Capitolul 5.4.

 Angiografia în patologia urologică 

Capitolul

 
5
5.4. ANGIOGRAFIA  
ÎN PATOLOGIA UROLOGICĂ 
 
 
 
 
 
 
 Dr. NICOARĂ CÂMPEANU  
 
Conf. Dr. IOANA LUPESCU, 
Dr. MUGUR GRASU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

383 
Tratat de Urologie 

 
Cuprins:  
 
Principalele aplicații ale angiografiei în patologia aparatului renourinar     385 
A. Boala renovasculară    386             
B. Evaluarea donatorului viu    386            
C. Obstrucția acută a arterei renale    391         
D. Complicațiile vasculare ale transplantului renal393           
E. Traumatismele renale    394           
F. Tumorile renale    394            
G. Anevrismele şi pseudoanevrismele arterei renale    394     
H. Alte indicații    395               
I.     Recoltarea reninei din vena renală    396        
 
Bibliografie    396              
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
384 
 Capitolul 5.4. Angiografia în patologia urologică 

 
Principalele aplicații ale angiografiei  
în patologia aparatului renourinar  
 
  Înaintea  erei  imagisticii  medicale,  arteriografia  renală  a  fost  una  dintre  tehnicile  de 
diagnostic esențiale în patologia aparatului urinar.  
Caracterizarea şi extensia unei mase renale, patologia renovasculară, traumatismele 
aparatului renourinar superior şi hematuria macroscopică fără o cauză clară au reprezentat 
indicații sistematice pentru efectuarea unei angiografii renale.  
După  anii  1980,  indicațiile  arteriografiei  renale  s‐au  micşorat,  evident,  odată  cu 
apariția  noilor  tehnici  imagistice  de  explorare  a  parenchimului  şi  a  vascularizației  renale: 
ecografia însoțită de noile tehnici vasculare (Doppler pulsat, Doppler color, power Doppler), 
tomografia computerizată spirală, care permite vizualizarea tridimensională atât a parenchi‐
mului  renal,  cât  şi  a  vascularizației  renale,  imagistica  prin  rezonanță  magnetică  cuplată  cu 
tehnicile  de  angiografie‐RM,  care  aduc  informații  despre  parenchimul  renal,  despre  vasele 
renale şi despre căile urinare fără injectare de substanță de contrast intravenos.  
  În  zilele  noastre,  rolul  arteriografiei  a  evoluat  considerabil,  în  sensul  că  indicațiile 
arteriografiei  diagnostice  sunt  limitate  la  câteva  entități  patologice  şi  ea  a  devenit  o  etapă 
indispensabilă înaintea unui gest intervențional la nivelul arterelor renale sau a vasculariza‐
ției intrarenale şi, mai mult, angiografia a devenit o manevră terapeutică esențială ce poate 
înlocui multe manevre chirurgicale cu risc mult mai ridicat pentru pacient. 
  Pregătirea pacientului pentru arteriografie constă în: 
ƒ repaus alimentar 
ƒ sondă urinară 
ƒ hidratarea pacientului cu 200‐300 ml/oră 
ƒ antibioterapie profilactică 
ƒ antiemetice 
ƒ vasodilatatoare – papaverină, No‐spa 
ƒ profilaxia durerii  
ƒ probe de coagulare, funcție renală în limite normale 
ƒ pacient echilibrat hemodinamic şi cardiac 
ƒ toleranța la substanțele iodate 
ƒ acordul scris al pacientului. 
 
Principalele indicații ale angiografiei în patologia aparatului renourinar sunt: 
A.  Boala renovasculară 
B.  Evaluarea donatorului viu de țesut renal 
C.  Obstrucția acută a arterei renale 
D.  Complicațiile vasculare ale transplantului renal 
E.  Traumatismele renale 
F.  Tumorile renale 
G.  Anevrismele şi pseudoanevrismele arterei renale 
H.  Alte  indicații:  disecția  de  arteră  renală,  fistulele  arteriovenoase,  patologia  venei 
cave inferioare şi a venei renale, vasculitele, varicocelul, alte situații rare 
I.  Recoltarea reninei din venă renală. 
 

385 
Tratat de Urologie 

  A.  Boala renovasculară 
 
Această entitate grupează toate leziunile obstructive cronice ale arterei renale şi se 
manifestă  clinic  prin  hipertensiunea  renovasculară  (HRV).  Arteriografia  permite  punerea  în 
evidență a unei leziuni şi consecințele acesteia asupra vascularizației renale. Analiza arterio‐
grafică  trebuie  să  precizeze  morfologia  leziunii,  etiologia  şi  semnele  asociate  şi  dacă  se 
pretează pentru o soluție de terapie endovasculară sau chirurgicală. 
Stenoza arterei renale poate avea cauze diferite. Ateroscleroza şi displazia fibromus‐
culară (DFM) sunt cele mai frecvente etiologii ale stenozei arterei renale. Ateroscleroza este 
responsabilă pentru aproximativ două treimi din cazurile de stenoză a arterei renale semni‐
ficative  clinic.  DFM  reprezintă  un  grup  de  afecțiuni  înrudite,  în  care  îngustarea  lumenului 
rezultă  din  hiperplazia  țesutului  fibros  sau  muscular  în  unul  sau  în  mai  multe  straturi  ale 
peretelui arterei renale (Fig.1). 
 
