Simptome funcţionale

Durerea toracică

Cea mai frecventă durere toracică de cauză respiratorie este cea pleuritică. Este
accentuată de mişcările respiraţiei şi poate fi localizată precis de pacient. Durerea
iradiată în umăr sugerează un proces de iritaţie a pleurei diafragmatice, în timp ce
durerea retrosternală iradiată la baza gâtului este de obicei de origine cardiacă. Durerile
toracice influenţate de inspir sau de mobilizare au de regulă caracter parietal!

Cauze:
Afecţiuni ale aparatului respirator
Junghiul toracic – durere violentă, cu debut busc, relativ localizată, cu durata de ore sau
zile. Caracterul durerii este sugestiv:
de regulă submamelonar- pneumonie (prin afectare pleurală datorită extensiei procesului
congestiv pneumonic la pleură-pleurita), precedată de frison solemn cu febră înaltă urmată
de tuse caracteristică cu spută „ruginie” caracteristică.
dacă succesiunea este dispnee, febră, tuse hemoptoică, junghi – infarct pulmonar.
la debutul afectării inflamatorii pleurale – pleurită uscată: este accentuat de tuse, inspir
profund şi de poziţia pe partea afectată.
dispnee paroxistică cu durere toracică – posibil pneumotorax.
Durerea toracică difuză bilaterală apare în afecţiuni:
bilaterale:
Pneumoniile interstiţiale
Hipertensiunea pulmonară
unilaterale:
Neoplasmul pulmonar
pahipleurita – simfiză pleurală după pleurezii inflamatorii
Durerea toracică vie însoţită de parestezii cutanate poate sugera
empiem pleural – colecţie purulentă în pleură.
Sindromul Pancoast Tobias – neoplasmul vârfului pulmonar: durere
iradiată pe plexul brahial, enoftalmie (îngustarea fantei palpebrale),
mioză (micşorarea pupilei).
Afecţiuni extrapulmonare:
Durerea în punct fix – în afecţiuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoză (decalcificarea
oaselor); metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale şa.
Dureri pe traiectul intercostal – nevralgia intercostală: Zona Zoster (erupţia veziculară pe
traiect nervos cu hiperestezie cutanată); iradiate din afecţiunile coloanei vertebrale. Punctele
Valeix: sensibilitate la palpare succesivă în zona intercostală parasternală, axilară,
vertebrală.
Sindromul Tietze – tumefierea dureroasă a articulaţiilor sternocondrale.
Durerea mamară – mastite; neoplazii mamare şa.
Durerea precordială şi retrosternală cu caracter de gheară, iradiere pe braţ, în mandibulă –
angină, infarct
Durerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acută – pacientul stă
aplecat înainte pentru ameliorarea durerii. Este urmată de dispnee marcată în faza exudativă
Durerea retrosternală violentă din anevrismul disecant de aortă – la pacienţi cu HTA, ATS,
de regulă însoţită de şoc hemodinamic.
Durerea toracică posterioară în spaţiul intercsapulo-vertebral stâng din stenoza mitrală -
junghiul atrial (semnul Vacquez).
Durerea iradiată toracic în afecţiuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliară şa.
Tusea

Tusea este considerată un act reflex, voluntar, cu expulzarea violentă a aerului

pulmonar şi/sau secreţii patologice (mucus, puroi, sânge) sau corpi străini (praf şa).

1
 Eliminarea secreţiilor pulmonare este o reacţie de apărare prin acţiunea: cililor,
musculaturii bronşice, a reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronşic,
pleurali sau iritaţii de la distanţă – afecţiuni viscerale abdominale, iritaţie diafragmatică şa.
Tusea este cea mai frecventă manifestare a infecţiilor tractului respirator.
Atitudinea corectă în tuse este stabilirea etiologiei şi nu tratamentul imediat !
Tusea cronică este definită ca tuse care persistă peste trei săptămâni. Cea mei
frecventă cauză a unei tuse cu durata mai scurtă este infecţi acută a tractului respirator
(bacteriană sau virală). În majoritatea acestor cazuri este auto-limitată şi nu necesită
tratament special. Dacă tusea persistă sau reapare se impun investigaţii ulterioare!
Trebiue de asemenea notat că tusea acută severă poate fi manifestarea iniţială a
unor suferinţe severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonară. Este un semn
cardinal în suferinţele pulmonare cronice dar apare şi în alte condiţii: polipoza nazală,
refluxul gastroesofagian şa.
După caracterul tusei avem:
Tusea uscată, fără expectoraţie sau iritativă, spastică uneori – pleurezie –tusea pleurală ;
bronşite ; TBC ; neoplasme ; faringite ; lariongite ; bronşita acută în faza neproductivă
iniţială ; astm bronşic în criză la debut; adenopatii traheobronşice.
Tusea lătrătoare
Tusea chintoasă se caracterizaeză rin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund
şiuerător, zgomotos care se succed în reprize sau « chinte », tusea convulsivă
Tusea productivă este simptomul dominant în bronţite acute, cronice, bronşiectazii, TBC,
pmumonii, supuraţii pulmonare, bronhopneumonii.
După accesele violente de tuse poate să apară reflex sincopa vago-vagală (harcot)
sau vărsături (tuse emetizantă).

Sputa

Sputa – produs patologic prin hipersecreţie bronşică. Obligatoriu recoltare pentru

analize : citologie, cultură, BK !
Caracter:
Sputa mucoasă este clară şi albă: bronşite acute, astm bronşic –sputa perlată „gris perle”
Sputa mucopurulentă: denotă suprainfecţie bacteriană şi prezenţa de celule epiteliale
bronşice, neutrofile sau eozinofile, cu aspect galben verzui: apare în inflamaţii din infecţii ale
tractului respirator. Cantitativ nu depăşeşte 20 ml/24 ore. Producerea unei canitati mai mari
de 100ml spută pe zi sugerează bronşiectazie şi se numeşte bronhoree. Este mai abundentă
matinal – toaleta bronşică matinală. Colecată în recipiente transparente se stratifică în mod
caracteristic : strat seros (salivă), strat mucos şi strat grunjos, purulent.
Franc purulentă în supurţii pulmonare, bronşiectazii. Sputa numulară – spută purulentă cu
formaţiuni globulre apare în TBC cavitar, supuraţi pulmonare.
Sputa gelatinoasă ciocolatie - în „peltea de coacăze” descrisă în unele neoplasme
bronşice.
Sputa ruginie aderentă de peretele vasului – pn. bacteriană în perioada de stare.
Sputa rozată, aerată, filantă apare în edemul pulmonar acut.
Sputa hemoptoică – spută cu firişoare sangvinolnte sau cheaguri : TBC, bronşiectazie,
embolii pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare.
În gangrena pulmonară sputa este fetidă, hemoptoică, cu puroi amestecat cu sfaceluri
tisulare. Cauze rare: sindromul Goodpasture, hemosideroza pulmonară, stenoza mitrala cu
hipertensiune pulmonară secundară, tulburările de coagulare şa. Sputa hemoptoică poate fi
cu striuri de sânge până la hemoptizie francă.

