Capitolul

20

DIABETUL
ZAHARA
T
IoanPopa,lahanVelea

Diabet insulino-rezistent Putine forme descrise in copilarie

Cauzat de anomalii ale insulinei,
Definitie. Diabetul zaharat (DZ) poate fi defmit receptorului sau evenimente post-
ca cea mai comuna tulburare cronica endocrinome- receptor
tabolicaa copilariei si adolescentei, heterogena din Diabet gestational Stare tranzitorie in timpul sarcinii.
punctde vedere etiopatogenic, indusa de un deficit Putine paciente vor dezvolta
ulterior DID sau DNID
absolutsau relativ de insulina ce produce modificari IntolerantA tranzitorie la Poate reprezenta o formAde
în metabolismulglucidic (manifestate prin hipergli- glucozA (in cursul unor prediabet
cemiesi aparitia glicozuriei), dar si în cel protidic, infectii sau traumatisme)
DID nonautoimun datorat Determinat de fibroza pancreaticA
lipidic si mineral.
unor distructii pancreatice: progresivA sau tulburari determi-
Clasificare. Cea mai acceptata clasificare pediatri- talasemii, fibrozA chisticA, nate de depozitarea fierului
ca a diabetului zaharat este cea formulata de ISP AD hemocromatoza etc.
(International Society for Pediatric and Adolescent Diabet (DID sau DNID) -Indus medicamentos (cortizon,
asociat cu alte boli sau sin- diazoxid, chimioterapie, tiazide,
Diabetes) (tabelul 20.1). droame furosemid etc.)
TABELUL 20.1
- Anomalii cromozomi ale (Down,
Klinefelter, Tumer)
CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT AL -Alte boli autoimune (Schmidt,
COPILULUI SI ADOLESCENTULUI (dupa ISPAD) celiachie, miastenia gravis,
tiroidita Hashimoto, boala Graves-
Basedow)
Diabet zaharat insulino-
- Boli neuromusculare: sindrom
Aproape top copiii au acest tip de
diabet Wolfram, sindromAlstrom,coree
dependent (DID, tip I =
diabet autoimun Este predispus la cetozl Huntington,maxiaFriedrek~
Diabet zaharat non- miopatie proximalAcu debut tardiv
insulino-dependent (DNID,
Rar in copilarie in majoritatea
tarilor
-Sindroame cu obezi tate: Prader-
Frecvent asociat cu obezitate Willi, nanism acondroplazic,
tip II) (non-insulino- Laurence Moon-Biedl Bardet
dependent al tânarului =
DNID - Tulburari endocrine: deficientA
Diabetul tânarului cu debut DNID cu transmitere dominant!, izolatAa bormonului de crestere,
panhipopituitarism ereditar,
la ,,maturitate" (MODY) frecvent aparut in timpul sau dupA nanism Laron
ubertate -Erori innAscute de metabolism:
Diabet neonatal Rar; uneori tranzitor
sindrom Fanconi, hiperlipemii,
Agenezia/disgenezia Foarte rar, ocazional genetic boalAvon Gierke
ancreasului
Diabet cauzat de defecte Asociat (uneori) cu surditate sau Epidemiologie. Incidenta cea mai mare a DID se
ale ADN mitocondrial anomalii renale
Diabet zaharat asociat Descris la adolescentii si adultii
citeaza în tarile din nordul Europei, în care pe pri-
malnutritiei (MRDM) tineri din tarile tropicale. O vari-
mulloc se situeaza Finlanda cu 42,9/100 Ooo/an. In-
antAeste diabetul din pancreatita cidenta scade catre sud (Anglia 16,41100 OOO/an, =
fibrocalculoasa (tip K Spania, Italia ~1O,5/100 OOO/an), exceptie facând
1304 TRATAT DE PEDIA1RIE
Sardinia ce are a doua incidenta din Europa (30,21
100OOO/an).Diferentele geografice descrise sunt re-
zultatul factorului genetic (ce opereaza în diferite re-
giuni) precum si al interventiei factorilor de mediu.
în România, incidenta DID este una din cele mai
mici din Europa, fiind în medie de 3,57/100000
copii/an.
Etiopatogenie. DID se remarca prin distructia
aproape completa a celulelor p-pancreatice, care are
la baza desfasurarea de procese imune declansate
de interventia unor factori externi, ce evolueaza pe
un fond genetic de susceptibilitate.
a) Factorul genetic. Susceptibilitatea fata de DID
a fost corelata în special cu antigenele Ifl.A de
clasa a II-a. 95% din copiii diabetici au Ifl.A-DR3
sau DR4, spre deosebire de populatia indemna, la
care aceste antigene au fost regasite doar la 15%
din cazuri. La rasa alba, cea mai mare susceptibili-
tate pentru DID se pare ca o detin persoanele DR4
ce poseda alela DQB1 0302, în asociere cu DR3.
Rolul acestei asocieri nu s-a confirmat însa la rasa
galbena, fapt ce demonstreaza ca alela DQB1 0302
nu poate fi considerata un determinant primar al
susceptibilitatii genetice. Aceasta constatare permite
afirmarea faptului ca alelele amintite se afla în dez-
echilibru de asociere genica sau dezechilibru de
înlantuire (linkage desequilibrium), deci se întâlnesc
mult mai frecvent decât în rândul populatiei gene-
rale.
Nonsusceptibilitatea (rezistenta fata de boala) este
asociata cu Ifl.A-DR2, DRS, DR6, DR7, în timp ce
HLA-DRl si DR8 par a fi neutre. Doua alele DQB1
(DQB1 0602 si DQB1 0603) ce apar în haplotipurile
DR2, respectiv DR6, sunt asociate negativ cu DID
la toate rasele studiate, putând reprezenta genele pro-
tectoare primare.
b) Factorii imunologici:
1. lmunitatea umorala. Dovedirea directa a exis-
tentei raspunsului autoimun în DID s-a realizat prin
decelarea autoanticorpilor îndreptatiîmpotriva unor
structuri insulare.
- Anticorpii citoplasmatici anti-celule insulare
(ICA) se deceleaza la 60-90% din pacientii aflati la
debutul DID. Titru1 lor scade ulterior, în raport cu
vechimea bolii, tinzând sa dispara în câteva sapta-
mâni sau luni, ca urmare a distrugerii celulelor p.
Unii ICA sunt capabili sa fixeze complementul
(CF-ICA), sunt P-citotoxici si interfera cu eliberarea
de insulina.
--- ---
- Anticorpii anti-glutamic acid decarboxilaza
(anti-GAD) se pot decela chiar cu 10 ani anterior de-
butului DID. Dupa debut, se regasesc la 65-80% din
pacienti, ramânând stabili pe parcursul evolutiei. în
conjunctie cu ICA, anticorpii anti-GAD par sa con-
fere un risc suplimentar pentru DID.
- Anticorpii anti-insulinici (IAA) pot fi decelati
la 30-40% din cazurile cu DID la debut, cât si la ru-
dele acestora. IAA sunt cu atât mai frecvent întâIniti,
cu cât vârsta copiilor la debutul bolii este mai mica.
Asocierea IAA cu ICA creste riscul pentru DID.
- Anticorpii de suprafall1 anti-celule insulare
(ICSA) sunt capabili sa interactioneze cu antigenele
membranei celulei p-pancreatice. S-a demonstrat ca
în prezenta complementului, serurile ce contin anti-
corpi ICSA lizeaza 81% din celulele 8.
- Anticorpii anti-carboxipeptidazl1 H: în serul paci-
entilor cu DID au fost descoperiti anticorpi îndrep-
tati împotriva unei proteine recombinate de 52 kd,
cu 136 aminoacizi, ce corespunde acestei enzime.
- Anticorpii 1ndreptali 1mpotriva transportorului
de glucoza GLUT-2 par sa actioneze în sensul
scaderii secretiei de insulina stimulate de glucoza.
- Anticorpii anti-receptorinsulinic - decelati initial
la pacienti cu achantosis nigricans si DID insulino-
rezistent s-au depistat (ulterior) si în serul unor paci-
enti cu DID la debut.
Prevalenta cazurilor ce prezinta unul sau mai
multi autoanticorpi serici este mai mare în perioa-
da ,,imunologic activa", Dupa 10-15 ani de evolutie
a DID, numai 20% din cazuri mai prezinta anti-
corpi serici anti-insulari. Procentul este mai mic la
cazurile cu debutul DID situat înaintea vârstei de
2 ani sau dupa 20-40 de ani.
La aproximativ 30% din pacientii cu DID mar-
kerii imunologici nu pot fi pusi în evidenta.
2. lmunitatea celularlL Controlul imunologic este
realizat de raportul dintre limfocitele Th si Ts. Ast-
fel, s-a constatat ca la debutul DID exista o scadere
a numarului si o deprimare a functiei limfocitelor
Ts, în paralel cu cresterea numarului si hiperfunctia
limfocitelor Th, la care se asociaza si dereglarea
balantei subseturilor limfocitare Th11Th2. Modifi-
carea raportului Th11Th2 în sensul dominantei Th1
(limfocite CD4+ inflamatorii ce produc IL-2, IFNy,
TNFP) pare sa fie corelata cu autoimunitatea celu-
lara îndreptata împotriva celulelor P la pacientii cu
DID, modalitate sugerata si de modelele experi-
mentale de DID indus la animalele de experienta.

