rata de succes dupe 5 9i 10 ani sd si Wolf au definii biocompatibilitatea astfel:

- ,,unmaterial este biocompatibil dacd la

fie de 85%, resPectiv B0%.
Generalizdnd rezultatele diferitelor nivetul unui organism viu produce doar
statistici pentru o perioadd de 5 ani, Spie' reactii dorite salu tolerate" sau "un ma-
kermann oferd urmdtoarele date: teriai cu o bioc,:rmpatibilitate optimi nu
oroduce reactii tisulare nedorite'" Se
- edentaJie totali mandibulard resta-
inteleoe cd existd mai multe grade de com-
uratd prin supraprotezare pe implante - pdtioiiitate. o biocompatibilitate absolutd
succes >90%;
- edenta.tii terminale mandibulare - este o utopie (Williams).
in sensul mai restrAns al termenului
succes intre 50-95%;
conform studiului lui pot fi luate in considerare doar acele ma-
- pentru maxilar, ieriale la care reac-tiile mediului vital in care
Adell gi colab. (4) - succes de 85%.
sunt introduse sunt atat de neinsemnate,
incdt acestea nu se influenJeazd negativ
recioroc. Un rol determinant il au procesele
chimice. fizicomecanice, electrice 9i cele
specifice de suprafa.ld (264, 293 etc.).
4,1 .4. MATERIALE UTILIZATE Ca etalon in ceea ce privegte biocom-
LA CONFECTIONAREA Datibilitatea materialelor 1e;ssite in implan-
INFRASTRUCTURII iologia endoosoasd. este considerat in
prim-ul rand reaclia lor cu osul, cu toate ca
comportarea mucoasei in regiunea periim-
planiard este tot atAt de importanti Aceasta
in general, implantele sunt confec- se datoreazd fapiului cd majoritatea cerce-
tionate din materiale striiine organismului, tirilor in legdturd cu biocompatibilitatea
bare se introduc intr-un sistem biologic' acestor materiale provine din domeniul
Anglosaxonii folosesc termenul de chirurgiei ortopedice, care utilizeazi doar
intraosoase 9i unde nu se ridicd
,,biomai-eriale", care a fr:st definit de cdtre implaite perimplantare la nivel de tegu-
European Society of Biomaterials in felul probleme
urmdior: ,, Biomaterialele sunt materiale mente sau muccase.
ldri viali, utilizate in domenii medicale Materialele din care se confeclio-
(de exemplu, implante dentare), cu sco- neazd implantele trebuie sd determine
reacf ii fiziologice la nivelul Jesutu rilor.incon-
iul de a produce o interacliune cu sis- jurdtbare (osbs, conjunctiv, epitelial). lnte-
iemul biologic" (Wagner, 1991). periim-
in cursul anilor s-a incercat utilizarea racliunea dintre implant 9i lesuturile
unui numir variabil de materiale pentru olantare nu are voie sd inducS. trrin
confeclionarea implantelor' din care au coroziune, lizd osoasd si biodegraciare la
supravieluit doar cAteva, care posedd anu- nivelul suprafe{ei acestuia. modificari
miie proprietdJi obligatorii ce se impun in secundare in organism (metaloze) sau
o
vederea obfinerii unui succes pe termen instabilitate biologicd a implantului.
lung. Nu este permisd decdt utilizarea unor
O conditie obligatorie impusd tuturor materiale standardizate prin norme
inter-
biomaterialelor este lipsa de nocivitate lo- na{ionale.
cald gi generald. Trebuie evitate materialele
care au componente toxice, cancerigene, Compatibilitatea mecanici
aleroice si/sau radioactive. Biomaterialele utilizate in implanto-
"in g'eneral, biomaterialele trebuie sd loqia orald trebuie sd asigure transmitere-a
fie compatibile din punct de vedere biologic, foitelor ocluzale tesuturilor
de suslinere. ln
prezinte o rezis-
mecanic, funcJional 9i sd se adapteze ugor acest sens, ele trebuie sd
unor tehnologii clinice 9i de laborator' tenld mecanicd suficientd peltr-u a nu s-uferi
mobificeri in cursul exercitirii forlelor fizio-
looice.
BiocomPatibilitatea " in legdturd cu proprietdtile mecanice
Prin biocompatibilitate se in,telege po-
in implanto-
sibilitatea ca un organism viu sd tolereze in ale diferitelor materiale utilizate
anumite limite, faia a determina aparifia logie, Newesely (231) afirmd.!q fie
'tetut
dez-
material strdin ce-rcetdrilor tehnologice trebuie sd
unor reaclii de apdrare, un
pentru implante, cu o
de el, inserat'in intimitatea lui' Rateischack voltarea unui material
81
11 - Puntea Pe in'Plante
PUNTEA PE IMPLANTE
rezistenld mecanicd suficienti gi o elas-
ticitate adaptatd osului".
Parametrii mecanici ai unui material,
care atestd aceste calitdli, sunt modulul de
elasticitate gi rezistenla la tracliune. De aici
se poate conchide cd materialele polime-
rice gi aliajele pot indeplini mai bine aceste
cerinle, in timp ce materialele ceramice,
fiind mai fragile 9i rigide, nu pot indeplini in
aceeagi mdsurd aceste condilii.
La ora actuald, nu este incd pe deplin
clarificat, ce fel de modul de elasticitate
este de preferat - mare, mic sau o anume
izoelasticitate cu osul (Rateitschak, Wolf).
Funclionalitatea 9i adaptabilitatea
clinicd
Se referd la implantul in sine, care
trebuie:
- sd fie clinic utilizabil, oferind posi-
bilitSli de protezare estetice gi funclionale;
Clasificarea materialelor de implant din punct de vedere imunologic
[/ateriale Origine
Autologe (Autogene) autoplastie (de la acelagi orga-
nism)
Omologe (Alogene) homeoplastie (de la un alt individ
al aceleia9i specii)
Heterologe heteroplastie (de la un individ din
(Xenogene) alta specie)
Aloplastice aloplastie (materiale sintetice)
- sd permitd sterilizarea gi, ulterior
igienizarea corespunzetoare ;
- si poatd fi inserat 9i, eventual, inde-
pdrtat fdrd manevre chirurgicale laborioase.
Existd multe criterii de clasilicare a
nraterialelor din care se confeclioneaze
implante, cea mai convenfionald fiind
aceea imunologicd. Aceasta imparte bio-
materialele in patru clase: materiale auto-
loge, homologe, heterologe 9i aloplas-
tice (tabelul5).
Transplantele autologe de os gi dinli
s-au dovedit a fi practicabile. Astfel, din!ii
autologi replantali sau transplantali se
lixeazdin os pe o durata limitatd (3-5 ani).
Cu timpul insd se produce o resorbfie
radiculard, riddcina f iind inlocuitd de
Iesut osos neoformat. lmplantele de
transfixalie prelungesc cu ceva durata
a2
de viald a dinlilor replantali sau trans-
plantali (vezi cap. 4.1.3.1.).
lmplantele endoosoase sunt confec-
lionate exclusiv din materiale aloplastice,
care pot fi: metale, aliaje, ceramici, mate-
riale plastice.
Avantajele materialelor aloplastice
fala de cele autologe, omologe 9i hete-
rologe sunt:
- disponibilitatea practic nelimitatd;
- manipulare mai ugoard decAt a ce-
lorlalte;
- posibilitatea de a le li imbundtdJite
proprietdlile fizice gi chimice;
- prin standardizarea lor se poate ob-
!ine un nivel calitativ mai ridicat $i constant.
Ca dezavantaj, materialele aloplas-
tice prezintd riscul declangdrii unei reacJii
de corp strdin, care va duce invariabil la
pierderea implantului. Din punct de vedere
histopatologic, aceasta este o reaclie tisu-
Tabelul 5
Utilizare
- transplant de dinli
- replantari de dinti
- transplante osoase
- banca de oase (conservare
cialitica Iiofilizare)
- os devitalizat, deproteinizat
- colagen, gelatina
- metale
- ceramicd
- materiale plastice
lard, care in prezenla unui corp neresor-
babil duce la formarea de lesut conjunctiv
de iritalie care va tinde sd expulzeze corpul
strdin. Contactul osos periimplantar poate
avea insd o reaclie speciald de corp strdin,
favorabild, prin incorporarea lmplantului
tn os.
in funclie de comportamentul chimic
diferit al biomaterialelor, Osborn a siste-
matizat in 1980 reacliile tisulare in trei
grupe, impdrlind astfel materialele in trei
clase de compatibilitate: biotolerat, bio-
inert gi bioreactiv (bioactiv dupd Osborn).
Strunz (293) a ordonat aceste reaclii
tisulare a diferitelor materiale in modele
histo-morfologice tipice. Materialele bio-
tolerate (oleluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo,
PMMA) le corespunde aga-zisa osteoge-
neze la distanld (strat separator de lesut
conjunctiv format prin interacJiunea osului
cu ionii metalici toxici), iar materialelor
bioinerte (titan, tantal, ceramici pe bazd
de aluminiu) le corespunde osteogeneza
de contact (contact intre suprafata implan-
tului 9i os).
Pentru materialele bioactive (fosfat
de calciu, ceramicd sticloasi, biosticld qi
apatite) este considerata ca tipicd osteo-
geneza de legdturS, cand apare o legdturd
chimica intre implant gi os.
O categorie speciald o formeazd ma-
terialele bioinerte cu structuri osteo-
tropd. Din aceasta categorie putem cita
titanul cu suprafald rugoasd acoperit cu un
strat de TPFS. Aceste materiale, datoritd
biocompatibilitdlii chimice gi micromorfo-
logice cu osul, realizeazd cu acesta o legd-
turd fizico-chimicd, fenomenul histologic la
interfald fiind asimilat cu asa-zisa osteo-
genezi de legituri.
Stratul separator de lesut conjunctiv,
in sensul osteogenezei la distanld, apare la
toate biomaterialele care pe perioada de
vindecare nu prezintd inactivitate mecanicd
sau care au fost suprasolicitate, suferind
microf racturi la inierfald.
Ceramicile utilizate in implantologia
endoosoasd sunt pe baza de oxid de alu-
miniu (Al2O3) -bioinactiv 9i fosfat de cal-
ciu - bioactiv.
Ceramicile aluminoase produc oste-
ogenezd de contact, deci in jurul implan-
tului se va depune os lamelar, rezistent din
punct de vedere mecanic.
Ceramicile pe bazd de fosfat de cal-
ciu, ca 9i ceramica sticloasi produc
osteogenezi de legdturd prin eliberarea
de ioni de calciu 9i fosfat in mediul incon-
jurdtor gi absorblia acestora de cdtre masa
osoasd. Astfel se realizeazd o legdturd
chimicd intre implant gi substratul osos
(2e3).
Din punct de vedere stiintific si practic,
primul loc ca materiale pentru implantele
endoosoase fl ocupd aliajele metalice,
deoarece, de obicei prin oferta osoasd re-
dusd se impune utilizarea unor forme gra-
cile de implant, dar cu proprietdti rezistive
crescute (rezistenld la compresiune, inco-
voii:re, tracliune etc.), pentru a putea prelua
9i transmite osului forJele fiziologice care se
exercitd la acest nivel.
in timp ce prin anii '70 se utilizau aliaje
de Co-Cr-Mo gi tantalul ca materiale pen-
tru implantele endoosoase, la ora actuald
se preferd implantele confecfionate din
titan pur gi aliaje de titan. Rezultate expe-
rimentale bune au fost raportate gi in cazul
utilizdrii niobiului (265).
ln cazul implantelor de transfixalie
nu se poate vorbi de osteointegrare in sen-
sul osteogenezei de contact, ci de formarea
unui strat de lesut conjunctiv pseudopa-
rodontal, care asigurd mobilitatea fizio-
logicd dintelui respe-ctiv (332, 333)" in acest
sens, cele mai indicate materiale pentru
realizarea implantelor de transf ixa!ie
sunt aliajele pe bazd de cobalt, titan gi
tantal, precum gi ceramicile aluminoase
inalt sinterizate.
Ceramicile pe baza de oxid de alu-
miniu sau pe bazd de fosfat de calciu sunt
mai des utilizate in implantologia endo-
osoasa.
Dacd la implantele metalice reacfiile
cu electrolifii din lesuturile organismului
sunt fenomene nedorite, la materialele ce-
ramice aceste reactii sunt de dorit. S-a
incercat ca prin reaclii controlate de supra-
fald sd se creeze condilii care tavorizeazS,
sau induc procese fiziologice in regiunea
periimplantard, cum ar fi de exemplu osteo-
geneza. Acest presupus mult timp fenomen
inductiv s-a reugit numai la produsele pe
bazdde fosfat de calciu. Dar aceste mate-
riale, avAnd proprietSli mecanice nefavo-
rabile, nu pot fi folosiie pentru confeclio-
narea implantelor. Ele au insd un rol foarte
important in restaurarea defectelor osoase
gi pot fi utilizate ca material de adilie in jurul
implantelor metalice.
lmplantele endoosoase sunt confec-
Jionate doar din ceramicd pe bazd de oxid
de aluminiu. Fabricarea acestora presu-
pune un procedeu special. Pulberea de
ceramicd este presatd, condensatd gi in
aceastd stare crudd se prelucreazd corp^ul
implantului, ddndu-i-se forma definitiv6. ln
aceastd fazd implantul este supirs unui
proces de sinterizare de 1 600-1 800 'C.
Amintim cd ceramica pe baz6, de oxid de
aluminiu (AlrO3) nu are proprietatea de a
influenla sau induce procese fiziologice in
tesuturile periimplantare, ea facand parte
din grupa materialelor bioinerte. Osteo-
geneza este una din contact (293).
Ceramica pe bazd. de fosfat de calciu
este ideald in ceea ce privegte toleran{a
biologicd, compozi!ia ei chimicd fiind
aproape identicd cu a HA (Ca5 (PO4)3 OH).
Dupd cum in organism HA nu se gdsegte
sub aceeagi formd chimici 9i cristalind
omogend, nici produsul ceramic nu este
PUNTEA PE IIVPLANTE
asa. in functie de variatia compozi{iei, de
piocesul de fuziune gi de rdcire dirijatd'
rezultd cornportarea biologica diferitd a
produselor pe bazd de fosfat de calciu.
Ca materiale de bazA se folosesc apa-
tite naturale (din corali 9i oase) dar in
special pulbere de fosfat de calciu produsd
pe cale chimicd.
Pulberea pentru f abricarea acestor
materiale este presatd la o presiune foarte
mare (10 000-20 000 psi) 9i supusd unui
proces de fuziune la 1000-1300 'C. Mate-
iialul astfel obfinut este o ceramicd nere-
sorbabili, pentru care se folosegte denu-
mirea de,,hidroxiaPatitd".
Produsul se transformd (in funclie de
condensare gi/sau modificarea componen-
telor dar mai ales prin ridicarea temperaturii
procesului de f uziune peste 1450 'C) in
tricalciu fosfat sau fosfat octocalcic (Dielert'
Osborn).
Aceste produse, de la o temPeraturi
mai ridicatd, devin resorbabile. ln general in
literaturd este folosit termenul de TCP (tri-
calciu mphosfate).
Resorbfia materialului poate fi influ-
enlatd gi de microporozitatea produsului la
suprafali care este gi un rezultat al proce-
sului de rdcire diriiatd.
in ceea ce piive$te rezistenla la com-
presiune, aceste materiale au valori favo-
rabile, ele fiind de 7-B ori mai mari decdt
ale osului spongios gi de circa 2 ori mai
mare decdt ale osr.tlui. De exemplu, pro-
dusul ceramic Allotropat (Heyl) are o^rezis-
tenld la compresiune de 400 NM/m', fafi
de numai 40-60 NM/m'z9i 150-200 MN/m'
cAt are osul spongios respectiv osul cor-
tical. Coeticientul de elasticitate gi rezis-
tenla la tracliune sunt nesatisf dcdtoare,
aceste materiale f iind casante.
De pe suprafala Produselor Pe baz6
de fosfat de calciu sunt eliminaJi ioni pozitivi
de calciu, ioni negativi de fosfat, precum 9i
ioni hibrizi. Acest fenomen de suprafati
tavorizeazd reugita unui implant intraosos,
procesele de demineralizare consecutive,
fapt ce le justificd denumirea de bioactive.
Mulli cercetdtori cum ar fi Clarc &
colab., Schweiber, Donath gi Dielert au
ardtat cd materialele pe bazd de fosfat de
calciu f avorizeazd desigur osteogeneza,
insd in ciuda acestui fapt nu li se poate
atribui calitatea de a fi osteoinductive
fenomen care a Jost piesupus mult timp. La
aceste materiale nu s-au constatat nici un
fel de reacfii toxice sau de respingere.
Deoarece materialele pe bazd de os
deproteinizat, cAt gi HA sub formd de pul-
bere sunt supuse rapid proceselor biologice
de resorbfie, ele se folosesc astdzi in tra-
tamentul de restaurare al de{ectelor osoase
periimplantare. Sunt aga-zisele produse de
fuziune, sau ceramici pe bazd de fosfat de
calciu, care se folosesc fie in amestec fie
singure.
4.2. SUPRASTRUCTURA
in succesul unei reconstituiri protetice
pe implante nu este suficient bilanlul
dento-parodontal al stAlpilor naturali res-
tanli 9i vindeearea ,tesuturilor din jurul im-
plantului recent inserat. La fel de impor-
tante sau chiar mai importante sunt
designul, biostatica gi biodinamica refacerii
protetice f inale.
Nici un dinte, oricAt de sdnitos ar fi 9i
nici un implant oricat de osteointegrat ar fi
nu rezistd sub o refacere proteticd con-
ceputi gregit.
lmplantele se inserd pentru a fi ulterior
incircate. lncdrcarea lor se face prin inter-
mediul pieselor protetice. Pe unul sau mai
multe implante se pot confecfiona diferite
categorii de proteze dentare: punli cimen-
tate, punti mobilizabile, punti demon-
tabile, proteze mobile etc. Toate aceste
proteze se constituie in ceea ce se nu-
me$te suprastructuri (fig. 60).
ln cazul realizdrii unei suprastructuri
mobilizabile, in special atunci cand anco-
rarea se face prin intermediul barelor cu
cdldreli, prolezarea propriu-zisi a infra-
structurii se compune din doud pdrJi, mezo-
structura care este fixatd de infrastructurd
prin cimentare sau guruburi gi supra-
structura propriu-zisi ancoratd de mezo-
structuri prin cdldreli sau alte elemente
speciale.
Din punctul de vedere al sprijinului pe
infrastructuri deosebim o agregare ex-
clusiv pe implante 9i o agregare mixtd
(pe implante 9i pe dinli naturali).
Agregarea punlilor fixe se comple-
teazi prin cimentare sau ingurubare.
Cimentarea se poate face atAt pe siAlpii
 Fig. 60. Diferite tipuri de suprastructuri: a) supraprotezare pe bare cu celSreli; b) proteze unidentare pe
implante; c) punte dentara cu sprijin exclusiv pe implante in regiunea frontale; d) punte cu sprijin exclusiv
pe implante; e) proteze mobile (supraprotezare).

naturali cat gi pe cei artificiali, in timp ce
ingurubarea se practicd aproape in exclu-
sivitate pe stdlpii artificiali ai implantelor.
ln protetica implantologicd se con-
fecfioneazi adeseori punli mobilizabile 9i
demontabile. Agregarea lor la infrastruc-
turd se face de obicei prin mijloace speci-
ale de tipul telescoapelor, magnelilor,
culiselor etc.
in cadrul refacerilor protetice cu im-
plante se pot vedea adeseori rezolvdri ce
pot fi comparate cu protezirile compozite.
Deosebirea intre protezdrile compozite tra-
diJionale gi cele compozite pe implanie
(proteze hibride) este cd pe ultimele, am-
bele componente sunt fixe (pe de o parte
dinJi naturali sunt solidarizali intr-o gind de
proteze unidentare sau printro punte, iar
pe de alid parte pe implante se confec-
Jioneazd de obicei o altd punte), legdiura
dintre ele fdcAndu-se prin mijloace speciale.
lndiferent dacd sunt fixe, mobilizabile
sau demontabile, punlile pe implante resta-
bilesc parametrii optimi ai morfologiei gi
funcliei unui segment de arcadd sau unei
arcade dentare intregi, integrAndu-se per-
fect in cadrul unui ADM la a cdrui refacere
participd.
Supraprotezirile gi in general reface-
rile protetice pe implante cu proteze mobile
gi compozite nu fac obiectul prezentei
lucrdri.
4.2.1. PRlNCtPll DE
REALIZARE
Odatd cu pierderea dinfilor naturali, la
nivelul crestei edentate apar procese ire-
versibile de atrofie 9i resorblie osoasS.
Procesul de resorbtie debuteazd post-
extraclional 9i avanseazd ulterior constant.
85
PUNTEA PE IMPLANTE
De remarcat cd resorblia verticali este
de patru ori mai mare la mandibuld dec6t
la maxilar.
Chiar dacd resorblia osoasd este mini-
md, intotdeauna indllimea spaliului pro-
tetic oferit de creasta alveolari va fi mai
mare dec6t spaliul protetic al aceleiagi
zone populati anterior cu dinli naturali'
Agadar, orice coroand clinicd corespun-
zdloare elementelor de agregare sau cor-
pului de punte pe implante va pirea mai
mare dec6t coroana clinicd a dintelui
natural.
in conf eclionarea suprastructu rilo r
protetice trebuie sd !inem seama de:
- forlele pe care le dezvoltd muqchii
ridicitori ai mandibulei la cazul respectiv;
-diferenlele de mobilitate existente
intre dinJii naturali 9i implante in cadrul
agregdrilor mixte;
- cantiiatea 9i calitatea ofertei osoase'
Toli aceqti factori vor influenfa desig-
nul suprastructurii.
Designul protetic al suprastructurii
trebuie sd fie cdt mai apropiat de morfologia
dinfilor naturali (cdnd acegtia existd) 9i sd
respecte schema ocluzald in funclie de
concePtul gnatologic adoPtat,
Dimensiunea vestibulo-orali a su-
prafelei ocluzale va fi de reguld mai micd
decdt al dinlilor naturali sau a unei pun{i pe
dinli naturali, dar reducerea suprafelei
ocluzale nu se va efectua niciodati in
detrimentul stopurilor ocluzale (vezi
cap.10).
in cazul unei restaurdri conjuncte pe
implante, ambrazurile cervicale vor fi bine
conturate din raliuni de igieni buco-den-
tard. O atenJie deosebitd se va acorda am-
brazurilor limitrofe stAlpului implantului care
se vor contura excesiv.
Tehnicianul dentar va asigura (ince-
pAnd cu modelarea machetei) posibilitSlile
ieale de integrare a suprastructurii in func-
lionaliiatea aparatului dento-maxilar,
de la
cazla caz. Nerespectarea morfologiei oclu-
zale va genera in final un stres major la
interfala os-imPlant'
in conteclionarea unei suprastructuri
din cadrul unei restaurdri protetice pe im-
plante trebuie respectate cAteva principii 9i
reguli:
a) pasivitatea suPrastructurii
Este absolut necesard obfinerea unei
relalii pasive intre suprastructurd 9i infra-
structurd, ceea ce va permite distribulia
adecvatd gi uniformd a forlelor ocluzale
spre interf ala os-imPlant.
b) ldlimea suprafelei ocluzale in
sens vestibulo-oral
S-a demonsirat cd ldlimea mai micd a
suprafelei ocluzale a punlilor pe implant
determind cresterea ef icienlei masticatorii
la acegti pacienli.
c) limita cervicald
in majoritatea cazurilor se preferd o
topografie supragingivald a marginilor
suprastructurii. Designul suprastructurii
trebuie sd faciliteze, prin prezenja ambra-
zurilor, posibilitatea unei igieniziri per'
fecte gi a unei bune stimuldri gingivale.
Pacien{ii trebuie instruili asupra necesitdJii
imperioase de menfinere in perfectd stare a
igienei regiunii de joncliune implant-lesuturi
moi. Unele dintre sistemele noi de implante
lansate in vederea satisfacerii exigenJelor
estetice, perfiit plasarea juxtagingivald sau
chiar intratisulard a marginilor gingivale ale
prolezei.
d) mirimea coroanelor
Aga cum s-a aritat la incePut, ele-
mentele de agregare 9i componentele cor-
pului de punte vor apdrea de dimensiuni
mai mari decat dinlii naturali preexisten{i,
datoritd fenomenului de resorblie osoas6,
adeseori cu implicalii nefaste asupra fizio-
nomiei. Acest dezavantaj poate fi remediat
' orintr-o serie de artificii.
in concluzie, puntea propriu-zisi for-
matd din elementele de agregare 9i corpul
de punte alcituieqte suprastructura care se
agregd la infrastructurd (implante dentare,
sau implante gi dinli naturali).
Ea restabilegte parametrii optimi ai
morfologiei 9i f unclionalitdf ii unui segment
de arcadd sau a unei arcade dentare
intregi, integrdndu-se perfect in cadrul unui
aparat dento-maxilar'
Puntea mobilizabili 9i supraprotezele
sunt alte alternative utilizate frecvent in
protezarea Pe imPlante.
 4.2.2. PUNTE TOTALA
MOBILIZAB!LA
SAU SUPRAPROTEZARE?
Punfile pe implante pot fi atat con-
struclii protetice fixe cAt gi mobilizabile.
ln reconstituirile protetice pe implante
ale pacienlilor edentali total sau subtotal,
practicianul esie pus adeseori in situalia de
a opta pentru o suprastructurd gen punte
totali mobilizabili sau pentru o supra-
protezare, care transmite presiuni atdt prin
intermediul implantelor cat gi muco-perio-
stal.
in alegerea uneia dintre solulii trebuie
sd linem cont mai ales de doi factori:
'I
opliunile pacientului;
. Restaurdrile protetice conjuncte pe
2. particularitifile topografice ale
cdmpului protetic la maxilar fali de man-
dibuld;
1. Opliunile pacientului
Majoritatea pacienfilor soliciti de obi-
cei o suprastructurd conjuncta. De multe
ori, in practicd, suprastructurile nu pot ex-
clude o agregare mixid, pe pilieri naturali gi
artificiali (stdlpii implantelor). Problemele pe
care le ridicd agregarea mixti fac obiectul
unor dezbateri largi in literatura de spe-
cialitate. Dacd in protetica tradi!ionald intre-
linerea unei igiene buco-dentare este im-
portantd, in protetica implantologicd res-
pectarea acesteia este decisivi in lon-
gevitatea func!ionalitSlii restaurarii. Fiind
cunoscute in general problemele de igie-
Comparaliiintre puntea totala mobilizabite pe implante gi supraprotezare
Supraprotezare
A doua opliune
Mai simplu
Mai pulin implicati
Facile
Nu
lvlai scazut
nizarea ale unei pun!i, in protetica implan-
tologicd igi fac loc tot mai frecvent alte
solulii cum ar fi: punlile demontabile, pun-
!ile mobilizabile 9i supraprotezele.
In cele ce urmeazi vom dezvolta atat
cat ne permite spaliul, opfiunea medic/
pacient asupra deciziei de punte mobi'
lizabili sau supraprotezare, cu toate cb
aceasta din urmd nu face obiectul prezentei
lucrdri.
Numeroase studii clinice au relevat
preferinla pacienlilor pentru protezele con-
juncte. Planul terapeutic al medicului nu
trebuie insd sd fie influenfat total de op-
liunile pacientului. Fiecare pacient va bene-
ficia de un plan individual de tratament
adaptat condiliilor clinice, psihologice si
nu in ultimul rAnd de condiliile financiare
(tabelul 6).
implante necesitd o orientare precisd gi
paraleli a stdlpilor artificiali; in cazul unei
infrastructuri mixte se impune paralelizarea
stAlpilor intre ei si a acestora cu bonturile
dinlilor naturali.
Un avantaj major al oricdrei supra-
protezdri este reprezentat de posibilitatea
unei igienizdri mult mai ugoare gi mai efici-
enie (fig. 61), comparativ cu o protezi fixd.
Punlile totale pe implante necesiti,
adeseori, mijloace sofisticate de igienizare
in vederea curilirii adecvate a tuturor
suprafelelor mai ales interproximale gi a
celor in relalie directd cu creasta edentatd.
lgienizarea punfilor implicd adeseori
pe ldngd existenla unor truse speciale, 9i o
dexteritate deosebitd a pacientului.
Tabelul6
Punte totalS mobilizabi16 pe
Factori
implanle
preferinla pacientului prima opliune
planulde tratament mai dificil
tehnica chirurgicale implicatA mai mult
igienizarea mai dificile
pacienli cu psihic labil sau Da
debilitali
pretul de cost ridicat
87
PIJNTEA PE I{\,lPLANTE

{
t,. "r -l)

de tipul periulelor (a) 9i al

Fis. 61. indepadarea supraprotezei o"tt',"'l|,3ir:?t"0":!,::fl,1j:tt'"t 0" isienizare

O igienizare inadecvati sau defi- Aspectul f inanciar influenleazd ade-

citard poate determina inflamalia [esu^ seori planul de tratament, obligdnd (din
turilor moi gingivale adiacente implan- nefericire) medicul la unele compromisuri.
telor, care se manifestd tie prin hiper- Din acest punct de vedere supraprotezarea
plazie tisulari fie prin aparilia pungilor are cAstiq de cauzd in foarte multe situalii.
gingivale gi gingivo-osoase. 2. FarticularitSlile topografice de
- -in cazul pacienfilor bdtrAni 9i debilitaJi restaurare ale cdrnpului protetic la ma-
sau cu anumite afec{iuni generale se reco- xilar gi/sau mandibu16
marrdd suprap rolezarca. Aceasta cieoarece De multe ori, in cbzul unui cAmP Pro-
intervenJia ciirurgicald de inserare a unui tetic cu rate de atrofie 9i
resorblie accen-
sd recurgem la grefd
numdr redus delmplante sub anestezie tuate, suntem obligali
loco-regionald reduce riscurile unei anes- osoasd pentru oblinerea unei oferte osoase
tezii qeierale $i timpul operator indelungat adecvaie inseririi implantelor.
in cazul
imoui de inserarea infrastructurii unei punti cdnd intervenliile chirurgicale de durati
totale mobilizabile Pe imPlante' sunt contraindicate, practicianul mai are la

