ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

Numele şi prenumele:

1. Datele pacientului
Domiciliul/reşedinţa:

Numele şi prenumele:

2. Reprezentantul legal al pacientului* Domiciliul/Reşedinţa:

Calitatea:

3. Actul medical (descriere)

4. Au fost furnizate pacientului următoarele

Da Nu
informaţii în legătură cu actul medical:
Date despre starea de sănătate
Diagnostic
Prognostic
Natura şi scopul actului medical propus
Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse
Beneficiile şi consecinţele actului medical,
insistându-se asupra următoarelor:
Riscurile potenţiale ale actului medical,
insistându-se asupra următoarelor:
Alternative viabile de tratament şi riscurile
acestora, insistându-se asupra următoarelor:
Riscurile neefectuării tratamentului
Riscurile nerespectării recomandărilor medicale
5. Consimţământ pentru recoltare:
Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea produselor biologice.
6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului :
Informaţii despre serviciile medicale disponibile
Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl va trata*
Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte
Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală.
7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate.
* Se utilizează în cazul minorilor şi majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3)-(5) din normele
metodologice).
* Identificat în tabelul cu personalul medical care îngrijeşte pacientul.
I) Subsemnatul, . . . . …………………………………………………………. . . . . .
(numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal),
declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către . . . . ………………... . . . . .
(numele şi prenumele medicului/asistentului medical)
şi enumerate mai sus, că am prezentat medicului/asistentului medical doar informaţii adevărate şi îmi
exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical.

Data: . . . . . . . ./ . . . . . . ./ . . . . . . . Ora: . . . . . . . . .
Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte
informat la efectuarea actului medical

II) Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, . . . . . . . . . .declar că am înţeles toate informaţiile

furnizate de către . . . . . . . . . . (numele şi prenumele medicului/asistentului medical care a informat
pacientul) şi enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi îmi
exprim refuzul pentru efectuarea actului medical.

Data: . . . . . ./ . . . . . . . ./ . . . . .. . Ora: .. . . . .
Semnătura pacientului/reprezentantului legal care
refuză efectuarea actului medical

Tabel cu personalul medical care îngrijeşte

pacientul . . . . . . . . . .
(numele şi prenumele pacientului)
Nr. crt. Numele şi prenumele Statutul profesional

1
2
3

Lungime Diametru Tehnica de lucru. Clema. Anestezic Observatii

Data Dinte de apical
lucru/canal
 CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII GENERALE

Subsemnatul (a) ____________________ domiciliat (ă) în ___________________________________

legitimat (ă) cu B.I./C.I. seria ____ nr. ____________, CNP ________________, profesia si locul de
munca ______________________________, în calitate de:
1. Pacient (ă) prezentat (ă) __________________________________________________
2. Reprezentant legal al _____________________________________________ în vârstă de
____________ prezentat (ă)__________________________________________________
3. Aparținător (soț/soție, frate/soră, ____________________________) al pacientului (ei)
prezentat (ă)________________________________________________, declar următoarele date:
Sunteți/este posibil să fiți gravidă ? da nu
Dacă sunteți gravidă, precizați ce vârstă are sarcina (în săptămâni) ________
Sunteți în perioada ciclului menstrual1? da nu

Suferiți de alergii sau intoleranțe medicamentoase sau nemedicamentoase? da nu

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați la ce anume: __________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Urmați un anumit tratament (medicamentos, homeopatic, fitoterapic etc.)? da nu

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați medicamentul/produsul și doza administrată:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Ați urmat tratament cu antibiotice în ultimele două săptămâni? da nu

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați medicamentul și doza: ___________________________

Urmați tratament cu anticoagulante? da nu

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați:
a) medicamentul și doza administrată: _______________________________________________
b)valoarea INR:_________________

Urmați tratament cu: Fosamax, Fosavance, Actonel, Bonviva, Zometa, Aclasta(bifosfonați)? da

nu
Dacă răspunsul este afirmativ, precizați:
a) medicamentul și doza administrată:_______________________________________________
b) calea de administrare: intravenoasă; orală.
c) de cât timp urmați acest tratament (luni/ani) ______________
d) valoarea β cross-laps:______________