Iza La inducerea leziunilor de insulita concura §i
de- limfocitelekiller (K) ce sunt responsabile de cito-
din toxicitateadependenta de anticorpi. S-a dovedit ca
În acesteasunt crescute numeric în 75% din cazurile
)0- de DID recent diagnosticat.
3. Citokinele. În fata unei agresiuni imune ~-
ati pancreatice, sistemul imun poate raspunde diferit, în
llJ- functie de predominanta secretiei anumitor citokine.
iti, . Daca predomina secreti a macrofagica
~a. este stimulata dezvoltarea preferentiala a limfocitelor
Th1 §i se inhiba subsetul Th2 (limfocite CD4+ cu
re functie helper ce produc IL-4, IL-5, IL-IO). Ca urma-
:Ie
re, vor rezulta cantitati sporite de interferon gama
ca
(IFNy)si de IL-2 §i se blocheaza productia de IL-IO.
ti-
Consecintele majore ulterioare sunt reprezenta te de:
- amplificarea expresiei moleculelor complexului
:i- major de histocompatibilitate (CMH) de clasa a II-a
:>-
la nivelul celulelor ~-pancreatice prin actiunea IFNy;
d, - stimularea limfocitelor CD8+ citotoxice
de cate IL-2;
- eliberarea de catre Tc a factorului de necroza
tumorala ~ (TNF~) §i IFNy, care vor leza direct
celula tinta;
- anularea frenarii activitatii macrofagelor ca
1- urmare a inhibarii Th2 §i a deficitului de IL-IO; în
[-
consecinta, lezarea celulelor J3-pancreatice se va
produce §i datorita efectului agresiv al cantitatilor
li sporite de IL-l §i TNFa, citokine proinflamatorii
,-
macrofagice.
e . La concentratii mici sau în experimente acute
IL-I (produsa de macrofage §i celulele NK) creste
sinteza si eliberarea de insulina stimulata de glu-
coza,iar la concentratii mari sau în experimente pre-
lungite reduce eliberarea bazala si stimulata de in-
sulina, printr-un efect citotoxic, degenerativ asupra
celuleibeta. Un alt mecanism posibil prin care IL-I
j actioneaza ar putea fi formarea de radicali liberi,
fata de care celula beta este deosebit de sensibila.
. IL-2 stimuleaza limfocitele Tc care (prin se-
cretie de TNF~ si IFNy) lezeaza direct celulele ~-in-
sulare, alaturi de macrofage, prin intermediul IL-l
si TNFa.
. Daca predomina productia de IL-IO, dezvolta-
rea limfocitelor se polarizeaza spre Th2, va fi inhi-
bata producerea de IL-12 si IFNy §i deci se va îm-
piedicaatât dezvoltarea preferentiala a Thl' cât si ac-
tivarea macrofagelor si a limfocitelor Tc. Ca urmare,
mecanismulde activare a autoimunitatii si derularea
procesului de autoagresiune nu vor mai avea loc.
164 Tratat de pediatric
Diabetul zaharat 1305
Aceasta modalitate diferita de raspuns imun ar
putea explica coexistenta leziunilor de insulita cu
zone ce contin celule ~ indemne.
4. Stresul oxidativ. Alaturi de factorii imuni amin-
titi, un rol important în lezarea celulelor J3-pancrea-
tice par sa îl detina radicalii liberi de oxigen (RLO).
"Armamentul" principal al macrofagelor în lupta
de înlaturare a antigenelor ce au declansat procesul
de IL-12,
inflamator, RLO ataca membranele celulei beta, de-
terminând oxidarea bazelor purinice din structura
ADN si peroxidarea acizilor grasi membranari. Alte-
rarea ADN-ului poate induce un proces de reparatie
în cursul caruia este activata ADN-ribozosintetaza,
ce determina scaderea NAD în celula beta si, con-
secutiv, scaderea sintezei de proinsulina.
c) Factorii de mediu. Predispozitia genetica §i
autoimunitatea nu pot explica în totalitate produce-
rea DID (tip 1).
Factorii de mediu incriminati în etiopatogenia
(Tc)
DID pot fi grupati în factori ce initiaza procesul
autoimun §i factori precipitanti (ce induc debutul
clinic al DIO).
Factorii ce iniliaza procesul autoimun:
a) Virusurile detin un rol important. Numerosi au-
tori au demonstrat existenta unor virusuri capabile
sa induca leziuni J3-celulare la animalul de expe-
rienta: v. encefalitei venezuelene, v. rubeolei, v. Cox-
salcie B4, v. encefalomiocarditei, v. mononucleozei
infectioase, v. citomegalic, v. varicelei, v. hepatitice.
Implicarea virusurilor în diabetogeneza este sus-
tinuta de urmatoarele ipoteze:
- Actiune declansatoare (trigger) a procesului
autoimun. Virusul se integreaza în genomul celulei
J3-pancreatice, care va fi recunoscuta de catre sis-
temul imun ca non-self.
- Actiune inductoare a expresionarii aberante a
moleculelor HLA de clasa a II-a pe suprafata celu-
lelor J3-insulare,în urma careia acestea devin pre-
zentatoare de antigen propriu,. fara interventia celu-
lelor prezentatoare de antigen (APC).
- Actiunea ~-citolitica directa poate intra în dis-
cutie în cazul interventiei virusurilor cu capacitate
de replicare intracelulara foarte rapida, virusuri ce
determina aparitia unui infiltrat mononuclear insu-
lar si necroza J3-celulara.
- Actiunea virala aditiva sugereaza ca virusul
actioneaza nespecific, agravând un proces de dis-
tructie declansat anterior.
S-a dovedit ca DID probabil indus viral apare
mai frecvent la persoane purtatoare ale haplotipului
1306 TRATAT DE PEDIA1RIE
HLA-DR3 Iii DR4, sugerând ca antigenele HLA-DR3
si DR4 ar putea fi similare cu structura receptorilor
pentru antigenele virale situate pe celulele p (de un-
de aparitia de limfocite Tc) sau chiar cu structurile
proprii virusului, rezultând toleranta imunologica.
b) Agenlii chimiei si toxici la om au un rol mi-
nim. Au fost luate în discutie streptozotocina, aloxa-
nul, ce au produs DID experimental (fie prin distru-
gerea directa a celulelor p, fie prin intermediul unui
proces autoimun mai lent), pentamidina (utilizata în
terapia pneumoniei cu Pneumocystis carinii) ce poate
sa determine hipoglicemie urmata uneori de diabet,
vacorul administrat la om (accidental sau în scop
suicid) care poate provoca DID si neutropenie severn.
c) Factorii nutriJionali:expunerea sugarului cu sus-
ceptibilitate genetica pentru DID la albumina serica
bovina (prin alimentatie artificiala cu lapte de vaca)
poate induce sinteza de anticorpi anti-albumina seri-
ca bovina ce reactioneaza cu o proteina de pe supra-
fata celulelor p-pancreatice Iii care reprezinta anti-
genul tinta (proteina p69). Similitudinea moleculara
dintre albumina serica bovina Iii proteina p69 ar
induce formarea de autoanticorpi îndreptati împotri-
va celulelor p.
Dintre factorii precipitanli ai debutului clinic al
DID, o importanta deosebita se acorda bolilor infec-
tioase. S-a observat o fluctuatie sezoniera a debutu-
lui DID corelata cu frecventarea colectivitAti.lorpre-
§Colare Iii licolare, ce se suprapune temporal perioa-
dei cu maximAprevalenta a epidemiilor virale (toam-
na Iii iarna). Aparitia DID la sÎarliitul verii coincide
de obicei cu perioada de concentratie maxima a
cazurilor de enteroviroze.
în declanliarea debutului DID au mai fost in-
criminate Iii traumele psihice, stresul sau alte solici-
tari intense, la care este supus organismul la un mo-
ment dat. Stresul psihic induce în special secretia
de catecolamine, în timp ce stresul fizic (efort pre-
lungit si intens) duce la cresterea cortizolemiei Iii a
nivelului sanguin al hormonului de crestere rezul-
tând în fmal hiperglicemia.
Histopatologia pancreasului În DID. Macrosco-
pic, la debutul DID, pancreasul este de talie Iii greu-
tate normala, în timp ce la cei cu o durata de evo-
lutie a bolii de mai multi ani, se poate observa o
reducere moderatA (mai rar considerabila) a taliei Iii
greutatii pancreasului datorita atrofiei tesutului aci-
nar, ce poate interesa fie întreaga glanda, fie doar
o parte a acesteia.
-~
Microscopic, la pacientii cu o evolutie clinica a
DID mai mica de un an, se remarca trei tipuri dis-
tincte de insule pancreatice:
- insule mici, pseudoatrofice, ce nu mai contin
celule p (insule insulin-deficiente), alcatuite din ce-
lule a,2' .s Iii rare celule PP. Reprezinta aproximativ
70% din totalul insulelor pancreatice;
- insule cu celule p restante (contin celule p re-
ziduale), iar din punct de vedere numeric sunt cele
mai putine;
- insule ce contin celule p, dar care sunt invada-
te de infiltrat inflamator cronic (aspect ce reprezinta
insulita). în zonele de insulita s-au decelat (prin anti-
corpi monoclonali) mai multe subseturi limfocitare:
celule T-helper, T-supressor, T-citotoxic, celule natu-
ral killer (NK), killer (K) Iii limfocite B. în leziuni-
le foarte recente nu s-au decelat monocite si macro-
fage. în leziunile mai vechi, abundA limfocitele T
(din rândul carora, celulele CD8 - citotoxic/supressor
depAljescnumeric celulele CD4- heiper) si macro-
fagele, în timp ce limfocitele B sunt mai rare.
O expresie histologica particulara în DID la de-
but o reprezinta distributia lobulara (pe aceeasi sec-
tiune pancreatica) a celor trei tipuri de insule pan-
creatice descrise. Acest aspect heterogen tradeaza ca-
racterul evolutiv al procesului histopatologic, a carui
desfa§urare este lenta.
Stadii eUnice. Pâna la constituirea tabloului clinic
al bolii diabetice, organismul sufern un dezechilibru
endocrinometabolic ce parcurge mai multe etape
(stadii) cu o durata variabila de timp. în acest sens
Eisenbarth a sistematizat evolutia naturala a DID în
6 stadii, completate ulterior (fig. 20.1).
Prima etapa este reprezentata de susceptibilitatea
genetici'1în care subiectul nu are nici o modificare
metabolica sau a secretiei de insulina, dar poseda
markeri genetici (HLA-DR3, DR4, DQ etc.).
A doua etapa (dar prima din punct de vedere
evolutiv - tinând cont cA nu toti subiectii cu predis-
pozitie genetica vor dezvolta DID) consta în inter-
ventia unor factori de mediu preeipitanli -
triggeri
(virali, toxici sau alimentari).
A treia etapa a mecanismului autoimun este re-
prezentata de distruclia autoimuni'1a celulelor beta
confirmata (histologic) de procesul de insulita. în
aceasta etapA,în ser pot fi evidentiati markeri imuno-
logici (anticorpi), dar insulinemia Iii glicemia se men-
tin normale.
Consecutiv initierii procesului autoimun are loc
distrugerea celulelor beta si alterarea juncliei aces-
- ---
 Diabetul Zllhara! 1307

a CELULEfi
Factor declansator ?
100%
începutul anomaliilor
Predispozitie imunologice
geneticA
v Glicemie normalA
PEPTID C(+) PEPTID C(-)

e
20%

I VÂRSTA(ANI)
PREDIABET DEBur~l REMISIUNE~I PER.DE~
I STARE

INSULINEMIE
NORMALA
--+ 1 SCADEREAPROGRESIVAA INSULINEMIEI +

Fig. 20.1 - Etapele (stadiile) dezvolt1iriiDID (modificat dupA Eisenbarth).