Fig.62.sUpraprotezarepetreiimplantellVlZinserateinregiuneainte^rtoran.]inalain1986'Radiografia(a)$iStatuSUl
clinic (b) din imagrne ta nouu o-"uti" unui controf d; rutinA cand au fost inlocuile 9i eiementele intramobile'
lnserarea implantelor a tost "n,,
insotrta"i
ie"" a-santutui vestibular (procedeul Edlan-Meichar). sagetrle indicand
;;;i;;;; "oz""ii
in"oniuiut" J" o rucoasd che;atinizata' isiena practicala de pacient (/4 de
;:iil;orie. irpranier"l-unt
ani)fiind excelenta.
 indemdnd doar o singurd soluJie: SUpRA-
PROTEZAREA PE |MPLANTE. Aceastd
alternativi de tratament are avantajul cd
necesitd un numdr mai redus de implante
comparativ cu o restaurare conjunctd pe
implante, este mai ieftinA gi se r'ealizeazd
mai ugor (tabelul 7).
Paraleld intre puntea totale mobilizabild gi supraprotezarea pe implante
Supraprotezare
lvlai redusa datorite numdrului
mai redus de implante
Bine reprezental
Bund
Da
ln cazul restaurdrii unei arcade cu o
piesd protetici de tip punte totald mo-
bilizabili pe implante la un caz clinic cu
relatii intermaxilare defavorabile, este de
dorit restaurarea arcadei antagoniste cu
acelagi tip de restaurare pentru a nu ac-
centua aceste relatii care augmenteazd
distribuf ia inadepvath a stresulu-i f unctional
spre maxilarul mai atrofiat.
O problemd aparte apare atunci cAnd
se pune problema unei extensii in cadrul
pun!ilor totale mobilizabile pe implante.
Teoretic 9i practic, Rangert gi cola-
boratorii (243) au stabilit cd lungimea ex-
tensiei nu trebuie sd depdgeascd dublul
distanlei dintre implantele situate anterior
de aceasta (fig. 63).
Fig. 63. Lungimea extensiei nu kebuie sa dep5-
geasca dublul distanlei dintre implantele situate
anterior de aceasta.
12 - Puntea pe implante
Rangert a propus realizarea unor ex-
tensii cu o lungime egald cu cea a diame-
trului unui implant in regiunea molarS, gi
cu o dimensiune corespunzdtoare dublului
diametrului unui implant in regiunea fron-
tald, cu exceplia caninului, indiferent de
ghidajul existent (fig. 6a).
Tabelul 7
Factori Punte totale mobilizabile pe
imnlantp
oferta osoase necesara in- mai crescuta, datorita numa-
frastructurii rului ridicat de implante
spaliul interarcadic nece- mai redus
sar restaurdrilor
lona!ia satisfecatoare
introducerea extensiilor limitatA
indicalii in cazul unor mal- NU
formatii congenitale sau
defecte cu lipsa de sub-
stanti
Pozilia implantelor trebuie sd asigure
o receplionare 9i o amortizare optimd a
fo(elor laterale la interfala corp/stAlp implant.
O punte totali mobilizabili pe implan-
te, chiar dacd este prevdzutd cu extensii
excesive pentru completarea 9i stabjlizarea
contactelor ocluzale va avea un design mai
bun, ceea ce-i favorizeazd gi stabilitatea,
comparativ cu o supraprotezare care pre-
zintd un sprijin adifional muco-osos.
Restaurdrile mobilizabile necesitd
un spafiu protetic mai redus comparativ
cu cel necesar in cazul unor reslaurira
de tip supraprotezare (fig. 65).
. Fonalia este bund in cazul suprapro-
tezdrii dar destul de deficitard in cazul punlii
totale mobilizabile, din cauza spatiilor'exis-
89
OUNTEA PE II\IPIANTE
tente intre piesa protetice gi creasta
edentatd care favorizeazd refularea aerului
gi modificarea sunetelor, in special a
siflantelor.
Este exact invers ca in protetica
tradifionalS.
Defectele tisulare congenitale sau
dobdndite impun de obicei restaurdri de tip
supraprotezare, deoarece aceste defecte
necesiti restaurdri protetice ugor de
indepdrtat in vederea igienizirii gi/sau
examinirii unor eventuale inadvertente
apdrute.
Fig. 64. Devialia spre vestibular sau spre oral a suprafelei
ocluzale se poate extinde pe o distanle egal6 cu diametrul in
regiunea molara Qi cu dublul diametrului stalpuluiin regiunea
incisiva.
O ParticularitSli ale restaur6rilor
protetice pe implante la maxilar:
Densitatea scdzuti a osului maxilar
impune inserarea unui numdr mai crescut
de implante care sd asigure un sprijin al
suprastructurii echivalent cu cel oblinut prin
plasarea unui numdr mai redus de implante
in osul mandibular (a cdrui densitate este in
general mai crescutd).
In principiu, restauririle de tip supra-
protezare la maxilar oferd numeroase
avanlaje, deloc de neglijat fiind fizionomia,
fonalia gi igienizarea mai facild (fig. 66).
Fig. 65. a) Fo4ele
laterale ocluzale
vor con@ntra stre-
sul Ia interfala
corp implant--stalp
implant; b) resta-
urerile conjuncte
(aria hagurate) se
indica in situaliile
cu spaliu limitat
atat interocluzal
cat $i vestibulo-
oral.
 Fig. 66. Supraprotezarea la maxilar con{era avantaje maiore
in tonalie. estetice, igienizare.
in cazul pacienlilor cu reflex de vomd
exagerat se vor prefera punlile totale mo-
bilizabile, evitdndu-se pe cAt posibil resta-
uririle de tip supraprotezare datoritd volu-
mului crescut al acestora. Designul acestor
punfi totale mobilizabile pe implante pre-
vede adeseori confeclionarea unor proteze
gingivale detagabile care imbundtSlesc
fonalia gi estetica, conferind un suport labial
adecvat. Confec!ionarea acestora necesitd
insd un personal calificat de laborator.
tl Particularitili ale restaurerilor
protetice pe implante la mandibuli;
Eckert gi Laney, in 1989, au emis ipoteza
cd restaurdrile protetice de tip supraprotezare
pot cauza resorbfie osoasi accentuatd in aria
distald a ultimului stAlp, unde fo(ele compre-
sive sunt transmise osului.
Supraprotezarea mandibulard nece-
sitd un suport tisular ferm pentru a con-
tracara pa(ial forlele de dizlocare generate
de mggchii masticatori.
ln cazul in care situalia clinicd nu per-
mite plasarea unui numdr suficient de im-
plante care sd ofere un sprijin adecvat unei
pun!i totale mobilizabile, supraprotezarea
constituie alternativa proteticd potrivitd.
Supraprotezarea necesitd insd dispensari-
zarea pacienlilor in general gi in special
atunci cAnd se face pe implante. Cu timpul,
datoritd atrofiei crestelor alveolare acest
gen de protezd se va sprijini aproape exclu-
siv pe implante. Neconcordanta dintre cele
OoiiroOatitali de sprijin duc6 la basculdri
9i suprasolicitdri la interfafa implant/os cu
consecinte nefaste in timp. Reoptimizarea
continud gi dirijatd a acestor proteze este o
solu{ie demnd de relinut.
in cazul unor creste mandibulare
foarte inguste ,,in muchie de cu!it", se
recomandd fie o punte totali mobilizabili
pe implante fie o grefi osoase de adilie,
realizAndu-se astfel un cdmp protetic favo-
rabil supraprotezdrii. O altd opliune in cazul
crestelor mandibulare foarte inguste, con-
std intr-o supraprotezd captugitd la anumite
intervale cu materiale reziliente.
Estetica este favorabild atdt in cazul
unei supraprotezdri pe implante cAt gi in
cazul unor punti totale mobilizabile.
in cele expuse anterior am cdutat sd
aducem argumente pro 9i contra punlii to-
tale mobilizabile pe implante. ln alegerea
alternativei protetice, medicul trebuie sd
tind insd cont de o serie de factori indi-
iiduali a cdror influenld poate contribui
hotdrAtor la succesul sau egecul restaurdrii.
in cazul unui plan de tratament adecvat at6t
puntea totald mobilizabild pe implante cat gi
supraprotezarea conferd rezultate func-
lionale deosebite cdnd sunt utilizate la mo-
mentul oportun gi la o situalie clinicd potriviti.
Existd insd situalii cind soluliile com-
pozite nu pot fi omise. Adeseori, doar spa-
liul interforaminal permite inserarea a 4-6
implante pe care se poate construi o supra-
structurd fixd sau demontabild. Aceasta la
rAndul ei este completatd cu o protezd
scheletizatd, care rezolvd edentafiile termi-
no-terminale gi care se articuleazi cu pre-
cedenta prin diferite sisteme.
ln capitolul 14 prezentdm un caz cu o
punte mobilizabild (cazul nr. B) 9i un caz cu
bupraprotezare prin mezostructurd 9i su-
prastructurd ancoratd prin sisteme speciale
(cazurile nr. 2 gi 3).
91
PUNTEA PE I|\NPLANTE

Fio. 67. a) SuDraprotezare in repaus funclional; b) supraprotezare mobilizata ca urmare a dinamicii muschilor
I'iXiticai#; ioiati mooitiziuta p",lljjftllr"r,",i,ji,iY moi, incadrandu-se perrecr
"i[r'ii" t1?llr,il"u[l]i;,',o't""uturiror

4.2.3. MATERIALE UTILIZATE Aceasta se utilizeazd ca placaj al unor su-

LA CONFECTIONAREA
SUPRASTRUCTURII
Cu exceplia punJilor tranzitorii (de pa-
saj) suprastructurile se confeclioneazd, de
cele mai multe ori din doui materiale (aliaje
gi ceramicd sau aliaje gi diferili polimeri),
fiind agadar de tip mixt. Alegerea lor este
condilionatd de factori funclionali gi estetici.
Exigenlele estetice recomandd ca
material de eleclie ceramica dentar5.
prafele metalice (de obicei dilerite aliaje
care se folosesc 9i in protetica tradifionald).
Existd insd si aliaje special elaborate pentru
confeclionarea suprastructurilor pe implan-
te din titan (tabelul 8).
Aceste aliaje prezinti o biocompa-
tibilitate crescutd gi o compatibilitate fizicd
cu structura implantului, fiind in acelagi iimp
ugor de manipulat. Foarte important este
modulul de elasticitate crescut, care se
situeazd in funcfie de aliaj intre 18 000 000 -
20 500 000 psi, fafd de aliajele utilizate in
protetica tradilionald, care au un modul de

Tabelul I
Compozilia gi proprietelile unor aliaje Williams folosite in tehnica metalo-ceramica, elaborate special pentru suprastructuri
pe implante

Aliaje
Compozi!ie Fi proprieta!i
ls 85 ls 64
Compozilie (%)
Au 37,0 3,0
Ag 1,0 ,q 16,0
Pt 0 0 1,0
Pd 56,0 82,O 60,0
ln 0 1,5
Sn 0 3,5 7,O
Ga 6,0 6,0 2,O
aliele <1 ,0 <1 ,0 <1 ,0

Proprietai
limita de curgere remanenta (MPa) 580 470 560
duritale Vickers (MPa) 275 240 230
alungire la rupere (%) 35 41 31
modul de elasticitate (l06 Psi) 18,4 20,s 18,0
densitate (g/cm3) 13,0 11,4 11,2
'1390 1335
temperatura de Urnare ('C) 1335

92
elasticitate de aproximativ 13 000 000-
18 000 000 psi.
Placajele ceramice insd, datoritd duri-
tdfii 9i rigiditdlii lor realizeazd un impact
ocluzal deosebit de dur, generdnd un stres
important la nivelul interfelei implant{esut
osos. Din acest punct de vedere, rdginile
diacrilice compozite ar fi o solulie mai ac-
ceptabild, dar suprafelele ocluzale din
aceste materiale nu garanteazd menlinerea
constantd a stopurilor ocluzale.
La ora actual6, in protetica implan-
tologicd cdlcAiul lui Achile il reprezintd ma-
terialele din care se confeclioneazd supra-
felele ocluzale, supuse in permanen!6 slre-
sului generat de contactele dentodentare
din cursul masticaliei (fig. 68).
Stresul ocluzal se transmite direct
Iesutului osos prin intermediul implantului'
fare posibilitatea de amortizare a lesuturilor
parodontale. Existd cdteva tipuri de im-
plante prevdzute cu sisteme de amortizare,
asupra eficienlei cdrora proba timpului i9i
va dpune cuvdntul. ldeal ar fi ca placajele
ocluzale sd se poatd schimba la anumite
intervale sau sd fie realizate dintr-un mate-
rial care inifial sd sufere un proces de auto-
modelare (prin abrazie), iar ulterior si se
durifice pentru a men{ine stopurile ocluzale.
Agadar, pentru suprafelele ocluzale mate-
Fig. 68. Reprezentarea grafica a abraziunii unor materiale
utiiizate la confeclionarea suprastructurilor: A - re$ine
acrilica; G - aur; P-ceramica: E - smal!dentar
rialul ideal ar trebui sd fie bi{azic 9i sd aibd
capacitatea de a deveni dur progresiv 9i pe
cdt posibil, dirijat.
Cum orice condilie ideald este greu de
atins, deocamdatd trebuie se ne mullumim
cu ceramica 9i rdginile acrilice compozite,
cu toate cd recent caliva autori au reco-
mandat confeclionarea unor punli totale din
rdsini acrilice care trebuie schimbate la
anlmite intervale. Acesti autori afirmd cd
rdginile acrilice amorlizeazd cel mai bine
goburile ocluzale percepute la interfala
implanVlesut osos.
Pe linia elabordrii unui material ideal
de placare a suprastructrurilor pe implante,
la universitatea din Berlin s-a testat o
risind diacrilicd compozitd, Charisma
(Heraeus-Kulzer). Rezultatele acestor
iercetdri au stat la baza elabordrii de cdtre
firma Heraeus-Kulzer a unui sistem de
placare complet nou, o sticld polimericd
- Artglass - care se leagd chimic de com-
ponenta metalicd condilionatd prin metoda
acrilirii directe - Kevloc.
Scopul elabordrii Artglassului a fost
crearea unei noi clase de materiale dentare
care sd atingi performanlele ceramicii den-
tare, dar care sd nu prezinte rigiditatea 9i
duritatea ,,nefiziologicd" a acesteia. Com-
pozilia r6ginilor diacrilice compozite,,clasi-
?o
x
o
u
ot
.9
l-
!l
ts
a
o
o
T'
g
ii
GAEPAEPEEP
rtttlttttt
G G G G AA A P E P
93
PUNTEA PE II\,IPLANTE
ce" a fost modificata gi imbundtdlitd, rezul-
tAnd in final o sticli polimericd - o
polisticld. Modificdrile aduse au constat in:
monomerii de bazd utilizali permit o
- elasticitate al Artglassului este de 10+2
reticulare maximd, avdnd ca rezultat o
structurd mai densd, o contraclie mai micd
gi o absorblie de apd mai redusd dupd poli-
merizare;
- reactivitatea monomerilor gi a sis-
temului de iniliere au fost astfel corelate,
incdt sd se oblind o conversie crescutd 9i o
stabilitate cromaticd mai bund;
conlinutul in silice speciald, reo-
- ceramica dentard, cu modul de elasticitate
logicd, a tost astfel calculat gi distribuit,
incAt sd se oblini o densitate de impa-
chetare maximd 9i o consistenld optimd;
- sticla bariu-alumino-silicaticd fin
mdcinatd asigurd o esteticd 9i o rezistenld
superioard;
- procedeul de silanizarea fost a particu-
lelor de umpluturd anorganicd imbu-
puternicd
ndtdlit pentru a asigura o legdturd
intre particulele de sticld 9i silice 9i matricea
organicd.
ModificAnd astfel compozifia gi struc-
tura compozitelor s-a oblinut un maierial
polimeric cu proprietdli de sticld, care per-
mite placarea suprafelelor ocluzale gi a
suprastructurilor pe implante.
Rezistenla la rupere a Artglassului
(12011 0 MPa) este de trei ori mai mare
decAt cea a dentinei. Capacitatea de a
absorbi prin deformare energia eliberatd in
cursul unei solicitdri (care sd nu depd-
geascd rezistenla la rupere) este mai mare
Fo(I mrldc.torL ltlologlcl l!0 - 35O N
C.rrr ci
Modul de elasticitate Modul de elasticitate
1o GPa 70 GPa
decdt a smallului, dentinei, aliajelor sau
ceramicii. Cu cAt modulul de elasticitate a
unui material este mai mic, cu atdt mai
mare este deformabilitatea sa. Modulul de
GPa in comparalie cu 50-85 GPa la smal!,
15-20 GPa la dentini, 90-120 GPa la aliaje
dentare gi 50-80 GPa la ceramica de pla-
care gi sistemele integral ceramice.
Modulul de elasticitate redus al Art-
glassului permite acestuia absorb{ia ener-
giei generate in cursul masiicafiei (soli-
citare fiziologice de 150-350 N), in timp ce
crescut, transmite aproape in totalitate fo(a
masticatorie la interfala implant/os (fig. 69).
Legarea chimicd, directd a polisticlei la
componenta metalicd se asigurd prin me-
toda acrildrii directe, Kevloc, care are la
baz6, tormarea unui complex organo- me-
talic prin termoactivarea unui copolimer
acrilo-nitrilic impregnat cu o rdgind ure-
tanicS.
Proprietdlile acestui nou material poli-
meric de placare sunt deosebite, in special
elasticitatea polisticlei polimerizate, care ii
permite depdgirea limitelor impuse poli-
merilor clasici de placare. Acest sistem este
la ora actuald o aliernativd viabild pentru
ceramica de placare, reprezentAnd o spe-
ranld pentru refacerea suprastructurilor pe
implante (fig. 69).
lstoria materialelor de placare se scrie
in continuare, in viitorul apropiat fiind posi-
bild lansarea unor materiale gi mai per-
formante.
Fig. 69. Reprezentarea schematica a implicaliei clinice a
valorii modului de elasticitate al materialului de placare.
 5. MODALITATI DE AGREGARE
A PUNTILOR LA INFRASTRUCTURA
La ora actuald in implantologie, se
descriu trei mari posibiliteli de agregare
ale suprastructurii protetice la infra-
structurd:
a) agregarea prin cimentare;
b) agregarea prin ingurubare;
c) agegarea prin miiloace speciale
de menlinere, spriiin 9i stabilizare
(MSMSS);
Agregarea intre suprastructura pro-
teticd qi implantul propriu-zis se face prin
intermediul stAlpului implantului. Acesta se
poate fixa la corpul implantului prin trei
modalitdli: ingurubare, cimentare sau ingu-
rubare gi cimentare
StAlpii implantelor la care suprastruc-
tura se agregd prin ingurubare sunt pre-
vizu!i cu un filet interior. Stdlpii adaptali
pentru agregare prin cimentare au, de obi-
cei, o formd tronconicd gi sunt prevdzuli cu
macroretenlii pentru a facilita aceastd mo-
dalitate de agregare.
Adeseori, in restaurdrile protetice pe
implante se apeleazi la agregdri speciale,
prin telescopare, culisare, magneli etc.
Aceste construclii protetice sunt mobilizabile.
Mijloace speciale de menlinere, sprijin
gi stabilitate se folosesc frecvent in cazul
protezdrilor hibride.
5.1. AGREGAREA PRIN
CIMENTARE
Fixarea unei punli pe implante la infra-
structuri (la staldii irirftantelor) se poate
face prin cimentare sau inqurubare. De
obicei, pacientul se prezintd cu o lucrare
provizorie fixatd cu un ciment temporar, sau
implantul prevdzut cu gurttbul de acoperire.
Spre deosebire de fixdrile din protetica
tradilionald, intr-o primd fazd trebuie fixa{i
stAlpii artificiali la corpul implantelor.
Aceasta se poate realiza prin unul din cele
trei procedee: ingurubare, cimentare sau
ingurubare 9i cimentare (in funclie de tipul
sau sistemul de implante utilizat). Peste
acegti stAlpi artificiali, sau pe acegtia 9i pe
pilierii naturali (in situalia agregdrilor mixte),
urmeazd etapa de fixare a suprastructurii
protetice. Aceasta se poate 9i ea desfdgura
in doud modalitdli: cimentare sau ingurubare.
Cimentarea punlilor pe implante, ca
procedeu de fixare, se practicd mai ales in
situalii cu stAlpi paraleli, cAnd elementele
de agregare prezintd delimitdri clare ale
terminafiei in zona cervicald 9i cu precd-
dere in agregdrile pur implantare. ln agre-
gdrile de tip mixt existd riscuri mai mari de
descimentare decdt in cele prin implantare
datoritd diferenlelor de mobilitate a stAlpilor.
[n fixarea punlilor pe implante se utili-
zeazd aldl procedeul de cimentare cAt gi
cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice
(care au o adezivitate mai redusd), care
asigurd retenlia doar prin reducerea depla-
sdrii paralele a doud suprafele invecinate.
Premiza pentru oblinerea unei retenlii opti-
me este existenla unui anumit grad de
rugozitate a suprafelelor.
StAlpii artificiali ai implantelor prezinti
de obicei pe suprafala lor diferite sisteme
de macroretenlii, inainte de cimentare ei
putdnd fi sablali.
Fixarea unei punli pe imPlante se
poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc
(FOZ), cimenturi pe bazd de rdsini precum
gi cu cimenturi polielectrolitice de tip poli-
carboxilat de zinc (PCZ) sau ionomer de
sticli (ClS), care realizeazd de lapt o lipire'
95
PUNTEA PE IMPLANTE
in cazul cimentdrii unei punli pe im-
plante trebuie sd iinem cont de faptul cd
cimenturile (cu precddere cele clasice) nu
aderd la suprafala metalicd a unui implant
aga cum aderd la suprafa{a smallului sau
dentinei dinlilor naturali (datoritd structurii
chimice diferite). La ora actuald existi ti-
puri de stdlpi de implante destinali
cimentdrii, a cdror caracteristicd consti in
existenla unor ganluri circulare gi/sau ver-
ticale cu addncimea de 1 mm. Principalul
rol al acestor ganluri este antirotalional'
impiedicAnd eveniualele migcdri de rotalie
la nivelul zonei de agregare a suprastruc-
turii cu infrastructura. Un alt rol este cel de
retenlie adilionald, in vederea imbund-
tdfirii cimentirii. Alte mijloace de retenlie
adilionald sunt reprezentate de micro-
retenf ii obfinute prin gravaj acid al intra-
dosului scheletului metalic.
Fixdrile sunt recomandabil sd se facd
cu cimenturi policarboxialt de zinc sau cu
cimenturi ionomere de sticld.
O alta caracteristicd a punlii cimentate
pe implant constd in faptul cd intre stalpul
infrastructurii gi suprastructurd existi
un spaliu de aproximativ 40 pm, destinat
cimentului 9i care poate fi extins p6ni la
marginea restaurdrii, deoarece in cazul
implantelor nu se pune problema cariilor
secundare. Datoritd acestui spaliu, supra-
structura proteticd este pasivd, adicd amor-
lizeazS, gi distribuie uniform spre lesutul
osos stresul ocluzal. Acest fapt constituie
un avantaj considerabil pentru o punte
cimentatd pe implante, deoarece o dis-
tribulie inadecvatd a forlelor constituie
cauza primari a resorbliei osoase, fracturii
9i mobilitdlii implantului.
lndiferent de cimentul utilizat, ca de
altfel gi in proteiica tradifionald, pot apare in
timp complicalii de tipul descimentdrilor.
Acestea sunt nepldcute, deoarece nu
intotdeauna descimentarea intereseazd toli
stAlpii, uneori fiind necesard ablatia punlii.
Protocolul operaliunii de cimentare se
desfdgoard la fel ca gi in protetica tra-
dilionala, prepararea cimenturilor gi mani-
pularea lor efectuAndu-se conform indi-
caliilor din prospectele acestor materiale
dentare (in capitolul '14 sunt prezentate gi
cazuri cu agregare prin cimentare - cazu'
rile nr. 5, 6 9i 9).
OA
5.2. AGREGAREA PRIN
irugunuenne
Dacd din raliuni estetice este nece-
sard supraconturarea componentei f izio-
nomice gi/sau asocierea cu o protezd
gingivald atunci puntea pe implante va {i
intotdeauna demontabild. Una din moda-
litd{ile de agregare a punlilor demontabile
este aceea prin ingurubare.
Punlile condilionat mobilizabile fixate
prin ingurubare la infrastructurd oferi o
siguranld in plus fald de cimentare 9i
datoritd faptului cd permit oricdnd accesul
la implant. Aceastd modalitate de agregare
permite 9i efectuarea unor reoptimizdri sau
repartilii, precum gi unele extinderi ulterioare.
Dezavantajele lor suni legate de o
tehnologie mai complicatd de realizare ca 9i
de aparilia in timp a unor accidente dato-
rate oboselii ce poate interveni la nivelul
unor componente.
Agregarea prin ingurubare presupune
existenla unor guruburi de fixare a supra-
structurii la infrastructura proteticd. Aceste
guruburi se infileteazd in nigte orificii spe-
ciale situate pe fala ocluzald a stAlpilor
implantelor (fig. 70).
Deoarece ele sunt vizibile pe fala
ocluzald a suprastructu rii, in cazul unor
cerinle estetice deosebite, se pot acoperi
(placa) cu diferite materiale fizionomice, de
obicei cu rdgini diacrilice compozite.
Acoperirea (placarea) se va face in
a9a fel inc6t sd nu fie afectatd ocluzia.
Spaliul care urmeazi a fi placat este cu-
noscut in literatura de specialitate anglo-
saxond sub denumirea de ,,trapi ocluzald".
S-a demonstrat cd existenJa unor fo(e
de torsiune supraliminare la nivel ocluzal
poate produce deplasiri ale gurubului de
fixare ceea ce antreneazd implicit resorblii
osoase, mobilizarea implantului sau/gi frac-
turarea lui.
Deoarece stresul funclional la nivelul
suprafelelor ocluzale ale suprastructurilor
este maxim, fracturile riginilor diacrilice
compozite de la nivelul trapelor ocluzale
sunt destul de frecvente.
in cazul acestor fracturi, coreclia este
dificild, necesitAnd etape suplimentare de
laborator sau manopere clinice de detaliu.
 Fig. 70. Punte pe implante agregate prin ingurubare
(INTOSS Archer lmplant System) (schema).

in multe cazuri, pentru o redare cAt mai
fideld a esteticii in regiunea anterioard, se
impune fie utilizarea unor implante angulate
fie a unei suprastructuri speciale, extrem de
costisitoare care necesitd de asemenea
efort 9i etape clinico-tehnice suplimentare.
Se poate afirma, in urma unor studii
experimentale gi cilinice, cd, in cazul unor
punli pa(iale agregate prin ingurubare, rata
de longevitate a acestora este scdzutd, liind
de aproximativ 2O-51%. La aceasta con-
tribuie adeseori gi indisciplina pacienlilor
care nu respecti dispensarizarea.
Egecurile survin de obicei prin com-
promiterea gurubului de fixare (gi prin aces-
ta implicit a implantului), {apt ce determini
cregterea unor componente ale forlelor
funclionale (prin redistribuirea lor) pe im-
plantele restante.
O complicalie majord observatd pe
perioade lungi de timp la supraprotezele
retenfionate prin guruburi constd in ,,obo-
seala" componentele ale acestui mijloc de
agregare. in tabelul 9 prezentam carac-
teristicile punlilor pe implante agregate prin
cimentare respectiv prin ingurubare (in ca-
pitolul 14 se pot urmiri mai multe cazuri cu
agregare prin ingurubare).
5.3. AGREGAREA PRIN
MIJLOACE SPECIALE DE
MENTTNERE, SPRTJIN 9l
STABILIZARE
Utilizarea acestui tip de agregare intre
infrastructurd gi suprastructurd s-a impus in

Tabelul I
Avantaiele si dezavantajele suprastructurilor cimentate 9i fixate prin ingurubare

Proteza cimentata Proteza cu retentie prin ingurubare

1. Suprastructure mun mai pasive; 1. Oblinerea dificile a unei suprastructuri pasive;

2. Coreclie ugoara in cazul unei suprastructuri 2. Corectia supraskucturii este dificild, necesi-
active; tand etape suplimentare de laborator;

3. Distribufie adecvata a lortelor axiale la nivelul 3. Fo4ele axiale sunt receplionate de guruburi,
infrastrJcturii reprezentaia de implante; avand o distributie relative;

4. Utilizarea unor tehnici protetice gi de tehno- 4. Necesite personal de specialitate (medic-

logie tradilionale, accesibile Si persoanelor tehnician) calificat. Tehnici speciale de exe-
cu posibiliteti financiare medii $i reduse; cutie, cost ridicat;

5. Control estetic u$or; exercitarea progresiva 5. Compromiterea Qurubului poate avea loc in
a tor-lelor: stalpii pot ficonectati intre ei redu- aproximativ 20-50% din cazuri. Astfel cresc
cand efectul fotelor funclionale; fodele receplionate de implante;

6. Fracturi mai reduse in cazul polimerilor qi

ceramicii de placare; risc minim de ciesci-
mentare;

7. Acces u$or la nivelul stalpilor posteriori; 7. Acces dilicil in regiunea posterioard in cazul
unor caviteli bucale de dimensiuni reduse;

