Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu ”

Catedra Boli Infectioase

Seful catedrei:
dr.hab., prof.univ. Gh.Placinta
Clinica boli infectioase la copii ,,Valentina Halitova’’
Sef clinica:
dr.med;conf.univ., Ludmila Birca
Conducătorul grupei:

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A

COPILULUI
Copilul : Railean Alexandr
Diagnostic clinic :

Diagnosticul principal: Gastroenterinta acuta. Encefalopatie toxiinfectioasa cu

sindrom toxic.

Diagnostice secundare(complicatii): Deshidratare moderata.Acetonurie.

Curator: Ursu Tudor , gr.M1420, anul de studii 2019-2020

1
1.DATE INFORMATIVE
1.Numele,prenumele bolnavului :Railean Alexandr ;
2.Data nasterii: 18.02.2009;
3.Virsta implinita: 10 ani
4.Sexul:Masculin ;
5.Ocupatia: elev;
6.Locul de trai: or.Chisinau;
7.Data internarii :24.09.2019 ,18 :15 ;
8.Diagnosticul de trimitere: Infectie enterovirala.
9.Diagnosticul la internare:Gastroenterocolita acuta.
10.Diagnosticul clinic definitiv la externare:
Diagnosticul principal:Gastroenterinta acuta. Encefalopatie toxiinfectioasa cu
sindrom toxic.
Diagnostice secundare(complicatii): Deshidratare moderata.Acetonurie.

Boli concomitente:Anemie gradul 1.

2.ANAMNEZA BOLII
1. Acuze la internare
 Febra 39 C.
 Dureri abdominale in regiunea epigastrica.
 Apatie.
 Inapetenta.
 Scaune neoformate, lichide,fara striuri vizibile de singe,cu mucus,de culoare
cafenie ,in numar de 3.
Acuzele in timpul curatiei :
Nu prezinta.
2. Istoricul actualei boli
Сopilul se considera bolnav de pe data de 24.09.2019 cind au aparut dureri
abdominale in regiunea epigastrica, febra 38. Mama copilului a administrat un
preparat antipiretic. La ora 17:00 starea copilului s-a agravat si mama a chemat
ambulanta,fiind internat ,pentru diagnostic si tratament in sectia nr .3 din
,,Clinica boli infectioase la copii ,,Valentina Halitova’’.
Copilul a fost curat de pe data de 25.09.2019 pina pe 27.09.2019.In timpul curatiei
pacientul nu prezenta nici o acuza,stare de sanatate satisfacatoare.

3.ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICA
Copilul frecventeaza scoala. Are un frate geaman.Mama zice ca pastreaza igiena,se
spala deseori pe miini, copilul la fel este des indrumat sa spele miinile . Fructele si
legumele sunt spalate permanent.Copilul a mincat anterior tartine cu cascaval si un
croissant.Este vaccinat conform calendarului de vaccinari obligatorii din R.M
,contact cu persoane de TBC nu a avut.
2
4.ANAMNEZA VIETII
 Anamneza obstetricală Copil născut de la S1 N1;
 Sarcina a fost planificata.
 Evoluția naşterii: nastere naturala, la 38saptamini.
 Perioada neonatală:
Masa copilului 3200g,corul Apgar =8-9.Fara circulara de cordon in jurul
gitului.Ombilicul a cazut la a 3-a zi.Vaccinat la termen.
1. a)Dezvoltarea fizică a copilului:
Copilul are 43 kg, H=135 cm.Corespunde percentilei 50.
b)Dezvoltarea neuro-psihică a copilului:
Corespunde virstei.
c)Alimentaţia copilului.
Copilul a fost alimentat exclusiv la sin pina la virsta un an si sapte
luni.Diversificarea de la 6 luni .
d)Vaccinoprofilaxia.
Vaccinoprofilaxia copilului: s-au efectuat toate vaccinurile la termenii
corespunzători şi conform calendarului de vaccinari.
2. Vitamina D:
Copilului a primit vit D3 cite 2 picaturi.

