20 Prof GeavleteTraumatisme 1609-1673,1674

Capitolul 20.
Traumatismele aparatului urogenital
Capitolul

20
TRAUMATISMELE
APARATULUI UROGENITAL

Prof. Dr. PETRIȘOR GEAVLETE

Dr. DRAGOȘ GEORGESCU

1609
Tratat de Urologie
Cuprins:

I. Generalități 1611
II. Traumatismele renale 1612
A. Traumatismele renale închise 1613
B. Traumatismele renale deschise 1629
C. Traumatismele renale la pacienții politraumatizați 1631
III. Traumatisme ureterale 1631
IV. Traumatismele vezicii urinare 1638
A. Traumatismele închise ale vezicii urinare 1638
B. Traumatismele deschise ale vezicii urinare 1645
V. Traumatismele uretrale 1645
A. Traumatismele uretrale la bărbat 1646
B. Traumatismele uretrale la femeie 1660
VI. Traumatismele organelor genitale externe 1660
A. Traumatismele organelor genitale externe la bărbat 1660
B. Traumatismele organelor genitale externe la femeie 1666

Bibliografie 1666

1610
Capitolul 20. Traumatismele aparatului urogenital
I. Generalități

Traumatismele reprezintă principala cauză de deces pentru populația cu vârsta
cuprinsă între 1 şi 44 de ani. Atitudinea optimă pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea
determinate de traumatisme implică echipe complexe care să stabilească rapid şi corect
leziunile ce pot pune în pericol viața pacientului. Chiar dacă este posibil ca urologul să nu fie
implicat în faza inițială, de resuscitare, deoarece o mare parte dintre leziunile traumatice ale
aparatului urogenital apărute în cadrul politraumatismelor nu pun în pericol viața
pacientului, el poate fi cel mai important membru al echipei în perioada următoare.

I.1 Definiție. Conform Ghidului Asociației Europene de Urologie (EAU) (Lynch, 2007),
traumatismele sunt definite ca o condiție morbidă determinată de o agresiune externă.
Leziunile traumatice ale aparatului urogenital pot surveni fie izolat, fie asociate cu leziuni ale
altor organe. Ele reprezintă aproximativ 10% din totalul traumatismelor.

I.2 Etiologie. Cele mai frecvente cauze ale traumatismelor aparatului urinar pe timp
de pace sunt reprezentate de accidentele rutiere, cele de muncă, sportive, casnice, precum
şi cele apărute în timpul calamităților naturale. La acestea se adaugă traumatismele care
apar în timpul conflagrațiilor.
Un loc aparte îl ocupă traumatismele iatrogene, a căror incidență a crescut în ultima
perioadă odată cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale endoscopice (fig.1).

Fig.1. Ruptură renală prin perforație survenită în cursul ureteroscopiei semirigide.

I.3 Clasificare
Traumatismele aparatului urinar pot fi clasificate în funcție de numeroase criterii,
astfel:
1. după circumstanțele în care se produc, acestea pot fi împărțite în accidente:
a) rutiere
b) casnice
c) de muncă
d) iatrogene etc.
2. în funcție de topografie, traumatismele pot fi:
a) renale
b) ureterale
1611
Tratat de Urologie
c) vezicale
d) uretrale
e) ale organelor genitale externe.
3. în funcție de gravitate, se descriu traumatisme:
a) uşoare
b) medii
c) grave
d) foarte grave
4. agentul vulnerant poate fi reprezentat de obiecte:
a) boante
b) tăioase
c) glonț
d) schijă etc.
5. mecanismul de producere a traumatismului poate fi:
a) direct
b) indirect
6. în funcție de comunicarea cu exteriorul, traumatismele se pot clasifica în:
a) contuzii
b) plăgi.
Leziunile traumatice ale aparatului urogenital pot surveni fie izolat, fie asociate cu
alte leziuni traumatice abdominale, toracice, craniocerebrale, osoase.

II. Traumatismele renale

Deşi rinichiul este situat profund retroperitoneal, fiind protejat de masa musculară
lombară, coastele a XI‐a şi a XII‐a, coloana vertebrală, diafragm, leziunile renale ocupă primul
loc în cadrul traumatismelor aparatului urogenital. Traumatismele renale reprezintă aproxi‐
mativ 1‐5% din totalul traumatismelor (Baverstock, 2001; Meng, 1999). Raportul între
incidența traumatismelor renale la bărbat şi femeie este de circa 3:1 (Herschorn, 1991;
Kristjansson, 1993; Danuser, 2001).
Deşi uneori traumatismele renale pot fi extrem de grave, punând în pericol viața
pacientului, în majoritatea cazurilor acestea sunt uşoare, putând fi tratate conservator.
Există încă numeroase controverse în ceea ce priveşte algoritmul de diagnostic şi atitudinea
terapeutică optimă în cazul acestei patologii. În ciuda progreselor înregistrate de metodele
de diagnostic, nu s‐a putut descrie un protocol precis de evaluare a pacienților cu leziuni
traumatice renale. Mai mult, chiar şi după stabilirea tipului de leziune renală, există
controverse în alegerea unei atitudini terapeutice optime. În literatura de specialitate există
puncte de vedere diferite în ceea ce priveşte avantajele şi dezavantajele diferitelor
alternative terapeutice (Peterson, 1997; Cass, 1983), fiecare caz trebuind abordat în funcție
de particularitățile sale.
Progresele modalităților de evaluare şi stadializare a traumatismelor, precum şi ale
protocoalelor terapeutice din ultimii 20 de ani au redus necesitatea tratamentului
intervențional, crescând şansele de prezervare a rinichiului traumatizat (Krieger, 1984).
Se descriu două tipuri de traumatisme renale:
contuziile renale ‐ traumatisme fără existența unei soluții de continuitate la
nivelul tegumentului
plăgile renale, în care leziunea renală comunică cu exteriorul.
1612
A. Traumatismele renale închise

II.1 Definiție
Traumatismele renale închise reprezintă aproximativ 80‐90% din totalul leziunilor
traumatice renale, fiind determinate cel mai frecvent de accidente de circulație, cădere de la
înălțime, accidente sportive sau prin agresiune. Ele apar ca urmare a traumatismelor directe
lomboabdominale sau prin decelerare bruscă.

II.2 Patogenie
Contuziile renale se pot produce prin acțiunea directă sau indirectă a agentului
vulnerant.
Acțiunea directă a agentului traumatic se poate realiza pe mai multe căi:
a) agentul vulnerant loveşte victima
b) traumatismul se produce prin cădere şi lovire de un plan dur
c) victima este strivită de un plan dur.
În cazul acțiunii directe, rinichiul poate fi agresat:
a) dinspre anterior spre posterior
b) dinspre posterior, caz în care coastele a XI‐a şi a XII‐a se deformează elastic
sau se fracturează, determinând fie o concavitate la nivelul feței posterioare renale, fie
pătrunderea directă a fragmentelor osoase în rinichi
c) dinspre lateral, rinichiul deplasându‐se spre apofiza costiformă L1, conducând
la apariția de leziuni ale pediculului, căilor şi/sau parenchimului renal
d) prin tamponament, leziunile putând fi produse prin oricare dintre cele trei
mecanisme descrise anterior, izolate sau combinate (de exemplu, rinichiul poate fi prins
între două forțe care acționeză în sens contrar, parenchimul renal fiind strivit sau explodând
sub acțiunea acestora).
Mecanismul indirect de acțiune a agentului vulnerant este implicat în circa 30% dintre
traumatismele renale, fiind descris în cazul căderii de la înălțime, în picioare sau în şezut.
Forțele care determină apariția leziunilor sunt reprezentate de gravitație, decelerare bruscă,
forța de inerție, forța vibratorie, forța centripetă, hiperpresiunea hidraulică intraorgan etc.
Schmidlin a dezvoltat un model experimental pentru studierea transmisiei forțelor şi
distribuția tensiunii în contuziile renale, sugerând că la baza leziunilor se află un mecanism
de îndoire (Schmidlin, 1998). Tensiunea maximă este determinată de efectul combinat al
forței aplicate şi de reacția generată de compartimentul intern, lichidian al rinichiului. Astfel,
leziunile apar, în special, la nivelul zonei periferice renale.
Între intensitatea agentului traumatic şi gravitatea contuziei renale nu există
întotdeauna o relație direct proporțională. Amploarea leziunilor este dependentă şi de o
serie de factori individuali: poziția în timpul traumatismului, calitatea parenchimului renal,
țesutul adipos perirenal etc. Gravitatea leziunilor renale este crescută datorită vascularizației
abundente şi a presiunii hidrostatice mari. Rinichiul drept este mai expus traumatismelor
datorită poziției sale.
Afecțiunile renale preexistente contribuie la apariția leziunilor renale posttrauma‐
tice. Hidronefroza prin stenoză de joncțiune pieloureterală, litiaza renală, malformațiile,
uropionefroza, chistele renale cresc riscul de apariție a leziunilor postcontuzionale datorită
poziției, dimensiunilor crescute şi structurilor alterate (Sebastia, 1999). Procentul acestora
din totalul pacienților cu leziuni renale postraumatice variază între 3,5% şi 21,8% (Bahloul,
1997; Giannopoulos, 1999).
1613
Tratat de Urologie
Leziunile survenite prin decelerare rapidă pot fi asociate cu ocluzia arterei renale.
Deplasarea rinichiului determină tracțiunea arterei renale. În consecință, apar leziuni ale
intimei şi hemoragii intraparietale care pot conduce la apariția trombozei. Aceeaşi
consecință o poate avea compresia arterei renale între peretele abdominal anterior şi
corpurile vertebrale (Sullivan, 1972).
Demne de menționat, în cadrul contuziilor renale, sunt cele iatrogene, produse în
timpul litotriției extracorporeale, care determină apariția de hematoame peri şi intrarenale.

II.3 Anatomie patologică
După gradul şi topografia leziunilor traumatice, se deosebesc mai multe varietăți de
contuzii renale:
A. fisura renală cu capsulă intactă (fig.2), care reprezintă aproximativ 55% din numă‐
rul total de contuzii renale. În acest caz este afectat numai parenchimul renal, fără lezarea
capsulei proprii a rinichiului. În consecință, apar hemoragii în interiorul parenchimului, care
pot conduce la formarea:
a. hematomului subcapsular, în cazul în care fisura interesează zona periferică a
parenchimului şi dezlipeşte capsula proprie a rinichiului, astfel încât sângele se acumulează
sub capsula intactă.
b. hematomului interstițial, care constă în apariția
unei colecții hematice în profunzimea parenchimului renal.
Focarul hemoragic nu comunică nici cu cavitățile renale,
nici cu spațiul extracapsular.
c. fisurilor comunicante cu sistemul pielocaliceal,
care au ca manifestare clinică distinctă apariția hematuriei
macroscopice.

Fig.2. Fisură renală cu capsula intactă:
1 – hematom subcapsular
2 – hematom interstițial (după E. Popescu, P. Geavlete).

B. fisura renală cu ruperea capsulei (fig.3), care determină apariția hematomului
extracapsular (perirenal) cu dimensiuni variabile, în funcție de gravitatea hemoragiei
produse de leziunea parenchimatoasă.

Fig.3. Fisură renală cu ruperea capsulei
şi hematom perirenal
(după E. Popescu, P. Geavlete)
1614
C. ruptura renală, care poate fi totală, atunci când leziunea afectează întreaga
grosime a parenchimului renal şi comunică cu sistemul pielocaliceal (fig. 4).
Uneori, fragmente devascularizate de parenchim se
pot detaşa din masa renală. Această formă de leziune
renală se caracterizează prin apariția hematomului peri‐
renal şi a hematuriei. Este posibilă apariția revărsatului
urohematic în zona perirenală.

Fig.4. Ruptură renală completă, comunicantă cu sistemul
pielocaliceal şi extravazat urohematic perirenal
(după E. Popescu, P. Geavlete).

D. zdrobirea rinichiului reprezintă una dintre cele
mai grave leziuni traumatice renale caracterizată prin
afectări multiple parenchimatoase, capsulare şi vasculare
(fig.5).
Vor rezulta fragmente renale, unele păstrând vascularizația lobară intactă, altele
fiind complet detaşate, în revărsatul perirenal. În afară de leziunile parenchimatoase severe,
apare hematomul perirenal de dimensiuni crescute, cu tendință la expansiune. Sistemul
pielocaliceal comunică cu focarul hemoragic, conținând sânge şi urină care trec în spațiul
perirenal, conducând astfel la apariția revărsatului urohematic perirenal.

Fig.5. Explozie renală cu leziuni multiple parenchimatoase, capsulare şi vasculare

E. leziunile vaselor renale au fost decelate în 1‐3% din totalul traumatismelor renale
închise (Guerriero, 1971). Datorită sângerării importante, smulgerea vaselor renale, care
poate apărea după traumatismele prin decelerare bruscă, reprezintă cea mai gravă leziune
vasculară. Vasele pot fi smulse parțial sau în totalitate, la locul de pătrundere în parenchimul
renal. Uneori pediculul se poate rupe complet, rinichiul rămânând fără conexiuni vasculare,
înconjurat de un hematom de dimensiuni crescute. Tromboza acută a arterei renale
survenită în cazul traumatismelor prin decelerare bruscă este dificil de diagnosticat. În acest
caz, hematuria poate fi absentă sau nesemnificativă (Stables, 1976). Leziunile venei renale
sau ale ramurilor sale segmentare reprezintă o eventualitate gravă, cu potențial letal.
1615
Tratat de Urologie
F. contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale organelor învecinate. Lezarea
renală se poate asocia cu afectarea traumatică concomitentă a viscerelor abdominale,
toracopulmonare, leziuni osoase, craniocerebrale etc.
Ruptura peritoneului prerenal asociată contuziei renale cu efracție capsulară deter‐
mină apariția hemoperitoneului. În acest caz hematomul perirenal poate fi redus sau chiar
absent.
Evoluția hematomului lombar, în general, este:
proporțională cu leziunile vasculare
posibil să fuzeze pe muşchiul psoas în regiunea inghinală şi scrotală
posibil să oprească sângerarea prin tamponada determinată de hematomul
deja format.
Hematomul constituit nu se mai resoarbe spontan, conducând la formarea unui țesut
sclerolipomatos, fibros, retractil, care comprimă rinichiul şi ureterul. Uneori chiar hematoa‐
me mici, dar situate la polul inferior renal, pot determina stenoze ureterale în urma organi‐
zării lor fibroase.

II.4 Clasificare
Clasificarea leziunilor renale în funcție de severitatea acestora este utilă pentru
alegerea unei atitudini terapeutice optime şi stabilirea prognosticului.
În ultimii 50 de ani, în literatură au fost publicate 26 de clasificări ale traumatismelor
renale (Lent, 1996). Asociația Americană de Traumatologie (American Association for Surgery
of Trauma ‐ AAST) a elaborat o clasificare a leziunilor renale în 5 grupe, larg utilizată în
prezent (Moore, 1989). Majoritatea studiilor şi publicațiilor privind leziunile traumatice
renale folosesc acestă clasificare. O evaluare retrospectivă a evidențiat că scala AAST este
cea mai importantă variabilă în stabilirea indicației de intervenție chirurgicală reparatorie
sau a nefrectomiei (Santucci, 2001).
Conform acestei clasificări, cele 5 grupe sunt reprezentate de:
Gradul 1 ‐ contuzia renală (minimă), caracterizată prin apariția unui hematom
interstițial sau subcapsular cu menținerea intactă atât a capsulei renale, cât şi a sistemului
pielocaliceal.
Gradul 2 – include leziuni ale corticalei superficiale, cu o profunzime mai mică de 1
cm, care determină hematom perirenal, dar fără a afecta medulara profundă sau sistemul
colector.
Gradul 3 – include ruptura parenchimului cu o profunzime de peste 1 cm., fără
lezarea sistemului colector sau extravazare urinară.
Gradul 4 – cuprinde leziunile parenchimatoase care afectează corticala, medulara şi
sistemul pielocaliceal, precum şi leziunile vasculare ale aretelor sau venelor segmentare cu
hematoame limitate sau rupturi vasculare parțiale ori tromboze.
Gradul 5 – include ruptura renală multiplă (zdrobirea rinichiului), precum şi leziunile
pediculului renal ori avulsia acestuia.

II.5 Manifestări clinice
În cazul traumatimelor renale, simptomatologia depinde de importanța leziunilor,
cuprinzând semne generale şi locale.
Semnele generale sunt determinate de şocul hemoragic şi/sau de şocul traumatic.
Intensitatea şocului posttraumatic nu este întotdeauna corelată cu gravitatea leziunilor.
Semnele şocului traumatic cuprind:
1616
pierderea conştienței
hipotensiune arterială
puls accelerat, filiform
tegumente palide, reci, umede.
Semnele locale includ:
a. durerea lombară, care are intensitate variabilă, cel mai adesea fiind violentă,
continuă, însoțită de contractură musculară. Ea este localizată în regiunea lombară, flancul şi
hipocondrul afectate, cu iradiere descendentă spre organele genitale externe. Intensitatea
durerii nu se corelează cu gradul leziunilor.
b. hematuria reprezintă, de obicei, primul semn al existenței unei leziuni renale.
Studiile statistice efectuate (Bright, 1978; Nicolaisen, 1985) au demonstrat că hematuria
microscopică sau macroscopică apare la peste 95% dintre pacienții cu traumatisme renale.
Gradul hematuriei nu se corelează cu severitatea leziunilor. De exemplu, există posibilitatea
unei contuzii renale cu hematurie importantă, dar cu aspect urografic normal. O leziune
vasculară majoră produsă prin decelerație bruscă poate să determine fie hematurie
microscopică, fie absența acesteia. În concluzie, se poate spune că hematuria certifică
existența leziunilor renale, dar nu se corelează cu gravitatea contuziei. Hematuria poate lipsi
chiar în cazul unor leziuni parenchimatoase importante, dacă ureterul este rupt sau obstruat,
ori atunci când pediculul vascular este smuls.
c. lomba plină (formațiune tumorală lombară) apărută după traumatismul renal
este determinată de revărsatul sangvin retroperitoneal. La palpare se decelează o
formațiune tumorală depresibilă, împăstată, cu volum variabil, fără limite nete, cu contact
lombar, care creşte progresiv. Hematomul poate fuza prin patrulaterul lui Grynfelt şi
triunghiul lui Jean‐Louis Petit, în regiunea inghinoscrotală şi fesieră.
În ceea ce priveşte semiologia traumatismelor renale, deosebit de important este
faptul că hematuria certifică existența contuziei renale, pe când gravitatea traumatismului
renal se apreciază în funcție de mărimea şi rapiditatea expansiunii hematomului perirenal.
Atunci când leziunea traumatică renală comunică cu cavitatea peritoneală, manifestările
constau în durere lombară şi abdominală, semne de hemoperitoneu şi hemoragie internă.

II.6 Forme clinice
Din punct de vedere evolutiv, se descriu următoarele forme clinice:
a. forma uşoară, care cuprinde fisura interstițială, hematomul subcapsular şi fisura
comunicantă cu sistemul pielocaliceal. În acest caz, manifestările clinice includ: durere locală
şi contractură musculară discrete, cu sau fără hematurie, fără semne de hematom perirenal
important.
b. forma medie, cuprinde cazurile cu ruperea capsulei renale şi fisurile comunicante
în care apar hematoame perirenale. Hematomul nu trebuie să depăşească linia spino‐
ombilicală. Această formă se caracterizează prin:
accentuarea semnelor locale şi generale imediat după traumatism
semne moderate de hemoragie internă.
Manifestările clinice includ:
durere lombară
contractură musculară
lombă plină
hematurie
anemie cu paloarea tegumentelor şi mucoaselor
1617
Tratat de Urologie
hipotensiune arterială moderată
puls accelerat.
c. forma gravă corespunde traumatismelor grad 5 AAST (zdrobirii rinichiului sau
smulgerii pediculului renal). În acest caz, tabloul clinic este dominat de şocul hemoragic
posttraumatic:
stare generală alterată
tegumente şi mucoase palide
transpirații reci
puls filiform
hipotensiune arterială accentuată şi progresivă, în ciuda măsurilor de reechi‐
librare.
Hematomul lombar creşte rapid, depăşind linia spinoombilicală. Hematuria este
importantă. Atunci când peritoneul este rupt, hematomul lombar poate fi absent, dar apare
hemoperitoneul.

II.7 Explorări paraclinice
A. Examenele de laborator efectuate în urgență cuprind: hematocrit, hemoleuco‐
gramă, glicemie, transaminaze serice, uree, creatinină, acid uric, probe de coagulare, sumar
de urină, urocultură etc.
B. Explorările imagistice
a. Ecografia, efectuată în urgență, decelează colecțiiile intra şi perirenale. Ea
permite diagnosticul rapid, noninvaziv şi ieftin al colecțiilor lichidiene retroperitoneale, fără
expunere la radiații sau agenți de contrast (Brown, 1997). Deşi este utilă pentru evaluarea
leziunilor renale (Berger, 1980; Kay, 1980; Schmoller, 1981), ecografia oferă mai puține
informații decât tomografia computerizată sau arteriografia. Limitările provin din dificultățile
în obținerea unei ferestre ecografice la pacientul traumatizat, precum şi din faptul că
rezultatele obținute sunt dependente de examinator. Ecografia poate depista rupturile
renale, dar nu evidențiază profunzimea şi extinderea acestora. De asemenea, nu poate
evalua cu acuratețe existența leziunilor vasculare. În ciuda acestor neajunsuri, ecografia
poate fi utilizată în cadrul evaluării primare a pacienților cu traumatisme renale (Qin, 2002).
La pacienții cu leziuni minore, ecografia are o sensibilitate şi o specificitate superioare
urografiei intravenoase (Arena, 1997). Sensibilitatea ecografiei se reduce odată cu creşterea
severității traumatismului, în timp ce urografia are o sensibilitate independentă de gradul de
severitate al leziunilor.
Progresele înregistrate de explorarea ecografică (ecografia Doppler color) cresc
valoarea acestei explorări în evaluarea traumatismelor renale.
O altă utilizare a ecografiei constă în evaluarea seriată a pacienților cu leziuni renale
stabile, pentru a urmări rezoluția urinomului sau hematomului retroperitoneal (Pollack,
1989).
În concluzie, ecografia poate fi utilizată pentru diagnosticul inițial al pacienților,
ajutând la identificarea celor care necesită explorări imagistice complexe pentru stabilirea
unui diagnostic de certitudine (Buchberger, 1993; McGahan, 1999; Rosales, 1992). Pe de altă
parte, ecografia nu aduce suficiente date pentru a stabili cu certitudine severitatea
leziunilor.
b. radiografia renovezicală simplă poate evidenția:
ştergerea conturului renal
ştergerea umbrei psoasului
1618
creşterea umbrei renale
fracturi costale, ale proceselor costiforme
ascensionarea diafragmului.
c. urografia intravenoasă (UIV) se poate efectua dacă tensiunea arterială este mai
mare de 70 mmHg (putându‐se indica şi urografie în perfuzie). Utilizarea urografiei cu
compresie este contraindicată.
Până la introducerea tomografiei computerizate în practica curentă, urografia a
reprezentat principala explorare radiologică în evaluarea traumatismelor renale, oferind
date morfofuncționale în peste 80% dintre contuziile renale. Cu toate că, după introducerea
tomografiei computerizate, UIV nu mai reprezintă explorarea de elecție, în unele centre ea
rămâne singura explorare accesibilă. În aceste situații, UIV oferă date asupra rinichiului
traumatizat şi a celui contralateral, asupra delimitării parenchimului renal şi a sistemului
pielocaliceal. Informațiile asupra stării rinichiului controlateral sunt extrem de importante în
cazul în care traumatismul impune efectuarea nefrectomiei.
Pentru evaluarea gravității şi extinderii leziunilor renale, UIV trebuie să includă
nefrotomografia, pentru delimitarea conturului renal şi vizualizarea excreției substanței de
contrast la nivelul sistemului pielocaliceal şi ureterului.
Urografia poate evidenția:
rinichi nefuncțional urografic în:
‐ ruptura renală multiplă rinichiului (zdrobirea)
‐ smulgerea pediculului renal
‐ obstrucția căilor excretorii prin cheaguri
‐ tromboza arterei renale
‐ hematom compresiv extrinsec.
prezența substanței de contrast în lombă (fig.6)

Fig.6. Fisură renală comunicantă dreaptă cu
rupera capsulei. Se evidențiază extravazarea
perirenală a substanței de contrast
– aspect urografic.

