NOU-NĂSCUTUL LA TERMEN

• 1. Date generale
• Durata gestaţiei normale (calculată din prima zi a ultimului ciclu normal) 37
– 42 săptămâni (259-294 zile).
• Nou-născutul viu prezintă semne vitale ( mişcări respiratorii, bătăi cardiace,
mişcări spontane) după expulzia completă, indiferent de vârsta gestaţională.
• Copilul născut mort este copilul expulzat după 28 săptămâni de gestaţie fără
semne vitale.
2. Definiţie
Nou-născutul la termen se defineşte prin:

• Vârsta gestaţională 37-42 săptămâni

• Greutate la naştere 2800-4000g

• Lungime la naştere 48-54 cm

3.Terminologie în funcţie de greutatea la naştere

Normoponderal 2800-4000 g

Prematur grad I 2500-2001 g

Prematur grad II 2000-1501 g

Prematur grad III 1500-1001 g

Prematur grad IV 1000 g sau avortoni recuperaţi

1
 (Mic pentru vârsta gestaţională) < percentila 10% pentru vârsta
gestaţională
Small for gestational age

Macrosom > 4000 g

4. Terminologie în funcţie de vârsta gestaţională

Nou-născut la termen 37-42 săptămâni

Postmatur Peste 42 săptămâni

Prematur Sub 37 săptămâni

5. Încadrarea nou-născuţilor în funcţie de perioada de viaţă

Primele 7 zile de viaţă sunt considerate perioada perinatală sau neonatală
precoce, de mare importanţă medicală, deoarece 2/3 din mortalitatea neonatală
are loc în perioada perinatală.

Perioada de nou-născut cuprinde primele 28 de zile de viaţă, în care are loc

adaptarea la viaţa extrauterină.

6. Etapele îngrijirii nou-născutului

• Copilul se va naşte OBLIGATORIU într-un mediu steril.

• Temperatura ambientală: 24-26 grade C, fără curenţi de aer, cu scop de a

reduce pericolul apariţiei hipotermiei la nou-născuţi.

2
 • Imediat după naştere copilul va fi uscat cu un scutec cald şi curat,

• Majoritatea nou-născuţilor strigă şi respiră de sine stătător în primele 30 sec.

după naştere.

• La sfîrşitul primului minut evaluaţi: respiraţia, tonusul, culoarea

tegumentelor şi activitatea motorie a nou-născutului după scorul Apgar.

7. Scorul Apgar
Imaginat de Dr. Virginia Apgar (1909-1974), în anul 1953 ca o modalitate
de evaluare măsurabilă, cantitativă, a stării nou-născutului şi, de atunci, este folosit
în toate sălile de naştere din lume, fiind uşor de cuantificat.

3
 8. Clasificare în funcţie de scorul APGAR
• Scorul Apgar 8-10 : nou-născutul respiră normal, singur, are ritm cardiac
mai mare de 100/min, tegumentele capătă curând culoarea roz generalizată.

În această situaţie se găsesc 90% dintre nou-născuţii la naştere.

• Scorul Apgar 5-7 : nou-născutul are o apnee primară, nu respiră iniţial

spontan, dar respiraţia se reia doar după manevrele tactile (fricţiuni uşoare
între regiunea dintre omoplaţi).

• Ritmul cardiac este mai mare de 100 bătăi pe minut, dar culoarea
tegumentelor rămane cianotică. Este necesară administrarea de oxigen pe
mască.

• Scorul Apgar 3-4 - copilul nu respiră spontan, în ciuda stimulării tactile, iar
ritmul cardiac este mai mic de 100/min.

• Scorul Apgar 0-2 – nou-născutul nu respiră, nu are bătăi cardiace audibile,

este hipoton, cianotic şi nu reacţionează reflex la dezobstrucţia căilor
aeriene.

Peste 50% dintre prematurii cu vârsta gestaţională de 25-26 săptămâni au

scorul Apgar 0-3, fără să aibă acidoză severă şi răspund foarte bine la resuscitare.

