- cardioeircuiatorie, respiratorie, excretorie, hematopoietic5, hepatie L

cerebral6.
Epidemiologie
Deqi s-ar fi aqteptat la o sc6dere a incidentei infecliilor sistemice severe ca urmare a
imbunatalirii misurilor de profilaxie qi a terapiei potenlial active in infeclii locaiizate.
asemenea tendin!6 nu este evidentS, dimpotrivd pentru SUA s-a apreciat o creqtere cu 39oio z
inciden{ei sepsisului sever in 2000 fald de 1990. Unele dintre cauzele majore ale acesr":
fenomen sunt:
r cresterea capacitS{ii de identificare etiologicl a unui SIRS
o sporirea ponderii persoanelor imunodeprimate susceptibile de a dezvolta sepsis
o cre;terea invazivit[1ii practicii medicale prin aparilia de noi metode diagnostice s:
terapeutice ce favorizeazl producerea bacteriemiilor qi implicit a sepsisului
o cre$terea agresivitdfii microbiene paralel cu implicarea etiologic[ a unor genneL
multirezistenli la antibiotice.
Momentan, in SUA, sunt raportate anual peste 750.000 cazuri de sepsis, zilnic 5Ct,-
pacienfi decedeazd prin sepsis. Vflrsta medie este de aproximativ 58 ani, iar in ceea ce privest;
sexul b6rbalii sunt mai des afecta{i. (Fig. 11a)

ii

Ep
9x
:o

I
E

ffiffiffi
:1r::i ;!:"i: 'i!s:l :r,:,5 19tr lait.1!:l li!".i 1',: li!: :!1! iirl

Fig. 114 - Incidenp Sepsisului, in SUA. pe

grupe de sex

Eiiologie
Paleta etiologicd este foarte larg[ (f,rg. 1 15). Interesant este faptul c6, nu orice gerniei
paate determino un sepsis. Din acest punct de vedere, atAt in conceplia clasicd, dar mai aies
actuald, pe terenul unei capacitA$ de apdrare normalh nu pot determina infeclii cu evolutie
septicemicd:
. germenii cu o bun6 capacitate antigenicd, in mdsuri s5 determine formarea de
anticorpi protectori (situatie in care evolulia va fi autolimitantd, chiar in prezenia
unor etape de bacteriemie sau chiar de metastazare secundard cazu'
Salmonellelor ry-phi qi paratyphl ce dezvolti tabloul de febra tifbid6).
. gennenii lipsili de capacitate invazivi (cazul Clostridiunt tetani, botulintn:
bacilului difteric).

: *. Eacierii gram.neganve
* Beterirgram.pczrtrve
- .
''''': Funql t-?j
! < r'
t;4'i-'
. ,, _ -.-:-a^
''.J#- I:
E 1r
z
l, ,.:..... '-.' - :
i.r-Y-J''t - i,-r-l
ll?l lar:1 :11".: -rfr!,t ii:ll ::r1:r I'R: 1t:;l l?l! :tr]- 1r9! ?fcl
Fig. 115 - Agenlii etiologici incriminali in sepsis in SUA

r96 lll
l

-
I

--.
 Deficienla imunologic6 major[ desfiinteazi ambele categorii; in prima grupd, prin
incapacitatea de a dezvolta anticorpi, iar in a doua prin crearea unor condilii favorizante
depigirii barierelor locale.
De-a lungul evolufiei istorice a posibilit[filor terapeutiee, inregistra.ti mai ales in
ultimul secol. s-a produs o schimbare importantd in spectrul etiologic al sepsisului (vezi
tabelul urm[tor).

Germene RomAnia
Bacil Gram negativi 42Yo
Enterobacterii 29,5oh
Pseudomonas 10,04yo
Bacteroides fragilis 0,glyo
AIti BGN
Coci Gram pozitivi 560/,
Staphylococcus aureus 28,760
Staphylococcus albus 12324h
A <o,/^
St r ep t o c i; c cus,* i ri daris --J /0

Pneumococ 4,5o/o
Enterococ 5,4204
Alti coci Grarr pozitivi 1.76%
Fun ao/
L /O

Infectii polimicrobiene

Tabel XXV - Etiologia infecliilor sistemice bacteriene in Rom0nia

Astdzi sunt semnalate tipuri etiopatogenice noi:

sepsisul ,,de cateter", in speciai cu germeni ..de spital" plurirezistenli la antibiotice
(stafiiococi, bacili Gram negativi ca Proteus qi Piocianic. Acinetobscler fingi etc.)'
sepsisul ia consumatorii de droguri i.v. cu germeni oportunigti, multi din sfera
germenilor saprofili (staphylococcus epidermidis, corinebacterii) sau germeni
intestinali;
sepsisul pe teren imun-deprimat (chirurgia de transplant, neoplazii, boli autoimune) cu
o paleta extrem de diversS, de la germeni tctal nepatogeni. la germeni selectati
plurirezistenli;
sepsisul favorizat de existenla unor proteze sau alte dispozitive protetice. mai ales
vasculare. pe care germenii se grefeazl ca focar primar nesterilizabil - cel mai des
germeni nepatogeni sau condilionat patogeni:

Patogenie
l
incd din precizarea definiliei" s-a specificat insuqirea unor etape evolutive esenliale
{ dezvoltirii sepsisului :
Paarla de intrare a germenttlui are vaioare de factor patogen primar, identificarea ei,
i

I chiar retroactivf,, reprezintd o valoare diagnosticd orientativd: in tirnclie de localizarea qi de

con,Ci$ile in care s-a produs infeclia, permite orientarea c[tre anumite etiologii. De exemplu, o
il

il
poarta cutanatd sugereazi implicarea stafilococilor. localizarea genitourinar6 - a bacililor
Gram negativi aerobi sau a enterococilor, o poart[ de intrare genitall mai ales in conditiile de
avort septic, cdtre gerrneni aerobi pi anaerobi, etc.

197

A
 l-acaru; sepilt primar
Focarul primar este locali:at t{e ohic'ai in yecirtdtatea imediatii a porlii iie intrare
(cazul flegmoanelor de pa4i moi dupa plagi penetrante infectate ale membrelor, cazu.l
parametritei formate in cazul endometritei postabortum etc.) sau tn vecindtate de aceasta pe
circuirul lin{atic (adenoflegmoanele satelite portii de intrare).
Diseminarect ttr cit'cttlalie d gertnenilor dtn focarul septic primar este posibilA pe
rnuire c[i:
prin erodarea pere{ilor micilor vene ptinse in focarul inflamator, trombozate ia acei
nivel sub actiunea directd a germenilor (stafilococii sunt secretori de coagulaze) sau
prin alte mecanisme iocale, trombii infectati detaqdndu-se intermitent qi, antrenali in
circulatia generala. vor emboliza la distanti, de obicei la nivelul unol biturcatii
vasculare - in circulatia sistemicd sau in circulalia vasculard pulmonara.
a pe cale primitit,lin{aticir Si apoi hematogend (cazul adenoflegmoaneior);
a prin intermediil unor n'tacro- ,ri nticrofage circulante epuizate. Aceste celule
inglobeazS germenii in vederea fagocitarii 1or. dar nu mai pot ducs la bun sf6rgit liza
lor, din cavza epuiz6rii bagajului de lizozomi sau a resurselor energetice necesare.
astfel ca. mobilizate in circulatie, vor sfdrgi eliberdnd germenii viabili in alte iocuri in
afara focaruiui primar (proces dovedit in cazul stafilococilor).
Formarea metastctzelor secundare, marcheazd, ca qi diseminarea intrelinuta.
compietarea tablouiui clinic" morfologic qi funclional al sepsisului.
RiminAnd ia modelul predominant al embolusuriior septice, pe locul unde acestea se
opresc. intima vascuiari se erodeazi sub actiunea directi a germenilor. ace$tia locaiizflndu-se
in grosimea peretelui vascuiar qi dezvolta in citeva ore un abces adventicial. prima schita a
noului focar septic. Acestea se formeaza rapid, intrelin6nd permanent leg[tura cu vasul de
drenaj pe care va descirca, la rindul lui. noi cantitali de germeni.
Teritoriul cel mai af'ectat in metastazare este plhmAnul (manifest ciinic in peste 40
60ozi, Cintre cazuri.l. Cin cauza relelei de capilare alveolare.constituie un adevf,rat ..filtru"
calea trombilor septici.
Cu c6.t focarele secundare sunt mai multe qi mai diseminate in organism, afectflnd ;i
viscerele - inciusiv meningocerebral. gi pa4ile moi ale corpului, tabloul clinic devine mai
sever.
in determinismul unui sepsis un rol irnportant revine capacitdlii
DupE autorii clasici,
de apdrare a organisntului. Astfel se afirm[ c6:
. persoanele cu o foarte bund capacitate de apirare neutralizeaza infeclia chiar
stadiile initiale;
. persoanele cu o capacitate de apdrare pr[buqitd evoiueazi c6tre qoc septic pi deces.
fEra s[ mai dezvolte tabiou ciinic de sepsis, infeclia evoluind fulminant.

Sindt'otnttl inflamator se declanqeazh printr-o serie de mecanisme ce se activeazd. in

cascadi. ia care panicip[. ca etapl esentiala, sisteruul ntacrofttgic (actuala denumire a
vechiului sistem reticuioendotelial). Mecanismele rispunsului inflamator sistemic (RIS) sunr
complexe qi condilionate <ie o bund capacitate de ap[rare din panea gazdei. (tabeiui xxvl
pr ezintd princ ipalii me diatori ai infl amatie i )
.

198

=.
 MEDIATORUL PRO\TENI EFECTE
macrofag r inhib I lipoproteinlipaza
limfocite B
O TT{F o hipercatabolism
iimfocite T. Nk
(cagectina,t e efect piroeen
neutrofile
o antitumorai
ceiuie endoteliene
r proliferare
.T. B qi Nk
macrofap . stimuieazd producerea de
receptori pentru IL1
r cel mai im
. cre$te secrelia de anticorpi
iimfocit T o auto-feed back pozitir,
o stimuiare macrofa
r stimulare limfocite B si T
macrofag
r efect pirogen
Iimfocit T
o sintez[ i faz\" acath
r cre$te rezistenla vascuiari
pulmonari
leucotriene acid arahidonic e implicat in seneza

sindromuiui de detresa
respiratorie acut6
r vasodilatatie
acid arahidonic
(prostaciclina) . antla
TxA2
acid arahidonic . antagonist PGi:
(tromboxan
r activare agregare plachetari
r activare macrofage
PAF trombocite
. cre$te permeabilitatea capilara
(factor de activare macrofage
r cre$te rezistenta vascularI
plachetar[) endoteiii
pulmonard
. desranulare neutrofiie
e activare macrofag

y interferon limfocit T . activare Nk

sinteza IL 1 iao.TNF
hbronectina o nivel scdzut de inflamatie

r toxic bacterian
o toxic celular

endorfine . creste abilitatea iiara

Tabel XXVI - Mediatorii inflamaliei cel mai bine cunosculi

Dinarello a reuqit o schemi orientativi a etapelor acestor mecanisme. Rolul esential

revine eliberirii - din macrofagele activate, a celor doi mediatori - Interleukina 1 qi Tumor
Necrosis Factor - alfa, ace$tia activdnd in continuare centrul hipotaiamic al termoreglirii. cu
prc-rducere de febrh 1;i frisoane, transpiraiii ete.). asiguri descdrcarea de neutrotile tinere.
potente. ;i stimuieazi proceseie de fagocitozi. stimuleazi celuiele fibrobiaste ;i iristiocitare in

199
direc{ia depunerii de colagen cu rol de barieri qi de reparare, dezvolt[ acidozd - care
fumizeazi o noui resursl energetic[ imediatd cordului qi ficatului - ambele intens solicitate in
apdrare, stimuleaz[ eliberarea hepatic[ de proteine de fazd acutd (glicoproteine diverse cu rol
in declangarea activdrii complementului pe calea altemativd de la C3), stimuleazd limfocitele
T qi B citre eliberarea prompt[ de limfokine qi anticorpi specitici. (fig. 116)
Microorganisme Produse Procese Toxine
bacteriene inflamatorii
Complexe imune Leziunitisuiare i

:irti
:T ACTIVAREA MACROFAGELOR TISU LARE

INTTRLEUKINA T

giT.N.F. - a I

I
l

I
l

t I v I

Hiootalamus Miduvi Neutrofile Fibroblagti Mugchi Ficat Limfocite

osoasa .,i
TB
rl li
!

ii
v
1l
ll
tl V
acidozi
ri ,t i

febrd leucocitozi activeazd depune globuline limfokine,;

cu neutrofilie fagocitoza colagen upi llgi anticorpi
proteina C
reactiva

Fig. 116 - Schema mecanismelor implicate in sepsis

fn plus" mai ales in cazurile severe. a fost dovediti qi:

declangarea secundari a cascadei de activare a unor mediatori vasoactivi (kininele.
serotonina, proteina P) ce ar inilia evolulia citre qoc;
decianqarea cascadei de coagulare - prin intermediul factorului XII (Hagemann), ce
poate reprezenla momentul declan'sarii CiD (ftg. 1i7);

p ' lnllamatie Distulclle

lnfeclie Distunctie
ffidololial6
Baiierianii. 'Coagulare *si k Hipopertuzie
l*hefri€ *. aete de
tungie. orqan
"k trombozi
paiazilara, . Fibrinoliza micrcvasculard
erdclcxirte

Fig. 1 17 - Casca<ia sepsisului

la nivelul endoteliilor vasculare agresate direct (sub acliunea germenilor ;-

endotoxinelor acestora) sau indirect, se va elibera o mare cantitate de monoxid de a:o:
(1.{O) cu consecinle negative asupra echilibrului circulator (duce la vasoplegie.
hiperpermabilizare capiiar[ qi deperdilie de lichide in lesuturi) qi evolulie c[tre goc.

2AA

+
lr-
il

Tabloul clinic
Din obignuinla se vorbeqte de incubatie (deqi sepsisul nu urmeaz[ rm model
autolimitant ciclic de evolulie) considerat a fi intervalul de tirnp petrecut intre existenta porfii
de intrare gi pnmele ma,nifest6ri generale.
de mdrimea inoculului gi patogenitatea germenului. dar qi de capacitatea de
in funclie
apirare a organismului, acest interval poate m[sura l-2 zile sau saptimtni * iuni. Cele mai
scurte incubalii au fost intilnite in'cazurile cu poarti de intrare genital[ prin endornetrite
septice postavorturi provocate empiric prin ingestie de diverse toxice sau prin introducerea in
col a unor materiale iritante. Necroza local[ intins[ permite gi o suprafatd mare a porlii de
intrare ;i o patogenitate crescut[ - de obicei prin asocieri bacteriene. In acela;i timp.
organismele tinerelor femei in cauzh au o capacitate de luptd antiinfeclioasf, suficient de mare
ca sindromul inflamator sd fie intens pi rapid.
Debutul este adesea brusc, cu Jebrd, fr"isoane, curba termici put0nd imbrdca diverse
aspecte - tipul septic, cu oscila{ii vesperale mari: de tip intermitent, Qtr varialii nesistematizate
de la ord la o16 sau de lazila zi (cunoscuta ca pi."febri neregulati"). poate fi aparent fixath
,.ln platou" - in special in cazuriie de osteoartrite sau empieme pleurale metastatice etc.
Acestora li se adaugi destul de repe<ie:
t ntanifestdrile inflamatorii localizate din partea focarelor metastatice * cel mai
frecvent prin sindromul respirator de bronhopneumonie hematogeni (tuse frecventl.
dispnee, uneori junghi, cianozh) sau osteoafiiculare (precoce in cazul septicemiilor
stafilococice). De mare relevanlE diagnosticd sunt emboliile septice cutonate ctr aspec!
pustuios' sau trambohemaragice, <iiseminate pe trunchi. dar mai aies la ni"'elui
membrelor (degete" palme qi plante, pe felele ventrale).
o alterore importantd a stdrii generale - cu astenie, stare de rflu nedefiniti, curbati:rl.
cef-alee, dureri toracale, greluri. inapeten$. v6rsituri. nelinigte, agitatie psihomotorie.

