ELECTROCARDIOGRAMA NORMALĂ

Electrocardiograma (ECG) este rezultatul

modificărilor electrice, care activează contracţia
atriilor şi ventriculilor. Reprezintă înregistrarea la
suprafaţa corpului a variaţiilor de potenţial ale
câmpului electric cardiac produse de depolarizarea
şi repolarizarea celulelor miocardice.
Pentru a obţine o ECG sunt necesari 12 electrozi,
prin combinarea cărora rezultă două tipuri de
derivaţii:
 derivaţiile planului frontal: bipolare şi unipolare
ale membrelor. Figura 1. Derivaţiile membrelor.
 derivaţiile planului orizontal: derivaţiile
precordiale. Derivaţiile precordiale: V1, V2, V3, V4, V5, V6.
O derivaţie ECG este formată din doi electrozi care Electrodul explorator (pozitiv) este plasat succesiv
culeg variaţiile de potenţial electric produse în pe torace în diferite zone precordiale (Figura 2), iar
cursul ciclului cardiac. electrodul de referinţă (negativ, electrodul central
Wilson) se realizează prin unirea electrozilor R, L şi
Derivaţiile bipolare (standard) ale membrelor: F. Electrodul explorator este plasat pentru:
DI, DII şi DIII înregistrează direcţia, amplitudinea şi  V1, în spaţiul 4 intercostal, pe marginea dreaptă
durata variaţilor de voltaj în plan frontal (Figura 1). a sternului
Rezultă prin combinarea a trei electrozi:  V2, în spaţiul 4 intercostal, pe marginea stângă
 R (plasat pe braţul drept) a sternului
 L (plasat pe braţul stâng)  V3, între V2 şi V4
 F (plasat pe gamba stângă).  V4, în spaţiul 5 intercostal, pe linia medio-
claviculară
 DI măsoară diferenţa de potenţial dintre R  V5, în spaţiul 5 intercostal, pe linia axilară
(electrodul negativ) şi L (electrodul pozitiv). anterioară
 DII culege diferenţa de potenţial dintre R  V6, în spaţiul 5 intercostal, pe linia medio-
(electrodul negativ) şi F (electrodul pozitiv). axilară.
 DIII măsoară diferenţa de potenţial dintre L V1 şi V2 explorează ventriculul drept, fiind
(electrodul negativ) şi F (electrodul pozitiv). denumite precordiale drepte.
V3 şi V4 explorează septul inter-ventricular, fiind
Derivaţiile unipolare ale membrelor: aVR, aVL şi denumite derivaţii intermediare, septale sau
aVF. tranziţionale.
Electrodul explorator (pozitiv) se plasează pe R, L Derivaţiile V4, V5 investighează peretele anterior al
sau F, iar ceilalţi doi electrozi se leagă împreună, ventriculului stâng.
reprezentând electrodul de referinţă (negativ). V5 şi V6 explorează ventriculul stâng, fiind
 aVR este perpendiculară pe DIII şi culege denumite precordiale stângi.
diferenţa de potenţial dintre R (electrodul
pozitiv) şi L şi F legaţi împreună (electrodul
negativ).
 aVL este perpendiculară pe DII şi culege
diferenţa de potenţial dintre L (electrodul
pozitiv) şi R şi F legaţi împreună (electrodul
negativ).
 aVF este perpendiculară pe DI şi culege
diferenţa de potenţial dintre F (electrodul
pozitiv) şi R şi L legaţi împreună (electrodul
negativ).
Figura 2. Plasarea electrozilor în regiunea precordială