Alte semne sunt reprezentate de:
amputarea calicelor
deformarea sistemului pielocaliceal
fragmente funcționale renale detaşate
întârzierea funcției renale
deplasarea ureterului spre medial de către colecția hematică retroperito‐
neală.
Sensibilitatea UIV în diagnosticul traumatismelor renale este de peste 92%, indiferent
de gravitatea leziunilor (Lopez Cubillana, 1998).
1619
Tratat de Urologie
La pacienții cu instabilitate hemodinamică, la care se indică intervenția chirurgicală în
urgență, se indică efectuarea urografiei prin injectarea a 2 ml/kg corp substanță de contrast,
urmată de efectuarea unui clişeu radiologic la 10 minute. Acest examen este sigur şi eficient,
conferind, în majoritatea cazurilor, date importante în stabilirea deciziei terapeutice, atât în
ceea ce priveşte rinichiul afectat, cât şi cel contralateral (Morey, 1999).
d. ureteropielografia retrogradă este contraindicată datorită riscului efracției
parenchimatoase, precum şi a celui infecțios. Ea poate fi utilă în decelarea leziunilor
ureterale sau pielocaliceale asociate (Mendez, 1977).
e. tomografia computerizată (CT) reprezintă cea mai valoroasă investigație imagis‐
tică pentru traumatismele renale (fig.7).

Fig.7. Traumatism renal
cu hematom perirenal important
evidențiat computer tomografic.

Folosirea sa în evaluarea leziunilor renale se bazează pe următoarele caracteristici:
noninvazivitate
evidențierea cu claritate a rupturilor parenchimatoase
sensibilitate în depistarea extravazărilor urinare
evidențierea țesuturilor neviabile
definirea extensiei şi dimensiunilor hematomului perirenal (fig.8, 9)
depistarea leziunilor asociate (hepatice, splenice, pancreatice) etc.
depistarea indirectă a leziunilor vasculare majore, precum şi ale arterelor seg‐
mentare (Steinberg, 1984).

Fig.8. Ruptură renală dreaptă, cu ruperea Fig.9. Hematom perirenal drept voluminos
capsulei şi hematom perirenal minim – aspect computer‐tomografic.
– aspect computer‐tomografic.
1620
Un avantaj major al tomografiei constă în acuratețea evaluării pacienților cu
traumatisme pe rinichi cu afecțiuni preexistente (Kawashima, 2001).
Folosirea tomografiei computerizate cu substanță de contrast (fig.10) îmbunătățeşte
acuratețea explorării în obiectivarea rupturilor renale, hematoamelor şi a fragmentelor
parenchimatoase neviabile.

Fig.10. Tomografie computerizată cu
substanță de contrast ce evidențiază ruptură
renală dreaptă cu hematom perirenal.

Deşi implică costuri crescute, to‐
mografia computerizată are o sensibilitate
şi o specificitate superioare UIV, ecogra‐
fiei şi angiografiei (Bretan, 1986). Într‐un
studiu retrospectiv, efectuat pe un lot de
298 de pacienți, Qin a evidențiat o sensi‐
bilitate a CT de 95,6%, față de 90,9% în
cazul UIV şi de 78,8% în cazul ecografiei
(Qin, 2002 ).
Principala deficiență a acestei metode o reprezintă imposibilitatea decelării leziunilor
venoase (venă renală şi ramuri segmentare). Cu toate acestea, decelarea unei colecții
hematice medial de rinichi, cu deplasarea vaselor renale, poate indica prezența leziunilor
venoase (Shima, 1997).
Dezvoltarea tomografiei spirale a adus elemente noi în diagnosticul traumatismelor
renale. Prin reducerea timpului de examinare se reduce riscul de apariție a artefactelor la
pacienții necooperanți în timpul explorării (Vasile, 2000). Reconstrucția tridimensională
permite examinarea pediculului renal, precum şi a leziunilor parenchimatoase complexe. O
deficiență a acestei metode constă în dificultățile de vizualizare a sistemului pielocaliceal.
În cazul în care, prin tomografia spirală, se suspecteză existența unei leziuni renale,
examinarea poate fi reluată la 10‐15 min. după injectarea substanței de contrast (Brown,
1998).
f. Rezonanța magnetică nucleară (RMN) nu este utilizată în mod uzual în evaluarea
traumatismelor renale.
Aceasta permite evidențierea cu
acuratețe a hematoamelor perirenale
(fig.11), evaluarea viabilității fragmentelor
renale şi detectarea leziunilor preexistente,
dar nu are o sensibilitate suficientă în vizua‐
lizarea extravazării urinare.

Fig.11. Ruptură renală stângă
cu hematom perirenal – aspect RMN.

1621
Tratat de Urologie
În consecință, RMN poate înlocui CT la pacienții cu alergie la iod şi poate fi utilizată în
cadrul evaluării inițiale dacă CT nu este accesibil (Leppaniemi, 1997). Un studiu comparativ
recent privind rolul CT şi RMN în traumatismele renale a demonstrat că RMN permite
evidențierea rupturilor renale cu fragmente neviabile, precum şi a leziunilor locale
nedepistate prin CT datorită hematomului perirenal (Ku, 2001).
Totuşi, RMN nu este o investigație de primă intenție la pacienții cu traumatisme
renale, datorită duratei crescute a explorării şi a costurilor.
g. Arteriografia renală efectuată în urgență (aortografia globală şi arteriografia
selectivă) are indicații limitate, fiind înlocuită de tomografia computerizată. Angiografia are o
specificitate redusă, fiind mai invazivă şi cu o durată crescută. Cea mai frecventă indicație a
arteriografiei o reprezintă rinichiul nefuncțional urografic după contuziile abdominale
majore. Deşi tomografia computerizată poate evidenția existența leziunilor vasculare,
arteriografia oferă mai multe detalii şi defineşte cu exactitate aria anatomică a leziunilor
vasculare. De aceea, arteriografia este metoda de elecție atunci când este necesară
embolizarea arterială selectivă pentru tratamentul hematuriei persistente sau secundare din
ramurile vaselor renale (Kawashima, 2001). Ea este utilă şi în cazul afectărilor viscerale
multiple cu leziuni vasculare asociate.
h. Cavografia poate fi utilizată atunci când se presupune existența unor leziuni
venoase (acestea necesită intervenție de urgență pentru efectuarea hemostazei).
i. Scintigrafia renală cu nefrogramă izotopică este utilizată pentru evaluarea tardivă
posttraumatică a funcției renale.

II.8 Protocol de diagnostic
Printr‐un algoritm de diagnostic adecvat poate fi definită extinderea leziunilor şi
adoptată o atitudine terapeutică corectă.
Evaluarea pacienților cu traumatisme renale închise se efectuează pe baza anam‐
nezei, a examenului clinic şi explorărilor imagistice.
Anamneza se poate obține direct în cazul pacienților conştienți. Pentru pacienții aflați
în stare de inconştiență sau cu stare generală gravă, date privind condițiile traumatismului
pot fi obținute de la aparținători sau de la personalul medical de urgență. Suspiciunea unei
leziuni renale majore poate fi ridicată în cazul unor decelerări rapide sau agresiuni directe în
flanc.
Anamneza trebuie să fie detaliată, incluzând în mod obligatoriu date privind
eventualele afecțiuni renale preexistente care pot influența evoluția ulterioară (Sacco, 1993).
Examenul clinic reprezintă un element esențial în evaluarea inițială a pacienților.
Stabilitatea hemodinamică este un criteriu primordial în stabilirea atitudinii terapeutice, de
aceea semnele vitale trebuie înregistrate de‐a lungul întregii evaluări diagnostice. Şocul este
definit prin reducerea presiunii arteriale sistolice sub 90 mmHg în orice moment din timpul
evaluării pacientului.
Afectarea traumatică renală poate fi sugerată de: hematurie, durere lombară şi în
flanc, echimoze lombare sau în flanc, abraziuni, fracturi costale, distensie abdominală,
prezența maselor abdominale, tensiune abdominală.
Prezența hematuriei micro sau macroscopice rămâne cel mai fidel indicator al
existenței leziunii renale, de aceea examenul sumar de urină este obligatoriu în evaluarea
pacienților la care se suspicionează un traumatism renal. Dipstick‐ul este un test eficient şi
rapid pentru evaluarea hematuriei. Unele studii au demonstrat o rată a rezultatelor fals
negative în decelarea, prin acest test, a hematuriei microscopice secundare traumatismelor
renale cuprinsă între 2,5 şi 10% (Chandhoke, 1988).
1622
La pacienții cu hematurie macroscopică sau la cei la care hematuria microscopică se
asociază cu scăderea tensiunii arteriale sistolice la mai puțin de 90 mmHg se impune
efectuarea explorărilor imagistice.
Deşi hematuria este un semn definitoriu pentru leziunile renale, aceasta nu are
sensibilitatea sau specificitatea necesare pentru diferențierea leziunilor în funcție de
gravitate (Buchberger, 1993). Unele leziuni renale majore, ca ruperea joncțiunii pielo‐
ureterale, leziunile pediculului renal sau tromboza arterelor segmentare, pot surveni fără
hematurie (Carroll, 1990). Într‐un studiu efectuat de Eastham, 9% din pacienții cu contuzii
renale demonstrate nu au prezentat hematurie (Eastham, 1992). Hematuria dispropor‐
ționată față de istoricul traumatismului poate sugera prezența unei patologii renale
preexistente (Schmidlin, 1998).
Determinarea hematocritului inițial și evaluarea semnelor vitale permite stabilirea
necesității măsurilor de resuscitare în urgență. Determinarea seriată a hematocritului
reprezintă o metodă de evaluare continuă a pacientului traumatizat. Reducerea hemato‐
critului şi necesitatea trasfuziilor reprezintă un semn indirect al ratei pierderilor sangvine.
Alături de răspunsul la măsurile de resuscitare, aceasta contribuie la stabilirea atitudinii
terapeutice optime.
Majoritatea pacienților fiind evaluați în aproximativ o oră după traumatism,
determinarea creatininei serice reflectă funcția renală dinaintea traumatismului. O valoare
crescută a creatininei poate fi rezultatul unei patologii renale preexistente.
Decizia privind necesitatea efectuării explorărilor imagistice în cazul suspiciunii unor
traumatisme renale depinde de aspectele clinice şi mecanismul traumei. Deoarece majori‐
tatea leziunilor renale nu sunt semnificative clinic şi se pot rezolva fără un tratament
intervențional, numeroase studii au încercat identificarea pacienților la care nu sunt nece‐
sare investigații imagistice complexe (Miller, 1995).
La pacienții cu hematurie microscopică şi în absența şocului (TA mai mare de 90
mmHg) nu este necesară examinarea radiologică a aparatului urinar (Hardeman, 1987).
Totuşi, dacă examenul clinic sau existența unor leziuni asociate ridică suspiciunea unei
afectări renale, se impune efectuarea explorărilor imagistice.
Indicațiile explorărilor radiologice sunt reprezentate de hematuria macroscopică,
hematuria microscopică asociată cu starea de şoc sau prezența leziunilor asociate majore
(Miller, 1995; McAndrew, 1994). La pacienții cu traumatisme prin decelerare bruscă, evalua‐
rea imagistică se impune pentru a exclude avulsia ureterală sau leziunile pediculului renal
(Brandes, 1999).
La pacienții politraumatizați, cu stare generală gravă, explorarea urografică trebuie
efectuată rapid, cu injectarea intravenoasă a substanței de contrast încă din faza inițială de
resuscitare.
La pacienții cu contuzii lomboabdominale care prezintă hematurie macroscopică şi la
care urografia intravenoasă nu decelează modificări patologice, leziunea poate fi inclusă în
categoria contuziilor renale, nefiind necesare explorări complementare. În cazul în care
urografia evidențiază leziuni renale sau imaginile sunt neconcludente, se impun explorări
suplimentare pentru evaluarea completă a extinderii leziunilor.
Tomografia computerizată reprezintă cea mai utilizată metodă ca următor pas în
cadrul protocolului de evaluare.
Atunci când amploarea leziunilor asociate impune efectuarea tomografiei compute‐
rizate, aceasta poate fi utilizată ca explorare primară a leziunilor renale, fără a mai fi nece‐
sară urografia intravenoasă.
1623
Tratat de Urologie
II.9 Evoluție
În evoluția traumatismelor renale închise se disting 3 faze:
1. faza imediat postcontuzională, care este caracterizată de prezența stării de şoc
posttraumatic, indiferent de forma clinică. În formele uşoare, durerea, contractura
musculară şi hematuria dispar în circa 3‐8 zile. În formele medii, în absența complicațiilor,
starea de şoc persistă 12‐24 ore, iar semnele locale circa 10‐14 zile. În formele grave, se
impune intervenția chirurgicală de urgență, datorită sângerării importante care determină
şoc posttraumatic şi hemoragic sever, în ciuda tratamentului de reechilibrare.
2. faza secundară cuprinde intervalul de timp de la 12‐24 ore posttraumatic până la
3‐4 săptămâni. Această fază este caracteristică contuziilor uşoare cu hematurie persistentă,
precum şi celor de gravitate medie. Se impune monitorizarea stării generale, a tensiunii
arteriale, pulsului, diurezei, a evoluției hematomului lombar şi a hemoleucogramei. În lipsa
complicațiilor, evoluția este spre stabilizare, până la dispariția simptomelor.
3. faza tardivă cuprinde intervalul între 1 lună şi 6 luni posttraumatic, caracte‐
rizându‐se prin procesul de cicatrizare a leziunilor renale, perirenale, peripielice, periure‐
terale etc.

II.10 Tratament
Scopul tratamentului la pacienții cu traumatisme renale îl reprezintă reducerea
morbidității şi prezervarea funcției renale. Alegerea atitudinii terapeutice optime depinde de
forma clinică a traumatismului renal închis, coroborată cu rezultatele explorărilor paraclinice
care stabilesc amploarea leziunilor. Starea generală a pacientului este determinantă în
stabilirea indicației de tratament conservator sau intervențional. De asemenea, alegerea
opțiunii terapeutice poate fi influențată de existența unor leziuni asociate (Kristjansson,
1993; Husmann, 1993). Indicațiile intervenției chirurgicale nu sunt unanim acceptate,
existând diferențe semnificative de abordare între diverşi autori. Peterson (1977) a sugerat
evitarea intervenției chirurgicale deschise atunci când sângerarea nu pune în pericol viața
pacientului. Cass (1983) a recomandat intervenția chirurgicală imediată în cazul rupturilor
renale majore cu sau fără extravazare urinară. Efectuarea unor studii comparative între
rezultatele aplicării celor două alternative terapeutice este dificilă şi datorită lipsei unui
sistem unitar de clasificare şi evaluare.
Actualmente, rata globală a explorării chirurgicale după traumatismele renale închise
este de sub 10% (Baverstock, 2001; McAninch, 1991). Această rată este, în continuare, în
scădere, studii recente evidențiind o tendință de extindere a tratamentului conservator
(Rogers, 2004; Hammer, 2003).
Explorarea chirurgicală a rinichiului traumatizat poate avea indicații absolute şi
indicații relative.

Indicații absolute
La pacienții aflați în stare de şoc hemoragic, care nu poate fi corectată prin măsurile
de reechilibrare volemică, intervenția chirurgicală are caracter de urgență, având ca scop
realizarea hemostazei (McAninch, 1991; Armenakas, 1999). În marea majoritate a cazurilor
se impune efectuarea nefrectomiei de urgență. Acest tip de atitudine terapeutică se impune
şi în cazul asocierii unor leziuni ale altor organe, când sângerarea pune în pericol viața
pacientului. Alte indicații absolute ale intervenției chirurgicale în urgență sunt reprezentate
de:
hematomul perirenal voluminos sau expansiv
1624
hematomul pulsatil.
Urografia trebuie efectuată pe masa de operație, astfel încât să se obțină atât date
asupra funcției rinichiului controlateral (în cazul în care devine necesară nefrectomia),
precum şi date asupra rinichiul lezat.
Leziunile vasculare renale gradul 5 reprezintă o eventualitate gravă, cu potențial letal,
fiind considerate ca o indicație absolută pentru explorarea chirurgicală în urgență.
Pe de altă parte, un studiu efectuat de Altman sugerează că leziunile parenchima‐
toase gradul 5, fără instabilitate hemodinamică, pot fi tratate conservator (Altman, 2000).
Indicațiile relative includ:
extravazarea urinară
leziunile vasculare
existența fragmentelor de parenchim renal neviabil
evaluarea incompletă a pacienților.
Tratamentul traumatismelor renale majore cu extravazare urinară şi fragmente
devitalizate reprezintă un subiect de controversă. Datorită rarității acestor traumatisme, în
literatură au fost publicate doar studii pe un număr restrâns de pacienți. Date recente
sugerează că în majoritatea cazurilor nu se impune un tratament intervențional (Matthews,
1997). Moudouni şi colaboratorii au sugerat că o abordare inițială conservatoare la pacienți
stabili hemodinamic, cu fragmente renale devitalizate poate fi o alternativă viabilă
(Moudouni, 2001). Totuşi, aceste leziuni sunt asociate cu o rată crescută a complicațiilor,
impunând adesea intervenții chirurgicale tardive (Husmann, 1990). Alegerea cazurilor la care
pot apărea complicații (sângerare tardivă, extravazare persistentă cu dezvoltarea
hematomului, riscul infecțios) ca urmare a unei atitudini nonintervenționale este dificilă.
Carlton (1974) a observat că aproximativ 90% dintre complicațiile survenite în cazul adoptării
unei atitudini conservatoare au apărut la pacienții cu leziuni renale importante (circa 15%).
Atunci când, datorită complicațiilor tardive, se impune intervenția chirurgicală, de obicei,
este necesară efectuarea nefrectomiei.
Intervenția chirurgicală se poate impune chiar în cazul unor traumatisme minore
atunci când imagistica nu este concludentă sau au fost decelate afecțiuni renale preexistente
(Bahloul, 1997; Schmidlin, 1998).
La pacienții la care, datorită leziunilor asociate importante, nu s‐a putut efectua o
evaluare completă a eventualelor afectări renale şi care necesită intervenție chirurgicală în
urgență se indică explorarea renală cu inventarierea leziunilor urmată de reparare chirur‐
gicală (McAninch, 1991).
Principii de abord chirurgical
Abordul optim în cazul traumatismelor renale este cel anterior, transperitoneal
(McAninch, 1982; Carlton, 1968; Robert, 1996; Nash, 1995). Acest abord permite un
acces optim al pediculului renal prin incizia peritoneului parietal posterior deasupra
aortei, medial de vena mezenterică inferioară. Acesta permite şi evaluarea sau
rezolvarea leziunilor abdominale asociate.
Ocluzia vasculară temporară înaintea deschiderii fasciei Gerota este o metodă sigură
şi eficientă în timpul explorării şi reconstrucției renale (Gonzalez, 1999). Această
reduce pierderea sangvină şi rata nefrectomiilor fără a creşte azotemia postopera‐
torie şi mortalitatea (Atala, 1991).
Pentru a controla o eventuală sângerare, înaintea explorării renale se impune izolarea
separată a arterei şi venei renale (Carroll, 1989).
1625
Tratat de Urologie
Intraoperator, pentru a realiza o evaluare intraoperatorie adecvată este necesară

expunerea completă şi mobilizarea rinichiului.
Se impune evacuarea hematomului, inspectarea marginilor rupturii parenchimatoase
şi rezecția țesuturilor neviabile.
În majoritatea cazurilor, este posibilă efectuarea unor intervenții reconstructive. Rata
globală a nefrectomiilor la pacienții la care s‐a efectuat explorare renală este de circa
13%.
Sutura renală (Fig.12) este cea mai frecventă tehnică reconstructivă. În cazul leziunilor
sistemului pielocaliceal se recomandă sutura etanşă a acestuia. Unii autori susțin
doar sutura parenchimului deasupra soluției de continuitate de la nivelul căii urinare.
În cazul în care afectarea capsulei renale o face inutilizabilă, pentru acoperirea
parenchimului poate fi folosit un flap pediculat de epiploon sau grasime perirenală
(McAninch, 1990). O alternativă o reprezintă utilizarea cheagului de fibrină (Shekarriz,
2002) sau a celorlalte hemostatice.

a b
Fig.12. Tratamentul conservator al rupturii renale: a) ruptură renală dublă la nivel mediorenal şi polar
inferior; b) aspectul final după renorafie cu fire separate sprijinite pe capsula renală şi pe material
sintetic hemostatic (din cazuistica Clinicii de Urologie „Fundeni”).

La sfârşitul procedurii se recomandă drenajul retroperitoneului, pentru a preveni
acumularea de urină ca urmare a eventualelor extravazării urinare temporare.
În cazul rupturilor profunde care determină devascularizarea unui segment renal polar
se poate impune nefrectomia parțială.
Tromboza arterei renale necesită intervenție chirurgicală de urgență în primele ore de
la traumatism. Tratamentul poate consta în excizia segmentului arterial lezat cu
reanastomoză primară sau grefă de arteră hipogastrică ori sintetică.
Leziunile renovasculare sunt rare. Ele se asociază cu alte leziuni extensive crescând
mortalitatea peri şi postoperatorie. Într‐o reevaluare recentă a acestei teme,
Knudson (2000) a constatat că, după un traumatism renal închis, repararea unei
leziuni vasculare gradul 5 este rareori posibilă sau eficientă. Repararea leziunilor
poate fi încercată la pacienții cu rinichi unic sau cu leziuni renale bilaterale (Tillou,
2001). În celelate situații, nefrectomia este tratamentul de primă intenție. Lezarea
parțială a arterei renale necesită sutură vasculară (el Khader, 1998).
Arteriografia cu embolizarea arterială renală selectivă pentru controlul sângerării
reprezintă o alternativă viabilă față de laparotomie, dacă nu există alte indicații
pentru intervenția chirurgicală (Hagiwara, 2001). Rata de succes a hemostazei prin
1626
embolizare este similară pentru traumatismele închise sau cele penetrante

(Velmahos, 2000; Sofocleous, 2005).
Extravazarea urinară persistentă sau urinomul retroperitoneal pot fi tratate endosco‐
pic.