Exam e nul ab pe apar at e, evidenliazi urmf,toarele rnanifestiri :

ie c tiv,
. cutanate: pe tegument apar eruplii diverse (macule. pete$ii, pustule hernoragice) cle tip
emb,clic, sa-,r noduli nedureroqi la nivelul extremitalilor (nodutrii Osler). De multe ori
aspectui este palid sau teros prin vasoconstriciie pi anemie.
o respiratorii: tahipnee. batii ale aripioareior nazale, cianozd a extrernitAtiior,
bronhoprreumoni i (metastaze septice puimcnare).
c cardiovasculare: tahicardie. hipotensiune, insuficieniS cardio-respiiatclrie, colaps. care
faee parte din tabloul de qoc septic endotoxinic realizat mai frecvent de baciiii Gram
negativi: tulbur[ri de conducere, BAV de diferite grade, insuficientl cardio-
circulatorie.
Uneori exista semne locale de tip vascular (tromboflebite superficiale cu edem
inflamator consecutiv, rnai rar emboiii afieriale mari cu sindrom de ischernie periferic6 acutf,:
r digestiv: hepatosplenomegalie. icter prin hemolizd toxic[;
o urinar: oligoanurie. hematurie macrosccpicS, albuminurie, cilindrurie p0nd la
glomerulone&iti acutl. leziuni tubulare ;i IRA;
r neurologice: se poate pune in evidenfi redoare de cea{h sau chiar semne de iritagie
meningeanh avansati, inegalitali ale retlexelor osteotendinoase gi cutanate- hipotonii
sau pareze izoiate, tremurituri. incoordonare. semne neurologice de focar (embolii
microbiene); pot fr vizibile suferinle de tip encefali+"ic (obnubiiare sau agita$e, delir
etc.).
I)atele tle laborator confirmi de obicei:
c existenla sindromului in.flamator prin VSI{ acceierat (peste 1O0rnm/ord) cu
leucocitozh qi neutrofilie - dar se intAlne;te cies gi leucopenie cu neutropenie. fie prin
lipsd de reactivitate" fie prin impiicarea bacililor Gram negativi. ieucopenia fiind

20t
 .xpresln unei rnhibirii ireduiai:e toxice. Toate celelalte teste cie intlamatie sunl muii
modificate lproteina C reactir.,[, fibrinemia etc.);
anemie imponanta prin inhibitie meduiara toxica pi de aceea hiporegeneratir'[ ia
incercirile de redresare prin fier pi acid foiic sau vit. 812:
num6rul trombocitelor este de obicei foarte crescut (trombocitoze infectioase), putdnd
depagi 600.000rmmc). dar poate fi qi mult sc5.zut prin inhibilie toricS meduiard sau in
cazurile a\,ansate citre CID;
decompensare a bilan[ului azotat cu hiperazotemie constant6 cei mai des prin sciderea
irigatuiui renal ;i fractiunii filtrate. dar ;i prin leziunile nectrotico-inflarnatorii tisuiare.
cu eliberare masir.i de materiale de catabolism proteic. CAnd se asociazf, gi alectarea
renali cresc qi vaiorile crearininei serice;
decorupensare acido-bazicii constantd, cel mai des c5tre acidoz[ metabolicl mult tinrp
compensatA" consecutir.[ leziuniior celuiare difuze. cu ieqirea din celule a radicaliioi
acizi qi prin devierea arderilor celulare citre modelul anaerob cu eliberare de aciz;
tricarboxiiici * iactic ;i pirur,ic.
hiperglicentie lranzitorie reversibila spontan prin ameliorarea conditiei bioiogice. Se
explicd prin descircarea suplimentari de glucoza in cadrul reacdei adaptative lprin
glicogenoiiza qi neoglucogenezf,), dar ;i prin scdderea ratei de consum periferic.
datoritl faptuiui cE. ceiulele organismului sub asresiune (hipoxic6" tcxicl bacteriand
sau endogen6 etc. t nu mai pot incorpora glucoza qi nu c mai consumi ca atare:
remisitmea spontana o hiperglicemiei constituie cel mai .fidel semn eyoitttiy at
remisitrne ntetohalicci ceiularti, ctt i,qloare progno,sticd cleo,yebita,'
ciezechiiibrc hidroele ctrolitice -- unecri este yorha cle retentie hidrosalinii.

Forme clinice
Din punct de vedere evoiutir,. exista forme supraucuttl, cu evolulie rapid[ spre ;oc
infectios qi moarte in cater.a ziie cie ia riebut: forme acute (maioritatea) ciescrise. dar qi fome
subactile . in care pe prirnul pian pot trece manifest[rile metastatice.
Forme clinico-evolutive din punctul de vedere al etiologiei qi porfii de intrare.
1. Sepsisul cu poarti de intrare cutanati este ii.r majoritatea cazurilor de etioloeis
stafilococicd 1cu stafilococ patogen. auriu, hemoiitic coaguiazo-pozitii, sau, mai rar.
cu stafilococi nepatogeni, coagulazo-negativi). Se inscriu printre cele mai severe ciir:
cavza patogenitalii ridicate (germen rapid tnvazir,, toxisen. trombozant qi embolizant.
cu acliune distructiva-necroticd tisuiara) (fig. 1 i 8). Prezinta doud panicularititi ciinice
care permit un diagnostic etiologic orientarir,:
. afectare precoce osteoarticuiara (cu formare de osteomielite qi artrite septice);
r tablou bronhopneumonic cLl aspect radiologic particular (focare necrotice s,
pneumonice" ..aspect de miez de piine sau fagure de miere").

r$
'.;*

f d,
&r
&
Fig. 1 18 - Impactul clinic ai microtrombozeior in sepsis

Evolutia este set,eri. cu indice de letalitate pi"intre cele mai mari si cu risc important d:
seohelc cnciocardice si osteoarticuiare.

,(,,
 I--_

2, Sepsisisul cu poarti de intrare viscerali

Pe primui loc se siueazi sepsisul genital tpcstaboitum. postFarlunir. 11( muite tu-i ,i,,
germeni asociali aerobi ;i anaerobi. dar ;i monoetiologice l.stafiiococ,i. bacili Gram llegati\ -.
anaerobi izola1it. Sunt considerate printre ceie mai severe pe considerente deia prezentate:
. suprafali mare a portii de intrare:
r afectarea rapidl a paramerilor liri conditii de cirenaj chirurgical a t-ocaruiui prima:'
lsirnpia e\acual'e instrumentali a lesturiior endottetrice ui, rezoir i siruaiia.,.
r toxicitate mare local[ ('cu erroiuiie frecventd spre necroza uterind) ;i generaii:
r indice de letalitate ridicat.
Sepsisul urinar (urosepsis) - poate fi spontan. dar mai des apare iu utma unor
expiorhri instrumentale uretero-r,ezicaie. Sunt incriminali - tracili Gram negativi lEscherichia
coli, Enterobacter, Frateus, Piocianici. Apar frecvent ca o complicatie a bolilor soidate cu
imobilizare prelungit[.
Sepsisul chirurgical - apare rar. complicE interyenlii diverse mai ales pe tub digestir--
genitaie sau cardiovascuiare. Este, de obicei. monoetioioeic. cu evolulie acuti sau subacuti.
din cauza practicii obignuite de profiiaxie antibioticd postoperatorie.
O categorie speciald este sepsisul contractat in serviciile ATI (post manerre dr-
intubalie. cateterizare vasculari sau urinarS etc.). cu glavitatea mare" din cauza germeniioi
plurirezistenti la tratamentul antibiotic.

Evolutie qi prognostic
in lipsa terapiei. septicemiile evolueaza letal in peste 85 - 90-qa dintre cazuri.
Vindecarea spontani este posibilS iti r-rneie cezur:.. dat'cu sechele.
in conditii de tratament complex letalitatea a scizut in iurul a 14 - l7ozil. iar in
cercetarea personali au"rintita. am caicuiat o moftalitate de numai 9,7oto pe lotul de 327
septicemii la adult.
't
etalitatea este mai mare ia virstele exl.rerne (peste -50 - 500,'0.). la persoane cu deticit
imun important qi in cazuriie prezentate sau diagnosticate cu int6rziere. De asemenea, poate
varia in funclie de etioiogie. fiind mai mare in cazuriie cu bacili Gram neagtivi qi, uneori. cu
stafiiococ.

Diagnostic
Se poate vorbi de doud etape de diagnostic:
c diagnosticul pozitir, ;i diferenlial al bolii:
. diagnosticuletiologic.
Diagnosticul pozitit, este upor in fata tabloului clinic complet, poate fi mai dificil in
cazurile cu evoiutie subacutd sau in stadilrl foarte precoce, inainte s[ se manifeste semneie
afect[rilor metastatice.
Diagnosticul diferenyial obligci lc eliminarea:
r aitor cauze de f'ebra inalta ;i persistenta - tebrn tilbidl. pneumonii, boli virale f'ebrile
(gripa compiicat5.). boii de sistem (colagenoze). sindroarne iimfo- qi
mieloproiilerative, neoplazii iebrile. supuraiii proiunde labdominaie, perirenaie.
pelvine), tromboflebite profunde peivine qi cerebrale etc.

Diagnosticul etiologic
Reprezinta o neeesitale absoh-rti:
Orientativ - dar cu mare valoare in ceea ce prive;te alegerea tratamentului de prima
interrtie. diaenosticui are in vedere:
c localizarea poilii de intrare:

203

u
 . conditia in care s-a produs infeclia (in spital, seclie ATI, sau comr:nitar - adicb
ambulator, la domiciliu);
o existenta unor afecliuni intens debilizante;
c localizarea unor metastaze septice particulare {eazul. osteoartritelor stafilococice) sau
aspectul sugestiv (cazul emboiiilor cutanate hemoragico-necrotice palmo-plantare.
stafilococice).
Diagnosticul etiologic de certitudine este asigurat de investigaliile bacteriologice'
in vederea izolirii agentului cauzal se recurge, cit mai devreme qi - mai ales, inaintea
instituirii tratamentului cu antibiotice. la:
r hemoculturi (2-4) pe medii aerobe. anaerobe. fugil
. cuituri (aerobe qi anaerobe) din focarui primar gi focarele metastatice, daci este
posibil;
r culturi, frotiuri de la poarta de intrare.
Coeficientul de certitudine este mai mare dac6 se izoleazd acelaqi geflnen din mai
multe culturi sau dac6 germenul rzolat provine din focare ?nchise hematogene.
Dupa izolarea qi identificarea germenului se va recurge obligatoriu ia testarea
sensibiiitSlii ia antibioiice. atit uzuaie c6t gi de rezerv6, prin arrtibiogratne qi deternrinarea
valorii CMi fald de preparatele alese.
Iv{etode rapide de diagnostic:
a. determinarea de antigene capsulare prin aglutinare Latex.
contraimunelectroforezl (pentru Meningococ, Pneurnococ, FI influenzae.
Criptococ)
b. detenninarea ADN-ului bacterian prin metode de amplificare genici (PCR)
c. cleterminarea niveleleor serice de procalcitonin[, E-selectina" proteina C
reactivh
d. determinarea nivelului de CDi0 - scade in infectii bacteriene.

Tratament
Poate mai mult decflt in alte situalii de gravitate. se impune un tratamenl complex
(etialoeic, patogenic de reechilibrare. simptomatic qi igienico-dietetic) energic qi c6t mai
rapid.
1. Terapia etiologici. comportd d<lui etape:
t terapis de primd inten(ie - pdna la confirmarea etiologicd:
- se vor lua in considerare criteriile etiologice orientative;
- se va recurge obligatoriu la asocieri de 2 sau 3 preparate sinergice 9i
complementare din punctul de vedere al spectrului;
- calea de administrare va fi, ori de cAte ori este posibil, parenteralE - mai ales
i.v. in boius - pentru asigurarea unor concentratii de vdrf cit mai mari, care sd
ciucd la titruri eficiente tisulare.
in alegerea preparatelor antibiotice. criteriile hot[r0toare sunt:
- probatrilitatea etiologie[;
- probabilitatea statistic[ a sensibilitalii germenului presupus;
- o biodisponibilitate in misur[ si asigure titruri eficiente in toate localiz[rile tisulare
identificate sau probabile;
- absenla unor contraindicafii prin sensibilizare sau alte situatii;
- tclxicitate cit mai mici per dozli;
- disponibilitate penlru o cur[ de durat6:
cAt mai puline incompatibilitdti medicamentoase :
- pre! de cost accesibil pentru asigurarea terapiei pe toatf, durata necesard.

244

L-_
v-

Poarta de intrare Germene de acoperit Antibiotice de nrimi intentie

Stafilococ aureu. streptococ Penicilina G * Metronidazol + AMG
Cutanati cnrn /cou Iminenpm f-ilacfotinE
rA nnni onaernhi rrrrrPwrr!ru vireJtgllrtq,
t
hrqP \ur.u -
Urinar'6 BGN (enterobacterii) Ceftriaxon + AMG sau FON
Pneumococ, H influenzae, AminopenicilinaiCeftriaxon +
PulmonarI
Mvcoolasma t Lesioneiia Macrolid (sau FON)
Disestivi BGN / anaeroblEnterococ Tazocilini sau Carbapenem j. AMG
C eft riaxon+AN{G+Metronidazol
Genitai6 Streptococ BiB GN/anaerobi
C eft azidim+F ON+Metronidazol

Tabel XXVIi - Terapia empiricd in infeclii sistemice comunitare

Poarta de intrare Germene de acoperit Antibiotice de nriml intentie

Stafilococ meti-R, Piocianic, Vancomicind + AMG sau FQN sau
Cutanatd
alti BGN Cefepim
Cateter venos Vancomicina + C3-4Ci *
Stafilococ alb, BGN
central Amfoteiicin[ B
Enterobact erirl B a cilus -fragili s I Tienam (antibiotic antipiocianic +
Chirurgie digestiv6
Piocianic/Candida AMG + Metronidazol) t Fluconazol
V""ti I rrtl, f*i rl ri Piocianic- alti RGN. Stafilococ Carbanenem * Vancomicin5
^fi"
BGN inclusiv Piocianici
enterococ

Tabel XXViil - Terapia empirica in infectii nozocomiale

Afectiune Germene de Antibiotie de nriml intentie i

locitoza i Piocianic/Staflilccoc/Enterococ I C4G + Vancomicin5

Pneumococ/Il infl uenzae Ceftriaxon + AMG
Mielom rnulti i Pneumococ AminopenicilinS"A/ancomlcin&
I Toxicomanie Stafi I ococlPioc ianici Candida Imi + Fiuconazol
Alcoolism Pneumococ,{Klebsiella C3G
r"{IV Pneumococ/Salmonella Ca m. C4G

Tabel XXIX - Tratameirt antibacterian corelat cu terenul

EtioloEi Seheme de nrimi alecere Alternative teraneutice

Pe valvi nativd Amoxicilini/C3c -r AMG Vancomicin[ + AMG
Pe orotezi valvulari Vancomicina + Ah4G Vancomicind + AMG r Ritarnoicind