3. Patologii suportate:
IRVA ,varicela.
4. Antecedentele eredo-colaterale . Anamneza alergologică.
Tata fumator.
Alergii la alimente sau medicamente neaga.
5. Condiţiile de trai: satisfacatoare.
Concluzie privind anamneza vieţii:
Din anamneză putem concluziona că baietelul fizic si neuropsihic se dezvolta
armonios.

5.EXAMENUL OBIECTIV LA MOMENTUL

CURATIEI
Examen General
Starea generală: satisfacatoare
Conştiinţa : clară.
Facies : non-suferindă.
Pozitia : activă, comunicabila.
Constitutia :normostenic.
Somnul bolnavului –suficient varstei, linistit, 7-8 ore pe zi, profund.
Pofta de mincare : prezenta.
3
Pielea : palida , uscata ,elasticitate pina la 2 sec,fara retea venoasa accentuata.
Pilozitatea : normala, conform virstei.
Unghiile: au o formă obişnuită cu lipsa dereglărilor trofice.
Sclerele şi mucoasele vizibile curate, non-icterice, fără depuneri.
Ţesutul adipos subcutanat : repartizat uniform.
Plica subcutanata = aproximativ 1.0 cm
Antropometrie:
Masa=43kg
Talia =135cm
Conform tabelelor de percentile raportul dintre talie si masa este la percentila 50
,ceea ce corespunde virstei.
Edeme: absente.
Ganglionilimfatici:occipitali,cervicalianteriori,posteriori,submaxilari,auriculari,sub
claviculari ,axilari, inghinali sunt mobili, neaderenti la tesuturile
adiacente,consitenta moale, indolori la palpare.
Temperatura in fosele axilare: 36,6C
Temperatura periferica: extremitatile sunt calde.
Glandele salivare:fara particularitati.
Sistemul osteo-articular:
Determinarea formei şi mărimii capului: capul este simetric,caracterizat prin
normocefalie. În regiunea feţei nu s-au detectat locuri dureroase, sau deformaţii.
Forma cutiei toracice : este obişnuită.
Deformaţiile coloanei vertebrale : cifoza, lordoza, scolioza lipsesc.
Deformarea membrelor în formă de „X” , forma de „O”, de sabie – nu se determină.
Articulatiile: miscari ample, libere, fara particularitati patologice.Dureri la percutia
oaselor nu avem.Gitul proportional ,fara tumefieri sau pulsatii patologice a vaselor.
Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, simetric. Tonusul muscular în
normă.Puterea musculară – 5 puncte. Dureri la palparea superficiala nu se
determina.