Tratamentul conservator
Odată cu clarificarea indicațiilor explorării chirurgicale, tratamentul conservator a
devenit atitudinea de primă intenție pentru majoritatea leziunilor renale. La pacienții stabili,
tratamentul constă în:
internarea şi repausul la pat
monitorizarea funcțiilor vitale
monitorizarea hematuriei
administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice
menținerea echilibrului volemic şi hidroelectrolitic.
Tratamentul conservator primar este asociat cu o rată redusă a nefrectomiilor, fără o
creştere a morbidității imediate sau tardive (Schmidlin, 1997). Rata de eşec a tratamentului
conservator este relativ redusă (5%) (Herschorn, 1991).
Toate traumatismele gradul 1 şi 2 pot fi tratate conservator, indiferent dacă sunt
produse prin traumatisme închise sau penetrante. Tratamentul leziunilor gradul 3 a fost,
pentru o lungă perioadă, subiect de controversă. Îmbunătățirea rezultatelor, demonstrată de
majoritatea studiilor recente, susține tratamentul conservator (el Khader, 1998; Thall, 1996;
Cheng, 1994). Numeroşi pacienți cu traumatisme renale gradul 4 sau 5 prezintă leziuni
asociate majore, care conduc la o rată crescută a explorărilor chirurgicale şi a nefrectomiilor
(Santucci, 2001), deşi date recente sugerează că şi aceşti pacienți pot beneficia de tratament
conservator (Rogers, 2004; Hammer, 2003).

Îngrijiri postoperatorii şi urmărire
Pacienții tratați conservator prezintă un risc de apariție a complicațiilor corelat cu
gravitatea traumatismului. Repetarea explorărilor imagistice la 2‐4 zile după traumatism
reduce riscul complicațiilor nedecelate, mai ales în cazul traumatismelor închise gradul 3‐5
(Blankenship, 2001). Totuşi, utilitatea repetării CT după traumatism nu a fost demonstrată.
CT trebuie efectuată obligatoriu la pacienții cu febră, reducerea neexplicată a hematocritului
sau durere importantă în flanc.
Scintigrafia renală este utilă pentru evaluarea funcției renale la pacienții la care s‐a
efectuat reconstrucție renală, putând fi efectuată înainte de externarea pacientului
(Wessells, 1997). Depistarea complicațiilor tardive se poate realiza prin UIV efectuată la 3
luni după traumatismele majore, deşi beneficiul pentru pacient al acestei atitudini nu a fost
demonstrat. Urmărirea trebuie să includă examen fizic, analize de urină, investigații
radiologice adaptate fiecărui caz, determinarea seriată a tensiunii arteriale şi evaluarea
funcției renale (McAninch, 1991; Moudouni, 2001). În general, se recomandă ca urmărirea să
continue până la vindecare şi normalizarea probelor de laborator, deşi depistarea
hipertensiunii renovasculare latente poate continua pentru câțiva ani.
Datele din literatură nu sunt, în general, suficiente în ceea ce priveşte consecințele pe
termen lung ale traumatismelor renale. Evaluarea histopatologică a evidențiat distrofia
parenchimului renal în unele cazuri de traumatisme renale minore tratate conservator
(Pruthi, 1998).

1627
Tratat de Urologie
II.11 Complicații
Complicațiile pot fi precoce sau tardive.
A. Complicațiile precoce apar în primele 4 săptămâni după traumatism şi includ:
sângerare persistentă
apariția hematomului extracapsular datorită ruperii capsulei într‐un timp
secundar
complicații infecțioase (abces, sepsis)
fistulă urinară persistentă
extravazarea urinară cu apariția urinomului retroperitoneal
hipertensiune arterială (Jakse, 1984).
B. Complicațiile tardive cuprind:
sângerare
fistulă arteriovenoasă
fibroză retractilă (hematomul perirenal neevacuat determină un proces de
perinefrită scleroasă constrictivă, care poate sufoca rinichiul şi ureterul)
hipertensiune arterială
hidronefroză prin compresie extrinsecă ureterală
litiază renală secundară
pielonefrită cronică
scleroatrofie renală
anevrism al vaselor renale.
Sângerarea secundară poate surveni fie în perioada postoperatorie imediată, fie în
primele săptămâni, putând pune în pericol viața pacientului. Riscul major de sângerare
retroperitoneală importantă persistă în primele două săptămâni de la traumatism. Trata‐
mentul de elecție este reprezentat de embolizarea angiografică selectivă (Heyns, 1992).
Abcesele se dezvoltă în spațiul perirenal şi, în majoritatea cazurilor, apar în primele 7
zile. Ele pot fi asociate cu stare septică. Alternativele de tratament sunt reprezentate de
drenajul colecției pe cale percutanată sau chirurgicală deschisă (McAninch, 1991). Tratamen‐
tul percutanat determină un risc mai redus al pierderii rinichiului comparativ cu intervenția
chirurgicală deschisă, care conduce frecvent la nefrectomie.
Apariția hipertensiunii arteriale în perioada postoperatorie este rară. Frecvența sa
este estimată la mai puțin de 5% (Lebech, 1990; Monstrey, 1989). Ea poate surveni acut, ca
urmare a compresiei externe produse de hematomul perirenal (rinichi Page) sau cronic, ca
urmare a procesului de cicatrizare. Hipertensiunea din perioada imediat postoperatorie este
mediată de renină şi are caracter tranzitor. Hipertensiunea arterială renin‐mediată poate
surveni şi ca o complicație pe termen lung. Factorii etiologici includ tromboza arterei renale,
tromboza unei artere segmentare, stenoza arterei renale (rinichi Goldblatt), fragmente rena‐
le devitalizate sau fistule arteriovenoase. Arteriografia aduce date importante în evaluarea
hipertensiunii posttraumatice (Montgomery, 1998).
În majoritatea cazurilor, hipertensiunea secundară tranzitorie fie nu necesită un
tratament specific, fie poate fi tratată medicamentos.
Hipertensiunea persistentă impune terapie medicamentoasă sau chirurgicală
incluzând excizia segmentelor parenchimatoase ischemiate, reconstrucție vasculară sau
nefrectomie.
Prezența extravazării urinare în primele 3‐4 săptămâni se manifestă prin stare sub‐
febrilă şi durere lombară. Diagnosticul poate fi precizat prin urografie şi tomografie
computerizată. În cazul unei extravazări importante se poate efectua drenajul percutanat, în
1628
timp ce prezența unei cantități reduse de urină, neinfectată, în spațiul retroperitoneal se
rezolvă spontan.
Fistulele arteriovenoase se pot manifesta prin hematurie cu debut tardiv. Acestea pot
fi tratate eficient prin embolizarea percutanată, dar în unele situații poate fi necesară
intervenția chirurgicală deschisă (Wang, 1998). Fistulele urinare importante necesită
rezolvare chirurgicală (uneori nefrectomie).
Pentru a depista eventuala apariție a complicațiilor tardive, se impune efectuarea
urografiei intravenoase la 3 luni de la traumatism, iar la pacienții la care se constată
modificări persistente se impune urmărirea acestora pe o perioadă îndelungată de timp.

B. Traumatismele renale deschise (plăgile renale)

II.12 Etiologie
Traumatismele renale deschise pot fi provocate de arme albe, arme de foc, explozii,
accidente de muncă etc. Cele mai frecvente traumatisme penetrante sunt reprezentate de
cele produse prin înjunghiere sau arme de foc. Evoluția leziunilor penetrante este în general
mai gravă şi mai puțin predictibilă față de contuziile renale. În ceea ce priveşte
traumatismele iatrogene, frecvența acestora a crescut după introducerea nefrolitotomiei
percutane.
Leziunile penetrante renale se asociază frecvent cu afectarea altor organe abdo‐
minale (80% în studiul lui Carlton, 1968), în special în cazul traumatismelor produse prin
împușcare.

II.13 Diagnostic
În cazul leziunilor penetrante, este extrem de importantă cunoaşterea caracte‐
risticilor agentului vulnerant, proiectilele cu velocitată crescute având o capacitate distruc‐
tivă importantă.
semne clinice generale determinate de şocul traumatic şi cel hemoragic
semne locale.
La examenul clinic al pacienților cu leziuni renale penetrante produse prin înjun‐
ghiere se evidențiază:
orificiul de intrare, care poate fi localizat la nivelul toracelui inferior, flancului,
etajului abdominal superior. Dimensiunile orificiului de pătrundere nu sunt
corelate cu extinderea şi profunzimea leziunilor.
hemoragia, care nu este un semn patognomonic al leziunii parenchimatoase
hematuria, este de obicei macroscopică, apărând în cazul leziunilor parenchi‐
matoase majore
examenul abdomenului poate evidenția durere abdominală cu contractură
musculară, indicând perforația colonului.
La pacienții cu leziuni traumatice produse prin împuşcare apare de obicei şocul
traumatic, iar leziunile abdominale sunt multiple. Adeseori, resuscitarea rapidă trebuie
urmată de intervenție chirurgicală de urgență, uneori înainte ca explorările paraclinice să
poată fi efectuate. În aceste cazuri, leziunile produse de proiectil depind de energia cinetică
a acestuia, determinată prin formula:
EC = (MV2)/2
1629
Tratat de Urologie
unde M reprezintă masa proiectilului, iar V viteza acestuia.

II.14 Explorări paraclinice
În cazul plăgilor renale, protocolul de investigații cuprinde:
1. probe bioumorale, care pot arăta scăderea hematocritului, secundară sângeră‐
rilor importante.
2. explorările imagistice descrise în cazul traumatismelor renale închise sunt nece‐
sare la toți pacienții cu leziuni traumatice penetrante la nivelul abdomenului superior,
lombar, toracic inferior, indiferent dacă hematuria este sau nu prezentă.

II.15 Complicații
Complicațiile imediate sunt reprezentate de:
suprainfecții şi supurații locale
celulită gazoasă difuză
fistulă urinară.
Complicațiile tardive sunt determinate de modificările scleroase de la nivelul lojei
renale şi includ:
perinefrita scleroasă posttraumatică
hidronefroza
scleroatrofia renală
anevrismul arterei renale
eventrația lombară.

II.16 Tratament
Majoritatea leziunilor renale penetrante (peste 70%) necesită explorare chirurgicală.
Totuşi, în cazul pacienților stabili trebuie efectuată o evaluare completă pentru a stabili
extensia leziunilor. Numai atunci când evaluarea preoperatorie indică cu certitudine
existența unor leziuni minore se poate institui un tratament conservator. Traumatismele
renale produse prin împuşcare impun explorarea chirurgicală doar în situația în care
afectează hilul renal sau sunt asociate cu semne de sângerare prelungită, leziuni asociate ale
ureterului sau pelvisului renal (Velmahos, 1998). Frecvent, traumatismele renale deschise
conduc la sângerare importantă cu instabilitate hemodinamică, impunând nefrectomia în
urgență (Ersay, 1999).
Un studiu efectuat de Bernath sugerează că leziunile penetrante produse posterior
de linia axilară posterioară pot fi tratate conservator în peste 80% din cazuri. Alte studii au
demonstrat că traumatismele penetrante localizate în flanc sunt cel mai frecvent asociate cu
leziuni renale de gradul 3, în timp ce traumatismele abdominale determină mai frecvent
leziuni de gradul 1.
Leziunile renale majore produse prin înjunghiere au o evoluție imprevizibilă, fiind
asociate cu o rată crescută a complicațiilor tardive în cazul în care sunt tratate conservator
(Wessells, 1997).
Tratamentul medical cuprinde:
măsuri de corectare a tulburărilor cardiorespiratorii
reechilibrarea volemică
combaterea stării de şoc
antibioterapie, antialgice, hemostatice.
1630
Tratamentul chirurgical
Amploarea intervenției chirurgicale depinde de gravitatea traumatismului renal şi de
leziunile asociate.
Obiectivele tratamentului constau în:
toaleta chirurgicală a plăgii parietale
evacuarea hematomului perirenal şi hemostaza locală
tratamentul leziunilor asociate.

C. Traumatismele renale la pacienții politraumatizați

Managementul pacienților cu leziuni renale în cadrul politraumatismelor necesită o
abordare particulară. În alegerea opțiunii terapeutice trebuie avută în vedere leziunea cu
gravitate maximă. În situația în care se impune tratamentul intervențional, intraoperator,
trebuie evaluate toate leziunile asociate, alegerea unei opțiuni conservatoare fiind indicată
în funcție de caractersticile fiecărei leziuni.

III. Traumatismele ureterale

III.1 Generalități
Leziunile traumatice ale ureterului sunt rare datorită situării sale profunde, retroperi‐
toneale. Acestea reprezintă circa 1% din traumatismele aparatului urogenital. De aceea,
datele din literatură care să conducă la elaborarea unor ghiduri terapeutice sunt relativ
reduse (Lynch, 2007).
Riscul afectării ureterului survine în cazul traumatismelor externe, lombare sau în
flanc, precum şi a celor pelvine. Utilizarea tehnicilor de chirurgie percutană şi endoscopică a
condus pe de o parte la reducerea complicațiilor determinate de lezarea ureterului în timpul
intervenției chirurgicale, dar, pe de altă parte, şi la apariția unei noi patologii traumatice.
Gravitatea revărsatului urinar în spațiul retroperitoneal sau în cavitatea abdominală
este determinată de reacția intensă inflamatorie locală sau de peritonita indusă secundar.

III.2 Etiologie
Din punct de vedere etiologic, se descriu două tipuri majore de leziuni ureterale:
1. produse prin traumatisme externe (cel mai adesea penetrante). Cel mai frecvent
cauzele sunt reprezentate de răni provocate prin împuşcare (95%) şi înjunghiere.
2. iatrogene, apărute în timpul intervențiilor chirurgicale efectuate asupra organelor
pelvine, leziunile ureterale apărând în circa 0,5‐1% din totalul acestor proceduri terapeutice:
explorări renale şi ureterorenale (ureteroscopie, chirurgie percutană renală,
chirurgie deschisă)
intervenții ginecologice (histerectomie, extirparea unor chiste ovariene)
intervenții asupra sigmoidului şi rectului
intervenții asupra vaselor mari
extirparea unor tumori retroperitoneale etc.
Traumatismele iatrogene produse în cursul ureteroscopiei retrograde includ căile
false (fig.13) sau perforațiile ureterale (fig.14). Cea mai gravă leziune este reprezentată de
avulsia ureterală (fig.15), produsă cel mai adesea ca urmare a tracțiunii excesive asupra
sondei extractoare în timpul extragerii calculului.

1631
Tratat de Urologie

Fig.13. Cale falsă ureterală produsă în timpul
ureteroscopiei retrograde – aspect ureteroscopic.

Fig.14. Perforații
ureterale iatrogene
postureteroscopie
– aspecte
ureteroscopice.

Fig.15. Avulsia ureterală produsă prin tracțiunea forțată
asupra sondei ureterale extractoare – aspect cistoscopic.

Într‐un studiu retrospectiv evaluând inci‐
dența traumatismelor ureterale în 61 de depar‐
tamente de urologie în perioada 1995‐1999,
Dobrowolski, citat în ghidul Asociației Europene de
Urologie (Lynch, 2007) a identificat 452 de trauma‐
tisme ureterale. Dintre acestea 75% au fost iatroge‐
ne, 18% prin contuzii abdominale şi 7% din leziuni
penetrante.
Majoritatea traumatismelor iatrogene au survenit în timpul intervențiilor în sfera
ginecologică (73%), intervențiile urologice sau de chirurgie generală fiind la originea a 14%
din totalul acestora. Autorii au estimat frecvența leziunilor ureterale iatrogene în cursul
intervențiilor ginecologice la 1,6‰(Dobrowolski, 2002).

III.3 Clasificarea traumatismelor ureterale
În funcție de mecanismul de producere, traumatismele ureterale pot fi clasificate
astfel:
a. externe:
1632
contuzie ureterală
ruptură parțială
ruptură completă
zdrobire ureterală
avulsie ureterală.
b. leziuni intraoperatorii:
zdrobire
avulsie
secționare
ligaturare
devascularizare
formarea de fistule.
Conform Asociației Americane de Traumatologie (Moore, 1992), traumatismele
ureterale pot fi clasificate în funcție de gravitate în 5 grade (tabel 1).

Tabel 1. Clasificarea traumatismelor ureterale conform Asociației Americane de Traumatologie.

Grad Descriere
Gradul I Hematom retroperitoneal
Gradul II Leziune afectând sub 50% din circumferință
Gradul III Leziune afectând peste 50% din circumferință
Gradul IV Leziune completă cu devascularizație mai mică de 2 cm
Gradul V Leziune completă cu devascularizație de peste 2 cm

III.4 Anatomie patologică
Scurgerea urinei din ureter la nivelul soluției de continuitate determină apariția
urinomului retroperitoneal. Lezarea traumatică a ureterului poate conduce la obstrucție cu
hidronefroză mergând până la compromiterea unității renale. De asemenea, leziunile
asociate ale peritoneului parietal posterior pot determina uroperitoneu. Lezarea concomi‐
tentă a altor structuri poate conduce la apariția unor fistule ureterovaginale, cutanate sau
intestinale.
Extravazarea urinei determină o reacție inflamatorie intensă cu fibroză secundară
care, în evoluție, poate produce obstrucție ureterală. În prezența infecției poate apărea un
flegmon retroperitoneal, care necesită intervenție chirurgicală de urgență.

III.5 Manifestări clinice
Traumatismele ureterale nu determină o simptomatologie tipică. (Armenakas, 1998).
De aceea, diagnosticul clinic poate ridica doar suspiciunea existenței leziunilor ureterale.
Urinomul retroperitoneal se manifestă clinic prin durere şi împăstarea zonei afectate, iar
infectarea sa conduce la apariția stării febrile. Lezarea traumatică a ureterului determină
apariția durerii lombare, secundară obstrucției consecutive. În cazul ligaturii ureterale,
durerea lombară poate avea caracter de colică nefretică. Ligatura bilaterală poate fi urmată
de instalarea anuriei obstructive. Atunci când se asociază uroperitoneul, se descriu
manifestări digestive (ileus paralitic). Hematuria nu poate fi considerată un indicator al
leziunilor ureterale, fiind prezentă doar în circa jumătate din cazuri (Medina, 1998).
Durerile lombare, pierderile de urină prin vagin sau sepsisul survenite după interven‐
țiile ginecologice pot fi expresia leziunilor ureterale.
1633
Tratat de Urologie
Datorită simptomatologiei fruste, există posibilitatea ca aceste traumatisme să fie
recunoscute tardiv, ca urmare a complicațiilor secundare: obstrucția căii urinare superioare,
fistule sau sepsis. Fistulele ureterointestinale sau ureterocutanate pot apărea la 7‐10 zile de
la intervenția chirurgicală în cursul căreia s‐a produs leziunea ureterală.
În cazul în care intraoperator există suspiciunea unei leziuni ureterale, se recomandă
injectarea de albastru de metilen sau indigo carmin. Aceasta este utilă mai ales în cazul
leziunilor parțiale. Din păcate, nu există metode prin care să se pună în evidență existența
devascularizării ureterale în timpul procedeelor chirurgicale. Unii chirurgi indică utilizarea
fluoresceinei administrate intravenos şi explorarea cu lampă Woods. Apariția fluorescenței la
nivelul peretelui ureteral reprezintă un indicator al menținerii intacte a vascularizației.
Peristaltica ureterală poate fi prezentă şi după producerea traumatismului ureteral.

III.6 Protocolul de investigații
Diagnosticul imagistic al traumatismelor ureterale se bazează pe:
ecografie
urografie intravenoasă
ureteropielografie retrogradă
tomografie computerizată.
Leziunile ureterale pot determina semne imagistice produse de obstrucția căii urinare
superioare, dar semnul patognomonic al leziunii ureterale este reprezentat de extravazarea
substanței de contrast (fig.16) (Armenakas, 1998).

Fig.16. Lezarea ureterului lombar cu Fig.17. Ureteropielografie retrogradă
extravazarea retroperitoneală a evidențiind extravazarea substanței de
substanței de contrast contrast la nivelul soluției de
– aspect pielografic. continuitate.

Ecografia reprezintă prima explorare imagistică din protocolul de investigație, putând
orienta asupra diagnosticului, prin evidențierea urinomului retroperitoneal sau a dilatației
căii urinare superioare.
Atunci când există suspiciunea unei leziuni ureterale se indică efectuarea unei
urografii intravenoase. Ea reprezintă cea mai utilă metodă de diagnostic a leziunilor trauma‐
tice ureterale.
1634
Dacă aceasta evidențiază prezența extravazării urinare, întârzierea funcției renale sau
ureterohidronefroză, ureteropielografia retrogradă (fig.17) poate confirma tipul leziunii
(atunci când aceasta nu poate fi precizată cu certitudine urografic). Uneori, se poate efectua
pielografie anterogradă.
La pacienții cu contuzii abdominale, tomografia computerizată reprezintă o metodă
care poate decela cu acuratețe existența şi amploarea leziunii ureterale. În cazul în care
tomografia computerizată nu a evidențiat existența leziunii, se poate efectua o radiografie
renovezicală la 30 de minute după injectarea substanței de contrast. Dacă nici în acest mod
nu poate fi precizat diagnosticul, se recomandă efectuarea unei pielografii retrograde.

III.7 Tratament

Leziunile ureterale produse prin traumatisme externe
a. Contuzia ureterului. Contuzia ureterală (leziune gradul I, conform clasificării EAU)
poate fi depistată în timpul explorării chirurgicale în cazul unui pacient la care agentul
vulnerant (proiectil) a trecut prin vecinătatea ureterului, fără a‐l leza direct. Datorită vitezei
crescute a acestuia, există pericolul afectării vascularizației cu necroza ulterioară a urete‐
rului. În aceste cazuri se indică endoprotezare ureterală şi drenajul zonei lezate.
b. Ruptura ureterală parțială. În prezența unei rupturi ureterale parțiale, în care
ureterul îşi păstrează continuitatea şi viabilitatea, se indică endoprotezare ureterală sau
montarea unui tub de nefrostomie percutană (Armenakas, 1998). Deşi nu există studii
comparative privind rezultatele pe termen lung ale acestor două alternative, este posibil ca
endoprotezarea ureterală să ofere rezultate superioare, asigurând, pe lângă drenajul unității
renale, şi stabilizarea leziunii, reducând riscul de apariție a stenozelor. De asemenea, prin
utilizarea endoprotezei ureterale se scurtează perioada de refacere postoperatorie, iar
vindecarea este mai rapidă. Sonda uretrovezicală trebuie menținută 2‐3 zile pentru a limita
refluxul vezicoureteral, până la începerea procesului de vindecare a mucoasei ureterale.
Stentul trebuie menținut pentru cel puțin 3 săptămâni.
Pacienții trebuie urmăriți prin urografie, efectuată la 3‐6 luni sau mai devreme în
cazul apariției unei simptomatologii sugestive. Apariția stenozelor ureterale (fig.18) impune
tratament endoscopic (endoureterotomie) (fig.19) sau chirurgical deschis.