8. Numar redus de etape:timp de lucru scezd; 8. Numar crescut de etape, timp de lucru pre
lungit;

13 - Puntea pe implante 9t
PUNTEA PE IIVlPLANTE
protetica implantologicd datoritd faptului cd
permite o igienizare perfectd a regiunii jonc-
lionale implant-lesuturi moi gi totodatd re-
duce Ei amortizeazd o parte din for{ele
ocluzale.
Unele din prastructurile fixate cu
su
ajutorul mijloacelor speciale de menlinere,
sprijin gi stabilizare (MSMSS), pot fi dezin-
serate numai de cdtre medicul sto-
matolog, pentru efectuarea unei igieniziri
gi stimuldri gingivale corecte in regiunea
crestei alveolare din jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agregdrii
prin MSMSS sunt:
- realizeazdpeo bund menlinere gi sta-
bilitate a punlilor implant;
punfii la stAlpul
- asiguri solidarizarea
implantului sau bontul dintelui natural, rea-
lizAnd o legdturd stabild gi inofensivd pentru
lesuturile parodontale 9i osul de la interfala
implantuh-ri;
-amortizeazd gi transmit uniform for-
lele ocluzale spre joncliunea implant-lesut
OSOS;
asigurd o igiend 9i o stimulare gin-
- 5.3.3. AGREGAREA PRIN
givald corespunzdtoare.
5.3.1. AGREGAREA PRIN
TELESCOPARE
Acest tip de agregare presupune utili-
zarea unei cape cilindrice confeclionatd din
metal, care se cimenteazd pe stAlpul im-
plantului. Peste capd se aplicd supra-
structura restaurdrii protetice. Menfinerea gi
stabilitatea punf ii pe implante se realizeazl.
prin fricliunea dintre capd gi suprastructurd.
Capa poate fi realizatd manufacturier
prin turnare in laboratorul de tehnicd den-
tard dar existd gi sisteme de telescoape
prefabricate.
Agregarea telescopatd asigurd:
- sprijin la nivelul fetei ocluzale;
- incercuirea stdlpului implantului pe
toatd circumferin!a coronarS;
- mentinerea restaurdrii protetice prin
intermediul fricliunii existente intre capd 9i
suprastructura proteticd;
- distribulia adecvatd a fo(elor mas-
ticatorii suportului parodontal (la dinlii
naturali) 9i suportului osos (la stAlpii
implantelor).
98
5.3.2. AGREGAREA PRIN
INTERMEDIUL MAGNETILOR
Pentru realizarea unei agregdri mag-
netice, este necesar ca in po(iunea endo-
osoasa a implantului sd fie introduse ele-
mente din aliaj feromagnetic, iar in intra-
dosul suprastructurii sd fie pozi!ionat
magnetul, cu ajutorul unei rdsini acrilice
autopolimerizabile.
Degi agregarea prin intermediul mag-
nelilor asigurd o retenlie bund, aceasti
modalitate de agregare prezintd gi unele
dezavantaje unul din acestea vizdnd in
special rezistenta scdzuti la coroziune a
aliajelor feromagnetice. La acest tip de
agregare se apeleazd in special la cazurile
unde se practicd supraprotezarea.
SISTEME SPECIALE DE TIP
CUHSA
Sistemul culisd este un sistem alcituit
din doud componente, gen matrice-patrice.
Una din cele doud componente va fi fixatd
in elementul de agregare a suprastructurii
(patricea), iar cealaltd va fi solidarizata la
corpul de punte (matricea).
ln protetica implantologicd patricea
este atagati elementului de agregarri,
reprezentat din una sau mai multe coroane
cimentate pe stAlpii implantelor, iar matri-
cea este realizatd sub forma unei cavitdti
retentive in corpul de punte al supra-
structurii.
Stabilitatea restaurdrii protetice se
realizeazl, prin fricliunea care apare intre
cele doud suprafele aflate in contact. Acest
tip de agregare este recomandat cu pre-
cidere atunci cAnd existd o infrastruc-
turi mixti (dinli naturali 9i implante).
De exemplu, absenla primului gi al
celui de-al doilea molar mandibular sau
maxilar, cAnd arcada aritagonistd este
reprezentatd de dinfi naturali, poate fi rezol-
vatd protetic printr-o punte sprijinitd pe
doud implante cu o lungime de cel pufin 12
mm. CAnd condiliile clinice impun utilizare
unor implante mai scurte, de 8-10 mm, iar
arcada antagoniste este reprezentati de
dinfi naturali cu parodonliu intact, se reco-
mandd o agregare mixtd, elementele de
agregare a punlii fiind proteze unidentare
pe dinlii limitrofi bregei. Dacd in cazul men-
lionat anterior, pentru doi molari absenli se
indicd un singur implant scurt, ca stdlp dis-
tal, mezial este obligatorie includerea in
construclia proteticd a celor doi premolari.
Elementele de agregare vor fi cimentate pe
bonturile dintilor naturali, iar agregarea pe
implante va fi de tip ingurubat. lntre corpul
de punte 9i protezele unidentare (de obicei
coroane mixte) va fi utilizatd o agregare de
tip culisd completatd cu un gurub de retenlie.
Culisele folosite in protetica pe im-
plantologicd pot fi prefabricate (Conex cu
gurub, culisa lui Fletcher, Degussa gi altele)
sau de semiprecizie (confecfionate in labo-
rator). Este necesar ca tehnicianul si fie
rutinat in executarea lucrdrilor pe bazd de
culise gi sd stdpAneascd la perfeclie lucrul
cu izoparalelometrul (vezi capitolul 14, unde
sunt prezentate cazurile - nr. 4, 5, B).
5.3.4. AGREGAREA PRIN
INTERMEDIUL UNOR BARE
CU CALARETI
Ancorarea pe implante prin interme-
diul unor bare cu rol de mezostructura gi cu
calareli in suprastructurd este unul din sis-
temele de ancorare foarte cunoscut gi frec-
vent utilizat in protetica implantologice.
Bara cu cdldreli reprezintd elementul
de ancorare predilect in toate cazurile cAnd
este indicatd supraprotezarea, dar gi pentru
puntile care din diferite motive trebuie sd fie
mobilizabile.
Cu toate ca acest mijloc de ancorare
se foloseste mai rar ln cadrul punlilor pe
implante (cu precidere la punlile mobili-
zabile), il descriem succint"
Bara, ca mezostructurd, cimentatd sau
fixatd prin guruburi de implante, are rolul de
solidarizare a acestora gi de retenlie pentru
suprastructure.
Bara cu cil6re!i de tip Dolder (bara
ovalS) sau bara rotundd sunt folosite in
special ln protezdri pe implante in regiunea
interforaminald, deoarece permit o rotalie a
protezei in jurul axei barei.
Uneori, in cadrul punlilor mobilizabile
se folosesc sisteme bard-cdldreJi culisabile
care pot fi prefabricate sau confecfionate
individual de tehnician. Datoritd formei tri-
unghiulare a barei, nu este posibila rotatia
corpului de punte in care este integrat cald-
relul (deci o rotalie a su prastructu rii) pe
bara (mezostructurd) fixatd la infrastructurd.
Fricliunea dintre bard 9i cdldreli garanteazd
o retenfie bund suprastructurii. Cu toate cd
fricliunea poate fi mdritd prin activarea cdld-
relului sau a gtifturilor de fricfiune, existd
multiple posibilitaJi de combinare ale aces-
tui sistem de ancorare cu alte elemente
speciale de menlinere, sprijin 9i stabilizare:
capse (de exemplu, Ceka), zdvoare (pre-
labricate sau confeclionate individual), dis-
pozitivele de retenlie Presso-matic al lui
Romagnoli (Meteaux Precieux Elvelia) sau
Ipsoclip al lui Gugliemetti (Degussa), pa-
trice bild sudate pe bard gi inele de reten{ie
in suprastructurd (de exemplu, 3-D-O-Ring,
Oraltronics).
Suprastructura, avdnd cdldre!ul inte-
grat, poate fi confecfionatd gi demontabild,
prin integrarea unuia sau mai multor guru-
buri plasate vertical (ingurubare ocluzald)
sau orizontal (ingurubare orald). $urubul
traverseazd suprastructura 9i caldrelul,
ingurubarea fdcAndu-se in bard (in mezo-
structura).
CAnd se solidarizeazd mai multe im-
plante prin intermediul unei bare, fiind ne-
cesar ca in restaurarea protetici sd f ie
inclugi 9i dinli naturali, legdtura intre bari.
cu rol de mezostructuri 9i coroand (coroa-
nele) dintelui (dinfilor) natural(i) se face prin
intermediul unei culise intra- sau extra-
coronare pref abricate sau confec{ionate
individual. Coroanele solidarizate se cimen-
Ieazd,, iar mezostructura pe implante rdmAne
demontabild (fixatd prin guruburi - vezi cap.
14, cazurile nr. 2, 3 9i 8).
5.3.5. AGREGAREA PRIN
COMBINAREA MAI MULTOR
MIJLOACE SPECIALE
DE MENTINERE, SPRIJIN
9r STABTLTZARE
Datoriti unor particularitdli clinice in
agregarea mai multor punli pe implante,
clinicianul, dar in special tehnicianul este
99
PUNTEA PE IMPLANTE
pus in situalia de a recurge la mai multe
sisteme sPeciale de agregare.
Agregarea unei punli demontabile pe
imolanie s-i dinti naturali este posibild prin
folosirea unui singur tip de sisteme speciale
(de exemolu cutiJd), al cdror numdr variazd
in functie' de numdrul dinlilor naturali (sau
de grupurile de dinli solidarizate prin co-
roaie;. Aceasta presupune ca agregarea la
nivelui implantelor sd fie prin ingurubare' .
Atunci cdnd suntem pugi in situalia de
a executa o punte demontabild (care poate
fi indepdrtaid numai de clinician) pe dinli
naturaii 9i pe implante monocorp (de exem-
plu surub Bauei sau gurub bicortical) care
nu prezintd un stAlp cu filet interior (pentru
$urubul ocluzal), trebuie sd recurgem in
6eneral la mai multe sisteme. Alegerea
iistemelor care urmeazd si fie combinate
trebuie fdcutd atAt dupi criterii care satisfac
cerinlele mecanice de asigurare a stabi--
litalii
'cat
gi dupd reten{ia oferitS. Totodata
trebuie tinut cont ca un element de anco-
rare special sd nu influenleze negativ fizio-
nomia lucrerii.
Punlile mobilizabile pe dinli naturali 9i
imolante necesitd combinarea mai multor
eldmente speciale de menlinere, sprijin 9i
stabilizare.
in reusita acestor lucrdri, relativ com-
'punct
olicate din de vedere tehnic, inge-
hiozitatea, brecizia gi priceperea tehnici-
anului joacd un rol hotdrAtor.
 6. NOTIUNI DE BIOMECANICA
A PUNTILOR PE IMPLANTE
Totalitatea procedeelor de analiz6 9i
determinare a solicitdrilor 9i deformdrilor
osoase fac obiectul de studiu al biome-
canicii.
in restaurdrile protetice pe implante
cunogtinlele de biomecanicd sunt impor-
tante'dedarece dinlii 9i implantele prezintd
diferenle majore de implantare. Dupd nenu--
mdrate'studii exhaustive, nici la ora actuald
nu stim cu certitudine dacd implantele tre-
buie sau nu sd imite mobilitatea fiziologicd
dentard. Cu toate ci
s-au fdcut eforturi mari
oentru elaborarea unor implante care po-
sedd amortizori de fo(e, existd multe studii
,in vivo" care au determinat cd implantele
hu trebuie sd dispund de sisteme speciale
de amortizare, substratul osos in care se
inserd putAnd si suporte aceste fo4e.
Diferenla mare de mobilitate intre unii
dinli naturali 9i implante reprezintd unul din
principalii factori care stau la baza egecu-
iilor biomecanice din cadrul restaurdrilor
protetice pe implante cu agregdri mixte
(dinli naturali 9i imPlante).
DINTELE NATURAL esle inconjurat
de periodonliu, un lesut conjunctiv situat.la
nivelul spaliului periodontal prin intermediul de amortizare a stresului se disting trei faze:
ciruia dintele este ataqat osului alveolar.
in componenla acestui fesut se disling
vase, nervi, celule 9i nu in ultimul rAnd libre inainrea
orqanizate in ligamente de nto-alveolare.
Aclstea din urmd conferd dinlilor naturali o
mobilitate fiziologicd axiald (rezilienld) de
aproximativ 28 pm 9i o mobilitate fiziologicd
laterald cuprinsi intre 73 pm-108 pm.
Presiunile f uncf ionale ocluzale apli-
cate timp indelungat, influenleazd lilimea
lioamentelor periodontale astfel:
- liminare (fiziolo-
- presiunile ocluzale
gice), determind o cregtere semnificativd a
iumdrului gi diametrului ligamentelor pe-
riodontale;
- presiunile ocluzale supraliminare
oenereazd traumatisme dentoparodontale
ii ligamentare, uneori chiar mobilitate den-
tard decelabild clinic;
subliminare de-
- presiunile ocluzalediametru
termind atAt o scddere in 9i numdr
a ligamentelor periodontale cat 9i o.modi-
ficale de orientare a acestora (uneori devin
chiar paralele cu suprafala radiculard).
" Mobilitatea fiziologici a dintelui per-
mite deplasarea centrului de rotalie a din-
telui (HIPOMOCHLION) inspre apex,.dimi-
nuAnd astfel efectul forlelor axiale 9i con-
centrarea lor la nivelul substratului osos
subiacent. Caracteristicile vdsco-elastice
ale ligamentelor periodontale, lavorizeazd
absorblia (amortizarea) stresurilor oclu-
zale lunclionale 9i parafunclionale.
La ora actuald sunt acceptate trei ipo-
teze care incearcd sd explice intr-un mod
cAt mai plauzibil mecanismul de amortizare
a stresului funclional 9i parafunclional la
nivel periodontal:
IPOTEZA l(tensionali)
Conform acestei ipoteze, in procesul
- F'l -laza iniliald coincide cu curba-
rea gradatd a ligamentelor periodontale
Preluirii Presiunilor;
F2 - in laza intermediari ligamen-
tele periodontale se indreapti, moment
care coincide cu transmiterea presiunilor
inspre osul alveolar;
F3 - taza finald coincide cu transmi-
terea in totalitate a forlelor la nivelul
suportului osos.
IPOTEZA ll(vasculari)
Aceastd ipotezd considerd ci elemen-
tele vasculare ale periodonliului comparat
101
PI]NTEA PE IMPLANTE
ca structure gi mod de acliune cu un sistem
vasco-elastic, reprezinta factorii principali ai
amortizirii stresului, ligamentele perio-
doniale avAnd doar un rol secundar in
acest proces. in cadrul ipotezei vasculare,
distingem doud faze in strdnsd interde-
penden!5:
F1 - laza inilial5 - este o etapd in
care se inregistreazd,,fuga" fluidului tisu-
lar periodontal. ln aceastd fazd lichidul
extracelular trece din periodonliu in spa{iile
vasculare ale medularei prin micile orificii
ale compactei alveolare;
F2 - tazalinali presupune reabsorb-
lia lenti a fluidului tisular care determind
o constriclie marcatd a vaselor perio-
dontale.
IPOTEZA lll (reologicd)
Aceastd ultimd ipotezd considerd pe-
riodonliul un sistem tixotropic" colage-
nic cu comportament reologic. Mai mult,
Thomas gi Parfitt considerd cd pAnd in de-
cada a lll-a de viald, doar fibrele transeptale
sunt polimerizate, celelalte fibre aflAndu-se
in stadiul de gel. Un dinte natural revine
progresiv in pozilia lui iniliald dupd inceta-
rea acliunii fo4elor ocluzale care au de-
terminat intrudarea fiziologicd a acestuia.
10,50 1r
(Sekinel
Mobilitoteo clinicd
loterold q unui
implont
hdilitoteo
clinic6 qiqld
o tnui irPlont
(Sckine l
Fig. 71. Absenla ligamentelor periodontale la nivelul implantelor diminua sau anuleazd fenomenul de amortizare
a stresuluiocluzal.
* orice sistem care igi modilicd vascozilatea doar la varialii de presiune $i revine la forma
sistem tixotropic -
gi contururile iniliale la incetarea presiunilor.
102
in cazul unui IMPLANT aflat in ace-
leagi condifii de stres ocluzal, lipsa perio-
donliului (mai ales a ligamentelor perio-
dontale) reduce mobilitatea fiziologici axi-
ald la aproximativ 5 pm, iar pe cea laterald
la 10 pm-50 pm (fig. 71).
Datoritd acestei situalii, centrul de
rotalie al implantului (HIPOMOCHLIONUL
PROTETIC) se deplaseazd inspre creasta
osoasd concentrAnd stresul la acest nivel.
Spre deosebire de intruzia fiziolo-
gicd a dintelui natural (secundari unor
forle ocluzale supraliminare gi/sau pre-
lungite), intruzia implantului este rareori
reversibili.
Pe de altd parte, absenfa receptorilor
periodontali diminud capacitatea de per-
ceplie gi discriminare a forlelor ocluzale
supraliminare care se exercitd asupra im-
plantului. Datoritd faptului cd mecanismul
de adaptare al SNC este intdrziat, percep-
lia contactelor premature gi/sau a inter-
ferenlelor are loc la valori superioare com-
parativ cu dinlii naturali (Iig.72).
La ora actuald, se admite exisienla
unei corelalii stranse intre fo(ele receplio-
Mobilitqteo loterold
fiziologicd o dintilor
noturqlilForlittl
28v
Mobilitoteo oxiold
tiziologicd o dintilor
noturoli [Porfitt)
Fig. 72. Ghidajul anterior 9i perceperea comparative a inter-
felelor ocluzale in cazul unor: a) dinli naturali la nivelul
ambelor arcade; b) dinte natural Ia nivelul arcadei maxilare 9i
implant la nivelul arcadei mandibulare; c) implante la nivelul
ambelor arcade; d) dintre natural pe arcada maxilara 9i
supraprotezare la mandibule.

nate la nivelul suprafelei ocluzale 9i desig- Dintre mijloacele de optimizare a ariei

nul radicular al fiecdrui dinte naturalin parte.
La inlocuirea unui dinte cu un implant,
obiectivul principal este reprezentat de
menlinerea ariei de sprijin radicular pre-
existente sau chiar optimizarea acesteia
dacd situalia clinicd o impune (fig. 73).
Menlinerea prin intermediul implan-
telor a unei suprafele de sprijin asemd-
ndtoare cu cea a dinlilor naturali pre-
existenJi are o importanld majord la direc-
lionarea fiziologicd, in ax, a lorlelor mas-
ticatorii, scdzAnd rata egecurilor biome-
canice ale restaurdrilor protetice pe im-
plante (fig. 74).
de sprijin amintim:
O utilizarea pe cdt posibil a implan-
telor cu suprafele acoperite (de exemplu
cu hidroxiapatiti), considerate la ora ac-
tuald mai pulin expuse egecului traumatic
comparativ cu cele din titan pur sau din
aliaje de titan cu suprafele neacoperite;
O cregterea rezistenlei la stres a sub-
stratului osos prin aplicarea gradatd a
unor forle de intensitate progresivi
asupra implantelor;
O conectarea implantelor la dinlii
naturali devitalizali in prealabil dacd
situaf ia clinicd o impune;

JE :*E -.t :e
Efi
F(\l SE
;.R

0 0

EtX

td
.\a ol

Fig. 73. Aria supralelei radiculare la dinlii naturali. Numerul $i

suprafala corpului implantelor trebuie sa lie in concordanla
gE ;s;t ;i @:
.Q^to
:ESE
EC rErE
GI qln N-;
l't 6r
cu suprafala radiculara a dintelui natural pe care ilinlocuiesc.

103
PUNTEA PE llt{PLANTE
O adaptarea suPrafelei ocluzale a
suprastructurii la suprafala de spriiin a
infrastructurii, prin:
reducerea dimensiunii vestibulo-orale
- Dinlii naturali cu retraclii parodontale
a tablei ocluzale, in vederea stabilirii unui
ghidaj de grup redus dar balansat (fig. 75);
- evitarea atdt a suprastructurilor cu
relief ocluzal aplatizat (care contribuie la
reducerea eficienlei masticatorii) cAt 9i a
celor cu relief ocluzal foarte accentuat
(predispuse la concentrarea stresului la
nivelul infrastructurii gi implicit la interfala
os implant);
- ghidajul protetic trebuie sd fie in
concordanld cu cel existent la dinlii naturali,
prevenind astfel disf uncliile temporo-man-
dibulare;
- menlinerea in ocluzie doar a mola-
rilor (cdnd situalia clinicd o permite), entitdli
odontale suficiente asigurdrii unei bune
eficienfe masticatorii ;
O controlul transmiterii forlelor masti-
catorii printr-o examinaie atentd a masti-
caliei gi deglutiliei. ln cazul cdnd se depis-
104
Fig. 74. Transmiterea forlelor funclionale printr-un implant, Ia
inceputul, respectiv sfargitul ciclului masticator (dupa LeGall).
teaz6, prezenla unor parafuncfii (bruxism)
se recomandd utilizarea gutierelor.
rezistd uneori satisfdcdtor la forJele axiale gi
orizontale dacd acestea sunt bine contro-
late gi dacd sdndtatea parodontald este
menlinutd.
Similar, rezistenfa unui implant inserat
intr-un pat osos nou format, prin inducerea
unui proces de osteogenezd este mult mai
redusd comparativ cu rezistenla unui im-
plant plasat intr-un os normal.
Prin urmare, factorii care oferd cele
mai utile informalii pentru stabilirea ariei de
sprijin optime a unui implant sunt repre-
zentali de:
a) suprafala de sprijin a dintelui/dinlilor
existen!i anterior;
b) calitatea ofertei osoase;
c) suprafala ocluzal6. a suprastructurii.
O apreciere corecti a ariei de spri-
jin 9i o bund cunoagtere a reperelor ana-
tomice de la nivelul crestelor alveolare,
constituie veritabile repere care faci-
Fig. 75. Reducerea dimensiunii vestibulo-orale a tablei
ocluzale (sagelile indica direclia de acliune a fo4elor funclio-
nale ocluzale).
liteazd ulterior alegerea dimensiunilor
corecte ale implantului. in concluzie, pu-
tem afirma ci
suprafala de sprijin a implan-
tului variazd direct proporlional cu can-
titatea gi calitatea ofertei osoase. ln cazul
unei oferte osoase insuficiente cantitativ gi/
sau calitativ, suprafala de sprijin a implan-
telor trebuie sd fie cel pulin egald cu su-
prafala de sprijin a dinfilor naturali pre-
existen!i.
Dezvoltarea vertiginoasd a implanto-
logiei in ultimele decenii a dus la noi alter
native in proteticd, in special in ceea ce
privegte restaurdrile prin punte pe implante.
ln timp ae realizarea unei restaurdri pro-
tetice conjuncte tradilionale este guvernatd
de regulile stricte ale cdmpului protetic aceeagi.
existent, puntea pe implante deschide posi-
bilitdfi multiple de tratament chiar la gi
pacienlii edentali total sau pa(ial prin posi- permitd receplionarea maximd a fo{elor
bilitatea addugdrii unor noi puncte de spri-
jin. ln urma unor cercetdri relativ recente,
s-a stabilit cd durabilitatea unei punli fixe
pe implante la un edentat parlial este
egali sau chiar superioard unei res-
tauriri conjuncte tradilionale pe dinlii
st6lpi naturali.
ln continuare vom prezenta inilial
unele particularitdfi biomecanice ale in-
frastructurii gi suprastructurii unei restaurdri
protetice agregate pe implante comparativ
cu restaurarea conjunctd tradi!ionali obligatorie plasarea implantelor
sprijinitd pe dinli stdlpi naturali.
INFRASTRUCTURA
in ceea ce privegte infrastructura, im-
plantologia orald oferd o serie de avantaje
comparativ cu protetica clasici prin posi-
bilitatea alegerii numirului, topografiei,
implantelor c6t gi prin posibilitatea de a
conferi stdlpilor un numir, o inillime,
conicitate, angulalie, rugozitate, reten!ie
9i rezistentd adecvate.
Expunem in continuare pe scurt
principalii parametri care influenleazi
conceperea unei punli sprijiniie pe
implante.
Topografia unui implant trebuie sd
!ind seama de cAteva principii generale
privind direclia forlelor exercitate asupra
corpului implantului. Astfel :
- fo(ele axiale aplicate pe corpul im-
plantului reduc stresul compresiv gi pe cel
tensional, contribuind la stabilizarea punlii
pe implante;
14 - Puntea pe implante
- forlele orizontale produc o cregtere
a atdt stresului compresiv cdt gi a celui
tensional, destabilizAnd puntea;
- forlele oblice se descompun intr-o
componentd axiald (favorabild) 9i una
orizontald (nocivi).
ln cazul exercitdrii unei fo(e oblice se
remarcd modificdri atdt in ceea ce privegte
intensitatea stresului (care cregte foarte
mult) cAt gi in ceea ce privegte tipul de
stres, predominind cel tensional gi tor-
sional in dauna celui compresiv.
Gu cdt unghiul sub care se aplicd
forla este mai mare, cu at6t stresurile
tensionale, torsionale gi compresive
cresc, chiar dacd intensitatea forlei este
ln concluzie, se recomandi o topo-
grafie gi o pozilionare a implantelor care sd
axiale, stabilizatoare.
Topografia ideali a implantului se
considerd a fi la jumdtatea l5!imii osului
restant in direclie vestibulo-orald, sau chiar
ugor inspre zona osoasd mai densd (de
reguld inspre oral). Aceastd topografie
ideald, este valabild doar in cazul unei rate
minime de resorblie osoasd in grosime gi
indllime. ln cazul unei restaurdri protetice
conjuncte pe implante la nivelul maxilarului
sau mandibulei cu resorblii minime, este
sub
fosa centrali corespunzitoare dinlilor
naturali preexistenli. Prin aceasta se
asiguri proteclie corticalei osoase gi se pot
capta predominant fo(ele axiale (fig. 76).
Dacd procesele de resorblie sunt
avansate, gi ldlimea osului este diminuatd,
implantul va fi plasat sub regiunea cores-
punzdtoare cuspidului lingual.
ln cazul unei refaceri protetice con-
juncte pe implante in regiunea anterioard
maxilard, refacerea curburii vestibulare
necesiti deseori implante angulate spre
vestibular. Corpurile acestor implante
recepfioneazi fo(e sub un anumit unghi,
crescind stresul la nivelul osului. Pentru
contracararea acestui efect nefavorabil, se
recomandd fie utilizarea unor implante cu
circumferinla cervicald crescutd fie creg-
terea numdrului de implante
O situalie particulard apare in cazul a
doui restaurdri antagoniste fixate pe
implante in zonele posterioare cu re-
sorblie osoasi minimS, cdnd este absolut
obligatorie plasarea fiecdrui implant de-
105
PI]NTEA PE IMPLANTE

Fig. 76. Contact ocluzal

primar la nivelul cuspi-
dului vestibular al unui
dintre natural mandibular
posterior (Fn). Fo4a axi-
ala (Fi) la nivelul fosei
cenlrale corespunzatoare
tablei ocluzale a dinlilor
naturali implantati intr-un
os cu densitate crescuta.

desubtul fosei centrale a dinlilor naturali mai redusd decat distanla canin-canin)
preexistenli (lig. 77). apare un bra! transversal al pArghiei (Q2)
Ga reEuli generald, in regiunile mult crescut la stdnga gi la dreapta implan-
frontale se preferd topografia canind a telor, ceea ce poale conduce la mobilizarea
implantelor deoarece aceasta joaci un rol restaurdrii in aceste direclii (fig. 78).
major in ceea ce privegte stabilitatea Aceste p6rghii cresc forlele in regiu-
viitoarei suprastructuri protetice. Distanla nea premolard/molare; datoriti faptului cd
dintre implante meritd abordatd pe scurt in bralul de rezistenfd al pdrghiei in aceasti
cadrul tratdrii aspectelor de biomecanicd a situalie este ineficient, fo(ele funcfionale
infrastructurilor. vor fi transferate in totalitate implantelor
Daci implantele sunt prea apro- (componentele orizontale ale acestora
piate (de exemplu distanla dintre ele este ducAnd la resorblii osoase semnificative).

Fig. 77. Topografia obligatorie a implantelor, sub regiunea

fosei centrale a dinlilor nalurali preexisten!i. Coroana maxi-
lare va fi redusa palatinal, iar cea mandibulara alet la nivel
lingual cat gi la nivel vestibular, menlinandu-se in final
aceeaii D.V.O. 9i scezand lalimea tablei ocluzale.
Legenda: -- dinte natural; coroana implantului; X
contact ocluzal primar.

