CURS 9

TULBURĂRI PSIHOTICE

SCHIZOFRENIA

Este o tulburare psihotică cu evoluţie cronică, cu potenţial evolutiv deficitar (sărăcire progresivă a
vieţii psihice), caracterizată prin existenţa a trei faze: prodromală, activă şi reziduală.
Fazele prodromală şi reziduală sunt caracterizate prin forme atenuate ale simptomelor active
(convingeri stranii, gândire magica), precum şi prin deficite de autîngrijire şi în relaţionarea interpersonală.
Este poate cea mai severă şi invalidantă dintre tulburările psihice.

EPIDEMIOLOGIE
PREVALENŢA
Este estimata la 1 - 1,5% (0,2 –1,9) din populatia generala, peste tot in lume; cifrele pot varia în
funcţie de criteriile diagnostice utilizate sau populaţia studiată .
Prevalenţa este similară la bărbaţi/femei.
Debutul se produce cu 3-5 ani mai devreme la bărbaţi.
Vârsta medie de debut este :
- 25 de ani pentru bărbaţi (21-27 ani)
- 30 de ani pentru femei (25-35 ani)
90% din cazuri debuteaza între 15 si 55 ani.
Schizofrenia, la pacienţii de sex masculin, se caracterizează prin urmatoarele:
- mai slabă adaptare premorbidă
- debut mai precoce
- mai multe simptome negative şi tulburări cognitive
- evoluţie mai severă (un procent mai mic de remisiuni, mai multe spitalizări, durata mai
lungă a spitalizării)
- prognostic mai sumbru (rata de supravieţuire în comunitate mai mică)
- probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii cerebrale.
FACTORI SOCIALI DE RISC
- habitatul urban/rural: urban - prevalenţă crescută
- fenomenul de emigrare: prevaleţă crescută
- şomajul, crizele economice: prevalenţă crescută

1
 - fără locuinţă: 1/3 - 2/3 dintre aceştia sunt persoane cu schizofrenie

ASOCIEREA CONSUMULUI/ABUZULUI DE SUBSTANŢE

 Fumatul (3/4 din cazuri)
 30-50% din cazuri: abuz/dependenţă de alcool
 10-25% din cazuri: consum de cannabis
 5-10% din cazuri: consum de cocaină
SUICIDUL
Reprezintă o cauză frecventă de deces în schizofrenie
50% dintre schizofreni au cel puţin o tentativă sucidară de-a lungul vieţii
10-15% decedează prin suicid (pe o perioadă de 20 ani)
Factori de risc:
 simptome depresive
 tânăr
 necăsătorit
 un nivel bun al funcţionării premorbide
ETIOLOGIA SCHIZOFRENIEI
 multiplă, neelucidată complet
 heterogenitate simptomatică şi prognostică
FACTORI DE RISC IMPLICAŢI ÎN SCHIZOFRENIE
 Dezechilibrul sezonier – cei născuţi iarna/primavara
 Complicaţii obstetricale, agenti infecţioşi, carenţe nutriţionale
 Factorul infecţios: gripa (pandemia gripală din 1957, alte fluctuaţii ale gripei) în trimestrul doi -
luna 6 de sarcina
 Complicaţiile obstetricale: greutate redusă la naştere, anomalii de cordon ombilical,
preeclampsia, suferinţa fetală, hipoxia – sunt asociate cu debut timpuriu, simptome negative,
sex masculin

Model diateză-stress - presupune existenţa unei vulnerabilităţi biologice pe care intervine stresul,
acesta putând fi genetic, biologic, psihologic sau social. Declanşarea unui episod psihotic decurge din

2
 interacţiunea dintre gradul de vulnerabilitate individuală, stresori şi variabile moderatoare sau
protectoare. Două componente majore ale vulnerabilităţii:
1. vulnerabilitatea înnascută (genetică) se reflecta în neurofiziologia organismului
2. vulnerabilitatea dobândită (externă): influenţa traumatismelor, complicaţiilor perinatale,
experienţelor familiale, complicarii relaţiilor la adolescenţă, alte evenimente de viaţă.

