COCII

STAFILOCOCII
Acesti coci sferici gram-pozitivi asezati in gramezi neregulate (fig. 11—1) cultiva pe agar
nutritiv sau pe medii hipersaline selective (de ex., mediul Chapman). Sunt gazduiti pe
invelisurile omului si animalelor si pot fi clasificati in: ● stafilococi coagulazo-pozitivi
si ●stafilococi coagulazo-negativi.
Stafilococii coagulazo-pozitivi
Stafilococii coagulazo-pozitivi umani constituie specia Staphylococcus aureus. Intre
stafilococi, S. aureus are cel mai mare potential de patogenitate.
Intre 20 si 30% din persoanele normale din colectivitatea generala gazduiesc S. aureus in
nari, iar un procent asemanator in colon. La personalul de spital proportia purtatorilor
creste variind intre 40 si 70%. Prezenta pe tegumente este tranzitorie. Rezervorul nazal si
cel intestinal sau leziunile stafilococice sunt cele care contamineaza tegumentul cu S.
aureus.
Rezistenta la factorii de mediu este remarcabila. In puroi uscat, la adapost de lumina,
supravietuieste 2—3 luni. Moare dupa 30 minute la 62°C caldura umeda. Fenolul in solutie
2% il omoara numai dupa 15 minute, iar alcoolul de 70° abia dupa 60 minute. In schimb,
este foarte sensibil la hexaclorofen. Este rezistent la lizozim, la actiunea bactericida
nespecifica a serului si a acizilor grasi de pe tegument. In raport cu frecventa portajului,
frecventa infectiilor cu S. aureus este relativ redusa: purtatori ai unor tulpini cu remarcabil
potential patogen raman sanatosi. Infectii cu S. aureus sunt favorizate de
deficiente ale apararii antiinfectioase locale (plagi, arsuri) sau sistemice (diabet, tulburari
endocrine, carente nutritive, imaturitate, boala granulomatoasa cronica, tratament
imunodepresiv).
Fig.11—1. Stafilococi in puroi (marirea de cca 1 000X).
Infectiile evolueaza acut, uneori cronic, cu leziuni supurativ-necrotice si de tromboflebita
septica, imprejurare in care evolutia spre septicopicemie este posibila.
● Infectii cutanate. Cea mai frecventa stafilococie este foliculita, infectia foliculului pilos.
Extinderea infectiei stafilococice si la glanda sebacee determina furunculul, iar extinderea
la mai multe unitati pilosebacee carbunculul sau furunculul antracoid. Stafilococciile
regiunii nazo-geniene se pot extinde, prin tromboflebita venei faciale, spre sinusul venos
intracranian, determinand stafilococia maligna a fetei. Stafilococia unitatilor pilosebacee si
glandelor sudoripare din axila sau perineu se numeste hidrosadenita. Stafilococii frecvente
sunt si panaritiile, infectii ale tesuturilor periunghiale, care se pot extinde la tecile
tendinoase ale degetelor. Impetigo stafilococie este o infectie superficiala a
epidermei. Sidromul stafilococic al pielii oparite este o forma grava de impetigo
determinata de tulpini de S. aureus, care produc toxina exfoliativa, la nou-nascuti sau
pacienti imunosupresati.

● Infectii ale mucoaselor. Otite medii, sinuzite sau pneumonii stafilococice

pot complica virozele respiratorii.

●Infectii bacteriemice, septicemice si metastatice. Abcese viscerale si

osteomieliteaparent primitive sunt de fapt urmarea unei diseminari bacteriemice
neobservate in cursul altei stafilococii.
 ● Sindromul socului toxic este determinat de tulpini de S. aureus care produc
anumite toxine si colonizeaza plagile unor pacienti imunodepresati ori vaginul la femei care
utilizeaza tampoane absorbante intravaginale in cursul menstrelor.

●Toxiinfectii alimentare produc tulpinile enterotoxigene de S. aureus dupa

multiplicarea in alimente care contin lapte si derivate din lapte. Alaturi de salmonele,
stafilococii sunt responsabili de cele mai multe toxiinfectii alimentare in Romania.