tora (etapa a patra), confIrmata de disparitia carac-
terului pulsatii al secretiei de insulina (disparitia fazei
secretorii "precoce") la testul de toleranta la gluco-
za intravenos (TTGIV). Aceasta etapa ce încheie
"prediabetul"va fI urmata de diabetul clinic mani-
fest (etapa a cincea), cu persistenta unei secretii de
insulinainsuficiente însa (debutul si perioada de re-
misiune),ce va evolua inevitabil catre a sasea etapa,
cea de diabet zaharat cronic, caracterizata prin dispa-
ritia aproape totala a secretiei endogene de insulina.
Debutul DID. Manifestarile clinice apar când
s-au distrus peste 80-90% din celulele beta pancrea-
tice si difera adeseori de la un caz la altul, de la
o grupa de vârsta la alta. . puri de debut: brusc, intermediar si lent.
Simptomele initiale ale DID la copil sunt: poli-
urielnicturie(cantitatea de urina depaseste 3-5 litri/zi),
polidipsie (peste 3-4 litri/zi). Polifagia, ce comple-
teaza triada caracteristica a DZ, la copil este mode-
rata, comparativ cu adultul si adeseori (mai ales la
copilulmic) poate lipsi, mergând chiar pâna la ano-
rexie.Treptat se asociaza astenie fizica si psihica in-
tensa, anxietate pâna la stare depresiva, crampe în
membrele inferioare (datorita pierderii mari de apa
si electroliti,precum si a pierderii de azot prin con-
sumul proteinelor proprii), scadere în greutate, în
medie 10% din greutatea corporala în timp relativ
scurt.în absenta terapiei starea clinica se agraveaza,
iar tabloul clinic devine polimorf: facies palid încer-
canat, greturi, varsaturi, dureri abdominale mimând
adesea un abdomen acut. Respiratia devine caracte-
. ristica: tahipnee/polipnee profunda cu halena aceto-
nemica (miros de ,,mere putrede"), stare de torpoare
pâna la coma cetoacidozica.
Intervalul scurs între declansarea bolii si diagnos-
ticarea ei este însa greu de precizat, de aceea la
copil, orice viroza, boala infectioasa trenanta, Înso-
tita de astenie fIzica si psihica marcata de sete si
poliurie, impune investigatii ce pot diagnostica DID
în perioada de debut precoce.
Modalitt!ilide debut: la copil se recunosc trei ti-
Debutul DID este cu atât mai brusc si mai zgo-
motos, cu cât vârsta copilului este mai mica, astfel
încât în 1-2 zile tabloul comei diabetice inaugurale
este complet în plina sanatate aparenta, starea copilu-
lui se agraveaza brusc, se instaleaza poliuria, ce
duce la deshidratare 'progresiva, chiar cu prabusirea
tensiunii arteriale, dispnee, halena acetonemica si
coma. Modalitatea acuta de debut poate fI eronat
etichetata ca si toxicoza de etiologie neprecizata,
encefalita etc.
Debutul intennediar (aproximativ 14 zile) este
mai frecvent la copiii de vârsta scolara. Când dia-
gnosticul întârzie mai mult de 10 zile dupa instala-
1308 TRATAT DE PEDIATRIE

rea semnelor clinice (înainte de 15 ani) sau de 30 regim alimentar de tip diabetic (fractionat în 6 mese/zi
zile (dupa 15 ani), alaturi de hiperglicemie apar ce- si cu excluderea glucidelor concentrate) am constatat
toza, apoi cetoacidoza si coma. Nu de putine ori ameliorarea tolerantei la glucide în timp ce raspun-
diagnosticul este pus, din pacate, în faza de coma. sul insulinemic îsi menp.nea tendinta spre insulino-
Debutul lent (25-45 zile) se întâlneste foarte rar priv (fig. 20.2), 4 cazuri evoluând spre DID.
la copilul mic si scolar (6,3% din cazuri) putându-se JlU.lml
întâlni la adolescenti. 50
Diagnostic de laborator. Se bazeaza pe determi-
45
narea glicozuriei, ce poate avea valori variabile:
mica sau medie, când este depistata întâmplator,si 40
mare, însotita adesea si de cetonurie, în context 35
clinic tipic de DID. «1 30
în prezenta simptomelor clinice evidente, a glico- .~
c 25
zuriei si cetonuriei, depistarea unei glicemii a jeun ~ 20
~140 mgldl sau a unei glicemii în orice moment al
.s 15
zilei ~200 mg/dl confirma diagnosticul. în cazul unor
semne clinice discrete sau în cazuri asimptomatice 10
sunt necesare doua determinari, ambele cu valori ca 5
mai sus. Daca glicemia a jeun este <130 mg/dl (dar o
>11O mgldl) se impune efectuarea testului de tole- o 30 60 90 120 180 Timpul
ranla la glucoza oral (TTGO) cu 1,75 g glucoza/kg
corp (maximum 75 g indiferent de greutatea copilu- __Initial . -. Control
lui). Glicemia se masoara a jeun si dupa 30, 60 si
120 minute. Rezultatele glicemiei sunt clasificate dupa Fig. 20.2 - Reprezentarea graficii a mediei valorilor insuline-
miei la prima determinare si la control.
normele internationale în: normale, alterarea toleran-
tei la glucoza, diabet zaharat (tabelul 20.11).
Testul de toleranla la glucoza i.v. (TTGIV) nu se Peptidul C plasmatic, ca o reflectare a secrepei
recomanda ca test de rutina pentru diagnosticul dia- de insulina (valoarea normala medie =0,6 mmoUml)
betului la copil, fiind rezervat pentru cercetare. este de asemenea redus bazal si dupa stimulare. Se
lnsulinemia este dozata prin metoda radioimu- foloseste ca proba de diagnostic (mai ales a seve-
nologica (normal, valori bazale de 10 JlU.lml sau ritatii) în special la pacientii tratati deja cu insulina.
4,5j:2 JlU.lml sub vârsta de 1 an si de 11,5j:5 JlU.lml Studiul factorilor imunologici: pentru screening
peste 15 ani, postprandial de 80-100 JlU.lml). în se folosesc în special ICA. Atunci când concentra~a
cursul TTGO, pornind de la valorile bazale, insu- lor este de 40 u JDF (Juvenile Diabetes Founda-
linemia atinge la 1 ora 50-130 JlU.ImI si în mod tion) riscul de aparitie a DID în urmatorii 5 ani
obisnuit revine la valori sub 30 JlU.ImI la 2 ore. este de 50%. Daca titrul ICA este < 20 u JDF
!ntr-un studiu efectuat pe 65 copii cu potential aceasta posibilitate scade la doar 5%. Si anticorpii
diabetogen, cu vârsta cuprinsa între 2 si 15 ani, de- anti-insulinaendogena (IAA) peste 1000 mU.lml (nor-
terminarea insulinemiei concomitent cu efectuarea mal < 150 mU.lml) reprezinta un marker predictiv
TrGO ne-a relevat existenta unui prediabet la 12 ca- pentru diabet în urmatorii 5 ani; când titrul IAA
zuri. Urmariti în dinamica, pe o perioada cuprinsa este de numai 200 mU.lml DID poate aparea mai
între 6 luni si 3 ani, timp în care au fost supusi unui târziu, peste 12 ani.
TABELUL 20.1I

INTERPRETAREA TESTULUI DE TOLERANTA LA GLUCOZA (dupa J. J. Robert. '1993)