Trebuie ştiut că cea mai frecventa cauza de spută hemoptoică este infecţia
acută respiratorie!

2
 Tromboză în artera pulmonară dreaptă

Hemoptizia

Hemoptizia se acracterizează prin eliminare prin tuse de sânge roşu (oxigenat) aerat.
Cantitati avem hemioptizii mici –10-20 ml sau masive, fulminante.
Cauze :
Apare mai frecvent în bronşiectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - forma
ulcero-cazeoasă, sau sechele TBC –fibrotorax cu bronşiectazii.
Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar.
Hemoptiziile masive apar în bronşiectazii sau TBC.

Rx. grafia pulmonară AP şi CT la o tânără de 18 ani cu bronşiectazie şi hemoptizie,

cu antecedente de pneumonie francă lobară.

Cancer pulmonar apical drept escavat cu hemoptizie, stadiu avansat.

3
 După cantitate hemoptizia poate fi:
mică  50cc/24h
medie ½ sau 1 pahar  50cc/24h
mare: peste 20cc o dată sau  300cc/24h.
În hemoptizie cauza decesului este asfixia şi nu şocul hipovolemic!

Obligatoriu se va efectua de urgenţă examen Rx/CT pulmonar +/-

bronhoscopie. Hemptiziile medii mari, sau la pacienţi cu patologie asociată şi risc
crescut Internare ATI/ chirurgie toracică !

Bronhoscopie

Atenţie ! la epistaxis, gingivoragii, supradozaj anticoagulant, HDS cu sânge

proaspăt : hemoptizia este arată precedată de gâdilitură retrosternală şi tuse ; hematemeza
este u sânge proaspăt cu pH acid şi senzaţie de arsură, precedat de greaţă, uneori cu
conţinut alimentar.

Vomica

Este rezultatul deschiderii spontane în căile aeriene a unei colecţii:

abces pulmonar
chist hidatic – vomica hidatică cu aspect clar, limpede însoţit de regulă de manifestări
alergice sistemice),
empiem pleural (rar prin fistulă bronho-pleurală),
supuraţii extrapulmomare (abces subfrenic, hepatic şa.).

4
 Dispneea

Frecventa respiratorie normală la adult este între 15-20/min. Dispneea este un

simptom definit ca o dificultate în respiraţie. Este percepută ca nevoia de a creşte efortul
respirator şi este resimţită de pacient ca o senzaţie neplăcută. Pacienţii descriu dificultate la
respiratie, opresiune toracică sau sete de aer.
Se caracteritează prin modificarea ritmului şi intensităţii mişcărilor repiratorii :
Modificarea frecvenţei respiratorii:
Creşterea frecvenţei respiraţiei:
polipneea sau hiperpneea – accelerarea ritmului respirator similar cu ceea ce se întâmplă în
timpul efortului fizic. Poate să apară pe un fond indemn în condiţii de efort, emoţii, agitaţie
psihomotorie, stres, atac de panică şa. La subiecţii normali hiperventilaţia determină
scăderea presiunii parţiale a CO2 (PaCO2). În BPOC efortul accentuează creşterea PaCO 2
cu scăderea PaO2 .
tahipneea - respiraţia superficială. Apare în toate afecţiunile care modifică hematoza cu
hipoxemie – scăderea PaO2 (afectare pulmonară difuză, pneumonii masive, atelectazii,
embolii, pleurezii masive, pneumotorax şa). Se asociază cu cianoza centrală (cianoza caldă).
Scăderea frecvenţei respiraţiei – bradipnee:
dispneea bradipneică inspiratorie = bradipneeea cu inspir prelungit şi zgomotos apare în
obstrucţii bronşice, însoţit de tiraj, cornaj, cianoză - asfixie acută;
dispneea bradipneică expiratorie = bradipneea cu expir prelungit şi zgomotos: wheezing
(expir şuierător) în criza de astm bronşic, BPOC şa.
Modificarea raportului timpilor respiratori – expir prelungit în emfizemul
pulmonar
Modificarea amplitudinii respiratorii: tahipneea (respiraţia superficială) şi
hiperpneea (creşterea frecvenţei).
Alte tipuri de dispnee:
respiraţia neregulată este de cele mai multe ori expresia iritaţiei
centrului respirator: Respiraţia Cheyne-Stokes este o respiraţie
periodică, cu pauze de apnee ce câteva zeci de sec, apoi de reluarea
respiraţiei cu amplitudine progresiv crescută, urmată de alt ciclu. Când
este conştient bolnavul nu sesizează dispneea. Este rezultatul scăderii
sensibilităţi centrului respirator la creşterea presiunii PaCO 2. Apare în
tulburările circulatorii ale trunchiului cerebral: ATS, tumori cerebrale,
sindrom de hipertensiune intracraniană şa.
Respiraţia Biot – amplitudine şi frecvenţă neregulată complet, cu
pauze apneice neregulate: meningite, meningoencefalite, stări agonice
TU cerebrale.
Respiraţia stertoroasă: amplă, zgomotoasă, cu frecvenţă crescută,
cu raluri traheale: şoc, stări comatoase, afectarea trunchiului cerebral
şa.
Respiraţia agonică: perioade lungi de apnee întrerupte de una-două
respiraţii ample - moartea clinică.
Respiraţia Kussmaul – amplă şi rară, cu inspir amplu - pauză scurtă
-expir profund - pauză. Apare caracteristic în acidoza metabolică din
acidocetoza diabetică şi IRC decompensată în stadiul uremic.

Dispneea de efort
Stadiile de evaluare ale dispneei propuse de OMS:
gr. l: dispnee apărută la eforturi mari
gr. ll: dispnee apărută la eforturi importante dar obişnuite (mers rapid, urcarea mai multor
etaje)
gr. lll: dispneea apărută la eforturi uşoare
gr. lV: dispneea de repaus.

5
 Dispneea din insuficienţa respiratorie:
Dispneea din insuficienţa respiratorie obstructivă apare în afecţiuni obstructive ale căilor
aeriene superioare şi inferioare: astmul bronşic, tumori, stenoze, compresiuni extrinsecă şa.
sau în afecţiuni care evoluează cu scăderea elasticităţii ţesutului pulmonar: emfizem
pulmonar, BPOC, şa.

BPOC

Emfizem pulmonar

Dispneea din insuficienţa respiratorie restrictivă apare în: afecţiuni care afectează suprafaţă
mare a parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei: pneumonii extinse,
bronhopneumonii şa; revărsate pleurale mari, pneumotorax; atelectazii şa.