Diagnostic. Se examineaza, in raport cu localizarea infectiei, puroi, tampoane de pe

suprafete infectate, sange, sputa, fecale, alimente. Stafilococii sunt depistati in general
prin microscopia puroiului si exsudatelor din leziuni (fig. 11—1). Formeaza colonii mari,
rotunde, bombate, lucioase, galben-aurii, cel mai frecvent hemolitice (fig. 11—
2). Coaguleaza plasma citratata de om sau de iepure, caracter care ii diferentiaza de
toti ceilalti stafilococi cu potential patogen mai redus. Tulpinile agresive de S.
Aureus implicate in infectii nozocomiale pot fi identificate prin tipare fagica.
Fig. 11—2. Colonii de stafilococi pe agar – sange. Markerul = 1 mm. Observati
zona de hemoliza clara in jurul coloniilor mari de Staphylococcus aureus si
absenta hemolizei in jurul coloniilor mai mici de S. Epidermidis.
Tratamentul antimicrobian se impune in stafilocociile grave. Toxiinfec-
tiile alimentare stafilococice se vindeca spontan dupa eliminarea toxinei din organism.
Cand exista colectii purulente se
impune drenarea lor chirurgicala. Antibioticul de electie este penicilina, pentru tulpinile
sensibile, sau peniciline de semisinteza rezistente la penicilinaza, pentru tulpinile
producatoare de penicilinaza.
La pacientii cu stafilococii cronice se incearca prepararea unui autovaccin stafilococic
(suspensie inactivata termic a tulpinei infectante). Eficienta autovaccinului este insa
putin satisfacatoare.
Epidemiologie. Sursa de infectie sunt bolnavii cu stafilococii si purtatorii sanatosi de S.
aureus. Infectia se transmite prin maini contaminate, pulberi, picaturi Flűgge, lenjerie,
haine si instrumentar contaminat (revezi fig. de la 4—1 la 4—3 si de la 4—9 la 4—12).
Profilaxie. Izolarea pacientilor cu stafilococii piogene: pansarea corecta a plagilor. Portul
manusilor si protectia echipamentului, pansament ombilical cand sunt ingrijiti nou-nascutii
cu infectie sau portaj ombilical. Preventia toxiinfectiilor alimentare stafilococice impune
masuri de sanitizare in bucatarii, controlul personalului pentru stafilococii cutanate,
refrigerarea corecta a alimentelor care contin lapte si derivate din lapte.

Stafilococii coagulazo-negativi

Habiteaza constant tegumentul, narile si mucoasele. Contamineaza frecvent prelevatele

patologice. S. epidermidis poate determina endocardite subacute la pacientii cu proteze ale
valvulelor cardiace, infectii bacteriemice la pacientii imunosupresati sau cu dializa
extrarenala cronica, bacteriemii la pacientii cu cateterizare intravenoasa prelungita. S.
saprophyticusdetermina infectii ale cailor urinare la femei tinere active sexual.

STREPTOCOCII
Streptococii sunt coci gram-pozitivi, sferici sau ovali, asezati in lanturi. Cultiva numai pe
medii imbogatite: agar-sange sau bulion glucozat. Sunt larg raspanditi in natura. Unele
 specii fac parte din microbiota indigena, altele determina boli ale omului sau animalelor, iar
altele sunt saprofite adaptate la cultivare in lapte si derivatele sale sau in sucuri de fructe.
Pot fi clasificati dupa aspectul coloniilor pe agar-sange si antigenic.
In raport cu aspectul coloniilor pe agar-sange diferentiem:

● Streptococi β-hemolitici, care produc in jurul coloniilor o zona larga de hemoliza

clara, cu disparitia completa a hematiilor.

● Streptococi α-hemolitici, numiti si streptococi viridans pentru ca produc in jurul

coloniilor o zona verde cu hematiile partial distruse.

● Streptococii nehemolitici, care nu altereaza sangele din mediul de cultura.

In raport cu specificitatea antigenica a carbohidratului pe care il contin in peretele celular,
streptococii au fost clasificati de Rebecca Lancefield in 20 de grupe antigenice numite cu
litere majuscule de la A la H si de la L la V. Numai unii dintre streptococi nu au putut fi
incadrati in aceste grupe antigenice Lancefield.
Streptococi β-hemolitici
Streptococcus pyogenes este streptococul piogen uman, o importanta bacterie patogena.
Apartine grupului antigenic A. Pana la 20% din persoanele normale il poarta in cantitati
reduse in nazo- si oro-faringe. Rata portajului poate ajunge si la 30% in colectivitati
inchise de copii.
In exsudate uscate, la adapost de lumina si la temperatura camerei, S.
pyogenessupravietuieste cateva saptamani.
Determina numeroase infectii.
● Infectii ale tractusului respirator. Faringitele si amigdalitele (anginele) sunt cea mai
frecventa manifestare a infectiilor streptococice. Aproximativ 30% din infectiile faringelui
sunt streptococice si cel putin o data pe an facem o asemenea infectie. Din faringe infectia
streptococica se poate propaga prin continuitate (otite medii, mastoidite, sinusite) sau pe
cale limfatica (adenite latero-cervicale).
Scarlatina apare in cursul infectiei streptococice cu tulpini producatoare de eritrotoxina.
Pacientii au simptomatologia anginei la care se adauga o eruptie cutanata micropapulara
eritematoasa cu paloare in jurul gurii ,,limba zmeurie” si descuamarea tegumentelor
palmare si plantare.