Fig.1. Stenoză ostială de arteră renală dreaptă. 
 
 
 
 
Îngustarea  severă  a  arterei  renale 
poate duce la tromboză sau ocluzie.  
Angiografia reprezintă metoda gold 
standard  pentru  diagnosticul  hiperten‐
siunii  renovasculare.  Evaluarea  angiogra‐
fică include aortografia abdominală şi arte‐
riografia  selectivă  a  arterelor  renale  bila‐
teral.  
 
 
Aortograma este necesară pentru evaluarea ostiumului arterei renale, pentru identi‐
ficarea arterelor renale accesorii, pentru studierea circulației colaterale şi pentru evaluarea 
unor  eventuale  procese  patologice  la  nivelul  aortei  abdominale.  Stenozele  arterelor  intra‐
renale sunt frecvente, în special la copiii cu hipertensiune renovasculară. 
Ateroscleroza  produce  îngustarea  neregulată  a  ostiumului  sau  a  segmentului  proxi‐
mal al arterei renale. De obicei, stenoza este bilaterală şi este însoțită de ateroscleroza aortei 
infrarenale. Displazia fibromusculară afectează segmentele mijlociu şi distal al arterei renale 
şi  mai  puțin  frecvent  afectează  ramurile  arteriale  intrarenale.  Aspectul  clasic  ale  displaziei 
fibromusculare tipul medial este artera ca „un şirag de mărgele” (string of beeds). 
Criteriile de evaluare hemodinamică a unei stenoze de arteră renală sunt: 
ƒ reducerea diametrului lumenului arterial cu mai mult de 75% 
ƒ gradientul presional sistolic în dreptul stenozei mai mare de 10‐20 mmHg sau 
mai mare cu 20% decât tensiunea sistolică aortică. 
Gradienții  presionali  reprezintă  cei  mai  fiabili  indicatori  ai  semnificației  hemodina‐
mice.  
Tratamentul hipertensiunii renovasculare include tratament medicamentos, chirurgi‐
cal şi tratament endovascular (angioplastia sau stentarea arterei renale). 
În unele situații, tratamentul nu are valoare clinică, şi anume: 

386 
 Capitolul 5.4. Angiografia în patologia urologică 

ƒ stenoza nesemnificativă de arteră renală 
ƒ descoperire  incidentală  a  unei  stenoze  semnificative  de  arteră  renală  în  lipsa 
hipertensiunii sau a insuficienței arterei renale 
ƒ stenoza semnificativă de arteră renală cu nefroscleroză severă bilaterală. 
Tratamentul chirurgical este preferat la pacienții cu hipertensiune renovasculară sau 
cu nefropatie ischemică obstructivă care asociază afecțiuni ale aortei. Dacă este prezentă o 
minimă  afectare  aortică,  procedura  standard  este  by‐pass‐ul  aortorenal  cu  graft  de  venă 
autologă. 
Tratamentul endovascular constă în angioplastia transluminală percutanată cu balo‐
naş (ATPR) şi stentarea arterei renale. 
 
  Angioplastia cu balonaş a arterei renale  
 
  Este indicată în tratamentul hipertensiunii renovasculare (pentru controlul hiperten‐
siunii  arteriale)  şi  în  tratamentul  insuficienței  renale  (pentru  salvarea  funcției  renale). 
Frecvent, aceste două entități majore coexistă, deşi se pot prezenta independent. 
  Indicațiile  ATPR  în  caz  de  hipertensiune  renovasculară  sunt  în  stenoza  sau  ocluzia 
arterei renale, documentată angiografic şi istoric de hipertensiune susținută (140/95 mmHg) 
în prezență de: 
1.   Tratament medical optim eşuat 
2.   Multipli  agenți  antihipertensivi  necesari  pentru  controlul  tensiunii  arteriale  (scopul 
fiind  îndreptat  spre  reducerea,  dacă  nu  eliminarea  numărului  de  medicamente 
utilizate) 
3.   Scintigramă renală pozitivă la testele de provocare cu IECA (Captopril sau Enalapril) 
4.   Secreția  de  renină  crescută  unilateral  în  vena  renală,  asociată  cu  supresia  secreției 
reninei de partea neafectată. 
5.   Un gradient de presiune > 10% din tensiunea arterială sistemică, măsurat de‐a lungul 
segmentului stenotic al arterei renale. În displazia fibromusculară, mai frecvent decât 
datorită aterosclerozei, se pot întâlni arii de stenoze multiple, care apar la angiografie 
ca fiind necrotice, însă gradientul de tensiune sistolică este semnificativ. 
Notă: 
1‐4 – pot să nu fie prezente în fiecare caz 
5 – trebuie să fie prezentă în fiecare caz. 
 
