I n r e g i s t r asf a

u bn r . . .. . . . . . . . ./ . . . . . . . . . . . . . . r ,..: , . 2 0 . ..
la compartimentulde specialitateal autdridtilor
administratieipublice locale
Contribuabilul figureaza inscris la
NR DEROL NOMINAL UNIC....

CEREREPENTRU ELIBERAREA CERTIFICATULUI PRIVIND IMPOZITELE

SI TAXELE LOCALE IN CAZI]L PERSOA}IELORF'IZICE

Subsemnatul (a)......,.d,."ir........
identificat(a) prin actul de iOEltitate ,seria.........nr.. si codul
numericpersonal .......domicitiat(a) in Romania,
judetul . . . . . . . . . . r c o d u 1p o s t a 1 . . . . . . . . . . . . : . . e - r , - o - r - ,
comuna ., satul..... .;.................
str........... .. nr................b1...........sc.........e1.....
4 p . . . . . . . . . i n c a l i t a t ed e . . . . . . . . . . , e e o - o r - , o . . , . . . . . . . . . . . . . . . . .s o l i c i te l i b e r a r e a
certilicatlrf0iliscal privind impozitelesi taxelelocalepentru :

tr i m ob i h i.........q
l .... ............situate
la adr esa
:

tr mijloculde transport.......
tr oricaredin creantelebugetarede platacu carefigurezin Registrulde rol nominalunic

fiindu-mi necesarin vederea:

tr ,instrainarii
bunului ..............
......J.......

tr confirmarii exactitatii saurealitatii faptului

atestariicalitatiide ......... .............. in scopul

valorificarii urmatoarelor drepturi

,Prezentacereremi-o intemeiezpe dispozitiileart 2 alin. (1) din OrdonantaGuvernului

nr..',33'nA02, privind reglementareaeliberarii certificatelor si adeverintelor de catre
autoritatilepublice centralesi locale, aprobatacu modificari prin Legeanr.223 12002
.

I
Semnat*a