Prelungirea unui scor Apgar cu valoare scăzută la 5-10-15 minute după naştere, se
corelează cu un viitor neurologic sumbru.

9. Primele măsuri post-natale

• După încetarea pulsaţiilor, cordonul ombilical se ligaturează şi se
secţionează steril.

• Nou-născutul se examineaza rapid în sala de naştere, se cântăreşte, se

determină lungimea şi perimetrele.

10. Date antropometrice la naştere

• Greutate: 2800 – 4000g (percentila 10-90% pentru vârsta gestaţională)
• Suprafaţa corporală: 0,22 mp (T2 x 0.92=mp)

4
 • Perimetru cranian: 34-35 cm, pe percentila 50%.
• Perimetru toracic: este la naştere cu 1-4 cm mai mic decât perimetrul
cranian, pe care îl va egala la vârsta de un an.
• Talie: 48-54 cm (medie 50 cm)

Îmbăierea nou-născutului imediat dupa naştere se face numai dacă tegumentele

acestuia sunt impregnate cu sânge sau meconiu.

 Profilaxia oftalmiei gonococice se face prin instilarea în fiecare sac

conjunctival a unei picături de nitrat de argint 1%o

 Transferul în secţia de nou născuţi

11. Îngrijirea în secţia de nou-născuţi

 În sectia de neonatologie se interneaza nou-născuţii cu G=2500-4000 g,
vârsta gestaţională 37-42 săptămâni, fără semne clinice de boală, proveniţi
din sarcini şi naşteri cu evoluţie fiziologică.
 În sectoare separate vor fi internaţi cei născuţii prin operaţie cezariană,
născuţi la domiciliu, cu potenţial septic (membrane rupte de peste 24 ore)
sau cei născuţi prematur.

 La intrarea în secţia de nou-născuţi: se noteză greutatea, lungimea,

perimetrul cranian, perimetrul toracic, temperatura.

 Se urmăreşte eliminarea primului scaun (meconiu) în primele 36 ore de la

naştere şi a primei micţiuni (primele 48 ore).

 Meconiul – primul scaun, se elimină în primele 6- 24 ore, max 48 ore, este

brun-verzui, steril, conţine săruri biliare, pigmenţi, lipide, celule din epiteliul
digestiv.

 Eliminarea întarziată sau lipsa eliminării în primele 48 de ore poate

semnifica un sindrom subocluziv/fibroză chistică.

5
 12. Îngrijirea ombilicului
 Îngrijirea bontului ombilical cu alcool 70% sau betadină. Acesta se va
mumifica şi se va detaşa în 7-10 zile.

 Persistenţa unei secreţii reziduale se numeşte granulom ombilical. Se

tratează prin atingerea zonei cu un creion cu nitrat de argint timp de 1 minut
la 2 zile interval.

• Ombilicul – Cordonul ombilical este format dintr-o venă şi două artere

cuprinse într-un ţesut conjunctivo - mucos (gelatina lui Wharton). Dupa
secţionarea cordonului, arterele ombilicale se retrag, iar vena rămâne încă
deschisă. Căderea bontului ombilical mumificat se face prin apariţia şantului
de eliminare în ziua 5-10. Până la cădere este indicată numai baia parţială
(plaga ombilicală poate reprezenta poarta de intrare pentru microbi)

13. Particularităţi morfologice ale nou-născutului la termen

 Raportul craniu/talie ¼, faţă de 1/8 la adult

 Fontanelele reprezintă zone neosificate la naştere, situate la joncţiunea între

oasele late ale craniului.

 Fontanela anterioară, bregmatică, de formă romboidă, localizată între

parietale şi frontal, deschisă la naştere la 100%, se închide la 12-18 luni.

Dimensiuni 4/3-4 cm.

 Fontanela posterioară, lambdoidă, localizată între parietale şi occipital,

deschisă la naştere la 25%, se închide la 1-2 luni. Măsoară 1 cm.

 Fontanelele laterale – rar prezente la naştere.