  Insuficiența renală poate rezulta din nefroscleroză secundară stenozelor sau ocluziilor 
arterei  renale.  ATPR  este  indicată  în  ideea  contracarării  procesului  sau  pentru  prevenirea 
continuării declinului funcției renale, secundar afectării fluxului sangvin. 
Indicații: 
1.   Stenoza  arterei  renale  >  50%  din  lumen  şi  un  gradient  presional  sistolic  >  10%  din 
tensiunea arterială sistemică de‐a lungul stenozei 
2.   Reducerea asimetrică a masei renale, demonstrată pe examinări imagistice succesi‐
ve. Lungimea axului renal de 8 cm este considerată de către unii autori ca fiind limita 
inferioară la care mai este posibilă recuperarea funcțională. 
 
 ATPR este indicată în caz de hipertensiune renovasculară sau azotemie, sau ambele, 
în asociere cu oricare dintre condițiile următoare: 
1.   Stenoza  arterei  grefonului  renal.  Aceste  stenoze  survin  în  punctele  de  compresiune 

387 
Tratat de Urologie 

externă,  date  de  fibroză  perigrefon  sau,  mai  frecvent,  în  punctele  de  kinking  care 
produc injurie arterială când artera renală a grefonului este anastomozată termino‐
terminal  cu  artera  iliacă  internă.  Aceste  leziuni  sunt  mai  rare  când  se  practică  o 
anastomoză termino‐laterală. Leziunile pot apărea, de asemenea, la locul clampărilor 
din timpul intervenției. 
2.   Stenoza by‐pass‐ului arterei renale cu graft din venă safenă. Aceste leziuni apar cel 
mai  frecvent  la  punctele  de  anastomoză,  într‐un  mod  asemănător  graft‐urilor 
venoase arterializate în circulația arterială. Când se indică angiografia, anastomozele 
proximale  şi  distale  trebuie  să  fie  examinate  complet,  în  incidente  multiple,  pentru 
identificarea clară a stenozelor care pot fi dificil de evidențiat. 
3.   Edem  pulmonar  neexplicat.  Aceşti  pacienți  cu  hipertensiune  renovasculară  şi/sau 
azotemie  şi  frecvent  boală  coronariană  severă  au  stenoză  de  arteră  renală  severă 
bilaterală, ce duce la incapacitatea rinichilor de a mai excreta Na şi apă. 
4.   Angina instabilă. Unii pacienți cu angină instabilă şi stenoza arterei renale pot experi‐
menta îmbunătățirea simptomelor coronariene. 
 
  Contraindicațiile ATPR: 
 
Absolute: 
1.   Pacient instabil medical 
2.   Stenoza nesemnificativă hemodinamic 
Relative: 
1.   Ocluzie totală pe segment lung 
2.   Placă aterosclerotică aortică extinsă în artera renală (leziune ostială). Mulți autori 
cred că aceste leziuni trebuie stentate primar. 
3.   Aorta afectată sever predispune la risc crescut de embolizare a ateroamelor 
4.   Luarea în calcul a înlocuirii chirurgicale a aortei, ce poate reprezenta o oportuni‐
tate pentru endarterectomie şi/sau reimplantarea arterei/arterelor renale. 
 
  Pregătirea pacientului pentru intervenție: 
1.   Anterior procedurii – suprimarea medicației antihipertensive cu durată lungă de acțiune; 
valorile tensiunii arteriale sunt reglate utilizând medicație cu durată scurtă de acțiune (în 
colaborare cu medicul curant) 
2.   Aspirină 325 mg p.o. 4x pe zi (sau Dipiridamol 75 mg p.o. 2x pe zi), administrate cu o zi 
anterior angioplastiei (în colaborare cu medicul curant). Cu 1‐2 ore înainte de procedură 
se administrează Nifedipin 10 mg p.o. 
3.   Pregătirea standard preangiografie 
4.   Verificarea  examinărilor  anterioare  (urografii,  probele  de  renină  din  venele  renale, 
scintigrafiile,  angiogramele).  Dacă  se  intenționează  recoltarea  probelor  de  renină  din 
venele renale, trebuie în prealabil să înştiințăm laboratorul unde trimitem probele. 
5.   Pacientul cu proteinurie, diabet slab controlat sau azotemie trebuie hidratat corespun‐
zător anterior procedurii. Se preferă în aceste cazuri utilizarea contrastului iodat diluat 
sau  utilizarea  agenților  de  contrast  alternativi,  ca  CO2  sau  substanțe  de  contrast  para‐
magnetice (Gadolinium). 
 