Tabel XXX - Tratamentui afectf,rii endocardice

Aflarea sensibilithiil germenului izolat va permite atit eventuala corectare a formulei

de antibiotice, dar qi erientuala ajustare a dozelor necesare. dupl determinarea CMI fat6 de
.-tiLi^+i^^l^
4rlrlurtrLlLlrL ^l^.'^
(ll!J!.

e Durata aclministrdrii antibioticelor este adaptat6 evolutiei fiecimi caz, irtre 14-21
zile, in functie de statusul clinic r;i biologic. dar poate fi mai lungd in cazul afectdrii
valvulare. osoase (s[ptamdni, luni)

205
 Controlul eficientei terapeutice se bazeazi pe argrimente ciinice ;r de iaboratoi.
A. Clinic:
U rernisirorca ,febrei. Persistenta acesteia pestr" ? ziie sub tratamentui verificat ir:
titro, din punctul de vedere al sensibilitadi germenului in cauza. poate avea mar
multe explicalii:
r existenta incd a unor focare septice supurate ;i nedrenate chirurgicai.
Evacuarea secreliiior puruiente sarr a exsudatutui ciin seroase \ ir I'BrIlIic
specta.cuios febra;
o
existenla unor artrite septice neimobilizate (febra \,-a dispare dupi
imobiiizare);
b) remisiunea c:elorlalrc elentente proprii rdspunsului ittficrntcttot' sistenilc. a stat'i;
generale gi simptomatologiei acuzate.
B. Laborator:
a) remisiunea constantelor biologice modificatel
b1 verificarea niveluiui de eficien!6 inhibitorie INEI) sau bactericida INEB t a serulur.
sub tratamentul instituit.
Orice valoare a NEI de minim 8 conferl certitudine terapeutici (considerdndu-se
cd va fi in misuri si asigure titruri eficiente qi in lesuturile afectate. unde concentralia este cie
obicei mai mica decAt cea sericd').
2. Terapia patogenicl compcfiS maj muite aspecte:
. asigurarea rnonitoriz[rii func1iilor vitale inir-o seclie ATl. ;tiind c[ bolnavii in stare de
sindrom septic se\,er pot dezvolta cu u;urin15 un $oc septic sau un sindrom MSOF. Se
va acorda atentie reechilibrarilor hiCro-electroiitice. acidobazice, azatare si a
homeostaziilor af'e ctaie :
r in prezenla unei curbe febrile de sensibiiizare sau in situatii de edem inflamator intens
cerebral sau pulmonar. corticoterapia antiinflamatorie s-a ciovedit eficienth. sub
*-^r^..'i^ l^ ^-+iLi^r:^^
(ttltl(,lLrtlL!. i'. ^,r+^ -^rrd^ I^
ul I ? -;l-
r-1 4rl! ^At.^ JL lullJlqlrq ha^o.4r.
ltlv!Jqt.
Plu(uLlrl- ul ttt LurL SLuiLl - lqt ^^-"'i.{ari
. se poate recurge la anticoaguiare in faia perspectivei evolutive catre CID.

3. Alte misuri terapeutice utile:

r drenarea chirurgicala a colectiilor purulente primare sau secundare accesiirile (inclusir
evacuarea exsudateior seroase)l
o irnobilizarea articulatiiior afectate in proces inflamator manifestl
. cre$terea capacit[tii de rezistent5 nespecific[. prin vitaminizare. terapie calcici.
anabolizante de sintezd ;i, mai aies la copii qi in cazurt de imunodepresii.
irnunoglobuline i.v.. in perfuzie repetatA la 3-5 zile (mai muite administrari).

4. Terapia igienico-dieteticl se referl la:

. asigurarea repausului la pat:
. asigurarea condiliilor de izolare ;
o dieta va fi orientath dupi toleranla digestivd qi necesarul de lichide gi caiorii. in functie
de vdrsta qi febra pacientului:
r controlui ;i intretinerea igienicd a tegumentelor qi mucoaselor, a sondeior urinare gi ;.
liniilor de abord venos transcutan etc.

Profilaxia
in orincipiu. tratamentul sau infectii ale pielii
corect al celor rnai mici pl[gi s-

mucoaseior inseamnd profiiaxia sepsisului. Practic. se ciisting mai multe posibiiitati:

t ,'rittr.rrri,t t,,uirtt,.i r, r.nnr,lr,tiai in c,.n'ii ci in nniecririitiri ,'ic rineri in rlirectip'

206

_1
- adresabilitdlii mai bune ia medic de ia primeie ;i miciie semne iie inftclii
locale sau de ia primele semne de boail in situadile deja complicate;
- combaterea tendinlei cfltre rezolvare empiricd a infecdilor iocaiizate
(maltratarea manuai* a colecfllor) ;
- asigurdrii asepsiei qi antisepsiei, mai ales in cazul persoanelor care-qi
administreaz[ singuri medicalia (diabeticii insulino-dependenli) sau droguri
i.v. (situalie cu frecvenli tot mai mare qi 1a noi in lara);
- profilaxie antibiotic[ in cazul intervenliilor sdngerfinde cu risc de bacteriemie
(stomatoiogice, chiuretaje uterine), mai aies Ia persoanele cu risc (valvulari,
cirotici, etiliei, splenectomizali\. Adminisuarea se la incepe cu 12 ore
inaintea interr'enliei gi se va continua minimum 2'3 ztle dupi aceasta;

207
 I

Capitolut IX

SIDA, sau sindromul imunodeficientei dob0ndite reprezintd expresia clasicd qi

biologici a unei perioade avansate in evolulie a infectiei cu virusul imunodeficientei umane
(fiIV). Infecfia cu HIV constituie in momentul actual o pandemie, cu circa 45 de milioane de
persoane infectate la nivelul globului. Infeclia HIV este una dintre rarele infectii letale in
absenla tratamentutrui, existent in acest moment.
Infeclia HIV gi nu doar stadiul SIDA, se afla momentan pe lista bolilor cu declarare
obligatorie (martie 2A$).

Etiologie
Virusui HIV apa4ine familiei retrovirusurilor; aceste virusuri sunt foarte frecvent in
tfllnite la diferite specii animale. Dou[ tipuri de virus HiV - HIV-I qi HIV-2 - au fost izolate
la om. HIV-1 este eel pred-ominant la specia r-unand.
- Virusul HIV, la fel ca toate retrovirusurile, posedi capacitatea de a-Ei transfonna
materialul genetic nativ (ARN-ul) in ADN, grarie unei enzime cheie.
reverstranscriptaza (sau RT). Astfel. acesta posedd totodatl proprietdti citolitice
proprii vimsuriior ARN Si proprietali de rezistenli sau de laten![ virali - proprii
virusurilor ADi.i - daioriti irrtegr[rii lor ili genomui ceiuiar.
- Cealaltd proprietate fundamerrtalil a virus,,rlui FIIV este cea de a afecta rnasir'
sistemul imunitar. Este de fapt singurul agent patogen transrnisibil cunoscut pini
?n acest moment, care posedd. capacitatea de a dezorganiza Si de a distruge
progresiv sistemul imunitar, sistem care a permis speciei umane s5 se adapteze la
un mediu ambiant microbian frecvent ostil.

Variairilitatea virusului HIV

Nu existil unul singur, ci numeroase virusuri HIV foarte apropiate din punct de vedere
genetic. Pentru virusul trIl\.-l se descriu doul grupuri distincte" grupurile M qi 0. Grupul h{
(majoritar) cuprinrie 9 subtipuri (A-D, F-I{, J-K). In larile occidentale subtipul dominant este
subtipul B, iai' la nivelul intregului glob predomind subtipul C. In Rominia predomin6
subtipul F.
Virusui HIV este deasernenea caracterizat de o mare variabilitate genetica clriar intre
subtipuri. De fapt. acest virus inc5 foafie tdnEr, al speciei umane realizeazd numeroase'oerori"
pe parcursui replicarii sale. ryi mutalii a numeroase gene la nivelul proteinelor sale
constitutive. Num[rul acestor muta{ii este de circa 1 la 10.000 de prodqi viraii.
HIV-2 a fost descoperit mult mai recent la pacienli provenili de pe coasta occidentala
a Af icii qi se deosebeqte de HIV-1 pi antigenic pi printr-o er.oiulie mai lent[ a bolii.
Virusul HIV-1 a fost descoperit aproape coneomitent de cdtre Luc Viontagnier (1983).
carc l-a denumit LAV (Limphadenopathy Associated \iirus) qi de citre Robert Gallo (1984).
care i-a dat nurnele de HTLV-3 (Hurnan T Lirnphotropic Virus - 3).
Actuala denumire HIV (,,Virusul imunodeficien{ei umane") dateazd din 1986, in urma
deciziei unui comitet internalional de nomenclatur[ - care au rezolvat prin consens atit
probiema prioritiiii cercetflrilcr, cit ;i deruta creatl prin circulalia paraleld a ceior daud
denumiri.
Structura virusului HIV
Structura: virusul HIV posedd o nucleocapsidd in forma conicf, qi de structurd
proteic[ (ce diferenliazdantigenic proteinele p17la exterior qip24 mai profundi), ce inchide

208
 in interior doua lanfuri de ARIti viral, nucleoproteinele p7 pi p9 - implicate in reglarea
expresiei genelor - qi mai multe enzime - proteaza, irrtegraza qi reverstranscriptaza;
nucleocapsida este inveliti la exteior de o anvelopd de naturfl 1ipidic6, la suprafa{a cdreia
strlbat 72 de formalii aciculare formate din doud glicoproteine - gp41 qi gp120 - legate intre
ele necovalent qi esenliale penetrdrii virusului in celulele gazdd,. (fig. 1 19)

-i' r'
anvelopa
urala

Froleeza

lranscrrptgaa

Fig. 119 - Structura virusului HiV

ARN-ul viral este constituit din trei gene comune tuturor retrovirusurilor (denumite
..clasice" - qi anume gag pol qi env) qi mai multe gene specifice, proprii (tat qi rev. vif, nef,
vpr gi. doar la HM, vpx). Este remarcahill variabilitatea genomului i{IV= a-t6t pe pa-rer:rsul
infectiei la aceiaqi bolnav, c6t gi de la un pacient la altul. Cea mai variabili dintre genele
clasice este gena ew, care codeaz[ glicoproteinele anvelopei (gp110, gp120 qi gp160), iar
dintre geneie specifice - gena nef (,,negative faclor" ). (fig. 1 20)

HIV-]

HIV.z

Fig. 120 - Genomul virusului HIV-1, 2

Aceasta variabilitate pare a explica in buni mdsur[ atdt persisten{a inf'ecliei

intracelulare. c6t Ei eludarea r[spunsului imun al organismului sau rezistenta medicamentoasil.
in urma actiunii intraceluiare a RT'. va lua nagtere un ADN viral care posed[ la capete
doud secvente genetice denumite ..Long Terminai Repeat" (LT'R). care i-ar permite s[ se
insereze in ADN-ul celulei gazdi. Aceasti integrare in genomul cel,,rlei ar expiica at6t
replicarea viralE" c6t qi perpetuarea infecliei la celuleie fiice ale gazdei * iar p6nd de curind se
considera cd ar conferi Ei o capacitate de a persista latent qi inactiv ca un viroid - ipotezi
abandonat[ dupi cercetiri ulterioare.

249

I
Ciclul replicirii virusului HIY
Etapele repiicirii virusului sunt comune tuturor retrovirusuriior. Cunoa$terea lor este
esenliald pentru inlelegerea fiziopatologiei acestei infeclii ;i pentru descoperirea de moiecule
active care s[ blocheze una sau mai multe etape ale acestui ciclu.
- Prima etapd corespunde pdtrunderii virusuiui in celul4. Aceastl etapd necesitf,
recunoaqterea de c6tre anvelopa virali (gp 120) a moleculelor de ia suprafala
celulei numite receptori (moleculeie CDa) gi coreceptori viraii t'CXCR.i gi CCRS).
- A doua etapd cuprinde:
. sinteza ADN proviral din copia ARb{-ului viral, $alie RT; in cadrul
acestei sinteze sunt produse de citre aceast[ enzimi numeroase
erori aflate ia originea variabiiit[1ii genetice;
r integrarea ADN-ului proviral in genomul celulei limfocitare.
- A treia etapi cuprinde producerea de noi particule virale prin:
. trancriplia ADN-ului viral in ARN;
. apoi sinteza de proteine virale plecdnd de la ARN-ul mesager viral;
I in fine, asamblarea proteinelor virale dupd activarea proteazei qi
formarea de particule virale noi, eliberate in spaliul extracelular qi
pregitite s[ infecteze alte celule. (fig. 121)
Replicarea virald este intens6: in fiecare zi se produc circa 1 la 10 milioane de
particule virale pentru o persoani infectati fhrd tratament.

Capsida

Celula gcdi

BBe*rs
tra*qcriptazs
o

A3N
Revera
tra*scriptaza
Structura virusului HIV
ProttsinB viral€

:':'\f ;i ,i :;S
Noul HIV '.;..

Ciclul de repllcare al fllV

Fig. 121 - Ciclui de replicare aI HIV

210
P-

Celulele linte ale infectiei

Este vorba despre.
- limfocitele T' care posedi receptorui CD4 $r coreceptorii necesaii psnetrir"ii
virusuiui in ceiuli. Aceste celule tinti aie virusului HIV reprezinti cheia
sistemului imunitar. distructia lol progresivd c,onducind la imunodepresie rnajori:
iimfocitele B ,celulele NK Qratural Killer).
- gi alte ceiuie sun-r inlecute: inonocite. mercrofagu. cciule dendriiice" ;ci,-iic
Langerhans ale pielii. celule rnicrogiiaie cerebrale, hepatice. etc.

Epidemiologie
La sflrqitul anului 100-1. la nivel rnondial numhrul persoaneior infectate se rid"ica la
crcca 45 de milioane. dintre care 25 de milioane in Africa subsahariana. Extinderea este
masir,'6 in Africa qi in Asia de Sud-Est.
- Africa subsahariand este intens albctatd. cuprinzAnd circa 709,o din totaiul cazurilor
1a nivel mondial; in Africa de Sud prevalenla infectiei in populalia generald
dep[qeste frecvent 2090.
- ?n Asia. afectatl mai tdrziu de epidemie. numirul persoaneior inf'ectate se ridica la
ora actuali la circa 7.4 milioane.
- in Europa de Est asistim ia un focar epideraic. in special la pacienlii toxicomaui.
- numf,rul copiilor orfani cu SII)A se estimeaz[ la circa 10 miiioane.
- in Rominia numirul total de pacienli HIV,'SIDA aflati in evidenla activa in anui
2007 era de 7591. dintre care adulli.7351 iar copii.240 C'NLAS (.Comisia
Nationala de Lupta Anti SIDA).

Transmiterea HIY
Cele trei c[i de transmitere ale virusului HIV sunt:
o transrniterea. sanguinS. (.sange sl alte preparale 011 exceptia imunoslobulineior ;i
albuminei umane),
r transmiterea sexual[ (secretii vaginaie" speuna).
. transmiterea verticala de ia mami 1a {Et, prin singe secretii cervicovasinale qi
respectiv Prin iaPte.
Un tbctor determinant al riscuiui infuctios este inchrcitura viraii a produsului biologic
contaminant.
Aceasta depinde de stadiul maladiei HIV al subiectului contaminant (incarcitura viraid
este ridicatS,infaza acuti gi in stadiui tardiv ai bolii in absenla tratamentului eficientl.