Atelectazie

6
Dispnee mixtă: intricarea celor două mecanisme.

Dispneea de cauză extrapulmonară

Cauze:
Mecanice: ascita masivă, distensia aerică intestinală, ocluzia, relaxarea mecanică a unei
hemicupole diafragmatice, şa.
Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-mediastinale, şa.
Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile şa.
Centrale: afectarea centrilor respiratori
Cardio-vasculare: insuficienţa cardiacă stg. sau congestivă cronică, pericardita, edemul
pulmonar acut şa.
Psihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panică.
Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii, Endocrine : hipertiroidismul şa.
Scăderea conţinutului O2 în aer: altitudine, piloţi pe supersonice, atmosfere poluate şa,
atmosferă viciată cu CO.

Dispneea de cauză respiratorie poate fi:

Brusc instalată:
Inhalarea de corpi străini – dispnee bradipneică inspiratorie
Pneumotorax spontan

7
 Embolia pulmonară
alată progresiv:
mul bronsic
eumonie masivă
urezii
oplasm bronhopulmonar
nşită cronică
fizem pulmonar
ectazia
anşament pleural
Boli fibrozante : fibroze post TBC, boli profesionale, fibroze
pulmonare idiopatice, postinfecţioase, post chimioterapie
(bleomycina, adriamicina).

Fibroză pulmonară primitivă idiopatică (Rx şi CT)

Simptome asociate dispneei din insuficienţa respiratorie:

Respiratorii: bătaia aripilor nazale, respiraţie cu gura deschisă, utilizarea
muşchilor respiratori accesori.
Cardiace: tahicardie, tahiaritmie, HTA şa.
Generale: paloare, cianoză, transpiraţii profuze.

Cianoza

8
 Atenţie la cianoză, statusul mental şi gradul de vigilenţă, dispneea de repaus,
utilizarea musculaturii accesorii în timpul respiraţiei.
Cianoza centrală se referă la culoarea buzelor şi a limbii, şi indică o presiune parţială
a oxignului sub 6kPa asociată cu cianoza patului unghial, a tegumentelor, extremităţilor.
În cianoza periferică culoarea buzelor şi a limbii este normală şi se datoreaza unei
insuficienţe circulatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei în periferie prin stază
(insuficienţă venoasă cronică) sau vasoconstricţie severă (şoc septic sau alte cauze de şoc)
cu sau fără hpoxemie.

Cianoză centrală (prin hipoxie) cu cianoză periferică (vasoconstricţie periferică

prin şoc septic) = cianoză mixtă

Anxietatea, frica, senzaţia de moarte iminentă, însoţesc şi amplifică dispneea în

insuficienţa respiratorie acută. Dispneea este, deseori, foarte angoasantă pentru aparţinători
si, uneori, chiar pentru medic, deoarece frica de a muri sufocat are un impact emoţional
important. Din acest motiv, dispneea este o suferinţă nu numai pentru bolnav, ci si pentru
familia să, precum si pentru personalul medical care îl îngrijeşte.

Inspecţia în afecţiunile aparatului respirator

9
 Inspecţia generală
Poziţia:
isuficienţa repiratorie clinic manifestă: bolnavul este în şezut, cu mâinile fixate pe
pat şi folosirea musculaturii accesorii (BPOC; cord pulmonar decompensat), în
ortopnee cu picioarele atârnate, sau la geam cu sete de aer în criza de astm
bronşic
decubit pe partea afectată pentru ameliorarea dispneei în pleureziile mari
decubit pe partea bolnavă în pleurite pentru ameliorarea durerii
poziţii speciale în bronşiectazii pentru a evita bronhoreea şi tusea chinuitoare
Starea de nutriţie:
TBC, neoplazii, supuraţii, bronhoree prelungită mer cu caşexie.
Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor:
Faciesul vultuos – roşeaţa pomeţilor, deseori unilaterală de partea afectată -
semnul lui Jacqoud, cu herpes nazolabial caracteristică în pneumonia francă
lobară
Facies palid cenuşiu în TBC cazeos
Facies cenuşiu în supuraţii pulmonare
Cianoza feţei – coloraţia violacee a buzelor, nasului, urechilor apar în tulburări de
hematoză: pneumonii severe, bronhopneumonii, granulie TBC şa.
Inegalitatea pupilară cu enoftalmie, mioză şi plexalgie sugerează neoplasmul
apical – sindromul Pancoast Tobias
Hipocratismul digital denotă hipoxia tisulară cronică: supuraţii plumonare,
bronşiectazie, TBC, sau maladii congenitale cianogene.

Inspecţia toracelui
Conformaţia:
Deformări toracice simetrice:
Toracele emfizematos: globulos sau în butoi:

Sindrom Pickwick

Torace rahitic cu stern infundibuliform, mătănii costale şa.

Torace astenic longilin
Torace conoid cu creşterea diametrului bazal prin ditensie abdominală (ascita
masivă şa).

Deformaţii unilaterale:
De cauză vertebrală: cifoscolioza

10
 Cifoscolioză cu angulaţie mare

De cauză toracică:
Distensia unui hemitorace în pleurezii mari, empem pleural şa
Retracţia unui hemitorace: pahipleurite, atelectazii şa.

Pahipleurită Toracoplastie

Modificările dinamicii toracice respiratorii

Perturbarea frecvenţei respiratorii (vezi dispneea) prin observarea frecvenţei
respiratorii, ritm, tipul dispneei (bradipneică, tahipneică, respiraţie neregulată, dispnee
inspiratorie sau expiratorie).
Modificarea amplitudinii mişcărilor respiratorii bilaterală sau unilaterală
Creşterea egală bilaterală a amplitudinii mişcărilor respiratorii apare în infecţii
acute respiratorii
Scăderea egală bilaterală a amplitudinii mişcărilor respiratorii apare în emfizem
pulmonar
Scăderea inegală a amplitudinii mişcărilor respiratorii apare în pneumonii
masive, atelectazii, pleurezii, pneumotorax sau în pleurite, nevralgii şi alte
afecţiuni parietale prin mecanism antalgic.
Absenţa mişcărilor respiratorii pe un hemitorace: atelectazii totale, pleurezii
masive, pneumotorax cu colabarea plămânului în hil.
Modificarea spaţiilor intercostale în timpul respiraţiei:
Bombarea în expir apare în emfizemul pulmonar
Retracţia în inspir poate fi bilaterală: stenoza căilor aeriene superioare: laringe,
trahee; retracţia parţială a unor spaţii intercostale: procese aderenţiale:
pahipleurite şa.
Tirajul intercostal: depresionarea ţesuturilor toracice în inspir pronunţată şi de
durată apare prin obstacol în pătrunderea aerului în alveole, datorită presiunii
atmosferice superioare presiunii toracice. Tirajul este mai evident la nivelul
spaţiilor intercostale inferioare, reg. suprasternală, supraclaviculară. Tirajul egal şi
simetric denotă obstrucţii ale căilor aeriene superioare. Tirajul unilateral apare în
obstrucţia bronşiei din teritoriul respectiv.
Modificarea tipului respirator normal: la bărbaţi de tip costal inferior şi la femei de tip
costal superior, cu inversare sau respiraţie de tip abdominal apare în afecţiuni parietale,
procese intra abdominale (ascită, tumori), procese inflamatorii (abces subfrenic, pleurezii
diafragmatice şa).