După intervenție se recomandă: 
1.   Tensiunea arterială se monitorizează pentru 24‐48 ore 
Dacă inițial este crescută, apoi scade şi dacă tensiunea arterială continuă să scadă sub 

388 
 Capitolul 5.4. Angiografia în patologia urologică 

limitele normale, se administrează ser fiziologic în perfuzie i.v. 
Dacă tensiunea arterială creşte în timpul sau după intervenție, se poate utiliza Captopril 
sau medicație antihipertensivă cu durată scurtă de acțiune (dacă TA> 100 mmHg). 
2.   Heparina  nu  se  utilizează  de  rutină;  trebuie  indicată  pacienților  la  care  arteriograma 
detectează  flux  încetinit.  Tratamentul  cu  Warfarină  este  rar  indicat;  oricum,  agenții 
antiplachetari pot fi utilizați. 
3.   Managementul standard postangiografie 
4.   Continuarea administrării Aspirinei 325 mg p.o. 4x pe zi (Dipiridamol 75 mg p.o. 2x pe zi, 
opțional) timp de 6 luni, în cooperare cu medicul curant 
5.   Monitorizarea răspunsului tensiunii arteriale şi a funcției renale la intervale de timp mai 
scurte inițial. Majoritatea recurențelor de HTA tind să apară în 8 luni. 
 
Complicațiile ATPR: 
1.   Incidența totală a complicațiilor 13 % 
2.   Incidența  complicațiilor  majore  (cele  care  necesită  intervenție  chirurgicală  sau  care 
prezintă o evoluție nefavorabilă) 3‐11 % versus 20% în cazul by‐pass‐ului chirurgical 
3.   Mortalitate în 30 de zile < 1% (0‐5,4 %) 
4.   Complicațiile la locul angioplastiei:  
a.   Tromb local 1% 
b.   Disecție non‐ocluzivă legată de angioplastie 2‐4%. Când a fost necesară procedura de 
by‐pass chirurgical, a fost efectuată cu succes la aceşti pacienți. 
c.  Ruptura arterială 1‐2 % 
d.   Embol renal periferic 2% 
e.   Disecție provocată de ghidul metalic  
5.   Complicații legate de angioplastie: 
a.   Insuficiență  renală  –  insuficiență  renală  acută  sau  acutizarea  insuficienței  renale 
cronice 1,5‐6%. Aproximativ 1% pot necesita dializă cronică. 
b.   Nefrectomie 1% versus 15% pentru by‐pass chirurgical. 
c.  Infarct renal segmentar şi hematom perirenal fără tratament sau sechele – 3%. Toți 
pacienții au reprezentat succese terapeutice. 
6.   Alte complicații:  
a.   Embolizarea în extremități 1,5‐2% 
b.   Microembolii de colesterol 
c.   Traumatizarea locului puncției, necesitând intervenție chirurgicală 1‐3 % 
d.   Infarct miocardic 1%. 
 
7. Management: 
a. Dacă  trombul  local  survine  fără  a  fi  acompaniat  de  disecție  semnificativă  sau 
perforarea vasului, un trial de tromboliză intraarterială locală poate fi benefic: 5 mg 
ATPA (activator tisular al plasminogenului) administrat în 30 de minute, urmat de 0,5 
mg/oră timp de 24 de ore. 
b. Dacă  intervine  o  ruptură  arterială  severă,  hemoragia  retroperitoneală  poate  fi 
prevenită  sau  încetinită  prin  gonflarea  atentă  a  balonaşului  de‐a  lungul  rupturii. 
Alternativele non‐chirurgicale sunt disponibile în unele circumstanțe speciale. 
c. Dacă balonaşul se sparge şi nu se documentează nicio afectare arterială, se schimbă 
cateterul cu altul nou şi se efectuează angioplastia. 
d. Disecțiile. Angioplastia este însoțită întotdeauna de o disecție minoră care se vindecă 

389 
Tratat de Urologie 

în  câteva  luni.  Disecțiile  legate  de  angioplastie,  care  au  un aspect  sever  şi  limitează 
fluxul, pot fi tratate conservator. O disecție severă, care nu limitează fluxul şi care se 
datorează ghidului obligă la întreruperea procedurii. Reîncercarea va fi amânată 1‐2 
săptămâni.  Plasarea  de  stenturi  poate  fi  luată  în  considerație  în  cazul  disecției  ce 
limitează fluxul. 
e. Tratamentul  cronic  steroidian:  se  impun  precauții  suplimentare  când  se  propune 
angioplastia  pacienților  tratați  cronic  cu  steroizi,  pentru  că  aceştia  sunt  mai  predis‐
puşi la ruptura vaselor. 
 
Stentarea arterei renale 
 
Indicații: 
1.  Stenoza recurentă după ATPR anterioară 
2.  Stenoza ostiumului arterei renale 
3.  Stenoza postoperatorie  
4.  Stenoza excentrică a arterei renale 
5.  Eşecul acut al ATPR datorită:  
  a. Spiralării vasului cu întreruperea fluxului  
  b. Disecțiilor complexe 
  c. Stenozei reziduale > 30% 
6.  Calibrul arterei renale între 4‐8 mm 
7.  Afecțiune limitată la artera renală principală. 
 