Tipul probei

lucoza
 Diahetul zaharat
zi Stabilireatipului lll..A poate confinna predispo-
tat zi~a genetica pentru DID.
n- Forme eUnice. în raport cu vârsta copilului în
0- momentuldiagnosticarii DID se descriu:
-Diabetultranzitor al nou-nascutului: în primele
6 saptamânide viata se poate gasi o glicemie între
120-160mgldl însotita de poliurie, polidipsie, sca-
dereÎn greutate. Tratamentul cu insulina va duce la
o ameliorare rapida. Durata bolii este scurta, de la
câteva zile la câteva luni, boala datorându-se unei
imaturitatia centrilor reglatori ai glicemiei.
- Diahetulpennanent al nou-nascutului: debuteza
în primele 6 luni de viata. în 50% din cazuri co-
pilul prezinta o ereditate încarcata. Este usor de
echilibratcu doze mici de insulina.
- Diabetul copilului mic anteprescolar (1-3 ani)
este supus mai frecvent la decompensari în sensul
hiperglicerniilorsi al hipoglicemiilor.
- Diabetul prescolarului (4-7 ani) este greu de
echilibrat,deoarece copilul se afla la vârsta unei
cresterirapide, fiind capricios si greu de controlat.
- Diabetul scolarului (7-12 ani) - evoluând în
perioada de crestere, duce frecvent la decompensari
e- si complicatii cronice.
- Diabetul insulino-dependent al adolescent ului
prezinta particularitatile legate de instalarea puber-
tapi. Tratamentul cu insulina trebuie ajustat zilnic în
lei
1)
e
raport cu valorile glicemiei, necesarul insulinic fIind
crescut (1,4-1,6 U.I.lkg corp/zi) datorita hormonilor
hipofizari si/sau sexuali.
- Diabetul insulino-dependent juvenil propriu-zis
se instaleaza între 16-25 ani, are o stabilitate meta-
bolica mai buna decât cel cu debut la pubertate si
face tranzitia catre DID al adultului tânar (ce debu-
teaza între 20-40 ani).
Perioada de remisiune. Cel mai adesea, remisi-
unea este parJiala (insulinoterapia nu se întrerupe,
mentinându-se doze foarte mici în toate circumstan-
tele). Remisiunea partiala sau "luna de miere" a dia-
beticului (..hooney moon", "la lune de miel") se de-
fineste prin 4 criterii obligatorii: absenta semnelor
clinice, necesar insulinic mai mic de 0,5 U .I.lkg/zi,
glicozurie absenta, durata mai mare de 4 saptamâni.
Atunci când glicemia ii jeun ramâne la o valoare
mai mica de 7,8 mmoll1 (140 mg/dl), iar glicemia
postprandia1aeste mai mica de 11 mmolll (198 mgldl),
în absenta unui tratament insulinic, se foloseste ter-
menul de remisiune completa. O remisiune totala,
E-
E- perrnitând oprirea completa a insulinoterapiei a fost
E- obtinuta de Drash si colab. numai la 3% dintre
E- copiii diabetici.
1309
Diagnostic diferential. Problemele de diagnostic
diferential la debut sunt legate de particularitatile
clinice ale DID la copil, ce aduc în discutie: abdo-
menul acut chirurgical, toxicoza sugarului, intoxicati-i
accidentale (îndeosebi salici1ati), cauze neurologice
(encefalite), acidozele metabolice din diferite boli ere-
ditare de metabolism, cetozele de alte etiologii etc.
Se mai poate face diagnosticul diferential al unor
simptome: polidipsia, poliuria pot fi întâlnite si în
diabetul insipid (hipofizar sau nefrogen), dar si în
potomanie; scaderea ponderala si casexia din alte
afectiuni. Diagnosticul diferential al glicozuriei dia-
betice presupune excluderea melituriei, diabetul glu-
cofosfoaminat (sindromul De Toni-Debre-Fanconi).
Tratament. Trebuie sa permita copilului cu DID
o viata cotidiana normala, sa evite: aparitia simpto-
melor bolii sale (accidente hipoglicemice, hipergli-
cemie si cetoza), tulburarile de crestere, dificultatile
psihosociale, aparitia complicap.ilorcronice. Din aces-
te considerente "tratamentul diabetului trebuie insti-
tuit imediatsi trebuie sa duca la un echilibruper-
fect si de durata". în baza achizipilor teoretice,
experimenta1esi clinice, tratamentulDID însumeaza
4 elemente:
. insulinoterapie cu adaptarea la domiciliu a do-
zelor de insulina în functie de rezultatele autocon-
.
trolului glicemic si/sau glicozuric;
vârstei);
alimentatie specifica (echilibrata si adaptata
. exercitii fizice efectuate regulat;
. educatie medicala specifica a familiei, copilu-
lui si mediului.
. Insulinoterapia. Vizeaza înlaturarea simptomelor
secundare hiperglicemiei si glicozuriei si atingerea
nivelelor hormonale fiziologice (în ce priveste actiu-
nea insulinei) de-a lungul întregului interval de 24 ore.
Dificultatile existente la ora actuala (impuse de
limitele tratamentului substitutiv) au facut loc unui
obiectiv mult mai realist, si anume obtinerea unui
control metabolic cât mai bun si de durata. Astfel,
valorile glicemice ideale în DID sunt: înainte de
micul dejun (ii jeun) =70-90 mgldl, înainte de masa
= 80-90 mgldl, la o ora dupa masa ::;;160 mg/dl, la
2 ore dupa masa::;; 140 mgldl, nocturn (în timpul
somnului) ~ 80 mg/d1. Aceste valori, pastrate în
timp, conduc la o valoare a hemoglobinei glicozila-
te (HbA1c) de 4-6% (identica cu cea a nediabeti-
ci1or), îndepartând foarte mult în timp riscul apa-
ritiei complicatii1or cronice degenerative.
1310 TRATAT DE PEDIA1RIE
La copilul si adolescentul cu DID echilibrul gli-
cemie este în permanenta influentat si modificat de o
serie de factori: alimentatie, efort fizic (adeseori ne-
planificat si necontrolat), emotii, boala, perioadele de
crestere, instalarea pubertapi etc. Din aceste motive,
insulinoterapia urmareste si un alt obiectiv, anume
cel al evitarii oscilapilor glicemice mari din cursul
unei zile.
Introducerea în practica curenta a insulinelor de
tip uman a dus la îndeplinirea unui alt obiectiv al
insulinoterapiei, cel de evitare a aparitiei anticorpi-
lor anti-insulina exogena. . efectuare a autocontr.olului.
Durata de ac/iune (element esential al atitudinii
terapeutice) clasifica preparatele de insulina în 3 ca-
tegorii: rapide, intermediare si lente.
- lnsulinele cu ac/iune rapida (Actrapid, Humulin
R etc.) sunt insuline cristaline ce se prezinta sub
forma de solutii limpezi; se pot administra intrave-
nos, intramuscular si subcutanat. în cazul adminis-
trarii S.c. intra în actiune dupa 30 min, au vârful
maxim la 2-3 h si durata de actiune de 6-7 h.
- lnsulinele cu ac/iune intermediara (lnsulatard,
Humulin N etc.) au fost concepute, pe de o parte,
pentru a permite confortul bolnavului de a-si diminua
numarul zilnic de injecpi, iar, pe de alta parte, pen-
tru a asigura bolnavului o insulinemie permanenta.
Prelungirea perioadei de activitate a insulinei se ba-
zeaza pe întârzierea absorbtiei de la locul de injec-
tare, produsa prin adaugarea unor proteine bazice
care se fixeaza pe insulina (NPH: Neutral Protamin
Hagedom) sau a unor cantitati de zinc. Intra în acti-
une la 1,5 h, au vârful maxim la 4-12 h si durata
de actiune (în medie) de 18 h. Asigurând o indepen-
denta de 12 ore în cursul unei zile, aceste insuline
sunt preferate de multi bolnavi si chiar de unii me-
dici, desi au doua mari dezavantaje: necesita respec-
tarea cu strictete a orarului de masa, iar echilibrul
metabolic nu este dintre cele mai bune.
în ultimii ani, marile finne producatoare de insu-
lina au lansat pe piata insulinele premixate ce contin,
din fabricatie, un amestec între insuline cu actiune
rapida si intermediara. Proportia dintre insulina rapi-
da si cea intelmediara este variata (10/90%~50/50%),
ceea ce le face utile în foarte multe cazuri de DID.
Dintre aceste insuline cele mai cunoscute si utilizate
în România sunt cele produse de catre Novo-Nordisk
(Mixtard 10~50) si Lilly (Humulin M1~M4).
- lnsulinele cu ac/iune lenta îsi încep actiunea
la 2-3 ore de la injectarea s.c, au maxim de acti-
vitate la 7-15 ore, efectul lor epuizându-se dupa 20-
24 (36) ore. La copil nu se utilizeaza (ftind chiar
contraindicate), deoarece nu permit obtinerea unui
bun control al DID, ci, dimpotriva, rezultatele sunt
foarte slabe.
Preparatele insulioice se fabrica în concentrapi de
40 V.I.Iml (V-40) si 100 V.I.lml (V-100) atât în fla-
coane de 10 mI, cât si în ,,cartuse" de 1,5 mI si 3 mI
pentru stiloul de insulina.
Stabilirea regimului insulinic va tine cont de vâr-
sta copilului, programul scolar si nu în ultimul rând
de nivelul intelectual al familiei si posibilitatile de
- Schema cu 3 injec/ii de insulina/zi presupune
doua prize de insulina cu actiune rapida (IR) la orele
700 si 1300si o injectie de insulina cu actiune inter-
mediara (IT) sau o mixtura preformata la ora 19<>0
(fig. 20.3). .
Fig. 20.3 - Schema cu trei injec\iiIzi.
în schema de insulinoterapie cu 3 injecpi pe zi
se mai pot utiliza doua peize de insulina cu actiune
intermediara de tipul insulinelor premixate la ora
700 si la ora 1900 si o injectie de insulina cu acti-
une rapida la ora 1300. în ambele situatii, pornind
de la necesarul de insulina estimat la aproximativ
1 V.l.lkg corp/zi, repartitia pe doze se face conform
principiului: 2/3 din necesar sa acopere cantitatea
de calorii (si respectiv glucide) ingerate la mesele de
dimineata si prânz (inclusiv gustarea de la ora 1600)
si 1/3 din necesar, seara si noaptea.
- Schema cu 4 injec/ii de insulirW/zi consta în 3
injectii de insulina cu actiune rapida înainte de me-
sele principale (orele 700, 1300 si 19(0) si o injectie
de insulina cu actiune intermediara înainte de culca-
re (ora 2200 sau 2300) (fig. 20.4). în aceasta sche-
ma repartitia pe doze se face astfel: 25-40% din
necesar se administreaza înainte de culcare, iar restul
de 60-75% se împarte (teoretic) în mod egal pentru
cele trei injectii de insulina cu actiune rapida.
Analogii de insulina. Pentru a ameliora timpul de
absorbtie al insulinei, fuma Eli Lilly a dezvoltat ana-
logul de insulina denumit insulina Lis Pro (Humalog)
 Diabetul zahara!
:hiar
lnui
sunt
i de
fla-
ml
Fig. 20.4 - Schema cu 4 injectiilzi.
~âr-
ând În care 2 aminoacizi din secventa terminal ii a lantu-
de
lui B au fost inversap între ei (prolina din B28 cu
Lisina din B29).
lOe
Debutul acpunii analogului Lis Pro se instaleazii
.ele
la 0-15 minute dupa injectie (având o perioada de
~er-
latenta mai scurtA decât în cazul insulinei rapide),
~OO
cu atingerea peak-ului sanguin dupii 20 pânii la cel
mult 60 minute, având o durata de actiune de 3-6 ore.
Comparativcu insulina rapidii, Lis Pro realizeazii con-
centratii maxime de 2 ori mai mari într-o perioada
de timp de 2 ori mai scurtii.
La cazurile la care se utilizeaza analogii de insu-
lina, Humalog-ul se asociazii cu in~ulina cu actiune
intermediara (Humulin N) conform urmatoarei sche-
me: ora 700 Humalog+Humulin N, ora 1400 (1500)
Humalog, ora 1900 Humalog, ora 2200 Humulin N.
. Alimenta/ia. Are ca obiective: obtinerea echili-
brului glicemic si a unui tablou metabolic general
zi normal, mentinerea glicemiei cât mai aproape de
ne
limitelefiziologice pentru a preveni hipo- sau hiper-
,ra glicemia,prevenirea sau întârzierea instalarii compli-
~-
capilor cronice ale DID, asigurarea unui ritm nor-
ld
malde crestere si dezvoltare la copiii si adolescentii
iv cu DID, mentinerea unei greutati corporale în limi-
m lea, legumele, citricele etc.). Datorita hidrofiliei cres-
te normalepentru vârstii, asigurarea integriirii socio-
~a profesionaleprin crearea unui grad cât mai mare
le de independentii.
O) Princip'iilegenerale ale alimentatiei în DID sunt:
- alimentapa copilului cu DID este asemaniitoare
3 cu cea a copilului nediabetic;
- numarul si compozipa meselor (cantitatea de
ie glucide pentru masa de la aceeasi ora) trebuie sa
i- fie constante de la o zi la alta;
- planificarea alimentapei ("meal planning-ul")
n corelatiecu schema de insulinoterapie si respectarea
11 oraruluimeselor si gustarilor pentru a preveni varia-
u tiile mari ale glicemiei;
- individualizareadietei fiecarui copil în parte în
e raport cu vârsta, sexul si activitatea fizicii;
1- - satisfacereaapetitului si gusturilor copilului (vari-
:) ape gastrotehnica);
1311
- proportie optimii a principiilor nutritivi; conp-
nut crescut de fibre alimentare si atitudine "prudenta"
fatii de zahar, permis numai în caz de hipoglicemie,
si uneori (echilibru glicemic foarte bun) sub formii
de dulciuri în cantitiiti mici si la finele prânzurilor
mixte;
- limitarea aportului lipidic si proteic la ratia re-
comandata si evitarea excesului de sare.
La copilul cu DID, necesarul energetic zilnic se
stabileste în functie de vârsta si sex folosind stan-
dardele pentru copii nediabetici sau dupii formula:
kcal/zi= 1000+ (Vx 100) (V = vârsta în ani).
Glucidele - în alimentatia copilului cu DID tre-
buie sii reprezinte 50-55%, din care 90% polizaha-
ride, iar restul de 10% monozaharide.
Necesarul proteic al copiilor cu DID nu este mai
mare decât al celor nediabetici. Protocoalele stan-
dard, în funcpe de vârsta, recomandii, pentru o cres-
tere si dezvoltare normalii, cantitatea de 0,9-1,7 glkg
corp/zi, cantitate ce reprezintii 13-15% din totalul
energetic zilnic, iar raportul optim proteine anima-
le/proteine vegetale = 1 (un raport de 2: 1 ftind con-
siderat excesiv).
în concluzie, proteinele vor fi cântarite la fel ca
si glucidele.
Lipidele nu trebuie sa depaseasca 30-33% din ra-
pa caloricii zilnicii, ratie în care acizii grasi saturati
reprezinta 10%, acizii grasi mononesaturati 12-14%,
acizii grasi polinesaturati 6-8%, iar colesterolul mai
putin de 100 mg/l000 kcal, flirii a depiisi 250 mg/zi.
Pibrele alimentare se vor introduce treptat (1 g în
fiecare zi), cu accent pe fibrele solubile (ovazul, fasa-
cute, provoacii senzatie de satietate, iar pe de altii
parte formeazii de-a lungul intestinului un "film"
protector ce reduce absorbtia glucidelor, lipidelor si
colesterolului. La copiii mai mari consumul fibrelor
alimentare complexe naturale trebuie încurajat fata
de cele rafinate, punându-se accent pe fructe, pâine
integralii, cereale din grâu integral (pentru micul
dejun), fasole, legume.
în Sarurileminerale: Lestradet sustine cii la copil
ratia obisnuita de sare nu trebuie sii depiiseascii 2
mEqlkg/zi de sodiu, ceea ce reprezinta 3 g pentru un
copil de 20 kg sau 4,80 g pentru un copil de 30 kg.
Repartipa procentualii a aportului caloric si glu-
cidic pe mese, cea mai acceptata astazi, este: mic
dejun=20%, prânz=30%, cina=20% si 3 gustari de
câte 10% între mesele principale (orele 1000, 1600
1312 TRATAT DE PEDIA1RIE
si 22~. Nu trebuie omis ca aceasta repartitie se
refera nu numai la glucide, ci si la proteine si lipi-
de, asigurându-se un echilibru între diferitele ali-
mente ce compun fiecare masa.
. Exerci/iile fizice.
Sunt considerate astazi ca fiind
al treilea element obligatoriu al schemei terapeutice
în DID. Desi mai exista unii autori ce nu constata
efectele favorabile ale exercitiilor fizice (probabil da-
torita ingestiei necontrolate de glucide în timpul
efortului), beneficiile exercitiilor fizice - practicate
sistematic -
la un diabetic corect tratat (insulinizat
optim si cu un control glicemic bun) sunt evidente.
Dintre beneficiile exercitiului fizic la copilul si tâna-
rut cu DID mai importante sunt: scaderea glicemiei
în timpul si dupa exercitiu prin ameliorarea sensibi-
litatii la insulina, reducerea concentratiei bazale si
postprandiale de insulina, reducerea nivelului ObAl'
ameliorarea profilului lipidic (..t. colesterolului, TG,
LDLc, t HDLc), scaderea tensiunii arteriale în for-
mele de HTA usoara sau medie, cresterea consu-
mului de energie utila pentru scaderea în greutate
la supraponderali, cresterea masei musculare, a for-
tei si a flexibilitatii, efecte cardiovasculare, amelio-
rarea senzatiei de bine si confort.
La copilul dezechilibrat metabolic, efortul fizic va
accentua hiperglicemia si cetoza (când acestea exista).
. Educa/ia medicala specifica. Atingerea obiecti-
velor tratamentului presupune o munca sustinuta de
educare pentru: întelegerea de catre copil si familie
a caracterului cronic al bolii si acceptarea obiecti-
velor terapeutice care implica restrictii si adaptari
zilnice, integrarea copilului si familiei în echipa me-
dicala pentru preluarea în timp a sarcinilor tratamen-
tului, realizarea si mentinerea unui control metabolic
eficient, ce va conduce la o dezvoltare si o crestere
normale, precum si la prevenirea instalarii compli-
catiilor acute si cronice ale bolii, cresterea calitatii
vietii prin mentinerea unei vieti cotidiene normale,
inserpe scolara si apoi socioprofesionala normala.
Punctul de pornire în munca de educare a copi-
lului si adolescentului cu DID îl constituie înca-
drarea pacientului într-un sistem: echipa medicala-
familie-copil/adolescent-scoala-mediu social.
Educatia medicala specifica a copilului cu DID
si a familiei acestuia presupune: informarea (transfe-
rul cunostintelor catre copil si familie), asimilarea
(cunostintelor primite), învatarea (aplicarii cunostinte-
lor asimilate), formarea deprinderilor necesare efec-
tuarii în conditii optime a autocontrolului si a adap-
tarii corecte a dozelor de insulina. Trecerea la noile
"obiceiuri" se va face cât mai putin brutal, pastrân-
du-se ceea ce este compatibil cu noul statut de
"diabetic" .
Concluzionând, atât pacientul, familia sa, cât si
medicul, trebuie sa fie constienti ca în educatia si
supravegherea diabetului nu poti si nu ai voie sa
iei "pauza".
Complicatii. Complicatii metabolice:
. Cetoacidoza diabetica (CAD) se defineste
prin triada: hiperglicemie, cetoza si acidoza.
Etiopatogenie. Factorii favorizanti (precipitanti) ai
CAD, la bolnavii cunoscuti cu DID, sunt reprezen-
tati de erori în administrarea insulinei - fie prin omi-
siune, fie prin neadaptarea dozelor în situatiile ce ne-
cesita cresterea (excese alimentare) sau suplimentarea
acestora (infectii acute, stres chirurgical sau traumatic).
La cazurile nou-diagnosticate de DID factorul
precipitant al CAD îl reprezinta deficitul absolut de
insulina. La aceasta categorie de pacienti, CAD este
,,inaugurala", fiind si în prezent, din pacate, o
modalitate frecventa de debut.
Incidenta CAD (relativ constanta în ultimii ani)
este mai mare la copiii cu vârsta sub 15 ani, iar
raportul dintre sexe este de 1,5 în favoarea sexului
feminin.
Fiziopatologie. Deficitul sever de insulina antre-
neaza cresterea marcata a glucagonului si catecol-
aminelor ce cauta sa îndrepte toate resursele organis-
mului spre asigurarea necesarului de glucoza pentru
creier. Rezultatul fmal este hiperglicemia, produsa
prin stimulareaglicogenolizei, scaderea utilizarii gluco-
zei în tesuturile sensibile la insulina (indusa de cres-
terea secretiei de catecolamine), gluconeogeneza sub
actiunea glucagonului, cresterea lipolizei produsa de
catecolamine, ceea ce duce la eliberarea de glicerol
utilizat pentru sinteza hepatica de glucoza.
în urma consumului excesiv de lipide, desfasurat
în scopul realizarii de energie, rezulta prin J3-oxida-
rea AGL (în mitocondriile hepatocitului) o productie
excesiva de corpi cetonici.
Hiperglicemia si hipercetonemia determina declan-
sarea diurezei osmotice, cu scaderea consecutiva a
volumului extracelular si pierdere de electroliti (Na+,
K+, pai).
Consecinta directa a hipercetonemiei este si aci-
doza metabollca.
Initial acidoza metabolica este compensata prin
pierderea CO2 (polipnee acidotica), iar când posibi-
litatiIe de compensare sunt depasite se instaleaza aci-
demia. La tendinta de scadere a pH-ului plasmatic,
 Diabetul zaharat
rân- organismulincearca mentinerea homeostaziei prin
de sistemultampon seric si prin intermediul eliminarii
renale(cetonurie) in principal, dar si prin eliminare
t si pulmonarade corpi cetonici (balena acetonemica).
i SI în stare de deshidratare severa, prin scaderea flu-
sa xului sanguin glomerular, se produce acumulare
rapidade corpi cetonici (nivelul de acid acetilacetic
si ~-hidroxibutiricpoate atinge o concentratie de 6-
~ste 22 mEqn) cu agravarea acidozei. Datorita hipoper-
fuziei tisulare, starea de acidoza se poate agrava
lai prin acumulare de H+ si cresterea cantitatii de acid
en-
lactic, putându-se asocia astfel hiperlactacidemia.
mi- Patogenia manifestarilor eUnice. Respiratia.Kuss-
ne-
maulapare la un pH sanguin sub 7,20 prin stimu-
rea
larea centrilor respiratori de catre concentratia cres-
ic). cuta a H+, ce declanseaza hiperventilatia.
rul Manifestarile digestive au la baza in principal
de
hipopotasemia si acidoza. Hipopotasemiaproduce hipo-
ste toma fibrei musculare netede a peretelui intestinal
o la jumatate), de hiperosmolaritatea plasmatica (ce in-
si pareza acestuia, determinând staza gastrica si/sau
iIeusparaIitic. Cresterea concentratiei H+ la nivelul
tU) mucoaseigastrice va produce iritatie locala, respon-
iar sabila de aparitia varsaturilor si a hemoragiilor ,,in
lui pânza". Acidoza si posibil pierderea vicarianta de
corpi cetonici prin tubul digestiv pot declansa une-
'e- ori diaree.
)1- Aproape40% din bolnavi prezinta dureri abdomi-
IS- naleintense,locaIizatemai frecvent in epigastru,hipo-
ru condrulsi fosa iliaca dreapta, mimând un abdomen
sa acut chirurgical. Apararea musculara este reversibila
0- dupa corectarea tulburarilor metabolice.
S- HepataIgiile sunt induse de distensia capsulei
Ib Glissondatorata hepatosteatozei.
le Insuficienta cardiocirculatorie: cresterea presiunii
Dl venoasesi marirea matitatii cardiace reprezinta expre-
sia clinica a insuficientei cardiace energodinamice
at datoratedeficitului de K+, pe de o parte, si cresterii
i- concentratieiplasmatice a H+ (acidoza diminuând con-
le tractilitateamiocardica), pe de alta parte. Pe mAsura
accentuariiacidozei, raspunsul inotropic al miocar-
l- duluila acpunea catecolaminelor scade. Practic, la un
a pH de 6,90 miocardul nu mai raspunde la actiunea
1-
, traumatic, si mai rar cel emotional), corticoterapia
inotropaa adrenalinei si noradrenalinei, existând ris-
cul instaIarii socului cardiogen.
;- în stadiile avansate ale CAD, prin acpunea vaso-
dilatatoare a acidozei si prin lipsa de raspuns la
n aminelevasopresoare, apare insuficienta circulatorie.
Hiperosmolaritatea plasmei (la nivelul centrilor
nervosi superiori) are drept consecinta aparitia sen-
., zatiei de sete intensa si deci polidipsia, prin care
165- Tratat de pediatric
1313
organismul incearca sa restabileasca bilantul hidric.
Apa ingerata nu asigura insa si electrolitii pierduti.
Pierderea de apa si electroliti conduce treptat la
colaps periferic, cu scaderea tensiunii arteriale si
insuficienta renala functionala tradusa clinic prin
oligoanurie. Anuria, ce poate surveni in coma nu
trebuie confundata cu retentia de urina prin hipo-
tonie vezicala, datorata hipopotasemiei. Daca initial
deshidratarea este globala, prin adaugarea pierderilor
respiratorii (perspiratia insensibila si respiratia Kuss-
maul), se va pierde exclusiv si continuu apa, reaIi-
zându-se o deshidratare extracelulara hipertona grava,
concomitent cu deshidratare celulara. Aceasta explica
simptomatologiacaracteristica: hipotonia globilor ocu-
lari, uscaciunea mucoaselor, turgorul diminuat, pul-
sul rapid si depresibil. Concomitent, deshidratarea
este agravata de pierderile digestive si lipsa de aport.
Manifestarile neurologice sunt cauzate de acidoza
(ce reduce metabolismul energetic neuronal aproape
duce scaderea functiei vigile a creierului) si de tul-
burarile hidroelectrolitice. Astenia si adinamia, ce
pot persista si dupa iesirea din coma, au la baza
hipotonia musculaturii striate, indusa de hipopotase-
mie si mai ales de dezechilibrul dintre potasiul
intra- si extracelular.
Cresterea presiunii partiale a CO2 in circulatia
cerebrala contribuie la starea de somnolenta carac-
teristica. Instalarea comei este consecinta cetoacido-
zei si a hiperosmolaritatiiplasmei, produse prin hiper-
glicemie, hiperazotemie, hiperaminoacidemie, hiper-
lactacidemie.
Diagnostic. Este sustinut clinic pe baza semne-
lor clasice (DID cunoscut sau istoric recent de poli-
urie si polidipsie), balena acetonemica, respiratie
Kussmaul, semne de deshidratare, tahicardie, ano-
rexie,. greturi, varsaturi, dureri abdominale (care une-
ori imita abdomenul acut), manifestari neuropsihice
(somolenta, dezorientare si coma).
în grupa factorilor precipitanti pe primul plan la
copil se situeaza infectiile (ce pot evolua fara febra),
intreruperea tratamentului insulinic, stres (operator,
prelungita.
Diagnosticul de laborator al CAD se bazeaza pe
evidentierea glicozuriei cu cetonurie, hiperglicemie
>250 mgldl (frecvent 600-800 mg/dl, rar >1000 mgl
dl), cetonemie crescuta, acidoza (pH<7,3), tulburari
electrolitice. Na+ initial este crescut sau normal,
pentru ca ulterior sa fie scazut. Hiperglicemia se-
 1314 TRATAT DE PEDIA1RIE