106 -
Fig. 78. Distanla reduse inte implante este nociva viitoarei
re;taur6ri proteiice;02- bratul transversal al parghiei (schema
dupa HertelgiKalk).
Distanla minimi intre centrele implan-
telor trebuie sd fie de aproximativ 6 mm.
Dacd imPlantele sunt Prea distan-
late (fig. 79), de exemplu unul in regiunea
6aninf 9i unul in regiunea premolard a
hemiarcadei opuse bralul pdrghiei (in
sens sagital) va li crescut atdt in cazul
utilizdrii unei bare drepte (lucru nereco-
mandabil datoritd blocdrii spaliului destinat
limbii) cdt gi in cazul utilizdrii unei bare
angulate. Unul dintre procedeele prin care
se poate reduce acliunea nocivd a bralului
pdrghiei se referi la agregarea prin inter-
mediul mijloacelor speciale de menlinere'
Fio. 79. Distanla mare intre implante Bratul sagital al par-
qh'iei (Qg) prodLice mobilizari ale bareiinspre mezial (scheme
- dupa Hertel $i Kalk)
stabilitate, 9i sprijin de tip legdturi (cone-
xiuni) magnetice'
Astfel se considerd cd distanla optF
md intre centrele implantelor este cu-
prinsi intre 22-27 mm (distanla minimd
obligatorie fiind de 6 mm).
Numirul implantelor trebuie sa fie in
concordanld atdt cu intinderea restaurdrii
protetice cdt gi cu particularitifile cdmpului
brotetic. Atunci cAnd se remarcd o creqtere
in intensitatea gi durata de aplicare a
componentelor orizontale ale forlelor
asupra restaurdrii protetice sprijinite pe
impiante, numdrul acestora trebuie sd
Forto 1
,J
'et ,' .j
107
PUNTEA PE IMPLANTE

la nivelul patului osos

'
*'
Fiq. 80. Diminuarea stresului tunclional
numiruluide implante (21e)'
" ;;i;;;;;6ea

de
stresului pe dintilor sub acliunea forlelor ocluzale
creasca in vederea distribuirii
;ff;ta;.;i mare de imPlante (fig' 8o)' ' -
dilerite orientdrii.
S ; constatat c6, in general' cimen-
de turile au o rezistenld mai
mare la compre-
Letimea implantului constituie :il;";#ilu ttd"1iun" ei o mai bund
milioc important de dimi-
"r"."-#"'u-n tunclibnal la interfala
t.-t""ti"-O""at reziiten!d' Configurafia
;;;;;;';;uiui (cu diametru riatpitbt implantelor trebuie sd se realtzeze
i;ffiio-,. tmptantete late
prezintd o astt'el incAt sd previ nd
desci mentarea'
.15.""ii" t"liiln" t'"ntu"tsald)
la ni-
il;; contact osos mult mai mare SuPrafala de retenlie ilf!tgi!:"i
i"i"i-"i"ti"i edentate comparativ. cu intensitatea retenliei' lntre cet
i;;i;.ilGuste' ncest fapt contribuie in semnificativ
-t"ar"erea
stresului compresrv 9t loi p"tu."tti existd o relalie de propor-
ii.L-li" tionalitate direct6.
'-
tensional.
-
Ftin urmare, cu cit diametrul ctl
cer'
este mai mare' indllimea preparaliei este un factor
vicai al implantelor in ceea ce privegte eficacitatea
liii'i'ti"'i" contact osos cregte -9i esential Gresterea iniltimii preparatlel
:il;Ji'i";"tional de la nivelul crestei i.t"nii"i. doar la cregterea suPralelel
nu Ouce 9e
edentate scade.
-"="ollltiotuii in- retentie ci $i la o dispozilie mai axlala a
se utitizeazd implante stresulul ren'
redus in secliune oeretilor fatd de acliunea
ortt" t", diametru
folosirea unor 5illrct;dGrea ina[imii stdlpului duce la
*'.1i"".).trar. se recomandd cresterea rezistenlei cimentului sub acll-
in regiunile suscep-
ir.'"runt" .rrjtimentare dar 9i la scdderea
pentru"a obline o dis-- ,",n"'"Jort"fot orizontale
iJiliilil"J;;ioicat, care se exercitd iotl"tot de torsiune
la nivelul zonelor cl-
iilnJtii""i"6ata a tb'tero'
mentate.
"'-"'stifpii prefabricali au adeseori o
restaurdrii Protetice'
"auPtu
innftime de 5-7-9 mm' La stAlpii confec-
Retenlia 9i rezistenla il;ii;;"-i. se Preferd o tnilfime de 5
stilPilor cAteva h-tliuioit" adecvatd
in regiunea poste-
in continuare, vom descrie cu regiunea ante-
retenlie proprii rilutiJn
9i
pro- tiJlia. n""utta din urmd reclamd indllimi
"o.paralie
"rin"ipiiilieiistenF
ffiil;i;t-. Retenlii unei restauriri
t? t"ti1o creqtere de 2 mm in regiunea
opune indepdrtdrii aces-
i*iL" tutnut" se la creqterea retenliei cu
i;ffi;:;'lr;s; axei de inserlie' R.9t!t: "ti"iio"ti-o"ce
aproximativ 40%).
ltlt
i"tif" t"tla care se opune mobilizdrii
 Rugozitatea a) StAlpii pot fi inilial preparali cu o
Suprafeteie rugoase cresc gradul re- frezi fisuri cu lame active transversale,
tentiei datofjti pdtrunderii cimentului in glefuindu-se intermitent, asigurAndu-de o
macro- gi microretenliile componentei rdcire corespunzdtoare. Totodatd se va
metalice. [n cazul cimentdrii unei punli pe evita realizarea unei lorme circulare pe
implante trebuie si linem cont de faptul sectiune transversali gi se va respecta pe
ci aderenla unor cimenturi la aliaje nu cdt posibil principiul conservdrii materialului
este identici cu cea existente la nivelul dur (dinte sau implant). Stdlpul este ulterior
dentinei bonturilor dintilor naturali. La finisat cu ajutorul unui instrument diamantat
ora actuald existd tipuri de stdlpi destinali pentru cregterea rugozitdlii suprafelei, con-
exclusiv cimentdrii, a ciror caracteristicd comitent cu realizarea unor ganluri de re-
constd in existenla unor ganluri cu addn- tenlie paralele cu axa de inserlie. Prepa-
.l
cimea de aproximativ mm. De asemenea, ralia marginald ldrd prag (cu sacrificiul
microretenliile oblinute prin gravaj acid pot minim de material dur) se indicd cu pre-
fi utilizate in interiorul coroanelor, pentru cddere la stdlpii implantelor, deoarece
conferirea unor relenlii adilionale premer- ace$tia au deja un diametru limitat.
gdtoare cimentdrii. b) O altd posibilitate in caz de nepa-
ralelism in zona laterald vizeazd utilizarea
Axa de inserlie a unei restaurdri implantelor angulate sau a unor dispo-
protetice conjuncte pe implante nu este (de zitive de distanlare 9i/sau paralelizare.
cele mai multe ori) identicd cu direclia c) A treia posibilitate de imbundtdlire a
forlelor funclionale exercitate in timpul axei de inserlie la nivelul unor implante
masticaliei. Dacd acestea sunt insi simi- neparalele in zona posterioard constd in
lare, are loc o diminuare dramaticd a re- utilizarea unor cape; in acest caz implan-
tenliei. De aceea, pentru a imbundtdli tele pot rdmAne neparalele fafd de ceilalli
rezistenfa punlilor necimentate se reco- dinlistAlpi (fig. B1).
mandd o diferenli de 15o intre axa de O capd este cimentatd pe dinlii stalpi,
inserlie a piesei protetice gi axa forlelor fiind paraleli cu axa de inse(ie a protezei
axiale. Singurul avantaj malor al direcliilor fixe. Avantajul ma.jor al acestei tehnici
similare ale axei de inse(ie a piesei pro- constd in faptul cd diametrul capei este mai
tetice gi axei forfelor ocluzale se concre- mare decdt al stAlpului ceea ce permite
lizeaz6, prin posibilitatea plasdrii verticale a oblinerea unor conicitdli ideale ale capelor,
implantelor, simplificdnd asttel designul in privinla retenliei gi a rezistenlei.
protetic Ai direcliondnd fo(ele axiale de-a Capa se cimenteazd ulterior pe stdlp cu
lungul corpului implantului. Este obligatorie ajutorul unui ciment polielectolitic sau diacrilic
instruirea temeinici a tehnicianului in pri- (de tip dual cure), intr-o axd de inserlie diferitd
vinla poziliei corecte a corpului implantului. fald de cea a protezei finale. Acest procedeu
[n cazul unei proteze care urmeazd a fi se indicd adeseori cAnd un stAlp din zona
cimentatd pe stdlpi neparaleli distingem frontald este prea vestibularizat sau cAnd
urmitoarele alternative protetice : stAlpul posterior este inclinat spre disial.

Fig. 81. Paralelizarea stalpilor prin intermediul capelor.

109
PUNTEA PE II.TPLANTE
Fio.82. Aoreqare mixte: distal pe un implant $i mezial pe un
diite naluial.lntruzia dintelui natural peste limitele tiziologice
determine aparilia unei forte de incovoiere la nivelul im-
d) A patra posibilitate, 9i ultima, este
reorezentata de confeclionarea manuala
a stAloului de lunqime 9i angulalie dorite; se
maniiestd o predileclie pentru metalele/
atliiete nobile (pentru a se limita eventuale
i"nbr"n" de coroziune), mai ales cAnd 9i
suprastructura se realizeazd din aliaje nobile'
'Notiunile expuse mai sus, s-au referit
mai muli la situaliile in care infrastructura
este constituitd numai din implante'
in oracticd ne intAlnim cu o mare di-
versitate de situalii clinice' Astfel, in eden-
taliile de clasa l, ll, lll sau lV Kennedy o
punte se poate spriiini exclusiv pe implante'
Funtile toiale se ioi sprijini pe patru pind la
opt iau zece implante. dispuse pe toatd^aria
ciestelor edentate. De foarte multe orl lnsa
se impune o agregare mixtd, atAt pe dinli
naturali cat $i Pe implante.
in cele ce urmeazd vom aborda cd-
teva aspecie legate de cu suprastructurile
cu aqreqare mixtd (fig. 82).
-pr6tetica implantologicd este domi-
natd in prezent de un principiu conform
c5ruia se manifestd rezerve an legarura
cu solidarizarea unui dinte natural de un
imptant prin intermediul unor legituri
rigide (gen Pun!i).
FORTA
Plantului
Determindri biomecanice au relevat
cd un dinte natural cu un parodonliu normal
prezintd o mobilitate fiziologicd cifratd la
aproximativ 40 gm. Dimpotrivd, un implant
o'steointegrat,,anchilozat" in grosimea
oaselor mlxilare, virtual nu prezintd nici
un fel de mobilitate, datoritd lipsei liga-
mentelor periodontale.
Caracteristicile vdsco-elastice ale liga-
mentelor periodontale I av orizeaz6'.
a) absorblia stresurilor ocluzale func-
!ionale gi parafunclionale;
'
b) revenirea progresivi a dintelui in
pozitia lui initiald, dupd incetarea acliunii
unorforte ocluzale excesive, care au deter-
minat intruzia fiziologicd a acestuia'
Diferenla de mobilitate intre cele doud
tipuri de stalpi este susceptibild la aparifia
unor inadve*enle biomecanice, cu posibile
complicalii ulterioare (fig. 83). Acestea sunt
faptele privite din punct de vedere teoretic.
Piactic, lucrurile stau insd astfel.
O Un imPlant ,,osteointegrat" este
considerat intotdeauna imobil, dar nu tre-
buie sd uitdm cd el este inserat in grosimea
oaselor maxilare, oase care pot fi asemd-
nate ca 9i compozilie cu materialele com-
Fio. 83. Reprezentarea schematica a bratului momenlului
toitei (saqeata curba) in cazul unei restaurari protetice
infrastructurA mixt5; orientarea lui este deter-
minlta Oe aiterenla de mobilitate dintre dintele natural Si
"otiiunct"-oe
impiint; in timp, iot apare complicatii de tipul resorbliei
osoase.
pozite (fiind alcdtuite din substanle orga-
nice gi anorganice). lesutul osos are un
oarecare orad de elasticitate.
in cizul punfilor cu agregare mixtd,
rata mobilitdlii implantare in sens axial variazd
intre 3-5 pm, gi depinde de diametrul,
numdrul gi geometraa porliunii intrao-
soase a implantelor, Precum 9i de timpul
scurs de la ultima aplicare a forlei func-
fionale. Odatd ce are loc mobilizarea pri-
mard a dintelui, mobilizarea secundard
coincide cu migcarea ansamblului os-
implant.
O O observalie Personald duPd 20 de
ani de ancorare mixtd a suprastructurilor
protetice in terapia edentaliei terminale
mandibulare (mezial pe dinlii naturali 9i
distal pe implante), relevd cd longevitatea
punlilor a fost mai mare la suprastructurile
sprilinite mezial de doi stdlpi, mai ales
d'ach acegtia au fost devitalizali in
prealabil.
Dacd implantul se va fixa rigid de
dintele natural, lungimea 9i indllimea
suprastructurii trebuie reduse la mini-
mum pentru a scddea astfel bralul pdrghiei
gi prin acesta forlele care se exercitd pe
implant. Aceasta nu se va face niciodatd in
detrimentul realizdrii sau pdstrdrii stopurilor
ocluzale.
O Datoritd micilor discrepanle in ceea
ce privegte mobilitatea verticald a ansam-
blului dinte-implant, in cazul infrastructurilor
mixte se recomandd utilizarea unor mii-
loace suplimentare de menlinere' sta-
bilizare gi spriiin de tipul ruptorilor de
forle (matrice-patrice) (fig. 84).
Matricea se monteazd la nivelul din-
telui distal iar patricea la nivelul corpului de
punte. in acest mod acliunea de fulcrum a
implantului diminud 9i dintele se poate
intruza ldrd sd afecteze implantul osteoin-
tegrat. Cercetdrile pe termen lung au
demonstrat cd dintele natural se va intruza
cu timpul 9i va determina aparifia unui
,,hiatus" intre matrice 9i patrice (in cazul
inexistenlei ruptorilor de fo(e, hiatusul se
va crea intre dintele natural component al
infrastructurii mixte 9i suprastructura pro-
teticd) (fig.85).
O Un implant stdlp, intermediar intre
doi dinli naturali poate determina desci-
mentarea (datorite posibilelor inadvertenle
mecanice), in special dacd unul din dinlii
naturali prezintd mobilitatea decelabild
clinic. Din exemplul ilustrat in figura 85
reiese cd dintele posterior este mobil (+), iar

Y
lp tlp

Fig. 84. a) Reprezentarea schematca a transmiterii stresului la perculia (P).intr-un

punct al $prastructurii
prir"ti"" ioniln"i" tradilionale pe trei dinti naturali; slresul se amortizeazd la nivelul complexului dinte-
iigu.;ni p.r6aontul; b) tiansmiterea undeior de stres la nivelul unei piese proletice cu inlrastructure mixte
(itcatuita Oin doud implante $i un dinte natural); dintele natutal receplioneaze primul stresul, ceea ce.v-a
ietermina intruOarea lui; c) noul echilibru slabilit in urma intruziei dintelui (cu posibile descimentare a punlii).
111
PUNTEA PE IMPLANTE
b
extensia plasate distal de implant nu trans-
mite migcdrile molarului cdtre acesta'
O Pe baza unor studii aProfundate,
Van Steenberghe (305) afirmd cd ,,cel
pulin pe termen scurt, conexiunile intre
imilante $i dinlii naturali nu pun nici o
problemi de ordin Parodontal sau
mecanic".
SUPRASTRUCTURA
O O datd cu pierderea dinfilor naturali,
osul suferd procese de atrofie 9i resorblie;
prin urmare, coroana clinici a supra-
structurii va apdrea aproape constant
mai mare decAt coroana anatomici a
dintelui natural, chiar daci resorblia
osoasd este minimi.
Degi se remarci unele deosebiri in
principiile de realizare a suprastructurilor
cimentate fali de cele retenlionate prin
surub, existd anumite reguli obligatorii la
care se supun ambele tipuri de restaurdri'
Fig.86. Constanta suprastructurii la un ansamblu dinte
112
Fig. 85. llustrarea roluluide lulcrum alimplantelorin cazul unei
infrastructuri mixte (dinti naturali 9i implante).
a) Ldlimea tablei ocluzale in sens
vestibulo-oral
S-a demonstrat cd o ldlime scdzutd a
tablei ocluzale in aceastd direclie duce la
cregterea eficienfei masticatori i.
b) Limita cervicali
in majoritatea cazurilor se preferd o
topografie supragingivali a marginilor
cervicale ale suprastructurii. Designul su-
prastructurii protetice trebuie sd faciliteze,
prin prezenia ambrazurilor, posibilitatea
unei igienizdri perfecte gi a unei bune
stimuldri gingivale. Pacienlii trebuie instruili
asupra necesitdlii imperioase de menlinere
in perfectd stare a igienei regiunii jonc-
lionale implant-lesuturi moi. Noile sisteme,
lansate in vederea satisfacerii exigenlelor
estetice deosebite, permit insd plasarea
juxtagingivald sau chiar intrasulculard a
marginilor gingivale ale supraprotezei.
c) Constanta suprastructurii (CS)
este un parametru deosebit de util in vede-
natural-imPlant (140).
Fig. 87. Constanta suprastructurii la o restaurare protetica pe
implante cu agregare prin sistem Dolder.

rea comparerii cantitdlilor de os resorbite Trebuie sd subliniem faPtul cd va-

ca urmare a existenlei diferitelor tipuri de
suprastructu ri.
Matematic, constanta suprastructurii
se delinegte prin ipotenuza triunghiului de-
terminat de indllimea gi lungimea supra-
structurii:
CS=(L2+H1v"
unde L este lungimea suprastructurii, mi-
suratd intre centrele implantelor (sau intre
centrul implantului 9i axul central al
dintelui), iar H indllimea mdsuratd de la
nivelul limitei cervicale a interfelei os-implant
pAnd la cel mai inalt punct al suprastructurii
(fis. 86).
loarea constantei suprastructurii diferi
de la un tip de suprastructurd la altul 9i
este in functie 9i de infrastructrrra uti-
lizatd (fig.87)"
Din cele cdteva reprezentdri sche-
matice, esle evident faptul cb orice cregtere
in indllime sau lungime a suprastructurii,
duce la cregterea acestei ccnstante, aug-
mentdnd braful p6rghiei 9i prin aceasta
forlele exercitate pe piesa protetici.
Deoarece suPrafala osoasi Pe care
se sprijind un implarrt este mult mai micd
decat aceea a unui dinte este normal ca
suprastructura sd aibi o suprafald och-rzali
mai redus6. Raportt.tl coroa"nilinrnlant tre'

Fig. 88. Raportul 9i diferenlele intre suprafelele ocluzale $i de

implantare ale dinlilor naturali gi diferite implante, cu substratul
lor osos. A) lelimea suprafetei ocluzale a unei restaureri pe
implant este mai mica fale de a unui dintre natural deoarece
gi suprafala lui de implantare este mai mica. Cuspizii trebuie
ia lie mai aplatizali; B) rezerva ososasa veslibulo-orala a
unui implant: Br - {avorabili, B? - nefavorabila; C) relalia
dintre lungimea coroanei gi a implantului: Cr - situalie bio-
mecanicalavorabila, Cz- siiualie biomecanica defavorabile

15 * Puntea pe implante 113

PUNTEA PE II,IPLANTE
buie sd fie pe cAt posibil favorabil implan-
tului. in orice caz indllimea coroanei nu va
depdLgi indlfimea porfiunii intraosoase
imolantului (tio. 88).
' Dinamici aspectelor morfologice ale
substratului osoi au o mare influenld
asupra interfelei implant/os ca 9i asupra
viitoarei suprastructuri.
Desigur, nofir.,.rile de biomecanicd ale
infra- Ei suprastructurilor din cadrul punlilor
a pe implante sunt mult mai vaste. Am enlt-
merat cdteva aspecte, mai mult pentru a
sensibiliza incepdtorul cu acest domeniu, a
cdrui ignorare sau recunoagtere genereazi
o serie de egecuri in practicd^
 7. PUNTEA PE IMPLANTE
MODALITATE DE RESTAURARE
A EDENTATIILOR TERMINALE
in activitatea proteticd, un numir mare
de pacienli care solicitd refaceri protetice
pe implante prezintd edentalii de clasa I 9i
il Kennedy. lndicalia de protezare cu im-
plante se va face insd dupd incadrarea lor
in clasele 1 9i 2 Misch/Judy (vezi cap. 3).
Edentalia terminald poate afecta unul sau
ambele maxilare, cea mandibulard insi
ocupd un loc aparte in cadrul edentaliilor
terminale in general datoritd deosebitei
vulnerabilitdli la carie a molarului de gase
ani 9i a utilizdrii precoce ca stAlp de punte
a molarului secund permanent (incd din
adolescenfd), prezenla 9i integritatea mo-
Iarului de minte fiind adeseori incerte.
in terapia edentaliilor terminale mandi-
bulare se pot adopta mai multe solulii tera-
peutice.
1. Menlinerea situaliei existente
Edenta!ia terminald mandibulard
poate ii ldsatd ca atare fdrd sd tie tratati
(fis. Be).
981), sis-
Conform teoriei lui Kayser (1
temul stomatognat are capacitatea de
adaptare necesard in sensul pdstririi unei
Fig. 89. Edentalie terminala mandibulara netratata (schema
duPi SPiekermann)
-
func!ii mai diminuate dar eficiente in
aceasti situalie clinicd. Pentru o masticalie
cAt de cit eficientd, acest autor afirmd cd
este necesard menlinerea a cel pulin patru
unitdli masticatorii dispuse simetric la tineri
9i doud unitdli masticatorii la vArstnici.
Menlinerea stdrii de edentalie are
implica!ii patologice deosebite, deoarece
pot apare o serie de modificdri nedorite la
nivelul ADM cum ar fi:
- egresia/extruzia dinf ilor antagonigti ;
- migrarea orizontalS sau bascularea
dinlilor limitrofi bregei edentate ;
- aparilia tulburdrilor in ATM, demon-
strate in diferite studii de cdtre Agerberg 9i
Carlsson (1973), Oberg (1971), Martinez
(1984) etc;
- atrofie osoasd de inactivitate, care
poate compromite o protezare mobild ulte-
rioard.
Lu6nd in considerare aceste deza-
vantaje, Fuhr gi Behneke (1987) sunt de
pdrere cd este de preferat rezolvarea tera-
peuticd prin protezare a oricdrei edentalii
mandibulare de clasa I gi ll Kennedy.
r/rijE\.: rrLr i:
2. nezclvarea pvntetiGi prin punte
sri r extensia clistalS
L] posibilitate de rezolvare terapeutici
a e<ienfatiei terrninale rnandibulare o consti-
luie pllntea cu extensle (fig. 90). Pentru -a
tutea avea succes cu a astfel de protez6,
irelirie indepliriite r"trmitoarele condiJii'
siatus parodontal bu!'i atr dintilcr
:'iai;; lprarldoiiliu sdrrdlos -qar-r bine tratat);
iqie',a i:r-rcata bu; i''. :
fr:bsirea a doi ciirlti vecini ca stAlpi
I ir-r'ri r:,Jsillii? 5i gv,lepiii) ;
realiza.rea tehnologicd corecti a puntii;
- r efaceiea r.inei ocluzii co!'ecte.
Fio. S2. F!'otezi F,*1r,r'a acl:iica ccn"hillali cu sislem teles
coPat (284)
Fis 90. Punle cLr extensie distala (284).
Puntea cu extensie la mandibuli este
indicatd mai ales atunci cdnd lipsesc molarii
gi condiliile anatomice ale pacientului nu
perr-nit inserarea unui implant. Este de pre-
ierat mai ales atunci cAnd dinlii antagonisti
sunt ai unei proteze totale sau cAnd hemiar-
cada maxilare este scurtatd, pentru evita-
rea rnigrdrii verticale a molarului de gase ani.
3. Protezd parliald mobilizabi16 9i
solu!ia telescopaiS
Aceste solulii srrnt mai rar indicate in
edentatiile terminale unilaterale si au indi-
calii mai largi in edenta{iile de clasa I
l(ennedy (fig 91, 92).
Fiq g1 Proleze partiali acrilice cu crosel (284)
Fig. 93. Punte cu stalp distal pe premolar distalizai piirr nrii-
loace ortodontice (284)

Solulia de proteze mobiiizabilA esie in 4. Distalizarea Preitolar ii.:lr'

general greu acceptatd, mai ales de pa- Flezultatele f a';orabile cbiirrr,le ile
cienfii tineri. Aceastd categorie de bolnavi Dietrich gi Erpenstein (1984) atesta pc'st
formeazd un contingent mare care solicild bilitatea ob!inerii urilri siAll-, drsiat pr iri
protezare fixd pe imPlant. migcarea de transiafie a r'rrui pretiii-'lar cir

Fig. 94 posibilitati de sprijin a pdri,tilor pe irlririant irr ede.rlati'ie lelolinale rl1ar]dilj,rldie: ai puiie ;re !i'Ji.r; irllLi,irir:c
b) sprijirl rnixt.

Fig.95 Punli inoDll{zablle:al agrisaii i';rxl iirl'-rr''c..a'e' iJ; stliriasi'1r(-i1i' -r! r:rrlii'l-:i1Ei d'Jr'rdlL
"-Lli'
piin lr'$llrubare.

Ii.
PIJNIEA PE IMPLANTE

Fiq. 96. Cele paku posibilitati de refacere protetica pe implante ale unei edentalii terminale
minoibulare (!upd Schroeder): a) pe trei implante se realizeaze trei suprastructuri unitare (tip
coroane mixte) sau solidarizate inhe ele; b) pe doua implante (unul mezial gi altul distal) se
realizeazd o punte cu doue elemente de agregare 9i un corp de punte lormat dintr-un element;
c) pe doua implante inserate distal se reallzeaza o punte cu doue elemente de agregare 9i o
exiensie meziald; d) pe doue implante inserate mezial se realizeaza o punte cu doue ele-
mente de agregare 9i o extensie distala.

d
Fig. 97. Edentalie lerminal6. Topogralia implantelor. Distanta intre fala distale a ultimului dintre
pr-ezent pe arcade $i locul de inserare al implantelor (schema dupa Braggeo a), a') punte
ancorate exclusiv pe implante; primul implant se insere la 5 mm, iar al doilea Ia 19 mm de fala
distala a ultimului dinte. b), b') agregare mixta (mezial dinte natural-distal implant); locul de
inse(ie al implantului se afl6 la 1 1 mm de lata distalS a stalpului mezial.natural; c) punte ancorata
pe doui impiante 9i cu extensie meziala; primul implant se inserd la 1 1 mm gi al doilea la 19 mm
' de fala distala a uftimului dinte natural, prezent pe arcada.

i 18
 ou
(firai 1988) Pe
l-ig 98. p.M., 56 ani, status radiologic (a) gi clinic (b) in septembrie 1995, la gapte ani de. la rezolvale
irit"i.uri"iij * rosJra ooua impfanie: urigirruu eittleisy-Bi;-oss gio.lame Linkow, ugor inclinate parasinusal spre apofiza
palatina a maxilarului

iirljloace ortodontice. [n situalia unei bune - suprastructurii demontabile, agregate

cooperari cu pacientul 9i conlucrand cu un
ortodont capabil aceaste metode poate fi
Iuatd in considerare (fig. 93).
5. Restaurdri protetice Pe implante
lnserarea unor implante translormd
tid€iitatia terminald in edentatie intercalatd.
iti ei""ii.a au fost testate diferite tipuri de
irr'rpiante 9i diferite mijloace de ancorare;
pe
- ancorarea suprastructurii exclusiv
ir iplante (pun :e pe doui implante) (fig. 94 a);
- ancorare rnixtd a suprastructurii: pe
ciirrli naturali gi pe implant (fig. 9a b)' Pe
st&lpul natural se executi o coroane mixte
prevdzutd cu un gen de culisi extra-
coroirard la care se agregd prin ingurubare
corpirl de punte;
- srrprastructuri agregate mixt, prin
iitll,tLioare (fig. 95 a).
prin ingurubare (fig" 95 b).
in ligura 96 se pot urnrari cele patru
variante de punte pe implant propuse de A.
Schroeder in edentaliile terminale mandi-
bulare.
Brdgger gi colaboratorii au prezentat in
1990 o schemA topograficd 'raloroasd, de
mare utilitate in practicd. Ea indici cu mare
precizie locul de inserare al implantelor in
edentalia terminald mandibulari 9i pre-
conizeazlin mm distanfa dintre implant 9i
dintele natural mezial ca gi distanfa dintre
implante in cele doud variante de agregare:
exclusiv pe implante 9i mixtd (fig. 97).
in figura 98 este redatd o variantd de
restaurare a unei edentitdlii terntinale
(hemiarcada 1).