Contraindicații 
A.  Relative: 
1. Afectarea unui ram vascular 
2. Lungimea leziunii > 2 cm 
3. Calibrul arterei renale < 4 mm 
B.  Absolute: 
1.   Boală vasculară difuză intrarenală 
2.   Leziune necompliantă 
3.   Axulul lung al rinichiului < 7 cm 
4.   Anatomia arterei renale nefavorabilă 
5. Ruptură vasculară în timpul ATPR. 
 
  Pregătirea pentru intervenție: 
ƒ Identic ca pentru ATPR 
ƒ Aspirină 325 mg p.o., ideal începând cu 24‐48 de ore înainte de procedură 
ƒ Nifedipin 10 mg p.o., pentru prevenirea spasmului. 
 
Managementul postintervenție: 
1. Îndepărtarea  introductorului  din  artera  femurală,  atunci  când  timpul  de  coagulare 
este < 180 sec. Se efectuează hemostază prin compresia efectuată timp de 15‐20 min. 
la locul puncției femurale. 
2. Repaus la pat până a doua zi, pentru evitarea hemoragiei la locul puncției 
3. Se continuă administrarea Aspirinei 325 mg p.o. pe zi, timp indefinit 
4. Ajustarea medicației antihipertensive după necesități 
5. Încurajarea activității fizice, descurajarea fumatului. 
390 
 Capitolul 5.4. Angiografia în patologia urologică 

Complicații: 
1. Regăsim complicațiile întâlnite post‐ATPR. 
2. Riscul  insuficienței  renale  creşte  odată  cu  cantitatea  de  substanță  de  contrast 
injectată.  Pentru  pacienții  cu  risc  crescut,  în  special  la  cei  cu  indicație  de  stentare 
renală  bilaterală  simultană,  volumul  substanței  de  contrast  poate  fi  modificat  prin 
utilizarea contrastului diluat, prin administrarea CO2. 
3. Riscul ocluzionării arterei renale poate apărea dacă un stent este plasat de‐a lungul 
unui ram colateral. 
 
 
  B.  Evaluarea donatorului viu  
 
Investigarea  preoperatorie  a  potențialului  donator  de  rinichi  se  realizează  pentru  a 
detecta boli vasculare renale sau pentru a ghida selecția rinichiului ce va fi transplantat.  
Tehnicile  imagistice  neinvazive  sunt 
de  preferat  şi  pot  pune  la  dispoziție  infor‐
mații  utile  chirurgului  (Fig.2‐4),  dar  angio‐
grafia rămâne metoda gold‐standard pentru 
evaluarea vascularizării renale.  
Astfel,  la  arteriografia  renală  se 
urmăresc  prezența  şi  topografia  arterelor 
renale accesorii (Fig.5, 6 a‐d), cartografierea 
distribuției sistemului arterial şi venos renal 
(Fig.7),  maladii  vasculare  renale  intrinseci 
(ateroscleroză,  displazia  fibromusculară, 
anevrisme,  malformații  arteriovenoase), 
boli  ale  aortei  abdominale,  anomalii  urete‐
rale sau mase intrarenale. 
 
 
 
Fig.2. Reconstrucție în plan coronal post‐
 
achiziție CT spiral. Arteră renală stângă, unică. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Fig.3. Reconstrucție în plan coronal, post‐ Fig.4. Reconstrucție volume rendering, post‐
 
achiziție CT spiral. Artere renale unice, bilateral.  achiziție CT spiral. Dublă arteră renală dreaptă. 
 
391 
Tratat de Urologie 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Fig.5. Aortografie abdominală. 
  Artere renale unice bilateral.  a. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
b.  c.  d. 
 
 
  Fig.6 a‐d. Aortografie abdominală. Triplă vascularizație arterială renală stângă. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Fig.7. Dublă vascularizație venoasă renală dreaptă. 

392 
 Capitolul 5.4. Angiografia în patologia urologică 

  C.  Obstrucția acută a arterei renale 
 
În 90% din cazuri, embolia cu origine în cord este responsabilă de obstrucțiile acute 
ale  arterei  renale.  Emboliile  arteriale  renale  bilaterale  au  o  incidență  de  aproximativ  30%. 
Disecția  de  arteră  renală  poate  avea  ca  etiologie  ateroscleroza,  displazia  fibromusculară, 
traumatismele şi disecția de aortă abdominală cu extensie pe artera renală. 
Diagnosticul  în  urgență  al  obstrucției  acute  de  arteră  renală  se  face  prin  ecografia 
Doppler, angio‐CT sau angio‐RM. Angiografia rămâne valabilă doar dacă se ia în considerare 
o terapie endovasculară. Menținerea funcției renale pe termen lung este mai puțin frecven‐
tă, dar nu şi dacă fluxul arterial este restabilit în 3 ore de la ocluzia arterială. 
Tratamentul trombolitic endovascular poate înlocui cu succes tratamentul chirurgical, 
mai  ales  la  pacienții  care  asociază  risc  operator.  Embolectomia  chirurgicală  este  de  obicei 
rezervată emboliei renale bilaterale sau în cazul emboliei la un rinichi solitar. 
Terapia endovasculară include angioplastia, stentarea arterei renale şi administrarea 
intraarterială de agenți trombolitici. 
 