Transmiterea prin singe qi derivate de sflnge

- Toti donatorii de singe sunt testati in mod obligatoriu. incepind din august 1985
(Franla. SUA), iar din i990 gi in Rom1nia. Riscul rezidual este foarte redus. Itr
mod simiiar. sunt resta.ri toti donatorii de organe sau de aite prociuse bioiogice.
- Utilizarea in comun a materialului injectabii contamina.t cu singe explici
iransmiterea la utilizatorii de droguri intraicnoasc.

Transmiterea sexuall
T'ransmiterea sexuald a virusuluiHIY este modul de contaminare cel mai tiecvent
(peste 90ok pe plan mondial). Aceastf, transmitere se poate realiza prin intermediui
raporturilor sexuale hetero- sau homosexuale cu o persoanf, contaminatd. O serie ile factori
locali cresc i'iscul de contaminai'e: rapoituri anaie recepti\re" leziuni genitale" sangeriii. Lrn
singur contact poate fi suficient pentru a se produce infectia.

21i

/i.
 Transmiterea vertical5
Transmiterea materno-fetall are loc in special in perioada perinatala (la sf[rqitul
sarcinii. in timpul travaliului gi al alaptdrii). Acest risc variazi intre t5% in Franla qi 30-40%
in Africa in absenta misurilor profilactice.
Severitatea bolii materne qi inclrcitura virald a acesteia influenleazd riscul de
transmitere.
Transmiterea materno-fetali poate fi redusd prin administrarea tratamentului
antiretroviral la mamd, in scop terapeutic dacd starea ciinicl pi biologicd a mamei impune
tratament sau doar in scop profilactic pentru redueerea transrniterii pe parcursul ultimului
trirnestru de sarcinS. Naqterea prin cezarianl programatd poate reduce in plus riscul
transmiterii materno-fetale, dac6 tripla terapie nu a indus sciderea inclrcflturii viratre p6na la
niveluri nedetectabile. in prezent, in unele fdri, grafie acestor rn[suri, nivelul de transmitere
materno-fetalS este de sub 2o/o. Alitptarea ar trebui interzisd in larile in care acest lucru este
posibil.

Fiziopatologie
Ineep6nd elin momentul primoinfeeliei virusr:l se replied aetiv, in organism sta-bilinelr-r-
se precoce rezervoare virale care scapi recunoa$terii sistemului imunitar.
Virusul HIV induce la nivelului receptorului gazdei rdspunsuri irnune speciflce care
controieaz[ doar parfial infeclia. Extrema variabilitate a virusuiui la acelaqi individ impune
sistemului imunitar o readaptare constant6 a rispunsuiui imun, care diminud. tieptat pe
:-.c-^-:^:
PilI(-uISul cvUlulItr.l lllltiutlrl. AutrelSra
J_ :
-^----.-^--l --.^l-,.:^j
^
-^^^.:
YAIlaDliliaie \illaia --^l_
-.---.i^Ljl-'+^-^...:--^t:
IeGUCe pOSiOiiiiaiiie
^:l_jl:":-:r^
OC llilgingil't rs
irnuniiarl qi de vaccinare.
Aceste rdspunsuri irnunitare sunt:
- urnoraie: prin producerea de anticorpi impotriva tuturor proteinelor virale gi care
pot fi detectati prin metodele ELISA gi Western-Blot. Aceqtia sunt dovada infectiei
HIV (diagnosticul biologic);
- celulare: mediate prin limfocitele T CD4-i gi prin limfocitele T'CD8+ citoto-xice
(CTL,)" care rcprezintf unul dintre mecanismele principaie aie iuptei anti.riraie.
Sistemui irnuniiar. activat de prezenra virusului. compenseazd pariial. printr-o
prod',rclie activi cle limfocite CD4. distruclia masivh a ace-stora de c[tre virus.
In acest timp" in ciuda acesiui rf,spuns imunitar, pelsistenla intectiei HIV qi replicarea
ccttstantd a virusului in vivo conduc la emergenla giisau seleciia unor variante virale care
scapii raspunsurilor imune. incdrcatura viraia in creqtere care se produce este responsabili de
disparilia progresivf, a limfbcitelor CD4 prin rnecanisme directe (efectul citopatogen a1
virusuiui) qi indirecte (oenurbarea homeostaziei imunitare gi activarea cronici a celuielor
imunocompetente).
Astfel, activarea cronicl a sistemului imunitar. fard a fi capabiiir sd controleze pe
termen iung infeclia, favarizeazd.replicarea virusului; acesta scapi progresiv mecanismeior de
aplrare care i se opun qi crescAndu-qi progresil' incarcf,tura. continudndu-gi astfel iritr-un moC
constant acliunea disffuctivS. pdn6 la stadiul SIDA qi respectiv p6nd la deces.
In absenlatratamentului ARV sclderea limfocitelor CD4 este de 30 la 100 de ceiuie
CD{lmm'lan in medie, ajungind ia stadiul SIDA dupa circa l0 ani de evolu$e. Cu toate
acestea. existl iargi varialii individuaie: progresie rapidi (SIDA in 2 pdnfr la 3 ani).
nonprogresori asimptomatici pe tennen lung (>10 ani). intreruperea terapiei ARV antreneazi
in r.4te.-a zi'le r"enlir-ar"ea rrir"a'li.:i
i iru.- !ii d'iminrrarea
uiiiiiiiuoi!G nrnorecirri q iiiiiiiiLii!rUi
C limlrrritolnr Cf\4
\ U'T. [nle,.rio LJt\/
iliigLiid i t: V -,.
iie
Pi\rliLJiiq
poate fi eradicat[; in sel mai bun caz, ea este controlati.
Cele mai multe infeclii oportuniste, a c6ror aparilie caracterizeaza stadiul SIDA.
survin atunci cAnd numf,rul limibcitelor CD4 este mai mic de 200/mm3.

212

'-
 Doi parametrii servesc la evaluarea stadiului pi a evolutivitalii infecliei HIV:
incirc6tura virali plasmatied (ARN-HIV) qi numirul limfocitelor CD4.
Terapia ARV, atunci cdnd conduce la reducerea maximS a replic6rii virale, duce la o
restabilire cantitativ6 si calitativd a limfocitelor CD4. f.ard, a restabili insi suficient imunitatea
specificI anti-HIV.

Diagnostic biologic
Teste diagnostice serologice
. Metoda imunoenzimaticd (ELISA)
Este utilizati de priml intenlie.
Toate testele pozitive prin metoda ELISA trebuie confirmate prin metoda de referinfI,
Westem-Blot.

t Metoda Western-Blot
Este consideratd pozitiv[ atunci cdnd existi un anticorp indreptat impotriva a cel pulin
o proteinl interni a virusului (anti-p24) qi un anticorp indreptat impotriva unei proteine a
anvelopei (anti-gp41, anti-gp120 sau anti-gp160).
Diagnosticul serologic al infecliei HIV necesitf, pozitivitatea unui test Western-Blot
asupra unui al doilea prelevat. Un test ELISA slab pozitiv qi un Western-I3lot care
demonstreaz[ rectivitate parfial[ la anumite proteine virale trebuie sa ia in considerare
diagnosticul primoinfecliei, care va fi confirmat prin titrarca antigenemiei p24 sau prin
detectarea gei-roriiului l'iral diii plasiiii priri PCR.
Interv'alul liber de deteclie a anticorpilor dup[ contaminare variazd intre 2 gi 12
s[ptimdni.
Seroconversiile la mai mult de 3 luni de la contaminare sunt exceplionale (sub 1%).
Diagnosticul infectiei HiV ia un copil n[scnt dintr-o mami seropozitivd se bazeazl pe
pozitivitatea PCR (IIIV-ARN).

CaontiJicttres virald
AR|{-ul virai plasmatic (incircdtura virald piasrnatic6). martorui repiic[rii viraie. poate
fi cuantificat prin amplificare genornica (PCR).
Nivelul de ?nc[rcdturd viralS este un factor predictiv al evoluliei bolii. Acest parametru
este un element fundamental al supravegherii terapeutice. Obiectivul tratamentuiui ARV es're
de a reduce incircEtura viral[ la niveluri nedetectabile, adici sub limita de deteclie a testelor
(sub 400 sau 500 de copiilrnl).

Urmdrireu biologicd
Urmdrirea biologica trebuie sI evalueze numirui de limfocite CD4 (procentul qi
valoarea absolut[) pi inclrcitura viraiS plasmatici (HIV-ARN). Aceasta este catalogatf, ca:
- sclzuti dacf, este sub 10.000 de copii/ml
- crescutl atunci cAnd este peste 100.000 de copii/ml.
l.imfocitele CD4 pi incdrcdtura viralE sunt m[surate la 1 luni dupi inilierea
tratamentului ARV iar apoi la fiecare 3 sau 6 luni, dupl caz.
Bilan{ul inilial al unui pacient seropozitiv trebuie si cuprindd hemoleucograma,
transaminazele qi serologia pentru virusul citomegalic (Clvlv)" toxoplasmozf,, hepatite B, C ;i
sifilis.

't-1
 V

Testele de rezistenYd
Continuarea replic[rii virale in prezenta medicaliei ARV - situalie legata de o
urmdrire necorespunzitoare a tratamentului, doze insuficiente sau interacfiuni
medicamentoase. duce la dezvoltarea rezistentei antivirale.
Virusui HIV devine rezistent, variabil in funclie de moleculele utilizate, prin mutalii.
fie la nivelul genei reverstrans crrptazeiprin inhibitori nucleozidici (INRT) qi nonnucleozidici
ai reverstransiriptazei (INNRT), fie la nivelul genei proteazei prin inhibitori ai proteazei (iP).
Testele genotipice, intrate in practica curent[. permit detectarea mutaliilor asociate
acestei rezistenll la ARV. Eie sunt recomandate in caz de primoinfeclie. Principalul lor scop
este de a ajuta la alegerea schemei terapeutice in caz de eqec terapeutic'

Tablou clinic (la adult)

Faza scutd
Prima fazd a infecliei, dupd contaminare, diagnosticul sdu fiind esenlial in scopui
luarii in eviden(6 qi prevenirii transmiterii.
Faza acttd se insoleqte frecvent de simptome nespecifice (primoinfecfia) care survine
intre s[ptimdnaa2-a qi a 6-a de la contaminare: febr[, mialgii, artralgii, exantem, disfagie.
adenopatii (sindrom mononucieozic) ulceralii bucale sau genitale, diaree. ManifestSrile
neurol,cgice acute. precum meningita, encefalita" parulizia facial6. mielopatia, neuropatia
periferic[ pot fi obsen'ate.
in toate cazuriie. aceste manifest[ri dispar spontan in cdteva sapt[mini'

Tahlou biologic
Se obsen S leucopenie. trombocitopenie qiisau un sindrom mononucleozic asociat
iiecvent cu o creqtere moderatf, a transaminazelor in 50% din cazuri. Antigenemia este
detectabild la 2 saptimAni de la contaminare.
incirc[t';ra virali plasuiatici. {HIV-AR-1'.1) de obicei tbane rid.icat5 in eursr:l fa-zei
acute. dirninu[ apoi spontan pentru a atinge un platou intre luniie 3 5i 6.
Anticorpii speoifici anti-HIV apar in mod diferit dup6 arrtigenemie qi pozitivarea PCR-
cu o seroconversie care survine in peste 90oh drncazuri in shptimAnile 2-8 de la contaminare,
inciiferent de tipui acesteia.
Severitatea simptomelor, prezenta semnelor neurologice sunt asociate cu un risc de
evolufie accelerati a maladiei HIV. in acest caz, instituirea precoce a tratamentului ARV este
justificat[, ideal in cadrul unei probe terapeutice.

Faza cronica
Dupd faza acutd se instaleazd o fazd de infeclie cronici "latent6 clinic" dar "bioiogic
activil'. Este faza cea mai lung5 a istoriei naturale a bolii. Replicarea virali este constanti, in
special la nivelui organelor limfatice. chiar in stadiile precoce ale infectiei.
Un sindrom de iimiadenopatie generaiizaid poaie fi observat h 2A-50% dintre
pacienli, in absenla simptomelor funclionale. Acesta compofii adenopatii in general sirnetrice,
situate mai frecvent in regiunile cer,,icalf,. axilari, submaxilarl sau occipitatE. Din punct de
vedere histoiogic este vorba despre o hiperplazie foiiculara benigna nespecificf,.
Manifestirile clinice care nu corespund definiliei SIDA sunt martorii agresiunii
iniliale, dar semnificativ. ia adresa sistemului imunitar (stadiul B).

214
 (A) (B)
Numirul (c)
limfocitelor CD4
Asimptomatic, primoinfec{ie Asimptomatic, firl SIDA
sau adenonatie difuzi cronici criterii de (A) sau (C)
> 500/mm A] B1 C1
200 - 499/mm' A2 82 C2
< 200/mm' A3 B3 C3

Tabel XXXI - Ciasificarea infecliei HIV - CDC Atlanta.1993

Poate fi vorba despre:

. Mandestdricutuneomucoase
La persoanele infectate HIV apar frecvent infeclii fungice sau virale, a c[ror evolulie
spre cronicizare sau reciderile sunt o regul6:
- dermatitd seboreic5 cu atingerea fe1ei, scalpului, mai rar a trunchiului;
- prurigo cu evoiulie cronisi sau recidivanti:
- foliculitd, mai frecventd la rasa neagri:
- herpes zoster;
- t eruci, condiloame . mollttscum conlogiosum;
- candidozi bucala sau genital[, frecvent recidivanii;
- leucoplazie pdroas6" legatl ciasic de infeclia cu virusul Epstein-Barr (EBV),
realizf,nd un aspect de striuri albicioase pe marginile iimbii (frg.l27).
Aceste manifestiri clinice in absenta factorului favorizant cunoscut trebuie si ridice
suspiciunea de infeclie HIV.

t Manifestdrihematologice
Troni'oocitopenia, anemia, ieucopenia, suRi cel mai irecvent asimptomatice. Iniiierea
tratamentului AhV, la un pacient f[ri tratament pin6 ia acel moment. poate duce la regresia
acestor anomalii.

t Mandestdri generale
Sunt martorul progresiei infecliei viraie (limfbcite CD4 <200/mm' qi incircdtur[ viral5
(HIV-ARN ridicata). Urmdtoarele simptome sunt mai frecvent int6lnite:
- alterarea stirii generale;
- febr[ moderatd dar persistentd:
- transpiraliinocturne abundente:
- diaree prelungitl peste 1 lun[. frra o cauzi identificabil['
inainte de a atribui toate aceste simptome infecliei HIV, trebuie clutatd a cauzd
infeclioas6 (tuberculoz[. infeclii oportuniste) sau tumorala (limfoame).

Boala SIDA
Corespuncie unui ansambiu de manifestdri infeclioase oportuniste sau tumorale iegate
cel mai frecvent de o depresie marcat[ a imunitilii celulare (stadiul C).