119
 8. PUNTEA PE IMPLANTE
IN ALTE EDENTATII PARTIALE
inedenlaliile parliale intercalate Puntea pe implante poate fi utilizatd gi
iciasele lll gi lV Kennedy), cu intindere in edentaliile intercalate reduse, dar cu dinli
mare, cuprinz6nd doud segmente ale stAlpi afectali parodontal, care vor fi astfel
arc;dei (atat frontal cdt gi iateral), este de
mulle ori dificild realizarea unei construclii
protetice fixe. in aceste situalii, dinlii frontali
limilrofi bregelor edentate au o suprafald
parodontald inferioard dinlilor absenli,
neputdrrd asigura un sprijin 9i o ancorare
suficiente unei punli dentare.
Pentru a respecta prineipiul biodina'
;ric in realizarea unei lucriri protetice gen
punie tn edentafiile intercalate intinse, unde
de oi-ricei lipsegte gi caninul, trebuie crescut
nurudrul dinlilor stAlpi. Acest lucru se poate
lealizar fie prin includerea in lucrare a din-
{iiur vecini celor care delirniteazd brega
erleniatd, fie prin inserarea unuia sau mai
n'!,;ltor implante, in funclie de intinderea
rr;e;ei (vezi cap. '14 - cazurile 6 gi 7).
Suprastructura proteticd va fi agadar
uu d.ncclrare mixtd (de cele mai multe ori),
pe iiinli naturali gi pe implante. Pentru a
evita flascularea puntii la nivelul iinplantelor
.iair: rru au mobilitatea fiziologici a dinlilor
i"raturali, este indicald fie aplicarea unui
rupt*r de fo(d la acest nivel, fie realizarea
unei lucrdri rnobilizabile sau condilionat
mobilizabile (Rieger, 1990 L.anger, 1989).
Puntea cu spriiin exclusiv pe implante
este indicatd mai rar in cazul edentaliilor
intercalate. Ea poate li realizatd atunci cAnd
nu se doregte prepararea unor dinli Integri,
dar necesitd, de reguld, inserarea unui
nurndr mai mare de implante (in funclie de
intinderea edentaliei). ln cazul punlilor pe
implante, in general, trebuie respectatd
legea lui Ante, conform cdreia suprafala
parodontali a stAlpilor trebuie sd tie cel
pulin egald sau mai mare decAt suprafala
parodontald a din[ilor de inlocuit (165, 166).
120
stabilizali. ln acest sens, se indicd aplicarea
unor proteze unidentare cu culisd pe dinlii
stdlpi, iar puntea propriu-zisd se ancoreazd
prin ingurubare la implante gi prin culisi la
din!ii naturali. Se realizeazd astfel o
suprastructurd condi!ionat mobilizabild, cu
ancorare mixtd, care va stabiliza dinlii
afectali parodontal cu mobilitate de gradul I
(Ericsson 1988, Kay 1993). Daci mobi-
litatea dentard este de gradul ll sau lll nu se
recomandi efectuarea construc!iei prote-
tice pe implante (cu agregare mixti). Dacd
s-ar realiza o lucrare fixd, cimentard pe
implante 9i pe dinlii stAlpi parodontotici,
aceasta ar duce la pierderea dinfilor,
datoritd efectului de basculare din jurul
implantelor.
Ca gi reguld generald in realizarea
unor astfel de punli, este obligatorie efec-
tuarea tratamentului parodontal al tuturor
din!ilor restanli inainte de inserarea implan-
telor gi controlul periodic, dupd aplicarea
suprastructurii protetice.
ln cazul edentaliilor totale maxilare
sau mandibulare se utilizeazd destul de rar
puntea fixd pe implante, fiind de obicei
preferati o supraprotezi sau o punte
mobilizabild pe implante (vezi cap. 4.2.2 9i
cap. 14 * cazurile 2 9i 8).
in cazul in care se alege o supra-
structuri proteticd sau punte totald fixd
(cimentatd) sau conditionat mobilizabilS
(ingurubatd) pe implante, este necesard
inserarea a cel pulin gase implante la ni-
velul maxilarului edentat total (265), dintre
care doud in zona molarului 1-2-, pe am-
bele hemiarcade, doud in zona caninilor $i
doud in zona incisivilor centrali, de o parte
9i de alta a liniei rrrediane.
La mandibuld, datorita flexittilitalii
acesteia, este indicatd lie realizarea a doud
pun{i distincte (fig. 99) agregate Fre !m-
plante, fie a unei piiln{i iiitale cil rriptor de
forlir in zona fronrata oentru a evita si.ipra'
soiicitarea la acesi nivei-

Fio 99- Puntr cu aqreqare rnixtS spriiiniie pe dou6 implanie

pii-rasv-gio-Oss ii.r reliunea 4 2, 4 3 $i pe trei dinti naturali:
3.2, 3.3,'3.4. Status raJiologic in mai 1995' la cinci ani de la
inserarea implantelor 9i restaurarea protetice'

'16-- Puntea pe ilrirjldnte 12r

 9, ETAPELE CLINICO.TEHNICE
DE REALIZARE A UNEI PUNTI
PE IMPLANTE ENDOOSOASE

. ETAPE CLINICE . ETAPE DE LABORATOR

l. Examenul clinic pentru evaluarea stirii ge-

nerale a pacientului gi al statusttlui dento-pa-
rodontal in contextul diagnosticului complex al
sistemului stomatognat; Evaluarea clinice gi
radiologicd a oiertei dento-osoase;

2. Realizarca modelului de studiu gi diagnostic;

ij. 0iagnosticul tinal;

lndicatia de tratament;
Stabilirea planului terapeutic;
Alternative protetice;

4. Etapa prechirurgicalS;
Condilionarea structurilor dure gi moi ale
cAmpului protetic;
Con{eciionarea plecii de orieiltaie chirurgicald
(dacd este cazul);

5. Etapa chirurgicald;
-
Faza I lnserarea infrasiructiir ii ia niveiui
ofertei osoase existente;
Faza ll - Descoperirea corpurilor implantelor;
(La unele implante de stadiul ll);

6. lnserarea stdlpilor reali sau analogi, eventual

prepararea bonturilor dentare ce vor purta
viitoarea suprastructurd proteticd;

7. Amprentarea campului protetic;

Amprenta preliminard;

8. Confeclionarea modelitliii flre'rrnlilair ?r a lin"

gurii individuale;

L Amprentarea finald a c6mpului protetic;

10. Confeclionarea modelului de irrcrrr, de ubiLei

cu bonturi mobile;

11. Confeclionarea placii de conientie $i iri!eEis.

trare pe modelul de lucru;
.12.
Verificarea poziliei pldcii de contenlie $i inre-
gistrare in cavitatea bucald, pentru prevenirea
posibilit6lilor de modificare a poziliei stAlpilor;

122
 . ETAPE CLINICE
16. Verificarea adaptarii scheletului rnetalic al
suprastructurii in cavitatea bucald;
21 . Verificarea adaptdrii ptotezei pe cAmpul pro-
tetic, a integrerii ei in f unclionalitatea ADM,
prin f ixare temporari (24-48 ore);
Fixarea nu are loc la suprastructurile mobi-
lizabile;
22. A$egarca def initivd prin unul din procedeele
de fiiare (nu este cazul la sup rastructurile
mobilizabile);
23. Controlul periodic al pacientului (dispensariza-
rea pacientului);
Obligatoriu la un anumit tip de inf ra-9i supra-
structuri.
in cele ceurmeaze vom expune scopul realizdrii acestui model consta
cateva particularitd{i ale unor etape care in evaluarea:
diferd par{ial sau total de cele din cursul a) spaliului proteiic existent;
confeciionarii unei punli tradilionale.
1. EXAMENUL CLINIC Pentru eva-
luarea stdrii generale a pacientului 9i al
statusului dento-parodontal in contextul
diagnosticului complex al sistemului sto-
matognat; evaluarea clinicd 9i radiologicd a
ofertei dento-osoase {vezi cap. 2).
2. REALIZAREA UNUI MODEL DE
STUDTU 9r DIAGNOSTIC
Modelul va f i confeclionat dintr-un gips
dur, pe sistemul monobloc. El va fi soclat
corespunzator in conformatoare speciale,
putAnd fi chiar montat intr-un ocluzor sau
articulator.
. ETAPE DE I.ABORATOR
13. Montarea modelului de lucru in articulator pe
baza datelor inregistrate cu $abloane de oclu-
zie sau arc facial;
14. Confeclionarea machetei viitoarei suprastruc-
turi (ceard, rds,ini acrilice autopolimerizabile
sau materiale fotopolimerizabile) ;
15. Ambalarea. tiparul 9i turnarea conrponentei
metalice;
17 . Dezambalarea, prel ucrarea com ponentei me-
talice gi condilionarea ei in vederea aplicdrii
componentei f izionomice ;
18. Aplicarea placajelor fizionomice:
cbramicd. rdsind diacrilici compoziti:
19. Verificarea protezei Pe model;
20. Prelucrarea finalS a protezei:
b) relaliilor ocluzale interarcadice/in-
terdentare existenle;
c) raportului crestei edentate cu dinJii
adiacenli gi antagonigti ;
d) topografiei Fi unele caracteristici
(angulalia, rotalia, extruzia, eventualele
incongruenle dento-alveolare) ale din{ilor
naturali potenliali stdpi ;
e) modulul de exercitare a fo{elor la ni-
velul viitoarelor sedii de plasare a implantelor;
f) prezenlei unei ,,scheme ocluzale
adecvate";
g) particularitdlilor |esuturilor moi,
h) curbelor ocluzale sagitald (von
Spee) 9i transversald (Wilson) 9i tipului de
ocluzie existente;
i) caracteristicilor dinlilor antagonigti.
123
 4, ETAPA PRE$HIRLIRGICALA ur-
aj asair;rea cavirilii bucaie gi pre-
gdtirea pre-gr proprotetici adecvatd;
b) ccrectarea gi/sau nivelarea planului
dc ocluzie"
Unul dintre mijloacele de nivelare a
prlanulrri de oclireie la nivelul hemiarcadei
sau arcadei aniagoiliste unde au avut loc,
{cnonrene de egresie gi/salj extruzie este
AMELOPLASTIA dar de cele mai multe ori
esle necesard o coronoplastie sart chiar o
gingivo-aMeolo-coronoplastie care reclamd
adeseori chiar devitalizarea din!ilor arcadei
antagoiriste qi acoperirea lor cu proteze
unidentare.
Prin a$esl piccedeu se poate realiza
pi"actic gi o redirectionare a forlelor func'
lionale asfiel incAt acesiea si se exercite
in axr:l lung al implantului. Se impune men-
linerea ci;rbelor de ocluzie sagitald (von
Spee) 9i transversali (Wilson) in dublu
Ecop: pre'.renirea interlerenlelor in zona
p*stericard. in timpul rniqcdrilor de late-
ralitaie gi propulsie dar gi menfinerea unei
estetici corespunzdtoare.
Unii ai;loii (Misch), recomandd utili-
::rca u:'l;ri dispozitiv de anaiizd a planului
{i* i,clu:ie (itllSCH OCCLUSAL AlIALYSER-
ivlf" i,,'r,}. lrrs se iir;reazd la ora acti;ald in trei
frl.nen:l I ii, corespunzdiot rjirnensiunilor
ancanelor. Acest dispozitiv Ce analizd a
pianukii dc scluzie indici cu precizie locul
in carc cste necesar si se irrtervind in cazul
amcioplastiei, eliminAnd astfel intervenliile
c$rcil.iarc aibitrare. Acesta are o grosime
{ic 2 mrn (r:eea ce corespunde ttnei dinren-
s .:ni i':rale o corrrponeniei cerar'rice in
caz;-rl li.iprastru ctrr r ilor n:lxte metalo-cera-
mh:c).
ci :ornitlorrai ea tisuiera;
di aniprentarea in vederea confec-
Bil5eii de orlentare ehirurgicald
'1i,.rr;:lrrii
{*:!*r:a de ghidaj chirurgical;.
Arripientarea cAmpirhi protetic in ve-
iirrird confecfiondrii placii de ghidaj chi-
rur6;ticrl, se irnpune doar atunci cdnd con-
diliile din cavitatea bucal6 s-au modificat
{a1d dc csie ielevate de modelul de studiu
gi ciieEnosiic.
Plaea de orientare chirurgicald ser-
vrq'ie ia finalizarea designului final al
4lrotezei, stabilirea unui numdr, topo-
gratiei gi angulaliei corespunzatoare a
124
implantelor precum gi la realizarea unei
limite gingivale adecvate.
ea metode de realizare a acestei plbci,
deosebim:
- in cazul cdnd pe arcadi mai
existi dinli restanli, placa trebuie sd se
adapieze peste sau/gi in jurul acestora in
vederea asigurerii stabilitS!ii si repo-
ziliondrii;
- in cazul unei arcade edentate
total, placa se va extinde pAnb la limita cu
lesuturile moi, cuprinzdnd palatul si tube'
rozitilile la maxilar qi tuberculii retromolari
la mandibulS.
Deci, placa de orientare chirurgicald
se utilizeazd doar dupd crearea lacagurilor
corespunzdtoare corpurilor implantelor.
Topografia irnplantelor:
- Ia o punte pe implante agregatd prin
cimentare, stAlpii pot li plasafi subiacerrt
contactului ocluzal cuspidian la nivel
posterior sau in interiorul corpulu, de punte
la un dinte anterior;
- la o punte pe implante agregatd prin
ingurubare, stdlpii posteriori trebuie sd fie
situali subiacent foselor centrale, iar cei
anteriori in regiunea cingulum-ului dinfilor
f rontali oreexisten!i.
Angulalia implantelor:
Pentru stabiiirea unei angulatti cores-
punzdtoare, placa de orientare chirurglcald
va fi ridicatd deasupra crestei edentate.
Distan!a dintre suprafaJa ocluzald a
suprastruciurii gi vArful crestei trebuie si fie
minimum de 8 mm. Placa de orientare va fi
plasatd pe cdrnpul protetic dupd execulia
ldcagurilor necesare corpurilor implantelor
si inserarea indicatoarelor de tlirecfie gi
angulafie in profunzimea acesiora. Angu-
lalia idealS se obline cAnd axul krng al ini
plantelor este perpendicular pe planut de
ocluzie gi paralel cu axul lung al dinJilor
naturali in cazul unor eventuale infrastruc-
turi mixte (dinli naturali 9i implarrte).
Limita cervicala ideali :
in general crestele osoase sunt atro-
fiate, multe din ele prezentdnd chiar atrofii
avansate. Restabilirea limitei gingivale se
realizeazd. atdt la nivel osos cai gi la nivel
gingival prin augmentare cu hidroxiapa-
titd gi/sau os demineralizat, congelat $i
uscat.
 5 ETAPA CHIBUBGICA|-A disic Isiona li^casul. i-lnica rniscarr: pt:iriiisi
in cadrrrl acestei etape distingem este aceea de rotaiie a fi'ezri ;rt : ptcr-
dorri faze:
Faza intAi chirurgicald:
A) lnsera!"ea corpurilor implantelor:
lnserarea implantelor are loc dupd
efectrrarea unor ldcage in grosimea osului
cu ajutorul unor instrumente rotative
adecvate. adaptate la un fiziodispenser*.
lJltlizarea instrumentelor rotative se face
intr-o succesiune bine stabilitd iq funclie de
sistemul si tehnica utilizatd. ln situalia
inserarii unui implant de tip rdddcind se
incepe cu o trezd pilot (o frezd globulard
nr. 2i) care marcheaze topografia viitorului
licas pi evalueazd diametrul 9i grosimea
osului cortical la vArful crestei edentate.
'l'ls
iri,ers. Cdnd acest lttcru nu rezolvi
blerna, freza este detaqati din pi*lr de
mdnd.,si rotiti in sens invers ctr aj'*illi ';. "' rli
,Jorceps".
Freza finali poate fi acoperiti cu nitilt
de titan (sa* alte 'materiale s;rmii,Fi'i?
acestuia)pentru preveni evetrtu:'-iie del-
a
prindere a Lrnor f!"aglnente nreialice 9i r:an-
ionarea lor la nivelui pattlfu! '-)$iis 'i "r iil:-
plantare.
Dupd inserarea in pozilia corecti, i:or-
purile implantelor sunt acoperile eu urt
buruh de acoperire pentru a Bv:{6 ir','6:;a
muco-osoasd cu diferite secretii poltra'lle.
Apoi, intreg ansamblul este acoperit cu ri................r'i

intre inrplante trebuie sd existe un spaliu de lambou de mucoa.sd sau muL:o-pcriost piir
minim 2 mm; de exemPlu un imPlant de sutura plantlrilor suprajacljnte corpuitii
4 mm diametru necesiti un orificiu situat la implantului" Dacd corticala osoasi e:le
cel pu{in 6 mm de alt implant cu acelagi groase, fesuturile supraiacente atl c
dianretru. ionsistenia fermd gi pacientul nu mani{esii
Aceastd distan!5 absolut necesard se oarafunctii de tipul bruxisrn' 'li;i' pl:uare-:
numeste distantd de securitate a implan- ansarnblului coip implant-su;''.:h dc ar- -
telor. intre formafiunile anatomice impor- perire fatd de creasta oso^ari t'rt nrtltriJ'"
tante (canal mandibular, sinus maxilar) 9i importan!5 dec'sebitF.. f n 51hi':"1i, r{: -:'
baza corpului implantului trebuie sa existe corticala superioare a fost iriilepirtata in
un plan osos de minim 2 mm grosime timpul osteop!astiei (crsul restanl frirld
(optim 4 mm). trabecular fin), qi lesuturile supraiaceriie
Ulterior se continud cu o frezA tip bur sunt subliri, ansamblul corp irnplant-9'-lrul
qhiu crr diametrul redus, apoi se creste de acoperire trebuie si fie nozlliora-.
Irogresiv diametrul in ftlnctie de diametr-ul obligatoriu sr.rh nivelul crertei cs{la3c.-
implantului ales" LJnele freze stlnt preva- Bineinleles ce la implant+ic dc ltl:r.:iul !
zute cu sistem de ricire internd. lucrrrrile diferi.
Unele sisterne de implante sau ata- Un facter critic de care clepinrJe i"c*9ita
gate freze corespunzdtoare care pot fi mai oblinerii unei osteointegririi !-,r-rne (r'igidc) :
lungi decat implantele cu 1 mm, egale cu implantelor este reprezentat de reduc,-'rr:l
lungimea implantului, sau mai scurte decdt (ideal anularea) mrcromigcSrilr.rr i'-tc'
lun[irnea implantului. Dupd osteoiomie, in mentul- plasdrii irnplantelor p6.nA !a'-lin
l5c-9ele oblinute se plaseaze nigte indi- perirea corpurilor inrplantelnr. Astf,;!'j*;i*- iii vo-
catoire cilindrice peste care se aplicd placa realizirii acestui dezideri.l csletl'll
de orientare chirurgicali, in vederea eva- derea (indiferent de srstenr Fi
luirii corecte a topografiei 9i angulaliei fiecirui implarrt fi plasat in eontaet etl t'l-r.v'
implantelor. Se interzice osteotomia cu diametru va
placa de orientare chirurgicali pe c6mpul ticala superioari a crestei es,sesl ir:
protetic" cazul anumitot' sisteme de inrplantr:, lie-
Aceste indicatoare de direclie pot fi metrul la colet este mult mai rtlat+ -'icc3t
utilizate 9i in compresia hemostaticd a !esu- diametrul corpului implantului, fapi clrr
turilor din profunzirnea lScagelor, ffescand irnpune o etapd suplinrentard cle rlrepar:!'c
astfel vizibilitatea la acest nivel. ln cazul cu ajutorul unei freze speciale - freaa t{e
unor abateri de pozilie 9i angula{ie, corec- infundare. La ora actuali. se consideri r:i
tarea acestora precede orice preparalie succesul fazei chirurgicale este asigt:rat de:
osoasd ulterioard. Atunci cAnd freza 16'' - cr-rnogtinie temeirrice 4€r nle;{c!!1fii;:
mdLne blocatd in os nu se vor face migcdri a ADltl, pentru a putea aprecia pre'r:rl ;i
Lrnghiulare cu piesa de mAnd pgntru a nu corect topograf ia 9i pozitia iinr!a'r1eli-tt:
-fiziodispenser - aparat care permite !{ezarea osului Iaturatii cont/.olate s'sub'ric :;c . sL-:r': . r"'-.
temperaturd da.iA pentru a nu crea supraincdlzire sau leziuni in int;mlla.iei t€s'jir'rlui cscs'
PUNTEA PE ]]\,lPLANTE
- paralelismul implantelor (admilAndu-se
tolerante pAni la 15' intre ele sau fald de
dinfii naturali existenli, uiilizali intr-o agre-
gare mixtd);
- perpen d icu laritatea implantelor pe
planul de ocluzie;
- evitarea desterilizirii corpului im-
plantului;
minimalizarea pe cdt posibil a trau-
- decat 3 mm (sau reprezinti 1/3 sau mai
mei ocluzale.
in ceea ce privegte prioritifile de inse-
rare a implantelor, totdeauna se va incepe
cu cele din regiunea posterioari unul din
motive fiind gi accesibilitatea chirugical6
mai redusd in aceste zone.
B) Vindecarea primari gi realizarea
osteointegrdrii:
Perioada minimd necesarb in vederea
oblinerii acestor deziderate este de 3-4 luni
pentru mandibulS gi 4-6 luni la maxilar.
lrnplarrtele vor fi scoase in afara sferei de
acliUne a fortelor ocluzale.
Faza a doua chirurgicald:
A) RedescoPerirea imPlantelor,
indepdrtarea gurubului de acoperire (de
proteclie), atagarea extensiei permu-
cozale gi ulterior a stdlpilor.
Aceste operaliuni se vor face cu multd
atentie, pentru a errita traumatizarea !esu-
turilor moi.
in cazul suprastructu rilor cu limite
supragingivale, se evalueazd clinic orien-
tativ lungimea coroanei in vederea piasdrii
coletului implantului cu 1 mm inferior fati
de limita inferioard a acestuia.
Unii autori recomandd purtarea unor
proteze provizorii pe parcursul perioadei de
vindecare 9i osteointegrare. Aceasta insd
vine in contradiclie cu principiul de redu-
cere a migcdrilor ansamblului corp im-
plant-surub de acoperire. Mai mult, mu-
coasa subiacentd protezelor reprezintd o
zoni de minimd rezistenld, fiind suscepti-
bild la rupere. Noi nu recomanddm utili-
zarea unor proteze mobile de pasaj, decAt
in cazuri speciale.
Dupd indepdrtarea gurubului de aco-
perire, la corpul implantului este atagatd
extensia permucozali cu ajutorul cdreia
se verificd rigiditatea implantului la o
forli de torsiune doar la 10 Nicm in sens
opus filetului extensiei permucozale, res-
pectiv la o'forld laterald de aproximativ
2 300 g. Un implant este considerat rigid
daci sub acliunea acestor forle nu se
126
decelereazd mobilitatea clinici. Ulterior
se aplicd placa de orientare chirurgicald si
se evalueazi poziJia implantelor. Dacd
pozilia unui singur implant este com-
promisd si viitoarea punte pe implante va fi
compromisa.
Daci punga gingivo-osoasd verti-
calS din jurul implantului este mai mare
mult din lungimea implantului) este
obligatoriu ca acesta sd fie inldturat.
Dacd lesuturile moi adiacente implantului
sunt intacte, iar defectul osos vertical din
jurul implantului este mai redus decAt di-
mensiunile expuse mai sus, se descriu mai
multe metode de reducere a acesteia. Una
dintre cele mai cunoscute tehnici constd in
introducerea unei pene de os in fesutul dur
adiacent implantului (la cAliva milimetri
distanta de acesta); care va contribui la
refacerea osului inspre corpul implantului;
ulterior, lesutul osos din jurul penei se va
vindeca fdrd probleme.
Alte tehnici recomandd utilizarea
membranelor osteogene (GORE-TEX) sau
a unui amestec de HA cu os demineralizat,
uscat gi congelat, preparate care vor induce
o apozi!ie osoasd.
ln cazul unor defecte osoase orizon-
tale care reprezintd mai mult de 1/3 din
dimensiu nea corpului implantului, este
obligatorie indepdrtarea implantului.
Defectele osoase orizontale de dimensiuni
reduse, beneficiazd de urmdtoarele alter-
native:
- repozifionarea apicald a lesuturilor
moi, astfel incAt implantul sd fie situat mai
mult permucozal;
- netezirea eventualelor suprafele ru-
goase situate deasupra osului cu ajutorul
unor instrumente abrazive, prevenind astfel
acumuldrile de placd;
- utilizarea preparatelor de tip HA, os
demineralizat, uscat gi congelat sau a
membranelor osteogene (GORE-TEX).
ln cazul cdnd este absolut necesard
indepdrtarea implantului existd alter-
nativele:
a) realizarea suprastructurii dacd au
rdmas incd suficienli stAlpi;
b) transformarea tipului de restaurare
conjunctd in restaurare mobilizabild pentru
a redistribui adecvat fo(ele funclionale;
c) plasarea unui implant adi{ional
intr-o topografie adecvatd, dar aleatoare, in
acelagi timp cu Tndepirtarea implantului
compromis;
Fig. 100. lntroducerea unui implant mai lat dezvolte fo4e
co;espunzetoare la interfala os-implant, determinand redu-
cerea mobilitalii clinice.
d) inlocuirea implantului compromis cu
alt implant cu diametru mai mare, care va fi in-
trodus mai adAnc in interiorul osului (fig. '100);
e) augmentare osoasd cu Preparate
de tip HA, os demineralizat, uscat 9i congelat,
membrane osteogene tip GORE-TEX 9i
ulterior reimplantarea.
Evolulia sistemelor de implante, inte-
graiea ior iir practica de cabinet, au obligat
fabricaniii sd creeze componente protetice
care sd permitd realizarea unor limite cervi-
cale juxtagingivale sau chiar intrasulculare,
atillin cazul unei punli pe implante cimen-
tard cdt in cazul uneia retenlionatd prin
ingurubare. Bonturile destinate cimentdrii
sau ingurubdrii au permis rezolvarea relativ
facild a aceslei cerinle. Tehnica constd in
evazatea porliunii transgingivale gi reali-
zarea unei limite cervicale de tip chanfrein
(chamfer, en cong6) sau prag in zonele
care reclamd o esteticd deosebitS.
Cdt privegte calitatea lesuturilor de la
nivelul limitei.cervicale, existd gi azi vii
controverse privind necesitatea unei benzi
de gingie cheratinizatd atagate implantelor.
in concluzie, se considerd cd punlile
pe implante trebuie sd respecte urmitoarele
criterii:
Fig. 101. Banda neagra reprezinta zona gingiei cheratinizate
de la nivelu! coamei crestei care se va exciza 9i deplasa
inspre apical (segetile indicd direclia de deplasare)
- limita cervicald a suprastructurii si
fie situatd suPragingival;
situat intr-o zoni
- implantul sh fie excesive;
fdrd tensiuni musculare
- posibilitatea efectudrii unei igieni-
gingi-
zdrii adecvate nu necesitd o bandd
valS cheratinizatd.
Dimpotrivd, in cazul situdrii intrasulcu-
lare a limitei cervicale a suprastructurii'
precum 9i in cazul unor implante situate in
zone cu tensiuni musculare excesive, se
impune crearea unui lambou colagenic dens.
in acest scop, se descriu urmdtoarele metode:
a) grefa gingivali prelevatd prin pro-
cedee clasice (desprinderea unui lambou
coniu ctivo-e pite lial cu pdstrarea patului
conju nctivo-osos) de la nivel palatinal.
Lamboul este ulterior decupat in zona
corespunzdtoare implantului, aplicat pe
cAmpul protetic 9i imoblizat prin suturd;
b) deplasarea in sens apical a unui
lambou de grosime variabild prelevat de
pe v6rful crestei alveolare reziduale.
Aceastd metodd se aplicd in cazul
existenfei unei zone cheratinizate pe vArful
crestei alveolare reziduale (fig. 101) gi
constd in deplasarea acesteia inspre apical
(raportat la implante).
127
PUNTEA PE IIIIPLANTE
Fig. 102. linplante inconjurate de gingie cheratinizate.
Conjunctivul denudat se va regenera
in gingie cheratinizatd, astfel incAt in final
implantele vor fi inconjurate din toate pd(ile
de gingie cheratinizatd;
c) augrnentarea patului osos 9i aco-
perirea lui cu un lambou de mucoasd
prelevat din fundul de sac 9i de pe ver'
santul vestibular al crestei mandibulare
(fis. 102).
in cazul unei oferte osoase insuli-
ciente cantitativ (indllime redusd a crestei
mandibulare), se impune implantul de adifie
osoasd (os autolog - creasti iliacd, sau
nrateriale sintetice de substitulie care tre-
buie acoperite cu un lambou de mucoasd.
Metoda constd in realizarea unei
incizii la nivelul fundului de sac vestibular.
Se va crea un lambou de mucoasd (fdri
periost) care de decoleazd pAnd pe vdrful
crestei (spre lingual). ln continuare se inci-
zeaz6. gi periostul (pe vArful crestei) gi se
eiezvelegte versantul lingual, creAndu-se un
lambou de mucoasi gi periost. Periostul
versantului vestibular se decoleazi spre
vestibular. Materialul de adilie osoasa este
depus pe mijlocul crestei, lamboul lingual
de mur:oasd gi periost se reaplicd pe ver-
santul crestei, acoperind implantul de
adi{ie, iar capdtul vestibular al lamboului
rnucos este suturat de periostul versantului
vestibular. ln zona de periost neacoperitd
de mucoasd (pAnd in fundul de sac ves-
tibular) se va insera o membrand de cola-
gen. iri timp, periostul se regenereazd gi irt
final va ajunge pe vArful crestei.
B) Vindecarea finald a lesuturilor moi
Procesul de vindecare final6 a !esu-
turilor moi dupd redescoperirea implantului
necesitd o perioad6 de timp de minim 2-3
sdptimAni pdnd la laza de amprentare. ln
aceastd perioadd se recomandd men!i-
nerea unei igiene riguroase care sd pro-
tejeze de o e,rentualA poluare interfala
'128
os-implant; in acest scop pacientul va fi
invilat sd-gi cldteascd periodic cavitatea
bucald cu o solulie de clorhexidind, in ve-
derea reducerii bacteriemiei la nivelul
lesuturilor moi care inconjurd implantele.
7. AMPRENTAFEA CAMPULUI PRG
TETIC; AMPRENTA PRELIMINARA
Generalitdti
Etapa de amprentare a cdmpului pro-
tetic marcheazd debutul realizdrii supra-
structurii protetice. Ea se rezumd in esenld
la transferarea statusului clinic pe modelul
de lucru. Tehnica de amprentare diferd in
funclie de suprastructura pentru care se
opteazi (mobilizabild, demontabild sau
cimentatd), de sprijinul acesteia (numai pe
implante sau de tip mixt, pe implante 9i dinli
naturali) precum gi de sistemul de implante
folosit.
Tipul suprastructurii determind numS-
rul amprentelor sau mai bine-zis fazele
clinico-tehnice in funclie de care se stabi-
lesc Ai tipurile 9i categoriile de amprente.
Aproape toate sistemele moderne de
implante oferd dispozitive de amprentare 9i
transfer. ln funclie de sistemul utilizat diferd
gi tehnica de amprentare respectiv posi-
bilitdlile de transfer a situaliei clinice pe
modelul de lucru. ln protetica implanto-
logicd au devenit uzuale urmdtoarele
tehnici de amprentare:
- amprenta indirectd, cAnd modelul
redd situalia stAlpului protetic al implantului
sau situalia implantului prin demontarea de
pe model a dispozitivului de transfer indi-
rect tip capd sau stalp de amprentare fixat
in prealabil pe implant;
- amprenta directi, cAnd pe model
este redatd direct situafia implantului (a
capului transosos) sau a marginii supra-
gingivale a extensiei permucozale prin
intermediul unui dispozitiv de transfer
Fig. 103. Stelpul de amprentare cu implantul analog la sis-
temul ll\'lz.
ingurubat, fix care dupd amprentare se
indepirteazd o datd cu amprenta;
- amprenta convenlionalS a stdlpului
protetic definitiv.
A) Tehnica indirectS:
Tehnica de amprentare indirecti
necesitd dispozitive de transfer indirecte
(DTl) de tipul capelor metalice sau plastice
care se atageazd pe stAlpul implantului (de
exemplu, gurub Bauer, gurub Bicortical).
Alte sisteme de implant oferd un stdlp de
amprentare gi transfer care se ingurubeazd
?n implant (de exemplu Pitt-Easy-Bio-Oss,
Osteoplate 2000, IMZ etc.) (fig. 103).
Caracteristica metodei indirecte este
aceea cd, dispozitivul de amprentare
ingurubat in implant rimAne la locul lui, pe
cAmpul protetic in momentul indepdrtdrii
amprentei. CAnd se folosegte o capd de
trans{er aceasta rdmAne in amprentd.
Dupd indepdrtarea amprentei din
cavitatea bucald dispozitivul de amprentare
se degurubeazd de pe implant, se atageazd
Ia stdlpul analog gi se repune in amprentd
(fis. 104).
Fig. 104. a) Amprenta; b) stalpul de transter; c) implantul
analog ataqat.
17 - Puntea pe implante
in cazul folosirii unei cape care a rd-
mas fixatd in amprentd se introduce stAlpul
analog in capd.
Amprenta se poate lua cu o lingurd
standard sau cu o lingurd individuald con-
leclionatd pe modelul de studiu sau pre-
liminar. Materialul de amprentd trebuie si
fie obligatoriu elastic: siliconi, polieteri sau
hidrocoloizi (reversibili sau ireversibili).
Manipularea ansamblului stAlp-dispo-
zitiv se va face cu precaulie pentru evitarea
eventualelor deformdri. Dezinfectarea am-
prentei se efectueazd obligatoriu inaintea
repozi!iondrii ansamblului stAlp analog-dis-
pozitiv de transfer in lingurd.
Turnarea modelului este de aseme-
nea dictatd de clasa materialului de am-
prentare, iar materialele utilizate in acest
scop sunt identice cu cele utilizate in teh-
nica directd.
Avantajele tehnicii indirecte sunt:
a) este asemindtoare tehnicilor de
amprente clasice (deoarece stAlpul implan-
tului - cdnd se folosesc cape - 9i dispozi-
tivul de transfer rdmAn pe loc);
PI]NTEA PE IMPLANTE
b) prezintd posibilitatea verificdrii la
vedere a repozitionirii ansamblului DTI -
stAlp analog.
Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:
a) tehnica nu se aPIicd in cazul im-
plantelor angulate;
b) poate apare posibilitatea deformirii
materialului de amprenti la dezinserlia
lingurii de pe cAmPul Protetic;
c) existd dificult5li la repozifionarea
a.nsamblului DTI-stAlP analog.
B) Tehnica directi:
Tehnica directd de amPrentare se
utilizeazi la ora actuald numai Pentru
amprentarea finald. Necesitd dispozitive
de iransfer directe (DTl). Forma unanim
acceptatd a acestor dispozitive la ora ac-
tuali este paralelipipedicd, ele fiind pre-
vizute cu guruburi lungi care le permite
atagarea la st6.lpul implantului^
Amprentarea se face cu ajutorul lin-
gurii individuale confeclionate in prealabil
pe modelul preliminar, realizat pe baza
amprentei preliminare.
Lingura va fi perforatd la nivelul guru-
burilor de fixare a dispozitivului. $uruburile
tlebLrie sd depdgeascd (si strdpungd) lin-
gura. I\rlaterialele folosite in amprenta.re
trebuie sd fie de tipul siliconilor de consis-
ten{d chitoasd (cu reaclie de adilie sau de
policondensare) sau a polieterilor. Dupi
priza materialului de amprentare se deguru-
beazd guruburile de fixare a dispozitivelor.
r\stfel, dezinfeclia amprentei se va face
simultan cu dispozitivele de transfer direct.
Fe aceste dispozitive fixate in amprentd se
fixeazd stAlpii analogi prin iniermediul guru-
burilor de fixare. Aceastd manoperd se va
executa cu rnare grijd pentru a nu provoca
deformdri ale amprentei.
Ulterior, iniregul ansamblu este trimis
in laborator in vederea turndrii modelului de
lucru din gipsuri de clasa a lV-a (extradure).
Utilizarea materialelor din rdgini epoxi nu se
mai recomandd astizi datoritd contracliei
de priz6, a acestora.
Momentul turndrii modelului este dictat
de clasa materialului de amprentS. ln si-
tualia cdnd amprenta se dezinfecteazd,
aceasti operaliune se va face inainte de
introducerea stdlpului analog. Se reco-
mandd atenlie la compatibilitatea mate-
rialutui de c6nfeelionare a capei fa!6 de
substanlele antiseptice utilizate la dezin-
{eclia amPrentei"
Avantajele tehnicii directe sunt:
a) risc scdzut de deformare a ampren-
tei dupd indepdrtarea din cavitatea bucala;
b) tehnica se poate aplica 9i in cazul
implantelor angulate;
c) oblinerea unui model de lucru mai
fidel.
Dezavantajele tehnicii directe sunt:
a) posibilitatea de deformare a am-
prentei la montarea stAlpilor analogi;
b) procedeul este greu de executat in
regiunile laterale, mai ales dacd pacientul
prezintd o amplitudine mici de deschidere
a cavitdlii bucale;
c) in cazul existenlei mai multor im-
plante, in zonele laterale necesitd timp
indelungat pentru indepirtarea guruburilctr
de fixare Tnaintea dezinfec!iei amprentei.
C) La amprentarea stdlpului protetic
definitiv procedeul este acelagi ca gi in
tehnica punlilor convenlionale. Dupd arn-
prentare se demonteazi stAlpul protetic de
pe implant (daci este demontabil), se mon-
teazd pe stAlpul analog oferit de sistemul
respectiv gi se repune in amprentd. Dacd
stalpul protetic nu este demontabil gi siste-
mul nu oferd un stilp analog, se confeclio-
neazd modelul seclionat ca 9i in protetica
convenlionald. Se recomandd ca partea
alveolard a modelului (care va fi seclionatd)
sd fie confeciionatd din gipsuri extradure de
clasa a lV-a (sau materiale speciale de tipul
rdginilor epoxi). ln cazul unor modele cu
bont mobil este necesar ca cel pulin bontul
mobil (al implantului) sd fie din astfel de
material.
8. REALIZAREA MODELULUI PRE-
LtMrryAR 9l A LTNGURil TNDIVIDUALE
ln continuare vom expune pe larg eta-
pele de realizare ale modelului preliminar,
lingurii individuale, precum 9i amprentarea
finald prin iehnica directd.
- Realizarea modelului preliminar
Amprenta preliminard in care se afld
pozilionat ansamblul stAlp analog-dispozitiv
de transfer indirect este agezatd pe mdsufa
vibratoare; in ea se toarnd gipsul de clasa
a lll-a (dur) sau clasa a lV-a (extradur),
vacuum-malaxat. Se recomandd marcarea
unor repere pe amprentd in vederea faci-
litdrii orientdrii. Dupd priza completd a
gipsului, se demuleazd amprenta eviden-
!iindu-se astfel modelul preliminar. Dispo-
zitivele de transfer indirect se indepdrteazd
de pe stAlpii analogi pe care se atageazd
ulterior dispozitivele de transfer directe;
modelul preliminar fiind astfel pregdtit in
vederea realizdrii lingurii individuale.
- Confeclionarea lingurii individuale
Dupd izolarea modelului prin proce-
deele cunoscute, se trece la realizarea
lingurii individuale in vederea amprentirii
finale. Materialul de confeclionare a lingurii
poate fi o rigini acrilici termopolimeriza-
bild, caz in care inijial se realizeaz\, ma-
cheta acestei linguri, dintr-un platou de
ceard. Se pot utiliza cu succes 9i materiale
compozite fotopolimerizabile. Macheta
trebuie sd fie astfel realizatS, incat intre ea
9i dispozitivele de transfer directe sd existe
un spaliu de 3 mm iar pAnd la lesuturile moi
ale cAmpului protetic sd existe un spaliu de
minim 1 mm. Se recomandd ajustarea indl-
!imii lingurii astfel incdt DTD sd depdgeasci
inallimea acesteia cu minim 5 mm. Ulterior
ceara se inlocuiegte cu rigind acrilicd ter-
mopolimerizabilS prin tehnicile clasice.
Manopera nu mai are loc cAnd se utilizeazd
materiale compozite fotopolimerizabile sau
rdgini acrilice autopolimerizabile.
Lingura individuali se poate realiza 9i
direct din acrilat autopolamerizabil cu
menf inerea cd, in acest caz, trebuie reali-
zatd cu un minimum 24 h inainte de am-
prentare finald pentru a elimina contracliile
la polimerizare datorate evapordrii mono-
merului. ln cazul cdnd acest lucru nu este
posibil, avem la indemdnd trei alternative:
- depunerea lingurii intr-un recipient
cu apd fierbinte timp de 15 minute; astfel se
elimind cantitatea de monomer rezidual,
deci gi eventualele varialii dimensionale;
- utilizarea unui material fotopoli-
merizabil;
Fig. 105. a) Lingura individuala din acrilat perforate la nivelul dispozitivr,or de transfer; b) dis-
politivele montate pe implante. 1) extensia permucozda a implantului; 2) dispozitivul de transfer;
3) Surubul de fixare a dispozitivului.
- realizarea lingurii individuale prin
procedeul de barotermolormare a unor
pldci de prefabricate.
9. AMPRENTAREA FINALA A CAMPTF
LUI PROTETIC PRIN TEHNICA DIRECTA
Pentru amprentarea definitivi in ve-
derea realizdrii modelului de lucru se
recomandd metoda directd dacd sistemul
de implante oferd dispozitivele de transler
direct (DTD) 9i situalia anatomicd pernrite
folosirea acestora.
Atunci cAnd pacientul realizeazd o
deschidere prea mic6 a cavitilii bucale va
trebui sd recurgem la metoda indirectd de
amprentare (utilizarea de dispozitive in-
directe de amprentare gi transfer).
in cele ce urmeazd vom descrie de-
taliat metoda directd.
Dupd oblinerea lingurii individuale,
perforatd la nivelul dispozitivelor de transfer
(fig. 105 a) se face verificarea lingurii in
cavitatea bucald. Pentru aceasta este ne-
cesar ca in prealabil sd se monteze dispo-
zitivele de transfer pe implant (fig. 105 b).
Se recomandd ca inainte de am-
prentare se se adapteze peste oriliciul din
lingurd o placi de ceard, iar in timpul in
care ceara mai este incd plasticd si se
introduci din nou lingura in cavitatea
bucald. Astlel guruburile de fixare a
dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta
are rolul de a comprima materialul de
amprentd gi permite totodata o centrare
corecti a lingurii (aceasta fiind transpa-
renti - fig. 106).
Metoda necesitd un material de am-
prentare care dupd prizd sd fie cAt mai
stabil. Noi recomanddm un material de am-
131
PUNTEA PE IMPLANTE