Aparatul Respirator
Acuze la momentul curatiei nu prezinta.
Inspectie :
Respiratia: nazala absenta;respiratie de tip mixt, ritmică , amplitudine obisnuită.
FR = 28 r/ min
Vocea: neschimbata.
Cutia toracica : conica , fosetele supra- si infraclaviculare nu sunt pronuntate.
Deformari ale toracelui nu se observa. Ambele hemitorace participă simetric în actul
respirației. Mișcările respiratorii sunt moderate, ritmice.
Palpatia :
Cutia toracică elastică , puncte sau zone dureroase –absente.
Freamatul vocal se transmite pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
4
Percutia :
Percutia comparativă : sunet clar pulmonar bilateral în regiuni simetrice a cutiei
toracice.
Auscultația:
Murmur vezicular bilateral.Bronhofonia simetrica in ambele parti.
Zgomote respiratorii supraadaugate absente.
Concluzie: Examenul obiectiv al sistemului respirator fara particularitati.
Aparatul Cardiovascular
Acuze: lipsesc
Inspecţie
Inspecţia regiunii precordiale: bombare precordială - absentă.
Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.
Palpaţie
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng IV, cu 1 cm exterior
de linia medioclaviculara stinga. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²,
amplitudine, puterea şi rezistenţa moderata,ritmic,frecventa 90.
Şocul cardiac nu se determină.
Auscultaţie
Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt sonore, ritmice , sufluri absente.
FCC- 90 b/ min.
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determină pulsul pe arterele temporale superficiale
,carotide,brahiale,radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior.
Pulsul la artera radiala este simetric, amplu, ritmic, frecventa 90/min ;
Pe arterele carotide nu se auscultă suflu.
Tensiunea arterială: braţul stîng 80/50mm Hg/; braţul drept 85/55 mm Hg.
Concluzie:Examenul obiectiv a aparatului cardiovascular fara modificari.
Aparatul Digestiv
Acuze nu prezinta.
Inspectia
Cavitatea bucală –mucoasa umeda, de culoare roz, fără ulceraţii, fără depuneri
albicioase.
Istmul faringean intact. Amigdalele palatine de culoare roza , hipertrofiate gr.1.
Limba de culoare roz fara depuneri. Dinti sanatosi.
Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, fără hemoragii.
Abdomen– forma obişnuită, simetric, participă în actul de respiraţie.
Palpaţia superficială
La palparea superficială a abdomenului nu prezinta dureri si/sau semne de
contractura abdominală.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
1.Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor.
2.Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
5
3. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
4. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
5. Palparea stomacului indolora(punctele Boas,Mendel,Openhofski-negative).
6. Colonul transvers cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuție
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultație
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Pancreasul
Palpator nu se determină durere in regiunea proiectiei pancreasului (semnul
Dejardin , Meyo-Robson ,Cacia,Mussy pe stinga,triunghiul Chauffard,triunghiul
Gubergritz negative).
Splina
Inspecţia
Nu se determină proeminenţă în hipocondrul drept.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 6 cm, transversală aproximativ 3
cm.
Palpaţia
Palpator splina nu se determina.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 8 cm; între punctul 3
şi 4 – 7cm; între punctul 3 şi 5 – 6 cm.
Palpaţia
Ficatul se palpeaza la nivelul rebordului costal drept, depaseste cu 1 cm. Nu este
marit. Marginea inferioara este netedă,moale, rotungită,elastică. Semnele Lepin,
Ortner, Murphi, Mussi,Riesman, Kehr ,Aizenberg 1si 2 – negative.
Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se determină.
Scaunul doua scaune pe zi, oformat, fara produse patologice.
Concluzie :Examenul obiectiv a sist.digestiva fara modificari patologice.

Sistemul Reno-urinar
Acuze la moment lipsesc.
Inspecția
Nu este prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii in regiunea lombara.
6
Palparea
Palparea regiunii suprapubiene si pe traiectul ureterelor –nedureroasă. Palparea
vezicii urinare –vezica urinară plină, indolora.
Percuția
Semnul de tapotament Giordani : negativ bilateral.
Auscultația
Suflu la nivelul arterelor renale nu se depistează.
Diureza – ziua de 5-7 ori, nicturie absenta.
Urina: de culoare galbena, transparentă, fara produse patologice.
Concluzie:examenul obiectiv al sistemului reno-urinar fara modificari patologice..
Sistemul Nervos
Semnele meningiene si de elongatie- absente.La examinarea sensibilitatii
superficiale (tactila, dureroasă, termică), profunde (mio-artro-kinetica, dermolexia,
de localizare si presiune) si stereognozia - nu se identificat semne de afectare.
Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină.
Sensibilitatea tactila, dureroasă, senzitivă, termică, gustativa sunt prezente. Functia
auditiva in norma.
Concluzie:Examenul sistemului nervos fara particularitati patologice.
Sistemul endocrin
Acuze din partea sistemului endocrin nu prezintă.
Inspecţia
Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie–
absente. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag–negative.
Palpare
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale.
Auscultaţie
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.
Concluzie :Fara particularitati

6.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
1.Luînd în considerație acuzele pacientului la internare:
 Febra 39 C.
 Dureri abdominale in regiunea epigastrica.
 Apatie.
 Inapetenta.
 Scaune neoformate, lichide,fara striuri vizibile de singe,cu mucus,de culoare
cafenie ,in numar de 3.