21s

I
 Stadiul A
Unul sau mai multe di urmitoarele criterii la un adult sau adolescent infectat cu HIV'
in afara criteriilor enumerate la catesoriile B si C
Infeclie HIV asimptomaticd
Limfadenopatie gener ahzrtd persistenti
Primoinfectie simotomaticd
Stadiul B
Manifestlri clinice la un adult sau adolescent infectat cu IIIV care nu fac parte din
ia C. Lista nu este limitativl.
Angi omato zd. b acilar d,
Candidoz6 orofaringian6
Candidozd vaginali, persistent[, frecventi sau care rdspunde greu la tratament
Displazie de col uterin (moderat[ sau grav5), carcinom in situ
Sindrom "constitulional": febr[ (>38,5"C) sau diaree cu durat[ de peste 1 luna
Leucoplazie pdroas6 a.limbii (frg. 127)
Il^*.-^ 7 ^^+^- i-+^-^^^-^
TIUTPLJ z-UlLLl ltJLUttrltL 54[r lU lllLElL]O"lU -1.,-.:l^*^+^*^-i^x
l,rlUl ILICllrl4lulllglIUd
Purpurd trombocitopenici idiopatica
Salpingit6, in special cu complicafii precum abcese tubo-ovariene
Neurooatie oerilerica
iir,_=
l-.
I Fiecare categorie este ierarhici, adicd un subiect incadrat in categoria B nu poate trece in i

i categoria A chiar dac6 sernnele clinice au dispdrut. I

i
r

Stadiul C Ii

: Aceastl categorie corespunde defini{iei SIDA la adult. Odatl ce pacientul prezinti i

: una dintre afectiunile din aceast[ listi, el este incadrat definitiv in categoria C. ]

i Candidoza bronqici, traheal5 sau pulmonar5. i

Candi<ioz[ esofagiani
Cancer invaziv de col uterin
Coccidiomicoza diseminatd sau extrapulmonard
Criptococcrz6 extrapulmonard
CriptosporiCioz,it intestinall cu duratS de peste 1 lund
Infecfie cu CMV (cu exceplia afect[rii hepatice, splenice sau ganglionare)
Encefalopatie FIIV
Infeclie herpetica. ulcere cutanate cronice >1 luni sau bronqice, pulmonare, esofagiene
I{istoplasmoza diseminatd sau extrapulmonari
lsosporidiazd intestinald cronici (peste 1 luni)
Sarcom Kaposi
Limfom Burkitt
Limfom imunoblastic
I-imfom cerebral primitiv
Infbclie cu ll4.v"cobacterium anium sau kansasii. diseminatd sau extrapulmonarS
Infeclie cu micobacterii, identificati sau nu, diseminati sau extrapulmonarS
Pneumonie cu P n e um o cy s ti s j ir ov e c i (ex- c ar i ni i )
Pneumopatie bacteriand recurenti
Leucoencefalopatie multifocali progresivd
Sepsis recurent cu Saintonella non-typhi
Toxopiasmozi cerebrald
Sindrcm tic datorat infectiei HIV (fi 133

Tabel XXXII - Clasificarea maladiei HIV (i993) qi definitia SIDA

216
il

Gradul de in:unosupresie condilioneazi riscul de aparilie al infecliilor oportuniste.

Numlr de limfocite CD4/mm' Manifestiri posibile

Candidozd oral6
Tuberculozd
500 - 200
Sarcom Kaposi
Limfoame. cancere
Pneumocistozi
< 200 Candidozd esofagiani
Toxoplasmoz[ cerebrali
Criptosporidiozd.
CriptococozI
< 100 Micobacterioze atipice
Infectie cu CMV
Toate infectiile redate mai sus

Tabcl XXXIII - Riscul dc apariiic al cvcnimentclcr clinice in func1ic de

nivelul limfocitelor CD4

Introducerea profilaxiei primare. in special impotriva pneumocistozei qi

toxoplasmozei, cregterea supravieluirii legate de progresele terapeutice realizaie pe parcursul
ultimilor ani au rnoditlcat proiilui intbcliei HIV ia pacienfii trataii eficient. chiar in stadii
avansate ale irnunodepresiei.
Ameliorarea firncliilor imunitare sub acliunea terapiei HAART a permis reducerea cn
cir ca 80o/o a prevale nf e i infe c1i ilor oportuni ste.
Astfel, acestea se intdlnesc in circumstanlele actuale in doui conditii principale. pe de
o parte la pacienlii cu infectie HIV necunoscuti sau netratat6 gi pe $e altd parte la pacienfii cu
eqec terapeutic, aceqtia av6.nd de obicei limfocite CD4 sub i00imm'.
Aceste infectii oportuniste sau tumori pot fi prima manifestare a stadiului SIDA, qi irr
absenta tratamentului se pot succeda in timp sau pot coexista.

Agent Localiziri preferentiale

Paraziti P neum oc1,st is .i irove c i {ex-c arinii) Plf,mAn
Toxoplasmo gcndii SNC. retind, pl[mAn
Crl,ptosporidium Tub digestil,, cli biliare
Isospora belli Tub digestiv
Microsooridiosis Tub disestiv" urinar. sinusuri
Levuri Candida spp. Cavitatea bucala, esofag
C) rypt o c o c c u s n e o fo r m ans SNC, pl6m0n sau diseminata
Hi sloolasma c ao sul atu nt Pl6mtn. eanelioni. di seminati
Bacterii Mycobacterium aviunt intracellulare SAnge, ganglioni, tub digestiv, diserninat6
My c ob acterium tub ercul o s i s Pl[m6n" gangiioni, diseminat[
Salmonella non-Nphi Bacteriemie
Virusuri CMV Retin6. tub digestiv, SNC, plimin
HSV. HHV Piele, mucoase, pi[m0n, tub digestiv
vzv Piele. sistem nervos
P apov avints (vinrsul JC) Leucoencefalopatie multifocald
orosresivd

Tabel XXXIV - Infectiile oportuniste cele mai frecvent intdlnite in stadiul SIDA

2t7
 Pneumocistoza
Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci (ex-carinii) este infecfia cea mai frecventi in
t5rile occidentale la pacienlii care nu primesc profilaxie specifici. Frecvenla sa diminua i:
Europa qi in SUA dupd utilizarea sistematic[ a profilaxiei primare atunci cind numir-
limfocitelor CD4 este mai mic de 200/mm'. Ea rimdne una dintre infecliile oportuniste cele
mai frecvente. relevatoare ale bolii SIDA la pacienfii nou diagnosticali.
Diagnosticul este uqor in prezer a simptomelor de tuse seacd, insolitd de dispnee care
creqte progresiv in intensitate, in contextul febrei la un subiect la care seropozitivitatea este
cunoscutf, qi la care nu s-a administrat tratament profilactic. Diagnosticul trebuie luat in
considerare Ia toli pacienlii cu pneumopatie interstilialS, care nu r[spund la antibioterapia
clasic6. aceqti pacienti trebuind sd fie testa{i pentru HIV, intrucit aceasta poate fi prima
infeclie oportunisti.
Auscultafia pulmonari este in general normal[. Gazometria arterial6 relevi hipoxie qi
hipocapnie.
Radiografici toracic[ evidenliaz[ cel mai frecvent imagini interstitiale sau alveolo-
interstiliale difuze bilateral. pre,Jominent perihilar. fEr[ revSrsat pleural sau adenopatie. in
stadiile foarte precoce cliqeul racliologic poate fi normal. in stadii avansate opacitalile
confluente bilaterale se asociazl cu un tablou de insuficien!f, respiratorie acutd febrila.

tlp.

Fig.122 - Pneumonie cu pneumocystis carinii - RX pulmonar

Dia gnostieul etiologie

Se bazeaz\ pe evidenlierea prin examen direct a chisturilor sau a trofozoililor de
Pneumocystis jiroveci in lichidul din lavaj bronhoalveolar sau din expectoralia provocati.

Tratament
Sebazeazd de prim6 intentie pe Cotrimoxazol (TMP/SMZ) sub formd de:
- Bactrim forre (R)(T'MP 160/SIVZ 800t: 2 ep x 3rzi:
- Bactrim (R) IV (TMP 80/SMZ 400): 4 tlacoane x 3izi. dac5. nu poate fi arirninistrat
*^ ^^i- ^-^lx
uL u4rL ul6tt4,

218
 Se 4sociaz[ corticoterapie sistemica (Prednison: 1 mglkgclzl), dacd PaOz este mai
mic[ de 70mmHg.
Durata tratamentului de atac este de 3 siptim6ni. Aparilia unui exantem qi a febrei se
observi in circa 5A% din cazuri intre a 8-a qi a l2-a zi gi poate necesita sistarea tratamentului
(in cazurile grave). in caz de intoleranfd majorS, in formele moderate de boa16, se poate
utiliza: Atovaquone suspensie (750 mg x Zlzi) sau un aerosol obiqnuit de Pentamidina: 300
mglzi), iar in formele severe de boal6: Pentamidind i.v. sau i.m. (2 pAna la 3 mglkgclzi).

Profilaxie
Profilaxia secundari cu Cotrimoxazol (Bactrim forte (R) 1 cplzi) atunci cdnd
limfocitele CD4 sunt sub 200/mm3 este la fel de eficienti ca gi profilaxia toxoplasmozei.

Toxoplas moza cerebrald

Aceastd infeclie parazitaril est€ cea mai frecvent[ infecfie SNC. Ea survine tardiv in
cursul infectiei SIDA (CD4 <200/mm'), la pacienlii care nu urmeazdtratament profilactic.
Ea corespunde reactivarii chisturilor aflate in stare 1atent6, diseminate la nivelul SNC.
Cele mai frecvente simptome ale toxoplasmozei cerebrale sunt: cefalee. febra.
somnolen![, dezorientare, crize comitiale. sindroame det-rcitare variabile in functie de
localizar ea leziuniior.
Diagnosticul de"toxopiasmoz6 este suspicionat la un pacient seropozitiv cu CD4 mai
mic de 200 celulemm' care prezintd selnne neurologice, patologice. in astfel de cazuri se
impune efectuarea unui examen neuroimagistic (TDM sau RMN) care poate evidenlia:
- prezenla imaginilor de abcese cerebrale, este foarte evocatoare pentru originea
toxoplasmozicd atunci cind sunt multiple (in 80% din cazuri).
- administrarca substantei de contrast accentueazi aspectul tipic in cocard6,
inconiurat de un halou hipodens reprezentat de edem. (fig. 123)

Fig.l23 - Toxoplasmozd cerebruld- examen RMN

Diagnostic biologic
Serologia pentu toxoplasma nu prezint6 interes decdt in cazul cAnd este negativ[:
diagnosticui de toxoplasmozi este in acest caz pulin probabil.
Cei mai bun argument diagnostic rimine evolulia favorabiii ?n citeva zile, sub
tratament. Absenla ameliorlrii clinice sau biologice dupd 10 p0na la 15 zile de tratament
trebuie s[ ducl ia reconsiderarea diagnosticuiui ;i la realizarea unei biopsii ^ o.ol-.o l o
stereotaxice

219
Tratament curativ
Tratamentul toxoplasmozei cerebrale se bazeazd pe asocierea Pirimetaminei: 100 mg
in prima zi, apoi 50 mglzi) cu Sulfadiazind: 4 glzi), administratd 6 s6pt[mdni, in asociere cu
Acid folinic (25 mglzi) pentru a atenua efectele hematotoxice ale celor doud preparate.
in caz de intoleranld (exantem, febrd, hematotoxicitate) .u.. ,r.cisitA intreruperea
tratamentului (formeie grave), se poate utiliza asocierea Pirimetamind (50 mg/zi) cr
Ciindamicind (2,4 gl zl).

Tratament profilactic
Tratamentul de intrelinere. indispensabil pentru prevenirea recdderiior at6ta timp ca:
numirul limfocitelor CD4 este mai mic de 200/mm3, face apel la aceieagi preparate, dar in
doze injumitdlite. Aceasti asociere este la fel de eficienti in prevenirea pneumocistozei.
Bactrim forte (R) (l cplzi) este la fel de eficient. incaz de intolerant[ putem utiliza
asocierea Pirimetamind (25 mglzi) + Acid folinic (25 mg, de 3 ori pe sdptimAna) -
Clindamicind (1,2 gl zi).

Alte localizdri
Au fost descrise toxoplasmoze extracerebrale, in special pulmonare. dar qi retiniene.
cardiaoe, diseminate (tabloul pocului septic). Acestea pot fl izolate sau asociate encefalitei.

Criptosporidiogu, microsporidiox,ele, is osp oro xa, ciclosporoza

A ^^^i^ l^,,^.^i+^ -1.--: :-^a--^l--^^--^ Dr;
^,----I--: rtI\v.
flLE>ts PTULUZ(^JLtr. Lrtrvtrlll[E ruulr lili:ii -^-^
-.,'l+ -^: targ uupa illtlUuuutrttra tIi1't.dlttclil.urul ^ --
sull.
in primul rAnd responsabile de o boali diareici de severitate variabild (de la c0teva scaune
pin[ Ia zeci de scaune pe zi). Parazilii pot fi eviden{iafl din scaun gi frrd ca aceqtia si produci
simptomele specifice.

Diagnosticul se bazeazd pe punerea in evidenld a parazililor din scaun prin tehnici

specifice. Diagnosticul de specie pentru rnicrosporidii necesitd uneori recurgerea 1a
microscopie electronic[ sau PCR. (fig. 12a)

Fig. 12.1 - Cryptosporidium - coloralic Ziehl-Nselsen

Tratament
Nu exista tratament radical pentru criptosporidioz6: Nitazoxamida. este actualmente
disponibila. Albendazolul (Zentel (R)) este eficient in microsporidioza cu Encephalitozoon

220
intestinalis, dar ineficient pe formele mai frecvente de Eneterocytozoon bienearsl. Acesta Cin
urmd este sensibil la Fumagilin.
Infecliile cu Isaspora belli qi Cyclospora cayetanensls. pulin frecvente in Europa, sunt
comune in Africa gi Asia. Cotrimoxazohil este eficient; Ciprofloxacina este la fel de activ5 pe
Isospora.

Citomegalovirus (CMV)
Infeclia cu CMV este frecventd atunci cAnd num5rul limfocitelor CD4 este mai mic de
50imm3. introducerea terapiei HAART a permis diminuarea incidenfei acestei infeclii
redutabile prin caracterul s[u recidivant Ei pericolului asupra prognosticului func{ional al
vederii.
Prezenla viremiei CMV poate fi detectat[ doar prin antigenemia pp65 prin PCR.
Retinita este afecliunea cea mai frecventd ?n infec{ia cu CMV. Aceasta produce o
necrozd hemoragici; deficitele vizuale cauzate depind de extensia gi de localizarea leziunilor
(in cele mai grave cazun" cecitate dac6localizarea este macularl).
Diagnosticui se stabiiegte prin examenui fundului de ochi, eventual completat cu o
angiografie in caz de diagnostic incert, in special pentru diagnostic diferen(ial cu o
toxoplasmozi ocular5. (fig. 125)
Tratamentul trebuie instituit rapid, pentu a opri evolutia distrucjiei retiniene.
Alte localizdri
- Digestive.' esofagitl, gastroduodenita, colitS. colangiti.
Tabioui ciinic asociaz[ dureri, mialgii. diaree, febra qi alterarea starii generaie.
Diagnosticul se suspicioneazd, atunci cind endoscopia evidenliaz[ leziuni inflamatorii
ulcerate qi este confirmat prin biopsie, in prezenla celulelor cu incluzii virale intranucleare
evocatoare pentru CMV:

.ti, ,.,

,;i','

ffi,
Fig. 125 - Retinitd cu CMV
- Neurologice.' encefalitd. ventriculiti, mieloradiculitl nevrit[. meningitd.
Diagnosticul se bazeazd pe izoloarea CMV din LCR. f,re prin culturS (rar). fie prm
amplificare genic[ (PCR);
- Diverse: hepatic[, splenic[, pancreatic[, suprarenalian[.
Tratament
Tratomentul cle primd intenlie se bazeazd pe administrarea de Ganciclovir i.v. (5
mg/kgc Ce Coui oripc zi) sau de Foscamel i.\'. 190 mg/kgc de doui oripe zilsau de Cidofovir
(5 mg/kgc o dat[ pe siptamAni" apoi 5 mg/kgc la fiecare doua s[ptamAni).