14. Aspectul tegumentelor

 Eritrodermia fiziologică – coloraţie caracteristică (roşie) a tegumentelor,
subţiri, ce permit vizualizarea vaselor de sânge.

 Vernix caseosa – substanţă grasă, alb-gălbuie, secretată de glandele sebacee

şi de epiteliul amniotic. Este distribuită pe tot corpul, mai ales la plici, are rol

6
 de protecţie termică, chimică, mecanică. Nu trebuie îndepartată complet în
primele ore postnatal.

 Acrocianoza: discretă coloraţie cianotică a extremităţilor, reversibilă la

manevre de stimulare a circulaţiei (masaj usor); este mai accentuată în
primele 2-3 zile, dispare progresiv după 1-2 săptămâni.

 Milium facial: mici puncte alb-gălbui, mai frecvente la nivelul aripilor

nazale, frunte; reprezintă glande sebacee hiperplazice.

15. Aspecte particulare ale nou-născutului

• Eritema toxicum: placard eritematos, acoperit de pustule sau papule, de
culoare alb-sidefie sau roşie, de mici dimensiuni. Apare în perioada
neonatală imediată, dispare spontan în maximum 2 săptămâni. Nu produce
disconfort nou-născutului

• Ihtioza reprezintă o boala de piele caracterizată prin uscarea şi

descuamarea tegumentelor sub formă de lamele sau de solzi de peşte.

• Debutul poate fi sesizat de la naştere şi se datorează îngroşării excesive a

stratului extern al pielii (stratul cornos, care conţine keratină).

• Pata mongoloidă: zonă de hiperpigmentare a tegumentelor regiunii sacro-

lombare şi fesiere (coloraţie cenuşiu-violacee), de dimensiuni variabile, fără
semnificaţie patologică.

• Se întâlneşte la 10-15% la rasa albă, 80% la persoanele cu tegumente

hiperpigmentate.

• Petele cafe au lait sunt un important indicator al neurofibromatozei şi al

altor afecţiuni cutanate congenitale.

• Au aspect de pete sau macule plate, uniform hiperpigmentate, de culoare

maronie deschisă.

• Pot fi localizate oriunde pe suprafaţa pielii.

7
 16. Aspectul fanerelor
• Lanugo – pilozitate cu aspect fin (fire subţiri, fără rădăcină, care se
detaşează uşor), pe tot corpul, în special pe toracele posterior, regiunea
frontală. Dispare progresiv în 1-4 săptămâni.

• Şanţurile palmo-plantare: la nou-născutul la termen sunt numeroase şi

repartizate pe toată suprafaţa palmei şi a plantei

• Unghiile au marginea liberă la varful degetelor.

17. Organele genitale externe

• Organele genitale externe:

-masculine – scrot pigmentat şi plicaturat; testiculele coborate în scrot

-feminine – labiile mari acoperă labiile mici.

18. Vaccinări
• Vaccinarea antihepatita B se face în primele 24 ore. Se injectează 0,5 ml
(10 mcg) intramuscular, în regiunea antero-laterală a coapsei.

• Vaccinarea BCG se face intradermic, pe faţa postero-externă a 1/3 medii a

braţului stâng, cu o cantitate de 0,1 ml suspensie până se formează o papulă
de 6-7 mm.

• Este contraindicată la G< 2500 g, boli febrile, afecţiuni dermatologice

• Eficienţa vaccinării BCG se apreciază prin măsurarea cicatricei BCG la 6

luni (diametrul> 3 mm).

• Fişa medicală se completează în maternitate cu toate datele privind naşterea,

evoluţia în maternitate, alimentaţia, vaccinarea şi se trimite medicului de
familie.

• Din octombrie până în aprilie expunerea la aer se va face iniţial la

fereastra deschisă pentru câteva minute, apoi copilul este dus afară
treptat, timp de 5 minute, 15 minute, 30 minute până la 1-2 ore. Daca
este ger va fi dus afară un timp mai scurt.
8
  În general sugarii mici nu sunt scoşi afară când este ger (temperaturi
negative), vânt puternic, ploaie torenţială, ceaţă densă, caniculă.