11
 Palparea

Durerea toracică: superficială (nevralgii) – accentuate de mişcare; profundă –

pleurală: se intensifică cu excursii respiratorii, tuse şi diminuă dacă exercităm o presiune
asupra toracelui sau în decubit omolateral, pe partea afectată prin diminuarea excursiilor
toracice (vezi durerea toracică).
Frecătura pleurală: este asemănătoare senzaţiei pe care o percepem când frecăm
două bucăţi de mătase sau îndoirea unei bucăţi de piele nouă. Apar în pleurite, dispar după
apariţie lichidului pleural şi poate să reapară în faza de rezorbţie a pleureziei.
Crepitaţiile de zăpadă: pătrunderea aerului în ţesutul subcutanat prin puncţie pleurală,
pleuroscopii, gangrena gazoasă şa.
Fluctuenţa: apare în colecţii supuraţii parietale
Senzaţia de pulsaţie toracică este sugestivă pentru anevrism.

Freamătul pectoral
Transmiterea vibraţiilor vocale cu frecvenţă joasă, în cursul fonaţiei prin pronunţarea
unor cuvinte cu consoane vibrante „33” în condiţii de permeabilitate a căilor aeriene. Nu se
percepe cu aceeaşi intensitate pe toată suprafaţa toracică: mai intens pe porţiunea
superioară a regiunii anterioare a toracelui, interscapulo-vertebral, regiunile inferioare
posterioare şi feţele laterale pulmonare. Explorarea se face comparativ simetric!
Patologic
Accentuarea freamătului pectoral:
În procese de condensare care interesează un lob sau cel puţin două segmente
pulmonare (cu creşterea densităţii parenchimului pulmonar) ceea ce oferă o mai
bună transmitere a vibraţiilor vocale: pneumonii, TBC, infarct pulmonar, tumori şa.
În pneumoniile masive când exudatul alveolar invadează şi obstruează bronşiile
freamătul pectoral este abolit.
În zone cu cavităţi pulmonare mari: caverne, bronşiectazii, abcese pulmonare
drenate, care comunică cu bronşiile mari.
În zone de hiperfuncţie compensatorie, de ex. pe hemitoracele opus unei
atelectazii sau pneumotorax total, după lobectomii şa.
Diminuarea freamătului pectoral
Alterarea mecanismului fonaţiei
Reducerea permeabilităţii bronşice: secreţii, stenoze, tumori, corpi străini şa.
Interpunerea unui:
mediu care diminuă propagarea vibraţiilor vocale: pleurezie, empiem,
hemotorax;
strat de aer în cantitate mică: pneumotorax;
pleură îngroşată: pahipleurită, simfize pleurale.
Abolirea freamătului pectoral apare în patru circumstanţe:
cţia completă a bronşiilor prin TU sau corp străin;
zii masive;
onii masive
otorax cu colabarea completă a plămânului în hil.

Pneumotorax

12
 Percuţia

La percuţia plămânilor se percepe o „sonoritate pulmonară” prin rezonanţa

parenchimului pulmonar în cutia toracică.
Delimitarea anterioară: spaţiul II, III la dreapta până la spaţiul VI unde este limita
superioară a ficatului (se continuă cu matitatea hepatică) şi la stânga până la spaţiul III
(matitatea cardiacă – care se întinde între spaţiile III-V şi trece la 4-5cm de marginea stg. a
sternului). La nivelul coastei VI-VII sonoritatea pulmonară se continuă cu spaţiul lui Traube
– bula de aer a stomacului sau fundusul gastric, zonă cu sonoritate timpanică
Delimitare laterală: sonoritatea pulmonară este mai redusă decât anterior; se
continuă la dreapta în jos cu matitatea hepatică de la nivelul spaţiului VII iar la stânga în jos
cu timpanismul spaţiului Traube şi apoi cu matitatea splinei (pe axul lung al coastei X).
Delimitare posterioară: la stânga se întinde până la coasta XI şi XII.
Delimitarea superioară: bandeletele lui Kroenig, corespondente ale apexului
pulmonar, neinfluenţate de fazele respiraţiei.
Limitele inferioare
În stânga: de la linia parasternală stg. în dreptul coasei a VI, coboară pe linia axilară
anterioară la coasta VII, pe linia axilară madie la coasta VII, pe linia axilară posterioară la
coasta IX, pe linia scapulară la coasta X, la nivelul coloanei vertebrale la vartebra T11.
În dreapta: faţa anterioară coasta VI merge orizontal (limita sup. a ficatului), pe linia
axilară medie coasta a VII, linia axilară posterioară coasta VII, şi la nivelul coloanei în dreptul
vertebrei T10.
Delimitarea ariilor pulmonare începe în dreapta unde raporturile cu ficatul fac mai
uşoară această manevră.

Modificările sonorităţii pulmonare

Diminuarea până la abolirea sonorităţii pulmonare – submatitate/ matiate/
matiatte lemnoasă:
modificări patologice al peretelui toracic: adipozitate, edem, tumori, celulită şa.
modificări ale cavităţii pleurale:
colecţii lichidiene în pleură sub 400ml – submatitate; peste 400ml –
matitate lemnoasă
îngroşări pleurale
tumori pleurale: mezotelioame
când plămânul nu conţine aer:
sindroame de condensare masivă: pneumonie – matitate pulmonară cu
excepţia formelor centrale; bronhopneumonii (pneumonii lobulare) -
submatitate cu uşor timbru timpanic.
edem pulmonar acut -
infarct pulmonar: matitate, submatitate în funcţie de extensia şi
localizarea procesului.
atelectazie pulmonară – plămânul este fără aer prin obstrucţie bronşică,
compresiuni mediastinale, inţial hipersonoritate pulmonară şi după
rezorbţia completă a aerului alveolar matitate pulomonară.
Chist hidatic
Tumori pleuro-pulmonare şi mediastinale: matitate cu contur neregulat.
TBC apical – submatitate în bandeletele Kroenig.
În abcese pulmonare, caverne pulmonare, chist hidatic pulmonar,
bronşiectazii sacciforme mari iniţial matitate care se modifică în
hipersonoritate sau timpanism după drenarea secreţiilor şi înlocuirea
conţinutului cu aer.
Caracteristic pentru matitatea de origine pulmonară este coexistenţa ei cu
creşterea intensităţii freamătului pectoral!