Teorii genetice: poligenice, incidenţă crescută a bolii în familiile de schizofreni; incidenţă mai
mare la monozigoţi faţă de dizigoţi; studii de adopţie - riscul este corespunzător cu părintele
biologic, nu cu cel adoptiv.
Ipoteza biologică: dopaminergică: hiperdopaminergismul limbic se asociază cu prezenţa de
simptome pozitive, hipodopaminergismul frontal cu prezenţa de simptome negative.
Ipoteza psihosocială- atitudini intruzive, ostile, critice, de control in mediul familial ar favoriza
dezvoltarea bolii.
MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOARE
► Vulnerabilitatea – abordare bio-psiho-scocială
- apariţia schizofreniei - determinată de interacţiunea complexă dintre diferiţi factori (modele
multifactoriale)
- deschide perspective propunând ipoteze atât pentru etiopatogenia bolii, cât şi pentru variabilitatea
clinică şi evolutivă.

CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC

 Conforme cu DSM IV TR/ DSM-5 - clasificarea Asociatiei Americane de Psihiatrie (APA)

CRITERII GENERALE
2 din urmatoarele prezente pe o portiune semnificativa dintr-o perioda de cel putin 1 luna (cel
putin una fiind halucinatii, idei delirante sau vorbire dezorganizata):
- idei delirante
- halucinaţii
- dezorganizarea vorbirii (deraiere, tangentialitate, incoerenţa – afectand in mod sever
comunicarea efectiva)

3
 - dezorganizarea activităţii (agitaţie, catatonie)
- simptome negative: aplatizare afectivă ( reducerea expresivitatii mimico-pantomimice; facies
hipomimic, privire inexpresiva, aprozodie), apatie, avoliţie, anhedonie, asociabilitate (lipsa
aparenta de interes in interactiunile sociale, putand fi cauza abuliei, dar manifestandu-se si ca
urmare a scaderii oportunitatlor de interactiuni sociale), alogie (sărăcirea limbajului)
- Incapacitarea socială, profesională, familială
- Simptomatologia persistă 6 luni, incluzând semnele prodromale şi reziduale, pe lângă cele
active, ale fazei de stare.

TIPURI DE SCHIZOFRENIE
1.Schizofrenie paranoidă
2.Schizofrenie dezorganizată (hebefrenă)
3.Schizofrenie catatonică
4.Schizofrenie nediferenţiată
5.Schizofrenie reziduală
1. SCHIZOFRENIE PARANOIDĂ
 Idei delirante şi halucinaţii auditive
 tensionaţi, suspicioşi, ostili, agresivi
 debut mai tardiv decat în schizofrenia dezorganizată sau catatonică (spre 30 ani)
 prognostic favorabil
 răspuns mai bun la tratament
2. SCHIZOFRENIE DEZORGANIZATĂ (HEBEFRENĂ)
 Dezorganizarea vorbirii (incoerenţa ideo-verbală)
 Dezorganizarea comportamentului
 Tocire afectivă şi/sau incongruenţă afectivă
 Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zâmbet nătâng
 Debut timpuriu: sub 25 ani
 Prognostic slab, evoluţie deteriorativă
3. SCHIZOFRENIE CATATONICĂ
 Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasă, stupor
 Agitaţie psihomotorie
 Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism

4
  Stereotipii, bizarerii, manierisme
 Ecolalie, ecopraxie
 Formă actualmente rară
 Evoluţie bună, dar atenţie la risc de malnutriţie, chiar risc vital
4. SCHIZOFRENIE NEDIFERENŢIATĂ
Sunt îndeplinite criteriile generale de diagnostic, dar niciunul din simptome nu este proeminent.
5. SCHIZOFRENIE REZIDUALĂ
 simptome predominant negative
 lentoare, tocire afectivă, apatie, avoliţie, alogie, mimică redusă, igienă deficitară, dezinserţie
socială

TABLOU CLINIC ÎN SCHIZOFRENIE

Nu există simptome patognomonice.
Este deosebit de importantă anamneza, durata simptomatologiei, debutul deseori mult anterior
spitalizarii.
Atentie la provenienţa socio-culturală - care poate nuanţa tabloul clinic.
Aspect: bizar, manierisme, nelinişte, ostilitate până la atitudini catatonice
 Frecvent: igienă deficitară
 Contactul psihic: dificil de realizat, distant, impersonal
Percepţie: halucinaţii, pseudohalucinaţii, iluzii
Atenţie şi memorie: diminuate (tulburări cognitive de intensitate variabilă).
Conştiinţa bolii este absentă sau relativă.
Gândire: tulburări formale (incoerenţă, slăbirea asociaţiilor, baraj, tangenţialitate, neologisme,
circumstanţialitate) şi de conţinut (idei delirante); afectarea logicii, a capacităţii de abstractizare, a
sesizării absurdului.
Dispoziţie: tocire, inadecvare, inversiune afectivă, ostilitate..
Ritm nictemeral: insomnii
Activitate: apatie, avoliţie: dificultatea de a iniţia activităţi şi de a le duce la bun sfârşit, nelinişte,
agitaţie.
Risc de violenţă: idei delirante de persecuţie, halucinaţii auditive imperative etc