Fio. 106. Ceara adaptata pe lingura $uruburile trebuie se

- strapunga Placa de ceare.

prentare pebaze de polieter (de exemplu' Dupd oriza materialului se sldbesc

suruburiie de fixare a dispozitivelor de tran-
""''
lmorequm - EsPe)' -
ifer (fig. 108).
i'iuint" de' piepararea materialului 'U'rmeazd dezinserlia amprentei, dis-
si se'verif ice incd o datd oozitivele de transfer rdmdnAnd fixate in
"tt"'n"""iut Lingura va fi pensulatd
amorentd. in sfArsit, se trece la evaluarea
u'n aaeziv pentru retenlionarea mate-
"o),tu-OfO-rrilor.
6u
rialului de amprentd. Se amesteca malerla-
imbrentei, urmdrindu-se redarea cu fide-
irr ii i" lbriid cu ajutorul unei seringi in iitii" tuiuror particularitdlilor cAmpului
" se verificd dacd dispozitivele sunt
orotetic,
iriul oitooiitiuelor (9ia bonturilor dentare in
t"iriu'iei ounli cu agregare mixtd) 9i apoi iixate corect 9i nu existd material de am-
prenta pe suprafala de adaptare a acestora
i" ipii"a iingiira in-cdrcatd in cavitatea cu imolantul sau extensia transmucozala a
[r."ia.-[ing;ta se centreazi astfel incAt implantului (fig. 108 b). Existenla de
iuruOurile d"e fixare sd strdpungd din ceara
ile pe lingurd (fig. 107). miterial pe marginea dispozitivelor oe-

o
directd: a) aplicarea materialului de amprentare in iurul
Fiq. 107. Amprentarea finala prin meioda de rransrer strapuns praca de
il
!i3;,ii,i,;ii,il,?'ii"i.rii; i,,uo*ir";"-rfflffi":;j""f.,11","J,?r

guruburilor de fixare:
re 108. n r'-. finala prin metoda direda: e) ceSlacerea
IFio. 'lvv Amprentarea b) verificarea pozitiei dispozitivelcr'
 Fig. 109. Stalpi analogi adaptali pe dispozitivele de transfer
Iixate in amprenta.
nota ce acestea nu au fost centrate pe im-
plant, respectiv pe extensia permucozali
sau guruburile de fixare nu au fost complet
stranse.
in cazul in care amprenta este co-
recta, aceasta se dezinfecteazd, dupd care
stdlpii analogi se vor ataga la dispozitivele
de transfer; in acest moment amprenta este
aptd pentru trimitere in laborator in vederea
realizdrii modelului de lucru (fig. 109).
Datoritd folosirii unei linguri individuale
perforatd la nivelul dispozitivelor pentru
aceastd tehnicd se utilizeaz d si termenul de
,,amprentare deschisd".
1 o. CoNFECTIONAREA MODELULUI
DE LUCRU
in amprenta tinald se toarnd un anumit
tip de gips vacuum-malaxat, oblindndu-se
astfel modelul de lucru. Amprenta finald nu
se recomandd a fi vibrati pe mdsula vibra-
torie datoritd posibilelor deformdri ce pot
surveni. Deoarece toate materialele de
amprentd prezintd contraclii Ia prizd se
recomandd utilizarea preferen!iald a
gipsului de clasa a lV-a, a cdrui tripld ex-
pansiune compenseazi pa(ial aceste con-
tracfii de prizi.
Mai mult, modificarea raportului dintre
pulbere gi apa distilatd necesard in favoa-
rea p^ulberii cregte expansiunea de prizd.
ln trecut, modelele de lucru se con-
{eclionau numai cu bonturi Jixe; ulterior s-au
impus din ce in ce mai mult modelele de
bonturi mobile, datoritd multiplelor avantaje
pe care le prezintd, Modelul de lucru pentru
restaurdrile protetice pe implante agregate
prin cimentare diferd de cel al restaurdrilor
agregate prin ingurubare.
Astfel, in cazul punlilor pe implante
agregate prin cimentare este necesard
menlinerea unui spaliu de minimum 40 pm
intre stdlpul implantului gi elementul de
agregare din componenla suprastructurii.
Acest spafiu va fi ocupat de ciment.
ln cazul punlilor pe implante agregate
prin ingurubare se impune utilizarea unui
material de model foarte dur.
lnilial modelele de lucru s-au realizat
gi din rdgini epoxidice, datoritd duritilii
foarte mari a acestor materiale. lncon-
venientul major care a dus astizi la renun-
larea la aceste materiale de confeclionat
modele in cazul punlilor pe implante este
reprezentat de absenla expansiunii lapriz6;
mai mult aceste materiale prezintd o con-
traclie de prizd in iur de O,2o/o.
Estetica linald a unei piese protetice
depinde in mare mdsurd 9i de relaliile ar-
monioase ale acesteia cu lesuturile moi
adiacente gi/sau subiacente, Pentru a avea
o reprezentare fideld a acestor formaliuni
pe cAmpul protetic, se recomandd (in cazul
unor cerinle estetice exceplionale) reali-
zarea unui model duplicat pe care sd fie
redati limita cervicald; acest lucru se poate
obfine prin injectarea unor materiale elas-
tice de tipul polieterilor sau siliconilor (de
preferat cu reaclie de adilie) in jurul stdlpilor
analogi de pe modelul de lucru. ln final,
modelul duplicat va avea o reprezentare
fideli a fesuturilor moi adiacente 9i subia-
cente implantului. Menliondm insd cd reali-
zarea unui model duplicat nu este obli-
gatorie, impunindu-se doar in cazul
unor soliciteri estetice deosebite.
Dupd priza completd a gipsului, stAlpii
sunt indepdrtafi din dispozitivele de transJer
directe. Se demuleaza amprenta obli-
nAndu-se modelul de lucru. Dispozitivele
de transfer directe se pot ulterior steriliza 9i
reutiliza.
11. CONFECTIONAREA PLACII DE
CONTENTIE $I
INREGISTRARE PE
MODELUL DE LUCRU
Scopul confectiondrii acestei pli-
cu!e, constd in contenlia componentelor
inf rastructurii, menlinerea rapoartelor
existente intre acestea dar 9i intre
infrastructuri 9i cdmpul protetic, pdnd la
turnarea scheletului metalic al supra-
structurii. Pentru aceasta, dispozitivele de
transfer directe sunt repozilionate pe mo-
delul de lucru. Dacd spaliul vertical este
limitat, capele pot fi tdiate in jumdtate. Utili-
IJJ
PUNTEA PE II'PLANTE
zand un pulverizator de ceard, aria din jurul
si dintre zonele de ionctiune dintre dis-
oozitivele de transfer direct 9i stdlpii
inalogi sunt acoperite, rdmAndnd vizibile
doar cile doua treimi superioare ale fiecd-
rui dispozitiv.
Ir]todelul de lucru este apoi izolat, dupd
care se aplicd un rulou de pastd acrilicd
care intdrindu-se va incorpora dispozitivele.
Ceara pulverizati anterior va conferi vizi-
bilitatei asupra zonelor de joncfiune dis-
uozitiv de transfer direct-stdlp analog pe
model, respectiv stAlp implant-corp implant
in cavitatea bucald.
Pentru a reduce deformdrile secun-
dare si contractia la polimerizare a pldcufei
de cohtenlie gi inregistrare (confeclionate
din acrilat termopolimerizabil)' se reco-
mandd utilizarea unei rdgini autopolimeriza-
bile sau fotopolimerizabile in aria din jurul
capelor. Rdgina autopolimerizabild se lasd
24 ore pentiu finalizarea reacliei de p.rizd,
iar materialul fotopolimerizabil se polime-
rizeaz6. inilial 8-1 0 minute dupd care se
acoperd ci.r un strat protector fali de
acliunea aerului 9i apoi se repolimeri-
reazi timp de 3 minute.
Pldcula de contenlie 9i inregistrare
este indepeftatd iar marginile acesteia vor fi
ulterior finisate 9i lustruite.
Dupi aProximativ o sdPtdmdnd, se
veriticd adaptarea pldculei in cavitatea bu-
cerii $i prin aceasta gi inqurubarea stAlpilor'
tle,,irrece pelicula sublire de ciment utili-
zatd in vederea imbundtalirii ingurubdrii
[ade'enta metal-metal fiind redusd) dintre
i:orpul implantului 9i stAlpul acestuia poate
fi redusd sau chiar absenti in unele por-
tiuni. Discrepanlele depistate - chiar mi-
nc,s - intre situalia existentd in cavitatea
hucaid 9i cea preexistentd pe modelul de
lucru, reievd de obicei o dequrubare a stal-
pilor irnplantelor, fapt ce impune corectarea
acesteia.
tJrmdtoarele etape clinico-tehnice de
realizarea a unei punli pe implante (12, 13,
14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 9i 22) nu
prezintd diferenle esenliale tald de cele
impuse in cazul confecliondrii punlilor tradi-
!ionale.
23. CONTROLUL PFRIODIC AL
PACIENTULUI (DISPENSARIZAREA
PACTENTUI-Ul)
Frima verificare a pacientului se im-
pune dupd o sdptdmAnd, cAnd i se va face
un scurl' instructai cu privire la regulile de
igiend pe care trebuie sd le adopie 9i sa le
rbspecte (modalitdli de igienizare, instru-
mentarul necesar). Verificdrile ulterioare se
realizeazd la una, trei gi gapte luni de la
inserfia protezei, apoi anual.
9.1. PRlNClPll
DE ELABORARE
A SUPRASTRUCTURII
PROTETICE
iN LnEORATOARELE
DE TEHNICA DENTARA
e.1.1. GENERALITATI
in trecut, restaurdrile protetice pe im-
plante au avut drept lel principal refacerea
funcliei masticatorii. ln ultimii ani conce-
perea suprastructurii este influenlatd 9i de
aspecte ganatologice, estetice 9i igienico-
orofilactice.
' in elaborarea unei suprastructuri pe
implante trebuie respectali o multitudine de
factori. Dintre ace$tia amintim: adaptarea
pasivi a scheletului metalic la infrastruc-
turd, modalitatea de ancorare a suprastruc-
turii, sistemul de legdturd dintre scheletul
metalic ai materialul de placare, rezistenla
la abrazie a materialelor ce corespund sto-
purilor ocluzale, stabilitatea lucrdrii la di-
ferite sarcini in timp gi asigurarea accesului
pentru igienizare.
Pa(ial, criteriile majore tehnologice de
elaborare a punlilor tradilionale pe dinli
naturali sunt in principiu valabile gi pentru
punlile pe implante. Din punct de vedere
tehnologic multe punli pe implante pot fi
situate in cadrul rezolvdrilor compozite, ele
fiind de multe ori o combinalie intre prote-
zele fixe gi cele mobilizabile. Conceperea Ei
confeclionarea unei punli pe implante este
in mare mdsurd determinatd de sistemul de
implant pe care trebuie executatd supra-
structura. Forma gi pozilia dinlilor care se
inlocuiesc trebuie sd corespundd cu aceea
a din,tilor naturali gi sd satisfaci criteriile
Fig. 110. Concordanla 9i neconcordanla dintre pozilia infra-
$i suprastructurii: a) pozilia corecta a dintelui artificial se
alege independent de pozilia implantului planificat sau
existent; b) pozilia dinlilor artiliciali nu concordd intoldeauna
cu aceea a implantului.
funclionale, individuale ale pacientului. De
aceste criterii clinice trebuie sd se lind cont
incd de la etapa de inse(ie a implantelor.
Este de dorit ca o pozilie inadecvatd a
implantului sd nu influenleze negativ pozitia
dinlilor artificiali care alcdtuiesc suprastruc-
tura (fig. 1 10).
Funclia gi aspectul fizionomic al unei
restaurdri protetice pe implante este influ-
enlatd de pozilia gi diametrul acestora.
Pozilia dinlilor artificiali este determi-
natd de particularitdfile funcliilor individuale
ale pacientului (in zona f rontalS cu pre-
cddere funcliile fizionomicd gi foneticd).
Pentru reugita unei restaurdri protetice
pe implante este nevoie de un bilan! pre-
protetic minulios (vezi cap. 2.2). Contribulia
tehnicianului dentar este indispensabild
chiar gi in conceperea planului de trata-
ment. Adeseori, pentru o pozilionare adec-
vatd a implantelor, cu scopul confecliondrii
unei suprastructurii optime este necesar ca
pe ldngd realizarea pldcilor de pozilionare
(pentru localizarea poziliei implantelor) sd
se execute o ,,modelare diagnostici in
ceard" pe modele sau o simulare a situaliei
finale prin montarea de dinli artificiali
(Wax-up 9i Set-up).
La tipurile mai vechi de implante (de
exemplu lamele Linkow de primd generalie,
gurubul CBS-Sandhaus, gurubul Heinrich
etc.), dar qi la unele implante de stadiul doi
actuale (de exemplu gurubul KSI-Bauer,
gurubul Bicortical-Oraltronics, gurubul
Tramote etc.) suprastructurile, respectiv
mezostructurile in caz ul unor proteze mobi-
lizate se agregd exclusiv prin cimentare.
Modalitatea de ancorare a suprastr0c-
turii la infrastructurd este determinatd de
tipul de implant, dar 9i de pozilia gi unghiul
de inclinare a acestuia raportatd la pozilia
dintelui care urmeazd a fi inlocuit. Fixarea
se poate face printr-o modalitate de cimen-
tare convenlionali sau prin fixare cu guru-
clb
buri ocluzale pe implarrt, respectiv pe
stdlpul protetic al implantului.
ln situalia pozifionirii rirror implante
este posibil ca orificiile pentru guruburi sd
fie plasate inadecvat la nivelul suprafefelcr
vestibulare sau chiar a marginilor incizale,
situalie ce face imposibild o ancorare cu
guruburi direct pe implant sau pe stdlpul
acestuia. Asemenea cazuri se intdlnesc
destul de frecvent in practicd. in aceste
situalii ancorarea la implant se face prin
intermediul unei mezostructuri iie cimentatd
lie ancoratd cu guruburi (de exemplu, co-
roane telescopate sau bard cu cdldrefi)
peste care se confeclioneazd su5rrastruc-
tura demontabili (ancoratd cu guruburi),
care poate fi demontat6 numai de cdtre
clinician, sau mobilizabild (ancorati cu
elemente speciale, de exemplu telescoape
secundare, cdldreli cu fricliune, culise,
zdvor etc.), care poate fi indepdrtatd 9i de
cdtre pacient.
Unii producdtori de implante oferd 9i
stAlpi cu gurub orizontal pentru iixarea supra-
structurilorr. Qu asemenea stdlpi (fig. 111"c)
poate fi, eventual, remediatd o amplasare
nefavorabild a orificiului pentru gurubul
ocluzal, situa!ie anterior descrisS.
Mai recent au apdrut mai multe
sisteme de implante cu stdlpi angulali, care
pot compensa o direcfie nefavorabila atAt a
corpului implantului c6t gi a unui stAlp drept.
De menlionat cd aceste sisteme nu pot
compensa o pozilie nefavorabild sau
incorectd a implantului.
Stdlpii angulafi pot:
- sd compenseze lipsa de paralelism
a implantelor;
- sd contribuie la paralelizarea stal-
pilor artificiali fali de cei naturali in cazul
agregdrilor mixte;
- si compenseze o dinecfie nefavora-
bil5 a implantului oferind loc suficient pen-
tru materialele de placaj;
I J:)
PUNTEA PE IMPLANTE
b
Fig. 1 . Posibiliteli de ancorare a suprastruciurii la inlrastructu ra, in functie de pozilia celei din
11
ur-ma: a) raportul dintre imptant 9i suprastructura permite o ancorare demontabila prin inlurubare
direda; b) iaportul dintre implant gi suprastructure nu permite o ancorare directe a acesteia prin
ingurubare, deoarece orificiul pentru gurubul de fixare s-ar situ_a in apropierea marginii incizate;
c) stelpul protetic cu gurub lateral (orizontal) pentru fixarea supraslructurii.
- modificd locul de amplasare neco-
respunzhtoare a oriliciului pentru gurubul
ocluzal in cazul unei punli demontabile. La
intocmirea planului de tratament cAt 9i in
decursul intervenliei chirurgicale este im-
portant sd se lind cont de anumili factori,
care pot fi cu greu influenlali sau compen-
snii in faza proteticd. Nerespectarea pozi-
fiontrii corecte a implantului, a unghiului de
lnclinare a acestuia fald de axul dintelui
irrfrificial, a alegerii unui implant cu diame-
(mai ales in zona
'ri;t necorespunzdtor
llunta!H), a discordanlei intre nivelele
:;.lillrilor implantelor sau dintre acestea 9i
u'ctr; ile dinlilor naturali, creeazd situalii
ir:ill;:icute care pot fi cu greu remediate in
r:tril"t 5rn:teticd.
Gakraritul scheletului metalic al unei
srqfii'a$tnrcturi trebuie sd !ind cont de
pr,*prietdfile fizico-mecanice ale aliajului
fnissit, sd garanteze o stabilitate suficientd
,.;i o r*zistenld funclionald pe timp indelun-
gat. De asemenea, trebuie sd ofere
posibilitatea realizdrii unui placaj estetic 9i
stabil, fird sd fie nevoie de supracontura-
rea ir rtregii suprastructuri.
Mai recent, unele firme producdtoare
oferd cilindri gi cape prefabricate adaptate
perfect la implante, respectiv la stdlpii
ace$tora, care se lipesc la scheletul metalic
turnat individual. Cu toate aoestea, se he-
Ietul metalic turnat individual reprezinti 9i la
Rra actuald tehnica standard. ln viitor, con-
feclionarea scheletului rnetalic se va lace
probabil prin frezaj conrputerizat 9i/sau
tehnici rle electroeroziu ne.
Acieseori, pe lAngd inlocuirea unei co-
rnane ciini,:,:l cle culoarea celei anatomice,
lnR
apare necesitatea de refacere proteticd a
unei zone de creaste alveolard atrofiatd
sau resorbitd in timp.
Nevoia de inlocuire de substanld
osoasi sau gingival6 poate influenla ho-
tdrAtor modalitatea de ancorare a unei punli
pe implante. in cazul unei punli fixe cimen-
tata convenlional sau demontabild, fixatd
prin guruburi, existd urmdtoarele posibilitdli
de refacere proteticd:
a) lipsa de lesuturi se restaureazd prin
modelarea unei migti gingivale, din acrilat
sau ceramicd roz, fixate la punte;
b) lipsa de substanfd se inlocuiegte
printr-o epitezi gingivali flexibild, anco-
ratd la punte prin retenlii special create sau
prin butoni;
c) se poate renunla la inlocuirea de
substanld, recomandAndu-se,,designul
suedez" pentru scheletul metalic (care va fi
descris ulterior).
CAnd se confectioneazd o punte mo-
bilizabild, care poate fi indepdrtatd de cdtre
pacient, masca gingivald face corp comun
cu puntea.
Designul 9i topografia elementelor
componente ale punlii trebuie adaptate
individual la situaliile clinice 9i sd find cont
de pozilia si direcfia implantelor, de con-
turul lesuturilor moi gi de rela{iile inter-
maxilare.
Un caz special in reprezintd pacienlii
la care linia surAsului este inaltd, situalii in
care se vor confecfiona punti merbilizabile,
ce pot fi indepdrtate de cdtre acestia. Daca
pacientul refuzd o punte mobilizalr!ld, este
necesard confeclionarea unei epiteze flexi-
bile pentru mascarea defectului, cu posi-
bilitatea de acces pentru igiend (Kapari &
colab., 1991 ; Witkowski, 1991).
9.1.2. CARACTERISTICI
CONSTRUCTIVE
ALE ELEMENTELOR
PREFABRICATE
Multitudinea sistemelor de implante
existente ca 9i aparijia continui a altora noi
face necesard o privire de ansamblu gi o
apreciere rapidS asupra elementelor pre-
fabricate folosite pentru realizarea supra-
protezdrilor pe implante. Au apdrut, de
asemenea, o mulfime de firme care produc
doar astfel de elemente, in special pentru
sisteme cu o compatibilitate intre stAlpi gi
piesele complementare prefabricate. Este
bine ca tehnicianul dentar sd aleagd doar
elementele cu un spectru larg de indicafie.
Dupd Strub, existd cinci criterii im-
portante care delimiteazd din punct de ve-
dere tehnologic sistemele de implante:
a) conf iguralia ,,capului" implantului;
b) care este tipul de stAlp utilizat?
c) care este tehnica de amprentare?
d) care este situalia reprodusd pe
model?
e) pot fi utilizate cape sau cilindri
pref abricaJi in confecf ionarea supra-
structurii?
A
@
Fig. 112. Capete de implant: a) fere disF,ozitiv antirotationali b) cu dispozitiv antirotalional interior
(imbus); c) cu dispozitiv antirotational exterior (hexagon)
1B - Puntea pe implante
a) Configuralia ,,capului" im-
plantului
Prin ,,capul" implantului se inlelege
extremitatea coronard a acestuia. Prin
intermediul lui se realizeazd legdtura cu:
stAlpul protetic, cu extensia permucozald
sau direct cu suprastructura protetici.
,,Gapul" implantului poaie prezenta
sau nu un dispozitiv antirotalional pentru
stdlpul protetic. Acest dispozitiv (in general
hexagonal sau octogonal) poate fi amplasat
in interiorul implantului sau in exteriorul
acestuia (fig. 1 12).
Tipurile cele mai reprezentative pen-
tru sistemele de implant fdri dispozitiv
antirotalional sunt: Bonefit (Straumann),
IMZ-K|netic-Line (Friatec), lntegral (S&W
Dental-Med), Osteoplate 2000 (Oral-
tronics) etc.
Sistemele cele mai cunoscute care
prezintd un dispozitiv antirota!ional
interior sunt: HA-Tl (Mathys), Frialit 2
(Friatec), IMZ Esthetic-Line (Friatec),
Screw-Vent (De Trey Dentsply), Micro
Vent (De Trey Dentsply), Omniloc (S&W
Dental-Med) etc.
Sistemele cu dispozitiv antirotalional
exterior suni: Brdnemark,3i (lmplant lnnova-
tions), SterFOss (Metaux Precieux Metalor),
Swede-Vent (De Trey Dentsply) etc.
Configuralia capului implantului cu
sau fird
dispozitiv antirotativ este
importanti in restaurarea unui singur
dinte. lmplantele folosite in acest scop
trebuie obligatoriu sd prezinte un sistem
antirotalional pentru a impiedica rotirea
coroanei in jurul stdlpului.
b) Care este tipul de stdlp pro-
tetic utilizat?
Din punctul de vedere al stdlpului
protetic se pot deosebi doud variante:
137
PI]NIEA PE IMPLANiE
@ structurd, de exemplu, sistemul IMZ-Kinetic
ffi
ffi
Fig. 1 13. lmplant iMZ-Kjnetic
Line: a) implanlul; b) stalpul 9i
ffi conectorul intramobil; c) ele-
mentul intramobil, pe care se
spriiine suprastructura.
- stilpprotetic care permite o anu'
mitd mobilitate;
- stalp protetic rigid, care la rdndul
lui poate avea mai multe particularitSli;
- fixarea stdlpului se poate face prin
ingurubare directd in implant;
- fixarea st6lpului la implant se poaie
face prin intermediul unui gurub;
- stdlpul prezintd un dispoziiiv anti-
rotalional;
- stdlpul prezinid o proteclie antiro-
ta!ionald pentru suprastructurS;
- stAlpul prezintd un filet interior sau
lateral pentru fixarea suprastructurii
cu gurub;
se face prin
- fixarea suprastructurii
cimentare.
in ceea ce privegte ancorarea stdlpului
sau a suprastructurii la implant (infrastruc-
turi) sunt cunoscute doud concepte
diferite. Unul urmdregte o ancorare mobild
a stdlpului, incercAnd sd imite mobilitatea
fiziologicd a dinlilor naturali, celdlalt pre-
vede o legituri rigidd intre implant gi
stdlpul respectiv cu suprastructura.
Primul concept prevede integrarea
unui element intre implant gi stAlpul pro-
tetic, care face o legdturd mobild inire im-
Fig. 114. lmplant Bre emark: a) implantul;b) s€lpulprotetic
cu gurubul de lixare neinfiletat; c) gurubul de fixare infiletat.
plantul anchilozat (osteointegrat) 9i supra-
Line (fig. 113).
Al doilea concept prevede o legdturd
rigidd prin ingurubarea unui stAlp protetic in
implant, pe care se va fixa suprastructura,
fie prin cimentare fie prin ingurubare (de
exemplu, sistemul Pitt-Easy, Oraltronics).
La alte sisteme lixarea rigidd se poate
realiza printr-un gurub ocluzal care face
legdtura intre supras'tructurd, stAlp gi im-
plant (de exemplu Brdnemark - Nobelph-
arma^-fig.114).
lnainte de a executa suprastructura,
tehnicianul trebuie sd tie informat dacd
aceasta se va fixa prin cimentare sau
ingurubare. CAnd fixarea se face prin inter-
mediul guruburilor, suprastructura devine
demontabilS. lngurubarea poate fi realizatd
intr-un filet vertical sau orizontal integrat in
stalp sau printr-un gurub adaptat individual,
tot vedical sau orizontal.
Un alt aspect important gi diferit. la
sistemele de implante este modul de anco-
rare al stAlpului. Acesta poate li ancorat
prin intermediul unui gurub de fixare inte-
grat sau nu in stdlp (fig. 1 15).
La sistemele cu dispozitiv antirota-
lional fixarea stAlpului se face prin inter-
mediul unui gurub, iar la cele f6rd sistem
antirotalional se face prin ingurubare directd.
Stdlpii, la rdndul lor, pot prezenta o
proteclie antirotalionald pentru supra-
structurd care este necesard doar la
protezele unidentare.
c) Care este tehnica de am-
prentare?
Este important ca gi tehnicianul
dentar sd cunoascd metodele gi teh-
nicile de amprentare, descrise la
inceputul capitolului. Chiar dacd ne re-
petdm, vom face cateva preciziri impor-
tante pentru tehnicianul dentar. Tehnica de
amprentare depinde in primul rAnd de sis-
temul de implant folosit gi de dispozitivele
de transfer.pe care le oferd acel sistem.
in protetica implantologicd se cunosc
urmdtoarele tehnici:
1. Amprentarea stdlpului protetic
delinitiv.
2. Tehnica indirecti, cu doud va-
riante:
- amprentarea se face peste un stdlp
Fiq. 115. Cap de implanl fara
de amprentare 9i transfer; diapozitiv antirotational la care
caPe de
- amprentarea se face Pesteimplante fixarea stalpului protetic se face
prin ingurubare directa.
transfer oferite de sistemul de
utilizat; 2. Tehnica indirectd
3. Tehnica directd: amPrentarea se Prima varianti: amPrentarea cu
face peste un dispozitiv de transfer fixat de amPrentd 9i de transfer
stilp'Amprentarea
prin intermediul unui gurub special la cu stAlp de amprentd 9i
infrastructurd (pentru aceastd tehnicd se de transfer se utilizeazd la unele sisteme
folosegte gi termenul de ,,amprentare care oferd acest dispozitiv de amprentare
deschisd"). (de exemplu, implantele IMZ). Acest stAlp
1. Amprentarea stdlpului protetic ironconic din
material Plasiic se
definitiv ingurubeazd pe implant 9i se ia o amprenti
La amprentarea stAlpului protetic de{i- obisnuitd ca pentru o punte conventionald
nitiv, procedeul este acelagi ca in tehno- Duii amprentare se indepdrteazi stAlpul'
logia punfilor tradilionale. Dupd amprentare se monteazd pe stAlpul analog 9i se repune
se demonteazd stilpul de pe implant (dacd in amprentd, dupii care se confectioneaza
este demontabil), se monteazd pe stAlpul modelul.
analog oferit de sistemul respectiv 9i se
repune in amprentd. Dacd stdlpul nu este A doua varianti: amprentarea cu
mobil si sistemul nu oferd un stAlp analog, cape de transfer
se confeclioneazd modelul seclionat ca 9i La aceastd tehnicd aPeleazd in
in protetica tradilionali. Se recomandd ca special sistemele care nu au un stAlp mobil
materialul pentru model (partea alveolard (sistemele de implante de stadiul I:
care va fi secf ionatd) sd fie dintr-un gips KSI-Bauer, gurubul bicortical, gurubul
extradur, de clasa a lV-a sau un material Tramote etc.). Capele de trans{er din
special pentru bonturi mobile pe bazi de polimeri sau metal se monteazi pe stdlp 9i
rdgini epoxi. ln cazul unui model cu bont apoi se ia amPrenta in mod obiqnuit,
mobil este necesar ca cel pulin bontul mo- abestea rdmdndnd fixate in amprentd. ln
bilizabil al implantului sd fie dintr-un astfel capa de transfer se monteazi stdlpul
de material. analog (fig. 1 16), apoi se toarnd modelul'