13
 Creşterea sonorităţii pulmonare
Hipersonoritatea pulmonară apare prin scăderea presiunii aerului din parenchimul
pulmonar:
Emfizem pulmonar cu scăderea elasticităţii pulmonare şi hiperinflaţie
Edem pulmonar
Deasupra teritoriului tributar unei bronşii obstruate: hipersonoritate cu caracter
timpanic datorită scăderii mai marcate a presiunii aerului, urmată după rezorbţie
de matitate.
Deasupra pneumotoraxului
În afecţiuni abdominale care determină ascensionarea bazelor pulmonare.

Auscultaţia

Sunetele pulmonare normale

Când ascultăm respiraţia normală inspirul reprezintă aproximativ 1/3 al ciclului

respirator şi expiraţia 2/3. Este mai uşor să auzim zgomotele pulmonare în inspir în timp ce
zgomotele din expir se aud mai greu. Intensitatea zgomotelor respiratorii depinde de
localizarea auscultaţiei şi de conformaţie precum şi de masa corporală: sunt mai tari atunci
când căile respiratorii mari sunt mai apropiate de ureche printr-un perete toracic subţire, mai
ales la pacienţii slabi, decât la obezi. Sunt mai intense la copii decât la adulţi.
Se recomandă bolnavului să respire amplu cu gura deschisă.

Suflul laringo-traheal
Se aude normal de ambele părţi ale sternului în primul şi al doilea spaţiu intercostal,
între scapule şi la vârfurile pulmonare, fiind produs de trecerea aerului la nivel glotic. În
aceste zone zgomotele expiratorii se aud mai clar. Frecvenţa zgomotelor este mai înaltă şi
mai intensă. Zgomotele bronchoveziculare se aud pe toată suprafaţa pulmonară la
persoanele slabe şi la copii.

Zgomotele respiratorii bronhoveziculare = murmurul vezicular

Este un zgomot de intensitate mică, tonalitate profundă, dulce, mai lung în inspir şi
mai scurt în expir – produs prin intrarea şi ieşirea aerului din alveolele pulmonare. Partea
finală a expirului nu se aude în mod fiziologic. Pate fi în mod fiziologic mai aspru la copii.

Sunetele pulmonare anormale

Modificări ale suflului laringo-traheal

Transmiterea în alte zone de condensare pulmonară cu bronşie liberă (pneumonii) se
numeşte = suflul tubar. Sunt mai intense decât zgomotele respiratorii normale.
Respiraţia suflantă – variantă intermediară de suflu tubar atenuat.
Suflul pleuretic – variantă a suflului tubar transmis în zone de condensare pulmonară cu
bronşie liberă şi lichid pleural în cantitate medie, mare.
În zone de condensare pericavitară – suflul tubar devine suflu cavernos sau cavitar (când
suflăm în mâinile făcute căuş).
Suflul amforic sau cavernos – suflu tubar cu caracter metalic audibil în inspir şi expir
caracteristic în pneumotorax care comunică cu arborele bronşic (cavitatea pleurală
funcţionează ca o cutie de rezonanţă). Poate să apară în zone cu cavităţi pulmonare mai
mari de 6cm (caverne TBC).

Modificări ale murmurului vezicular

Diminuă în reducerea ventilaţie pulmonare (respiraţii superficiale) sau apariţia unor obstacole
între parenchimul pulmonar şi peretele toracic (emfizem pulmonar, atelectazie, obezitate)

14
Este abolit (absent) în pleurezii, pneumotorax.
Este mai aspru în bronşite cronice, fibroze pulmonare – murmur vezicular înnăsprit.
În BPOC se modifică raportul insir expir cu alungirea expirului – expir prelungit.
Expir prelungit şi şuierător –„ wheezing” – caracteristic crizei de astm bronşic. Mai apare în
bronşitele acute şi cronice cu bronhospasm, emfizemul pulmonar obstructiv.

Modificarea transmiterii vocii

În mod normal vocea nu se transmite clar la peretele toracic.
Bronhofonia este intensificarea transmiterii vocii astfel că la auscultaţie silabele şi
cuvintele pot fi clar identificate. Este caracteristică pneumoniilor şi este echivalentul
unui suflu tubar.
Pectorilocvia afonă – transmiterea intensificată a vocii şoptite. Apare în pneumonii
mai mici.
Egofonia – transmitere intensificată dar deformată a vocii. Apare în revărsatele
lichidiene mari.
Vocea şi tusea amforică – transmiterea vocii amplificate cu caracter metalic, muzical.
Semn constant de pneumotorax.

Zgomote supraadăugate

Ralurile sunt zgomote patologice date de circulaţia aerului în căile aeriene:

fenomene turbionare sau prin conflict între coloane de aer şi secreţii.

Raluri uscate
Raluri ronflante („ronfler” – a sforăi) – zgomote de tonalitate joasă, care apar în inspir şi expir,
cu origine în bronţiile mari fie prin mobilizarea unor secreţii aderente (când dispar după tuse),
fie prin îngustarea neregulată a peretelui bronşiilor mari (neinfluenţate de tuse).
Ralurile sibilante – raluri muzicale uscate, cu originea în bronşiile mici, prezente în inspir şi
expir, uneori numai în expir (BPOC). Apar prin îngustarea bronşiilor mici în: astm bronşic,
bronşite acute sau conice. Dacă îngustarea este prin secreţii dispar după tuse.

Raluri umede
Bronşice
Raluri subcrepitante – se aud în inspir şi expir şi se modifică după tuse: se pot amplifica sau
pot să dispară. Se întâlnesc în bronşite acute, cronice, BPOC, astmul bronşic, staza
pulmonară din insuficienţa ventriculară stg.

După calibrul bronşiilor pot fi:

Groase – raluri buloase
Mijlocii
Fine
Cracmetul umed - este o variantă a ralului subcrepitant care apare după tuse, la sfârşitul
inspirului. Apare caracteristic în sindromul cavitar (TBC, abces polmonar).
Cracmetul uscat – tot în sindromul cavitar. Apare după tuse, la sfârşitul inspirului, inconstant
(timbrul se poate reproduce gătând cu unghia policelui marginea unui incisiv). Apare în
regiunea apicală în TBC cavitar.

