Pacient cu tulburare de anxietate generalizată și atacuri de panică

Date de identificare
Clienta S.T. in vasta de 36 ani, studii superioare, necăsătorită, lucrează ca şef birou credite
neperfoemante în sistem bancar, religie creştină, născută si domiciliată în Bucureşti.

Motivele prezentarii la psiholog

Clienta solicită ajutor după numeroase controale medicale (mai multe specializări – medic
de familie, cardiologie, endocrinologie) si mai multe tratamente administrate, dar fără efect în
ultimii 2 ani. După ultima vizită la medicul de familie, acesta o îndrumă spre psiholog, spunându-
i că este vorba de anxietate şi că problema apare pe fond psihic.
S. vine la cabinet cu următoarele simptome: palpitaţii, ameţeli, rezistenţă scăzută la
oboseala, tensiune musculara, senzaţie de leşin, stare generală proastă, cefalee, tremor, amorţeli
de mâini, frisoane, insomnii, momente de tristete, scăderea apetitului alimentar, stări de
iritabilitate. Aceste stări au apărut pentru prima dată la vârsta de 19 ani, după examenul de
bacalaureat, deoarece a obţinut o nota mai mică decât se aştepta la proba sportivă. Ulterior a
început să experimenteze aceste stări din ce în ce mai des, fără a avea o cauză bine definită. La
vîrsta de 21 ani a facut şi primul atac de panică. Clienta a beneficiat de suport psihologic şi starea
ei s-a îmbunătăţit.
În ultimul an, pe fondul problemelor existente la serviciu şi în viaţa personală (decesul
tatălui), aceste stări s-au accentuat şi au determinat-o să apeleze din nou la psiholog.

Antecedente heredo-colaterale
Mama anxioasă

Antecedente personale patologice

la varsta de 3 saptamani, a suferit o interventie chirurgicala deoarece a fost diagnosticata
cu stenoza de pilor;
la varsta de 1 an si 2 luni, a avut o alta interventie chirurgicala datorita unui flegmon
rezultat in urma unui vaccin;
la varsta de 12 ani a avut o operatie de apendicita

Istoric personal
Întrebând-o daca s-a întâmplat ceva înainte de debutul acestor stări negative (evenimente
traumatizante – decesul unor rude, prieteni, cunoştinţe etc. ) sau daca era într-o perioada mai
stresanta, clienta răspunde ca într-adevăr era o perioada mai stresanta datorită decesului tatălui la
începutul anului 2016 (cauza decesului a fost cancerul pulmonar), programului solicitant de la
serviciu (clienta a fost promovată în urmă cu 4 luni, fiind numită şef birou, uneori lucrand şi 18
ore), mutării împreună cu prietenul ei (în urmă cu aproximativ 2 luni). Clienta descrie copilăria ca
fiind una frumoasă şi fericită. Nu a fost pedepsita sau agresată niciodata de catre parinti, a avut o
relatie buna cu acestia, a fost iubita de catre ei. Relaţiile între părinţi erau netensionate, exista o
colaborare foarte bună.
În familia extinsa, exista multa armonie, la sarbatori erau toti impreuna: bunicii din partea
ambilor parintii, fratii si surorile mamei, copii acestora, prieteni, ceea ce cu regret spune ca nu
observa astazi in familia partenerului ei de viata. A apreciat intotdeauna relatia pe care o avea in
mod deosebit mama ei cu bunica paterna.
Evolutie scolara:
studii superioare (facultatea de limbi straine);
tatal si mama foarte motivanti pentru studii;
atrasa de stiintele umaniste, cu rezultate bune la invatatura pe tot parcursul scolii;
Evolutie personala:
de la terminarea facultatii, clienta a lucrat in sistemul bancar;
de la ultimul loc de munca a plecat deoarece a primit o oferta salariala mai buna;
a avut relatii bune cu colegii de munca;
a obtinut recompense materiale (beneficii) pentru rezultatele obtinute la locul de munca.
este o persoana perfectionista, nu-i place sa-si asume riscuri;
considera ca are nevoie de siguranta, atat financiara cat si familiala;
isi doreste sa aiba o viata constanta;
se considera o persoana anxioasă;
nu-i plac oamenii superficiali si are temeri sa nu greseasca;
grijile o sperie o data cu inaintarea in varsta si mentioneaza de asemenea ca isi doreste, dar nu
reuseste, sa gandeasca mereu pozitiv;
mereu a avut si mai are un grup de prietene foarte bune si o ,,gasca” formata din familiile
matusilor si unchilor;
Viata sexuala:
inceputa la 19 ani
 la prietenul anterior a renuntat deoarece era leneş şi nu dorea să promoveze;
de 2 ani are o nouă relatie, foarte buna, suportiva, locuiesc împreună de aproximativ 2 luni.
Nivel material si mod de viata actual:
bun
locuinta proprietate personala in Bucuresti;
proiecte de cariera in organizatie;
timpul liber il petrece cu familia, ii place sa mearga in parc cu partenerul de viata, mama, sora,
etc.
uneori se enerveaza destul de tare, are senzatie de nod in gat, ameteala, stare de voma si
zgomote in urechi (atunci cand nu i se da dreptate)
din punct de vedere profesional nu-si doreste ceva mai mult, este multumita cu pozitia actuala;
ca si planuri de viitor, isi doreste sa aiba un copil, o alta casa si se va casatorii numai daca va
avea un copil;
relatiile interpersonale cu grupul de prieteni sunt mai rare, deoarece partenerul de viata, care
este introvert, nu rezoneaza cu grupul ei de prieteni;
pacienta nu-si face usor prieteni, are prieteni putini dar buni;
siguranta ii ofera atat bucurie cat si tristete;
in diverse situatii sociale, pacienta se simte relaxata;
isi exprima gandurile, opiniile si dorintele fata de ceilalti in mod deschis atunci când nu este
criticată;
in liceu si facultate avea un cerc de prieteni cu care se vedea des, isi impartaseau deschis
propriile ganduri si sentimente;
Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului profesional
locul de munca este unul stresant datorita volumului mare de lucrari dar nu intampina probleme
sau dificultati;
nu se simte confortabil atunci cand cei din jur nu apreciaza munca ei

