Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae

Testemiţanu”

Catedra Endocrinologie

Foaie de observaţie clinică

Șeful catedrei :
D.ș.m. Prof. Univ. Lorina Vudu

Conducătorul grupei :
Lector univ. Carolina Piterschi
Student : Soroceanu Tatiana
Grupa : M1427

Chișinau 2017
 I. Datele de pașaport
Numele, prenumele: Jalbă Petru
Vîrsta: 59 ani
Sexul: Masculin
Domiciliu: Basarabeasca, Bașcalia, Verde 57
Data și ora internării: 24.11.2017, ora 11:07
Diagnosticul de trimitere: Diabet zaharat neinsulino-dependent cu complicatii multiple.
Diagnosticul prezumtiv: Diabet zaharat neinsulino-dependent cu complicatii multiple.
Diagnostic clinic: Diabet zaharat neinsulino-dependent cu complicatii multiple.

II. Acuzele bonavului

 Xerostomie preponderent postprandial

 Polidipsie (3-4 litri/ zi)
 Nicturie(4-5 micțiuni în timpul nopții)
 Scădere ponderală (11 kg timp de 2 luni)
 Cefalee matinală în regiunea occipitală de intensitate moderată

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacient în vîrstă de 59 ani a fost diagnosticat cu DZ în anul 2002 (durata bolii 12 ani) prin
apariția polidipsiei, xerostomiei, glicemia la debut 7.0 mmol/l.
Iniîial a urmat tratamentcu tab. Metformină 500 mg x2/ zi.
Schema actuală de tratament este cu tab. Metformină 1000 mg x 2 ori/ zi.
Autocontrol glycemic : nu glucometru, evidența glicemiilor în jurnal de autocontrol
realizează o dată la 2 săptămîni, glicemia a jeun 14-16 mmol/l în ultimele 3-4 luni.
Alimentația cu limitarea glucidelor nu respectă, nu cunoaște și nu calculează UP.
Ultima hemoglobin glicozilată- nu are dozată.

Evaluarea complicațiilor cronice ale DZ pînă la internarea actuală :

 Ultima vizită la oftalmolog - nu a fost consultat anul trecut.
 Ultima proteinurie- nu are dozată.
 Polineuropatie diabetică periferică- clinic manifestă din parestezii la nivelul plantelor
și gambelor preponderent noaptea.

În prezent se interenează în vederea evaluării stariiactuale în vederea stabilirii conduitei

terapeutice.

IV. ANAMNEZA VIEŢII

1. Date succinte biografice : s-n născut în Bașcalia, fiind al 2-lea copil în familie. A avut o
creștere și o dezvoltare normală, conform vîrstei.În prezent căsătorit, are 4 copii. Condiții de
trai satisfăcătoare, regim alimentar nerespectat.

2. Activitatea de munca:
Mecanic de tractor, expus factorilor nocivi : temperaturi înalte, praf, zgomot, diferite
substanțe chimice, pozitie fizică vicioasă,suprasolicitare fizică.

3. Deprinderile nocive:
nu fumeaza,consumă cafea în cantități moderate,consumă alcool – ocazional, consum de
droguri, stupefiante- neagă.

4. Antecedentele personale patologice

HTA - neagă.TA max -140\90 mmHg. TA de lucru – 120\80mmHg. Tratata cu- nu
administrează.
Hepatita B, C – (24.10.2014) AgHBs – 14,6 (pozitiv), anti HBs- 86,2 (N 0-10), Anti HBc –
pozitiv.