Ralurile alveolare
Raluri crepitante – „de invazie” sau uscate: raluri fine care apar la sfârşitul unui inspir
profund. Apar la debutul unei pneumonii; pot distribuite în jurul suflului tubar. Mecanismul
este decolarea secreţiilor alveolare aderente. Se înmulţesc după tuse şi seamănă cu
frecarea unei meşe de păr între degete. Mai apar prin deplisarea alveolelor atelectatice

15
(colabate) din zonele bazale (compresiune dată de lichidul de ascită, sau după clinostatism
prelungit), sunt fine, rare şi dispar la primele respiraţii mai ample (adânci).
- „ de întoarcere” - după fluidificarea exudatului alveolar şi apariţie
sputei ralurile devin mai gros, umed, şi ocupă tot inspirul. Mai apar în faza de
constituire a abcesului pulmonar şi în bronhopneumonii.

Raluri pleurale
Frecătura pleurală – zgomote supraadăugate uscate, superficiale, prezente în ambii
timpi ai respiraţiei, uneori cu componentă palpatorie. Pot fi fine (confundabile cu ralul
crepitant) sau groase. Seamăn cu mersul pe zăpadă. Apar în afecţiuni inflamatorii pleurale
sau la limita superioară a colecţiilor pleurale, pahipleurite şa.

STATUSUL RESPIRATOR!

 Frecvenţa şi tipul respiraţiei

 Folosirea musculaturii accesorii
 Buzele şi patul unghial
 Permeabilitatea nazala, mişcarea aripilor nazale
 Configuraţia toracelui, simetria
 Expansiunea toracica
 Vibraţiile vocale
 Freamătul pectoral
 Tonalitatea percuţiei
 Murmurul vezicular
 Zgomote supraadăugate

Aspecte particulare în afecţiunile pulmonare

Sindromul bronşic

Bronsita acuta (BA) este o boala inflamatoare a cailor respiratorii care se

caracterizează prin tuse. Debutul este acut, cu evoluţie autolimitată, fără modificari
radiologice.
Examenul clinic este normal sau depistează raluri uscate, uneori subcrepitante. Peste
1-3 zile survine o expectoratie seromucoasă. Rezoluţia completă a unei bronşite acute
necomplicate se produce în 5-6 zile, uneori până la 10 zile.

Forme particulare la adult:

- bronşita obstructivă acută - evoluează cu sindrom obstructiv difuz de căi şi se
caracterizează prin dispnee, expir prelungit, raluri sibilante difuze, semne de hiperinflatie,
tahipnee, febră;
- bronşiolita acută - boala acută a căilor aeriene mici, de obicei de origine virala (virusul
sincitial, virusul paragripal) sau poate fi produsa de chlamidya şi se caracterizează prin tuse
uscată, iritativă, febra mare şi dispnee, însoţită de cianoză.

Bronsita cronica este o afecţiune cronică inflamatoare a bronhiilor mari si mici,

caracterizateă de tuse productivă prin secreţie exagerată de mucus, spută mucoasă sau
mucopurulentă cel puţin 3 luni pe an, timp de cel puţin 2 ani consecutiv:
Forme clinice:
bronsita cronica simplă se caracterizează prin spută mucoasă, tusea apare după
prima ţigară din zi, expectoraţie redusă. Prelungirea expirului fortat (PEF) cu
volume pulmonare normale

16
 bronşita cronica mucopurulentă se manifesta cu expectoratie cu sputa purulenta
abundentă cantitativ (200-50ml/24 ore) care se stratifică în trei straturi (seros,
mucos, grunjos. Tusea este mai accentuată matinal (toaleta bronşică), persistentă
sau recurentă în absenta unui proces supurativ localizat (abces, bronsiectazie);
bronsita cronica obstructiva, presupune asocierea unui grad de obstruţtie, evaluata
prin metode specifice (probe ventilatorii);
bronşita cronica astmatiformă se manifesta prin bronşită cronică şi obstrucţie
intermitentă cu accese de dispnee paroxistică expiratorie şi wheezing care apar în
timpul infecţiilor respiratorii acute, cu durată mai mică decât în astmul bronşic.
Simptomele apar iniţial doar în anotimpul rece, ulterior toata ziua, cu creşterea
cantităţii de spută, periodic apare "wheezing".
Examenul fizic: în forma uşoara poate fi normal, în celelalte forme - murmur vezicular
accentuat (în stadiu precoce) sau diminuat (în stadiu mai avansat), raluri sibilante şi ronflante
asociate perioadelor de bronhospasm, de asemenea raluri subcrepitante, care după tuse se
modifica de intensitate si localizare.
Bronşitele cronice în evoluţie se asociază cu emfizemul pulmonar şi constituie
bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) care în final duce la instalarea cordului
pulmonar cronic şi a insuficienţei respiratorii cronice.

Sindroame de hiperinflaţie

Astmul bronsic
Astmul bronsic reprezintă un sindrom inflamator cronic al cailor aeriene, care apare
la indivizi cu susceptibilitate genetică, care se manifesta prin crize paroxistice de dispnee
bradipneică expiratorie mai mult sau mai puţin severe, însoţite de wheezing, care cedează
spontan sau medicamentos.
Criza de astm bronşic alergic tipic:
apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal, cu dispnee şi
anxietate marcată;
alteori este anunţată de prodroame (strănut, rinoree, lăcrimare, prurit al
pleoapelor, cefalee).
Dispneea este bradipneică expiratorie, cu expir prelungit, respiraţie şuierătoare
(wheezig). Criza se termină în câteva minute sau ore, spontan sau sub influenţa
tratamentului.
Examenul fizic
Bolnavul rămâne imobilizat la pat sau aleargă la fereastră, datorită lipsei de aer. De
obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini sau la fereastra deschisă.

În funcţie de severitatea crizei, se pot întâlni:

dispnee bradipneică inspiratorie
wheezing
anxietate cu sete de aer
torace hiperinflat cu orizontalizarea coastelor- fixat în inspir
hipersonoritate la percuţie
murmur vezicular diminuat şi expir prelungit
raluri sibilante, disemintate pe ambele arii pulmonre
+/- cianoză
ochi injectaţi, nările dilatate, jugulare turgescente cu folosirea muschilor respiratori accesori.
La sfârşitul crizei, apare tusea uscată, chinuitoare (deoarece expulzarea secreţiilor se
face cu dificultate), cu spută vâscoasă, albicioasă (perlată), microscopic este bogată în
eozinofile (uneori există eozinofilie şi în sânge), prezintă microcristale Charcot-Leyden şi
spirale Curschman – specifice pentru astmul bronşic alergic.

17
 Astmul acut sever sau status astmaticus: criza de astm bronşic care se prelungeşte
24-48 ore sau se agravează progresiv; nu răspunde la o terapie obişnuită cu  adrenergice şi
teofilină şi produce insuficienţă respiratorie acută majoră. Semne pulmonare: activarea
muşchilor respiratori accesori, tiraj intercostal şi substernal, respiraţie abdominală
paradoxală, apariţia cianozei, tahipnee apoi bradipnee, torace hiperinflat, hipersonor, murmur
vezicular diminuat sau dispărut (urgenţă), PEF sub 40%. Semne hemodinamice:
hipotensiune, chiar colaps, puls paradoxal, iniţial tahicardie apoi bradicardie, semne de edem
pulmonar acut. Alte semne: agitaţie, anxietate, comă, deshidratare (din cauza
hiperventilaţiei).