Istoricul bolii
La varsta de 19 ani, dupa examenul de bacalaureat, clienta a avut primul episod anxios. Nu
a solicitat consult de specialitate si nu a luat nici un fel de medicamente. Acest episod a fost depasit
cu ajutorul familiei, in special al mamei. Clienta a avut urmatoarele simptome: nelinişte, plans,
iritabilitate, scaderea placerii, lipsa de concentrare, apetit scazut, insomnie.
 La intrebarea ce crede ca a declansat acel episod, pacienta a enumerat urmatoarele cauze
probabile:
oboseală acumulată în urma activităţii de învăţare;
anxietate;
obţinerea la sport a unei note pe care a considerat-o necorespunzatoare;
Până la aceasta varsta, pacienta s-a confruntat cu mai multe episoade anxioase. Pacienta
crede ca aceste episoade apar pe fondul unei stari de nemultumire, tristete, cand are o incarcatura
foarte mare la serviciu si nu mai poate face fata. De regula petrece cel putin 10 ore la serviciu, nu
are mese regulate, nu are timp sa faca sport, precum si predispozitiei crescute, avand in vedere ca
si mama ei este anxioasă.
La varsta de 21 ani, s-a confruntat cu primul atac de panică. Acesta s-a declanşat după
amiaza când era acasă împreună cu sora ei. Atacul de panică a fost perceput ca survenind spontan,
„din senin". În momentele declansarii atacului de panica, clienta se confrunta cu urmatoarele
simptome: simptome emoţionale (teama de a nu-şi pierde controlul, neajutorare, disconfort),
simptome comportamentale (evitarea efortului fizic, căldurii – aerul condiţionat era tot timpul
deschis), simptome cognitive (convingerea că va muri, că este bolnavă de inimă, că va leşina şi îşi
va pierde cunoştinţa), simptome fiziologice (tahicardie, nod in gat, tremor, ameteli, frisoane,
senzatie de frig, senzatie de voma). Stresorii majori din viaţa clientei au fost legaţi de dorinţa de
a performa, atât la şcoală cât şi ulterior la serviciu. Dorea să facă totul perfect, să-şi mulţumească
mama şi şefii.
După acest episod, a solicitat si primit ajutor medical de specialitate, atât din partea
psihiatrului cât şi din partea psihologului. Înainte de consultarea psihiatrului şi psihologului,
clienta a făcut mai multe analize la recomandarea medicului de familie, consultând mai mulţi
medici (cardiolog, endocrinolog şi internist). În urma investigaţiilor medicale efectuate, clienta a
fost diagnosticată ca fiind sănătoasă. Ca şi medicaţie. clienta a primit Xanax si Cipralex, dar nu a
fost luat conform prescriptiilor psihiatrului, datorită faptului că “mă simţeam de parcă eram
drogată”.
Pana la aceasta varsta, clienta a facut intre 10 si 20 atacuri de panica pe an. Aceasta nu a
putut identifica declanşatori situaţionali interni sau externi.