vera induce hipo-Na+ de dilutie, astfel incât orice
crestere a glicemiei cu 100 mg/dl scade Na+ cu
1,6 mEqn. Hipertrigliceridemia determina hipo-Na+
prin atragerea apei. Potasiul poate fi normal, cres-
cut sau scazut, valoarea sa depinzând de durata CAD.
La scurt timp dupa începerea terapiei, K+-emia
scade rapid prin: patrundera K+ în celula, pierderi
urinare, compensarea acidozei.
Leucocitele cresc numeric datorita deshidratarii
(de regula pâna la 20000/mm3).
Creatinina serica si amilazele serice sunt crescute.
Clasificarea (stadializarea) CAD. Dupa Assal,
CAD prezinta 3 stadii: cetoza, cetoacidoza si coma,
iar dupa alti autori 4 stadii: cetoacidoza incipienta,
moderata, avansata si severa (tabelul 20.Ill).
Tratament. Presupune: corectarea hiperglicemiei
(prin insulinoterapie si aport lichidian), refacerea de-
ficitului hidroelectrolitic, corectarea acidozei meta-
bolice (prin insulinoterapie, aport lichidian adecvat
::!:administrare de NaHC03), tratamentul factorilor
favorizanti (antibioterapie), prevenirea complicatiilor
tratamentului CAD (edemul cerebral fiind cel mai de
temut), prin introducerea in lichidele de perfuzie a
solutiilor glucozate, evitarea unei corectii brutale a
deficitului hidric, evitarea utilizarii de rutina a bicar-
bonatului si adaosul de KCl.
Evaluarea clinica initiala apreciaza: starea de con-
stienta, gradul de deshidratare, semnele de soc si
hipoperfuzie, semnele de acidoza (hiperventilapa, pre-
zenta varsaturilor), functia renala (volumul urinar),
scaderea în greutate de alta cauza decât deshidra-
tarea, prezenta infectiilor.
Functiile vitale trebuie controlate din ora in ora.
Se efectueaza monitorizare ECa.
Evaluarea de laborator initiala impune determi-
narea obligatorie a glicemiei, parametrii ASTRUP,
electrolitii, ureea, creatinina si hematocritul.
Tratamentul în primele 24-48 ore în spital (ta-
belul 20.W): se asigura libertatea cailor aeriene, sus-
tinerea respiratiei si a circulatiei. Se intrerupe ali-
mentatia orala pâna la corectia acidozei; antibio-
terapie.
Perfuzia continua cu doze mici de insulina a de-
venit metoda standard de tratament al CAD in ma-
joritatea serviciilor de pediatrie. Avantajul terapeutic
major fata de terapia in bolusuri mari de insulina
consta în posibilitatea.aprecierii relativ corecte a sca-
derilor lent-progresive ale glicemiei (în general cu
aproximativ 10% pe ora) dupa primele ore de rehi-
dratare. Glicemia nu trebuie sa scada cu mai mult
de 5,5 mmoIn (100 mgldl) pe ora. Cu cât dezechi-
librul metabolic la internare este mai mare, cu atât
rata de rehidratare trebuie sa fie mai lenta.
TABELUL 20.111