5
 Risc de suicid: mare! 50% au o tentativă suicidara, 10-15% reuşesc.

SIMPTOME POZITIVE
o halucinaţii
o idei delirante
o comportament bizar: stereotipii, agitaţie, igienă precară, aspect bizar
o tulburări formale de gândire: slăbirea asociaţiilor, tangenţialitate, incoerenţă, lipsa de logică,
circumstanţialitate, deraiere, ilogicitate.

SIMPTOME NEGATIVE
o Aplatizare afectivă: hipomimie, gestica redusă, afect inadecvat, scăderea rezonanţei afective
o Alogie: sărăcia limbajului, a conţinutului, baraj, lentoare ideativa
o Avolitie-apatie: igienă deficitară, dezinserţie socio-profesională
o Anhedonie-asociabilitate: fără ocupaţie, izolare, lipsa interesului sexual
o Inatenţie

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1. Tulburare psihotică dată de o boala somatică (boala Cushing, tumoră, boli neurologice, boli
infecţioase) sau indusă de substanţe (droguri, medicamente)
2. Tulburare schizofreniformă
3. Tulburare schizoafectivă
4. Tulburare de dispoziţie cu elemente psihotice
5. Tulburare delirantă
6. Tulburări de personalitate: schizotipală, schizoidă, paranoidă

EVOLUŢIE
Debut:
► lent/insidios sau brutal
► semne premorbide: izolare, retragere, contact social redus, bizarerii
► importanţa nivelului de adaptare premorbidă

6
 ► la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau ani
Exacerbări si remisiuni parţiale
Dupa primul episod poate reveni la normal pentru o lungă perioadă.
Dupa fiecare recădere se produce o degradare în funcţionarea pacientului.

PROGNOSTIC
 20-30% duc o viaţă relativ normală.
 20-30% prezintă o simptomatologie moderată (internări frecvente).
 40-60% disfuncţie severă, necesitând, de multe ori, instituţionalizare..

FACTORI DE PROGNOSTIC BUN

- debut tardiv
- factori precipitanţi
- debut acut, simptome pozitive
- bună adaptare premorbidă
- istoric familial de tulburări afective
- căsătorit
- suport social bun
FACTORI DE PROGNOSTIC SLAB
- debut precoce
- fără factori prcipitanţi
- debut insidios, simptome negative
- slaba adaptare premorbidă
- istoric familial de schizofrenie
- singur

TRATAMENT
Spitalizare - presupune:
 evaluare diagnostică
 stabilirea tratamentului
 siguranţa pacienţilor (idei suicidare, comportament de risc)

7
  simptomatologie pozitivă, incapacitatea de a se îngriji
 (re)stabilirea legăturii cu serviciile ambulatorii

Principii terapeutice
► definirea simptomelor de tratat
► ce antipsihotic a fost eficient în trecut sau în funcţie de efectele secundare
► se iniţiază tratamentul cu un antipsihotic, care va fi menţinut 4 - 6 săptămâni cu
doze adecvate înainte de a decide dacă trebuie schimbat
► se începe cu doze terapeutice suficiente, conform simptomatologiei şi apoi se
ajustează în funcţie de evoluţia acesteia
► ameliorarea unor simptome are loc în ore-zile, dar pentru a obţine o remisiune
este nevoie de 6-8 săptămâni
► un răspuns terapeutic se obţine la doze de 4-6 mg/zi haloperidol, 80% dintre
receptorii D2 fiind blocaţi; peste acest nivel, creşterea dozelor nu pare justificată
► răspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapină, 4-6 mg risperidonă

Farmacoterapie
I. Antipsihotice
► Clasice:
a. haloperidol, clorpromazină
b. neuroleptice depôt (retard): flufenazina, haloperidol, zuclopentixol, flupentixol
c. antipsihotice cu eliberare prelungită: rispolept consta, zypadhera, paliperidona
► Atipice: risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina, amisulprid, ziprasidona,
aripiprazol, sertindol, paliperidona

II. Medicaţie adjuvantă

► Benzodiazepine - pentru nelinişte, anxietate, insomnie –lorazepam, diazepam,
clonazepam
► Antiparkinsoniene - în cazul efectelor secundare de tip extrapiramidal - trihexifenidil
2-4-6 mg/zi