Fig.18. Stenoză ureterală post‐ Fig.19. Endoureterotomie cu lamă rece a

traumatică – aspect ureteroscopic. unei stenoze ureterale posttraumatice
– aspect intraoperator.
1635
Tratat de Urologie
La pacienții cu politraumatisme la care este indicată explorarea chirurgicală, este
necesară închiderea primară a breşei ureterale pe stent. Dacă viabilitatea zonei ureterale
intacte este îndoielnică sau s‐a produs ruptura completă a ureterului, se impune excizia
tuturor țesuturilor devitalizate înainte de repararea chirurgicală.
c. Ruptura ureterală completă. Principiile de tratament chirurgical al leziunilor urete‐
rale complete, conform ghidurilor elaborate de EAU (Lynch, 2007) includ:
debridarea capetelor ureterale până în țesut indemn
spatularea capetelor ureterale
endoprotezarea ureterală
sutura etanşă cu fire resorbabile a capetelor ureterale
drenajul adiacent zonei de sutură
izolarea zonelor lezate cu peritoneu sau epiploon.
Tipul intervenției reconstructive depinde de localizarea şi extinderea leziunilor.
Astfel, leziunile ureterului proximal pot beneficia de ureteroureterostomie, transuretero‐
ureterostomie sau ureterocalicostomie. Rupturile complete ale ureterului mijlociu pot fi
rezolvate prin ureteroureterostomie, transureteroureterostomie sau reimplantare uretero‐
vezicală prin procedeul „Boari flap”. Leziunile ureterului distal necesită reimplantare uretero‐
vezicală directă sau prin procedeele „psoas hitch” sau „Boari flap”. Leziunile întregii lungimi
a ureterului impun ureteroplastie cu ansă ileală sau autotransplant.
Procedeul care asigură rata cea mai redusă de complicații este reprezentat de
ureteroneocistostomie. Această tehnică poate fi utilizată numai la pacienții la care leziunea
ureterală este situată sub nivelul vaselor iliace. De obicei, rinichiul poate fi mobilizat descen‐
dent, astfel încât distanța dintre capătul viabil al ureterului şi vezica urinară să fie redusă cu
câțiva centimetri. Reimplantarea ureterului în vezica urinară se efectuează în manieră
antireflux.
Pentru a scurta distanța dintre vezica urinară şi capătul ureterului normal pot fi
utilizate diferite artificii tehnice. O alternativă este reprezentată de ureterocistoneostomia
tip „Boari flap” sau „psoas hitch”. Dacă leziunea este situată proximal, se poate efectua
ureteroureterostomie. Inițial, aceasta se efectua fără utilizarea stenturilor ureterale, cu
sutură continuă. Prin utilizarea endoprotezării ureterale se realizează o reducere a timpului
operator, cu rezultate postoperatorii superioare.
În cazul unui defect ureteral întins, se recomandă fie efectuarea transuretero‐
ureterostomiei, fie ureterostomie cutanată, rezolvarea definitivă efectuându‐se ulterior. Alte
alternative sunt reprezentate de autotransplantul renal cu ureteroneocistostomie sau urete‐
roileoplastie. Aceasta din urmă trebuie evitată în cazul pacienților cu afecțiuni gastro‐
intestinale (boala Crohn) sau insuficiență renală.
În cazul zdrobirii ureterului se efectuează debridarea zonei afectate cu uretero‐
ureterostomie. În situația avulsiei ureterale rezolvarea este identică cu cea din rupturile
complete.
La pacienții la care leziunile traumatice determină distrugerea joncțiunii pieloure‐
terale se poate practica ureterocalicostomie inferioară.

Leziunile intraoperatorii
În timpul intervențiilor chirurgicale asupra organelor pelvine, mai ales în cazul acelora
în care preoperator se consideră că disecția ureterelor va fi dificilă datorită intervențiilor
anterioare, afecțiunilor inflamatorii etc., se recomandă montarea preoperatorie a unor
stenturi ureterale în scopul protejării ureterelor.
1636
În timpul intervențiilor chirurgicale, ureterul poate fi lezat prin clamparea sau
ligaturarea sa. Descoperirea leziunii în cursul aceleiaşi intervenții va fi urmată de eliminarea
factorului traumatic. În cazul în care se constată că s‐au produs leziuni importante ale
ureterului, segmentul respectiv trebuie excizat, efectuându‐se reimplantare ureterovezicală
sau ureteroureterostomie cu endoprotezare ureterală. În situația în care leziunile sunt
minime, se poate efectua doar montarea unui cateter ureteral fără rezecția segmentului
respectiv.
a. Ruptura intraoperatorie a ureterului. În cazurile cu lezarea completă a ureterului
prin avulsie sau secționare recunoscute intraoperator, atitudinea terapeutică este similară
rupturilor ureterale produse prin mecanisme externe (descrise anterior). Nefrectomia poate
repezenta o alternativă terapeutică doar în cazul în care leziunea ureterului survine în cursul
unei intervenții pentru anevrism de aortă sau altor proceduri la care este necesară protezare
vasculară. La aceşti pacienți, datorită riscului de suprainfecție a grefei, se indică intervenția
ablativă (Lynch, 2007).
Dacă leziunea este depistată în perioada postoperatorie, se poate tenta inițial
endoprotezare ureterală (în cazul rupturilor parțiale). Atunci când cateterizarea retrogradă
nu este posibilă, se indică nefrostomie percutană şi montare anterogradă a stentului. Dacă
drenajul rinichiului nu poate fi realizat pe cale percutană, se indică explorare chirurgicală.
Descoperirea tardivă a leziunii (după primele zile postoperator) implică efectuarea unei
nefrostomii, iar repararea leziunilor se va face într‐un timp secundar. În cazul lezării unui
segment ureteral cu o lungime importantă se poate realiza plastia ureterului, utilizând ileon
sau autotransplantare.
b. Ligatura ureterului. Diagnosticarea postoperatorie a ligaturii ureterului poate fi
urmată de mai multe modalități de abordare terapeutică:
reintervenția cu desfacerea ligaturii. Această alternativă este grevată de riscul
necrozei ulterioare cu apariția consecutivă a unei fistule ureterale. În cazul în care
ligatura nu este „prea puternică” se poate totuşi tenta desfacerea acesteia şi endo‐
protezare ureterală (Gurin, 1982).
montarea unui tub de nefrostomie şi tentarea endoprotezării ureterale antero‐
grade. Dacă se reuşeşte depăşirea zonei de stenoză se poate efectua dilatație cu
balonaş pentru desfacerea suturii. Utilizarea materialelor resorbabile este urmată
de eliminarea obstrucției după 3‐4 săptămâni. Dacă obstrucția nu se elimină în 4‐6
luni, se pot utiliza tehnici de refacere a continuității ureterale.
c. Fistulele ureterale. În cazul fistulelor ureterocutanate, ureterovaginale sau urete‐
rointestinale se efectuează nefrostomie percutană şi se montează un stent ureteral. De
obicei aceasta este urmată de vindecarea şi închiderea fistulei. Dacă nu se poate efectua
endoprotezarea, devine necesară repararea chirurgicală la 4‐6 luni după traumatism (Lang,
1979; Dowling, 1986).

d. Leziunile produse în cursul ureteroscopiei. Abraziunile mucoasei ureterale, căile
false sau perforațiile pot fi tratate prin endoprotezare ureterală. Atunci când nu este posibilă
ascensionarea ghidului deasupra soluției de continuitate se poate tenta nefrostomie
percutanată.
Avulsia ureterală este o leziune gravă, care necesită în majoritatea cazurilor inter‐
venție chirurgicală deschisă.

1637
Tratat de Urologie
III.8 Îngrijiri postoperatorii şi complicații
Stenturile ureterale autostatice pot fi menținute circa 2 luni fără riscuri importante
de dezvoltare a complicațiilor. După acest interval de timp există riscul de apariție a calcifi‐
cării endoprotezei şi a obstrucțiilor ureterale (Dowling, 1986).
La pacienții la care s‐a practicat nefrostomie percutană se indică efectuarea unei
ureteropielografii anterograde pentru a evalua obstrucția ureterală. În cazul în care obstruc‐
ția persistă, se indică menținerea tubului de nefrostomie.
După extragerea tuturor materialelor heterologe se indică tratament antibiotic
pentru sterilizarea urinei. Urografia de control trebuie efectuată la 3‐6 luni de la intervenția
chirurgicală, precum şi la un an postoperator (rareori pot apărea obstrucții tardive).

IV. Traumatismele vezicii urinare

La copil vezica urinară este un organ intraabdominal, vulnerabil la acțiunea agenților
traumatici. La adult ea este protejată de pelvisul osos, cu excepția domului vezical, care este
mobil şi distensibil, acesta putând fi expus agresiunilor atunci când vezica urinară este plină.

A. Traumatismele închise ale vezicii urinare

IV.1 Etiologie
Cea mai frecventă cauză a traumatismelor vezicale, implicată în 67‐86% din cazuri
(McConnell, 1982; Carroll, 1984), este reprezentată de contuziile abdominale produse prin
accidente de circulație, cădere de la înălțime, fracturi de bazin etc. Aproximativ 70‐97% din
contuziile vezicale sunt asociate cu fracturi pelvine (Carroll, 1984), în timp ce până la 30% din
fracturile pelvine sunt asociate cu leziuni vezicale, dar leziunile majore apar doar în 5‐10%
din cazuri (Rehm, 1991; Coppola, 2000). Vezica plină este vulnerabilă la agenții traumatici
care acționează prin decelerare bruscă (Bonavita, 1983; Carroll, 1984 ).
Afectarea vezicii urinare survine în 10‐29% din cazurile cu leziuni ale uretrei poste‐
rioare produse prin traumatisme externe (Morgan, 2000).
De obicei, ruptura „spontană” a vezicii urinare, care a fost descrisă uneori, este
consecința unor traumatisme minore survenite la pacienții cu suferință vezicală preexistentă.
Leziunile penetrante sunt înregistrate în 14‐33% din cazuri (Carroll, 1984; Corriere,
1986; McConnell, 1982), fiind cel mai frecvent iatrogene. Pe timp de război se descrie o
incidență crescută a leziunilor vezicale produse prin împuşcare.
Rareori, leziunile penetrante pot surveni prin migrarea şi eroziunea determinate de
corpi străini (cel mai frecvent drenuri chirurgicale, dispozitive intrauterine).
De asemenea, au fost descrise cazuri de eroziune a peretelui vezical, de obicei la
nivelul colului, datorită unei sonde Foley menținută pe termen lung (Spees, 1981).

IV.2 Clasificare
Traumatismele vezicii urinare pot fi clasificate în funcție de localizarea şi profunzimea
afectării peretelui vezical. O asemenea clasificare a fost propusă de Sandler (1998, 1986):
contuzia vezicală (tip 1), care constă în interesarea traumatică a mucoasei şi
stratului muscular
ruptura intraperitoneală (tip 2), care conduce la apariția revărsatului urohema‐
tic intraperitoneal
ruptura interstițială (tip 3), care constă în apariția hemoragiilor intramurale şi
submucoase
1638
ruptura subperitoneală, care are drept consecință apariția revărsatului urohe‐

matic extraperitoneal (tip 4)
ruptura combinată extra şi intraperitoneală (tip 5).
Traumatismele vezicale pot fi clasificate şi în funcție de mecanismul de producere
(Dreitlein, 2001) (tabelul 2).

Tabel 2. Clasificarea traumatismelor vezicale în funcție de mecanismul de producere.

Clasificarea leziunii Mecanism Leziuni asociate
Contuzii Extraperitoneale Contuzii pelvine cu leziuni Fracturi pelvine
vezicale determinate de fragmente Fracturi ale oaselor
osoase lungi
Intraperitoneale Contuzii cu velocitate crescută Alte leziuni
la nivelul abdomenului inferior intraabdominale
Presiune intravezicală crescută Rată crescută a
cu ruptura domului mortalității
Perforații Lezarea directă a peretelui Asociată frecvent cu
vezicale vezical leziuni ale altor organe

În această clasificare, aceleaşi definiții pot fi aplicate leziunilor penetrante. Totuşi,
acestea au o importanță practică redusă, leziunile penetrante necesitând explorare
chirurgicală în urgență (Thomae, 1998). Din punct de vedere anatomopatologic
traumatismele vezicii urinare se pot clasifica în:
explozii
rupturi
perforații.

IV.3 Contuzia vezicală
Contuzia vezicală constă în interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular,
fără pierderea continuității peretelui vezicii urinare. Cistografia de umplere nu evidențiază
prezența extravazării urinare, dar conturul vezical nu este net delimitat. Incidența reală a
acestui tip de leziune este dificil de determinat, diagnosticul fiind precizat prin excludere, la
pacienții cu traumatisme la nivelul etajului abdominal inferior.
Contuzia vezicală necesită drenajul vezicii urinare pentru câteva zile sau, în cazurile
uşoare, nu necesită tratament.

IV.4 Ruptura intraperitoneală a
vezicii urinare (explozia vezicală)
Ruptura intraperitoneală a vezicii uri‐
nare (fig.20) apare în urma creşterii bruşte a
presiunii intravezicale produse prin contuzii
abdominale sau pelvine.

Fig.20. Explozia vezicii urinare

1639
Tratat de Urologie
Ea este o consecință a traumatis‐

melor survenite atunci când vezica urinară
este plină (vezica „bețivului”) şi constă în
ruptura peretelui vezical în regiunea aco‐
perită de peritoneu (fig.21). În consecință,
apare uroperitoneul, care ulterior se poate
infecta, instalându‐se uroperitonita. În
cazul preexistenței infecției urinare, uro‐
peritonita se instalează imediat posttrau‐
matic.

Fig.21. Mecanismul de producere a rupturii intraperitoneale a vezicii urinare

Manifestări clinice
Din punct de vedere clinic apar semne generale ale şocului traumatic, precum şi
semne caracteristice care includ:
durere hipogastrică bruscă
acumularea urinei sub diafragm, care poate determina iritația frenicului, producând
dureri abdominale cu iradiere ascendentă (în umăr)
polachiurie (o parte din urină exteriorizându‐se în cavitatea peritoneală)
hematurie
absența globului vezical
semne determinate de uroperitoneu: contractură abdominală, matitate declivă de‐
plasabilă
uretra este permeabilă, putându‐se efectua cateterismul uretrovezical. Dacă prin
sonda uretrală se introduce lichid, cantitatea extrasă ulterior este redusă.
Explorări paraclinice
Examenele de laborator pot decela anemia secundară sângerării, leucocitoză (în cazul
apariției peritonitei), creşterea valorilor ureei şi creatininei plasmatice, hiponatremie, hipo‐
potasemie, deshidratare etc.
Examenul biochimic al revărsatului din cavitatea peritoneală poate orienta asupra
diagnosticului.
Radiografia renovezicală simplă poate pune în evidență eventualele leziuni osoase
asociate, precum şi distensia intestinală consecutivă apariției revărsatului urohematic intra‐
peritoneal.
Urografia intravenoasă oferă date asupra aparatului urinar înalt, iar cistograma
excretorie evidențiază o vezică urinară mică, cu extravazarea substanței de contrast în
cavitatea peritoneală (lipsa extravazării nu elimină suspiciunea existenței unei rupturi
vezicale). Rata foarte crescută a rezultatelor fals negative (64‐84%) (Werkman, 1991; Carroll,
1983; MacMahon, 1983), determinată de diluția substanței de contrast şi de presiunea intra‐
vezicală redusă, fac ca urografia intravenosă să nu fie o explorare de elecție pentru
evaluarea traumatismelor vezicale (Ben‐Menachem, 1991; Bonavita, 1983 ).
Cistografia de umplere reprezintă principala metodă de diagnostic a rupturilor vezicii
urinare (Bonavita, 1983; Carroll, 1984; Rehm, 1991; Sandler, 1998). Efectuată corect, aceasta
are o acuratețe cuprinsă între 85% şi 100% (Sandler, 1998; Deck, 2000; Carroll, 1983).
1640
Diagnosticul leziunii vezicale se precizează, de obicei, prin evidențierea extravazării substan‐
ței de contrast (fig.22).

Fig.22. Ruptură intraperitoneală a vezicii
– cistografie retrogradă.

Atunci când se suspectează asocierea
unei leziuni traumatice a uretrei obiectivată
prin uretroragie, ascensionarea prostatei la
tuşeul rectal, echimoză şi edem perineal,
scrotal sau penian, se indică efectuarea inițială
a unei uretrografii retrograde. Existența rupturii
de uretră contraindică cateterizarea uretrală.
Cistografia se efectuează după monta‐
rea unei sonde uretrovezicale şi golirea vezicii
urinare. Destinderea adecvată a vezicii este
esențială pentru precizarea diagnosticului, în
special în cazul perforațiilor, pentru care se
înregistrează rata cea mai crescută a
rezultatelor fals negative (Baniel, 1994).
De aceea, se indică introducerea a minim 350 ml de substanță de contrast.
Standard, se recomandă efectuarea unor clişee preinjectare, după umplerea vezicii,
respectiv, după evacuarea substanței de contrast. Uneori, evidențierea extravazării poate
impune efectuarea unor clişee oblice şi laterale. În aproximativ 10% din cazuri, leziunea
vezicală poate fi evidențiată doar pe clişeul efectuat după evacuarea substanței de contrast
(Sandler, 1998).
Cauzele cele mai frecvente ale rezultatelor fals negative sunt reprezentate de umple‐
rea neadecvată a vezicii sau neefectuarea clișeelor postevacuare (Morey, 1999).
Ecografia oferă relativ puține date în evaluarea traumatismelor vezicale. Evidențierea
lichidului în cavitatea peritoneală sau imposibilitatea vizualizării vezicii urinare după
introducerea de ser fiziologic pe sonda uretrovezicală contribuie la precizarea diagnosticului
(Bigongiari, 1994).
Deşi tomografia computerizată reprezintă explorarea de elecție pentru evaluarea
pacienților cu traumatisme abdominale şi pelvine, în ceea ce priveşte rupturile vezicale
aceasta poate să nu evidențieze soluția de continuitate a peretelui vezical (Horstman, 1991;
Mee, 1987). Ca şi în cazul urografiei intravenoase, rezultatele fals negative se datorează
faptului că, în timpul examinării, vezica nu este destinsă suficient pentru apariția extrava‐
zării.
De asemenea, deşi evidențiază existența extravazatului urinar intraperitoneal, CT nu
poate permite diagnosticul diferențial cu ascita.
Totuşi, reevaluând rezultatele examinărilor CT şi cistografice pe un lot de 25 de
pacienți cu contuzii abdominale inferioare la care s‐au constatat 5 cazuri cu leziuni vezicale,
Horstman (1991) a constatat că toate rupturile au putut fi decelate prin ambele metode.
Aceste date au condus la concluzia că CT cu imagini tardive sau după instilarea substanței de
contrast (cistografie CT) poate asigura o distensie a vezicii urinare suficientă pentru
evidențierea extravazării. Deck (2000) a constatat o sensibilitate de 95% şi o specificitate de
100% a cistografiei CT, subliniind că această metodă poate fi utilizată în locul cistografiei
1641
Tratat de Urologie
clasice, în special la pacienții la care explorarea computer tomografică este impusă de
leziunile asociate. Condiția acurateței cistografiei CT este reprezentată de umplerea retro‐
gradă a vezicii cu minim 350 ml substanță de contrast (Horstman, 1991; Sandler, 1998).
Cistoscopia este contraindicată în cazul rupturii intraperitoneale a vezicii datorită
trecerii lichidului de lavaj în cavitatea peritoneală.
Tratament
Tratamentul rupturii intraperitoneale a vezicii este întotdeauna chirurgical. Datorită
leziunilor asociate, acest tip de traumatisme determină o rată crescută a mortalității (20‐
40%) (Thomae, 1998). Tratamentul constă în controlul cavității peritoneale şi al organelor
intraabdominale cu evacuarea colecției urohematice şi lavaj, urmate de sutura breşei în
dublu strat. Postoperator, se asigură drenajul vezicii urinare cu sondă uretrovezicală şi drenaj
suprapubian.

IV.5 Ruptura interstițială a vezicii urinare
Ruptura interstițială reprezintă o leziune traumatică incompletă a peretelui vezical cu
hemoragie intraparietală şi extravazare submucoasă a substanței de contrast, dar fără
extensie transmurală.
Este important de diferențiat acest tip de leziune de contuzia vezicală, deoarece ea
necesită drenajul vezicii urinare pentru o perioadă de timp mai îndelungată, putând fi vorba
de o leziune completă a peretelui vezical acoperită de un cheag (care maschează existența
soluției de continuitate).

IV.6 Ruptura subperitoneală a vezicii urinare (sfâşierea vezicală)
Ruptura subperitoneală a vezicii urinare (fig.23) apare aproape exclusiv ca urmare a
fracturilor de bazin.

Fig.23. Ruptura subperitoneală a vezicii urinare

Aceasta se poate produce fie prin
smulgerea peretelui vezical anterior prin liga‐
mentele pubovezicale (în cazul disjuncției
simfizei pubiene), fie prin sfâşierea peretelui
anterior datorită dislocării ramurilor ilio‐
pubiene (fig. 24,25). Consecința o reprezintă
întotdeauna apariția revărsatului urohematic
subperitoneal.

Fig.24. Mecanisme de producere
ale rupturii subperitoneale a
vezicii urinare:
1 – întinderea sau ruperea
ligamentelor pubovezicale;
2,3 –sfâşierea prin fragment osos
iliopubian
1642

Fig.25. Ruptură subperitoneală a vezicii urinare
produsă prin sfâşierea peretelui anterior al
vezicii datorită fragmentelor osoase secundare
fracturii pelvine – aspect computer tomografic.

Manifestări clinice
semne generale determinate de şocul traumatic
durere hipogastrică
absența globului vezical
matitate suprapubiană nedeplasabilă
împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic subperitoneal
hematurie
micțiuni dureroase, dar posibile în cazul în care nu se asociază rupturi ale
uretrei membranoase
uretră permeabilă.
Datele din literatură evidențiază faptul că rupturile traumatice ale vezicii urinare sunt
stâns corelate cu asocierea dintre fracturile pelvine şi hematuria macroscopică. Astfel, Morey
(2001) a raportat prezența hematuriei macroscopice la toți pacienții cu ruptură vezicală, 85%
dintre aceştia având fractură de bazin. De aceea, această asociere constituie o indicație
absolută pentru efectuarea cistografiei retrograde (Sandler, 1998; Rehm, 1991; Carroll,
1983).
De asemenea, prezența hematuriei microscopice la pacienții cu fracturi ale centurii
pelvine poate fi considerată un indicator al rupturilor vezicale, impunând explorări
suplimentare. Totuşi, numărul minim de hematii din urină care să impună evaluarea
integrității vezicii reprezintă un subiect de controversă. Astfel, Morgan şi colaboratorii
(Morgan, 2000) nu au constatat nici o ruptură vezicală la pacienții cu mai puțin de 25 de
hematii pe câmp microscopic, Werkman (1991) susținând efectuarea cistografiei doar pentru
mai mult de 35‐50 de hematii pe câmp. Pe de altă parte, Fuhrman (1993) a recomandat
efectuarea cistografiei doar la pacienții cu peste 200 hematii/câmp, ea fiind precedată de
uretrografie retrogradă.
Datele obținute până în prezent nu susțin efectuarea explorărilor imagistice la
pacienții cu fractură de bazin sau hematurie microscopică izolate.

Explorări paraclinice
Radiografia renovezicală simplă poate evidenția leziunile osoase (fractură de bazin).
De asemenea, pentru diagnostic sunt necesare urografie intravenoasă şi cistografie
retrogradă. Aceasta din urmă decelează prezența extravazării limitate în spațiul perivezical
(fig.26,27). Dacă se asociază prezența unui hematom pelvin important, vezica poate fi
comprimată, apărând deformarea „în lacrimă” (Prather, 1950). Extravazarea urinară se poate
1643
Tratat de Urologie
extinde prin gaura obturatorie spre coapsă, prin canalul inghinal spre scrot, pe peretele
anterior al abdomenului şi în retroperitoneu.

Fig.26. Ruptură subperitoneală a vezicii Fig.27. Ruptură vezicală extraperitoneală cu
– cistografie retrogradă. extravazare urinară limitată în spațiul
extraperitoneal – cistografie retrogradă.

Tratament
Rupturile vezicale extraperitoneale pot fi tratate conservator, prin drenajul vezicii
urinare (Brosman, 1976; Corriere, 2006), chiar în cazul unei extravazări retroperitoneale
importante. Pentru asigurarea vindecării, este foarte importantă supravegherea permeabili‐
tății sondei uretrovezicale. Cass şi Luxenberg (Cass, 1987) au raportat o rată de succes de
93%, 87% dintre pacienți fiind vindecați după 10 zile.
Afectarea traumatică a colului vezical (Dreitlein, 2001) sau prezența fragmentelor
osoase la nivelul peretelui vezicii impun intervenția chirurgicală deschisă.