Emfizemul pulmonar
Este deseori asimptomatic, debutul funcţional este marcat de apariţia dispneei de
regulă de efort, cu caracter progresiv (vezi clasificarea OMS).
Toracele sete globulos, emfizematos, creşterea diametrului anteroposterior, ampliaţii
respiratorii diminuate, vibraţii vocale diminuate, hipersonoritate pulmonară difuză, cu
coborârea bazelor pulmonare, matitatea cardiacă nedecelabilă, MV diminuat, expir prelungit.

BPOC
Stadiul final al bronşitei cronice obstructive, emfizemului pulmonar şi a astmului
bronşic. Simptomul principal este tusea cronică şi expectoraţia prin hipersecreţia de mucus şi
disfuncţia ciliară. Acest simptom poate fi prezent cu mulţi ani înainte de instalarea altor
simptome sau mecanisme fiziopatologice. Tusea productivă este ulterior însoţită de dispnee
cu wheezing, expir prelungit.
Simptomele sunt agravate de frig, vreme umedă şi ceţoasă şi de poluarea
atmosferică. Pe măsură ce boala progresează dispneea devine mai severă şi apare chiar la
eforturi mici.
Forme clinice
A. „pink puffers - predominant emfizematoşi - sunt totdeauna dispneici, de regulă
obezi, pletorici, dar nu obligatoriu şi cianotici. Saturaţia cu oxigen a sângelui şi valoarea
PaCO2 este aproape normală şi nu au cord pulmonar cronic. Aceştia pacienţii au un grad de
bronşită. Decompensarea cardiacă dreaptă apare rar la aceşti pacienţi la care domină
leziunile pulmonare de emfizem.
B. „blue bloaters” predominant bronşitici - pacient caşectic, intens cianotic,
pletoric cu policitemie secundară hipoxiei tisulare, cu edeme declive prin decompensarea
cardiacă dreaptă (cordul pulmonar este o complicaţie frecventă în evoluţia acestor pacienţi la
care domină elementele histologice şi clinice de bronşita cronică). Pacienţii au hipoxemie
arterială marcată cu scăderea PaO2 şi valori mari ale PaCO2 cu vasodilataţie periferică, puls
plin, alterarea stării de conştienţă până la confuzie şi chiar comă, cu edem papilar, în formele
severe prin creşterea presiunii intracerebrale.
Evoluţia este progresivă, mai severă în tipul B. Hipertensiunea pulmonară se dezvolta
târziu în cursul evoluţiei BPCO (Stadiul III de BPCO severă) şi reprezintă complicaţia majoră
cardiacă a BPCO. Instalare cordului pulmonar cronic şi consecutiv cordul pulmonar cronic
(definit prin hipertrofia ventriculară dreaptă, iniţial compensat şi apoi decompensat) are un
prognostic rezervat.

Sindoamele de condensare

Sindromul fizic de condensare pulmonară:

vibratii vocale accentuate,
submatitate
suflu tubar
raluri crepitante dispuse în coroană în jurul suflului tubar.

18
 Pneumoniile
Pneumonia este o inflamaţie acuta a parenchimului pulmonar de origine infecţioasă,
care se caracterizează prin alveolita exudativă şi posibil infiltrat inflamator interstiţial,
manifestată clinic si radiologic prin condensare pulmonara şi sindrom infecţios toxic.
Manifestările clinice variază în funcţie de agentul etiologic, vârsta, afecţiuni preexistente.

Pneumonii bacteriene
Simptome generale (sindromul infecţios) debut acut cu frison solemn, febra 39-40 OC,
junghi toracic, astenie, anorexie, cefalee, artralgii, mialgii, transpiraţii, vărsături, uneori stare
confuzională. Roşeaţa pometului de partea afectata cu herpes nasolabial apare în
pneumonia pneumococica sau pneumonia francă lobară.
Pneumonia francă lobară
Simptome respiratorii:
- Tusea iniţial neproductiva apoi sputa este ruginie caracteristică (pacientul îşi scuipă
diagnosticul); sputa galben-verzuie în pneumonia cu stafilococi, fetidă mucoporulentă în cea
provocata de anaerobi.
- Junghiul toracic se accentuează cu respiraţia sau tusea, sediul durerii variază în raport
cu localizarea pneumoniei (durere în umăr în pneumonie apicala, durere abdominala în
pneumonia lobului inferior).
- Dispneea se corelează cu extinderea condensării pneumonice.
Examenul obiectiv
În pneumoniile lobare este caracteristic sindromul fizic de condensare pulmonară:
vibratii vocale accentuate,
submatitate (sau matitate), suflu tubar (sau respiratie suflanta),
raluri crepitante dispuse în coroană în jurul suflului tubar.
Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, în raport cu întinderea procesului
pneumonic şi stadiul evolutiv. În pneumonia vârfului sau a lobului mediu sau în pneumonia
care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat,
dacă examenul nu este riguros.
Dacă bolnavul este examinat la câteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau
respiraţia suflantă se atenuează iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de întoarcere) iau
locul ralurilor crepitante clasice.
De asemenea, dacă afectarea pleurală este semnificativă, pot apare frecături
pleurale sau semne de revărsat pleural.
Evoluţie
Febra evoluează în platou 7-11 zile cu defervescenţă bruscă însoţită de transpiraţii
profuze şi poliurie (in crizis). În formele benigne survine după 3-4 zile. Formele hipertoxice
sau extinse, bilaterale evoluează cu şoc septic şi insuficienţă respiratorie cu letalitate mare.
Reapariţia febrei sugerează o complicaţie: pleurezie para (concomitentă) sau meta
pneumonică (la distanţă - de regulă empiem pleural), abcese, nefrită şa.
Pneumoniile bacteriene cu tablou clinic particular:
Klebsiella apare la tarată, alcoolici, cu spută ciocolatie şi sindrom toxic important
cu evoluţie rapidă spre abcedare
Stafilococ: rară, la copii, taraţi, bătrâni, domină aspectul toxic
prin aspiraţie apar la pacienţii cu boli periodontale, alterări ale stării de conştiinţa,
de deglutiţie. Debutul este progresiv cu febra, expectoraţii cu miros fetid. Evoluţia
este severa cu formarea abceselor pulmonare.
nosocomiale survenite în mediul de spital pot fi cu semne clasice de condensare
pulmonara, sau bronhopneumonie cu necroza si formarea abceselor.
Pneumocystis carini: caracteristică pacienţilor cu SIDA, imunosupresia iatrogenă
după transplant şa.