221
 Aeenti Tratament (dozi zilnici) Alternativi (dozl zilnicl) Tratament de intretinere
Paraziti
Pneumocystis Trimetoprim (15 pdn6 la Pentamidini (2 pdna la 3 - t cplzi sau
Bactrim (Rl
jiroteci \ex-carinii) 2Omg/kgc)+Sulfametoxazol mg/kgc) i.v. Pentamidind aerosol
p.o. sau i.v. 20 de zile Pentamidind aerosol (300 300m9/luna sau Dapsoni
mg) (50mg/zi)
Atovaquone (7 50ms. x 2l zl)
Toxoplasma gondii Pirimetamini (l00mg in Pirimetamini (50mg; + Pirimetamind (25mg)
prima zi apoi 50mg) + Clindamicinl (2.4 pdnd la Sulfadiazini (2glzi)
Sulfadiazini (4g) 4 p6nd la 6 3,6g) + Acid folinic Clindamicini (l,2glzi\
sipt (Z5mglzi) sau Pirimetamind Acid folinic (50mg/sdpt)
(50mg) + Atovaquone Bactrim (R) f- lcp/zi
(1500mgx2lzi)-Acid
foiinic (25mslzi)
lsospora belli Trimetoprim (7 mg/kgc) + Pirimetamind (50mg) +
CS,clospra Sulfametoxazol Acid folinic {25 mdzi)
caf)elanensi.,
Cnntosnoridiosis Nitazoxamidl (1 s. x 2lzi\
),licrosporidiosis Albendazol (400mg x 2izi1
Encephulito:aon Fumagilina (20 mg x 3l zi)
intestinalis
Enterocyto:oon
bieneusii
[,evuri
Cryptococcus Amfotericini B (0.7 pdni la Fluconazoi (400-800 mglzi) Fluconazol (200-400mg/zi)
neoformans I mg/kgc) +
Flucitozind p.o. sau i.v.; 6 siptimini
(100 me/kec) l5 zile, i.v.
Candida Amfotericini B (local) Fluconazol (50-100 mg/zi)
{orofarinse'} Nistatin (local) D.()"
Candida Fluconazol (100 pAnd la 200 Itraconazol (400 rng/zi)
(esofaq) ms) n.o.
Baclerii
Ml,cobacteriunt Rifampicind r izoniazidi + Rifabutin (300 mg/zi)
tuberculosis PirazinamidE i Etambutol Moxifloxacin (400 rng/zi)
4 pdni la
(l0rng/kgc;
5mg/kgc: 20mg/kgc;
l5ms/ksc)
A t-,.,
it) ^L ^ ^..,,":.,,^"
l-aUUUCtCl lUrll f:l^-:+-^*:^:.^x,
Lr4rttruttltltlta r+^*L,.+^l
L4tuuutvl nl -:1,^^:.^:
rilrKaullra l/ 1n
ru *^/l-^\
il|B/KB)
avlutll * Rifabutin (i p6ni la Ciprofloxacin (i,5g)
1.5mg/kgc; 300 pdni ia Azitromicinl
450mc)
Salmonele Florochinolone p.o. Conform antibiosramei
Virusuri
CMV Ganciclovir i.v. (10 Cidofovir (5mg,&gclsdpt x 2 Valganciclovir (900 mg x
mg/kgcrzi.3 sipt) sipt, apoi 5 mgikgc/2 sipt) llzi p.o.) Foscamet (120
Foscarnet i.v. (180 mglkgclzi\
mg/kgcizi;3 snpt)
Valganciclovir (1800mg)
p.o. 3 s6pt. dacl nu este
posibil i.v.
HSV Aciclovir (l0mg/kgc x 3 ore Foscarnet sau Cidofovir Valaciclovir (1 glzi)
/*,,1-:-: n!l!rv\rr
i.v.) \rurptrrl ^ ^:^i^.,:- -^-:^.^...^,
r gZt)tcltlE,

Valaciclovir ( 1 s. x 2lzi\

v7_\/ Aciclovir ( lOmg/kgc x 3izi)

Valaciclovir (500m9 x 3/zi)

Tabel XXXV - Tratamentul infecliilor opofiunisie

))1
 Tr ot4tm nt d e int r e line r e
e

Tratamentul de primd intentie este administrat i5 - 21 de zile, care trebuie urmat de un

tratament de intrefinere:
- fie i.v. cu Foscamet: 120 mg/kgclzi), Ganciclovir: 5 pin[ la 6 mg/kgclzi) sau
Cidofovir: 5 mg,&gc la fiecare 2 saptimdni);
- fie orai cu Valganciclovir: 900 mgx llzi);
- fie local in formele retiniene, sau se pot administra injectii cu Ganciclovir in vitros
(o datape sipt[mind) sau implante intravitroase care ellbereazd Ganciclovir. Acest
tratament local nu are efect in infecliile sistemice subiacente. expundnd pacientul
la riscul difuziunii maladiei sau extensiei la ochiul controlateral.

L e uc o e n c efulop at ia multifo ca I d pr o g r e s iv d (L E MP)

Este o afecfiune demielinizanti a substanlei albe a sisemuiui nervos central legati de
virusul JC din famllia papcvavirus.

Clinic, se evidentiazd tulbur[rile neurologice cu aparilie progresivd, in funclie de

localizarea cerebrald a leziunilor: deficite motorii, tulburiri senzitive, tulbur[ri de
comportament, sindrom cerebelos cu agravare progresiva in cAteva s[ptlmdni sau iuni.

Diagnosticul este sustinut de examenul RN{N cerebral care evidenliazi leziuni de

hiposemnal (sau hipodensitl1i) in substanla alba, fEr[ efect de mas6 qi a c[ror vizualizare nu
este imbun[tftit5 de substanla de contrast cu hipersemnai in T2. (fig. 126)
Detectarea virusului JC prin amplificare genic5 (PCR) din LCR este cel mai bun
argument diagnostic; atunci cind PCR-u1 este negativ, o biopsie cerebrald poate ajuta la
stabilirea diagnosticului.

Tratament
Nu existd tratament specific.
Doar restaurareda imunologic[, oblinutd printr-un tratament ARV eficient, poate
permite speranta unei ameliorari clinice.

Fig. 126 - Leucoencefalopatie multifocald progresivd - RMN

223
 Infec{iile virsle cu virus Herpes Simplex (HSV) gi virus varicelo-zosterian OYZ)
Infecfiile cu virus Herpes Simplex sunt frecvente, deseori recidivante, responsabile de
leziuni cutaneomucoase cu atAt mai severe cu cdt imunodepresia este mai intensi.
Pot fi obsen'ate forme extensive, uneori recidivante de infectii cu VVZ.
Rezistenla la Aciclovir poate fi obsen atl la pacienlii tratali pe termen lung qi necesiti
administrarea de Foscarnet sau Cidofovir.

Candidoza
Candidoza este una dintre infecliile cele mai frecvente. Aceasta afecteazd in special
tubul di^ges1i1, proximal: candidoza orofaringianf,, esofagiana. (Fig. 127)
In candidoza orald tratamentul poate fi oral (suspensie cu Amfotericind B sau
Miconazol) sau sistemic (Fluconazol). in caz de afectare esofagian[" Fluconazolul este
alegerea de primd intenfie.

Fig. 127 * Candidoz[ oro-faringiand; leucoplachie p[roas6 a limbn

Criptacocaza
Meningita cu Crytptococcus neo/brmanr reprezint[ mai pulin de 5% din formele de
debut ale bclii SIDA in Europa. dar 1.5 p6n* la 357o in Africa qi in Asia de Sud-Est.

Simptomatlogia consti din: febrf,, cefaiee. redoare de ceafE, este fiecvent frusti ;i
disociara; meningita poate fi latent6, justificAnd controlul sistematic al LCR in cazul tuturor
formelor rde criptococozd"

Diagnosticul este suslinut de exarnenul LCR care evidenliaz[ celuiaritate redusa (mai
putin de 10 elemente. mononucleare) cu hiperproteinorahie Ei hipoglicorahie care sunt
moderate qi inconstante. Punerea ?n evident[ a criptococului la examenul direct, dupa
coloratia cu tuq de China sau in culturi (Saburoun), precum gi prezenla antigenului
criptococic in singe sau LCR sunt elemente definitive pentm sustincrea diagnosticului. (fig.
1 ?R\

Tratament
Se bazeazA pe administrarea i.v. de Amfotericini B. eventual asociatd cu 5-
Flurocitozin[. Dup6 2 slptamdni, se administreazd Fluconazol (400-800 mg/zi) pentru 6
siptamAni. care va fi menfinut ulterior ca tratament de intrelinere (200-40A mglzi).

,\1A
>
I

Alte localizlri
Alte locali zdri care pot fi observate frecvent in asociere cu afectarea meningian[:
pulmonar[, cutanati. diseminatd.

Fig. 128 - Cryptococcus neoformans

Alte micoze
Sunt observate rar in Europa: histoplasmoza, cocidioidomicoza, penicilioza,
aspergiloza (incaz de neutropenie sau corticoterapie).

Tuberculozs
Tuberculoza este o infectie foarte frecventi. mai ales la subiectii care provin din tarile
endemice (Africa, Asia) sau tr[iesc in condilii socio-economice defavorabile.

Tuberculoza, in cursul bolii SIDA. este frecvent extrapulmonar[ sau mixtl (in 75%
din cazuri). Ea poate surveni ;i in stadii moderate de imunodepiesie (CD4 <300imml).

DiagnoJticul se bazeaza pe evidenlierea bacilului Koch, fie prin examen direct, fie
prin culrurd (expectora{ie, tubaj. lichid de lavaj alveolar, biopsie medular[, urin6)'
Frecventa crescuti a formelor extrapulmonare (ganglionar[, hepatici, splenici)
justific[ efectuarea biopsiilor (biopsie ganglionari, puncfie-biopsie hepatica) din care trebuie
sa se efectuezeintoati cazurile culturi. in unele cazuti, febra prelungita pi alterarea stlrii
generale, in absenla altor cauze evidente, r[spunsul la tratamentul antituberculos instituit de
manier[ prezumtivi pot constitui un argument diagnostic.

Tratamentul se bazeazd pe o quadrupl[ terapie (Rifampicind + Izoniazidd +

pirazinamidd + Etambutol) timp de 2 luni, urmati de 4 pAnS la 10 luni de terapie dubld
(Rifampicin6 sau Rifabutin r lzoniazidd) in func1ie de localizarea tuberculozei. Posibilitatea
existenlei de tulpini rezistente de Mycobacterium tuberculasis trebuie sh determine clinicianul
s[ facf, tot posibilul pentru a asigura diagnosticul bacteriologic.
Rifampicina este un puternic inductor enzimatic contraindicat in asociere cu
majoritatea inhibitorilor de proteazl. De fapt. aceasta le diminu[ concentralia plasmaticd, cate
devine inferioara concentraliei inhibitorii. Este motivul pentru care Rifabutinul. mai slab
inductor enzimatic, este preferat fufampicinei. Posologia Rifabutinului va fi redusf, in caz de
asociere cu inhibitori de proteaze. Este recomandat s5 se decaleze introducerea terapiei ARV
cu 6 p6ni 1a 8 slptimAni dupa introducerea tratamentului antituberculos, pentru a evita
posibiia agravare a tuberculozei,in special ganglionare, pAnd la restaurarea imunitar[.

225
 f-_,

M ic o b acter io ze dtipic e
Cea mai frecvent[ se datoreazd Mycobaclerium avium intracellulare (lvlAi):
Mycobocterium kansasii qi Mycobacterium xenopi sunt mai rare.

Mycobacterium avium este responsabil cel mai frecvent de infeclii diseminate care
evolueazd cu: febr[, alterarea stirii generale, transpirafii.Apari{ia sau agravarca unei anemii.
in contextul unei imunodepresii extreme (CD4 <50/mm'), in prezenla febrei, este un semn
evocator al infecliei cu MAI.
Alte localiz[ri posibile: ganglionarl, hepatici, splenicd. digestivi, pulmonard (mai
rar).

Diagnosticul se bazeazd pe izolarea MAI din hemoculturi (cultivate pe medii

specifice), prelevate de lichide biologice sterile sau biopsii (de mSduv[ osoas6, ganglioni).

Tratamentul se iniliazd lindnd cont qi de rezistenla MAI la terapia antituberculoasi

standard. tratamentul de referinti, bazdndu-se pe asocierea de Claritromicini, Rifabutin ,si
Etambutol. Mycobacterium kansasfi este sensibil la antituberculoasele clasice, cu exceptia
Pirazinamidei.
in caz de asociere cu inhibitori de proteaze, dozade Rifabutin trebuie redusd.

Alte infec/ii bacteriene

- Infectiile cu germeni piogeni qi bacili Gram negativi (Streptococcus pneulnoniae.
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, etc.) sunt mar
fre*,ente qi potenlial mai severe ia pacienlii infectati cu HIV dec0t in populalia
general[, fiind mai ales responsabili de localizlrile pulmonare gi ORL. Vaccinarea
antipneumococici este recomandatf.
- Angiomatozabacilarl: aceastd infeclie bacterian[ este rari, fiind datoratfl infectiel
cu Bartonella (8. quintana sau .8. henselae). poate fi responsabila de leziuni
cutanate violacee pseudokaposiene, peiioza hepatic[ i;i febri prelungit[.

Sarcomal Kaposi
Boala Kaposi este legatd de capacitatea oncogen[ a virusului HHV-8, virus din t-amilia
herpes-virusuriior.
Sarcomul Kaposi, la pacienlii caucazieni, este observat[ aproape exclusiv la
homosexuali, in schimb, ea este mult mai frecventi in Africa. unde afecteaz[ subiecti
heterosexuali qi copii. infectia cu virusul HHV-8 (responsabill deasemenea de boala
Castleman) precede dezvoltarea bolii Kaposi uneori cu o perioad6 de mai mulli ani. Deficitul
imunitar joacd pi el un rol in patogenezl acestei afectiuni.

- Formele cutaneomucoase sunt cele mai frecvente. realizind noduli infiltratir.i.

vioiacei, evoluind spre pl6ci. cu debut la diverse nivele aie extremitAfllor (fig.
I29). Leziunile mucoase (ale palatului) sunt frecvente (fig. i30). Daci aparilia
boiii Kaposi nu este direct coreiat[ cu gradul imunodepresiei, progresia sa este
legati de evolutia deficitului imunitar: extensia cutanaid qi difuziunea visceraid
{nllmin
\r -'___-__, nrh dioeqtiv)
_

- Formele pulmonare reprezint6 un factor de gravitate qi sunt o cauzd frecventd de

deces.

226

---
+r-
L L-

Diagnosticul se bazeazi pe aspectul histologic, care relev[ proliferare angiomatoasi qi

fibroblastic[.

in cazul pacienlilor fErd tratament ARV in antecedente, tratamentul HAART

constituie baza terapiei sarcomului Kaposi: un rdspuns cvasicomplet se observf, in cazul
majoritalii pacienlilor dupd o perioadi de 3-6 luni.
In cazul bolii Kaposi limitate la tegument se poate discuta de tratament locai: laser,
crioterapie, radioterapie, chimioterapie intralezionali.
In cazul formelor severe. mai ales a celor pulmonare, se impune chimioterapia
sistemic5: antracicline lipozomale (Doxorubicini , Daunorubicind ),sau taxani in caz de
rezistenli la anracicline.