● Infectii cutanate. Erizipelul este o dermita streptococica localizata mai frecvent la

fata si gambe. Pacientii prezinta un placard eritematos cutanat delimitat printr-un burelet
indurat. Mai frecvent in asociatie cu S. aureus, S. pyogenes determina o forma
de impetigocunoscuta sub denumirea populara de „bube dulci', din cauza aspectului
meliceric al crustelor care acopera leziunile.

● Infectiile invazive si septicemice: infectiile streptococice ale plagilor si

arsurilor, celulitele, febra puerperala (infectia uterina post-partum). Invaziv evolueaza
si flegmonul amigdalian sau erizipelul.

Bolile post-streptococice. La unii pacienti in convalescenta infectiilor cu S.

pyogenes, dupa o perioada asimptomatica de cca 3 saptamani, pot sa apara boli
grave: febra reumatismala si glomerulonefrita acuta. Bolile post-streptococice apar prin
fenomene de sensibilizare la antigene streptococice.
Diagnosticul etiologic se bazeaza pe depistarea microscopica a streptococilor in puroi si
exsudate (fig. 11—3) si izolarea din aceste prelevate, pe agar-sange, de numeroase colonii
mici β -hemolitice (fig. 11— 4).
Fig. 11—3. Streptococi in puroi (cca X 1 000)
Fig. 11 — 4. Colonii de Streptococcus pyogenes pe agar-sange. Markerul = 1
mm. Observati in jurul coloniilor zona larga de hemoliza clara (β -hemoliza).
Tratament. Antibioticul de electie este penicilina. S. pyogenes este una din putinele
bacterii care nu au dezvoltat rezistenta la penicilina. Numai la pacientii sensibilizati la
penicilina se poate recurge la eritromicina, dar exista tulpini rezistente la acest antibiotic.

Epidemiologie. Sursa de infectie sunt bolnavii si purtatorii sanatosi de S.

pyogenes. Transmiterea se face prin picaturi Flűgge, contact direct, maini, scuame (de la
pacientii cu piodermite), suprafete recent contaminate (revezi fig. 4—11, 4—12). Purtatorii
nazali sunt mai periculosi decat cei faringieni (revezi fig. 4—3). Laptele manipulat de
purtatori sanatosi sau persoane cu piodermite poate deveni vehicul pentru S. pyogenes.
Profilaxia. (1) Depistarea si tratamentul antimicrobian precoce al pacientilor cu infectii
respiratorii sau cutanate, izolati la domiciliu sau in spital, neutralizeaza pacientii ca sursa
de infectie si previn bolile post-streptococice. (2) Penicilinoprofilaxia continua pana la
varsta de 30 de ani a pacientilor care au suferit un atac de febra reumatismala se face cu o
penicilina retard (benzatin-penicilina G) administrata intramuscular la 10 zile interval. (3)
Carantinarea purtatorilor si eradicarea portajului in sectoarele cu mare risc: servicii de
obstetrica, sali de operatii, servicii de pediatrie. Cei mai periculosi sunt purtatorii nazali, a
caror proportie oscileaza in jur de 1%.
Streptococii piogeni animali pot determina ocazional la om infectii grave. Streptococii
grup Canimal determina angine cu potential invaziv dupa consum de lapte si derivate din
lapte nepasteurizat. Uneori evolueaza ca toxiinfectii alimentare.
Streptococii grup B (S. agalactiae) determina infectii neonatale grave contractate din
canalul de nastere sau de la purtatori din anturajul copilului; ocazional determina
endocardite la pacienti imunodeficitari.