5. Anamneza alergologică: neagravată

6. Anamneza de asigurare socială : asigurat.

7. Antecendentele eredo-colaterale: neagravat pentru DZ.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului : graviditate medie.
Constiinta bolnavului: clara.
Pozitia bolnavului: activa.
Facies: -obişnuit.
Tipul constituţional: normostenic.
Tegumentele: palide, uscate, reci.
Mucoasele vizibile: roz-pale, umede, fără depuneri.
Părul: fără luciu.
Unghiile: friabile.
Distribuția țesutului adipos uniformă.
Gradul de nutriţie - normostenic
Edeme absente.
Ganglionii limfatici : nu se palpează, pielea deasupra lor nu este modificată.
Glanda tiroida :nu se palpeaza.
Capul: proporţional, fără puncte dureroase in regiunea anterioară a fetei
(frontal,supraorbital,infraorbital,maxilar, apofizele mastoidiene).
Gîtul: proporţional, fără deformităti si pulsatii patologice a arterelor carotide și turgescența
venelor.
Muşchii: dezvoltati satisfacător, tonusul prezent, nu au fost depistate atrofii locale, indurații
sau dureri in timpul palpării.
Sistemul osteo-articular: mobile, schimbarea configuraţiei, edem şi hiperemia ţesuturilor
ambiante, durere, crepitaţia, limitarea mobilităţii la mişcările active şi pasive, dureri în
momentul palpării -absente.
Degetele nu prezintă modificări.

Sistemul respirator
Acuze nu prezinta
Inspecţia
Nasul: respiraţia nasală liberă.
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae
alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele
părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică,
liberă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace participă în actul
de respiraţie.
Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determina.
Percuţia:
a) comparativă: sunet pulmonar.

b) topografică: nu sunt devieri de la norma

Înălţimea apexelor plămînilor dreapta stînga
din partea

Anterior 4cm superior de 4cm superior de claviculă

claviculă
Posterior Apofiza spinoasă CVII Apofiza spinoasă CVII
Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5 cm
Limita inferioară a plămînilor
Linia parasternală Sp.i/c V ---
Linia medioclaviculară Marginea superioară a ---
coastei V
Linia axilară anterioară Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VI coastei VI
Linia axilară posterioară Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VII coastei VII
Linia axilară medie Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VIII coastei VIII
 Linia scapulară Marginea superioară a Marginea
coastei IX superioară a coastei IX
Linia paravertebrală Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei X coastei X
Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare
Pe linia axilară medie bilateral 7 cm 7 cm
Lăţimea hilului pulmonar 4 cm 4 cm

Auscultaţia:
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular.
Zgomotele respiratorii supraadăugate:absente;
FR 18 resp/ min

Sistemul cardiovascular
Inspecţia:
Nu se observă pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor, puls venos
pozitiv.

Palpaţia:
Şocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal V cu 0,5 cm interior de linia
medioclaviculară stângă;
Şocul cardiac nu se palpează.

Percuţia:
Limita dreaptă – 1 cm spre exterior de marginea dreaptă a strenului.
Limita stîngă – 1,5 cm spre interior de la linia medio-claviculară stîngă.
Superior- coasta III pe linia parasternală stîngă.

Matitatea relativă – limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm
lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 0,5 cm
medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la
nivelul coastei 3.
Matitatea absolută -limita dreaptă -corespunde liniei sternale drepte, stângă- cu 1-
2 cm mai medial de limita stîngă a matitaţii relative, superioară- spaţiul III intercostals stîng
pe linia parasternală .
Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal doi- 5 cm.

Auscultaţia:
Zgomotelor cardiace ritmice, sonore. Zgomote patologice nu s-au auscultat.
Frecvenţa bătăilor cardiace 70 contractii/min.
Suflurile: absente.
Frotaţii- absente.

Explorarea vaselor:
La inspecţia şi palparea arterelornu s-au depistat modificări evidente ale vaselor
superficiale.Arterele sunt elastice, fără indurații.
Pulsului pe arterele radiale:identic pe ambele mîini, regulat, frecvența -56 pulsații pe
minut, umplerea, tensiunea, amplitudinea- în limitele normei.
La auscultaţia arterelor carotide dublului ton Traube şi dublului suflu Duroziez –
Vinogradov pe arterele femurale- absent.
La inspecţia şi palparea venelor nu este prezentă turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului.
Varicele la nivelul membrelor inferioare- absente.
La auscultaţia venelor gâtului zgomotului de drîmbă - absent.
Tensiunea arterială:150/80 mmHg.

Sistemul digestiv
Acuzele – nu prezintă.
Limba – umedă, roz-pală, fără depuneri.
Abdomenul- moale, simetric, participă active în actul de respirație.
Simptomele dispeptice: absente.
Scaunul: 1 dată pe zi de culoare cafenie-brună fără prezența sîngelui. Eliminarea gazelor
obișnuit.