1
Pot fi aplicate şi derivaţii suplimentare stângi:
 V7, în spaţiul 5 intercostal, pe linia axilară
posterioară stângă
 V8, tot în spaţiul 5 intercostal, pe linia scapulară
medie stângă
 V9, pe linia paravertebrală stângă, la jumătatea
distanţei dintre V8 şi coloana vertebrală.
De asemenea pot fi utile pentru diagnosticul unui
infarct miocardic de ventricul drept şi precordialele
drepte: V3R, V4R, V5R şi V6R, cu localizare
simetrică cu cea a precordialelor stângi.
Prin suprapunerea derivaţiilor unipolare şi bipolare
ale membrelor într-un singur punct, rezultă sistemul
hexaxial (Figura 3):
 derivaţiile DII, DIII şi aVF sunt derivaţiile
inferioare (electrodul pozitiv la F)
 derivaţiile DI şi aVL (electrodul pozitiv la L) (dar
şi V5, V6) sunt derivaţiile laterale
 aVR este de sens opus faţă de celelalte
derivaţii, ceea ce explică aspectul său ECG;
explorează interiorul cavităţii ventriculare
Figura 3. Sistemul hexaxial
Standardizarea înregistrărilor ECG implică (Figura
4):
 pe verticală: 1mm = 0,1 mV, permiţând
aprecierea amplitudinii undelor
 pe orizontală: 1mm = 0,04 secunde (la viteza
de 25 mm/sec), permiţând aprecierea duratei
undelor şi intervalelor.
Figura 4. Standardizarea înregistrărilor ECG.
2
Un traseu ECG normal cuprinde unde, segmente
şi intervale.
Unda P reprezintă depolarizarea atrială, şi este:
- rotunjită, simetrică,
- pozitivă în DII, DIII şi aVF şi negativă în aVR
- cu durata: 0,08 - 0,12 sec
- amplitudinea maximă în DII (0,25 mV)
- defineşte ritmul sinusal.
Intervalul PQ (PR) (Figura 5):
- cuprinde depolarizarea atrială şi conducerea
intra-atrială şi atrioventriculară.
- are durata normală: 0,12 - 0,20 sec
- se scurtează cu creşterea frecvenţei cardiace
(FC)
- durata sa creşte odată cu tonusul vagal.
Complexul QRS (Figura 6) semnifică
depolarizarea ventriculară şi este format din:
- unda Q, prima undă negativă, reprezintă
depolarizarea septului inter-ventricular
- unda R, prima undă pozitivă, reprezintă
depolarizarea simultană a ventriculului drept şi
a regiunii apicale şi centrale a ventriculului
stâng
- unda S, a doua undă negativă, este dată de
depolarizarea regiunii postero-bazale a
ventriculului stâng.
În cazul prezenţei mai multor unde pozitive, prima
dintre ele se notează R, iar următoarele unde
pozitive: R΄, R΄΄ etc.
Dacă complexul depolarizării ventriculare este
format doar dintr-o deflexiune negativă, se numeşte
QS.
Dacă după unda S, mai urmează o undă negativă,
ea se numeşte S΄, dacă se mai repetă S΄΄ etc.
Pentru ca o deflexiune pozitivă sau negativă să fie
considerată o nouă undă, trebuie ca negativitatea
sau pozitivitatea înscrisă după prima undă, să
întretaie linia izoelectrică. Dacă nu întretaie linia
izoelectrică, este vorba de o crestătură.
- durata complexului: 0,08 - 0,10 sec
- amplitudinea: minimum 5 mm în derivaţiile
standard şi minimum 10 mm în precordiale. Sub
aceste valori se consideră microvoltaj şi peste
aceste valori macrovoltaj. Deflexiunile de peste
3 mm sunt notate cu litere mari (Q, R, S), iar
cele sub 3 mm cu litere mici (q, r, s).