Pneumococii

Streptococcus pneumoniae nu se incadreaza in grupele Lancefield. Apare ca diplococi

gram-pozitivi ovali sau in flacara de lumanare, capsulati (fig. 11—5). Habiteaza, in
cantitati reduse, caile respiratorii superioare. Proportia purtatorilor nazo-faringieni
de pneumococi variaza intre 30 si 70%.
Infectiile pneumococice sunt mai frecvente la nivelul cailor respiratorii: otite medii,
mastoidite, sinuzite, bronsite si pneumonii lobare acute. Pneumoniile pneumococice sunt
infectii grave, care evolueaza bacteriemic si se pot complica cu pleurezii. Pacientii au
frisoane puternice, junghi toracic, febra mare, tuse cu expectoratie ruginie. Radiologic se
constata opacifierea unui lob pulmonar. Fara tratament etiologic, mortalitatea este
ridicata.
Meningite pneumococice apar in cursul pneumococemiilor sau prin propagare direct din
nazo-faringe ori din focarul oto-mastoidian. Peritonite pneu-
mococice primare sunt posibile la copii.
Diagnostic. Pneumococii apar cu morfologia caracteristica pe frotiurile din sputa, lichid
cefalorahidian sau puroi. Pe agar-sange formeaza colonii α -hemolitice cu tendinta la
autoliza (fig. 11 — 6).

Tratament. Antibioticul de electie este penicilina. Exista tulpini rezistente la penicilina.

Epidemiologie. Obisnuit infectiile pneumococice evolueaza endemic, in colectivitati
inchise pneumonia poate evolua epidemic paralelizand o epidemie de gripa. Principala
sursa de infectie nu o constituie bolnavul pneumonic, ci purtatorii sanatosi de tulpini
virulente.
Profilaxie. In conditii de risc (varstnici, bronsitici cronici, diabetici, cardiaci) este indicata
vaccinarea antipneumococica cu un vaccin polizaharidic, purificat, care trebuie sa includa
serotipurile circulante in regiune. Vaccinarea antigripala reduce incidenta pneumoniei
pneumococice in colectivitati inchise sau la persoane cu risc.

Streptococii viridans

Mai multe specii de streptococi α - hemolitici, numite generic streptococi viridans, sunt
comensale ale oro-faringelui si cavitatii bucale unde, prin peroxidul de hidrogen pe care il
produc, previn implantarea unor bacterii patogene. Unele specii sunt implicate in patogenia
cariei dentare. Pot fi asociati in infectii mixte ale parodontiului. In cursul masticatiei si al
extractiilor dentare pot ajunge in sange dar, la persoanele normale, aceste bacteriemii
sunt tranzitorii, fara urmari. Numai la pacientii cu valvulopatii cardiace se pot fixa in
depozitele de fibrina de pe valvulele cardiace in care se inmultesc si determina endocardite
subacute.
Diagnostic. Singura metoda de diagnostic este izolarea lor din sange. Pentru aceasta sunt
necesare hemoculturi repetate.
Tratament. Penicilina in doze mari.
Profilaxie. La persoanele cu valvulopatii cardiace extractiile dentare se fac sub protectie
de antibiotice si trebuie asanate toate focarele de infectie dentara.

Streptococii nehemolitici

Enterococii sunt streptococi grup D care habiteaza intestinul. Pot fi asociati in infectii ale
cailor biliare si ale organelor genitale interne la femei. Dupa streptococii viridans, sunt a
doua cauza importanta a endocarditelor bacteriene subacute. Daca pentru alti streptococi
penicilina este bactericida, pentru enterococi este numai bacteriostatica. De aceea
tratamentul endocarditelor determinate de enterococi se face cu penicilina in asociatie cu
streptomicina.
Streptococii anaerobi habiteaza frecvent si in cantitati mari colonul si vaginul. Pot
determina febra puerperala dupa nasteri care impun manipulari intrauterine.

NEISSERIILE
Neisseriile sunt diplococi gram-negativi cu fetele adjacente aplatizate sau concave (aspect
de „boabe de cafea', respectiv pereche de rinichi). Mai multe specii, numite „neisserii
nepretentioase', pentru ca pot cultiva pe agar nutritiv la temperatura camerei, sunt
comensale ale cailor aero-digestive superioare si genito-urinare inferioare si numai
ocazional determina bronsite sau meningite. Doua specii, N. meningitidis si N.
gonorrhoeae, sunt patogene si au fost numite „neisserii pretentioase' pentru ca sunt fragile
(mor prin desicare si refrigerare) si cultiva numai pe medii imbogatite.

Meningococul

Neisseria meningitidis este gazduita in nazo-faringe. Majoritatea infectiilor sunt inaparente.