8
 ► Timostabilizatoare – potenţează efectul antipsihoticelor, reduce agresivitatea si
labilitatea afectivă – acidum valproicum 500-2000 mg/zi,
carbamazepina 400-1200 mg/zi
Tratamentul de întreţinere
 urmărirea posibilităţii recăderii şi a efectelor secundare
 primele 3-6 luni (stabilizare), apoi: după primul episod: 1-2 ani; după 2 episoade: 5 ani; după al
3-lea episod: toată viaţa.
 la întreruperea tratamentului riscul de recădere este de 60% în primele 6 luni.
 Pentru pacienţii noncomplianţi: tratment cu neuroleptic depôt sau cu eliberare prelungită

Terapii psihosociale
1. Terapie cognitivă, comportamentală (vizează recuperarea abilităţilor sociale),
2. Terapii de grup
3. Terapie familiala: psihoeducaţie, susţinere, lucrul cu emoţia exprimată
4. Reinserţia socială: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate
TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ

Se caracterizeaza prin prezenta de simptome de schizofrenie, dar cu durata de o luna pana la maxim 6 luni
si remisiunea totala a simptomatologiei.

TRASATURI
 adaptare premorbida buna
 debut brusc
 este frecventa prezenta unui factor precipitant
 prognostic favorabil

Tratament – similar cu cel din schizofrenie

TULBURAREA PSIHOTICĂ SCURTĂ

9
Tabloul clinic se refera la minim un episod psihotic cu durata mai mare de o zi, dar mai mica de o luna si
care urmeaza unui stres evident din viata pacientului.

Carateristica este revenire completă a persoanei la nivelul anterior debutului afectinuii (premorbid) de
functionare.

CARACTERISTICI:

 caracter tranzitoriu si labil al simptomelor

 prezenţa confuziei
 prezenţa dezorientarii temporo-spatiale
 prezenţa simptomelor afective (de tip depresiv, hipomaniacal, etc.)

- Idei delirante de diverse tipuri (urmarire, relatie, incurabilitate, etc.) apar brutal, sub 48 de ore de la
debutul primelor simptome psihice.
- tulburari de perceptie (iluzii, halucinatii)
- limbaj dezorganizat (incoerent, lipsit de continut logic)
- comportament flagrant dezorganizat sau chiar catatonic

Majoritate celor afectati sunt fara antecedente psihiatrice in afara altor episoade psihotice acute.

Durata simptomelor psihotice poate fi foarte scurtă (de ex., câteva zile) sau de cateva saptamani, dar
indiferent de durata, predomina dezorganizare psihica, manifestata prin:

 euforie
 depresie
 labilitate emotionala
 anxietate
 furie
 modificari bruste de comportament psihomotor (agitatie, prostratie)
 simptome disocietive: depersonalizare, derealizare

Varsta medie de debut este de 20-30 de ani.

10
Poate apare in prezenta unui stresor marcant (psihoza reactivă scurtă), dacă simptomele survin la timp
scurt după, şi evident, ca răspuns la evenimente care, singure sau împreună, ar fi marcat stresante pentru
aproape oricine, în circumstanţe similare în cultura persoanei.

Poate surveni si in absenta unor astfeld e factori stresori, sau cu debut postpartum (in decurs de 4
saptamani dupa nastere).

Intrucat varsta de debut si simptomele sunt intr-o oarecare masura asemanatoare cu cele ale schizofreniei,
unele din temerile frecvent intalnite este ca un astfel de episod anunta debutul unei schizofrenii.

Diagnostic diferenţial:

- Tulburarea psihotică predomina la subiectii femei (78.6%), in timp de distributia pe sexe a

schizofreniei este egala la barbati si femei, sau cu o usoara preponderenta la barbati.
- In ambele apar delir si halucinatii, dar in tulburarea psihotică scurtă temele delirului se modifica
atat de rapid, incat pacientul devine confuz. In schizofrenie delirul este relativ stabil, mentinandu-si
aceeasi tematica uneori toata viata.
- In schizofrenie frecventa si amplitudinea anxietatii si fluctuatiior timice este foarte redusa.
Schimbarile rapide de dispozitie (alternata intre starile depresive si cele euforice), ca si cele ale
temei delirante sunt carateristice tulburarării psihotice scurte.
- Nu in ultimul rand, prognostciul este mult mai favorabil in tulburarea psihotică scurtă, doar un
procent redus de pacienti dezvoltand ulterior schizofrenie – un argument in plus pentru continuarea
tratamentului antipsihotic in tulburarea psihotică scurtă dupa remisiunea episodului acut.