Bronhopneumonii

19
 Sunt boli grave, cu un sindrom funcţional caracteristic: polipnee extremă (peste 35
resp/min), cianoză de tip central, febră neregulată, tuse cu expectoraţie mucopurulentă.
În bronhopneumonii (pneumoniile lobulare) focarele mici unice se apreciază numai
radiologic. În focare mai mari se pot identifica zone de submatitate, respiraţie înnăsprită,
raluri subcrepitante variabile si raluri uscate.
Tabloul clinic este dominat de insuficienţa respiratorie cu sindrom toxic. Datele obiective
sunt în conformitate cu localizarea si extinderea inflamaţiei. Sindromul de condensare este
discret, focare de raluri crepitante diseminate.

Pneumoniile interstiţiale sau virale

Sunt produse de virusuri gripale, mai ales virusul Haemophilus influenzae A sau
adenovirusuri. Starea generală este moderat alterată. Pacientul acuză dureri toracice difuze,
febră, sindrom de impregnare virală (cefalee, mialgii, curbatură, inapetenţă, frisoane sau
frisonete), febră moderată, tuse iritativă sau cu striuri sangvinolente. La examenul obiectiv
semnele respiatorii sunt sărace, posibil un murmur vezicular înnăsprit discordant cu aspectul
radiologic destul de amplu (afectare pulmonară bilaterală, imagini reticulare hiliobazale şa).
Evoluţia este autolimitată.

Atelectazia
Defect de ventilaţie în teritoriu pulmonar cu perfuzie păstrată, cel mai frecvent prin
obstrucţie bronşică intrinsecă sau extrinsecă. Rezorbţia aerului duce în timp la un sindrom de
condensare cu retracţie prin reducere volumului teritoriului afectat: reducerea locală a
ampliaţiilor respiratorii, retracţia peretelui toracic şi a spaţiilor intercostale, matitate la
percuţie, murmur vezicular abolit fără sufluri sau raluri (obstrucţie bronşică) . Sindromul se
confirmă radiologic.

Neoplasmul pulmonar – cel mai frecvent un neoplasm bronşic cu invazie secundară

a parenchimului pulmonar şi a ggl. Simptomatologia iniţială este nespecifică. De regulă
apare la bărbaţi de peste 40 de ani, fumători, tuşitori cronici. Pe măsura invaziei tumorale se
constitui sindromul de condensare pulmonară în regiunile de proiecţie a hilului.

Chistul hidatic pulmonar (Taenia echinococus – contaminare prin contact cu câinii)

este frecvent asimptomatic complet. Ruperea chistului în bronşii determină vomica cu
fenomene alergice sistemice

Sindromul cavitar

Sindromul fizic cavitar:

hipersonoritate sau submatitate
suflu cavitar
cracmente
Apare în:
Abcesul pulmonar drenat
TBC fibrocazeoasă
Chist hidatic drenat
Bronşiectazii mari drenate

Sindromul lichidian pleural

Definiţie

20
 O acumulare de lichid intrapleural cu caracter de transsudat sau exsudat - liber sau
închistat.
Etiologie:
Pleurezia serofibrinoasă inflamatorie – cea mai frecventă
Empiem pleural – puroi în pleură, de regulă metapneumonic
Pleurezia chilosă – lactescentă - cu limfă
Pleurezia închistată: interlobară,mediastinală, diafragmatică.
Hidrotorax – transudat – în anasarcă
Hemotorax – sânge - postrtaumatic, spontan
Hidropneumotorax – lichid+aer:
Semne si simptome
- durere toracica (junghi toracic) la mişcările respiratorii cu accentuare în inspir profund,
tuse, strănut.
- dispnee mixta, dependentă de cantitatea de lichid din cavitatea pleurală.
- tuse iritativă, seacă dependentă de poziţia pacientului.
- simptome generale: febra, astenie, transpiraţii, inapetenţă (în funcţie de etiologia
procesului).

Sindromul fizic din revărsatul lichidian pleural:

vibraţii vocale diminuate
matitate lemnoasă
murmur vezicular abolit
suflu pleuretic
frecătură pleurală la zona de delimitare a lichidului

Alte semne obiective la examenul clinic:

Bombarea plămânului în colecţiile mari,
Ampliaţii respiratorii diminuate.
Limita superioară a matităţii are o dispoziţie ascendentă spre axilă: curba lui Damoiseau în
pleureziil eserofibrinoase; limita orizontală în colecţii hidroaerice: hidropneumotorax,
hemopneumotorax; matitate deplasabilă cu poziţia în pleureziile transudative din insuficienţa
cardiacă congestivă
Se confirmă Rx şi necesită puncţie exploratorie diagnostică sau evacuare terapeutică
prin toracocenteză.

Examenul lichidului pleural:

Macroscopic:
lichid incolor în hidrotorax
serocitrin sau serofibrinos în pleurezii exudative, inflamator
hemoragic: neoplasme plumonare, mezotelioame pleurale
lichid chilos, lactescent în obstrucţia canalului toracic prin metastaze ganglionare, sau colecţii
pleurale vechi închistate.
Laborator
Rivalta (calitativă + la peste 2,5g%) şi dozarea acntitativă a proteinelor
LDH pleural/LDH seric  o,6 în exudate
Glucoza: sub 0,8g% în pleurezia TBC
Amilaza sau lipaza pancreatică
Examen citologic:
PMN – pleurezie bacteriană
Limfocite – pleurezie TBC
Celule neoplazice
Eozinofile şa
Examen bacteriologic: culturi pe medii convenţionale în pleureziile bacteriene.

21
 Pneumotoraxul

Instalare brutală, cu junghi toracic, dispnee, anxietate, ampliaţii respiratorii

diminuate unilateral, hipersonoritate cu caracter timpanic.

Sindromul fizic din pneumotorax:

vibraţii vocale abolite
timpanism
murmur vezicular abolit
suflu amforic

Sindromul mediastinal

Apare în procese mediastinale înlocuitoare de spaţiu, primitive sau secundare.

Compresiunea vasculară venoasă: sistemul cav superior: edem în pelerină (faţă,
braţe, torace superior), cianoza jumătăţii superioare a corpului şi membrelor superioare,
circulaţie venoasă colaterală pa braţe,
Compresiune pe căile respiratorii superioare: tuse iritativă, dispnee bradipneică
inspiratorie cu tiraj, cornaj
Compresiuni nervoase: paralizie de recurent, de regulă unilaterală- voce bitonală;
afonia este rară şi apare în : paralizia bilatetrală de recurent; paralizia simpaticului cervical:
prin compresiunea ganglionului stelat: sindromul Claude.Bernard.Horner
Compresiunea esofagului: disfagie

22