  D.  Complicațiile vasculare ale transplantului renal 
 
Apar  la  aproximativ  25%  dintre  pacienții  care  au  beneficiat  de  un  transplant  renal. 
Acestea constau din: 
ƒ stenoza  arterială  este  cea  mai  frecventă  complicație  şi  apare  la  5%‐10%  dintre 
pacienți, între 3 luni şi 2 ani de la transplant. Stenozele arteriale apar mai frecvent 
la transplantele de la donator cadavru. 
ƒ tromboză arterială este, de obicei, rezultatul unei leziuni intraoperatorii a arterei 
renale,  kinking  al  anastomozei  arteriale,  ateroscleroză,  rejet  acut,  status  hiper‐
coagulant sau hipotensiune. 
ƒ tromboză  venoasă  poate  fi  cauzată  de  hipotensiune,  compresia  venei  renale  de 
către  o  masă  extrinsecă,  lezare  venoasă  intraoperatorie,  trombus  iliac  extensiv 
sau infecția grefei renale 
ƒ anevrismele  sau  pseudoanevrismele  pot  apărea  după  infecția  grefei,  dezunirea 
anastomozelor arteriale sau postbiopsie renală 
ƒ fistula arteriovenoasă intrarenală este frecventă după biopsia renală, dar, de cele 
mai multe ori, se închide spontan. 
Angiografia sau venografia sunt folosite numai în cazul în care rezultatele metodelor 
imagistice non‐invazive sunt echivoce sau când se ia în considerație o terapie endovasculară.  
Stenozele arteriale se produc, de obicei, la locul de anastomoză arterială.  
Rejetul acut sau cronic determină diminuarea fluxului arterial (mai mic de 5‐6 ml/sec) 
cu modificarea nefrogramei renale. 
Terapia  endovasculară  poate  rezolva  majoritatea  complicațiilor  vasculare  ale 
transplantului  renal.  Angioplastia  cu  balon  a  arterei  renale  rezolvă  cu  succes  stenozele 
arteriale.  Indicațiile  angioplastiei  arterei  renale  posttransplant  sunt  similare  cu  cele  din 
stenozele arteriale renale native.  
Stentarea intravasculară asigură un flux convenabil pe o anumită perioadă de timp. 
Terapia  trombolitică  intravasculară  rezolvă  trombozele  arteriale  şi  venoase.  Pierderea  de 
țesut  renal  este  minimalizată  de  embolizarea  supraselectivă  cu  montare  de  mici  coil‐uri 
direct la nivelul leziunii. 

393 
Tratat de Urologie 

  E.  Traumatismele renale 
 
Traumatismele renale implică leziuni la nivelul vascularizației renale. Cele mai severe 
traumatisme  afectează  pediculul  renal  şi  includ  leziuni  intimale,  disecții,  ocluzii  trombotice 
sau  avulsii  complete  ale  arterei  renale.  Hematomul  subcapsular  poate  determina 
hipertensiune renovasculară prin efect compresiv (rinichiul Page). 
Fistulele  arteriovenoase,  pseudoanevrismele,  hematoamele  perirenale,  fistulele arte‐
riocaliceale  sau  ocluzia  arterială  completă  pot  apărea  în  cazul  traumatismelor  accidentale 
sau iatrogene. 
Angiografia  este  rezervată  pentru  a  confirma  rezultatele  obținute  prin  computer 
tomografie, pentru terapia endovasculară sau într‐una dintre situațiile următoare: 
ƒ hematurie persistentă sau recurentă 
ƒ hematurie cu hipotensiune şi cu scăderea hematocritului 
ƒ hipotensiune sau hipertensiune după un traumatism renal documentat 
ƒ hematom retroperitoneal descoperit CT sau postoperator. 
Embolizarea  endovasculară  reprezintă  tratamentul  primar  al  leziunilor  traumatice 
hemoragice renale.  
Chirurgia este rezervată cazurilor care nu pot fi tratate endovascular.  
Coil‐urile  şi  particulele  de  Gelaspon,  microsferele  de  embolizare  sunt  preferate 
pentru embolizarea atât a arterelor de calibru mare, cât şi pentru ramurile arteriale mici.  
Stentarea  este  folosită  în  cazul  disecției  intimale  arteriale  renale  pentru  a  preveni 
tromboza sau embolizarea distală. 
Sindromul  postembolizare  este  rar  întâlnit  şi  constă  în  febră  şi  dureri  la  nivelul 
flancului respectiv. 
 