IV.7 Ruptura intra‐ şi extraperitoneală a vezicii urinare
Uneori, în cazul traumatismelor penetrante sau a fracturilor de bazin, există posibili‐
tatea asocierii rupturilor extra şi intraperitoneale ale vezicii urinare. Ele reprezintă 2‐20% din
totalul leziunilor vezicale (Dreitlein, 2001; Cass, 1984). În acest caz, manifestările clinice sunt
intricate, iar explorările imagistice evidențiază modificări patologice descrise în cadrul celor
două entități.
Tratamentul se adresează fiecărei situații patologice. Aceşti pacienți prezintă, de
obicei, fracturi pelvine grave cu leziuni asociate ale uretrei şi colului vezical. Refacerea
chirurgicală poate asigura rezultate favorabile pe termen lung.

IV.8 Perforația vezicală
Perforația vezicală cuprinde leziunile produse de agenți care acționează din interiorul
vezicii urinare spre exterior. Ea poate fi determinată de corpi străini sau, mai frecvent,
iatrogen, după explorări instrumentare uretrovezicale sau manevre terapeutice (dilatație cu
Benique, rezecție endoscopică a tumorilor vezicale sau a adenomului de prostată). Cel mai
adesea, perforațiile sunt extraperitoneale.
Din punctul de vedere al manifestărilor clinice, acestea sunt asemănătoare exploziei
vezicale, în cazul perforației intraperitoneale, sau sfâşierii vezicale, în cazul celei extra‐
1644
peritoneale. Dacă se produc concomitent şi leziuni intestinale, poate apărea pneumaturia
sau fecaluria.

Tratament
În cazul revărsatelor subperitoneale minore, se indică montarea unei sonde uretro‐
vezicale şi menținerea acesteia circa 10‐14 zile. Revărsatele subperitoneale importante
necesită tratament identic cu cel aplicat în sfâşierea vezicală, iar atitudinea terapeutică în
cazul revărsatului intraperitoneal este similară celei aplicate în explozia vezicală.

B. Traumatismele deschise ale vezicii urinare

Traumatismele deschise ale vezicii urinare reprezintă 14‐33% din totalul leziunilor
traumatice vezicale (McConnell, 1982; Carroll, 1984), putând apărea fie intraoperator, în
timpul intervențiilor chirurgicale asupra organelor pelvine, fie accidental (fig.28).

Fig.28. Plăgile vezicii urinare:
se pot produce leziuni intra sau
extraperitoneale, precum şi
leziuni asociate ale altor organe

Din punct de vedere clinic, apare
exteriorizarea urinei prin plaga hipo‐
gastrică şi hematurie, la care se asociază
simptomatologia determinată de leziu‐
nile asociate.
Tratamentul leziunilor trauma‐
tice deschise este chirurgical şi are drept
scop explorarea abdominală cu decela‐
rea leziunilor produse de agentul vulne‐
rant.
Se recomandă deschiderea cavității peritoneale, chiar dacă leziunile par a fi doar
extraperitoneale, şi se explorează viscerele abdominale şi vasele mari.
Se excizează țesuturile devitalizate şi fragmentele de corpi străini intravezicale sau
abdominale. Dacă se presupune existența unor leziuni ureterale asociate, este necesară
evaluarea acestora prin injectarea i.v. a 5 ml indigo carmin. Se închide defectul parietal al
vezicii şi se efectuează drenajul suprapubian al acesteia. Tratamentul leziunilor vezicii
urinare produse intraoperator şi descoperite în timpul aceleiaşi intervenții chirurgicale
necesită explorare completă a vezicii, cu repararea defectului parietal.
Ruptura vezicală intraperitoneală necesită rezolvare chirurgicală imediată, indiferent
de momentul descoperirii.

V. Traumatismele uretrale

Traumatismele uretrale apar predominant la bărbat.
Uretra feminină este rareori afectată traumatic, leziunile sale apărând în cazul
traumatismelor majore ale bazinului osos cu afectarea concomitentă a colului vezical şi a
vaginului.
1645
Tratat de Urologie
A. Traumatismele uretrale la bărbat

V.1 Etiologie
Anatomic, uretrei masculine i se descriu următoarele porțiuni:
prostatică
membranoasă
bulbară
peniană.
În cazul traumatismelor uretrale, pentru o mai corectă abordare diagnostică şi tera‐
peutică, este utilă clasificarea uretrei în două porțiuni: anterioară şi posterioară, limita dintre
ele fiind situată la nivelul diafragmei urogenitale.

Traumatismele uretrei posterioare

Majoritatea leziunilor traumatice ale uretrei posterioare survin după accidente de
circulație (circa 2/3 din cazuri), sportive, căderi de la înălțime etc. Contuziile reprezintă peste
90% din totalul leziunilor traumatice ale uretrei posterioare. Cauza este reprezentată de
fracturile sau disjuncțiile bazinului. Afectarea traumatică a uretrei survine la 3,5‐19% din
pacienții cu fracturi pelvine (Devine, 1982; Palmer, 1983).
Uretra posterioară prezintă două mecanisme de susținere (fig.29):
ligamentul puboprostatic
aponevroza perineală mijlocie, care conține sfincterul striat extern.

Ligamentul
puboprostatic

Diafragma
urogenitală

Fig.29. Mecanismele de susținere ale uretrei
posterioare (după E. Popescu, P. Geavlete).

Forțele dezvoltate în cazul fracturii pelvisului se transmit la nivelul joncțiunii
prostatomembranoase. În acest caz, prostata este tracționată, datorită ligamentelor pubo‐
prostatice, într‐o direcție opusă uretrei membranoase, solidarizată diafragmei urogenitale.
Astfel, apare ruperea uretrei la nivelul apexului prostatic.
Această localizare a leziunilor a fost confirmată de explorările imagistice (uretrografie
retrogradă, RMN) (Colapinto, 1977; Dixon, 1992), deşi studii necroptice recente sugerează că
ruptura se produce distal de diafragma urogenitală (Mouraviev, 2005).
Gradul de stabilitate al fracturilor pelvine, definit prin a posibilitatea de rezista la
forțe fiziologice fără deformări anormale, are un rol foarte important în diagnosticul şi trata‐
mentul pacienților cu leziuni ale pelvisului osos (Tile, 1980).
În cazul fracturilor pelvine stabile, rupturile uretrale pot surveni datorită unor
agresiuni externe violente, care determină ruperea tuturor celor patru ramuri pelvine.
Forțele rezultate determină lezarea uretrei, afectând sfincterul uretral distal.
Fracturile pelvine instabile care afectează partea anterioară a centurii pelvine,
articulațiile sacroiliace, ramurile iliace sau sacrul pot determina leziuni ale uretrei poste‐
1646
rioare fie prin fragmentele osoase rezultate, fie prin ruptura secundară deformării pelvisului
cu tracționarea în direcții opuse ale ligamentelor puboprostatice şi uretrei membranoase
(Pokorny, 1979). Leziunile tractului urinar inferior au o incidență de circa 16% în cazul
fracturilor unui ram al pelvisului şi de 41% la pacienții cu fracturi bilaterale (Zorn, 1960).
Leziunile uretrei prostatomembranoase pot varia de la simpla tensionare (25%) la ruptura
parțială (25%) sau totală (50%) (Koraitim, 1996). Cele mai severe leziuni survin ca urmare a
rupturilor complete ale uretrei posterioare cu deplasarea capetelor uretrale. Dificultățile de
abordare terapeutică sunt determinate de procesul de cicatrizare la nivelul leziunii.
Afectarea concomitentă a uretrei şi a vezicii urinare are o incidență de 10‐20%, aceasta din
urmă putând fi intraperitoneală (17‐39%), extraperitoneală (56‐78%) sau combinată
(Koraitim, 1999; Carlin, 1995).
Traumatismele uretrale nu pun în pericol viața pacientului, cu excepția situației în
care survin în cadrul politraumatismelor (27% din cazuri). În aceste situații, diagnosticul şi
tratamentul leziunilor asociate este mai important decât cel al leziunilor uretrale (Chapple,
1999). Leziunile penetrante ale uretrei posterioare produse prin agresiune externă sau
instrumentare uretrală sunt urmate de extravazarea urinei pe traiectul preformat de agentul
traumatic. Localizarea şi extinderea leziunilor este variabilă. În cazul celor produse prin
împuşcare este afectat frecvent şi colul vezical.

Traumatismele uretrei anterioare

Traumatismele uretrei anterioare pot fi determinate de accidente rutiere, căderi sau
lovire. Spre deosebire de leziunile uretrei posterioare, acestea se asociază foarte rar cu
fracturi ale pelvisului. Mai frecvent apar prin cădere călare sau lovire la nivelul perineului.
Uretra bulbară, relativ imobilă, este comprimată de fața inferioară a simfizei pubiene. Uretra
perineală (fixă) poate fi afectată datorită unui şoc direct la nivelul perineului sau prin cădere
călare pe un corp dur. O cauză mai puțin frecventă a contuziilor uretrei anterioare o
reprezintă leziunile care survin în cursul actului sexual. În aceste situații, afectarea uretrei
poate surveni ca leziune asociată rupturii corpilor cavernoşi în circa 20% din cazuri
(Nicolaisen, 1983). Traumatismele penetrante ale uretrei anterioare sunt rare, afectând în
mod egal uretra peniană şi cea bulbară. Aceste leziuni pot fi asociate cu leziuni testiculare.
Uretra poate fi afectată şi datorită utilizării dispozitivelor constrictoare la pacienții
paraplegici cu incontinență, prin apariția ischemiei severe peniene şi uretrale.
Traumatismele iatrogene reprezintă cea
mai frecventă cauză a traumatismelor uretrei
anterioare, survenind în cursul instrumentării
uretrale sau a intervențiilor endoscopice (fig.30,
31,32).

Fig.30.
Leziune uretrală iatrogenă posttentativă
de sondaj uretrovezical
– aspect endoscopic
1647
Tratat de Urologie

Fig.31. Cale falsă la nivelul uretrei bulbare Fig.32. Cale falsă uretrală
– uretrografie retrogradă. – aspect endoscopic.

V.2 Clasificare
În funcție de integritatea uretrei membranoase şi de extinderea leziunilor la nivelul
uretrei bulbare, evidențiate radiologic, traumatismele uretrei posterioare pot fi clasificate în
3 tipuri (Colapinto, 1977).
Tipul I (fig.33) constă în ruperea mijloacelor de fixare ale prostatei, tensionarea
aponevrozei perineale mijlocii fiind minimă, cu apariția consecutivă a hematomului peri‐
prostatic. Uretra posterioară este elongată, dar circumferința sa rămâne intactă. Acest tip de
leziune reprezintă aproximativ 17% din totalul leziunilor traumatice ale uretrei posterioare.

Fig.33. Traumatism al uretrei posterioare Fig.34. Traumatism al uretrei posterioare
tip I (după E. Popescu, P. Geavlete). tip II (după E. Popescu, P. Geavlete).

1648
Tipul II (fig.34) constă în secționarea uretrei prostatomembranoase la nivelul apexului
prostatic prin tensionarea aponevrozei perineale medii. Se produce astfel extravazarea
urohematică în pelvis, deasupra diafragmei urogenitale intacte. Ruptura uretrei poate fi
completă sau incompletă.
Tipul III (fig.35) este cel mai grav,
producându‐se ruptura ligamentelor pubo‐
prostatice, a uretrei şi a aponevrozei peri‐
neale mijlocii. Acestea vor determina apariția
revărsatului urohematic în perineu, existând
comunicare între pelvisul subperitoneal şi
perineu.

Fig.35. Traumatism al uretrei posterioare tip III

Asociația Americană de Traumatologie (American Association of Trauma) a propus o
altă clasificare a traumatismelor uretrei (Moore, 1992) (tabelul 3):

Tabelul 3. Clasificarea American Association of Trauma a traumatismelor uretrei posterioare.

Tip Descriere Manifestări clinice şi paraclinice
I Contuzie Uretroragie; uretrografie retrogradă normală
II Tensionare Elongarea uretrei fără extravazarea substanței la uretrografia retrogradă
III Ruptură Extravazarea substanței de contrast la nivelul leziunii, dar cu pătrunderea
parțială substanței de contrast în vezica urinară
IV Ruptură Extravazarea substanței de contrast la nivelul leziunii, fără evidențierea
completă acesteia în vezica urinară; defectul uretral este mai mic de 2 cm
V Ruptură Secționarea completă a uretrei cu defect de peste 2 cm sau cu extensia
completă leziunii la nivelul prostatei sau a vaginului

Recent, Goldman a elaborat o nouă clasificare anatomică (tabel 4) (Goldman, 1997):

Tabelul 4. Clasificarea Goldman a traumatismelor uretrale.

Tip Descriere
I Uretră posterioară tensionată, dar intactă
II Ruperea uretrei prostatomembranoase deasupra diafragmei urogenitale
III Ruptura parțială sau completă a uretrei anterioare şi posterioare, cu lezarea diafragmei
urogenitale
IV Leziune vezicală extinsă la uretră
Iva Leziunea bazei vezicii urinare cu extravazare periuretrală simulând o leziune a uretrei
posterioare
V Ruptură completă sau parțială a uretrei anterioare

1649
Tratat de Urologie
În 2001, Al‐Rifaei a propus o nouă clasificare anatomică şi funcțională pentru leziunile
uretrei posterioare, adăugând leziunile combinate al uretrei prostatice şi membranoase
(tabelul 5) (Al‐Rifaei, 2001):

Tabelul 5. Clasificarea traumatismelor uretrei posterioare propusă de Al‐Rifaei.

Clasificare Descriere
Ia Avulsia uretrei de la nivelul colului vezical
Ib Ruptura intraprostatică transversală completă sau incompletă
II Tensionarea uretrei membranoase
III Ruptura incompletă sau completă a joncțiunii prostatomembranoase
IV Ruptura incompletă sau completă a uretrei bulbomembranoase
V Rupturi uretrale complete sau incomplete, combinate, afectând mai mult de un
segment uretral

Ghidul Asociației Europene de Urologie (Lynch, 2007) a elaborat o nouă clasificare a
traumatismelor uretrale, combinând elementele clasificărilor anterioare, cu implicații directe
asupra opțiunilor terapeutice (tabelul 6).

Tabelul 6. Clasificarea EAU a traumatismelor uretrei anterioare şi posterioare.

Clasificare Descriere
I Tensionare. Elongarea uretrei fără extravazare la uretrografie
II Contuzie. Uretrografie; fără extravazare la uretrografie
III Ruptură parțială a uretrei anterioare sau posterioare. Extravazarea substanței de
contrast la nivelul leziunii, cu pătrunderea acesteia la nivelul uretrei proximale şi a
vezicii
IV Ruptura completă a uretrei anterioare. Extravazarea substanței de contrast la nivelul
leziunii, fără vizualizarea acesteia în vezica urinară
V Ruptura completă a uretrei posterioare. Extravazarea substanței de contrast la nivelul
leziunii, fără vizualizarea acesteia în vezica urinară
VI Ruptură completă sau parțială a uretrei posterioare asociată cu afectarea colului
vezical

Conform acestei clasificări, opțiunile de tratament pot fi sintetizate astfel:
Tipul I nu necesită tratament chirurgical
Tipurile II şi III pot fi tratate conservator, prin cistostomie suprapubiană sau
cateterizare uretrovezicală
Tipurile IV şi V necesită tratament chirurgical deschis sau endoscopic, primar sau
secundar
Tipul VI impune tratament chirurgical deschis primar.

În ceea ce priveşte traumatismele uretrei anterioare, din punct de vedere anatomo‐
patologic, se descriu următoarele posibilități:
a. ruptura totală de uretră cu apariția uretroragiei, a hematomului periuretral şi a
retenției complete de urină
b. ruptura parțială internă cuprinde mucoasa şi corpul spongios, manifestările
clinice incluzând uretroragie, disurie etc.
1650
c. ruptura parțială externă interesează teaca externă şi corpul spongios, cu apariția
hematomului.
Din punct de vedere al întinderii pe circumferință, ruptura poate fi:
completă, atunci când cuprinde întreaga circumferință uretrală
incompletă, atunci când se păstrează un lambou de uretră care realizează
legătura între cele două capete.

V.3 Manifestări clinice

Managementul inițial al leziunilor uretrale poate implica resuscitarea pacientului ca
urmare a eventualelor leziuni asociate care îi pot pune viața în pericol. În absența
uretroragiei sau a hematoamelor, prezența unei leziuni uretrale este improbabilă şi va fi
exclusă după cateterizarea uretrală, care se efectuează la pacienții cu traumatisme majore
care impun măsuri de resuscitare. După reechilibrare, este necesară o anamneză
amănunțită, examen clinic şi explorări imagistice care să permită evaluarea cu acuratețe a
leziunilor uretrale.
Prezența unei fracturi pelvine, a unor agresiuni externe peniene sau perineale poate
fi sugestivă pentru un traumatism uretral (Armenakas, 1994, 1996).
În cazul traumatismelor penetrante, evaluarea gravității leziunilor impune cunoaş‐
terea tipului agentului vulnerant.
Uretroragia apare la 37‐93% din pacienții cu traumatisme ale uretrei posterioare şi
75% din cei cu leziuni ale uretrei anterioare (Lim, 1989; McAninch, 1981). Prezența
uretroragiei reprezintă o contraindicație pentru instrumentarea uretrală fără o evaluare
imagistică adecvată. Totuşi, la pacienți instabili poate fi tentată montarea unei sonde
uretrovezicale, dar, dacă se constată dificultăți, se impune efectuarea unei cistostomii
suprapubiene minime cu reevaluare imagistică după echilibrarea pacientului. Riscul de
agravare a leziunilor ca urmare a unei tentative de cateterizare uretrală este redus (Venn,
1998; Mundy, 1996), deşi s‐a sugerat că aceasta poate transforma o leziune uretrală parțială
într‐una completă (Corriere, 1981). De asemenea, nu există date concludente conform
cărora riscul de infecție să crească semnificativ după o tentativă de cateterizare uretrală
(Dixon, 1996). Totuşi, atunci când se ridică suspiciunea unei leziuni uretrale, efectuarea unei
uretrografii retrograde înaintea cateterizării uretrale reprezintă cea mai prudentă opțiune.
Hematuria nu este specifică pentru leziunile uretrale. Totuşi, în unele situații poate
apărea hematurie inițială. Gradul sângerării nu se corelează cu gravitatea leziunilor, o
contuzie a mucoasei uretrale sau o leziune parțială de mici dimensiuni putând determina
sângerare abundentă, în timp ce în cazul secțiunii uretrale complete aceasta poate lipsi
(Antoci, 1982).
Retenția de urină posttraumatism poate sugera ruptura uretrală.
La tuşeul rectal se poate evidenția prezența unei mase imprecis delimitate, deter‐
minate de hematomul pelvin, şi care împiedică palparea prostatei (Antoci, 1982). Prin tuşeu
rectal pot fi decelate şi eventualele leziuni concomitente ale rectului.
Prezența, localizarea şi extinderea hematoamelor pot oferi date asupra limitelor
anatomice ale leziunilor uretrei anterioare. Extravazarea urohematică în lungul penisului
sugerează prezența unor leziuni delimitate de fascia Buck. Ruperea acesteia conduce la
apariția unui extravazat limitat de fascia Colles, extins superior până la nivelul fasciei
coracoclaviculare şi, inferior, până la nivelul fasciei lata, cu aspect de „fluture”.
Manifestările clinice apărute în cazul traumatismelor uretrei posterioare variază în
funcție de tipul leziunilor.
1651
Tratat de Urologie
În tipul I (conform clasificării Collapinto şi McCallum) apar:
dureri locoregionale, determinate de fracturile de bazin
micțiunea este posibilă
uretra este cateterizabilă.
În tipul II apar:
semne generale determinate de şocul traumatic
retenție completă de urină
uretroragie
hematom periprostatic şi perivezical important. Acesta poate fi decelat clinic
la examenul hipogastrului, dar mai ales la tuşeul rectal, când se evidențiază o
masă pseudotumorală de consistență redusă, cu prostată dureroasă deplasa‐
tă cranial (datorită ruperii ligamentelor puboprostatice).
în cazul în care nu se produce secționarea completă a uretrei, prostata nu
este deplasată cranial
În tipul III este caracteristică asocierea manifestărilor descrise anterior cu apariția
hematomului perineal.
În cazul traumatismelor uretrei anterioare, din punct de vedere al simptomatologiei apar:
durere locală mergând uneori până la şoc traumatic
uretroragie, în rupturile totale sau parțiale interne
hematom perineal sau penian, cu extensie „în fluture” (fig.36), în ruptura totală
sau parțială externă
retenție de urină
flegmon periuretral, supurații.

Fig.36. Traumatism al uretrei anterioare, cu
hematom penian fuzat „în fluture”.

V.4 Explorări imagistice
Radiografia de bazin poate pune în
evidență leziunile osoase sau prezența corpilor
străini. Explorarea trebuie efectuată înaintea
uretrografiei retrograde, deoarece prezența
substanței de contrast poate împiedica vizuali‐
zarea acestora.
Uretrografia retrogradă este explo‐
rarea imagistică de elecție pentru evaluarea
leziunilor uretrale (Colapinto, 1980; Koraitim,
1999).
În mod ideal, aceasta se efectuează sub control fluoroscopic, cu pacientul poziționat
oblic la 25‐300, pentru a asigura o vizualizare optimă atât a uretrei anterioare, cât şi a celei
posterioare. Aspectul radiologic al uretrei permite clasificarea leziunii, contribuind la preciza‐
rea atitudinii terapeutice. Astfel, în cazul traumatismelor uretrei posterioare, sunt decelate
aspecte particulare în funcție de tipul leziunii:
uretra apare normală, fără extravazarea substanței de contrast – în tipul I
difuzarea substanței de contrast deasupra diafragmei pelvine – în tipul II
1652
difuzarea substaței de contrast atât deasupra diafragmei pelvine, cât şi perineal
‐ în tipul III.
În cazul în care există suspiciunea unei leziuni a uretrei posterioare, se poate monta
un cateter suprapubian în scopul efectuării concomitente a uretrografiei retrograde şi a
cistografiei anterograde pentru evaluarea localizării, severității şi lungimii leziunii uretrale
(fig.37). Aceasta se efectuează, de obicei, în prima săptămână de la traumatism dacă se
tentează repararea primară amânată sau după 3 luni atunci când se efectueză refacerea
uretrală tardivă.

Fig.37. Uretrografie retrogradă şi cistografie
anterogradă pentru evaluarea leziunilor uretrale
la 3 luni posttraumatism.

Dacă prin această metodă nu poate fi vizualizată uretra proximală, se recomandă
explorarea prin rezonanță magnetică nucleară (Fallon, 1984) sau abordul endoscopic flexibil
anterograd prin traiectul de cistostomie suprapubiană. După evaluarea aspectului colului
vezical, important pentru prezervarea postoperatorie a continenței, cistoscopul este avansat
în uretra posterioară până la nivelul leziunii. Pentru evaluarea lungimii zonei traumatizate se
poate efectua uretrografie retrogradă, în timp ce cistoscopul este introdus anterograd până
în zona afectată.
Urografia intravenoasă oferă date asupra aparatului urinar superior, iar cistografia
excretorie evidențiază o vezică urinară în „picătură” sau „lacrimă” în cazul existenței unui
hematom pelvin important.
Ecografia nu reprezintă o explorare de rutină în evaluarea inițială a traumatismelor
uretrale. Cu toate acestea, poate fi utilă în obiectivarea prezenței şi extinderii hematomului
pelvisubperitoneal.
Deşi nu fac parte din protocolul de evaluare inițială a leziunilor uretrale, tomografia
computerizată şi rezonanța magnetică nucleară evidențiază leziunile asociate ale rădăcinii
peniene, vezicii urinare sau ale altor organe intraabdominale (Dixon, 1992; Iselin, 1999).