ftl
:-_-
,
-<-
Fig. 1 16. Cape de amprentare $i transfer din material plastic
(1t qi din atuminiu (3), cu stalp analog (2) pentru gurubul bi- ( V
(oRALTRONICS).
cortical 1 3
139
PUNTEA PE II\,4PLANTE
3. Tehnicadirectd
Amprentarea directd (deschisd) se
face cu ajutorul unui stdlp de transfer fixat
prin intermediul unui gurub special de am-
prentare. La aceastd metodd stdlpul de
transfer va fi fixat prin intermediul unui
gurub special de amprentare. La aceastd
metodi stdlpul de transfer va fi fixat prin
intermediul gurubului special. Amprenta se
va lua cu o lingurd individuald, care la nive-
lul stalpului de transfer este deschisa. $uru-
bul de fixare va traversa lingura gi materia-
lul de amprentare. Dupd priza materialului
de anrprenti se degurubeazd gurubul de
fixare, amprenta putdnd fi indepdrtati fdrd
ca stdlput de transfer sd fie mobilizat. Dupd
indepdrtarea amprentei se monteazd stdlpul
analog pe stAlpul de transfer din amprentd,
fixAndu-l prin intermediul unui 9urub. Pro-
cedeul este parlial ilustrat in figura 1 17.
d) Care este situatia reprodusa
pe model?
Situalia reprodusd pe model oiferd in
functie de:
- ampreniarea implantului cu ajutorul
unui dispozitiv direct sau
- amprentarea stAlpului implaniuiui.
ln funclie de sistemele de implante
folosite cAt gi de tehnica de amprentare,
poate fi reprodus pe model capul implan-
tului sau circumferinla pdrfii transmucozale
a extensiei permucoale sau stdlpul acestuia
(care a fost in prealabil fixat de implant gi
amprentat). Reproducerea pe model a
implantului sau a extensiei permucozale se
poate face numai la acele sisteme care
oferd un stAlp analog. Aceastd, tehnicd are
avantajul cd tehnicianul poate sa aleagd in
laborator stAlpul care se adapteazd cel mai
bine in situalia respective. Pe de altd parte,
* HSL
- hochschmelzende Legierung (lb. germ.)
140
Fig. 1 17. Amprentare deschise cu aiutorul unui dispozitiv de
transfer direct: a) amprenla; b) stalpul de transfer; c) Furubul
de fixare pentru stalpul de transter pe implant respectiv pe
stalpulanalog.
poate li realizatd o individualizare a stdlpilor
pri n p^regitiri mecanice u lterioare (glef uire) "
ln cazul amprentdrii unui stdlp fixat pe
implant in cavitatea bucald, acesta va fi
redat pe model. ln'fazade confeclionare a
suprastructurii in laborator este mai dificil
ca stAlpul sd fie adaptat sau individualizat.
Direclia sau volumul stdlpului pot in-
greuna sau influenla negativ confecliona-
rea suprastructurii.
e) Pot fi utilizate cape sau cilindri
prefabricali in confeclionarea supra-
structurii?
Multe firme producdioare de implante
oferi elemente auxiliare prefabricate pentru
confec!ionarea suprastructurilor. Acestea
diferd dupd felul lor de fixare pe implant,
respectiv de lixare a suprastructurii la infra-
structure:
- cu dispoziiiv antirotalional la proteze
unidentare (fig. 1 18.a);
- fdrd dispozitiv antirotalional pentru
punli (fig. 118.b);
- fixare directd a suprastructurii pe
implant;
- fixarea suprastructurii pe stalp.
Dupd materialul din care sunt confec-
lionate aceste elemente pot fi:
- cape sau cilindri din aliaje nobile;
- cape sau cilindri din rdgini acrilice;
- cape individuale, confeciionate din
ceare;
- cape prefabricate din ceramici;
- cilindri sau cape din titan peniru teh-
nica de lipire cu compozite fotopolimeriza-
bile sau cu materiale polimerizabile cu ini-
liere chimicd.
ln cazul folosirii cilindrilor din aliaje
nobile de tip HSL-, turnarea scheletului
suprastructurii poate fi fdcutd direct peste
- aliaje cu interval inalt de topire.
Fig. 118. Cilindri prefabricati: a) cu dispozitiv antirotativ (hexa-
(hexagonal sau octogonal); b) Iard dispozitiv antirotativ.
aceste elemente prefabricate sau ele pot fi
sudate sau lipite ulterior de schelet. Se
recomanda folosirea de aliaje nobile pentru
elaborarea suprastructurii in combinalie cu
cilindrii prefabricali tot din aliaje nobile. La
folosirea de cilindri sau cape din rdgini
acrilice care sunt integrate in modelajul
machetei su prastructurii, poate fi utilizat
orice aliaj dentar indicat pentru situatia
respectivd.
in cazul cAnd stAlpul unui implant a realizat din materiale diacrilice sau ce-
fost Individualizat prin glefuire, nu este po-
sibild folosirea de cape prefabricate, fiind
necesard o modelare individualS a mache-
tei suprastructurii.
CAnd se ulilizeazl. cape sau cilindri
din titan, suprasiructura se modeleazd
peste aceste elemente. Ele vor fi indepdr-
tate din machetd inainte de ambalare, iar
dupd prelucrarea scheletului suprastructurii
gi placarea acesteia, vor fi lipite cu un com-
pozit de fixare (auto sau fotopolimerizabil).
9.1.3. UTILIZAREA
$ABLOANELOR DE OCLUZIE
9r^A PLACTLOR DE
INREGISTRARE
Determinarea relaliilor intermaxilare in
cazul reabilitdrilor protetice pe implante
(edentalii intinse sau totale) se face cu
gabloane de ocluzie 9i cu plSci pentru inre-
gistrare graficd. ln gabloanele de ocluzie
sau pldcile de inregistrare se monteazd cel
puiin doud cape sau cilindri prefabricali
care vor fi ancorali cu guruburi pe implante
in timpul ?nregistrdrii, oferind pldcilor sta-
bilirea necesari pentru manevrele de inre-
gistrare.
Pentru a putea verifica exactitatea
amprentei 9i a modelului (are extensii
distale) a fost propus inilial de grupul lui
Brdnenrark,,,modelul scandinav sau
suedez". Placajul suprastructurii poate fi
ramice.
Scheletul metalic pentru,,placaiul
cu dinli diacrilici"
La puntea dupd ,,modelul suedez" se
monteazd 9i se fixeazd cu rdgini dinfi
prefabricafi pe un schelet metalic in formd
de ,,L" (fig. 1 19).
Primul pas dupd montarea modelelor
in articulator, pe baza unor pldci sau ga-
bloane de inregistrare, este montarea din-
lilor pe placa de inregistrare (baza acrilicd
in care sunt fixali cilindrii prefabricaf i). ln
articulator se verificd relaliile ocluzale sta-
tice gi dinamice, dupd care urmeazd veri-
ficarea in cavitatea bucald. Pentru aceasta
se indepdrteazd capele de vindecare si se
Fig. 1 19. Scheletul metalic in
forma de ,,L", pe care se fixeaza
dinli prefabricali. Vedere in sec-
tiune vestibulo-orale.
PUNTEA PE IMPLANTE
monteaze macheta pe infrastructure. Se
verifica adaptarea cilindrilor, dupd care se
strAng 9u ru bu rile. Su nt verif icate contactele
dentare in PIM gi in cursuldiferitelor migcdri
{unclionale, aspectul fizionomic 9i fonalia.
Dacd este necesar, se fac corecturile de
rigoare totodatd verificAndu-se 9i spaliul de
sub baza punlii, care asigurd accesul pen-
tru igiena zonelor periimplantare. Macheta
retrimisd in laborator va fi definitivatd. Se ia
o cheie de pozilie vestibulard 9i dinlii arti-
ficiali vor fi indepdrtali. Macheta scheletului
metalic se realizeazi pe o bazd acrilicS. Se
vor aplica retenlii pentru acrilatul care va
avea rol de fixare a dinJilor artificiali, dupd
care urmeazd ambalarea s,i turnarea sche-
letului metalic. Adaptarea scheletului tre-
buie si fie pasivi (passive fit). Nu este
permisd nici o imperfecliune determinatd
de modificdri volumetrice sau vreo bascu-
lare a scheletului. Pentru controlul adaptdrii
se vor utiliza guruburi din aliaje nobile*.
Procedeul de verificare a adaptdrii pasive,
cunoscut gi sub denumirea de ,,testul
Sheffield" se face cu un singur gurub. Se
strAnge prima datd gurubul cel mai distal pe
o parte gi se verificd adaptarea punlii de
partea opusd iar apoi pe restul implantelor.
Dac5, dupd strAngerea gurubului, pe unul
din implante se observd vreo distanld intre
schelet gi stAlpul analog de partea opusd,
sau la nivelul altui implant, inseamnd enunlarea unor principii constructive care
ci adaptarea nu este pasivd 9i necesitd
segmentarea scheletului 9i sudarea lui ul-
terioarS.
OperaJiunea se repetb strAngAnd 9u-
rubul celeilalte pdrli gi verificdnd partea
opusd, urmAnd o altd verificare in urma
montdrii surubului pe fiecare implant. Dupd
adaptarea corespunzdtoare a scheletului,
se poate trece la montarea tuturor guru-
burilor, pozi!iei stAlpilor analogi este in-
dicatd montarea de cape sau cilindri in
placa de inregistrare, pe fiecare stAlp
analog. La verificarea in cavitatea bucald a
pldcii de inregistrare se poate controla
pozilia cilindrilor pe implante prin montarea
guruburilor de fixare.
Montarea modelelor in articulator se
face pe baza unei lnregistrdri cu arc facial
de transfer gi a inregistririlor grafice, sau
cu gabloane de ocluzie.
*
Sistemul Branemark otere guruburi din aliaje nobile pentru fazele de Iaborator.
9. 1 .4. PARTTCULARITATT
DE REALIZARE A
SCHELETULUI METALIC
LA O PUNTE PE IMPLANTE
IN EDENTATIA TOTALA
Pentru confeclionarea scheletului
metalic 9i a componentei fizionomice, in
laborator existi mai multe tehnici.
Realizarea scheletului metalic se poate
face prin:
- turnare dintr-o bucatS;
- lipirea convenfionald sau sudarea
(eventual cu laser) a componentelor;
- sisteme CAD/CAM (frezaj compu-
terizat);
- electroeroziune;
-combinarea metodelor CAD/CAM cu
cele de electroeroziu ne. Cu toate posibi-
litd!ile oferite de metodele moderne,
tehnica standard rdmAne 9i la ora actuald
turnarea scheletului dintr-o bucatd sau mai
multe bucdli. Toate metodele moderne au
fost dezvoltate din dorinla oblinerii unei
adaptdri pasive a scheletului metalic, ceea
ce la procedeul de turnare dintr-o bucatd
este foarte dificil de realizat.
A descrie toate aceste metode ar
insemna sd depdgim spaliul prezentei
lucrdri. ln continuare ne vom limita doar la
diferi de cele ale punlilor clasice.
ln mod normal, procesul tehnologic al
punlilor pe implante in edentalia totald nu
diferi de confeclionarea unei punJi con-
venlionale. Pacienfii cu creste atrofiate 9i
cu posibilitdli de inserfie a implantelor doar
?n regiunile frontale (interforaminald la
mandibuld gi intersinusalS la maxilar) pot
prezenta exceplii in ceea ce privegte de-
signul scheletului metalic gi realizarea
acestuia. La refuzul pacientului vis-d-vis de
o supraprotezare sau o punte mobilizabild
la care din moiive fizionomice se poate
ata$a o epitezd gingivald, exista posibilita-
tea realizdrii unei punfi demontabile anco-
ratd prin guruburi la infrastructurd. Acest
design de suprastructurd (care este practic
suspendatd pe intreaga intindere 9i res-
pectdLnd ordinea de strdngere in cruce,
dupa un anumit plan propus de Brdnemark
 Fig. 120. Conturul scheletului metalic peirlru o punte tip
,,model scandinav" cu placaj ceramic (vedere
vestibulo-ora!e) - schem6.
si colaboratorii, cu valabilitate pentru toate
sisternele de implante:
- ordinea de strAngere in cazul
existenlei a cinci implante este:
0
420
01 10
33
1-1-2-3-3
- ordinea de strdngere in cazul
existenlei a gase implante este:
00
0420
01 30
56
1-2-3-4-5-6
Dupi verificarea adaptdrii pasive pe
model se face o verificare a scheletului in
cavitatea bucald, repetAnd testul Sheffield.
$uruburile se strAng pind se simte o anu-
mitd rezisten!d, realizAnd o adaptare
optimb a scheletului, dupd care nu mai este
posibild strAngerea mai mult de un sfert sau
o jumdtate de rotalie. Dacd adaptarea
scheletului nu este satisfdcdtoare, acesta
se segmenteazd. Segmentele vor fi fixate
cu guruburi pe implante in pozilia finald gi
apoi vor fi asamblate intre ele cu ajutorul
Fig. 121. Vedere vestibulare a unui schelet melalic pentru
placai ceramic, cu refacerea lipsei de substanla muco-
osoasS.
in sectiune
unei paste din polimeri auto-sau fotopoli-
merizabili pentru confecf ionarea mache-
telor (Palavit G - Kulzer). Dupd reacfia de
prizd a polimerului se vor desface guru-
burile de fixare qi scheletul va f i trimis in
laborator pentru lipire sau sudare, dupd
care se repetd verificarea clinicd. Pasul
urmdtor este reprezentat de aplicarea din-
!ilor prefabricafi cu ajutorul cheii vestibu-
lare, putAndu-se eventual verifica din nou
exactitatea fixdrii aceqtora dupd montarea
in macheta din ceard. in continuare se fina-
lizeazd lucrarea in laborator.
Scheletul metalic pentru puntea tip
,,model suedez" cu placaj ceramic.
Procedeul tehnic diferd prin faptul cdr
placajul trebuie fdcut individual neputdnd fi
utilizali dinli prefabricati. Tehnicianul va
realiza un modelaj complet din ceard
(Full-Wax-up), dupd care va lua o cheie
vestibulard cu silicon. Urmeazd reducerea
dimensionald a machetei din ceari pentru
a crea spaliul necesar placajului ceramic
(fig. 120). Cheia din silicon (de exemplu,
Optosil) servegte pentru verificarea spa-
!iului necesar placajului ceramic.
Dupd turnare, scheletul va fi verificat
in cavitatea bucald conform procedeului
descris anterior (fig. 121). ln cazul neadap-
PUNTEA PE IMPLANTE

Fig. 122. Status clinic inainte de realizarea suprastructurii

D.D., 37 ani, edentalie terminale mandibulare (clasa I Kennedy).

tarii pasive pe infrastructurd se procedeazd ajutorul aparatului Pindex au fost trczale

la fel cum am descris la puntea placatd cu lScagurile pentru pinurile modelului sec-
dinJi artificiali diacrilici.^Urmeazd efectuarea tionat (fig. 123 a.)
placajului ceramic. lnainte de arderea Pinurile sunt fixate cu ciment, urmAnd
glazurii se face o noud verificare clinicd. montarea in articulator. Bontul dintelui na-
Dupd corectdrile de rigoare se definitiveazd Iural 4.4 a fost secf ionat.
placajul ceramic prin arderea glazurii gi se in figura 123 d se observd macheia
lustruiesc pir,tile metalice neplacate. elementului de agregare modelatd din
La montarea suprastructurii pe infra- cear6, la care s-a anexat un pivot din ceard
structurd se respectd ordinea de strAngere in care se va integra bucga cu filet care va
a guruburilor descrisd anterior. face parte din culisa individuald.
Ulterior se determind axul de inserJie
al punlii la un paralelograf 9i se modeleazd
in ceard culisa individuala cu ajutorul
izoparalelometrului (fig. 123. e), totodatd
9.1.5. REALIZAREA realizAndu-se 9i orificiul pentru bucqa cu
filet (fig- 133 f).
UNEI PUNTI DEMONTABILE Urmeazi reducerea machetei in vede-
CU AGREGARE MXTA rea credrii spaliului necesar placajului cera-
mic, ambalarea, turnarea si prelucrarea
scheletului metalic pentru elementul de
in prezentul capitol vom trata un caz agregare de pe dintele natural. Ulterior a
clinic de confeclionare a unei punfi de- fost confeclionatd o lingurd individuali din
montabile cu agregare mixti pe dinte na- acrilat. Urmeazd verificarea adaptdrii sche-
lural 4.4, un implant Pitt-Easy-Bio-Oss gi o letului in cavitatea bucald 9i amprentarea
lamd Linkow la nivel de 4.5, respectiv 4.7, definitivd in vederea realizdrii corpului de
ilustrat cu cele mai importahte laze de la- punte. Pentru aceasta s-a folosit la nivelul
borator. lamei Linkow un stAlp definitiv cu filet
in figura 122 se observi statusul clinic ocluzal. lmplantul fiind de tip sub-vent-intra,
dupd prepararea bontului (4.4) gi indepdr- nu existd altd modalitate de amprentare a
tarea capelor de vindecare de pe implante. stAlpului, decdt cea directd. La nivelul im-
Prima amprentd, preliminard, s-a luat plantului Pitt-Easy-Bio-Oss amprentarea
cu scopul confecliondrii scheletului metalic s-a fdcut cu un dispozitiv de transfer indi-
al coroanei pe dintele nalural 4.4 gi a unei rect. Dupd amprentare cu un polieter (lm-
linguri individuale din acrilat autopolimeri- pregum-Espe), se verificd pozi{ia coroanei
zabil. Pentru amprentare au fost montali doi in amprentd, se indepdrteazd stalpul de pe
stAlpi pe implante doar pentru a putea fixa lama Linkow gi dispozitivul de transfer de
axul de inse(ie a viitoarei pd(i demontabile pe implantul Pitt-Easy-Bio-Oss. Se mon-
a punlii. Culisa care face legdtura dintre teazd stdlpii analogi 9i se pozilioneaz6. la
dintele natural 9i punte trebuie orientatd locul lor in amprentd. Modelul este turnat
dupd axul prestabilit al stdlpilor implantelor. din gips extradur. Se poate observa stdlpul
Modelul propriu-zis a fost turnat din gips de def initiv la nivelul lui 4.7 , iar la nivelul lui 4.5.
clasa a lV-a gi prelucrat la soclator. Cu (implant Pitt-Easy-Bio-Oss) se observd
144
Fig. 123. Etape de laborator pentru confeclionarea elementului de agregare pe dintele natural.(4.4): a).modelul propriu-zis
glJfuit plan ta aparatul Pindex; b) pinurile inseratei c) modelul seclionat cu bontul dintelui natural; d) macheta elementului de
agregare ta 4.4; e) pregetirea la izoparatelometru a culisei individuale; f) macheta linalizate a elementului de agregare prevezut

19 - Puntea pe implante 145

- I iaE.l 5: i1.r'.Ldrt _E

q,rr".-;.i -.;:i... i) ill i!r;i. -: : a;lelor pieiaiJiiijiii: .le i: siaiari pe siSh:j i ii tirillizaie" coir.-!i..:;lei s€.,ur1::ie Lralricea) a culisei
it: it:: . i,L i.jt.irii :rill-ar,',: )i uiiij j ii,. 1 !,i-'' lrlli: t: r' :ele.