La pacienti cu deficite ale sistemului complement determina meningococemii si
meningite, care evolueaza ca infectii sporadice la copii sau ca mici izbucniri epidemice in
colectivitati de adulti tineri (de ex., recruti). Pacientii au starea generala alterata, cefalee,
greturi si varsaturi, febra, semne de iritatie meningiala si o eruptie petesiala sau purpurica.
In absenta tratamentului aceste infectii evolueaza mortal.
Diagnostic. Pe frotiul din lichidul cefalorahidian se observa o reactie inflamatorie cu
leucocite polimorfonucleare, din care unele contin diplococi gram-negativi in boabe de
cafea. Probele destinate izolarii meningococului se vor transporta la temperatura camerei,
niciodata refrigerate. Din lichidul cefalorahidian meningococul poate fi izolat pe agar-sange
dupa incubare in atmosfera cu dioxid de carbon. Meningococii au patru grupe antigenice
majorei A, B, C, D si mai multe grupe aditionale care pot fi identificate prin reactii de
aglutinare cu seruri anti-meningococice specifice. Mai frecventi sunt meningococii
grupelor A si D.
Tratament. Antibioticul de electie este penicilina.
Epidemiologie. Principala sursa de infectie sunt purtatorii sanatosi. Proportia portajului
meningococilor in colectivitatea generala este de 5—30%, dar creste pana la 70—80% in
conjunctura epidemica. Transmiterea se face prin picaturi Flügge, mai rar prin obiecte
contaminate recent. Ambele modalitati de transmitere presupun contact apropiat din cauza
fragilitatii deosebite a meningococilor in mediul extern.
Profilaxie: Evitarea aglomerarilor. Exista vaccinuri anti-meningococice
indicate pentru colectivitatile militare.

Gonococul

Neisseria gonorrhoeae este agentul etiologic al gonoreei (de la gr. gonos = samanta
si rhein = a curge; in vechime se confunda scurgerea uretrala purulenta, un semn al bolii,
cu scurgerea de sperma), o boala cu transmitere sexuala. La barbat infectia afecteaza
initial uretra, de unde se extinde spre prostata, veziculele seminale, epididim si testicule.
La femei, datorita pH-ului vaginal acid, nefavorabil dezvoltarii gonococului, cca 50% din
infectiile gonococice evolueaza inaparent, bacteria fiind localizata in cervixul uterin.
Infectia gonococica manifesta la femei evolueaza ca bartolinite (inflamatia glandelor lui
Bartholin), salpingite, ovarite. Netratata, infectia gonococica nu se vindeca, ci se
cronicizeaza si lasa sechele (stricturi uretrale, stricturi ale salpingelor cu sterilitate
feminina). Aparenta sau inaparenta, infectia gonococica poate evolua bacteriemic cu
localizari metastatice: artrite si, mai rar, meningite. La fetite, varsta la care bariera acida
vaginala nu este constituita, infectia gonococica, transmisa prin lenjerie in conditii de
promiscuitate sau prin abuz sexual, evolueaza ca vulvo-vaginite. La nou-nascut infectia
gonococica contractata in canalul de nastere evolueaza grav ca oftalmie gonococica, o
importanta cauza de orbire in trecut.
Diagnostic. Pe frotiul din puroiul uretral se observa o reactie inflamatorie cu leucocite
polimorfonucleare cu citoplasma frecvent burata cu diplococi in boabe de cafea (fig. 11 —
7). In gonoreea cronica sau infectia inaparenta, microscopia poate fi negativa si se impune
izolarea gonococilor. Tamponul pe care s-a prelevat proba (puroi sau exsudat uretral,
exsudat cervical uterin. etc.) este imersat in mediul de transport si expediat la laborator la
temperatura camerei, niciodata refrigerat. Mai indicat este ca insamantarea probei sa se
faca pe medii preincalzite, direct la patul bolnavului sau in cabinetul de consultatii.
Gonococii pot fi izolati pe medii agarizate special imbogatite si incubate in atmosfera
cu dioxid de carbon .

Fig. 11—7. Gonococi in puroi uretral (X 1000).

Tratament. Penicilina este antibioticul de electie, dar in prezent sunt necesare doze mari
pentru ca unele tulpini au devenit partial
rezistente. In prezent circula si tulpini de gonococi producator de β -lactamaze,
enzima care inactiveaza penicilinele si unele cefalosporme.Se trateaza
ambii parteneri sexuali.
Epidemiologie. Surse de infectie sunt bolnavii cu gonoree, dar mai ales persoane cu
infectie inaparenta (mai frecvent femei). Transmiterea este aproape exclusiv
sexuala. Receptivitatea este generala.
Profilaxie. Pentru adulti, o singura masura: evitarea promiscuitatii sexuale. Vaccin
antigonococic nu exista si nici nu va exista in perspectiva apropiata. Oftalmia gonococica
neonatala poate fi prevenita prin instilarea solutiei 1% nitrat de argint intraconjunctival la
nastere.