 Primavara şi vara expunerea la aer poate fi mai precoce şi progresele se fac

mai rapid.

19. Profilaxia rahitismului

De la vârsta de 14 zile se începe profilaxia rahitismului cu vitamina D sub
formă de picături (Vigantol, Sterogyl, vitamina D3 natural), 2 picături zilnic.

20. Funcţia respiratorie

Instalarea respiratiei are loc in primele 10 secunde datoritaunor factori
declansatori:

 Acidoza si hipoxia din timpul expulziei

 Hipercapnia
 Hipotermia
 Crestwrea presiunii in circulatia sistemica fetala dupa ligature
cordonului ombilical
 Stimularea mecanica a proprioceptorilor in timpul strabaterii filierii
pelvi-genitale

FR=40-60/min

Respiraţia este de tip abdominal, diafragmatic.

La nou-născut, respiraţiile fiind superficiale, murmurul vezicular se ascultă

cu dificultate. Imediat după naştere se asteaptă o inspiraţie profundă, urmărindu-se
simetria murmurul vezicular

Stetacustic, deplierea alveolelor se însoţeşte de raluri crepitante.

Unii nou-născuţi prezintă la naştere stridor congenital – zgomot laringian,

fără dispnee, care se aude în timpul inspirului.

Se datorează unei laringomalacii care face ca epiglota să cadă pe orificiul

glotic cu fiecare inspiraţie.

9
 Cel mai adesea este fără importanţă şi dispare la 1 an.

În timpul perioadei intrauterine schimburile gazoase se realizează prin

intermediul placentei.

Plămânii fetali sintetizează diferite substanţe, cea mai importantă fiind

surfactantul :
 Sintetizat de pneumocitele de tip II , din saptamana 22.
 Rol de a scade tensiunea superficiala la nivelul alveolelor ,
amelioreaza ventilatia si hematoza
 Constituit din 90% lipoproteine si 10% glicoproteine
 Deficienţa de surfactant are drept consecinţă colabarea alveolelor,
tradusă clinic prin Boala Membranelor Hialine (Detresa Respiratorie
Idiopatică) a nou-născutului prematur.

21. Funcţia cardio-vasculară

AV=140-160/min

TA=70/50 mm Hg

În viaţa intrauterină sângele arterial vine la făt prin vena ombilicală.

Cele 2 artere ombilicale transportă sângele venos fetal, oxigenarea făcându-

se la nivelul spaţiilor intervilozitare placentare.

În momentul naşterii, prin pensarea cordonului ombilical, TA şi rezistenţa

vasculară sistemică cresc brusc, devenind egale cu rezistenşa pulmonară.

În prima zi după naştere, rezistenţa din circulaţia pulmonară scade la

jumătate, devenind egală cu cea de la adult la sfârşitul primei săptămâni.

Activitatea mai scăzută a teritoriilor hepatic şi pulmonar în viaţa intrauterină

explică scurt-circuitarea lor parţială prin existenţa unor shunturi.

10
 21. Shunturile din viaţa intrauterină
Ductul venos Arantius -shuntează parţial ficatul prin deschiderea sa în
VCI. După naştere el se închide iniţial funcţional, prin scăderea debitului, din
prima zi, iar închiderea anatomică, prin ţesut conjunctiv la 2-8 săptămâni.

Foramen ovale – asigură trecerea unei părţi a sângelui oxigenat din AD în

AS. Se închide la sfârşitul primei săptămâni.

Canalul arterial – leagă artera pulmonară de aortă şi asigură devierea unei

părţi din sângele arterial către circulaţia sistemică. Se închide în primele 24 ore
după naştere.

22. Funcţia digestivă

 În primele 3-4 zile postnatal, tubul digestiv este steril, ulterior fiind
colonizat cu Bacilus Bifidus.

 pH-ul la naştere este neutru (ingestie de lichid amniotic).