STADIALIZAREA CETOACIDOZEI DlABETICE

SttidiUJ f,::! i!;$enine
. cllmce'
-..

..
,

CAD astenie
incipienti (stadiul 1)

CAD 7,35 - 7,31 20 16- -5 ~ -10 300- 400

.. poliurie
polidipsie
astenie, anorexie
moderati (stadiul fi)

CAD 7,30 - 7.20 15 11- -10 ~ -15 600- 800

..
. poliurie, polidipsie
baleni acetonemici
anorexie
avansati, precomli
(stadiul ill) .
. epigastralgii
virsituri
. baleni acetonemici
.SAD
. respiratie Kussmaul
CAD <7,20 10 >-15 >800 . baleni cetonemici
severi, comi (stadiulIV) . respiratie Kussmaul
. desbidratare intend CDin-
fitisare cadaverici
. bipotermie
. tahicardie
..
. bipotensiunearteriali
bipotonie musculari
bioo-ROT, comi

--~--
.---- -.---- -.---- --- -- ----
'II'
 Diabetul zahara! 1315

:on- TABELUL 20.1V

: SI SCHEMA DE TRATAMENT A CETOACIDOZEI DlABETICE
pre-
Iar), Momenlul
:ira- administdbii

o
:>ra.
- sol. NaCI 9%0nu va depiisi 500 mi in prima ora
0-+ 120min - sol. NaHCO] 1,4% se administreaza daca pH < 7. în primele
mi- 20 min se administreaza 1/3 din deficitul calculat (riscurile
lJP, tratamentului cu NaHCO] includ hipopotasemia si
hipernatremia). La pH >7,2 se întrerupe administrarea de
NaHCO] 1,4%
'ta- :t sol. KCl7,4% la 1 ora de tratament se - perfuzie cu insulina (100 U.I. insulina rapida - umana - în
:us- administreaza 100 mi NaCl9%o)în ritm care sa asigure scaderea glicemiei
ali- 0,1-0,2 U.I.lkg corp cu 70-100 mg/di pe ora
lio- (în bolus Lv.) apoi - sol. KCl 7,4% se administreaza in functie de ionograma în
0,1 U.I.lkg corp în PEV momentul instituirii perfuziei cu insulina, pentru mentinerea
K+între 4-5 mmolll. Administrarea de potasiu în concentratii
de- >50 mmolll impune monitorizare ECG
rla- 2 -24ore I 1/2 sol. NaCI 9%0+ 0,1 U.I..I kg corp în - sol. glucoza 5% se introduce când glicemia ajunge la 250
ltiC 1/2 sol. glucozll5% p.e.v. mg/dI. în cazul persistentei unei acidoze severe, cantitatea de
ina :t sol. KCl 7,4% (se intrerupe numai dupa glucoza administrata în PEV trebuie adaptata pentru a menti-
(10 mllkg corp/ora) ce acidoza a fost corec- ne glicemia între 150-200 mg/di
ca- tata
cu 1/2 sol. NaCI 9%0+ 0,1 U.I.lkg corp în PEV - glucoza % daca glicemia scade sub 180 mg/di
hi- 1/2 sol. glucoza 10%
uIt :t sol. KCl 7,4%
Iti- sol. glucoza 33% Lv. se opreste administrarea -glicemie < 60 mg/di
2-4 fiole
tât
I în primele24 h aportul parenteral total =100- 120 mllkg corp (maxim 41/24 ore).
2Insulinase administreaza separat, pe o alta linie de perfuzie, folosind pompa de insulina sau un set de perfuzie obisnuit.
1I/ JMonitorizareaparaclinica a bolnavului cu CAD dupa instituirea terapiei:
. La Ih, 2h, 4h, 6h, 8h, 12h, 24h se vor determina: glicemia, glicozuria, corpii cetonici, ionograma sanguina, parametrii ASTRUP.
- , ,' ..
. La2h,6h si 24h se vor determina ureea si creatinina.
Hemoleucograma sanguina la 12h si 24h.
ECG - se efectueaza obligatoriu la inceputul terapiei si la 12h si 24 h.