FACTORI DE VULNERABILITATE

- factori socio-culturali
- familiali
- psiho-traumatizanti
- tulburarile de personalitate - o prevalenta ridicata a acestora (63%) este observata dupa recuperarea
din episodul psihotic. Pot fi tulburari de personalitate paranoida, schizotipala, schizoida, borderline,
histrionica, narcisica, fara ca vreuna dintre ele sa fie specifica. In celelalte 37% din cazuri,
trasaturile patologice de personalitate nu sunt prezente.

11
 PRONOSTIC - este mai bun decat cel al schizofreniei.

Factori de prognostic favorabil:

 debutul brusc al simptomatologiei

 durata scurta a episodului
 factori psihotraumatizanti precipitanti severi
 simptome afective proeminente
 confuzie si perplexitate in timpul psihozei
 delir polimorf si dezorganizat, nepersistent – deci diferit de cel din schizofrenie
 premorbid: functionalitate buna buna, absenta trasaturilor de personalitate schizoide
 antecedente heredocolaterale: rude cu tulburari afective mai degraba decat cu tulburari din spectrul
schizofreniei

Factori de prognostic defavorabil:

 debut insidios
 absenta unui factor precipitant identificabil
 polimorfismul delirant si al tulburarilor timice (de dispozitie) putin evidente
 predominanta simptomelor de schizofrenie – mai ales un delir clar definit, de exemplu de persecutie
 persistenta delirului
 un nivel redus de anxietate
 durata episodului mai mare de 4 saptamani
 premorbid: trasaturi schizoide; functionare sociala, profesionala si interpersonala slaba
 antecedente heredocolaterale: tulburari din spectrul Sch.

Evolutia este variabila:

 10-50% au episod unic, deci evolutie favorabila

 30-50% prezinta episoade similare multiple
 10-30% evolueaza catre schizofrenie.
 5-20% evolueaza catre tulburari de dispozitie (tulburarea afectiva bipolara)

12
 TRATAMENT

- dureaza 4-6 saptamani pentru stabilizare, apoi tratament de continuare.

PSIHOFARMACOLOGIC: Include obligatoriu un antipsihotic, posibil combinat cu un stabilizator de

dispozitie (ex.: valproat de sodiu) sau o benzodiazepina (ex.: clonazepam), in functie de simptomatologie.

In caz de remisiune dupa primele 4-6 saptamani de tratament se continua medicatia 6-12 luni cu scaderea
treptata a dozelor, pana la discontinuarea tratamentului.

Daca exista episoade repetate, dupa al 3-lea episod tratamentul se va continua mai multi ani, minim cinci.

PSIHOTERAPIE - este foarte importanta in aceasta tulburare.

In timpul episodului acut, oportunitatea unei astfel de interventii este discutabila. Nivelul de dezorganizare
al gandirii pacientului psihotic, tulburarile de perceptie (iluzii, halucinatii) sau diminuarea, fie si partiala de
intelegere critica a situatiei medicale face interventia psihoterapica practic imposibila.

Asocierea psihoterapiei la tratamentul psihiatric da rezultate mai bune decat medicatia singura, crescand si
aderenta la tratament.

TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA

Kasanin (1933) introduce termenul, pentru a descrie pacienti cu simptome de schizofrenie si simptome
afective

 debut brusc, frecvent la adolescenti

 buna functionare premorbida

13
  prezenta unui factor precipitant
 prezenta de tulburari de dispozitie la rudele pacientilor
 au un prognostic mai bun decat cei cu schizofrenie si mai rezervat decat cei cu tulburari de
dispozitie, iar evolutia este fara deterioare psiho-sociala.
 raspund la timostabilizatoare

DIAGNOSTIC

DSM-IV TR
1. perioada neintrerupta de boala in care, la un moment dat, se evidentiaza un episod depresiv
major sau maniacal sau mixt coexistent cu simptome care intrunesc criteriile A pentru
schizofrenie (episodul depresiv major trebuie sa includa dispozitia depresiva)
2. in aceeasi perioada de boala au existat delir sau halucinatii minim 2 saptamani in absenta
simptomelor afective proeminente
3. Simptomele care intrunesc criteriile pentru tulburare de dispozitie sunt prezente pentru o
perioada substantiala din durata totala a bolii

SUBTIPURI
1. Tipul bipolar (episod maniacal, mixt si facultativ depresiv)
2. Tipul depresiv (doar episoade depressive majore)