inA
DTI-ul (fig. 124.a). Coroana a fost placatd
cu ceramicd, bucaa cu filet a fost lipitd gi culisa
individualS frezatd gi lustruitd (fig. 12a b).
La nivelul implantului Pitt-Easy-Bio-Oss
am folosit pentru ancorarea suprastructurii
un stAlp in formd de bild cu filet interior
pentru gurubul ocluzal. Aceasta datoritd
faptului cd firma producetoare nu oferd
stAlpi cu gurub ocluzal decAt cu o lungime
de 2 mm a extensiei permucozale. StAlpii
sub formd de bild se gesesc 9i la o lungime
de 3 mm a extensiei permucozale, cdnd
grosimea mucoasei pretinde o astfel de
extensie (fig. 124 c).
in continuare se modeleazd Partea
secundard a culisei din acrilat autopolimeri-
zabil (fig. 124 d). Macheta corpului de punte
a fost modelatd din ceard (fig. 124 e).ln
continuare se desfac Auruburile ocluzale,
se ambaleazd, se toarnd gi se prelucreazd
scheletul metalic al corpului fte punte
urmAnd efectuarea placajului ceramic.
infig. 124 f, g gi h se observd supra-
structura finalizatd pe model iar in inraginile
i, j, k etape ale inserdrii suprastructurii.
ln concluzie trebuie sd relinem cd teh-
nicianul trebuie se cunoasce o serie de
detalii clinice iar medicul trebuie s5 in!e-
leagd o serie de detalii tehnice. Altnrinteni
nu se poate concepe gi finaliza o punte pe
implante.
Protetica implantologicd este altceva
decAt protetica tradilionald. Cine nu in!e-
lege acest lucru este bine sd stea de-o
parte, sd nu practice reconstituirii protetice
pe implante decAt dupd o aprofundare a
cunogtinlelor in domeniu. lnserarea 9i
oblinerea osteointegrdrii unui implant nu
inseamnd mai nimic. Menlinerea lui, in-
cdrcat cu o suprastructurd funclionali, este
adevdrata artd.
147
 10. PRINCIPII GNATOLOGICE
iru nesraunAnllE PRorETlcE PE IMPLANTE
Succesul unei restaurdri protetice pe
implante nu depinde doar de reugita inter-
venliei chirurgicale 9i de confeclionarea
unei suprastructuri cu un design corespun-
zdtor ci gi de integrarea gnatologicS a
restaurdrii protetice in contextul func-
tionalitSlii ADM.
De-a lungul anilor, mulli autori au in-
cercat sd-gi impund punctul de vedere,
implementAnd reguli 9i principii gnatolo-
gice in protetica implantologicd (Zarb,
Chapman, Koeck, Slavicek, Sandhaus,
.Geering, Hobo etc.).
in 1985, Zarb (325),9i Patru ani mai
tdrziu Chapman, au emis principalele re-
guli ale conceptului ocluzal in implantologia
orald. Acestea sunt urmdtoarele:
PRIMA REGULA constd in stabilirea
unei relalii intermaxilare cu contacte bila-
terale multiple, stabile giJ.rniforme in PlM.
A DOUA REGULAconstdin realiza- jinite exclusiv pe implante sau cu sprijin
rea unui relief ocluzal cu contacte de tip mixt (implant distal-dinti naturali mezial),
cuspid-fosd conform principiului ,Jreedom in
centric".
A TREIA REGULA atesti inexistenla
contactelor premature in PIM gi in ORC, 9i
lipsa interferenfelor in cursul migcdrilor
mandibulare.
A PATRA REGULA susline ci
nu
ocluzale pe pdr-
trebuie sd existe contacte
!ile nelucrdtoare in migcdrile de late-
ropulsie.
Zarb 9i Chapman accePtd in cadrul
restauririlor protetice pe implante posi-
bilitatea existenlei atdt a ghidajului canin
cat gi a ghidaiului de gruP.
Conceptul de ,,freedom in centric"
este acceptat de majoritatea implantologilor
drept cea mai bund variantd pentru refa-
cerile protetice pe imPlante.
lmportanla cunoagterii principiilor gna-
tologice in restaurdrile protetice pe im-
plante rezidd 9i din exemplele pe care le
inserdm mai jos. Se gtie cd un dinte natural
supus solicitdrilor funclionale suferi o
intruzie in alveola sa cu aproximativ 30 pm.
O punte construitd exclusiv pe implante
osteointegrate, teoretic, nu se inlruzeazd in
patul osos. Din acest considerent rezultd
cd, contactele in ORC ale unei punli care
se sprijini exclusiv pe implante trebuie
si fie mai slabe decdt pe dinlii naturali.
Agadar intr-un prim moment puntea pe im-
plante osteointegrate nu trebuie sd facd
contracte cu antagonigtii.
Contactele vor apare doar in PIM cAnd
dinlii naturali s-au intrudat cu aproximativ
30 pm. Dacd acest deziderat nu se respectd,
suprastructura proteticd va suprasolicita
implantele, apdrdnd egecuri consecutive.
ln protezarea edentaliilor de clasa I
Kennedy, daci ambele hemiarcade ale
unui maxilar sunt restaurate prin punli spri-
aceste punli vor me^nline dimensiunea ver-
ticald a bolnavului. ln timp ce intr-o ocluzie
ideald mdsurdtorile efectuate pe loturi de
bolnavi au demonstrat cd valoarea medie a
dezocluziei dinlilor laterali in migcarea de
propulsie este de 1,1+0,6 mm, la resta-
urdrile protetice pe implante in clasa I
Kennedy aceste date se schimbd dupd
cum urmeaz6: in migcarea de propulsie
dezocluzia trebuie sd fie de 1,1 mm, iar in
migcarea de lateropulsie pe partea lucrS-
toare de 0,5 mm (in cazul existenlei unui
ghidaj canin sau antero-lateral), iar pe
partea nelucrdtoare de 1 mm.
ln protezarea edentaliilor de clasa ll
Kennedy datele problemei se schimbd.
Aceastd edentalie se preteazd cel mai
bine la aplicarea unei punli pe implante
deoarece dimensiunea verticald este men-
Iinuta de dinlii de pe hemiarcadele opuse,
implantele fiind mai pufin solicitate. ln PRC,
puntea care protezeazd o edentalie de cla-
sa ll Kennedy trebuie sd prezinte un spaliu
de inocluzie de aproximativ 30 pm. Sto-
purile apar doar in PlM, cdnd dinlii naturali
s-au intruzat 30 pm, dezocluziile fiind iden-
tice cu cele din clasa I Kennedy.
O situalie aparte apare la punlile cu
sprijin mixt in care implantul va suporta un
stres important. De aceea, in literatura de
specialitate se recomandd aplicarea in aceste
situalii a unor sisteme speciale de culise pe
dinlii naturali sau sisteme de implante spe-
ciale. De obicei, culisele sunt e)dra@ronare,
matricea se monteazd pe ultimul dinte na-
tural, iar patricea pe extremitatea mezialA a
corpului de punte. Astfel, stalpul mezial
natural se poate inlunda idrd sd alecteze
implantul. Devitalizarea stdlpilor naturali
reduce pa(ial posibilitatea de inlundare a
acestora, menajind astfel implantul. Este
ceea ce am fdcut gi noi cu rezultate bune
de-a lungul a doud decenii.
Pdni la oara actual5 nu existd un
concept ocluzal unanim acceptat, clar,
specific Ai complet in protetica implan-
tologicd (141). Degi s-au descris o serie de
aspecte ocluzale de care practicianul este
obligat si lind seama gi care depind de
forlele transosoase, biomecanica osu-
lui, diferentele de mobilitate existente
intre dinlii naturali 9i implante, acliunea
mugchilor masticatori, designul protetic
gi nu in ultimul rdnd cantitatea 9i cali-
tatea ofertei osoase, aproape toate con-
ceptele existente pAni in prezent se ba-
zeazd pe corelalia strictd intre topogralia
implantelor 9i cea a dinlilor naturali preexis-
tenli sau existenli la data examinirii pacientului.
Faptul cd implantele sunt lipsite de
un sistem proprioceptiv (propriu doar
dinlilor naturali) ca gi de mecanismele spe-
cifice de apirare fald de acfiunea unor fo(e
ocluzale intempestive, obligd medicul si
gdseascd solulii adecvate pentru ajustarea
particulard a contactelor ocluzale, solulii
care reclamd o cunoagtere 9i inlelegere
temeinici a staticii 9i cinematicii man-
dibulare precum gi o concordanli cu
particularititile sistemului stomatognat.
Vom cduta, in cele ce urmeazd sd
punctdm, in paralel, cateva aspecte gna-
tologice ale ocluziei funcfionale din
protetica tradilionald, vis-d-vis de cAteva
consideralii ocluzale din protetica implan-
tologicd.
10.1. CONCEPTELE
-
OCLUZIEI FUNCTIONALE
itt PRorETicA
TRADTTTONALA
Acest principiu (enunlat de Pankey,
Mann gi Schuyler), reclami indeplinirea
urmdtoarelor condi!ii :
stopuri ocluzale stabile, multipie gi
-
simultane pe cAt mai mulli dinli, condilii fiind
in pozilia de relalie centricd (PRC);
- ghidaj anterior in acord cu migcdrile
funclionale gi posibilitelile articulaliei tem-
poro-mandibulare;
- dezocluzia totala gi imediatddea
tuturor dinlilor cuspidali in migcarea
propulsie;
- dezocluzia tuturor dinlilor cuspidali
de partea nelucrdtoare in migcarea de late-
ropulsie;
- absenla interferenlelor la nivelul din-
!ilor cuspidali pe partea lucrdtoare in mig-
carea de lateropulsie"
Dupd Pankey, Mann gi Schuyler, Po-
zilia de relalie centricd nu corespunde cu
pozifia de intercuspidare maximd, ei admi-
ldnd existenla unui ,,freedom in centric"
(long centric+wide centric), cAnd existd
contacte uniforme pe intreaga arcadi atAt
in PIM'cAt giin ORC.
10.2. CONCEPTELE
-
OCLUZIEI FUNCTIONALE
iru PRorEricA
IMPLANTOLOGICA
Acest principiu respecti doar parJial
principiile fundamentale ale gnatologiei.
Zarb 9i Chapmann au fost Printre
priimii care au pus principal bazele con-
ceptului ocluzal in protetica pe implante. Un
rol major in completerea gi dezvoltarea
acestola l-a avut insd 9i japonezul Sum.iya
Hobo. in afara principiilor majore, existd 9i
o serie de aspecte secundare de respec-
149
 tsLJN IEA YE IMPLAN IE
tarea cirora insd depinde in mare masurd
succesul rcafizetii unei ocluzii funclionale. suprastructure 9i infrastructurd;
Conceptul ocluzal in protetica implan-
to{oEicd are doud obiective majore: semnificativ
pune
- asigurarea integririi restauririi
protetieeii funclionaliiiteinOnf-uiui. i9!,"^u
* controrur roteror;;ner"t" r" in-
terfala os-implant.
Slii:"#?#fij',:,Xli,'"",,:liJ!3',i'frjfr,S"".
Pentru indeplinirea acestor obiective,
se impune realizarea corecta a:
A) designului protetic 9i a schemei
ocluzale;
B) rnodului de executie a piesei pro-
tetiee"in laborator;
A) Designul protetic al suprastruc-
ir.rril trekruie sdfie foarte apropiat de cel al
ctinlilor naturali, ceea ce impune realizarea
unei anatomii funclionale in concordan!5 cu
ghidajul cuspidian al dinlilor naturali 9i cu
structurile articulare. Astfel se asigurd o
masticalie 9i deglutilie optime in concor-
danld cu sistemul neuromuscular gi se evitd
aparilia disfunc!iilor temporo-mandibulare.
ln ceea ce privegte schema ocluzali,
l*r recomandi verificarea atenti a distri-
hutiei torielor ocluzale funclionale gi a
i;rt,-r.nsitdiii contactelor dento-dentare in
;rilvn, Aceasta se realizeazd in doui etape:
Fi.apa I - presupune echilibrarea oclu-
' l rrotezelor pe implante cu ajutorul
r;;i
'i:i de articulalie foarte fine, sub presiune
:-,r-'. ueal6 rninimd. Contactele ocluzale tre-
t'n'ire sJ existe, insi ele trebuie si fie mai
p3riiqlm afsentuate comparativ cu cele de
In ilivel*rl dinlilor naturali, asigurAndu-se
lslfel o echilibrare a distribuliei forlelor
"n;fu:zale intre dinlii naturali gi implante.
Ftapa ll - presupune verificarea ghi-
daielcr existente tot cu ajutorul unei hArtii
de articulafiei gi ajustarea lor in vederea
asigurS.rii unei relalii de echilibru intre res-
taurarert protetic6 pe implante gi restul din-
tilor naturali.
Este bine sd se verifice Tn prealabil
eventualitatea existen!ei contactelor pre-
mature cu hArtie albastrd gi doar ulterior a
interferenlelor cu hArtie rogie.
ffi) Realizarea suprastructurii in la-
boratorul de tehnicd rientari presupune:
- r.rtiflirarea cbliqatorie a articula-
tsru!!!i, disgrozitiv eare permite evaluarea
eorec!i 9i completd a tuturor migcdrilor
lunclii rnala mandibulare;
- oblinerea unor relalii pasive intre
--daci dinlii naturali prezintd un grad
de mobilitate clinicd, se im-
solidarizarea lor
p" implante
de restaurarea
intermediul
pro-
.prin unor
Uneori este necesard devitalizarea
slAlpilor naturali, in vederea diminudrii gra-
dului de mobilitate.
ln continuare, vom enunla cele patru
principii fdrd de care protetica implantolo-
gicd nu se poate practica.
Primul principiu se referd la nece-
sitatea unor relalii intermaxilare cu contacte
ocluzale bilaterale, multiple, stabile uni-
forme gi simultane gi a unei inocluzii fron-
tale de aproximativ 30 pm, in PIM (in
cazul unei restaurdri protetice in zona fron-
tald sau al unei punli totale pe implante).
Deoarece se considerd cd o punte pe
implante (osteointegrate) are un grad de
mobilitate verticald mult mai redus com-
parativ cu dinlii naturali, este obligatoriu ca
la nivelul contactelor ocluzale din ORC
sd se dezvolte forte ocluzale statice mult
mai reduse la nivelul implantelor com-
parativ cu cele existente in cazul dintilor
naturali.
Principiul al doilea vizeazd, realiza-
rea unui relief ocluzal care sd permitd obti-
nerea unui numdr maxim de contacte punc-
tiforme, tripodale (de tip cuspid-fosd).
ln cadrul acestui principiu, diferili au-
tori au subliniat necesitatea relizdrii unui
,,freedom in centric". Conceptul de ,,fre-
edom in centric" lansat de Beyron in igOg
se definegte ca ,,o relalie intermaxilard in
9{q 9u9p!Z!i alunecd fdrd interferenfe din
PRC in PlM".
Scopul final al acestui principiu constd in:
a) ob-tinerea libertdfii de migcare a
mandibulei in propulsie gi lateropulsie;
b) reducerea la minimum a fortelor
orizontale gi laterale exercitate asuprd im-
plantelor;
De aceea, se recomandd ca ori de
cate ori este.posibil, implantele sd se pozi-
Iioneze in direclia de acliune a corirpo-
nentelor verticale ale fo(elor ocluzale, de-
oarece intensitatea crescutd a fortelor ori-
zontale sau laterale creste stresul com-
presiv gi tensional la interiila os-implant, cu
efecte secundare nelavorabile in ceea ce
prlvegte prognosticul acestor tipuri de resta-
urdri protetice (fig. 125).

Fig. 125. Stresul compresiv gitensional la interfala implant-
os: a) fo4a axiala care genereazd stres compresiv 9i ten-
sional moderat, transmis transosos qi amortizat dupe un
traiect de 5 mm in interiorul osului; b) lorta aplicata sub un
unghi de 45'care genereaze stres compresiv mult mai mare
de partea opusA $i un stres tensional semnificativ de aceeagi
Parte cu fo4a.
Principiul al treilea se referd la obli-
gativitatea inldturdrii contactelor prematu re
ocluzale atAt in PlM, cdt gi in ORC.
Deoarece stresul se definegte prin
raportul dintre fo(d gi suprafald (F/S), in-
tensitatea lui este crescutd la nivelul unor
arii minime cum sunt cele reprezentate de
contactele premature ocluzale.
Principiul patru, susline necesitatea
unei dezoituzii Ia nivelui pdrfii nelucrd-
toare in migcarea de lateropulsie pentru
a minimaliza astfel intensitatea fortelor
orizontale asupra infrastructurii.
Nu s-a ajuns incd la un consens ge-
neral in ceea ce privegte valoarea acestui
spaliu de dezocluzie. S-au fdcut insd studii
care analizeazS. dezocluzia la nivelul unei
articulafii ideale la o migcare condiliand de
3 mm din PRG gi s-au evidenliat urmdtoa-
rele valori:
a) valoarea medie a dezocluziei in
migcarea de propulsie este de 1 ,1!0,6 mm
(fis.126);
b) valoarea dezocluziei in inigcarea de
lateropulsie pe partea nelucritoare este de
aproximativ 1t0,6 mm;
Fig. 126. Ijezangrenare cuspidianA in rnigcerils de pr.iFulsie
F
c) valoarea dezocluziei iri rnig+area de
Iateropulsie pe partea lucrdtoate este de
aproximativ 0,5a{,3 mm (in cazul existenlei
ghidajului canin pe dinte natrrral sau glrida-
jului antero-lateral).
Astfel func{ioneaza;i ir'l a(;est dorne-
niu conceptul de ,,ocluzie cu protsclie
mutuald", considerat de rni,lfi autori *str-
ceptul cei mai compatitril la ora aettrsli
cu o restaurare proteticd nfimai pe im-
plante 9i care poate fi redat sub forme
concentrati astfel:
- necesitatea exisienlei uontactelor
ocluzale tripodale (de tip cuspid-fosE)
multiple, simultane, unifovme 9i stabile
in zonele laterale in PIM;
- este bine sd existe o inoeluzie frun-
tal6 de 30 pm (in cazul unei restauriri
protetice in zona anterisari sau a unei
punli totale pe irnplante).
ia nil'ei pcsie-
- existenla dezocluziei
rior in migcdrile de propulsie qi la niveiui
pdrfii nelucrdtoare in miqcdrile de lateic^
pt,rlsie rnandibulard;
- este de dorit giiidajul tle grup itr
rnigcdrile de propulsie gi lateropulsie ale
mandibulei.
r$1
PUNfEA PE ITJPLANTE
10.3. AVANTAJELE
9I DEZAVANTAJELE
RESPECTARII
PRINCIPIILOR OCLUZIEI
cu PFToTECTIE MUTUALA
iiru pnorETtcA
IMPLANTOLOGICA
Avarttajele respectdrii principiilor
ocluziei cu protecfie mutuald in protetica
in'!plantclogicd sunt:
a) cregterea ef icienlei masticatorii;
b) asigurarea unei stabilitdli Tn sens
vestibu lo-oral;
c) realizarea unei fizionomii cores-
punzdtoare.
Dezavantajele ocluziei cu proteclie
nrutuald in protetica implantologicd pot fi
rezumate astfel:
a) existd posibilitatea apariliei unor
icr.ie nocive la interfala implant-os prin ne-
anularea coniactelor ocluzale la nivelul
pantelor cuspidiene;
b) apare o dificultate in evaluarea
exacti a contactelor ocluzale bilaterale
simuliane;
c) necesitd utilizarea obligatorie a
sirrrulatoarelor ADM, ceea ce nu reprezintd
pi.apriu-zis un dezavantaj.
Prin urmare, putem, conchide ci o
se hemi ocluzalS* care lntrunegte toate
avantajele unei ocluzii cu proteclie mutualS,
irnplici:
-- recep!ionarea forJelor exercitate ver-
tical, in PIM;
si
fie suportat de
ghidajul anterior
- acestea contribuind in Jinal la stabilizarea
un numdr cAt mai mare de dinli;
- absenla contactelor posterioare in
timpui migcdrilor de propulsie gi lateropulsie
mandibular6;
- sisteme accesibile de verificare a
distribu!iei forJelor;
- DVO sd fie in armonievorbire;
cu echilibrul
muscular gi spaliul minim de
- realizarea unor electe estetice satis-
fdcdtoare pentru pacient.
ln cazul unei restauriri protetice
conjuncte tradilionale, se pot obline relalii
, gcherne ocluzali desiqnul unei restaureri protetice care line seama de toli factorii care contribuie
-
realizarea unei ocluzii lunclionale; schema este aleasa in final pe baza cunostintelor teoretice 9i clinice ale
stomatologului Si tehnicianului dentar.
ocluzale corespunzetoare atat in situalia
existenlei ghidajului canin (cuspid protec-
ted occlusion) cdt gi in aceea a ghidajului
de grup.
La o restaurare proteticd exclusiv
pe implante nu se recomandd realizarea
ghidajului canin datoritd fo4elor ocluzale
excesive care se dezvoltd la nivelul unui
singur implant (efectul acestor forle oclu-
zale materializAndu-se in timp prin com-
promiterea implaritului 9i prin aceasia a
intregii restaurdri protetice). Este demn de
semnalat cd nici un implant nu poate re-
produce stabilitatea 9i valoarea indicelui
de implantare parodontald a unei rddd-
cini de canin superior.
10.4. PARTICULARITATI
OCLUZALE
ALE PUNTILOR
PE IMPLANTE
Edentalia totald reclamd ca mijloc de
tratament protetic tradif ional, protezele
toiale, mobile. Conceptul ocluzal aplicabil
in aceastd situalie este cel al ,,ocluziei cu
balans generalizat"enunlat incd de cdtre
Alfred Gysi, in care apar obligatorii atdt
contactele dento-dentare posterioare in
migcarea de propulsie mandibulard, cdt gi
contactele dento-dentare laterale la nivelul
hemiarcadei nelucrdtoare in timpul migcd-
rilor de lateropulsie mandibulard, toate
protezei totale.
ln cazul unei punli totale pe implante
la maxilar, se recomandd ,,ocluzia cu pro-
tec!ia mutuald", cu obligativitatea realizdrii
unei traiectorii de ghidaj anterior mai
aplatizatd decAt aceea existentd la dinli
naturali, asigurAndu-se astfel o proteclie a
in{rastructu rii.
in cazulefectudrii unor punli totale pe
implante la ambele maxilare, se reco-
mandd realizarea unei ocluzii cu proteclie
la
 Fio. 127. Ocluzie linqualizata in care cuspidul palatinal oclude cu fosa mandibulare
se remarcd absenta contactelor ocluzale
'ic-ruzaie
"ni"ooniat"-"pfuiitrt]a;
mutuale, ajustarile ocluzale ulterioare fiind
destul de d-elicate avand in vedere ca nici
una dintre restaureri nu poate suporta fo4e
ocluzale excesive.
in cazul unor edentalii totale maxi-
lare sau mandibulare care nu se preteaza
la rezolvdri prin punli pe implante, se indicd
inserarea a cAte doud - patru implante pe
fiecare maxilar (la mandibuld doud, la ma-
xilar patru), peste care se confeclioneazd
o suprapioiezd (overdenture, overlay).
Ocluzia care se recomandd in acest caz
este,,ocluzia lingualizati". Ocluzia
Iingualizatd a fost descrisd inilial de Gysi
in 1927 la protezele totale iar mai recent
este sustinuta de Pound la punfile pe im-
plante, datoritd avantajului direcliondrii
precise a forlelor masticStorii perpendicular
pe creasta alveolard.'[n cadrul acestei
bcluzii, un cuspid palatinal ascu!it
oclude la nivelul unei fose mandibulare
aplatizate, neexistdnd contacte la nivelul
pantelor cuspidiene ocluzale ale cuspi-
zilor vestibulari.
Avantaiele ocluziei lingualizate sunt:
a) eficien!61 masticatorie crescutd;
b) repartizarea judicioasd a forlelor
masticatorii;
c) reproducerea facilS in simulatoa-
rele ADM.
Dezavanfaiele ocluziei lingualizate sunt:
a) acest tiP de ocluzie comPortd
modificdri morfologice fald de ocluzia
caracteristicd denta!iei naturale;
b) existd posibilitatea diminudrii in
timp a ef icientei masticatorii.
20 - Puntea pe implante
la nivelul versantelor
ire cuspizil;r maxilari vestibulari'
in cele ce urmeazd enumerdm cdteva
particularitdli gnatologice legate de anumite
situalii clinice.
- in cazul unei edentalii de ale clasa I
Kennedy, ambele zone laterale ma-
xilarului se restaureazd cu ajutorul unor
punli pe implante care menfin dimensiunea
verticald de ocluzie (DVO)' 9i este obli-
gatoriu sd !inem seama de absenla mo-
bilitalii verticale a implantelor 9i sd a-sigu-
rim un spaliu de inocluzie frontald mai
redus comparativ cu cel existent in
cazul unor arcade dentate.
Dezocluzia in zona frontald este iden-
ticd cu cea existentd in cazul unor arcade
naturale deoarece ghidajul anterior este
realizat de dinlii naturali.
- Edentaliile de clasa a ll-a Kennedy
reprezintd situalia idealS pentru realizarea
unei punli pe implante, deoarece DVO este
menlinutd de dinlii hemiarcadei antago-
nisie, astfel implantele fiind mai pulin so-
licitate.
in pozilia de relalie centricl (PRC)'
puntea pe implante trebuie si asigure
irn spaliu de inocluzie de aproximativ 30
pm. Contactele ocluzale apar numai in
i'lM, dezocluzia fiind identicd clasei I
Kennedy.
- in cazul restauririlor protetice con-
juncte pe implante la edentaliile de clasa lll-a
Kennedy implantele sunt de asemenea
mai pulin solicitate, deoarece DVO este
menlinutd de cdtre dinlii hemiarcadei anta-
gonisie.
 PUNTEA P€ II!/IPLANTE
Contactul ocluzal apare numai in po-
zilia de intercuspidare maximd iar dezo-
cluzia este similard claselor I 9i ll Kennedy.
- Edentaliile din clasa lV-a Kennedy,
fdrd implicarea caninilor, se restaureazd de
obicei prin patru implante in zona frontald.
Ocluzia respectd in general conceptul
,,ocluziei cu proteclie mutuald", cu men-
liunea cd aceastd situalie reclamd un spa-
fiu de inocluzie frontald mai mare de 30 pm,
in vederea asiguririi unei proteclii adecvate
a infrasiructurii. Deoarece dezocluzia va fi
suportatd in acest caz numai de citre
implante, se impune o traiectorie mai
pulin inclinati care si conducd mai lin
propulsia mandibulei (ghidajul anterior).
- ln ultimii ani au fost lansate ipoteze
controversate privind longevitatea restau-
ririlor protetice conjuncte cu infrastruc-
turd mixtd (dinli naturali 9i implante), la
ora actuald neexistdnd lncd o conceplie
unicd in acest sens.
A devenit o certitudine faptul cd la
utilizarea unor punli cu infrastructurd mixtd
in regiunea frontald maxilard sau mandlbu-
lard, forfele ocluzale dezvoltate in timpul
154
excursiilor mandibulare se distribuie pre-
ferenlial pe dintii naturali, ducdnd la intru-
darea acestora.
Datoritd diferenlei existente intre gra-
dul de mobilitate verticald al unui implant 9i
cel al unui dinte natural, in cazul infrastruc-
turilor mixte uneori se recomandd utilizarea
ruptorilor de forle gen culise. prin acest
procedeu nu se opre$te definitiv acliunea
de fulcrum a implantului dar se reduc fortele
exercitate pe acesta.
O altd complicalie care survine relativ
frecvent in cazul unor restaurdri conjuncte
cu infrastructurd mixtd este caria dentard,
secundard descimentdrilor induse de actiu-
nea de fulcrum a implantelor.
- O situalie specialS o reprezintd res-
tauririle protetice conjuncte pe implante
in zona lateralS maxilard gi mandibulari
cdnd pe arcada maxilari coexiste ca-
ninul natural.
in acest caz, dacd pacientul a pre-
zentat anterior restaurdrii ghidaj canin, se
recomandd pistrarea lui, protejAndu-se
astfel restaurarea pe implante.
 11. IGIENIZAREA PUNTILOR PE IMPLANTE
Unul dintre cele mai importanle as-
pecte ale refacerilor protetice pe implante gi
care adeseori influenleazd decisiv longevi-
tatea lor este realizarea gi mentinerea unei
stdri de igiend buco-dentard optimd.
lmediat dupd inserarea suprastructurii
protetice, pacientul trebuie instruit asupra
metodelor de igienizare a ansamblului
infra-suprastructurd, astfel incdt sd se pre-
vind afectarea lesuturilor periimplantare.
Mijloacele ajutdtoare de igienizare se
aleg in funclie de tipul suprastructurii gi de
manualitatea pacientului. Deoarece supra-
fala implantului poate fi ugor lezate, pentru
igienizare sunt indicate periulele cu peri
moi, si capete rotunjite.
Dentifricele utilizate trebuie sd fie pu!in
abrazive. Unii autori (205,284) propun
completarea constantd a periajului cu diglu-
conat de clorhexidind.
Pentru curdlarea interproximald se
poate utiliza mdtasea dentard sau benzi de
bumbac, care se introduc dinspre vestibular
spre oral, pe sub suprastructurd inconju-
rAnd stAlpul implantului. Prin migcdri de
frecare orizontale se realizeaz1, curalirea
fefei orale a implantului 9i a fefei mucozale
a suprastructurii.
OD
Fig. 128. Miiloace de igienizare a punlilor pe irnplante: a) aclionate manual; b) aclionate electric.
Pentru igienizarea interproximald se
ulilizeazi, cu succes p e ri ule le in te rd e n t a re.
Utilizarea dugurilor bucale este indicata
doar in completarea metodelor de igieni-
zare, avand griji sd nu se directioneze jetul
de apd in ganlul gingival. ln figura 128 sunt
prezentate cateva clin mijloacele de igie-
nizare.
Periulele electrice sunt indicate in
special in zona posierioard, pe felele orale,
unde accesul este rnai dificil cu o periuld
obignu itd aclionaltdr,nranual neputAndu-se
doza presiurre'€r fl€c€lsdrd unei cur6!iri
ef iciente a acei;tcr supril.fi:ter.
Este bine ca igienizarea rnecanicd (cu
periule, mitase dentarir ertc.) sd {ie comple-
tatd de clStiri repetate cu ape de guri, de-
tergente 9i dezintectante. La pacienlii cu
componente f izionornicii polimericd este
recomandati,r evitarea pe cAt posibil a
lavajelor cu ciorhexidind deoarece aceasta
poaie colora polinrerurl.
O atenlie deosebitii dinr punct de ve-
dere al igienizarii trelruie acordatd punlilor
pe implante la care ccnrpon€ nta iiziono-
micd a fost supraconturaia iriiJge-lapping)
din motive estetice. Aceasid supracontu-
rarc creeaze condilii optime formdrii unei
li):)
PI]NTEA PE IMPLANTE

Fig. 129. Stratul de placa bacteriana depus dupe 10 zile la nivelul coletului implantului: a) pe supralala de titan
se depun structuri filamentoase de care adere colonii de coci (MEBX2000); b) pe supratala de ceramica
aluminoasa se depun predominant colonii de coci organizate in relea (MEBx2000),

nige ecologice. Zona poate fi curdlitd optim
cu firul de mdtase care va fi trecut pe sub
componenta f izionomicd su pracontu rate.
ln gedinlele de control ulterioare apli-
cdrii suprastructurii protetice pe implante,
trebuie verificati eficienla igienizdrii efec-
tuate de pacient. Este recomandate parcurge-
rea urmdtoarelor etape:
1. pacientul va demonstra practic in
cabinet modul in care-gi realizeazd igiena;
2. medicul il informeazd pe pacient
asupra deficienlelor tehnicii de periaj uti-
lizale;
3. medicul va demonstra pacientului
cum sd-gi efectueze corect igiena, cu aju-
toru I mijloacelor ajutdtoare corespunze-
toare;
4. pacientul incearcd 9i igi insugegte
metoda corectd de periaj, sub suprave-
gherea medicului.
incheierea unei gedinle de control se
realizeazi, prin efectuarea unei igienizdri
profesionale. Pentru evitarea contamindrii
suprafetelor de titan ale implantului se
recomandi utilizarea unor instrumente cu
parte activd din material plastic (284).
Cele mai utilizate instrumente pentru
igienizarea profesionald periimplantard
sunt: chiuretele 9i scalele cu parte activd
plasticd, periule, gume 9i pufuri, in aso-
cierea cu paste pulin abrazive. Pentru
accesul subgingival se utilizeazi chiuretele
plastice gracile (de exemplu chiuretele
Hawe-Neos).
Dacd suprastructura protetici este
demontabild sau mobilizabild, se reco-
mandd indepdrtarea acesteia Ei igieni-
zarea ei intr-o baie de ultrasunete.
Prin studii clinice, Schroeder a de-
monstrat ce atat pe suprafelele metalice

r 1000
bocili gonQ
coci lrom O 1379s
.ocj srorn O 8205
boci6 6dll (t Ens
bocii 6r6n O 16-/175

liotolgErttri 219450

cocigrotn O
Fig. 130. Flora microbiana prezinte in punga gingivala periim-
plantara de 3-4 mm. Se observd predominanla bacililor gram
negativi.

156
(titan) sau ceramice ale implantului cat $i la
nivelul suprastructurii se depune placi bac-
teriani. Astfel, dupd 10 zile de la igieni-
zarea profesionald, s-a constat prezenta
unui stiat de 25-40 pm de placi bacteriand
(fio. 129). care se indepdrteazh mai ugor de
p""srptiiat" ceramicd, comparativ cu cea
din titan.
Flora microbiand prezentd in punga
oinoivald periimplantarh nu diferd foarte
ilrrii de la nivelul dinlilor naturali, cum
Oe cea
se ooate observa in diagrama din figura 130'
Rezultd cd dacd igiena periimplantard
nu se face corect, in cAteva zile se va de-
oune la acest nivel o placa cu polenllal
Datoqen crescut. Astfel, deja la o adAncime
be s:a mm a pungii gingivale se observd
oredominanta bacililor gram negativi, ana-
brobi (predominant bacteroides, fuzobac-
terii si ielenomonas), care datorite gradului
ridicit de patogenitate, vor duce rapid la
osteoliza rirarginald, cu compromiterea in-
frastructurii.
Placa bacterian6 9i lipsa unei igiene
buco-dentare corecte duc la aparilia unei
adevdrate patologii periimplantare, in pre-
venirea cdreia purtdtorul unei reconstituirl
protetice pe implante are un rol deosebit'
157