V.5 Tratament
Tratamentul leziunilor uretrale este controversat datorită multiplelor aspecte ale
leziunilor şi ale afectărilor asociate, precum şi a numeroaselor alternative terapeutice
existente. De asemenea, incidența acestui tip de leziune este redus, fapt care nu a permis
efectuarea unor studii ample, randomizate.
Tratamentul traumatismelor uretrei posterioare
Înțelegerea exactă a anatomiei funcționale a mecanismului sfincterian este esențial
pentru un tratament adecvat al traumatismelor uretrei posterioare. Posibilitatea de realizare
a unei reconstrucții uretrale în rupturile uretrei posterioare depinde de funcționalitatea
1653
Tratat de Urologie
independentă a colului vezical şi sfincterului uretral distal, fiecare fiind capabil să mențină
continența în absența celuilalt (Turner‐Warwick, 1973).
Distincția între stricturile uretrei posterioare şi leziunile traumatice uretrale subpros‐
tatice este esențială, principiile de tratament chirurgical fiind complet diferite. Stricturile
uretrale sunt definite prin îngustarea lumenului uretral, în timp ce rupturile uretrale
complete presupun existența unei soluții de continuitate între apexul prostatic sau uretra
membranoasă şi uretra bulbară. Această zonă este ocupată de țesut fibros rezultat în urma
procesului de organizare a hematomului şi extravazării urinare. În această situație nu există
perete uretral, lumenul fiind reprezentat de un traiect pseudofistulos între capetele uretrale.
O altă diferență față de stricturile inflamatorii o reprezintă faptul că, la nivelul soluției de
continuitate, capetele uretrale sunt afectate de un proces minim de fibroză, astfel încât,
după efectuarea unei anastomoze fără tensionarea segmentelor uretrale, procesul de
vindecare decurge fără riscuri crescute de restenozare (Martínez Piñeiro, 1997).
Alegerea atitudinii terapeutice optime depinde de tipul afectării uretrale, precum şi
de prezența şi gravitatea leziunilor asociate.
La pacienții cu traumatism de tip I, hematomul pelvin comprimă uretra determinând
disurie, deşi uretra nu este lezată, iar micțiunile sunt posibile. În acest caz se indică
menținerea unei sonde uretrovezicale pentru câteva zile sau cistostomie suprapubiană
minimă, cu reevaluare după 10‐14 zile.
Leziunile parțiale ale uretrei posterioare pot fi tratate prin cateterism uretral sau
drenaj suprapubian, urmate de repetarea uretrografiei retrograde la un interval de 2
săptămâni (Koraitim, 1999; Venn, 1998). În cazul în care vindecarea se produce cu apariția
unei zone de stenoză, aceasta trebuie tratată prin dilatație uretrală sau uretrotomie optică
internă, atunci când este scurtă, sau prin uretroplastie în cazul existenței unui calus dens
(Venn, 1998; Chapple, 1999).
La pacienții la care leziunile uretrei posterioare interesează întreaga circumferință au
fost descrise mai multe alternative terapeutice:
realiniere uretrală imediată
uretroplastia chirurgicală imediată
uretroplastia primară amânată
uretroplastie amânată
incizie endoscopică amânată.
Realinierea uretrală primară poate fi efectuată pe cale chirurgicală deschisă
(transpubic) sau endoscopic.
Realinierea chirurgicală imediată este indicată la pacienții la care:
se impune explorarea pelvină imediată datorită unor leziuni concomitente
rectale sau vasculare
există o dislocare importantă prostatouretrală prin hematom voluminos
există leziuni importante ale colului vezical sau fragmentări ale prostatei
(Koraitim, 1999).
În aceste situații se recomandă realinierea uretrei pe un cateter uretral (Koraitim,
1999; Antoci,1982; Muhlbauer, 1980).
Starea generală a pacientului şi extinderea leziunilor asociate influențează decisiv
decizia privind realinierea primară. Leziunile osoase asociate pot împiedica plasarea
pacientului în poziție de litotomie, iar eventualele leziuni craniene pot contraindica anestezia
generală. În situația în care pacientul este stabilizat hemodinamic şi poate fi plasat în poziție
1654
de litotomie, realinierea endoscopică poate fi o alternativă în primele 2 săptămâni de la
traumatism.
Beneficiile realinierii primare sunt reprezentate de:
rata redusă a stricturilor comparativ cu drenajul suprapubian (69% vs. 10%)
(Webster, 1983)
acesta permite evitarea unei intervenții secundare în circa o treime din cazuri
(Dixon, 1996)
în cazul apariției stenozelor secundare, acestea pot fi rezolvate endoscopic
în cazul în care se impune uretroplastia tardivă, aceasta este mai facilă tehnic
atunci când uretra şi prostata sunt aliniate.
Dezavantajele acestei abordări terapeutice sunt determinate de incidența crescută a
disfuncției erectile şi a incontinenței, comparativ cu reconstrucția amânată (Webster, 1983;
Coffield, 1977). Astfel, Webster a constatat o rată a disfuncției erectile de 44% după
realinierea imediată, comparativ cu 11% la cei la care s‐a practicat reparare secundară
(Webster, 1983). Şi în ceea ce priveşte incontinența, realinierea imediată conduce la
rezultate inferioare (20% vs. 2%).
Incidența stricturilor după cistostomia suprapubiană a fost de 100%, comparativ cu
64% după realinierea primară. Totuşi, repararea secundară a permis realizarea unei
anastomoze nestenozante cu rată de succes de peste 90% (Webster, 1983; Morehouse,
1980; Elliott, 1997). Rezultate similare au fost constatate de Koraitim pe baza evaluării
studiilor publicate în literatura engleză în ultimii 50 de ani (Koraitim, 1999).
Concluzia acestor studii este aceea că rata crescută a disfuncției erectile şi a
incontinenței după realinierea primară este determinată de factori iatrogeni, recomandând
evitarea acesteia.
Totuşi, aceste rezultate pot fi determinate de tehnica utilizată, studii recente
sugerând că leziunea în sine, şi nu tipul de tratament, este responsabilă de afectarea
potenței şi a continenței (Morey, 1997).
Astfel, Elliot şi Barret (Elliott, 1997), pe un lot de 57 de pacienți cu realiniere uretrală
imediată, urmăriți pe o perioadă medie de 10,5 ani, au constatat o incidență a disfuncției
erectile de 21%, incontinența urinară de stres fiind obiectivată la 3,7% dintre pacienți. Rata
stricturilor postrealiniere a fost de 68%. Rezultate similare, cu o incidență redusă a acestor
complicații, au fost obținute recent şi de alți autori (Mouraviev, 2005).
În literatură este descrisă o mare varietate de tehnici de realiniere uretrală, fapt care
nu permite o comparație adecvată cu procedeele de reparare tardivă.
Aceste tehnici includ:
ascensionarea unei sonde uretrovezicale prin zona afectată (Porter, 1997)
realinierea uretrală endoscopică utilizând endoscoape rigide şi flexibile şi
fluoroscopia biplan (Gelbard, 1989)
evacuarea hematomului pelvin şi disecția apexului prostatic (cu sau fără
anastomoză la acest nivel) pe cateter uretral.
tracționarea cateterului sau sutură perineală cu tracționarea prostatei în
poziția inițială (Ragde, 1969).
Realinierea uretrală poate fi insuficientă pentru refacerea continuității, chiar în cazul
în care se efectuează tracțiunea uretrei, frecvent fiind constatate defecte uretrale de 1,5‐4
cm la nivelul cărora se dezvoltă țesut fibros.
1655
Tratat de Urologie
De asemenea, menținerea unei tracțiuni asupra balonaşului sondei uretrovezicale

poate conduce la lezarea mecanismului sfincterian al colului vezical, esențial pentru
menținerea continenței la aceşti pacienți (Dixon, 1996).
Analiza datelor din literatură sugerează că realinierea uretrală imediată determină o
rată a disfuncției erectile de 35%, a incontinenței de 5%, cu un risc de restenozare de 60%
(Lynch, 2007).
Uretroplastia chirurgicală deschisă imediată nu este indicată datorită dificultăților de
reperare a structurilor şi a imposibilității de a evalua gradul leziunii uretrale în cursul fazei
acute, datorită hematomului şi edemului local. Acestea împiedică mobilizarea şi apoziția
capetelor uretrale. Ratele incontinenței şi disfuncției erectile sunt mai mari comparativ cu
alte alternative terapeutice (disfuncție erectilă ‐ 56%, incontinență ‐ 21%, restenozare ‐ 49%)
(Lynch, 2007).
Tratamentul rupturii complete a uretrei posterioare a cunoscut progrese semnifi‐
cative în ultima decadă. În absența indicațiilor explorării imediate, refacerea uretrală poate fi
efectuată prin uretroplastie primară amânată.
Aceasta presupune efectuarea inițială a unei cistostomii suprapubiene, intervenția
realizându‐se după reechilibrarea pacientului, la 10‐14 zile după traumatism.
Scopul tratamentului este reprezentat, în primul rând, de corectarea leziunilor severe
şi într‐o măsură mai redusă de prevenirea reapariției stenozelor. Totuşi, şi în cazul apariției
acestora, ele pot fi tratate mai uşor (Weems, 1979).
Amânarea intervenției chirurgicale permite evacuarea hematoamelor, care pot
împiedica alinierea uretrală. Intervenția poate fi efectuată endoscopic sau prin abord
abdominal ori perineal (Melekos, 1992; Weems, 1979). Realizarea unei uretroplastii anasto‐
motice într‐un singur timp determină o rată a stricturilor postoperatorii de numai 20%
(Mundy, 1996). Abordul perineal, utilizat, de obicei, tardiv, la 3 luni posttraumatic, poate fi
utilizat şi în cazul intervenției primare amânate, cu condiția ca pacientul să poată fi plasat în
poziție de litotomie.
Refacerea chirurgicală amânată este considerată de numeroşi urologi ca fiind metoda
de elecție pentru rezolvarea rupturilor uretrei posterioare.
Utilizarea acestei metode determină adesea o soluție de continuitate de dimensiuni
reduse la nivelul peretelui uretral în zona prostatobulbară. Dacă nu se asociază un hematom
pelvin important sau o zonă de fibroză extensivă, iar colul vezical este integru, acest tip de
leziune poate fi rezolvată prin abord perineal cu realizarea unei anastomoze simple.
Din punct de vedere tehnic, după secționarea uretrei bulbare distal de zona lezată se
continuă cu disecția acesteia către baza penisului, pentru a putea realiza o sutură
anastomotică fără tensiune.
Atunci când, datorită dislocării ascendente a prostatei, defectul uretral este mai lung
de 2‐3 cm sau atunci când uretra nu poate fi mobilizată suficient datorită intervențiilor
chirurgicale anterioare, pentru obținerea materialului necesar plastiei pot fi utilizate o serie
de artificii tehnice: separarea pe linia mediană a porțiunii proximale a corpilor cavernoşi,
pubectomie inferioară sau repoziționare uretrală.
Prin aceste metode poate fi mobilizată o lungime uretrală suficientă acoperirii unui
defect de până la 8 cm (Webster, 1991).
În cazul defectelor mai lungi de 8 cm, reconstrucția uretrală poate fi efectuată
utilizând un lambou tubularizat cutanat penian sau penoscrotal.
Avantajele uretroplastiei amânate constau în posibilitatea tratării leziunilor cutanate
sau tisulare, precum şi a eventualelor hematoame asociate.
1656
În plus, această metodă poate fi utilizată şi după eşecul altor tentative de tratament
chirurgical.
Dezavantajul este reprezentat de intervalul de timp în care este necesară menținerea
cistostomiei suprapubiene.
Rata de eşec a uretroplastiei prin anastomoză perineală, în diferite studii, este de
circa 5% (Webster, 1991, 1990).
Existența fistulelor uretrale poate impune, pentru realizarea unei suturi adecvate, un
abord combinat abdominoperineal.
Asocierea unei stricturi uretrale anterioare, determină, datorită procesului de
spongiofibroză, afectarea fluxului sangvin la nivelul uretrei bulbare, după secționarea
arterelor bulbare. Datorită afectării sfincterului striat extern, în cazul rupturilor complete ale
uretrei posterioare, continența urinară este asigurată doar de mecanismele de la nivelul
colului vezical. Afectarea concomitentă a acestuia poate impune un abord combinat
abdominoperineal, cu reconstrucția ambelor structuri.
Cea mai frecventă cauză de incompetență a colului vezical o reprezintă tracționarea
circumferențială a acestuia datorată retracției şi înlocuirii hematomului cu țesut fibros. În
aceste cazuri, obținerea competenței funcționale a colului vezical poate fi obținută numai
prin mobilizarea meticuloasă a acestei structuri. Procedura constă în rezecția țesutului fibros
care ancorează anterior şi lateral colul vezical la nivel pubian. Fixarea ulterioară poate fi
prevenită prin plombarea spațiului paraprostatic cu un pedicul de epiploon (Iselin, 1999).
Evaluarea datelor din literatură (Koraitim, 1996) a evidențiat faptul că realinierea
imediată sau precoce s‐a asociat cu o rată a stricturilor de 53%, a incontinenței de 5% şi a
impotenței de 36%. Intervenția chirurgicală ulterioară a fost necesară în 42% din cazuri,
uretroplastia impunându‐se în 33% din cazuri. Sutura primară s‐a asociat cu o rată a
stricturilor de 49%, a incontinenței de 21% şi a impotenței de 56%.
Comparativ, cistostomia suprapubiană efectuată în vederea uretroplastiei amânate s‐
a asociat cu o rată a stricturilor de 97%, a incontinenței de 4% şi a impotenței de 19%. Riscul
de restrictură după uretroplastie anastomotică amânată a fost mai mic de 10% (Lynch,
2007). Aceste date susțin faptul că uretroplastia perineală într‐un singur timp, amânată la
minimum 3 luni după traumatism, rămâne tratamentul „gold standard” în rupturile
complete ale uretrei posterioare.
Stenozele secundare după uretroplastia amânată survin, în majoritatea cazurilor, în
primele 6 luni postoperator (Mundy, 1996). Modalitățile de tratament în aceste situații sunt
similare procedeelor inițiale. Uretroplastia perineală determină o rată de succes de circa
95%. O altă alternativă de rezolvare a acestor cazuri este reprezentată de uretroplastia de
substituție.
Rupturile uretrei posterioare pot fi tratate şi prin incizie endoscopică amânată.
Principiile procedurii au fost descrise de Sachse în 1974. Tehnica inițială consta în
introducerea unei sonde metalice curbe pe traiectul de cistostomie până la nivelul uretrei,
urmată de uretrotomia optică internă efectuată retrograd până la nivelul capătului sondei.
Ulterior, a fost descrisă incizia în lumina unui cistoscop introdus anterograd („cut to the
light”) (fig.38‐40). Postoperator, sonda uretrovezicală se menține 1‐3 săptămâni. Cisto‐
stomia se suprimă după încă 2 săptămâni, pentru a putea confirma rezultatele intervenției.
Indicațiile acestei proceduri sunt limitate la cazurile cu defect uretral scurt, col vezical
normal şi dislocare minimă a prostatei şi uretrei bulbare proximale. Dezavantajul major al
procedurii constă în rata crescută de restenozare, uretrotomia optică iterativă fiind necesară
în peste 80% din cazuri.
1657
Tratat de Urologie

Fig.38. Obiectivarea luminii cistoscopului Fig.39. Incizia zonei de stenoză în lumina

introdus anterograd cistoscopului introdus anterograd.
– aspect endoscopic retrograd.

Fig.40.
Aspect final după depăşirea zonei de stenoză.

Tratamentul traumatismelor uretrei anterioare
Leziunile parțiale ale uretrei anterioare pot fi tratate prin cistostomie suprapubiană
sau cateterizare uretrală (Koraitim, 1999). Cistostomia suprapubiană are avantajul că, pe
lângă derivația urinei, evită manipularea uretrală. De asemenea, permite evaluarea cu
acuratețe a aspectului uretrei prin injectarea antero şi retrogradă a substanței de contrast.
Tubul de cistostomie trebuie menținut circa 4 săptămâni, pentru a permite vindecarea
uretrei. Ulterior, se efectuează uretrocistografie micțională. Dacă nu se evidențiază extra‐
vazare urinară sau zone de stenoză, se poate suprima tubul de cistostomie.
Complicațiile precoce sunt reprezentate de infecții şi stenoze uretrale. Extravazatul
urohematic determină o reacție inflamatorie locală care poate conduce la formarea de
abcese periuretrale. Extinderea procesului infecțios depinde de planurile fasciale lezate.
Sechelele acestui proces infecțios sunt reprezentate de fistulele uretrocutanate, diverticuli
periuretrali, şi, foarte rar, fasceită necrozantă. Reducerea incidenței acestei complicații
depinde de derivația urinară promtă şi instituirea antibioterapiei adecvate.
După rezolvarea traumatismelor asociate şi stabilizarea leziunilor uretrale se indică
reevaluarea radiologică a zonei afectate şi, eventual, efectuarea intervențiilor reconstruc‐
1658
tive. Contuziile uretrei anterioare se asociază cu afectarea corpului spongios, făcând dificilă
aprecierea limitelor leziunilor uretrale în faza acută posttraumatism. De aceea, uretroplastia
imediată nu este indicată, tratamentul inițial de elecție fiind reprezentat de derivația urinară
suprapubiană.
Recanalizarea uretrală satisfăcătoare se produce în aproximativ 50% din rupturile
parțiale ale uretrei anterioare. Stricturile uretrale scurte, fără un proces important de
spongiofibroză, pot fi tratate prin dilatații uretrale sau uretrotomie optică internă. Stricturile
dense necesită reconstrucție uretrală. Stricturile cu o lungime mai mică de 1 cm pot fi
rezolvate prin anastomoză terminoterminală, în timp ce stricturile mai lungi necesită
uretroplastie cu flap, datorită riscului de apariție a „chordee” peniene.
În cazul rupturilor totale de uretră anterioară, alternativa terapeutică de elecție este
reprezentată de uretroplastie, efectuată după 3‐6 luni de la agresiune. În cazul în care
leziunea uretrală este asociată cu ruptura de corpi cavernoşi, se impune intervenția chirur‐
gicală imediată.
Plăgile uretrei anterioare produse prin înjunghiere, împuşcare sau muşcătură se
asociază, în majoritatea cazurilor, cu leziuni peniene şi uretrale, necesitând explorare
chirurgicală imediată. Repararea chirurgicală a uretrei în cursul acestei intervenții determină
reducerea riscului de apariție a stricturilor secundare la sub 15%. Refacerea primară a uretrei
presupune realizarea unei suturi etanşe, fără tensionarea capetelor uretrale. În cazul
rupturilor complete, se mobilizează corpul spongios la nivelul leziunii şi se practică disecția
ascendentă şi descendentă a uretrei. Capetele uretrale spatulate se suturează pe un cateter
uretral. Închiderea corpului spongios şi a țesuturilor supraiacente sunt esențiale pentru
evitarea apariției fisulelor uretrale.
Perioperator, se impune o antibioterapie adecvată pentru a reduce riscul infecțios.
Cateterul uretrovezical se suprimă la 10‐14 zile postoperator, după ce uretrocistografia nu
evidențiază extravazare la nivelul zonei de sutură. Prezența extravazării impune menținerea
sondei cu repetarea uretrocistografiei pericateter după o săptămână.
În cazul în care, în cursul evaluării primare, amploarea leziunilor nu permite refacerea
uretrală (defect uretral de peste 1‐1,5 cm) se recomandă marsupializarea uretrei în vederea
unei uretroplastii în 2 timpi, efectuată la cel puțin 3 luni după traumatism. Uretroplastia de
substituție cu grefă sau flap nu este indicată în tratamentul inițial al traumatismelor uretrale
datorită riscului contaminării şi a fluxul sangvin alterat, care pot compromite rezultatele
intervenției.

V.6 Complicații
Cele mai frecvente complicații ale rupturilor uretrale sunt reprezentate de:
strictură uretrală posttraumatică
disfuncție erectilă
incontinență urinară
fistule uretrale
infecții urinare
litiază vezicală
retenție de urină.
Stricturile uretrale posttraumatice recidivate se tratează prin uretrotomie internă
optică sau uretroplastie.

1659
Tratat de Urologie
B. Traumatismele uretrale la femeie

Traumatismele uretrale la femeie sunt rare, datorită lungimii reduse şi a mobilității
uretrei, care nu este fixată la pubis. Acestea apar de obicei la fetițe, ca urmare a fracturilor
pelvine extensive în care fragmente osoase determină afectarea uretrei. Frecvent, leziunile
sunt extinse către colul vezical sau vagin, afectând mecanismele de continență (Perry, 1992;
Hemal, 2000).
Leziunile uretrei feminine sunt, de obicei, parțiale, afectând peretele anterior, ruptu‐
rile complete ale uretrei distale sau proximale fiind foarte rare (Koraitim, 1999).

Tratament
Majoritatea leziunilor uretrale la femeie pot beneficia de sutură primară. Aceasta se
datorează faptului că, de obicei, leziunile sunt asociate cu rupturi vezicale, care necesită
explorare imediată. În celelalte cazuri, uretroplastia primară amânată este, probabil, metoda
terapeutică de elecție, deşi datele existente sunt limitate (numai 50 de cazuri raportate până
în prezent) (Hemal, 2000). Intervenția trebuie să urmărească prezervarea unei lungimi
uretrale cât mai mari şi evitarea înglobării uretrei într‐o masă densă de țesut cicatriceal
fibros, cu consecințe asupra continenței.
Leziunile uretrei proximale pot fi rezolvate prin abord transvezical, care permite un
acces optim la nivelul colului vezical şi al uretrei proximale.
Traumatismele uretrei distale pot fi abordate transvaginal (Koraitim, 1999). Aceeaşi
cale de abord este indicată pentru repararea precoce a fistulelor uretrale (Perry, 1992;
Hemal, 2000)

VI. Traumatismele organelor genitale externe

Traumatismele organelor genitale externe sunt mai frecvente la bărbați, atât datorită
cauzelor anatomice, dar şi datorită expunerii crescute la violențe, accidente rutiere, etc.
Incidența maximă a acestor traumatisme se înregistrează la bărbații cu vârsta
cuprinsă între 15 şi 40 de ani. Totuşi, circa 5% dintre acestea survin la copii cu vârsta sub 10
ani (Monga, 1996). Aproximativ 80% din traumatismele organelor genitale externe sunt
traumatisme închise, circa 20% fiind leziuni penetrante. Majoritatea contuziilor genitale la
bărbat sunt unilaterale, doar 1% din cazuri prezentând leziuni scrotale sau testiculare
bilaterale. În ceea ce priveşte leziunile penetrante ale scrotului, acestea sunt bilaterale în
circa 30% din cazuri.