TIPUL BIPOLAR - CARACTERISTICI

 Simptome de schizofrenie si manie proeminente
 Tulburarile de dispozitie:
o expansivitate, autostima crescuta, idei de grandoare
o sau agitatie, iritabilitate, comportament agresiv, idei de persecutie
 In ambele cazuri: hiperactivitate, hipoprosexie, dezinhibitie pulsionala
 Facultativ simptome ca: idei de referinta, grandoare, persecutie
 Sunt necesare simptome “tipice” de schizofrenie pentru diagnostic:

14
  Halucinatii auditive
 Idei delirante de referinta, grandoare, persecutie, xenopatice (idei de influenta
exterioară, de control)

De obicei se manifesta ca niste psihoze floride, cu debut brusc si remisiune completa.

TIPUL DEPRESIV - CARACTERISTICI

 dispozitia depresiva
 retard psiho-motor
 insomnie
 scaderea apetitului, scadere in greutate
 scaderea interesului
 hipoprosexie
 idei de culpabilitate, inutilitate
 idei de suicid
 simptome de schizofrenie:
 transmiterea gandurilor
 idei de influenta, de control
 idei de persecutie, de urmarire
 halucinatii comentative amenintatoare
Episoadele sunt mai putin floride, durata este mai mare, prognosticul mai rezervat, uneori cu defect

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
 Prognostic mai putin grav decat al schizofreniei, dar mai grav decat al tulburarilor de dispozitie.
 Tulburarea schizoafectiva tipul bipolar are prognostic similar cu tulburarea bipolara I.
 Tulburarea schizoafectiva tipul depresiv are prognostic similar cu schizofrenia.

FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV:

15
 1. slaba adaptare premorbida
2. debut insidios
3. debut timpuriu
4. lipsa unui factor precipitant
5. predominenta simptomele psihotice, in special celor negative
6. antecedente heredo-colaterale vde schizofrenie
Riscul de suicid este de 10%, posibil mai mare la femei decat la barbate.

TRATAMENT

1. PSIHOFARMACOLOGIC: antidepresive (in episoadele depresive - atenţie la virajul maniacal!)

şi timostabilizatoare, asociate cu antipsihotice (adaptate la necesitati si pentru controlul de scurta
durata)
5. INTERVENTII PSIHO-SOCIALE: Terapie cognitivă, comportamentală (vizează recuperarea
abilităţilor sociale), Terapii de grup, Terapie familiala: psihoeducaţie, susţinere, lucrul cu emoţia
exprimată, Reinserţia socială: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate

TULBURAREA DELIRANTA PERSISTENTA (PARANOIA)

Este o tulburare psihica in care principala sau unica manifestare o reprezinta ideatia deliranta
nebizara, fixa si de nestramutat.

EPIDEMIOLOGIE
 Tulburare psihica rara
 nu cauta ajutor medical
 varsta medie de debut: 40 ani (18-90)

16
ETIOLOGIE
1. FACTORI PSIHOSOCIALI
a. abuz fizic sau emotional
b. parentaj cu cruzime, dezordonat, pe care nu se putea conta
c. crestere excesiv de exigenta sau perfectionista
2. FACTORII BIOLOGICI
a. sugereaza implicarea sistemului limbic, ganglionilor bazali
3. FACTORI PSIHODINAMICI
a. persoane hipersenzitive cu mecanisme de aparare specifice: formatiunea reactionala,
proiectia, denegarea

CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM-IV TR

► Delir non-bizar (posibil: idei de urmarire, otravire, infectare, a fi iubit, inselat, idei hipocondriace) -
minim 1 luna
► Criteriile de faza activa pentru schizofrenie (halucinatii, delir, dezorganizarea gandirii si a
activitatii, simptome negative) nu au fost niciodata indeplinite; pot aparea halucinatii tactile,
olfactive legate de delir
► In afara de impactul delirului, functionarea nu este afectata
Subtipuri in DSM-IV TR
1. Erotoman
2. De grandoare
3. De gelozie
4. De persecutie
5. Somatic (hipocondriac)
6. Mixt
7. Alte deliruri (tulburare deliranta nespecificata)

TABLOU CLINIC
Aspect:
 tinuta corecta / excentrici,

17
  suspiciosi, ostili
 pot parea normali cu exceptia sistemului delirant
Perceptia: nu au halucinatii/iluzii persistente. Daca apar, halucinatiile tactile, olfactive sunt concordante cu
delirul. Rareori apar halucinatii auditive.