Daca diagnosticul este stabilit într-o localitate
aflatala distanta de o ora sau mai mult de cel mai
apropiatspital si daca semnele clinice de cetoaci-
doza diabetica (deshidratare, glicozurie, cetonurie,
halenaacetonemica, respiratie Kussmaul) sunt pre-
zente, se instituie o perfuzie cu solutie NaCl 9%0
(10 mllkg corp/ora). Tratamentul cu insulina trebuie
initiat la sosirea în spital.
Perioadapostacidotica, de consolidare a rezulta-
telor(ziuaa II-a): se poate mentine perfuzia daca mai
1- este necesaracorectia acidozei si a tulburarilor elec-
trolitice.Dar, în general, se reia alimentapa orala cu
ceaiîndulcit cu edulcorante, lapte desmântânit, fruc-'
te. Daca toleranta digestiva este restabilita dieta va
cuprinde:glucide 6 glkg corp, proteine 2 glkg corp si
lipide 0,5 glkg corp.
Alimentapa orala se începe când corpii cetonici
sunt absenp în urina. Cu 30 min înainte de masa se
administreaza subcutanat 0,25 U.I.lkg corp insulina
cu actiune rapida si se întrerupe perfuzia cu insu-
lina. în continuare se instituie una din schemele de
tratament cu insulina.
Perioada tratamentului de durata începe cel mai
târziu din ziua a treia, în care se recurge la alimen-
tape fractionata în 6 mese/zi, iar insulina se admi-
nistreaza s.c. confonn schemei stabilite pentru fiecare
copil în parte.
. Hipoglicemia poate îmbraca 3 aspecte clinice
evolutive:
-usoara, manifestata prin foame, transpiratii,
paloare, cefalee, ce se remite prin administrarea de
sucuri sau limonade dulci;
1316 TRATAT DE PEDIATRJE