Palpaţia:
Palpare superficială: muşchii abdominali nu sînt încordați,regiunii dureroase,
prezenţa infiltratelor, tumorilor, divergenţa muşhilor drepţi ai abdomenului nu se
determină.Semnul de iritare a peritoneului simptomul (Sciotkhin-Blumberg) negativ.
La palparea metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko: colonul sigmoidian,
cecum, ileonul (unghiul ileo-cecal), colonul transversal, secţiunile ascendentă şi descendentă
prezintă consistență moale, palpator ca niste tuburi elastice, netede, mobile, indolore și nu
prezintă fenomenul de garguiment.
La palparea curburii mari a stomacului şi pilorului nu prezintă durere.
Percuţia:
Nu se evidenţiază lichidului liber în cavitatea abdominală.
Auscultaţia:
Peristaltismul intestinal este normal nu se auscultă garguiment intestinal.

Ficatul
Inspecţie:
Ficatul + 4 cm sub marginea rebordului costal drept, cu suprafaţa netedă, consistenţa dura.
Percuţia:
Limitele şi dimensiunile ficatului după metoda Kurlov:
A. limita superioară pe linia medioclaviculară dreaptă - la nivelul coastei VI;
B. limita inferioară pe linia medioclaviculară – 1cm mai jos de nivelul rebordului costal
drept;
C. limita superioară pe linia mediană anterioară e determinată convenţional: punctul de
intersecţie a liniei duse prin limita superioară a ficatului cu linia mediană anterioară: la
nivelul coastei VII;
 D. limita inferioară a ficatului pe linia mediană anterioară e cu 2 cm mai jos de
apendicele xifoid.
E. pe arcul costal stâng – la nivelul coastei VII.
Semnul Ortner-Grecov negativ.

Pancreasul
Nu se palpaeză, pacientul nu prezintă dureri.

Sistemul hematopoietic

Acuze nu sunt.

Inspecţie:

Tegumentele şi mucoasele sunt de culoare roz pală , fără erupţii hemoragice. Nu se atestă
angină necrotică, tumefieri locale a gâtului, în regiunile supra-, şi infraclaviculare, axilare şi
inghinale.

Palpaţia:
Ganglioni limfatici regionali nu se palpeaza, indolori. Splina nu se palpează din cauza
tesutului adipos exagerat.

Percuţia
La percutarea oaselor pacienta nu acuză durere. Diametrul longitudinal a splinei - 8,iar cel
transversal-5.

Auscultaţia
Frotații splenice absente.

Sistemul endocrin

Glanda tiroida – gradul 0 , moale, indolora,neomogena,mobila cu deglutitia. Fara semne de

disfunctie tiroidiana. Fara adenopatie laterocervicala.
Pacientul nu prezintă acuze din partea sistemului endocrin.

Sistemul nervos şi sfera senzitivă

Conştiinţa: clară.
Dispoziţia: echilibrată.
Dereglări de somn nu prezintă nici dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase și bufeuri de
căldură.
Convulsii
Parastezii, anestezii, senzaţie de răcire a membrelor nu sînt absente.
Sensibilitatea : tactilă, dureroasă este prezentă. Văzul, auzul și mirosul la fel prezente.
Vorbirea clară.

DIAGNOSTIC PREZUMTIV

În baza acuzelor pacientului:

 Xerostomie preponderent postprandial
 Polidipsie (3-4 litri/ zi)
 Nicturie(4-5 micțiuni în timpul nopții)
 Scădere ponderală (11 kg timp de 2 luni)
 Cefalee matnală în regiunea occipitală de intensitate moderată

Precum și a istoricului actualei boli

Pacient în vîrstă de 59 ani a fost diagnosticat cu DZ în anul 2002 (durata bolii 12 ani) prin
apariția polidipsiei, xerostomiei, glicemia la debut 7.0 mmol/l.
Iniîial a urmat tratamentcu tab. Metformină 500 mg x2/ zi.
Schema actuală de tratament este cu tab. Metformină 1000 mg x 2 ori/ zi.
Autocontrol glycemic : nu glucometru, evidența glicemiilor în jurnal de autocontrol
realizează o dată la 2 săptămîni, glicemia a jeun 14-16 mmol/l în ultimele 3-4 luni.
Alimentația cu limitarea glucidelor nu respectă, nu cunoaște și nu calculează UP.
Ultima hemoglobin glicozilată- nu are dozată.