Figura 5. Intervalele PR, QT, TP, RR
Figura 6. Undele P, Q, R, S, T.
Segmentul ST reprezintă porţiunea iniţială, lentă a
repolarizării ventriculare.
- începe la punctul J (“junction”), situat la limita
dintre unda S şi segmentul ST, trebuie să fie
situat pe linia izoelectrică sau la 1 mm
deasupra sau dedesubt de aceasta
- este orizontal şi izoelectric.
Unda T reprezintă porţiunea terminală, rapidă a
repolarizării ventriculare.
- este rotunjită, asimetrică, cu panta ascendentă
mai lentă şi cea descendentă mai rapidă
- concordantă ca sens cu complexul QRS
- amplitudinea de aproximativ 1/3 din cea a
complexului QRS.
Segmentul ST şi unda T formează faza terminală
de repolarizare.
Intervalul QT (Figura 5) defineşte durata totală a
depolarizării şi repolarizării ventriculare.
- variază invers proporţional cu frecvenţa
cardiacă
- valorile sale se pot corecta în funcţie de
frecvenţa cardiacă (QTc), conform formulei
Bazett: QTc = QT/√RR, unde RR este intervalul
RR în ms
- limita superioară a intervalului QTc este de 0,45
sec
- alungirea intervalului QT se asociază cu o
incidenţă crescută a morţii subite prin aritmii
ventriculare.
Unda U, inconstant prezentă pe ECG, este
generată de post-depolarizarea ventriculară,
3
repolarizarea fibrelor Purkinje sau a muşchilor
papilari:
- are aceeaşi polaritate cu unda T, şi 1/3 din
amplitudinea undei T
- amplitudinea maximă poate fi în V2, V3
- este asimetrică, cu panta ascendentă mai
rapidă
- este proeminentă în: hipopotasemie,
hipotermie, bradicardia sinusală, hipertiroidism
- poate fi negativă în: infarctul miocardic,
episoadele de ischemie acută, hipertrofiile
ventriculare.
Aspectul complexului QRS în precordialele V1
- V6 este determinat de 2 factori:
1. Septul interventricular se depolarizează primul,
iar unda de depolarizare se propagă de la
stânga la dreapta.
2. Ventriculul stâng are o masă musculară mai
mare şi activarea lui va exercita o influenţă mai
mare asupra ECG, decât activarea ventriculului
drept.
În derivaţiile precordiale drepte prima deflexiune
dată de depolarizarea septului este pozitivă (unda r)
(Figura 7). Urmează depolarizarea ventriculară, care în
ventriculul drept este orientată în sens opus electrozilor
V1 şi V2 determinând o deflexiune negativă (unda S).
Depolarizarea masei musculare mari a VS va anula
influenţa VD în care unda de depolarizare se propagă
către electrodul explorator V1 şi V2.
În derivaţiile precordiale stângi se constată un
aspect invers: prima apare o deflexiune mică negativă
(unda q), dată de depolarizarea septului, după care
urmează o deflexiune pozitivă amplă (unda R) dată de
depolarizarea VS.
Când întreaga masă miocardică a fost
depolarizată, traseul ECG revine la linia izoelectrică. Din
această cauză complexul QRS suferă o modificare
progresivă din V1 unde este predominant negativ (S
adânc) către V6 unde este predominant pozitiv (R înalt)
(Figura 7). Punctul de tranziţie în care undele R şi S
sunt egale indică poziţia septului interventricular.
Figura 7. Aspectul complexului QRS în derivaţiile
precordiale
 DETERMINAREA AXULUI ELECTRIC AL INIMII
Axul electric reprezintă direcţia procesului de
activare cardiacă proiectat în derivaţiile membrelor.
Rezultă din sumarea în plan frontal a vectorilor
electrici generaţi în cursul depolarizării şi
repolarizării atriilor şi ventriculilor şi se reprezintă
sub forma unui vector în sistemul de referinţă
hexaxial.
Se pot determina: axul depolarizării atriale (AP),
ventriculare (AQRS) sau axul repolarizării
ventriculare (AT).
De obicei, se determină AQRS, care poate fi:
 normal: între –30 şi +110 grade
 deviat patologic la stânga: între –30 şi –90
grade
 deviat patologic la dreapta: între +110 şi +180
grade.
Pentru a calcula AQRS:
 se determină suma algebrică a deflexiunii
maxime pozitive cu deflexiunea maximă
negativă, în două din derivaţiile planului frontal
 valoarea obţinută se reprezintă ca vector în
sistemul hexaxial, ţinând seama de polaritate
 se trasează perpendiculare din vârful vectorilor
reprezentaţi
 se uneşte centrul sistemului hexaxial cu punctul
de intersecţie a celor două perpendiculare,
rezultând AQRS.
Metode rapide de determinare a AQRS.
1. Se observă în care derivaţie a planului frontal,
amplitudinea QRS este maximă; derivaţia
respectivă corespunde poziţiei axului electric.
DETERMINAREA FRECVENŢEI CARDIACE
Frecvenţa cardiacă (FC) normală de repaus este
de: 60 - 100 bătăi/minut.
Se ţine seama de următoarele principii:
 viteza standard de derulare a hârtiei ECG este
de 25 mm/sec
 FC se exprimă în cicluri/minut
 se verifică dacă frecvenţa atrială este egală cu
cea ventriculară.
4
Exemple: • S maxim în aVF → AQRS la -90 grade
• R maxim în aVL → AQRS la -30 grade
Această metodă are la bază următoarele principii:
- deflexiunile complexului QRS au amplitudine
maximă într-o derivaţie, atunci când frontul de
excitaţie are o direcţie de propagare paralelă cu
derivaţia respectivă
- complexul QRS este pozitiv (R>S), dacă frontul
de excitaţie se propagă spre electrodul pozitiv
- complexul QRS este negativ (S>R), dacă
frontul de excitaţie se propagă spre electrodul
negativ
- complexul QRS va avea unde R şi S egale,
când direcţia frontului de excitaţie este
perpendiculară pe derivaţia respectivă.
2. Aspectul complexului QRS din derivaţiile DI sau
DIII:
 aspect RI RIII → AQRS normal
 aspect RI SIII → AQRS deviat patologic la
stânga
 aspect SI RIII → AQRS deviat patologic la
dreapta.
Modificările de ax în planul orizontal al inimii se
numesc rotaţii (orară şi antiorară) şi se produc în jurul
axului longitudinal al inimii:
 rotaţia orară (spre stânga) deplasează zona de
tranziţie către derivaţiile precordiale stângi V5, V6 şi
se asociază cu hipertrofia ventriculară dreaptă
 rotaţia antiorară (spre dreapta) deplasează zona de
tranziţie către derivaţiile precordiale drepte V1, V2 şi
se asociază cu hipertrofia ventriculară stângă.
1. FC poate fi determinată cu ajutorul ecuaţiei:
1 secundă................25mm
60 secunde..............x
(1 minut)
x = 60x25 = 1500 mm/minut.
FC = 1500 / intervalul R-R în mm.
2. Determinarea rapidă a frecvenţei cardiace:
Se poate face pe baza următoarelor principii:  la a 2-a linie groasă  FC = 150/min (1500/10
 hârtia ECG este marcată prin linii subţiri în = 150)
pătrate mici cu latura de 1mm şi linii groase în
pătrate mari cu latura de 5 mm
 la viteza de 25 mm/sec, la 1 minut (60 secunde)
corespund 1500 mm.
 se caută pe ECG o undă R suprapusă peste o
linie groasă (Figura 8), şi se numără liniile
groase după care apare următoarea undă R
pentru a aprecia FC astfel: 300, 150, 100, 75,
60, 50.

Exemplu:
 la prima linie groasă  FC = 300/min (1500/5 =
300)
Figura 8. Determinarea rapidă a frecvenţei cardiace