A. Traumatismele organelor genitale externe la bărbat

VI.1 Traumatismele peniene
Lovirea sau strivirea tegumentelor peniene pot determina apariția de hematoame
sau echimoze locale (fig.41).
Traumatismele directe asupra penisului în erecție pot conduce ruptura corpilor
cavernoşi. Aceasta apare ca urmare a contuziilor peniene produse prin flexia forțată a
penisului aflat în stare de erecție.
În circa 60% din cazuri, ruptura se produce în cursul actului sexual (Haas, 1999).
Datorită grosimii tunicii albuginee, contuziile peniene produse în stare flască nu determină
ruptura acesteia, putând fi obiectivate doar hematoame subcutanate. În 10‐22% din cazuri
1660
ruptura de corp cavernos se asociază cu leziuni ale uretrei şi corpului spongios (Nicolaisen,
1983).

Fig.41. Hematom penian prin leziune subcutanată, fără interesarea corpilor cavernoşi

Ruptura corpului cavernos poate fi explorată atât clinic, cât şi imagistic. Din punct de
vedere clinic, după traumatism apare durererea locală intensă şi detumescența peniană.
Aceasta este urmată de apariția unui hematom penian voluminos, care poate difuza spre
peretele abdominal lateral, spre fascia lata şi superior şi anterior spre zonele de inserție ale
fasciei coracoclaviculare. Penisul este încurbat spre partea sănătoasă, având aspect „în
saxofon” (fig.42). În funcție de extinderea hematomului, poate fi palpată soluția de continui‐
tate de la nivelul albugineei. Imagistic, ecografia peniană poate permite evidențierea soluției
de continuitate la nivelul albugineei. Rezonanța magnetică nucleară şi cavernosografia pot
contribui la precizarea diagnosticului prin identificarea leziunilor, stabilind astfel oportuni‐
tatea intervenției chirurgicale (Uder, 2002). RMN permite şi evaluarea eventualelor leziuni
asociate.

Fig 42. Ruptură de corpi cavernoşi cu
hematom penian şi încurbarea
penisului de partea sănătoasă.

Prin flexia forțată a penisului în erecție
se poate produce şi ruptura ligamentului
suspensor. Aceasta se manifestă clinic prin
durere la baza penisului. Examenul clinic
evidențiază prezența unui hematom de
dimensiuni reduse sau absența acestuia, în
contrast cu hematomul voluminos care apare
în cazul rupturii corpilor cavernoşi.
Strangularea penisului poate apărea datorită automutilării sau masturbării (fig.43).
Strangularea peniană accidentală mai poate apărea la copii sau la pacienții în vârstă
la care se aplică dispozitive pentru incontinență urinară. Clinic, penisul este tumefiat,
cianotic, dureros.
A fost descrisă şi smulgerea sau amputația peniană prin accidente de muncă.
După traumatismele superficiale sau profunde ale penisului poate surveni priapismul
arterial.

1661
Tratat de Urologie

Fig.43. Leziune peniană produsă prin autostrangulare.

Tratament
Prezența hematomului subcutanat, fără ruptura albugineei corpilor cavernoşi şi
detumescența imediată a penisului, nu necesită tratament chirurgical. În aceste situații, se
recomandă administrarea de analgezice nonsteroidiene şi gheață local.
În cazul în care explorările efectuate nu pot stabili cu certitudine sursa sângerării,
poate fi necesară explorarea chirurgicală.
În cazul rupturii corpilor cavernoşi, se recomandă intervenția chirurgicală de urgență
cu sutura tunicii albuginee (fig.44‐46). Aceasta poate fi efectuată cu fire resorbabile sau
neresorbabile, cu rezultate favorabile pe termen lung şi conservarea potenței. Complicațiile
postoperatorii au o incidență de circa 9%, incluzând infecțiile plăgii şi impotența (1,3%)
(Haas, 1999; Orvis, 1989). Adoptarea unei atitudini conservatoare este contraindicată
datorită incidenței crescute a complicațiilor, incluzând abcesul penian, rupturile parțiale de
uretră, care pot fi omise, încurbare peniană sau hematomul persistent, care pot necesita
intervenție chirugicală (Orvis, 1989). Complicațiile tardive determinate de această atitudine
sunt reprezentate de fibroză şi încurbare, cu o incidență de circa 35% (Haas, 1999; Orvis,
1989).

Fig.44. Ruptură de corp cavernos Fig.45. Ruptură de corpi cavernoși
– aspect preoperator.
– aspect preoperator cu evidențierea soluției de
continuitate la nivelul albugineei corpului cavernos

1662

Fig.46. Aspect intraoperator
după sutura corpului cavernos.

Ruptura ligamentului suspensor necesită sutură chirurgicală, pentru a asigura stabili‐
tatea penisului în timpul contactului sexual.
Tratamentul strangulării peniene are caracter de urgență şi constă în îndepărtarea
agentului cauzal. În cazurile în care nu se intervine rapid poate apărea gangrena peniană. În
cazurile foarte grave amputația peniană reprezintă singura alternativă terapeutică.
În traumatismele peniene penetrante, se recomandă explorare chirurgicală şi
debridarea țesuturilor necrotice cu închiderea primară a breşei. Chiar şi în cazul leziunilor
extinse sau a secționării complete a penisului se poate realiza realinierea primară prin
tehnici de microchirurgie, datorită vascularizației abundente a țesutului cavernos (McAninch,
1984). Prima anastomoză pentru amputație peniană traumatică a fost raportată de
McRoberts, în 1960.
În cazul în care există defecte semnificative ale tegumentului penian, pot fi utilizate
grefe cutanate. McAninch a recomandat utilizarea unei grefe cutanate cu o grosime de
minim 0,001 mm pentru a reduce riscul retracției cutanate care poate afecta erecția
(McAninch, 1984). De asemenea, pentru a preveni retracția cutanată şi scurtarea penisului,
grefa cutanată poate fi plasată circumferențial după erecția artificială a penisului. Pentru
prevenirea infecțiilor plăgii se recomandă efectuarea unei cistostomii suprapubiene.
Priapismul arterial poate fi tratat prin embolizarea arterei dorsale de pe partea
afectată.

VI.2 Traumatismele scrotului
Contuziile scrotale pot provoca dislocarea sau ruptura testiculului ori leziuni ale
peretelui scrotal.
Dislocarea se poate produce:
subcutanat, cu localizarea suprafascială a testiculului
intern, testiculul fiind poziționat la nivelul orificiului inghinal extern, a
canalului inghinal sau abdominal.
Ruptura testiculară survine în aproximativ 50% din contuziile scrotale (Cass, 1991).
Aceasta poate fi produsă prin compresia testiculului de către agentul vulnerant de ramul
pubian inferior sau simfiza pubiană, producându‐se ruptura tunicii albuginee. Pacienții
prezintă durere intensă, greață, vărsături. Examenul clinic decelează mărirea de volum a
scrotului cu hematom important, fără a se putea diferenția testiculul şi epididimul (fig.47).
Ecografia scrotală poate fi utilă pentru a decela cauza intra sau extratesticulară a
sângerării, dar ea nu trebuie să înlocuiască sau să întârzie intervenția chirurgicală. Datele din
literatură privind rolul ecografiei în evaluarea traumatismelor scrotale sunt controversate.
1663
Tratat de Urologie

Fig.47. Ruptură testiculară
– hematom scrotal important.

Unii autori au raportat o acuratețe de
94% (McAninch, 1984), în timp ce alte studii
au evidențiat o rată crescută a rezultatelor fals
pozitive sau fals negative (specificitate 75%,
sensibilitate 64%)(Corrales, 1993).
De aceea, deşi ecografia continuă să
reprezinte un element important din proto‐
colul de diagnostic, evaluarea rezultatelor
trebuie făcută cu atenție, pentru a evita riscul
interpretării eronate a imaginilor obținute.
Acuratețea investigației poate fi crescută prin utilizarea modulului Doppler color şi
duplex, care oferă date asupra perfuziei testiculare.
CT şi RMN pot fi utile în evaluarea traumatismelor scrotale, deşi rezultatele publicate
nu evidențiază o creştere a ratei de detecție a rupturii testiculare.
Alte leziuni ale conținutul scrotal sunt reprezentate de:
hematom interstițial testicular fără ruperea albugineei
hematom epididimar (fig.48)
hematom funicular.

Fig. 48. Hematom epididimar posttraumatic
– aspect intraoperator.

La nivelul peretelui scrotal se pot produce
echimoze sau hematoame. În acest caz scrotul este
mărit în volum, pielea este întinsă, edemațiată,
echimotică. Conținutul scrotal este dificil de palpat.

Tratament
Contuziile scrotale pot determina apariția unui hematocel important fără ruptură
testiculară (fig.49,50,51). Tratamentul conservator, constând în pansament compresiv,
comprese reci şi repaus, poate fi adoptat în cazul în care hematocelul are o dimensiune mai
mică decât triplul testiculului contralateral (Tiguert, 2000). Unele studii au demonstrat că
tratamentul conservator necesită frecvent intervenții secundare, cu o rată crescută a
orhidectomiei, chiar dacă testiculul nu a fost afectat de traumatism. Indicațiile intervențiilor
secundare sunt determinate de infecție şi durere locală. S‐a demonstrat că intervenția
precoce determină o rată de prezervare a testiculului de peste 90%, în timp ce în cazul
intervențiilor tardive rata orhidectomiei este cuprinsă între 45% şi 55% (Cass, 1991). Aceste
date susțin intervenția chirurgicală precoce.
1664

Fig.49. Hematocel stâng Fig.50. Hematocel stâng
– aspect preoperator. – aspect intraoperator.

Fig.51. Hematocel stâng – aspect intraoperator
după evacuarea colecției hematice.

La pacienții cu ruptură testiculară,
explorarea chirurgicală cu excizia parenchi‐
mului testicular necrotic şi închiderea
albugineei este obligatorie. Aceasta asigură o
rată crescută de prezervare a testiculului şi o
funcție endocrină normală. În cazul în care
acest lucru nu este posibil,este indicată
efectuarea orhidectomiei.
Dislocarea traumatică a testiculului poate fi rezolvată prin repoziționare manuală.
De asemenea, este recomandată fixarea subcutanată secundară a funiculului
spermatic. În cazul în care nu poate fi efectuată repoziționarea manuală, este indicată
efectuarea orhidopexiei.
Leziunile penetrante ale scrotului necesită explorare chirurgicală cu debridarea
țesuturilor neviabile. În funcție de extensia leziunilor se impune reconstrucția primară a
testiculului şi scrotului. În cazul rupturii complete a cordonului spermatic, la pacieții stabili se
poate practica realinierea fără vasovasostomie (Altarac, 1993). Aceasta poate fi efectuată
într‐un timp secundar prin tehnici de microchirurgie.
La pacienții cu distrucție extensivă a tunicii albuginee, se poate realiza acoperirea
defectului cu un flap de tunică vaginală.
La pacienții instabili sau la cei la care nu poate fi efectuată operația reconstructivă se
recomandă orhidectomia.
Antibioterapia, alături de profilaxia antitetanică sunt obligatorii la toți pacienții cu
leziuni penetrante.
Leziunile extensive ale tegumentului scrotal pot impune intervenție chirurgicală
pentru închiderea defectului (fig.52,53). Datorită elasticității peretelui scrotal, majoritatea
defectelor pot fi suturate primar (McAninch, 1984). Chiar şi în cazul rupturii complete a
tegumentului scrotal, acesta poate fi suturat după debridare şi lavaj.

1665
Tratat de Urologie

Fig.52. Avulsia tegumentului penoscrotal
– aspect preoperator.

Fig.53. Avulsia tegumentului penoscrotal – aspect postoperator.

B. Traumatismele organelor genitale externe la femeie

Traumatismele organelor genitale externe la femeie sunt rare. Cele mai frecvente
sunt leziunile traumatice vulvare survenite în cursul naşterii, care au o incidență de 1:310
naşteri (Sotto, 1958). Hematoamele vulvare nonobstetricale sunt extrem de rare, în
literatură fiind raportat un număr redus de cazuri (Propst, 1998). Prezența hematomului
vulvar se asociază adesea cu leziuni vaginale, pelvine sau abdominale.
Prezența sângerării la nivelul introitusului vaginal impune explorări clinice şi
paraclinice suplimentare pentru a exclude o leziune vaginală.
Asocierea frecventă a afectărilor asociate impune evaluări imagistice prin CT sau
RMN. La pacientele la care aceste explorări nu pot exclude prezența leziunilor asociate sau a
sângerărilor intraperitoneale se recomandă laparoscopie.

Tratament
La pacientele cu hematom vulvar, fără afectări asociate ale vezicii urinare, se
recomandă cateterizare uretrovezicală. În cazul existenței unor leziuni vezicale este indicată
cistostomia suprapubiană.
În majoritatea cazurilor, hematoamele vulvare nu necesită intervenție chirurgicală. La
pacientele stabile hemodinamic, este indicată tratament antibiotic, antiinflamator şi
antialgic, în timp ce instabilitatea hemodinamică impune intervenția chirurgicală în urgență.
Leziunile vulvare impun sutură după debridarea zonelor devitalizate.