Se poate de presupus diagnosticul prezumtiv: diabet zaharat de tip 2 decompensat.

Polineuropatie diabetica periferica senzitiva simetrica distala. Hipertensiune arteriala de
gradul I ,risc adițional foarte inalt.

Diagnostic diferențial
Criterii DZ tip 1 DZ tip 2

Vîrsta Pîna la 23-35 ani De regulă după 40 ani

Debutul bolii Acut Insidios

 Masa corporală Scăzută sau normală Sporită la 80 %

Tablou clinic Clar,pronunțat, cu Frust, cu simptomatica scăzută

simptome majore

Evoluția Labilă Stabilă

Ereditatea Nu se manifestă Frecventă

Complicații vasculare Microangiopatii Macroangiopatii
Insulina Micșorată Sporită sau normală

Tratament Insulinoterapie, dietă Dietă, exerciții fizice,

preparate orale.

ALGORITMUL DE EXAMINARE
1. Glicemia
2. Analiza generală a sîngelui
3. Analiza biochimică a sîngelui
4. Testul de toleranță la glucoză
5. Examen ECG
6. USG

REZULTATELE EXAMENELOR PARACLINICE

1.Analiza general a sîngelui
WBC 6,22*103/ul MONO 7,33%
6
RBC 5,13*10 /ul EOS 2,29%
Hgb 17,29 g/dl BASO 0.51%
HCT 53,66%
MCV 104,50 fl Mieloite 0
MCH 33,69 pg Metamielocite 0
MCHC 32,23 g/dl Neutrofile 3,98
3
PLT 138,60 *10 /ul Basofile 0,04
RDW- 11.07% Eozinofile 0,10
MPV 9,30 Fl Limfocite 2,25
NEU 48,25% Monocite 0,31
LYM 41,53% VSH 3 mm/h
 2.Analiza biochimică a sîngelui
Creatinina – 70,80 mmol/l
Acid uric – 298,00 mmol/l
Colesterolul – 7,60 mmol/l
Trigliceride – 2,30 mmol/l
ALAT – 165,10 U/L
ASAT – 87,30 U/L
Glucoza 08:00 – 9,20 mmol/l
HDL Colesterol – 0,8 mmol/l
LDL Colesterol – 6,30 mmol/l
Hemoglobina glicozilata – 8,70 mmol/l
Concluzie:
-Glucoza 08:00 – 9,20 mmol/l , marită (norma 3,3 – 5,5 mmol/l);
-Hemoglobina glicozilata – 8,70 mmol/l, marită (norma 0 – 6,5 mmol/l)
Cholesterol, triglyceride, ALAT, ASAT, LDL Colesterol – marite
HDL Colesterol – scăzut 0,84 mmol/l (norma 1,04-1,55 mmol/l)

3.Examen ECG
Concluzie:
Ritm sinusal. FC 70 b/min.
Axa electrica a cordului verticala.

4. Consultatia hepatologului-
Hepatopatie cronica de etiologie neprecizata-steatoza hepatica , de exclus si hepatita cronica
virala.

5. USG – Concluzie
Ecogenitate difuz crescută a parenchimului ficatului și pancreasului. Colecistită
acalculoasă.

DIAGNOSTIC CLINIC
În baza acuzelor pacientului: Xerostomie preponderent postprandial, Polidipsie (3-4 litri/
zi), Nicturie(4-5 micțiuni în timpul nopții), Scădere ponderală (11 kg timp de 2 luni), Cefalee
matnală în regiunea occipitală de intensitate moderată.
Se consideră bolnav din anul 2002 (durata bolii 12 ani) cînd s-a asdresat la medicul de
familie din Basarabeasca,din cauza apariției - polidipsiei, xerostomiei, glicemia la debut 7.0
mmol/l.
Iniîial a urmat tratamentcu tab. Metformină 500 mg x2/ zi.
Schema actuală de tratament este cu tab. Metformină 1000 mg x 2 ori/ zi.
Autocontrol glycemic : nu glucometru, evidența glicemiilor în jurnal de autocontrol
realizează o dată la 2 săptămîni, glicemia a jeun 14-16 mmol/l în ultimele 3-4 luni. De
asemenea, a investigațiilor efectuate, în special Glicemia a jeun care este de 9,20 mmol/l,