- medie: ameteli, stare confuziona1a, tulburari de doza) altereaza metabolismul glucidic intracelular în
mers (mers nesigur), tulburari de vorbire, tulburari contrast cu concentratia crescuta a insulinei exogene,
de comportament (plâns fara motiv), stare de agita- care nu devine eficace decât odata cu corectia acestor
tie, lesin; tulburari;
- severa: caracterizata prin convulsii hipoglice- - cronica (adevarata), foarte rara la copil, este
mice si coma hipoglicemica. dificil de apreciat daca este cauza sau efectul. Apare
Tratamentul ultimelor doua etape consta în admi- ca rezultat al formarii anticorpilor antiinsulinici (lgE).
nistrare de glucoza 33% iv. sau glucagon 0,5 mg Aparitia acestor anticorpi este semnalata de creste-
imls.c., putându-se repeta aceeasi doza dupa 15 mi- rea necesarului de insulina/zi.
nute, acolo unde se afla bolnavul. Într-un studiu efectuat pe o perioada de 4 ani,
În ultimul timp, ca urmare a autocontrolului glice- am cercetat în dinamica IAA, media glicemiilor si
mic si glicozuric si a tendintei de a mentine glice- dozele de insulina. La copiii diabetici tratati cu insu-
mia în limite cât mai apropiate de normal, a aparut line monocomponent, dupa un an de observatie nu
si notiunea de hipoglicemie biochimica (valori ale au aparut practic IAA, iar dupa 2 ~ ani concentra-
glicemiei < 50 mg/dl .nu sunt însotite de corespon- tia IAA este nesemnificativa. La copiii diabetici tra-
dent clinic), ce se semnaleaza la copiii tratati cu tati cu insulina obisnuita, am constatat o corelatie în-
insuline de tip uman si bine echilibrati. tre necesarul insulinic si concentratia IAA (în cazuri
izolate apropiata de insulino-rezistenta) dar mai ales
Complicatii legate de insulinoterapie:
o relatie direct proporponalii cu durata bolii (deci cu
. Alergia la insulina (rar întâ1nita în cazul folo- durata de administrarea insulinei obisnuite) (fig. 20.5).
sirii insulinelor monocomponent sau de tip uman) se
caracterizeaza printr-un usor edem localizat la locul
. Fenomenul Somogy este o hiperglicemie mati-
nala consecutivii unei hipoglicemii nemanifeste cli-
de injectie. Injectarea mai profund a insulinei duce
nic (din timpul noptii). Hiperglicemia este rezultatul
la disparitia acestei tulburari mmore.
scoaterii glucozei din rezerve (în primul rând glicoge-
. Lipodistrofia apare dupa câteva saptamâni, luni nul hepatic) ca urmare a secretiei de hormoni hiper-
sau ani de tratament, secundar administrarii insuli-
glicemianti: glucagon, cortizon, adrenalina, hormoni
nei în acelasi loc, la care se ~dauga impuritatile din
insulinele monocomponente. de crestere. Biologic: hiperglicemie, glicozurie nega-
Poate evolua sub 2 forme: atrofica si hipertrofi- tiva, corpi cetonici pozitivi.
ca. Forma hipertrofica se caracterizeaza prin tume-
factia zonei în care se practica injectia de insulina.
Forma atrofica urmeaza în evolutie (de multe ori)
forma hipertrofica si apare ca o zona deprimata prin
disparitia completa a tesutului adipos la locul de
injectie.
Profilaxia lipodistrofiei consta în ,,rotarea" zilni-
ca a zonelor de injectie, cu pastrarea unei distante
minime de 2-4 cm între doua injectii.
Odata constituita lipodistrofia, este obligatorie în-
treruperea administrarii insulinei în zona respectiva
si chiar schimbarea tipului de insulina, recurgând la
insulinele de tip uman care, injectate în zonele de
lipodistrofie, se pare ca amelioreaza lipodistrofia. În
afara inconvenientului estetic, antreneaza modificarea
absorbtiei insulinei (care este mai mica, neregulata) lan 4 ani
ducând la instabilitatea diabetului.
. Insulino-rezistenta poate fi: Fig. 20.5 - Valorile medii cu deviatie standard ale glicemiei,
dozelor de insulini si IAA in functie de durata OID. U.I., uni-
- acuta, pasagera, cu ocazia unei infectii grave titi de insulini. ...0, glicemia (mgldl); xxx IAA, anticorpi
ce conduce la CAD sau chiar coma. Perturbarile intra- antiinsulinici exprimati prin eticacitatea precipitanti 50% a
celulare(ce provoaca modificarilepotasiuluisi aci- serului în J.Ilser.
I
Diabetul zaharaJ
J-
lîn Tratamentul consta în scaderea dozei de insulina
e, de searit
br . Fenomenul dawn ("al zorilor"): majoritatea
diabeticilorau un necesar insulinic constant pe tot
te parcursulnoptii, alteori însa apare un necesar mai
mareîn a doua parte a noptii, spre dimineata (de
la ora 300_400pâna la ora 800). Cum insulina se
resoarbeuniform, necesarul de insulina nu mai este
asiguratsi glicemia creste.
Tratamentul presupune cresterea dozei de insu-
lina cu actiune intermediara ce se injecteaza la ora
1900,schimbareatipului de insulina sau modificarea
schemeiterapeutice (recurgerea la 4 injectii de insu-
lina/zicu injectarea insulinei cu actiune lenta înainte
de culcare la ora 2200).
Complicatii nutritionale:
. Obezitatea apare când se utilizeaza doze mari
de insulina(ce determina hipoglicemie), cu cresterea
aportuluicaloric zilnic fua adaptarea (scaderea) do-
zelorde insulina.
. Sindromul Mauriac (nanism, hepatomegalie
si obezitate) - rar astazi - se caracterizeazaprin
retardstatural,întârzierea mat1Jratieiosoase si a puber-
tap.i,obezitate cu predominanta faciotronculara, faci-
es rotund "cushingoid", hepatomegalie masiva (va-
riabilaîn consistentasi volum de la o zi la alta) ce
sepoateasociacu subicter,dureriabdominalesi chiar
tendintala colaps. în ansamblu, tabloul clinic mi-
meazaglicogenozele.Biologic,functia hepaticaeste
normala,se constata hipercolesterolemiesi hiper-
," lipemie(dovadadezechilibruluimetabolicde durata).
Biopsiahepaticaevidentiazaîncarcarea hepatica cu
glicogen(predominant)si grasimi.
. Sindromul Nobecourt (nanism si slabire):
copiluleste slab, cu talie mica, abdomen destins de
volum,ficat mare si neted. Maturatia osoasa este în-
târziata în raport cu cresterea. Pubertatea este de
asemeneaîntârziata. Prezinta instabilitate psihica si
dificuItatiîn administrarea insulinei. Biologic, func-
tiile hepatice sunt normale, iar hipersensibilitatea la
insulinainduce variatii extreme în profilul glicemic.
Bioptic,ficatul este încarcat cu grasimi.
Complicatii cronice - degenerative:
. Macroangiopatia diabetica apare dupa vârsta
de 40 ani, fiind legata clinic si patogenetic de atero-
i sclerozavaselor mari, ce apare si la nediabetici. Cu-
~ prinde:cardiopatia ischemica, miocardita, cardiomia-
patia diabetica, arteriopatia periferica.
1317
. Microangiopatia diabetica (atingerea vaselor
mici, arteriole, capilare) s-ar realiza prin spasm, edem
si obliterare localizata, datorita modificarilor tesutu-
lui conjunctiv vascular (ce intereseaza colagenul vas-
cular).
- Retinopatiadlabetica (RD) - se întâlnesteîntr-o
proportie de 60% la cazurile cu evolutie a bolii de
15-25 ani. Examenul oftalmologic poate evidentia 7
tipuri de leziuni retiniene: microanevrisme, dilatatii
ale venulelor, arteriolelor si capilarelor, hemoragii,
exsudate, vase de neoformatie, proliferare gliala, deta-
sarea vitrosului. în functie de leziunile decelate cu
ocazia examenului oftalmologic (FO si angiografie
cu fluoresceina) se disting mai multe stadii ale retina-
patiei diabetice: edem macular diabetic, maculopatie
diabetica ischemica, retinopatie diabetica preproli-
ferativa (multiple infiltrate vatoase si/sau multiple
anomalii vasculare), retinopatie diabetica prolifera-
tiva (cu neoformatii vasculare intraretiniene, neovas-
cularizatie precapilarW'intraretiniana, cu formare de
tesut glial).
Tratamentul retinopatiei diabetice este unul pro-
filactic si presupune: asigurarea unui control meta-
bolic cât mai bun al DID. Tratamentul medicamen-
tos vizeaza vasculotrofe (vitamina C, rutozid, tarosin,
dobesilat de calciu - Doxium), antiagregante plache-
tare (dipiridamol). în formele de retinopatie prolife-
rativa este necesara fotocoagularea.
- Nefropatla diabetica (ND) apare la 40% din
pacientii cu o vechime a bolii mai mare de 20 ani.
Se caracterizeaza clinic prin edeme maleolare, HTA
moderata, iar biologic prin proteinurie :t hematurie si
cilindrurie, hiperazotemie (50-80 mgldl), ani de zile
bine tolerata de bolnav, hipoalbuminemie «43%),
hiper-a2 (>15%), scaderea sau disparitia glicozuriei,
neconcordantcu hiperglicemia,datorita cresterii pragu-
lui renal de eliminare a glucozei.
Anatomopatologie: glomeruloscleroza nodulara
intercapilara (sindromul Kimmelstiel-Wilson), glo-
meruloscleroza intercapilara difuza, glomeruloscle-
roza exsudativa.
Pe baza tabloului clinicobiologic si anatomopato-
logic nefropatia diabetica poate fi stadializata (dupa
Mogensen, 1988) astfel:
Stadiul 1 - Sindrom hipertrofie-hiperfunctie, pre-
zent din primele zile de hiperglicemie. Asociaza o
hiperfiltrare glomerulara (> cu 30-40%) si consecu-
tiv o marire inconstanta a dimensiunilor rinichilor.
Regresia este posibila prin revenirea glicemiei la
normal.
 1318 TRATAT DE PEDIA1RIE
Stadiul II - Nefropatie silentioasa, caracterizata
prin existenta leziunilor histologice (îngrosarea mem-
branei bazale glomerulare), fiica microalbuminurie,
dar persista hiperfiltrarea.
60-70% dintre diabetici ramân în acest stadiu
mtreaga viata.
Stadiul III - Nefropatie incipienta, caracterizata
prin prezenta microalbuminuriei (30-300 mglzi). Filtra-
rea glomerulara ramâne crescuta si tensiunea arteria-
Ia tinde sa creasca fiica sa atinga valorile de HTA.
Stadiul IV - Nefropatie patenta, tradusa prin
proteinurie (peste 300 mg/zi) putând ajunge pâna la
stadiul de sindrom nefrotic; TA este frecvent cres-
cuta. Studiul functiei renale distinge 3 perioade:
precoce, intermediara, tardiva.
Stadiul V - Insuficienta renala terminala (uremie),
care necesita dializa renala, functia renala ftind com-
promisa.
Odata diagnosticata clinic, nefropatia diabetica nu
mai poate ft oprita în evolutie, ci eventual înceti-
nita prin tratament hipotensor, inhibitori ai enzimei
de conversie (captopril), regim restrictiv în proteine,
insulinoterapie intensiva (4 injectii/zi sau pompa de
insulina).
în prezent se preconizeaza depistarea leziunilor
incipiente prin dozarea microalbuminuriei la 3-6 luni
la pacientii ce au o evolutie a DID mai mare de
5 ani.
Variatiile biologice ale microalbuminuriei sunt de
30-300 mgl24 ore sau 20-200 ..glmin.
Tratamentul ND este diferentiat în functie de
stadiul clinic.
Daca în ND incipienta este necesara echilibrarea
perfecta a DID, alimentatie hipoproteica, prevenirea
si tratamentul corect al HTA, în ND patenta trata-
mentul vizeaza încetinirea evolutiei prin: tratamen-
tul HTA (dieta, diuretice, hipotensoare), control meta-
bolic cât mai bun al DID (mai putin important în
acest stadiu), cu atentie la necesitatea scaderii doze-
lor de insulina în caz de insuficienta renala, alimen-
tatie adecvata gradului de insuftcienta renala, diali-
za extracorporala, transplant renal.
- Neuropatia diabetica se "traduce" prin mul-
tiple manifestari clinice, determinate în principal de
gradul si durata hiperglicemiei, ce pot ft sistemati-
zate astfel:
Polineuropatia diabetid1. (PD): predominant sen-
zitiva, predominant motorie, autonoma-vegetativa
(cardiovasculara, urogenitala, gastrointestinala, ano-
'".
malli ale sudoratiei, osteoartropatie, disparitia sem-
nelor precoce de alarma ale hipoglicemiilor).
Neuropatia locala: proximala motorie (amiotro-
fia), mononeuropatia diabetica, mononeuropatia mul-
tipla, neuropatia craniana, neuropatia toracoabdo-
minala.
Tratamentul neuropatiei diabetice este dificil si
cu rezultate modeste si consta în: asigurarea unui
echilibru glicemic cât mai bun, combaterea anoma-
llilor metabolice, combaterea durerii.
Complicatii infectioase. Cele mai frecvente in
DID sunt pielonefrita (manifestata prin semne de
infectie urinara, hematurie, leucociturie, bacteriurie)
si infectiile cutanate (dovada a unui diabet dezechi-
librat).
Prognostic. Prognosticul imediat al DID este bun,
însa cel tardiv este înca umbrit de riscul instalarii
complicatiilor cronice. Se stie astazi ca peste 70%
din diabeticli cu o durata de evolutie a DID de peste
30 ani sunt "atinsi" de microangiopatie. La copiii
la care debutul DID s-a produs înaintea vârstei de
12 ani, riscul handicapului vizual înainte de vârsta
de 40 ani si riscul afectarii renale înainte de 50 ani
sunt preponderente.
Prevenirea complicatiilor cronice constituie astazi
scopul principal al diabetologiei pediatrice. Rezulta-
tele numeroaselor studii ce au aratat ca nivelul
HbA1 cu 2 DS deasupra nivelului superior al norma-
lului nu protejeaza pacientul de dezvoltarea microaI-
buminuriei, au fost conftrmate (daca mai era cazul)
de rezultatele studiului nord-american DCCT (The
Diabetes Control and Complication Trial). Confonn
acestui studiu prospectiv, efectuat pe 1 441 pacienti
timp de 10 ani, tratamentul intensiv reduce inciden-
ta retinopatiei cu 50%, riscul de instalare a microaI-
buminuriei cu 43%, iar a neuropatiei cu 60%. Din
aceste rezultate se desprinde logic ideea ca singura
metoda actuala de prevenire a complicatiilor croni-
ce este obtinerea si mentinerea unui echilibru glice-
mic si metabolic cât mai bun.
Dispeosarizarea DID la copil presupune:
- Anamneza amanuntita (cu ocazia ftecarei întâI-
niri copil - medic) pentru aprecierea starii generaIe
în intervalul dintre.2 vizite, frecventa si severitatea
hipoglicemiilor în intervalul scurs de la ultima întâl-
nire, performantele scolare, numarul zilelor absentate
la scoala si cauzele lor, activitatile din timpul liber.
 Diabetul 1PharaJ
- Examinarea,analizarea si discutarea carnetu-
luide tratamenturmareste tinerea sub control a mo-
dului de viata a copilului diabetic, evaluând nece-
sitatileimediate,si anume: nevoile nutritive, necesarul
insulinic,efectuarea autocontrolului tricotidian, veri-
ficareaadaptarii dozelor de insulina, evenimente in-
tempestivesurvenite în evolutie.
Pentruverificarea adeziunii la regim, am elaborat
un carnet de tratament ("Agenda Copilului Diabe-
tic") În care familia si/sau copilul noteaza zilnic -
În prima luna de la depistarea DID - în afara de
dozelede insulina si rezultatele autocontroluluisi
cantitatile de alimente consumate la fiecare masa. Prin
acest model de carnet de tratament echipa medicala
obtine informatii asupra preferintelor alimentare ale
familiei si în mod particular ale copilului. Pe de alta
partereprezinta un mijloc foarte bun de educare a
copiluluisi familiei cu privire la interrelapile dintre
insulina, alimentatie, efort, emotii, infectii, acestia
sesizândsi Întelegând mult mai usor de ce si mai
ales cum se face adaptarea dozelor de insulina.
- Examenul clinic general presupune masuratori
antropometrice (talia si greutatea), raportându-se la
valorile pentru vârsta si sex, inspectia tegumentelor
(în general) si a locurilor de injectie (în special),
screening pentru limitarea mobilitatii articulare (LMA)
- pozitiade ,,rugaciunea mâinilor". . DID nu influenteazAcapacitatea intelectuala si de
LMA nu se observa înainte de pubertate. Poate
constituiunul din primele semne ce atrag atentia asu-
pra riscului aparitiei complicatiilor cronice degenera-
tive.
Palpareaficatului este obligatorie, deoarece modi-
ficarilede volum ale ficatului (hepatomegalia) atrag
atentiaasupra carentei insulinice si implicit a insta-
larii sindroamelorMauriac sau Nobecourt si mai rar
a unei hepatite autoimune.
Masurareatensiunii arteriale, investigarea reflexe-
lor osteotendinoase,examenul cavitatii bucale (con-
sultstomatologicobligatoriula interval de 3 luni) sunt,
de asemenea, obligatorii.
- Examinarile biologice, efectuate trimestrial, vi-
zeazadepistarea si controlul profilaxiei complicatii-
lor prin determinarea glicozuriei fractionate (confrun-
tata cu rezultatele autocontrolului glicozuric tricoti-
dian), profil glicemic (pentru verificarea si readap-
tarea dozelor de insulina), dozarea HbAlc (aprecia-
za retrospectiv rezultatele tratamentului si calitatea
controluluimetabolic).
Studiul multicentric OMS realizat în România
(1995) a relevat ca cea mai mica valoare medie a
1319
HbAlc din tara noastra (7,32%) a fost obtinuta la
copiii diabetici aflati în evidenta Clinicii II Pediatrie
Timisoara.
Lipidograma: cu cât hiperglicemia este mai ac-
centuata si mai prelungita, cu atât creste posibilita-
tea descoperirii unor anomalii ale parametrilor lipi-
dici (LDL, HDL, colesterol total, TG).
Ureea si creatinina serica reflecta indirect capaci-
tatea de epurare a rinichilor.
Determinarea microalbuminuriei se va face la toate
cazurile cu durata de evolutie a DID > 5 ani, cu
ajutorul bandeletelor reactive MICRAL Test. Valori
~ 20 Jlg/min la 2 din 3 determinari (în prima urina
de dimineata), repetate în conditii de aglicozurie,
atrag atentia asupra nefropatiei diabetice incipiente.
Investiga/ii paraclinice pentru: evaluarea functiei
cardiace (BCG si echo - trimestrial), examen oftal-
mologic (anual) la puberii cu durata DID de peste
2 ani si la prepuberi cu durata de evolutie a DID
de peste 5 ani, echografia hepatica si renala, deter-
minarea hormonilor tiroidieni (anual).
Calitatea vietii. Ameliorarea calitatii vietii copii-
lor cu DID, insertia scolara si apoi socioprofesio-
nala, profilaxia complicatiilor cronice sunt astazi
realitati ce depind de modul de dispensarizare si
monitorizare, ce trebuie sa fie activa si continua.
aceea permite o scolarizare normala, cu conditia unei
bune compensari a bolii. Pentru aceasta copilul dia-
betic trebuie sa-si cunoasca boala si modul de con-
trol al acesteia, iar personalul didactic trebuie infor-
mat si educat în privinta diabetului zaharat, precum
si a masurilor pe care trebuie sa le adopte în caz
de accidente hipoglicemice sau hiperglicemice.
Bibliografie
selectivi
ALEXANDRU E., ELIAS M., POPESCU A., POPA 1.,
MURGU L.: Comportarea aminoacidemiei si aminoaciduriei
in diabetul zabarat la copil. Pediatria 1972; 21(1): 23-32.
ALEXANDRU E., MURGU L., POTENCZ E., CAPETEANU
T., POPA 1.: Complicatiile hepatice în diabetul zabarat la
copil. Pediatria 1974; 23(1): 35-40.
ALEXANDRU E., POPA 1., DEUTSCH G., BERGER E.,
GAZA SEVERINA: Importanta depistiirii precoce a dia-
betului zabarat la copil prin dozarea radioimunologici a
insulinei. Acta Diabetol. Rom. 1975; 1(3-4): 221-224.
ALEXANDRU E., POPA 1., URTILA RODICA, MURGU
LlANA, POTENCZ ELENA: Complicatii precoce si tardive