ANEXA 3

la procedură

Nr. de înregistrare angajator: ...........................

Date de identificare a angajatorului:
Angajatorul (denumirea/numele): .......................
Codul de identificare fiscală: ........................

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│SITUAŢIE │
│privind cuantumul sumei care face obiectul restituirii │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul numeric personal (CNP): │
├──────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┤
│Denumirea │a │...e │
│contribuţiei*)│ │ │
├──────────────┼─────────────┬─────────────┼─────────────┬─────────────┤
│ │Baza de │Cuantumul │Baza de │Cuantumul │
│Luna şi anul │calcul al │contribuţiei │calcul al │contribuţiei │
│ │contribuţiei │angajatorului│contribuţiei │angajatorului│
│ │angajatorului│ │angajatorului│ │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│1 │ │a_1 │ │e_1 │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│n │ │a_n │ │e_n │
├──────────────┼─────────────┴─────────────┼─────────────┴─────────────┤
│Total cuantum │ │ │
│contribuţie │a_1 + a_n │e_1 + e_n │
│angajator │ │ │
├──────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┤
│TOTAL GENERAL**): (a_1 + a_n) + ... (e_1 + e_n) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Angajator, │
│.................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
──────────
Denumirea contribuţiei*) - se completează în mod corespunzător cu câte o coloană pentru fiecare dintre
contribuţiile plătite de angajator în conformitate cu dispoziţiile legale în vigoare în perioada pentru care se
solicită acordarea ajutorului financiar.
TOTAL GENERAL**) - se însumează valorile de la rubrica „Total cuantum contribuţie angajator“
corespunzătoare fiecăreia dintre contribuţiile plătite de angajator în conformitate cu dispoziţiile legale în
vigoare în perioada pentru care se solicită acordarea ajutorului financiar.

Pagina 1 din 1