  F.  Tumorile renale 
 
Tehnicile imagistice non‐invazive reprezintă principalele metode de diagnostic pentru 
tumorile  renale.  Arteriografia  este  indicată  ca  procedură  preoperatorie  în  cazul  nefrecto‐
miilor  parțiale,  pentru  a  evalua  anatomia  vasculară  renală;  pentru  embolizarea  preopera‐
torie a tumorilor maligne renale sau pentru tratarea hemoragiilor tumorale spontane. 
În  cazul  carcinomului  renal,  embolizarea  trebuie  efectuată  cu  24  de  ore  înaintea 
nefrectomiei. Ca material de embolizare se foloseşte etanolul. Frecvent, pacienții pot acuza 
sindromul de postembolizare (febră, greață, dureri). 
Ablația percutanată prin radiofrecvență se poate folosi în cazul carcinoamelor renale 
mai mici de 5 cm diametru care au topografie periferică. 
În cazul angiomiolipoamelor, embolizarea poate reprezenta o alternativă a tratamen‐
tului chirurgical, în special în cazul leziunilor simptomatice şi în cazul tumorilor mai mari de 4 
cm. 
 
  G.  Anevrismele şi pseudoanevrismele arterei renale 
 
Anevrismele arterei renale sunt rare, de origine ateromatoasă, ori asociază leziuni de 
displazie fibromusculară sau sunt de origine micotică.  
Riscul  de  ruptură  spontană  este  important,  în  particular,  în  cazul  anevrismelor  de 
origine displazică, în care peretele anevrismal este foarte subțire.  
Diagnosticul aparține tehnicilor non‐invazive, dar angiografia poate stabili cu exacti‐

394 
 Capitolul 5.4. Angiografia în patologia urologică 

tate topografia anevrismului, ramurile arteriale din amonte şi din avalul anevrismului.  
Tratamentul anevrismului de arteră renală este reprezentat de tehnicile chirurgicale 
şi de embolizarea transarterială.  
O mențiune specială se impune pentru anevrismele din poliarterită nodoasă. Anevris‐
mele din această boală sunt multiple şi bilaterale.  
Arteriografia este utilă în cazul diagnosticului dificil sau înainte de biopsia renală. 
 
  H.  Alte indicații 
 
1.   În  caz  de  disecție  de  arteră  renală,  stentarea  se  preferă  în  cazul  disecțiilor 
spontane sau al celor care provin din extinderea unei disecții aortice. 
2.   Fistulele  arteriovenoase  provin,  de  obicei,  ca  rezultat  al  unei  traume  renale, 
accidentale sau iatrogene. Embolizarea transluminală percutanată reprezintă prima intenție 
de  tratament  pentru  fistulele  arteriovenoase  sau  pentru  malformațiile  vasculare.  În 
malformațiile vasculare, nidusul trebuie embolizat folosind agenți lichizi (ex.: Cianoacrilat). 
3.   Tromboza  de  venă  renală  are  cauze  multiple,  dar  cele  mai  frecvente  sunt 
sindromul  nefrotic,  obstrucția  tumorală  la  adult  şi  deshidratarea  la  copil.  Tratamentul 
standard  pentru  tromboză  de  venă  renală  este  anticoagularea  sistemică,  în  cazuri  selec‐
ționate  tromboliza  acută,  trombectomia  chirurgicală  şi  terapia  endovasculară.  Terapia 
endovasculară constă în injectarea agenților trombolitici în vena renală, în artera renală sau 
în amândouă. Montarea filtrelor la nivelul venei cave inferioare trebuie luată în considerație 
la pacienții care au contraindicații pentru anticoagulare sau antecedente de trombembolism 
pulmonar. 
4.   Vasculitele. Diferite tipuri de vasculite pot afecta arterele renale. Dintre acestea 
amintim  arterita  Takayasu,  arterita  radica  şi  arterita  nodoasă.  Angioplastia  şi  stentarea 
reprezintă metodele endovasculare terapeutice preferate în aceste condiții. 
5.   Varicocelul  are  drept  etiologie  dilatarea  şi  tortuozitatea  plexurilor  venoase 
pampiniforme. Varicocelul este mai frecvent pe stânga, datorită anatomiei vasculare venoa‐
se,  cu  vena  testiculară  stângă  ce  se  varsă  în  vena  renală  stângă.  Indicațiile  embolizării 
varicocelului sunt: 
- subfebrilitate 
- durere 
- atrofia testiculară la adolescență 
Ocluzia  venei  testiculare  poate  restabili  fertilitatea  în  30‐60%  din  cazuri  şi  poate 
stopa durerea. De obicei, embolizarea se realizează cu montarea unor coil‐uri cât se poate de 
distal pe vena testiculară, de preferat la nivelul ligamentului inghinal. 
  6.   Situații rare, cum ar fi: 
ƒ medioliza segmentară a arterei renale, ce reprezintă o afecțiune extrem de rară care 
poate  fi  atribuită  displaziei  fibromusculare.  Boala  începe  prin  distrugerea  muscula‐
turii netede a mediei arteriale şi este înlocuită de fibrină şi țesut de granulație 
ƒ sindromul  de  coarctație  congenitală  cu  afectarea  arterelor  renale  ce  determină 
hipertensiune renovasculară 
ƒ varicele de venă renală sunt rare, fiind întâlnite la femeile care suferă de sindromul 
de congestie pelvină (dureri pelvine, dispaurenie, dismenoree). 
 