Atentie, memorie, orientare: in limite normale

Dispozitie:
 concordanta cu delirul (euforie in prezenta ideilor delirante de grandoare, disforie si
suspiciozitate in prezenta ideilor delirante de persecutie)
 uneori sunt prezente simptome depresive
Gandirea:
 tulburari ale continutului gandirii: delir sistematizat, continut posibil (inselat, infectat, iubit)
 fara tulburari formale de gandire
 discursul este frecvent logic, uneori denota circumstantialitate
 functionare relativ buna cu exceptia ariei delirului

Judecata, constienta bolii: NU au constiinta bolii, pacientii fiind, de obicei, adusi la spital de politie,
familie, colegi.

Controlul impulsului: clinicianul trebuie sa evaluaeze riscul de suicid, homicid, alte tipuri de agresivitate,
determinate de delir.

Activitate: functionare relativ buna, cu exceptia ariei delirului

Tipul erotoman se caracterizeaza prin urmatoarele:

► convingerea deliranta ca este iubit de o persoana cunoscuta, celebra
► delir in sector

18
 ► in clinica, numarul de femei afectate este mai mare decat cel al barbatilor
► potential medico-legal crescut la barbati (ex: omoara sotul persoanei care sta in centrul delirului)
► frecvent acesti pacienti sunt izolati din punct de vedere social, siguri, cu o viata sexuala saraca
► clasic - faze:
 speranta
 deceptie
 ranchiuna
► eforturi de a contacta persoana (telefon, scrisori, daruri, vizite, supraveghere, urmarire)
► interpreteaza orice gest (respingere) ca o dovada de iubire
► risc de acte heteroagresive

Tipul de grandoare se caracterizeaza prin convingerea deliranta ca:

► are un talent deosebit dar nerecunoscut;
► inventie pe care incearca sa o popularizeze
► relatie cu o persoana sus-pusa
► continut religios ---> secte

Tipul de gelozie se caracterizeaza prin urmatoarele:

► paranoia conjugala (sindromul Othello) - cand se refera la sot/sotie
► frecvent sunt afectati barbatii
► debutul poate fi brusc
► tulburarea se poate remite daca se despart
► risc foarte marede heteroagresivitate, abuzuri, limitarea autonomiei partenerei/partenerului
► asociat cu dependenta de alcool
► pacientii aduna “dovezi” pentru sustinerea delirului (fac investigatii, urmaresc partenerul etc.)
► diagnostic diferential: gelozia obisnuita, gelozia patologica

Tipul de persecutie
► este cel mai frecvent tip

19
 ► prezinta una/mai multe teme (inrudite): conspiratie, inselaciune, urmarire, spionaj,
otravire, hartuire, impiedicat in urmarirea anumitor teluri
► probleme marunte pot fi exacerbate (“dovezi”) ---> centrul unei teme delirante
► uneori se incearca reparatie legala a presupuselor prejudicii - paranoia cverulenta –
pacientii intenteaza numeroase procese
► risc de agresivitate verbala sau fizica
► paranoiacul nu mai are capacitatea de a se indoi
► construieste prin interpretari un scenariu delirant cu tematica persecutorie
► temele delirante privesc in general mediul profesional, vecinii
► dupa o faza de elaborare (luni, ani) in care acumuleaza material pt interpretari viitoare,
apare revelatia, certitudine absoluta; de aici delirul se dezvolta in retea
► cu varsta poate aparea o resemnare “paranoicul nu se vindeca, el dezarmeaza”

Delirul de tip somatic

 se prezinta sub forma unei psihoze monosimptomtice hipocondriace
 este necesar diagnosticul diferential cu hipocondria (gradul de convingere a pacientului absolut si
impenetrabilitatea la contraargumente la paranoic)
 exemple: delir de infectie, de infestare cu insecte pe/in piele; dismorfofobie; mirosuri emanate de
corp (piele, gura, vagin); anumite parti ale corpului nu mai functioneaza
 prezinta risc de suicid
 uneori in antecendente se detecteaza abuz de substante, traumatism cranio-cerebral

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Schizofrenie:
o delir mai mult sau mai putin bizar
o halucinatii
o dezorganizarea gandirii
o dezorganizarea activitatii
o simptome negative
o afectarea marcata a functionarii

20
 Tulburare paranoida de personalitate (frecvent premorbida - 50% cazuri)
o orgoliu si autostima crescuta,
o neicredere
o judecati false
o rigiditate psihica
o inadaptabilitate sociala
o absenta idei delirante