 Dpdv enzimatic tubul digestiv este perfect adaptat alimentaţiei cu lapte de

mama.

 Imaturitatea coordonarii faringo-esofagiene, asociată cu un tonus redus

al sfincterului esofagian inferior determină tendinţa la regurgitaţii şi
vărsături în primele 1-2 luni

 Meconiul – primul scaun, se elimină în primele 6- 24 ore, max 48 ore.

23. Funcţia hepatică

În ansamblu, există imaturitate enzimatică şi funcţională, tradusă prin:

 Insuficienţa conjugării bilirubinei,

 Insuficienţa excreţiei bilirubinei conjugate,

 Insuficienţa sintezei proteice, inclusiv a factorilor de coagulare care, alături

de deficitul tranzitoriu al factorului V, determină riscul apariţiei bolii
hemoragice neonatale.

11
  Valori minime (în prima săptămână, ajungând la normal în 14 zile) a
următorilor factori ai coagularii :

• factorul II (protrombina)

• factorul VII (proconvertina)

• factorul IX, X, XI, XII

• factorul V (de 10 ori mai mică decât la adult)

24. Funcţia renală

În perioada postnatală începe o îmbunătăţire a parametrilor funcţiei renale:

 Creşte filtrarea glomerulară prin:

 Creşterea fluxului sangvin glomerular.
 Creşte capacitatea de concentrare prin încărcarea osmotică o dată cu
alimentaţia lactată.
 Transportul tubular deficitar se normalizează progresiv
 Prima micţiune apare în primele 6-24 ore
 Diureză = 50-100 ml/zi. Creşte la 300 ml/zi la 7 zile.
 Număr micţiuni = 10-20/zi
25. Sistemul hematologic
Hemostaza este deficitară în primele 6 luni de viaţă

• Volumul sângelui total scade după primele 3 zile de la 85-90 ml/kg la 75-80
ml/kg
• Poliglobulia – Hemoglobina scade de la 18 la 14 g/dl
• Macrocitoză (diametrul = 8-8,5 microni), fragilitate crescută
• Reticulocitoză 3-5% la naştere, scade la 1% la 7 zile
• Leucocitoză 15-30.000/mmc cu Nf =70% în primele 7 zile
• Hemoglobina fetală = 80-90% la naştere
• Deficitul factorilor coagulării
26. Sistemul imun
• Bariera mecanică naturală oferită de piele şi mucoase la nou-născut
este redusă.
• Imunitatea nespecifică celulară este asigurată de celulele fagocitare şi
celulele citotoxice

12
 • Imunitatea nespecifică umorală este asigurată de lizozomi, sistemul
complementului seric, opsonine, properdina şi interferon.
• Imunitatea specifică
27. Termoreglarea
În perioada postnatală există tendinţa la hipotermie, dată de un
dezechilibru între cele doua componente ale termoreglării: termoliză
crescută şi termogeneză scazută.

Termoliza este de 4 ori mai mare la nou-născut.

Raportul SC/G favorizează pierderea de caldură.

Termogeneza –se realizează la nivelul grăsimii brune.

Grasimea brună - reprezintă 5% din greutate.

Distribuţie: cervical, periaarticular, perirenal, subscapular.

Când nou-născutul este expus la frig, prin intermediul receptorilor cutanaţi se

stimulează secreţia de norepinefrina şi eliberarea de acizi graşi din adipocite.
Aceştia sunt oxidaţi, reacţiile fiind însoţite de eliberarea de căldură.

28. Sistemul nervos la nou-născut

 La naştere, scoarţa cerebrală, fasciculul piramidal, căile extrapiramidale,
nervii cranieni şi nucleii subcorticali se găsesc la începutul mielinizării.

 Măduva, bulbul, protuberanţa, nucleii centrali şi centrii vegetativi sunt

mielinizaţi.

 Creierul noului-născut cântăreşte 350 g.