Se poate de presupus diagnosticul clinic : diabet zaharat de tip 2 decompensat.

Polineuropatie diabetica periferica senzitiva simetrica distala. Hipertensiune arteriala de
gradul I ,risc adițional foarte inalt

TRATAMENT
Obiective
 Menținerea glucozei în limitele normei
 Respectarea dietei
 Prevenirea complicațiilor

Dieta masa Nr. 9 cu respectarea cerințelor pentru diabetici.

Tratament medicamentos
Insulină ora 8:00 – 10 U
21:00 – 6 U
Tab. Metformina 850 mg *2 orin / zi
Tab. Noliprel 5 mg/ 1,25 mg – 1 tab. Dimineata
Sol. Berlition 600 mg
Sol.NaCl 0,9% 200 ml
Sol. Vit. C. 300mg

Zilnice
27.11.2017
Starea generala a bolnavului gravitate medie. Xerostomia, polidipsia, au disparut, nivelul
glicemiei a fost corijat, a ajuns la valorile 6,7 mmol/l. Alte acuze pacientul nu are.

Obiectiv :
Tegumentele curate, roz-pale, cu turgor si elasticitate scazuta. In plamini se aude murmur
vezicular. FR: 18resp/min.
Zgomote cardiac ritmice, TA 130/80 mmHg, FC 76 b/min.
Abdomen moale, indolor la palpare.
Mictiuni libere, indolore. Tranzit intestinal – normal.
Pacientul urmeaza tratamentul indicat.

28.11.2017
Starea pacientului satisfacatoare. Acuze nu prezinta. Nivelul glicemiei 6,2 mmol/l.
FC 75 b/ min, TA 125/80 mm Hg.
Pacientul ramine internat cu respectarea tratamentului indicat.

Epicriza
Pacientul Jalba Petru, 59 ani din Basarabeasca, Bascalia , cu acuzele xerostomie
preponderent postprandial, polidipsie (3-4 litri/ zi),nicturie(4-5 micțiuni în timpul nopții),
scădere ponderală (11 kg timp de 2 luni),Cefalee matnală în regiunea occipitală de intensitate
moderată.
Se consideră bolnav din anul 2002 (durata bolii 12 ani) cînd s-a asdresat la medicul de
familie din Basarabeasca,din cauza apariției - polidipsiei, xerostomiei, glicemia la debut 7.0
mmol/l.
Iniîial a urmat tratamentcu tab. Metformină 500 mg x2/ zi.
Schema actuală de tratament este cu tab. Metformină 1000 mg x 2 ori/ zi.
Autocontrol glycemic : nu glucometru, evidența glicemiilor în jurnal de autocontrol
realizează o dată la 2 săptămîni, glicemia a jeun 14-16 mmol/l în ultimele 3-4 luni. De
asemenea, a investigațiilor efectuate, în special Glicemia a jeun care este de 9,20 mmol/l, se
stabileste diagnosticul clinic : diabet zaharat de tip 2 decompensat. Polineuropatie
diabetică periferică senzitivă simetrică distală. Hipertensiune arterială de gradul I ,risc
adițional foarte înalt.

Recomandări :
Insulină ora 8:00 – 10 U
21:00 – 6 U
Tab. Metformina 850 mg *2 orin / zi
Tab. Noliprel 5 mg/ 1,25 mg – 1 tab. Dimineata
Respectarea dietei N 9 cu particularitati pentru diabetici.
Monitorizarea zilnica a glicemiei.
Controlul periodic al stării generale.
Vizita la medicul de familie, endocrinolog.