Fig. 129 - Sarcom Kaposi cutanat Fig. i30 - Sarcom Kaposi - mucoasa bucalS

Limfosmele
Frecven{a limfoamelor non Hodgkin-iene pe parcursul infecliei HIV este mai ridicati
decdt in cadrui populaliei generale. Un limfom se g6seqte la mai pulin de 5% dintre bolnavi.
dar frecven[a cregte odatd cu cregterea duratei de supravie]uire.

- Limfomul Burkitt apare in generai in stadiul precoce al infectiei HIV (CD4 >
200imm3) qi este in principal ganglionar.
- Limfomul imunoblastic apare intr-un stadiu foarte evoluat (CD4 >100/mm3;, el
este mai ales extraganglionar. atingind tubul digestiv qi creierul (frg. 131). Tabloui
clinic asociazi febra inexplicabill cu alterarea stirii generale, adenopatie cu
cregterea LDH-ului qi a B2-microglobulinei.
- Boaia Hodgkin este mai rari, dar este de 5 p6na la 20 de ori mai frecventd decAt ?n
populalia generald.
Diagnosticul se bazeazi pe biopsia ganglionari, medulard sau visceral5.

227
 Fig. 131 - Limfom cerebral RMN
Alte neoplazii
Frecvenla cancerelor epiteliale pare a creqte deasemenea, la bolnavii infectati cu HIV,
in particular cancerele de ool uterin la femei qi cancerele anorectale la barbali.

Encefulopatis HIV
EnceflalitaHIV, manifestare tardivi, se traduce printr-un sindrom demential progresiv
subcortical. Se pot evidenlia leziuni la examenul RMN cerebral prin vizualizarea ater*d a
substanlei albe qi cenugii. Examenul LCR evidenliazd a proteinorahie moderat crescutS.
Diagnosticul se bazeaz{ in absenta altor cavze, pe semnele ciinice, prezenla unei
atrofii corticale cu dilatafie venfficulard.
Administrarea de agenli ARV care dep[qesc bariera hematoencefalica poate ameliora
simptomatologia.

Fig. 132 - Encefalopatie HIV - RMN

Neuropatia perdericd
Este cauzatd de afectarea membrelor inferioare, mai ales senzitivh 6i dureroasi, cu
progresiune ascendentS.
EI{C-ul sau biopsia neurcmusculara evidentiazi semne ale afectdrii neurolosice
perif'erice.

728
 Trebuie intotdeauna, inaintea suslinerii diagnosticului, sd se elimine cauzele
medicamentoase (Vincristin, Didanozin, Stavudin, Zalcitabin).

f,-*{1 r#
Fig. 133 - Sindrom ca$ectic datorat infecfiei HIV (Wasting sindrome)

Infecyia HIV la copil

in prile dezvoltate. ciepistarea gi ffatamentul antiretroviral ai femeilor gravi<le a permis
o reducere important[ a num[rului copiilor contaminali cu HIV la naqtere (<2%). in schimb,
in tarile in curs de dezvoltare, transmiterea materno-fetal[ rdmdne ridicati {30-40%).

clinice
^In Aspecte
totalitatea sa, boala ia copii nu este at0t de diferita de cea de la adult. Deficitul
imunitar legattle replicarea virusului duce ia aceleaqi complicalii infecfioase.
Diferen{a fala de adult ia na$tere din faptul cE existd dou6 protile evolutive diferite:
- forrna rapid evolutivd: duce la stadiul SIDA in 3 p0n[ la 15 luni. cu encefalopatie
HIV sever6. in 70 pdn[ la 80% din cazuri qi infecfli oportuniste precoce.
Identificarea acestei forme se poate face de la nagtere in prezenla sciderii rapide a
limfoc ite lo r CD 4. Mortalitatea e ste importanta;
- fonna lent progresiv5.: timpul pdnl la aparilia stadiului SIDA este de 2 pdndla 10
ani in absenla tratamentului. Evolulia este apropiatd de cea a adultului. Afectarea
este mai rari.
^Intreneurologicd
6 qi 18 luni, pot apdrea:
- hepatosplenomegalie;
- poliadenopatie;
- stagnareacurbei staturoponderale;
- episoade infeclioase repetate, in special in sfera ORL, frecvent cadidoze"
Manifestirile neurologice sunt caracteristice: hipotonie axiala gi sindrom piramidal
difuz cu hipertonia membrelor cu evolulie progresivd, oprirea qi pierderea achizitiilor
psihomotorii. Formele paucisimptomatice reprezint6 circa 70% din canxi; formele
asimptomatice sunt rare (5 pind la 10% din cazuri).

Copiii ndsculi din mame seropozitite

Serologia HIV este pozitivd la nagtere ia toli copiii n6sculi din rname seropozitive. Ea
corespunde transmiterii transplacentare a anticorpilor materni. Acegtia pot persista pan6 la 18
luni de viati. Momentan diagnosticul copiilor se stabileqte pebaza HIV-ARN. Pozitivitatea

229
acestuia la naqtere este martorul infecliei dobdndite intrauterin. Negativitatea la naqtere,
urmatd de pozitivarea intre 1 qi 3 luni este martorul contaminirii in momentul naqterii. Pentru
copiii tratali in mod sistematic pe parcursul primelor 6 sdptdmdni de viat6, examenul HIV-
ARN se efectueazd la l-2luni de la sistarea tratamentului: absenfa infecliei va fi afirmat[ pe
baza negativit[fii acestor doud determiniri.
O supraveghere in prirnul r0nd clinicd se impune cel pulin pdnd Ia v6rsta de 18 luni, in
ceea ce privegte riscul de disfunclii mitocondriale cu rdsunet neurologic. Aliptarea este
contraindicat[ in !6rile industrializate, dar continud sd fie utilizatd in larile aflate in curs de
dezvoltare, in care problemele nutrifionale sunt pe primul plan.
Din momentul in care infeclia este confirmati trebuie iniliat trataemntul ARV pi
efectuat[ profilaxia infecliilor oportuniste. Programul de vacciniri se poate realiza normal
pentru vaccinurile inactive. Vaccinurile vii, in special BCG, poate fi administrat dupi
confirmarea absenlei infecliei HIV.

Tratamentul infecfiei HIV

Principiile genera le ale terapiei antiretrovirale
Tratamentul infecliei HIV are ca obiectiv reducerea la maxim a replicdrii virale gi
restabilirea statusului imunitar.
Persistenla unei incdrcituri virale ridicate este consecinla unui tratament ineficient, fie
datoritd asocierii utilizate, fie datoritd concentraliilor sanguine inadecvate; replicarea viral6 in
prezen\a terapiei ARV expune pacientul la riscul dezvoltdrii rezistenlei virusului la diferili
agenli utilizafi, sau la rezisten{5 de clasf,, sau o rezisten}d incrucigat[ cu alte molecule din
aceeapi clasa terapeutici.
Primul tratament administrat pacientului este cel care ofer[ cea mai bun[ qansd de a
atinge niveluri nedetectabile ale HIV-ARN la 1-4 luni de la inilierea terapiei.
Acesta este motivul pentru care pacientul trebuie si inleleagi qi sd accepte tratamentul.
Astfel, dac[ pacientul nu este preg6tit. este mai bine ca tratamentu] si tie mo<iificat, decit si
se inilieze tratamentul cu riscul unei urm[riri deficitare. care va conduce la dezvoltarea
rezistenlei, la medicafia ARV. Tratamentul trebuie adaptat condiliilor de via!6 ale pacientului
qi nu invers.
Fiecare intrerupeie a tratamentiilui duce la reluarea repliclrii virale.

Initierea tratamentului antiretroviral in functie de CD4

Pacient simptomaticr
initierea tratamentului. indiferent de nivelul CD4
Suhiect asimptomatic
CD4 (/mm' Recomandiri
>350 Abtinere
3s0 - 200 Decizie in functie de tendinta de scddere a CD4t
<200 lnilierea tratamentuiur
Simptome legate direct de infeclia HIV sau care sugereazl o infeclie opornrnisti
iir eaz de inedrcituri virali peste 100.000 copii/ml sau rapid evolutivi, se recomandi urrnirirea atenti a CD4

Tabel XXXVI - Criterii imunologice de iniliere a terapiei ARV

Tratamentul ARV este indicat:

- la toli pacien{ii simptomatici, cu complicatii legate de deficitul imunitar:
- la subieclii asimptomatici, cu num[r de limfocite cD4 rnai mic de 200imm3r
- Ia pacienlii Ia care numirul limfocitelor CD4 este intre 200 qi 350 pe mm3; in acest
intervai trebuie iniliat tratamentul. Pacientul trebuie sI fie pregitii pentru irriiierea

230
_il-

tratamentului atunci cdnd limfociteie CD4 sunt sub 350/mm3. Momentul exact al
inilierii va fi ales in functie de 3 criterii:
r starea de preg[tire a pacientului;
r panta de descreqtere a CD4;
. valoarea incirciturii virale plasmatice (>100.000 copiiiml);
- la pacienlii la care numirul limfocitelor CD4 este mai mare de 350/mm3
tratamentul antiretroviral nu este recomandat.
in toate cazurile decizia inilierii tratamentului antiretroviral trebuie luati pe baza a
doui evaludri succesive.
Terapia HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) ofera maximul de qansd
pentru oblinerea unei incflrcdturi virale nedetectabile. Asocierile utilizate preferenlial sunt:
t 2 analogi nucleozidici ai reverstranscriptazei (2INRT) + 1 inhibitor de proteaz6(IP)
o 2 analogi nucleozidici ai reverstranscriptazei + 1 inhibitor non nucieozidic aI
rev e rstrans w iptazei GNNRT).

Principalele clase de antiretrovirale

INRT Farmacologie Reactii adverse

B iodi sponibilitate orald (83Ya ),
Abacavir (ABC) Reaclii de hipersensibilitate
metabolizare hepaticd. excretie urinar5
Biodisponibilitate orala (30-40%). Pancreatit[, neuropatie
Didanozina lddl;
excretie renali perifericf,. diaree
Emtricitabina Biodisponibilitate arall (93oA), excretie
(FTC) Toxicitate minimd
renai[
Lamivudina Biodisponibilitate orala (86%)" excrefie
(3TC) Toxicitate miniml
renald
Biodisponibiiitate orald (86a/o), excrelie b,ieuropaiie periferi c5.
Stavudina (d4T)
renald pancreatit[. lipodistrofi e
Biodisponibilitate orald (25o/o), excrelie Toxicitate minim6. reduce
Tenofovir (TDF)
renalS nivelurile de ATZ
Mieiosupresie, intoleranlS
Zidovudina Biodisponibilitate orald {600/o), excrefie
di g e stiv 6, antagonize azd
(zDv. AZT) renal6
d4T

Tabel XXXVI - Inhibitori nucleozidici ai reverstranscriptazei (INRT)

INNRT Farmacolosie Reactii adverse

Delavirdina Biodisponibilitate orald (85o/o), excrelie
Cefalee, rash
(DLV) renal[. inhibitor CYP3A4
Biodisponibilitate orald necunoscut[,
Rash. simptome
Efavirenz (EFV) excre{ie renal6. administrare pe
neurologice, teratogenitate
stomacul sol
Nevirapina Biodisponibilitate orall (90%), excrelie Rash. hepatita, sindrom
NVP) renala Stevens-Johnson
Etravirina
Biodisponibilitate oral 6 necunoscuti, Rash, neuropati e periferici-
(Inteience - excrelie renalh cefalee
TMC-125)

Tabei XXXUII - Inhibitori non-nucleozidici ai revers-transcil-piazet (INNR-T)

231
 IP Farnnacoloqie Reactii adverse
Simptome gastrointestinaie,
rash, parestezii,
Amprenavir Biodisponibilitate orall necunoscutl, hiperglicemie,
(APV) inhibitor CYP3A4 hiperlipidemie " redistribulie
a tesutului adipos
Hiperbilirubinemie,
Atazanavir Biodisponibilitate oral6 necunoscuti, hiperglicemie, redistribulie a
(Arv) inhibitor CYP3A4 tesutului adipos
Rash, diaree, hiperiipidemie.
B iodi sponibilitate or al6 {37 Yo), hipergiicemie, redistribuf ie a
Darunavir (DRV)
inhibitor CYP3A4 tesutului adioos
Rash. simptome
gastrointestinale, cefalee,
Fosamprenavir Biodisponibilitate oral6 necunoscuti, citoiiz[ hepaticS,
(FAPV) inhibitor CYP3A4 hiperglicemie,
hiperlipidemie, redistributie
a tesutului adipos
NefroliliazS, simptome
gastrointestinale, cefalee,
Biodisponibilitate oral[ (65%), hiperglicemie,
Indinavir (IDV)
inhibitor CYP3A4 hiperiipidemie. redistributie
a tesutului adipos
Simptome gastrointestinale.
cefalee, citoiiz[ hepaticd,
Lopinavir + Biodisponibilitate oral6 necunoscuti, hiperglicemie,
Ritonavir (LPVir) inhibitor C\?3A4 hiperlipidemie, redistrib utie
e 1esqlului adipos :
Diaree, hiperglicemie.
Biodisponibilitate orala (20-8070). hiperlipidemie, redistribuli e
Nelfinavir (NFV) inhibitor CYP3A4 a tesutului adipos
S irnptome gastrointestinal e,
I

I Biodisponibilitate oral6 necunoscuti, parestezii, pancreatit[

I Ritcnavir (RTV) hepatita, hiperglicemie.
inhibitor CYP3A4
hiperlipidemie
Simptome gastrointestinale,
eitolizl hepaticd,
Saquinavir Biodisponibilitate oral6' (4oh - hard hiperglicemie,
(SQV) gel), inhibitor CYP3A4 hiperlipi demie, redi stributie
a tesutului adipos
Hepatotoxicitate,
Biodisponibilitate orall necunoscuti, se hiperglicemie,
Tripanavir (TPV) administreazd cu alimente, inhibitor hiperlipidemie, redistributie
CYP3A4 a tesutului adioos

Tabe1 XXXIX * Inhibitori de proteaza (-IP)

ou':'n{#ri,',:t::k
fuziune Enfuvirtide (T20. Fuzeon@ - se admini streazd parenteral,
-
subcutanat. Reactii adverse: reacfii alergice, induralii la locul administririi)

732
 o Inhibitori ai receptorilor CCR5
c N{araviroc (MVC, Selzentry, Celsentri - se administrazi oral, metab olizarc
hepatic5. Reaclii adverse: dureri abdominale, musculo-scheletale qi
hepatotoxicitate)
o Vicriviroc (SCH-D). Reaclii adverse: cefalee, fatigabilitate" dureri abdominale.
o Reitegravir E {L, Isentress) - se adminrstreazd, oreal, metabolizare hepaticd.
Reaclii adverse: diaree, greald, febr[.