 Receptorii tactili, termici, dureroşi şi vestibulari sunt dezvoltaţi la naştere

 Nou-născutul se prezintă ca o fiinţă subcorticală mai ales bulbo-spinală,

reflexă, fără activitatea voluntară şi fără inhibiţie corticală.

 Ţipătul şi plânsul sunt fenomene subcorticale.

13
 29. Examenul neurologic la nou-născut
Examenul nervilor cranieni :

• Olfacţie (perechea I). Există discriminare olfactivă la nou-născut, care

deosebeşte mirosul sânului mamei de cel al altor femei.

• Vedere (perechea a II-a). Nou-născutul vede la naştere, ochii reacţionează la

lumină, dar nu cunoaşte vederea cromatică. Mişcările globilor oculari sunt
necoordonate, iar strabismul convergent este fiziologic.

• Auz (perechea a VIII-a). De la vârsta de 28 săptămâni de gestaţie, nou-

născut clipeşte la auzul unui zgomot puternic.

• Supt şi înghiţit (perechile V, VII, IX, X, XI, XII). Coordonarea suptului cu

înghiţitul şi respiraţia sunt dezvoltate la nou-născutul la termen.

30. Reflexele arhaice la nou-născut:

Reflexul Moro (de îmbrătişare): la tracţiunea scutecului pe care este aşezat
nou-născutul se produce extensia şi abducţia membrelor superioare urmată de
adducţia şi flexia lor.

Reflexul punctelor cardinale, de orientare: la atingerea cu indexul a

tegumentelor peribucale, nou-născutul întoarce capul de partea excitată.

Reflexul de apucare palmar şi plantar. La exercitarea unei presiuni cu

degetul la nivelul palmei/plantei, nou-născutul îşi flectează degetele.

Reflexul de păşire: susţinut de axile, nou-născutul schiţează mişcări de

mers când piciorul atinge un plan dur.

Reflexul de redresare a capului: tracţionarea de antebraţe a nou-născutului

până când e adus în şezut, determină căderea posterioară a capului şi aducerea lui
înainte.

I. Reflexul Landau : nou-născutul e susţinut în decubit ventral pe mâna

examinatorului, situaţie în care trunchiul şi picioarele sunt în extensie. Dacă
se face flexia activă a capului copilului, acesta îşi flectează membrele
inferioare.

14
 II. Reflexul de clipire (cohleo-palpebral) constă în contracţia orbicularului
pleoapelor atunci când se produce un zgomot în apropierea nou-născutului.

III. Reflexul de orientare constă în întoarcerea capului în direcţia zgomotului.

IV. Reflexul tonic optic : luminarea brusca a ochilor nou-născutului determină

aruncarea înapoi a capului.

V. Reflexul de sucţiune: atingerea buzelor este urmată de declansarea

mişcărilor de supt.

VI. Reflexul de fixare pentru supt: atingerea obrazului nou-născutului

determină întoarcerea capului în direcţia stimulului şi deschiderea gurii.

31. Stările caracteristice noului-născut

Scăderea iniţială în greutate.

Nou-născutul prezintă o scădere în greutate în primele 3-4 zile, cu un maximum în

ziua a 5-a, a 7-a. Ea reprezintă 5-10% din greutatea copilului. (150-180g).
Scăderea iniţială este determinată de pierderile de lichide prin urină, meconiu,
perspiraţie insensibilă care nu sunt compensate de aportul alimentar insuficient în
primele zile. Revenirea la greutatea iniţială se face în ziua a 8-a, a 10-a.

Icterul fiziologic

Icterul neonatal are o incidenţă de 30% la nou-născuţii la termen. În geneza

icterului fiziologic intervin hiperbilirubinemia liberă şi metabolizarea ei
defectuoasă.

Icterul neonatal are o incidenţă de 30% la nou-născuţii la termen. În geneza

icterului fiziologic intervin hiperbilirubinemia liberă şi metabolizarea ei
defectuoasă.

Criza genitală

Criza hormonală apare la 3-6 zile după naştere la ambele sexe şi durează 2
săptămâni.

15