395 
Tratat de Urologie 

I. Recoltarea reninei din venă renală 
 
  Valoarea activității reninei din venă renală (RVR) în predicția răspunsului pacientului 
la revascularizare rămâne controversată. 
  Un studiu retrospectiv pe 143 de pacienți, dintre care 20 au avut hipertensiune reno‐
vasculară, a indicat o sensibilitate de 65%, o valoare predictivă pozitivă de 86,6% şi o valoare 
predictivă  negativă  de  89,3%.  Autorii  au  concluzionat  că  rezultatele  nu  sunt  suficient  de 
sensibile sau specifice pentru excluderea pacienților care nu au hipertensiune renovasculară. 
Alt studiu efectuat pe un lot de pacienți cu vârsta de aproximativ 60 de ani a indicat o 
specificitate  redusă  ~21%  şi  o  valoare  predictivă  negativă  de  16%  a  analizei  RVR,  limitând 
utilizarea  analizei  în  această  populație.  Acelaşi  studiu  a  concluzionat  că  efectuarea  angio‐
plastiei fără RVR anterioară nu influențează evoluția clinică. 
  Oricum, secreția RVR care se lateralizează către partea afectată comportă o valoare 
predictivă pozitivă semnificativă pentru hipertensiunea curabilă şi poate influența deciziile în 
planul revascularizării. 
 
Indicații: 
1. Identificarea  pacienților  cu  hipertensiune  renovasculară  care  pot  beneficia,  după 
revascularizare, fie de angioplastie, fie de chirurgie. 
2. Determinarea  semnificației  fiziologice  a  stenozei  arterei  renale  demonstrată  angio‐
grafic, care este dificil de cuantificat. 
   
       Contraindicații: 
1.   Pacienții care nu sunt candidați pentru revascularizație nu vor beneficia de determi‐
narea selectivă a RVR 
2.   Imposibilitatea accesului adecvat la venele renale sau la vena cavă inferioară (ocluzia 
venelor  renale,  a  venei  cave,  a  venelor  iliofemurale  bilateral);  filtre  în  vena  cavă 
inferioară plasate proximal şi distal de abuşarea venelor renale. 
 
      Pregătirea pentru intervenție: 
1.   La fel ca pentru angiografia renală 
2.   Ideal,  medicația  antihipertensivă  trebuie  stopată  cu  2  săptămâni  anterior  recoltării 
RVR (posibilă mai ales în cazul pacienților internați). De obicei, pacienții pot fi lipsiți 
câteva zile de beta‐blocante şi IECA anterior determinării RVR. Valoarea predictivă a 
prelevării RVR este modestă când renina plasmatică este stimulată de administrarea 
cronică a IECA. 
3.   Captopril (1 mg/kgc) administrat 60‐90 min. anterior recoltării selective a RVR pare să 
crească  acuratețea  diagnostică  a  cateterizării  venei  renale  prin  creşterea  diferenței 
între  cantitatea  de  renină  plasmatică  secretată  de  cei  doi  rinichi,  în  cazul  leziunii 
unilaterale  de  arteră  renală.  Stimularea  dată  de  Captopril  şi  depleția  de  sodiu 
augmentează sensibilitatea lateralizării anterior de recoltarea reninei. 
 
 
Bibliografie 
 
1. Berland LL, Koslin DB, Routh WD, Keller FS ‐ Renal artery stenosis: prospective evaluation of diagnosis 
with color duplex US compared with angiography, Work în progress. Radiology 1990; 174: 421‐423. 

396 
 Capitolul 5.4. Angiografia în patologia urologică 

2. Daniil C ‐ Metode şi tehnici uzuale în röntgendiagnostic, Polirom, 1999: 213‐225. 
3. Georgescu S, Zaharia C ‐ Radiologie şi Imagistica medicală pentru începători, Ed. Carol Davila, 2002. 
4. Kandarpa K, Aruny JE ‐ Handbook of Intervențional Radiologic Procedures, 3rd ed., Lippincott Wiliams & 
Wilkins, 2002: 194‐196; 199‐201; 203. 
5. Kessel D, Robertson I ‐ Intervențional Radiology A Survival Guide, 2nd ed, Elsevier, 2005: 33‐ 200. 
6. King BF ‐ Diagnostic imaging evaluation of reno‐vascular hypertension. Abdom Imaging 1995; 20: 395‐
405. 
7. Valji K ‐ Vascular and Intervențional Radiology, 2nd ed., Elsevier, 2006: 102‐240. 
8. Weir J, Murray AD ‐ Mosby's Atlas and Text of Clinical Imaging, Mosby‐Wolfe, 1998: 97‐125. 
 
 

397