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

- Frecvent debutul este brusc

- Factori precipitanti:
► emigrare recenta
► conflicte sociale
► izolare sociala
- Pacientii au de obicei o inteligenta sub medie si prezinta o personalitate premorbida hipersenzitiva,
dominanta
- Simptomatologia se poate estompa in saptamani, luni, ani, dar se poate declansa din nou, eventual datorita
unui factor precipitant
- Risc depresiv si suicidar: reactii depresive relativ frecvente, facilitate de o relativa constientizare.
- Poate evolua cu inchistarea delirului.
FACTORI DE PROGNOSTIC BUN
o integrare buna ocupationala, sociala
o sex feminin
o debut sub 30 ani
o debut brusc
o durata scurta
o prezenta factorilor precipitanti
o cei cu delir de persecutie, somatic, erotic ar avea un prognostic mai bun decat cei cu delir de
grandoare si de gelozie

21
TRATAMENT
Atitudine: evaluarea necesitatii spitalizarii
Spitalizare pentru:
 evaluare completa medicala, neurologica
 evaluare a riscului auto si heteroagresiv
Stabilirea unei aliante cu pacientul

Abordarea terapeutica pe termen lung depinde de:

- evolutia tulburarii delirante sub tratament
- contextul familial si socio-profesional
- periculozitate
- riscul de dezinsertie al pacientului

TRATAMENT PSIHOFARMACOLOGIC
► ANTIPSIHOTICE in doze mai mici decât în schizofrenie
► pacientii de obicei refuza tratamentul, il integreaza in sistemul delirant
PSIHOTERAPIE
 stabilirea unei relatii terapeutice, de incredere cu pacientul
 terapie individuala: orientata pe insight, cognitiva, comportamentala
 initial terapeutul nu contrazice si nu accepta delirul
 de luat in considerare faptul ca experienta interna a pacientului este cea a victimei unei lumi care il
persecuta
 terapie familiala

TULBURAREA DELIRANTA INDUSA (FOLIE A DEUX)

Este o tulburare deliranta rara, impartasita de 2/mai multe persoane aflate in legaturi emotionale stranse.

22
EPIDEMIOLOGIE
► in peste 95% din cazuri sunt implicati 2 membrii ai unei familii (2 surori, sot/sotie, mama/copil)
► frecvent mediu socio-economic defavorizat
► femeile sunt mai frecvent afectate decat barbati
► persoanele traiesc intr-o relatie foarte stransa, au aceleasi experiente de viata, aceleasi nevoi, adesea
relatia emotionala este foarte puternica (uneori ambivalenta)

ETIOLOGIE

 ipoteza primara - psihosociala

 faptul ca peste 95% apartin aceleasi familii implica existenta unor factori genetici

23
DIAGNOSTIC
 dezvoltarea unui delir in contextul unei relatii stranse cu alta persoana, care are
deja un delir stabilit
 delirul este similar cu cel al persoanei inductoare

TABLOU CLINIC
 persoana inductoare (dominanta):
- sufera de schizofrenie sau de o alta tulburare psihotica din spectrul schizofreniei
- mai in varsta, mai inteligenta, mai bine educata
- personalitate mai puternica

 persoana indusa
- in 25% prezinta o afectare fizica - surditate, boli cerebro-vasculare, ceea ce creste
gradul de dependenta
- personalitate mai slaba
- predispusa la o tulburare psihica
- tulburare de personalitate (dependenta; sugestibilitate)
- depresie, suspiciozitate
- izolare sociala
► simptomul cheie il reprezinta acceptarea neconditionata a delirului altei
persoane
► delirul este frecvent non-bizar, cu continut de persecutie, hipocondriac
► coexista tulburari de personalitate
► Risc de ideatie suicidara sau pacturi homicidare .

TRATAMENT
 separarea persoanei induse de cea dominanta
 persoana indusa are nevoie de sustinere
 se poate recurge la o perioada de observatie de 1-2 sapt.; daca nu se remite, se va
recurge la administrarea de antipsihotice

24
  abordarea psihoterapeutica a persoanelor implicate, inclusiv membrii ne-deliranti ai
familiei
 psihoterapie, suport social - in vederea prevenirii recurentei

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
 “cauzele” sugereaza că separarea contribuie la disparitia delirului la persoana indusa -
valabil pentru 10-40% dintre cazuri
 frecvent persoana indusa necesita tratament antipsihotic, la fel ca persoana dominanta
 fiind de obicei din aceeasi familie se vor reuni la iesirea din spital

25