Suferiți sau ați suferit de vreo boală acută sau cronică? da nu

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați ce boală (i):
- boli congenitale: ____________________________________________________________
- boli profesionale: ___________________________________________________________
- boli de inimă: angină pectorală; infarct miocardic (precizați când:__________________)
aritmii (fibrilație etc.) blocuri insuficiență cardiacă (precizați clasa NYHA __________)
valvulopatii (precizați care: ______________________________) endocardită infecțioasă;
intervenții chirurgicale cardiace (precizați _________________________________________
_____________________________________________________________________________)
altele: ______________________________________________________________________
- boli vasculare: arteriopatie obliterantă; tromboflebită; hipotensiune arterială
 hipertensiune arterială (precizați cea mai mare valoare tensională avută ___________ mmHg)
accident vascular cerebral (precizați când: _____________); altele: __________________
- boli ale aparatului respirator: astm bronșic emfizem; bronșităcr.; TBC (precizați dacă ați
urmat tratament ______________); altele: __________________________________ - boli
digestive: gastrite/ulcer gastro-duodenal; altele: ______________________________
- boli hepatice: steatoză hepatică; hepatită cronică; ciroză; altele: ________________
- boli renale: insuficiență renală (precizați dacă urmați hemodializă ____________________)
- diabet: tratament cu insulină; tratament cu antidiabetice orale
- boli endocrine: hipotiroidie; hipertiroidie; altele: ______________________________
- boli reumatismale: poliartrită reumatoidă; colagenoze; altele: ____________________
- boli scheletale: osteoporoză; altele: ___________________________________________
- boli neurologice: epilepsie; altele: ____________________________________________
- boli psihice: depresie; schizofrenie; altele: ___________________________________
- manifestări neuro-vegetative: atacuri de panică
- boli hematologice: anemie; thalasemie; leucemie acută; leucemie cronică;
hemofilie; trombocitopenie; boala von Willebrand; altele: _____________________
- boli infecțioase: hepatită virală B, C, D; HIV; altele: ____________________
- neoplasme: ___________________________________________________________________
- alte boli: _____________________________________________________________________

Ați mai fost supus(ă) unor intervenții chirurgicale? da nu

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați ce intervenție (i): _______________________________
_____________________________________________________________________________
Dacă răspunsul este afirmativ, precizați tipul de anestezie: loco-regională; sedare;
generală; altul: ____________________________________________________________
Dacă răspunsul este afirmativ, precizați dacă în timpul sau după intervenția chirurgicală au apărut
incidente nu da (precizați ce anume): _____________________________________
_____________________________________________________________________________
Ați primit transfuzii de sânge/derivate: da nu

Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice? da nu

- mi s-au realizat tratamente stomatologice fără anestezie, cu anestezie locală,
cu anestezie locală și sedare inhalatorie, cu anestezie locală și sedare intravenoasă,
cu anestezie generală.

La tratamentele stomatologice anterioare au apărut accidente/incidente sau complicații la utilizarea

anestezicelor? da nu
- au apărut: leșin, greață, alergii, altele _____________________________________

Sunteți/ați fost consumator de:

- tutun?: nu da (precizați ce cantitate și cât timp ați fumat/fumați): ____________________
- alcool?: nu; da (precizați ce cantitate și cât timp ați consumat/consumațialcool): _______
_____________________________________________________________________________ ați
avut problema atunci când nu ați mai consumat alcool? ____________________________
- droguri?: nu da (precizați ce drog/droguri utilizați): ______________________________

Certific că am citit și înțeles pe deplin cele de mai sus și declar că datele furnizate de mine în acest
chestionar sunt reale și complete. Îmi asum întreaga responsabilitate pentru incidente sau complicații
ce pot să apară în eventualitatea că aceste date sunt false sau incomplete.

Data completării: Semnătura declarant

______________ ______________