Bibliografie

1. Al‐Rifaei M, Eid NI, Al‐Rifaei A. Urethral injury secondary to pelvic fracture: anatomical and functional
classification. Scand J Urol Nephrol 2001;35(3):205‐211.
2. Altarac S. A case of testicle replantation. J Urol 1993;150(5 Pt 1):1507‐1508.
1666
3. Altman AL, Haas C, Dinchman KH, Spirnak JP. Selective nonoperative management of blunt grade 5
renal injury. J Urol 2000;164(1):27–30.
4. Antoci JP, Schiff MJ Jr. Bladder and urethral injuries in patients with pelvic fractures. J Urol
1982;128(1):25‐26.
5. Arena F, Peracchia G, di Stefano C, Sebastio N, Cortellini P. The role of echotomography in minor renal
traumatology. Acta Biomed Ateneo Parmense 1997;68(3‐4):53–57.
6. Armenakas NA, Duckett CP, McAninch JW. Indications for nonoperative management of renal stab
wounds. J Urol 1999;161(3):768–771.
7. Armenakas NA, McAninch JW. A uniform approach to urethroplasty. Probl Urol 1994;8(2):254‐2.
8. Armenakas NA, McAninch JW. Acute anterior urethral injuries: diagnosis and initial management. In:
McAninch JW, ed. Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia: WB Saunders, 1996: 543‐550.
9. Armenakas NA. Ureteral trauma: surgical repair. Urol Clin North Am 1998;6:71‐84.
10. Atala A, Miller FB, Richardson JD, Bauer B, Harty J, Amin M. Preliminary vascular control for renal
trauma. Surg Gynecol Obstet 1991;172(5):386–390.
11. Bahloul A, Krid M, Trifa M, Mosbah AT, Mhiri MN. Contusions to the pathologic kidney. A retrospective
study, apropos of 34 cases. Ann Urol (Paris) 1997;31(5):253‐258.
12. Baniel J, Shein M. The management of penetrating trauma to the urinary tract. J Am Coll Surg
1994;178(4):417‐425.
13. Baverstock R, Simons R, McLoughlin M.Severe blunt renal trauma: a 7‐year retrospective review from
a provincial trauma centre. Can J Urol 2001;8(5):1372‐1376.
14. Ben‐Menachem Y, Coldwell DM, Young JW, Burgess AR. Hemorrhage associated with pelvic fractures:
causes, diagnosis, and emergent management. AJR Am J Roentgenol 1991;157(5):1005‐1014.
15. Berger PE, Munschauer RW, Kuhn JP. Computed tomography and ultrasound of renal and perirenal
diseases in infants and children. Relationship to excretory urography in renal cystic disease, trauma
and neoplasm. Pediatr Radiol. 1980 Feb;9(2):91‐9.
16. Bigongiari LR, Zarnow H. Traumatic, inflammatory, neoplastic and miscellaneous lesions of the
bladder. In: Medical Radiology of the Lower Urinary Tract. Land EK. (ed.) Springer Verlag: Berlin, 1994,
pp. 70‐147.
17. Blankenship JC, Gavant ML, Cox CE, Chauhan RD, Gingrich JR. Importance of delayed imaging for blunt
renal trauma. World J Surg 2001;25(12):1561–1564.
18. Bonavita JA, Pollack HM. Trauma of the adult bladder and urethra. Semin Roentgenol 1983;18(4):299‐
306.
19. Brandes SB, McAninch JW. Urban free falls and patterns of renal injury: a 20‐year experience with 396
cases. J Trauma 1999;47(4):643–649.
20. Bretan PN Jr, McAninch JW, Federle MP, Jeffrey RB Jr. Computerized tomographic staging of renal
trauma: 85 consecutive cases. J Urol 1986;136(3):561–565.
21. Bright TC, White K, Peters PC. Significance of hematuria after trauma. J Urol. 1978 Oct;120(4):455‐6.
22. Brosman SA, Paul JG. Trauma of the bladder. Surg Gynecol Obstet. 1976 Oct;143(4):605‐8.
23. Brown DF, Rosen CL, Wolfe RE. Renal ultrasonography. Emerg Med Clin North Am 1997;15(4):877–
893.
24. Brown SL, Hoffman DM, Spirnak JP. Limitations of routine spiral computerized tomography in the
evaluation of blunt renal trauma. J Urol 1998;160(6 Pt 1):1979–1981.
25. Buchberger W, Penz T, Wicke K, Eberle J. Diagnosis and staging of blunt kidney trauma. A comparison
of urinalysis, i. v. urography, sonography and computed tomography. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr
Neuen Bildgeb Verfahr 1993;158(6):507–512.
26. Carlin BI, Resnick MI. Indications and techniques for urologic evaluation of the trauma patient with
suspected urologic injury. Semin Urol 1995;13(1):9‐24.
27. Carlton CE Jr, Scott R Jr, Goldman M. The management of penetrating injuries of the kidney. J Trauma.
1968 Nov;8(6):1071‐83.
28. Carlton CE Jr. Editorial: Surgery in renal trauma. Urology. 1974 May;3(5):671.
29. Carroll PR, Klosterman P, McAninch JW. Early vascular control for renal trauma: a critical review. J
Urol. 1989 Apr;141(4):826‐9.
1667
Tratat de Urologie
30. Carroll PR, McAninch JW, Klosterman P, Greenblatt M. Renovascular trauma: risk assessment, surgical
management, and outcome. J Trauma 1990;30(5):547–552.
31. Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma: mechanisms of injury and a unified method of
diagnosis and repair.J Urol. 1984 Aug;132(2):254‐7.
32. Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma: the accuracy of cystography. J Urol 1983;
Nov;130(5):887‐888.
33. Cass AS and Luxenberg M. Features of 164 bladder ruptures. J Urol 1987;138(4):743‐745.
34. Cass AS, Luxenberg M. Conservative or immediate surgical management of blunt renal injuries. J Urol.
1983 Jul;130(1):11‐6.
35. Cass AS, Luxenberg M. Testicular injuries. Urology 1991;37(6):528‐530.
36. Cass AS. The multiple injured patient with bladder trauma. J Trauma 1984;24(8):731 734.
37. Chandhoke PS, McAninch JW. Detection and significance of microscopic hematuria in patients with
blunt renal trauma. J Urol 1988;140(1):16–18.
38. Chapple CR, Png D. Contemporary management of urethral trauma and the post‐traumatic stricture.
Curr Opin Urol 1999;9(3):253‐260.
39. Cheng DL, Lazan D, Stone N. Conservative treatment of type III renal trauma. J Trauma
1994;36(4):491–494.
40. Coffield KS, Weems WL. Experience with management of posterior urethral injury associated with
pelvic fracture. J Urol 1977;117(6):722‐724.
41. Colapinto V, McCallum RW. Injury to the male posterior urethra in fractured pelvis: a new
classification.J Urol 1977;118(4):575‐580.
42. Colapinto V. Trauma to the pelvis: urethral injury. Clin Ortho Rel Res 1980 Sep; (151):46‐55.
43. Coppola PT, Coppola M. Emergency department evaluation and treatment of pelvic fractures. Emerg
Med Clin North Am 2000;18(1):1‐27.
44. Corrales JG, Corbel L, Cipolla B, Staerman F, Darnault P, Guille F, Lobel B. Accuracy of ultrasound
diagnosis after blunt testicular trauma. J Urol 1993;150(6):1834‐1836.
45. Corriere JN Jr, Harris JD. The management of urological injuries in blunt pelvic trauma. Radiol Clin
North Am 1981;19(1):187‐193.
46. Corriere JN Jr, Sandler CM. Diagnosis and management of bladder injuries. Urol Clin North Am. 2006
Feb;33(1):67‐71.
47. Corriere JN Jr, Sandler CM. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with
111cases. J Trauma 1986;26(9):830‐833.
48. Lynch, L. Martinez‐Piñeiro, E. Plas, E. Serafetinidis, L. Turkeri, R. Santucci, M. Hohenfellner Guidelines
on Urological Trauma 2007.
49. Danuser H, Wille S, Zoscher G, Studer U. How to treat blunt kidney ruptures: primary open surgery or
conservative treatment with deferred surgery when necessary? Eur Urol 2001;39(1):9‐14.
50. Deck AJ, Shaves S, Talner L, Porter JR. Computerized tomography cystography for the diagnosis of
traumatic bladder rupture. J Urol 2000;164(1):43‐46.
51. Devine PC, Devine CJ Jr. Posterior urethral injuries associated with pelvic fractures. Urology. 1982
Nov;20(5):467‐70.
52. Dixon CM, Hricak H, McAninch JW. Magnetic resonance imaging of traumatic posterior urethral
defects and pelvic crush injuries. J Urol 1992;148(4):1162‐1165.
53. Dixon CM. Diagnosis and acute management of posterior urethral disruptions. In: McAninch JW, ed.
Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia: WB Saunders, 1996, pp. 347‐355.
54. Dobrowolski Z, Kusionowicz J, Drewniak T, Habrat W, Lipczynski W, Jakubik P and Weglarz W. Renal
and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. BJU Int 2002;89(7):748‐751.
55. Dowling RA, Corriere JN Jr, Sandler CM. Iatrogenic ureteral injury. J Urol. 1986 May;135(5):912‐5.
56. Dreitlein DA, Suner S, Basler J. Genitourinary trauma. Emerg Med Clin North Am 2001;19(3):569‐590.
57. Eastham JA, Wilson TG, Larsen DW, Ahlering TE. Angiographic embolization of renal stab wounds. J
Urol 1992;148(2 Pt 1):268–270.
58. el Khader K, Bouchot O, Mhidia A, Guille F, Lobel B, Buzelin JM. Injuries of the renal pedicle: is renal
revascularization justified? Prog Urol 1998;8(6):995–1000.
1668
59. el Khader K, Mhidia A, Ziade J, Patard JJ, Guille F, Lobel B. Conservative treatment of stage III kidney
injuries. Acta Urol Belg 1998;66(4):25–28.
60. Elliott DS, Barrett DM. Long‐term follow‐up and evaluation of primary realignment of posterior
urethral disruptions. J Urol 1997;157(3):814‐816.
61. Ersay A, Akgun Y. Experience with renal gunshot injuries in a rural setting. Urology 1999;54(6):972–
975.
62. Fallon B, Wendt JC, Hawtrey CE. Urological injury and assessment in patients with fractured pelvis. J
Urol 1984;131(4):712‐714.
63. Fuhrman GM, Simmons GT, Davidson BS, Buerk CA. The single indication for cystography in blunt
trauma. Am Surg 1993;59(6):335‐337.
64. Gelbard MK, Heyman AM, Weintraub P. A technique for immediate realignment and catheterization of
the disrupted prostatomembranous urethra. J Urol 1989;142(1):52‐55.
65. Giannopoulos A, Serafetinides E, Alamanis C, Constantinides C, Anastasiou I, Dimopoulos C. Urogenital
lesions diagnosed incidentally during evaluation for blunt renal injuries. Prog Urol 1999;9(3):464‐469.
66. Goldman SM, Sandler CM, Corriere JN Jr, McGuire EJ. Blunt urethral trauma: a unified, anatomical
mechanical classification. J Urol 1997;157(1):85‐89.
67. Gonzalez RP, Falimirski M, Holevar MR, Evankovich C. Surgical management of renal trauma: is
vascular control necessary? J Trauma 1999;47(6):1039–1042.
68. Guerriero WG, Carlton CE Jr, Scott R Jr, Beall AC Jr. Renal pedicle injuries. J Trauma. 1971 Jan;11(1):53‐
62.
69. Gurin JI, Garcia RL, Melman A, Leiter E. The pathologic effect of ureteral ligation, with clinical
implications. J Urol. 1982 Dec;128(6):1404‐6.
70. Haas CA, Brown SL, Spirnak JP. Penile fracture and testicular rupture. World J Urol 1999;17(2):101‐106.
71. Hagiwara A, Sakaki S, Goto H, Takenega K, Fukushima H, Matuda H, Shimazaki S. The role of
interventional radiology in the management of blunt renal injury: a practical protocol. J Trauma
2001;51(3):526–531.
72. Hammer CC, Santucci RA. Effect of an institutional policy of nonoperative treatment of grades I to IV
renal injuries. J Urol 2003;169(5):1751–1753.
73. Hardeman SW, Husmann DA, Chinn HK, Peters PC. Blunt urinary tract trauma: identifying those
patients who require radiological diagnostic studies. J Urol 1987;138(1):99–101.
74. Hemal AK, Dorairajan LN, Gupta NP.Posttraumatic complete and partial loss of urethra with pelvic
fracture in girls: an appraisal of management. J Urol 2000;163(1):282‐287.
75. Herschorn S, Radomski SB, Shoskes DA, Mahoney J, Hirshberg E, Klotz L. Evaluation and treatment of
blunt renal trauma. J Urol 1991;146(2):274‐276.
76. Heyns CF, van Vollenhoven P. Increasing role of angiography and segmental artery embolization in the
management of renal stab wounds. J Urol 1992;147(5):1231–1234.
77. Horstman WG, McClennan BL, Heiken JP Comparison of computed tomography and conventional
cystography for detection of traumatic bladder rupture. Urol Radiol. 1991;12(4):188‐93.
78. Husmann DA, Gilling PJ, Perry MO, Morris JS, Boone TB. Major renal lacerations with a devitalized
fragment following blunt abdominal trauma: a comparison between nonoperative (expectant) versus
surgical management. J Urol 1993;150(6):1774–1777.
79. Husmann DA, Morris JS. Attempted nonoperative management of blunt renal lacerations extending
through the corticomedullary junction: the short‐term and long‐term sequelae. J Urol
1990;143(4):682–684.
80. Iselin CE, Webster GD. The significance of the open bladder neck associated with pelvic fracture
urethral distraction defects. J Urol 1999;162(2):347‐351.
81. Jakse G, Putz A, Gassner I, Zechmann W. Early surgery in the management of pediatric blunt renal
trauma.J Urol. 1984 May;131(5):920‐4.
82. Kawashima A, Sandler CM, Corl FM, West OC, Tamm EP, Fishman EK, Goldman SM. Imaging of renal
trauma: a comprehensive review. Radiographics 2001;21(3):557–574.
83. Kay CJ, Rosenfield AT, Armm M. Gray‐scale ultrasonography in the evaluation of renal trauma.
Radiology. 1980 Feb;134(2):461‐6.
1669
Tratat de Urologie
84. Knudson MM, Harrison PB, Hoyt DB, Shatz DV, Zietlow SP, Bergstein JM, Mario LA, McAninch JW.
Outcome after major renovascular injuries: a Western trauma association multicenter report. J
Trauma 2000;49(6):1116–1122.
85. Koraitim MM, Marzouk ME, Atta MA, Orabi SS. Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic
fractures. Br J Urol 1996;77(6):876‐880.
86. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: evaluation of various methods of management. J Urol
1996;156(4):1288‐1291.
87. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: the unresolved controversy. J Urol 1999;161(5):1433‐
1441.
88. Krieger JN, Algood CB, Mason JT, Copass MK, Ansell JS. Urological trauma in the Pacific Northwest:
etiology, distribution, management and outcome. J Urol 1984;132(1):70‐73.
89. Kristjansson A, Pedersen J. Management of blunt renal trauma. Br J Urol 1993;72(5 Pt 2):692‐696.
90. Ku JH, Jeon YS, Kim ME, Lee NK, Park YH. Is there a role for magnetic resonance imaging in renal
trauma? Int J Urol 2001;8(6):261–267.
91. Lang EK, Lanasa JA, Garrett J, Stripling J, Palomar J. The management of urinary fistulas and strictures
with percutaneous ureteral stent catheters. J Urol. 1979 Dec;122(6):736‐40.
92. Lebech A, Strange‐Vognsen HH. [Hypertension following blunt kidney injury.] Ugeskr Laeger
1990;152(14):994–997.
93. Lent V. What classification is appropriate in renal trauma? Eur Urol 1996;30(3):327‐334.
94. Leppaniemi A, Lamminen A, Tervahartiala P, Salo J. MRI and CT in blunt renal trauma: an update.
Semin Ultrasound CT MR 1997;18(2):129–135.
95. Lim PH, Chng HC. Initial management of acute urethral injuries. Br J Urol 1989;64(2):165‐168.
96. Lopez Cubillana P, Rigabert Montiel M, Nicolas Torralba JA, Banon‐Perez V, Valdelvira Nadal P,Prieto
Gonzalez A, Server Pastor G, Gomez Gomez G, Aguayo Albasino JA, Perez Albacete YM.
Ultrasonography and intravenous urography in the diagnosis of blunt renal trauma. Arch Esp Urol
1998;51(7):669‐672.
97. MacMahon R, Hosking D, Ramsey EW. Management of blunt injury to the lower urinary tract. Can J
Surg 1983;26(5):415‐418.
98. Martínez Piñeiro JA, Carcamo P, García Matres MJ, Martínez Piñeiro L, Iglesias JR, Rodriguez‐Ledesma
JM. Excision and anastomotic repair for urethral stricture disease: experience with 150 cases. Eur Urol
1997;32(4):433‐441.
99. Matthews LA, Smith EM, Spirnak JP. Nonoperative treatment of major blunt renal lacerations with
urinary extravasation. J Urol 1997;157(6):2056–2058.
100.McAndrew JD, Corriere JN Jr. Radiographic evaluation of renal trauma: evaluation of 1103 consecutive
patients. Br J Urol 1994;73(4):352–354.
101.McAninch JW, Carroll PR, Klosterman PW, Dixon CM, Greenblatt MN. Renal reconstruction after injury.
J Urol 1991;145(5):932–937.
102.McAninch JW, Carroll PR. Renal trauma: kidney preservation through improved vascular control‐a
refined approach. J Trauma. 1982 Apr;22(4):285‐90.
103.McAninch JW, Dixon CM, Carroll PR. The surgical treatment of renal trauma. Vestn Khir Im I I Grek
1990;145(11):64–72.
104.McAninch JW, Kahn RI, Jeffrey RB, Laing FC, Krieger MJ. Major traumatic and septic genital injuries. J
Trauma 1984;24(4):291‐298
105.McAninch JW. Traumatic injuries to the urethra. J Trauma 1981;21(4):291‐297.
106.McConnell JD, Wilkerson MD, Peters PC. Rupture of the bladder. Urol Clin North Am 1982;9(2):293‐
296.
107.McGahan JP, Richards JR, Jones CD, Gerscovich EO. Use of ultrasonography in the patient with acute
renal trauma. J Ultrasound Med 1999;18(3):207–213; quiz 215–216.
108.Medina D, Lavery R, Ross SE, Livingston DH. Ureteral trauma: preoperative studies neither predict
injury nor prevent missed injuries. J Am Coll Surg 1998;186(6):641‐644.
109.Mee SL, McAninch JW, Federle MP. Computerized tomography in bladder rupture: diagnostic
limitations. J Urol. 1987 Feb;137(2):207‐9.
1670
110.Melekos MD, Pantazakos A, Daouaher H, Papatsoris G. Primary endourologic re‐establishment of
urethral continuity after disruption of prostatomembranous urethra. Urology 1992;39(2):135‐138.
111.Mendez R. Renal trauma. J Urol. 1977 Nov;118(5):698‐703.
112.Meng MV, Brandes SB, McAninch JW. Renal trauma: indications and techniques for surgical
exploration. World J Urol 1999;17(2):71‐77.
113.Miller KS, McAninch JW. Radiographic assessment of renal trauma: our 15‐year experience. J Urol
1995;154(2 Pt 1):352–355.
114.Monga M, Hellstrom WJ. Testicular trauma. Adolesc Med 1996;7(1):141‐148.
115.Monstrey SJ, Beerthuizen GI, vander Werken C, Debruyne FM, Goris RJ. Renal trauma and
hypertension. J Trauma 1989;29(1):65–70.
116.Montgomery RC, Richardson JD, Harty JI. Posttraumatic renovascular hypertension after occult renal
injury. J Trauma 1998;45(1):106–110.
117.Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, McAninch JW, Champion HR, Gennarelli TA, Malangoni MA,
Shackford SR, Trafton PG. Organ injury scaling. III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, and
urethra. J Trauma 1992;33(3):337‐339.
118.Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAninch JW, Browner BD, Champion HR, Flint LM, Gennarelli
TA, Malangoni MA, Ramenofsky ML, et al. Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma
1989;29(12):1664‐1666.
119.Morehouse DD, Mackinnon KJ. Management of prostatomembranous urethral disruption: a 13‐year
experience. J Urol 1980;123(2):173‐174.
120.Morey AF, Hernandez J, McAninch JW. Reconstructive surgery for trauma of the lower urinary tract.
Urol Clin North Am 1999;26(1):49‐60.
121.Morey AF, Iverson AJ, Swan A, Harmon WJ, Spore SS, Bhayani S, Brandes SB. Bladder rupture after
blunt trauma: guidelines for diagnostic imaging. J Trauma 2001;51(4):683‐686.
122.Morey AF, McAninch JW, Tiller BK, Duckett CP, Carroll PR. Single shot intraoperative excretory
urography for the immediate evaluation of renal trauma. J Urol 1999;161(4):1088–1092.
123.Morey AF, McAninch JW. Reconstruction of posterior urethral disruption injuries: outcome analysis in
82 patients. J Urol 1997;157(2):506‐510.
124.Morgan DE, Nallamala LK, Kenney PJ, Mayo MS and Rue LW 3rd. CT cystography: radiographic and
clinical predictors of bladder rupture. AJR Am J Roentgenol 2000;174(1):89‐95.
125.Moudouni SM, Hadj Slimen M, Manunta A, Patard J, Guiraud PH, Guille F, Bouchot O, Lobel B.
Management of major blunt renal lacerations: is a non‐operative approach indicated? Eur Urol
2001;40(4):409–414.
126.Mouraviev VB, Coburn M, Santucci RA. The treatment of posterior urethral disruption associated with
pelvic fractures: comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty. J Urol.
2005;173(3):873‐876.
127.Mouraviev VB, Santucci RA. Cadaveric anatomy of pelvic fracture urethral distraction injury: most
injuries are distal to the external urinary sphincter. J Urol 2005 ;173(3):869‐72.
128.Muhlbauer S, Bard RH. Early definitive urologic management of patient with crush pelvic trauma and
deep perineal laceration. Urology 1980;15(1):56‐59.
129.Mundy AR. Urethroplasty for posterior urethral strictures. Br J Urol 1996;78(2):243‐247.
130.Nagarajan VP, Pranikoff K, Imahori SC, Rabinowitz R. Traumatic dislocation of testis. Urology
1983;22(5):521‐524.
131.Nash PA, Bruce JE, McAninch JW. Nephrectomy for traumatic renal injuries. J Urol 1995;153(3
Pt1):609–611.
132.Nicolaisen GS, McAninch JW, Marshall GA, Bluth RF Jr, Carroll PR. Renal trauma: re‐evaluation of the
indications for radiographic assessment. J Urol. 1985 Feb; 133(2): 183‐7.
133.Nicolaisen GS, Melamud A, Williams RD, McAninch JW. Rupture of the corpus cavernosum: surgical
management. J Urol 1983;130(5):917‐919.
134.Orvis BR, McAninch JW. Penile rupture. Urol Clin North Am 1989;16(2):369‐375.
135.Palmer JK, Benson GS, Corriere JN Jr. Diagnosis and initial management of urological injuries
associated with 200 consecutive pelvic fractures. J Urol. 1983 Oct;130(4):712‐4.
1671
Tratat de Urologie
136.Perry MO, Husmann DA. Urethral injuries in female subjects following pelvic fractures. J Urol
1992;147(1):139‐143.
137.Peterson NE, Moore EE. Bilateral renal artery thrombosis secondary to blunt trauma J Trauma. 1997
Sep;43(3):561‐2.
138.Peterson NE, Stables D. Blunt renal injuries of intermediate degree. Urology. 1977 Jan;9(1):11‐6.
139.Pokorny M, Pontes JE, Pierce JM Jr. Urological injuries associated with pelvic trauma. J Urol
1979;121(4):455‐457.
140.Pollack HM, Wein AJ. Imaging of renal trauma. Radiology 1989;172(2):297–308.
141.Porter JR, Takayama TK, Defalco AJ. Traumatic posterior urethral injury and early realigment using
magnetic urethral catheters. J Urol 1997;158(2):425‐430.
142.Prather GC, Kaiser TF. The bladder in fracture of the bony pelvis; the significance of a "tear drop
bladder" as shown by cystogram. J Urol. 1950 Jun 6;63(6):1019‐30.
143.Propst AM, Thorp JM Jr. Traumatic vulvar hematomas: conservative versus surgical management.
South Med J 1998;91(2):144‐146.
144.Pruthi RS, Issa MM, Kabalin JN, Terris MK. Renal masses presenting 25 and 50 years following blunt
renal trauma. Urol Int 1998;61(1):43–46.
145.Qin R, Wang P, Qin W, Wang H, Chen B. Diagnosis and treatment of renal trauma in 298 patients. Chin
J Traumatol 2002;5(1):21–23.
146.Ragde H, McInnes GF. Transpubic repair of the severed prostatomembranous urethra. J Urol
1969;101(3):335‐337.
147.Rehm CG, Mure AJ, O’Malley KF, Ross SE. Blunt traumatic bladder rupture: the role of retrograde
cystogram. Ann Emerg Med 1991;20(8):845‐847.
148.Robert M, Drianno N, Muir G, Delbos O, Guiter J. Management of major blunt renal lacerations:
surgical or non‐operative approach? Eur Urol 1996;30(3):335–339.
149.Rogers CG, Knight V, MacUra KJ, Ziegfeld S, Paidas CN, Mathews RI. High‐grade renal injuries in
children ‐ is conservative management possible? Urology 2004;64(3):574–579.
150.Rosales A, Arango O, Coronado J, Vesa J, Maristany J, Gelabert A. The use of ultrasonography as the
initial diagnostic exploration in blunt renal trauma. Urol Int 1992;48(2):134–137.
151.Sacco WJ, Copes WS, Bain LW Jr, MacKenzie EJ, Frey CF, Hoyt DB, Weigelt JA, Champion HR. Effect of
preinjury illness on trauma patient survival outcome. J Trauma 1993;35(4):538‐542; discussion 542‐
543.
152.Sandler CM, Goldman SM, Kawashima A. Lower urinary tract trauma. World J Urol 1998;16(1):69‐75.
153.Sandler CM, Hall JT, Rodriguez MB, Corriere JN Jr. Bladder injury in blunt pelvic trauma. Radiology
1986;158(3):633‐638.
154.Santucci RA, McAninch JW, Safir M, Mario LA, Service S, Segal MR. Validation of the American
Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidney. J Trauma
2001;50(2):195‐200.
155.Santucci RA, McAninch JW. Grade IV renal injuries: evaluation, treatment, and outcome. World J Surg
2001;25(12):1565–1572.
156.Schmidlin F, Farshad M, Bidaut L, Barbezat M, Becker C, Niederer P, Graber P. Biomechanical analysis
and clinical treatment of blunt renal trauma. Swiss Surg 1998;5:237–243.
157.Schmidlin FR, Iselin CE, Naimi A, Rohner S, Borst F, Farshad M, Niederer P, Graber P. The higher injury
risk of abnormal kidneys in blunt renal trauma. Scand J Urol Nephrol 1998;32(6):388–392.
158.Schmidlin FR, Rohner S, Hadaya K, Iselin CE, Vermeulen B, Khan H, Farshad M, Niederer P, Graber
P.The conservative treatment of major kidney injuries. Ann Urol 1997;31(5):246–252.
159.Schmoller H, Kunit G, Frick J. Sonography in blunt renal trauma. Eur Urol. 1981;7(1):11‐5.
160.Sebastia MC, Rodriguez‐Dobao M, Quiroga S, Pallisa E, Martinez‐Rodriguez M, Alvarez‐Castells A.
Renal trauma in occult ureteropelvic junction obstruction: CT findings. Eur Radiol 1999;9(4):611‐615.

161.Shekarriz B, Stoller ML. The use of fibrin sealant in urology. J Urol 2002;167(3):1218–1225.
162.Shima H, Nosaka S, Hayakawa M, Kawaguchi H, Wakabayashi M, Saeki M, Yamaguchi T, Nakajima Y,
Ishikawa T. [Diagnostic imaging of renal pedicle injury.] Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi
1997;57(1):5–11.
1672
163.Sofocleous CT, Hinrichs C, Hubbi B, Brountzos E, Kaul S, Kannarkat G, Bahramipour P, Barone A,
Contractor DG, Shah T. Angiographic findings and embolotherapy in renal arterial trauma. Cardiovasc
Intervent Radiol 2005;28:39–47.
164.Sotto LSJ, Collins RJ. Perigenital Hematomas. Obstet Gynecol 1958;12:259‐263.
165.Spees EK, O'Mara C, Murphy JB, Michigan S, Newton CG. Unsuspected intraperitoneal perforation of
the urinary bladder as an iatrogenic disorder.Surgery. 1981 Feb;89(2):224‐31.
166.Stables DP, Fouche RF, de Villiers van Niekerk JP, Cremin BJ, Holt SA, Peterson NE. Traumatic renal
artery occlusion: 21 cases. J Urol. 1976 Mar;115(3):229‐33.
167.Steinberg DL, Jeffrey RB, Federle MP, McAninch JW. The computerized tomography appearance of
renal pedicle injury. J Urol 1984;132(6):1163–1164.
168.Sullivan MJ, Stables DP. Renal artery occlusion from trauma. JAMA 1972;221(11):1282.
169.Thall EH, Stone NN, Cheng DL, Cohen EL., Fine EM, Leventhal I, Aldoroty RA. Conservative
management of penetrating and blunt Type III renal injuries. Br J Urol 1996;77(4):512–517.
170.Thomae KR, Kilambi NK, Poole G V. Method of urinary diversion in nonurethral traumatic bladder
injuries: retrospective analysis of 70 cases. Am Surg 1998;64(1):77‐80, discussion 80‐81.
171.Tiguert R, Harb JF, Hurley PM, Gomes De Oliveira J, Castillo‐Frontera RJ, Triest JA, Gheiler EL.
Management of shotgun injuries to the pelvis and lower genitourinary system. Urology
2000;55(2):193‐197.
172.Tile M, Pennal GF. Pelvic disruption: principles of management. Clin Orthop 1980;(151):56‐64.
173.Tillou A, Romero J, Asensio JA, Best CD, Petrone P, Roldan G, Rojo E. Renal vascular injuries. Surg Clin
North Am 2001;81(6):1417–1430.
174.Turner‐Warwick R. Observations on the treatment of traumatic urethral injuries and the value of the
fenestrated urethral catheter. Br J Surg 1973;60(10):775‐781.
175.Uder M, Gohl D, Takahashi M, Derouet H, Defreyne L, Kramann B, Schneider G. MRI of penile
fracture:diagnosis and therapeutic follow‐up. Eur Radiol 2002;12(1):113‐120.
176.Vasile M, Bellin MF, Helenon O, Mourey I, Cluzel P. Imaging evaluation of renal trauma. Abdom
Imaging 2000;25(4):424–430.
177.Velmahos GC, Chahwan S, Falabella A, Hanks SE, Demetriades D. Angiographic embolization for
intraperitoneal and retroperitoneal injuries. World J Surg 2000;24(5):539–545.
178.Velmahos GC, Demetriades D, Cornwell EE 3rd, Belzberg H, Belzberg H, Murray J, Asensio J, Berne TV.
Selective management of renal gunshot wounds. Br J Surg 1998;85(8):1121–1124.
179.Venn SN, Mundy AR. Immediate management of major trauma to the urinary tract. Eur Urol
1998;33(Curric Urol 3.1):1‐8.
180.Wang KT, Hou CJ, Hsieh JJ, Chou YS, Tsai CH. Late development of renal arteriovenous fistula following
gunshot trauma — a case report. Angiology 1998;49(5):415–418.
181.Webster GD, Mathes GL, Selli C. Prostatomembranous urethral injuries: A review of the literature and
a rational approach to their management. J Urol 1983;130(5):898‐902.
182.Webster GD, Ramon J, Kreder KJ. Salvage posterior urethroplasty after failed initial repair of pelvic
fracture membranous urethral defects. J Urol 1990;144(6):1370‐1372.
183.Webster GD, Ramon J. Repair of pelvic fracture posterior urethral defects using an elaborated perineal
approach: experience with 74 cases. J Urol 1991;145(4):744‐748.
184.Weems WL. Management of genitourinary injuries in patients with pelvic fractures. Ann Surg
1979;189(6):717‐723.
185.Werkman HA, Jansen C, Klein JP, Ten Duis HJ. Urinary tract injuries in multiply‐injured patients: a
rational guideline for the initial assessment. Injury 1991;22(6):471‐474.
186.Wessells H, Deirmenjian J, McAninch JW. Preservation of renal function after reconstruction for
trauma: quantitative assessment with radionuclide scintigraphy. J Urol 1997;157(5):1583–1586.
187.Wessells H, McAninch JW, Meyer A, Bruce J. Criteria for nonoperative treatment of significant
penetrating renal lacerations. J Urol 1997;157(1):24–27.
188.Zorn G. Fractures of the pelvis with urethral injuries, their treatment and results. Bruns Beitr Klin Chir
1960;201:147‐155.
1673

20 Prof GeavleteTraumatisme 1609-1673,1674

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

20 Prof GeavleteTraumatisme 1609-1673,1674

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul 20.

Intraoperator, pentru a realiza o evaluare intraoperatorie adecvată este necesară

embolizare este similară pentru traumatismele închise sau cele penetrante

ruptura subperitoneală, care are drept consecință apariția revărsatului urohe‐

Ea este o consecință a traumatis‐

De asemenea, menținerea unei tracțiuni asupra balonaşului sondei uretrovezicale

S-ar putea să vă placă și

20 Prof GeavleteTraumatisme 1609-1673,1674

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

20 Prof GeavleteTraumatisme 1609-1673,1674

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul 20.

 Intraoperator, pentru a realiza o evaluare intraoperatorie adecvată este necesară

embolizare este similară pentru traumatismele închise sau cele penetrante

 ruptura subperitoneală, care are drept consecință apariția revărsatului urohe‐

Ea este o consecință a traumatis‐

De asemenea, menținerea unei tracțiuni asupra balonaşului sondei uretrovezicale

S-ar putea să vă placă și

Intraoperator, pentru a realiza o evaluare intraoperatorie adecvată este necesară

ruptura subperitoneală, care are drept consecință apariția revărsatului urohe‐