2.Examenul obiectiv la momentul curatiei:

 Fara modificari patologice.
3.Si analizind istoricul actualei boli:
7
Сopilul se considera bolnav de pe data de 24.09.2019 cind au aparut dureri
abdominale in regiunea epigastrica, febra 38. Mama copilului a administrat un
preparat antipiretic. La ora 17:00 starea copilului s-a agravat si mama a chemat
ambulanta,fiind internat ,pentru diagnostic si tratament in sectia nr .3 din
,,Clinica boli infectioase la copii ,,Valentina Halitova’’.

Diagnosticul prezumtiv :Enterocolita acuta, forma medie, deshidratare

moderata.
6.EXAMEN PARACLINIC
1. Analiza generală a sângelui: hemoleucograma (pentru depistarea posibilelor
schimbări ale numărului de eritrocite, trombocite, leucocite, prezența
procesului inflamator)
2. Analiza generala a urinei (determinarea prezentei eritrocitelor sau
leucocitelor)
3. Coprocitograma (determinarea in masele fecale de mucus, eritrocite,
leucocite,fibre musculare,acizi grasi,amidon)
4. Analiza materiilor fecale la oua de helminti
5. Coprograma(determinarea agentului cauzal).
6. USG
7. ECG
7.REZULTATELE INVESTIGATIILOR
1.AGS
Rezultate Norma

WBC 13,6 4-10*109 ul

RBC 4,47 3,8-5,5*10(12)/ul
Hemoglobina 130 115-170g/dl
HCT 0,43 0,370-0,540
PLT 208 150-500*10(3)
Segmentate 55 46-60%
Nesegmentate 2 1-3%
Limfocite 29 28-44%
Monocite 4 4-8%
VSH 17 0-10%
Concluzie:Prezenta unui proces inflamator(WBC crescut,VSH marit)
2.AGU
Cantitatea: 80 ml
Culoare: galbena
Reactia: neutra
Densitatea 1020
Transparenta transparent
Leucocite -
Mucozități +++
8
 Proteine -
Epiteliu plat 1-2 c/v
Eritrocite modificate -
Eritrocite nemodificate 0-1 c/v
Cilindri hialini 0-1 c/v
Corpi cetonici +++
Glucoza negativ negativ
Concluzie:Acetonurie

3.Biochimia singelui
Rezultate Norma

Albumina 32,00 38-54g/l

Proteina totala 65 ,80 64-83 g/l
Creatinina 76,00 28-80 mcmol/l
Ureea 4,45 1.79-6,43
ALAT 27,0 0-40u/l
ASAT 21,8 0-37 u/l
Concluzie: Norma
5.Ionograma
Na 134,5 135-155 mmol/l
K 3,42 3,5-5,5 mmol/l
Concluzie:In limitele normei.
6.USG abdominal 26/09/2019
Ecoscopic fara modificari organice.
7 .EKG Ritm sinusal.Axa cordului orizontala.EKG normal.
DIAGNOSTIC CLINIC
.Luînd în considerație acuzele pacientului la internare:
 Febra 39 C.
 Dureri abdominale in regiunea epigastrica.
 Apatie.
 Inapetenta.
 Scaune neoformate, lichide,fara striuri vizibile de singe,cu mucus,de culoare
cafenie ,in numar de 3.
Si analizind istoricul actualei boli:
 Сopilul se considera bolnav de pe data de 24.09.2019 cind au aparut dureri
abdominale in regiunea epigastrica, febra 38. Mama copilului a administrat
un preparat antipiretic. La ora 17:00 starea copilului s-a agravat si mama a
chemat ambulanta,fiind internat ,pentru diagnostic si tratament in sectia nr
.3 din ,,Clinica boli infectioase la copii ,,Valentina Halitova’’.

In baza rezultatelor investigatiilor-

-Leucocitoza
9
 -VSH marit
-Acetonurie

Stabilim diagnosticul clinic- Gastroenterinta acuta. Forma medie.

Deshidratare moderata. Encefalopatie toxiinfectioasa cu sindrom toxic.
Acetonurie.

10