S upraveghereq tralamentului antiretroviral

Pacientii trebuie monitorizat de la 2 p0nd la 4 s6ptim8ni de la inilierea tratamentului,
pentru a putea urm6ri pacientul gi a se asigura de complianta sa la tratament. Controlul
virusologic se realizeazd, la 7-3 luni de Ia inilierea terapiei. Pacientul trebuie s[ aib6 o
incircdtur[ viral[ nedetectabili sau aproape nedectabild la 3 luni de la inilierea acestuia.
Reducerea insuficienti a incdrciturii virale trebuie si ridice suspiciunea unui tratament
insuficient. Reconsiderarea tratamentului, identificarea eventualelor impedimente legate de
pacient, detectarea efbcteior secundare, trebuie sd evidenlieze factorii asociafi unei evoiulii
nefavorabile.
Aceast[ etapd este esentialE pentru prevenirea dezvoltdrii rezistentei antivirale.
Odatd asigurati nedetectabilitatea inc6rciturii virale, un nou bilan1 se va realtza la
fiecare 3-4 luni qi va cuprinde evaluarca; CD4, HIV-ARN. parametrii biologici (formula
sanguinS, transaminazele, glicemia, creatinina, bilanlui lipidic, amilazele) carc vaiazd in
furrciie de tratamentul prescris.
Odatd atins[. nedetectabilitatea HIV-ARN, aceasta se menfine a$rta timp cin
tratamentul este corect urmat, in absenta interacliunilor farmacologice legate de asocierile
utilizate.
in caz de replicare persistenta sau reluat6, se impune modificarea terapiei, de obicei pe
baza rczultatelor testeior genotipice de rezistent5. Cu cdt virusul este mai rezistent, cu at6t
TARV trebuie s[ fie c0t mai complexi.
Achizilia mutaliilor de rezistenld este rapidi pentru 3T'C, FTC, INNRT (Nevirapinl
sau Efavirenz). Aceasta se instaleuth mai lent pentru analogii nucleozidici sau inhibitorii de
proteazd,.

Profiloxia infecyiilor op ort uniste

Profiiaxia inftctiilor oportuniste, in special a celor frecvente precum pneumocistcza
sau toxoplasmoza, constituie un element foarte important pentru ameliorarea supravieluirii, a
morbidit[tii qi a caiitSlii vietii la pacientii al ciror num6r cle lirnfocite CD4 este mai mie de
200/mm', sau mai mic de i5%.
Eficacitatea terapiei HAART a permis reducerea cu circa 80% a frecvenlei int-ec1iilor
oportuniste in ciuda progresiei deficitului imunitar.
Este acceptat faptul cf, pentru majoritatea infecliilor oportunsite, crepterea numirului
limfocitelor CD4 la peste 200/mm3 (qi peste 15%) pe perioade lungi (cel prlin O luni), la un
pacient anterior in stadiul SIDA, perrnite intreruperea profilaxiei primare qi secundare a
infecliilor oportuniste.

P n e umo cis to za/t o xop I a s mo zil

- Cotrirnoxazolul este profilaxia de refbrinia.
fiind activ pe P..iira",;eci (ex-carinii) qi
T. gondii: TIvIP/SIUZ 160/800 mg x llzi. lA pAnS la 20o/o din pacienfi prezint[
intolerantd (rash cutanat, febrd)" Reintroducerea ffeptata in doze sc[zute, cu
cre$tere progresivi. poate fi utilf,.

233
 - asocierea Dapson[ (50 mg/zi) * Pirimetamind (50 mg/sipt) + Acid folinic (25
mgisdpt) este Ia fel de eficienti pentru cele dou6 infectii parazitare.
- in caz de intoleranti la aceste doud strategii terapeutice, se poate folosi
administrarea unui aerosol lunar de Pentamidin5 (300 mg) asociat cu Pirimetamind
(50 mg, 3 zile pe s6pt[m0n6) qi Acid folinic (25 mg de 3 ori pe saptamanS).
- intreruperea profilaxiei primare sau secundare este posibili dacd numdrul
limfocitelo, COq este mai mare de 200lmm3 gi peste 15o/o, cudeclin la >6 luni.

Mico bacterio zele atipice

Azitromicina in dozl unica (1200 mg/s[pt) este propusi pentru profilaxia infec]iilor cu
M, avium la pacienfii la care numdrul limfocitelor CD4 este mai mic de 50/mm3: aceasta
permite reducerea cu 70Yo a infecfiilor, cu un risc redus de selectie a micobacteriilor
rezistente.

Infecgia cu citomegalovirus (CMV)

La pacienfii care au beneficiat de o revenire a limfocitelor CD4 sub terapia HAART qi
la care numirul limfocitelor CD4 este mai mare de 100-150/mm3, este posibili intreruperea
profilaxiei secundare a infecliei CMV.

Vaccindrile
Este de preferat sf, se evite toate vaccin[rile cu vaccinuri neatenuate atunci cAnd
numlrul limfocitelor CD4 este mai mic de 200/mm3. Rdspunsul giobal este diminuat la
pacienlii imunodeprimali.
- vaccinarea antitetanic[: revaccinare la fiecare 10 ani.
- vaccinarea antipolio: in afara contraindicaliilor. revaccinare la fiecare 10 ani cu
vaccin inaetivat injectabil. Vaccinul viu este contraindicat.
- vaccinarea antidift"eriei: in zonele endemice, poate fi practieat[.
- vaccinarea pentru hepatita B: vaccinarea (3 administrlri) este recomandat5 la
subieclii cu risc.
- vaccinarea ROR (rubeolic, urlian, rujeolic): contraindicatl"
- vaccinarea tsCG: conlraindicatf,.
- vaccinareaantimeningococicd: posibil[.
- vaccinarea anti febr[ tifoid6: posibila.
- vaccinarea anti febr[ galbenl: posibild, daci numIrul limfocitelor CD4 este mai
mare de 200/mm3.
- vaccinarea anti pneumococici: recomandatd de preferinla c6nd CD4 >500/mm3.

Preven{ia
- depistarea judicioasa de c6tre medic in condiliile oric[ror condilii epidemiologice
cu risc, sau intr-un centru de informare pi depistare anorrirrd, reprezintE un elemet
fundamental pentru prevenfie.
- prevenirea transmiterii sey^uale este bazatd pe utilizarea prezewativului a cdrei
indicafie individuali trebuie si se bazeze pe intdlniri informative. Se inscrie in
cadrul acliunilor informative adaptate locurilor qi populaliei 1intn.
- prevenlia transmiterii la toxicomanii care utihzeazd droguri intravenoase este
bazatd pe o politic6 de reducere a riscurilor (sevraj sau substitufie, accesul la
seringi de unica folosin![, etc.).
- prevenirea transmiterii sanguine se realizeazd prin depistarea sistematicd a
donatorilor de sAnge qi organe gi prin inactivarea produselor sanguine.

234

-\
lr-L

- promovarea utilizirii materialelor de unici folosin{d sau sterilizarcl rqF

trebuie realizate in anumite condilii (toxicomani, deficiente economiceu
- promovarea de m[suri preventive universale legate de riscui de .rYm*
accidentald la singe pentru a reduce riscul $ A,5%) de contaminare professne.

Declararea obligatorie
Notificarea cazurilor SIDA, pusa la punct la inceputul anilor 80 gi der.enita o@rcrir
incep6nd cu 1986, a fost unul dintre elementele cheie in urmdrirea epidemiei Hn- SID{
Declararea obligatorie a cantilor nou diagnosticate de infeclie HN-. axxiffi g8.
supravegherea virusologicd a contamindrilor recente, a fost pus6 la punct in mame f$l
pentru a putea descrie mai bine populalia seropozitivd, pentru a putea urmiri evolutia r1fbcp;1
HIV qi pentru afocaliza acfiunile de prevenfie.
Declararea obligatorie a infecliei HIV este iniliata de c[tre specialiqti. Este compleraui
de c6tre clinicieni, care menfioneazd anumite informalii epidemiologice gi clinice Iegae ,Ce
cazul respectiv, toate sub protecfia anonimatului. Notificarea este ulterior inaintata medicului
inspector de sln6tate public6, apoi transmis[ in lara noastri Institutului Nafional ..prof. \lare:
Balg", Bucureqti, Comisiei Nalionale de Lupta Anti SIDA (CNLAS).
 Bibliografie

1. AramS V, Streinu Cercel A. Infec$i cu Herpes virusuri. Ed. Informaticl, Bucuregti,20A2:16A-

200.
2. Asbeck EC, Hoepelman AIM, Schan'inga J, Verhoef J. The echinocandin caspofungin impairs
the innate immune mechanism against Candida parapsilosis. J of Antimicrobial Agents, 2009;
33(1):21-26.
3. Assen van S. Bosma F, Staals LME, et al. Acute Diseminated Encefalomielytis Associated
with Borelia Burgdorferi. J Neurol. 2004:251:626-629.
4. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Lippincott Williams & Wilkins, 2002:
157-270.
5. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Lippincott Wiliiams & Wilkins. 200-.
120-24A.
6. Bearden A, Safdar N. Prevention and Management of Health Care-Associated lnfectioi-..
Infectious Disease Special Edition. 2049 ; 1 2: 6 7-83.
7 , Benea EO, Popescu C, Popescu G. Ghidul Angeiescu. Terapie antimicrobiand, 2004;29- i -: l
8. Bonaventrrra C, Luis Mendndez A, Schapiro J, Burger D, Brun-Vezinet F et al. Guide ::
Management of HIV Drug Resistance, Antiretrovirals Pharmacokinetics and Viral l{epatitis .:
HIV Infected Subjets. 8th Ed. ?A08:129-27A.
g. Burke A, Cunha M. Antibiotic Essentials 7'h Ed. Physicians press, 2008; 117-152.
10. Burke A, Cunha M. Antibiotic Essentials 8'h Ed. Fhysicians press, 2009: 17-27;140-300.
11 . C6rstina Il.Antibioticele. IJtilizarea lor in tratamentul infectiei. Ed. Med. Univ. ..i
Fla{ieghanu"', Cluj Napoca. 2001 ; 7 -12 -
12. CEn:ntu F, Cdruntu AF. Vademeoum de antibioticoterapie. Ed. Infornedica, i998: 6-70.
13. Chiotan M. Boli infectioase. Ed. National, 1999; I 00-200.
14. Chiotan M. Boli infec{ioase. Ed. NalionaL 2A02; 149-200.
15. Ciufecu C, I-lristea A. Borrelioza Lyme. Ed. Briliant. Bucureqti, 1999: i00-125,
16" Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D. et al. Harrison's Principles of lnternai
Medicirre 17'h ed.. 20A5" Q):793-8i 5.
i7. Giiberd D, h{oellering R, Eliopouios G" Sande MA. The Sanfbrd Guide to Antimicrobraj
TheraPS'37'h ed. 2007; 167-190.
18. Gilberci D. N4oellering R, Eliopoulos G. Sancie MA" 'Ihe Sanford Ouide to HIVIAIDS Tiierapl
I 7'1' ecl. 20A9:23-159.
19. Cirard PM, Katlama CH, Piaioux G. VIH Edition 6' ed.,20A4: 131-342.
20. Copa B Green, tran S Flarris, Grace Lin. Manual de terapeuticl metlicati Washinghtoitrtl.
Lippincott Williams & Wilkins. Ed. Medicala. Editia 31. 2006; 358-399.
21. Gubbins PO, Anaisse E. Overview of Antifungal Agents. Infectious Disease Special Edition.
2C09: l2:47-57.
22. Flalperin J. Lyme Disease. What ls lt and What's the Fuss? lnf'ectious Disease Special Edition.
2009;12:42-44.
23. King E, Seeskin EP, Obholz K, et al. I{IV/AIDS Annual Update 2009;20-i50.
24. Kcedel U, Scheld WM, Pfister HW. Pathogenesis and pathoph.ysiology of pneumococcal
meningitis. Lancet infect Dis 2002:2:7 2 1 -7 3 6.
25. Lutsar i. Friediand iR-. iafri HS. et al. Factors irrffuerrcing the anti-infiarriilaiory eff'ect of
dexarnethasone therapy in experimental pneumococcal meningitis. J Antimicrob Chemother
2003:52:651-655.
26. Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropioales, 19' ed. 2004; 402-417 , 422-45A.
27. Pilly E. Maladies infectieuses et Tropicales. 20' ed. 2A06: 464-497.
28" Popescu C" Popescu GA. Sepsis. actuaiitali gi controverse. Ed. Ager Press, Bucureqti, 2002:
100,130.
29. Ronald TD Emond. Hak R. Welsbv PD. Color Atlas of infection Disease 3'c ed. 1995; 10-340

236
_--_

30. Rubm HR. Hirsch HH, Marfy FM, Fisher RA. Cyomegalovirus Infection and Disease in the
New Era of lmmunosuppression Following Solid Organ Transplantation. Transplant
Infectious Disease. 2009 ;1 1 (3 ) : 1 95-200.
31. Sax PE. Treatment Options in HIV. Infectious Disease Special Edition. 2009'. 12: 25-39.
32. Streinu Cercel A. Aramd V. Gripa umand qi aviard. Ed. Universitar6 ,,Carol Davila",
Bucureqti. 20A6; 20-60.
33. Streinu Cercel A, Popescu G. Recomand[ri pentru diagnosticul qi tratamentul infectiilor cu
virusurile hepatitice B, C gi D. Rev. Rom. de Boli Infeclioase,2001; N(1):21-39.
34. Streinu Cercel A. Boli infectiose. Note de curs pentru studenti gi medici practicieni. Ed.
Sigma,2004; 80-120.
35. Streinu Cercel A. Hepatitele acute viraie, Chirurgia ficatului sub redaclia Irinel Popescu. Ed.
Univ. ,,Carol Davila",2004; vol. 2"?97-8?3.
36. Tierney L, McPhee S, Papadakis M. Diagnostic qi tratament in practica medicald, Editie
internalionald, 2A0l1, 1 060- 1 1 61 .
37. Torok E, Moran ED, Cooke F. Oxford Handbook of infectious Diseases and Microbiology,
Oxford Univ. Press. 2009;64-147.
38. Tunkei AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial
meningitis. Clin Infect Dis 2004;3 9 :1267 -1284.
39. Tunkel AR. Bacterial meningitis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkens,20011,
40-84
40" Tilea B. Borrelioza Lyme. Ed. UniversiS, Press, Tg. I{ureq, 2008; 40-80.
41. van Crevel H, Hijdra A, de Gans J. Lumbar puncture and the risk of herniation: when should
we first perform CT? J Neurol2002;249:129-137.
4?. van de Beek D. de Gans J, Mclntyre P, Prasad K. Steroids in adults with bacterial meningitis:
a systematic review. Lancet Infect Dis 2A04:4:139-143.
43. van de Beek D. de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical
feafures and prognostic factors in adults rvith bacterial meningitis. N Engl J Med
2004:351: l 849-1 859.
44. van de Beek D, de Gans J. Prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J
Med 2005;352:514-525.
45. Voiculescu M. Tratat de boli infec{ioase. Ed. MedicalS. Bucureqti, 1989: vol.l:324-359- 403-
44s.
46. Voicuiescu M. Tratat de boli infectioase. Eri. Medical6, Bucureqti,1989; vol. II: 254-267,438-
470.
47. Voirin N, Barret B, Metzeger MH, Vanhems P. Hospital Aquired lnflenza: a synthesis using
the outbreak Reports and Intervention Studies of Nosocomial lnfection statement. The J of
i{ospital Infection, 20A9:71 ( 1):1 - 1a.
48" Wijdicks EFM. The clinical practice of critical care neurolo gt-. 2"d ed. New York: Oxford
University Press, 2003 : 123 -l 44.
49. Wilske B. Microbiological Diagnosis in Lyme Borreliosis. J Med Int Microbiol,20A2;33:114-
119.
50. Wong Sun-Wai V, Sung Yiu-Jao J. Antiviral therapy for chronic hepatitis B: are we doing any
good to patients? JAC, 2009; 64{2):223-226.
51. Won-Jung Koh, Jung Krvon O, Gwak Hyseun, Joo Won Chung, Sang-Nae Cho. Woo Sung
Kim. Tae Sun Shim. Daily -l00mg dose of linezolid far the treatment of intractable multidrug-
resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. JAC, 2009; 54(2): 388-391.

237