Examenul psihologic
 Evaluarea clientului s-a efectuat cu următoarele probe psihologice:
1 Inventarul de depresie Beck , (21 itemi, cotaţi 0-3) la care a obţinut un scor brut de 35,
(tristeţe, nemulţumire, plâns, iritabilitate ) ceea ce semnifica depresie moderata. (11-26
uşoară; 27-42 moderată ;43-52 severă > 53 grava.).
2 Scala de anxietate Hamilton (HAS) , (14 itemi) la care a obţinut un scor global de 42, ceea
ce denota anxietate majora (>41): (anxietate :Stări emoţionale frecvente de incertitudine
cu privire la viitor mergând de la nelinişte, sentimente de insecuritate, iritabilitate,
aprehensiune până la o teroare imposibil de controlat ; tensiune: incapacitatea de a se
relaxa, nervozitate, tensiuni corporale, tremurături, incapacitatea de sta locului precum şi
fatigabilitate; insomnii).
3 Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de personalitate de pe axa II DSM-IV-TR
in urma căruia nu am constatat existenta unor elemente de personalitate evitanta si de
personalitate dependenta, care sa satisfaca criteriile pentru o tulburare de personalitate.
4 Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de pe axa I a DSM , in urma căruia s-a
constatat ca pacientul îndeplineşte criteriile pentru tulburarea de anxietate generalizata cf.
DSM-IV-TR.

EXAMENUL STARII PSIHICE PREZENTE:

Clienta cu ţinută îngrijită, neliniştită.
Gestica redusă, mimică mobila.
Lucidă, orientată temporo spaţial auto si allopsihic.
Neaga tulburări de percepţie.
Prezinta sentimente de devalorizare, auto depreciative de inutilitate sau hiperemotivitate.
Prezinta un deficit moderat de concentrare si mobilitate a atenţiei.
Memoria, fără modificări semnificative.
Ritm si flux ideativ scăzute.
Răspunde la întrebări coerent, însă fără prea multe detalii.
Somn insuficient din punct de vedere calitativ.
Apetit alimentar scăzut.

Tablou clinic completat de:

 Cefalee ( periodic, odată sau de 2 ori pe luna, dar foarte puternice si invalidante);
Insomnie (acestea sunt constante si sunt de adormire, dar si de trezire precoce, somnul
fiind fragmentat si de cele mai multe ori neodihnitor, nu permite o recuperare psiho-fizica a
pacientului);
Senzaţie de oboseala cronica si moleşeală;
Momente de tristeţe (devalorizare personala – pacienta relatând ca nu este bună de nimic).
Capacitate redusă de concentrare a atenţiei (pacienta nu se mai poate concentra
suficient pentru a lectura nici măcar o revista, obosind foarte repede).
Stări de iritabilitate (discuţii contradictorii)
Lipsa de speranţă (mergând la mai mulţi specialisti si neavând un diagnostic, evaluează
situaţia prezenta ca fiind fără ieşire).

DIAGNOSTIC POZITIV
Tulburare de anxietate generalizata ca urmare a unor evenimente de viaţa facilitatoare ;
Axa I - 300.02 Tulburare de anxietate generalizata (tulburări clinice).
300.01 Panica fără agorafobie
Axa II – fără.
Axa III- fără.
Axa IV-
Probleme cu grupul de suport principal. Partenerul de viata este introvert, antisocial
Probleme profesionale. Serviciu stresant
Probleme cu locuinţa. Doreste achizitionarea unei alte locuinte
Axa V – Indice de funcţionare globala GAF de 55

Diagnostic diferential
Cele mai frecvente tulburări comorbide sunt tulburarea depresiva majora, tulburarea de
panica si (doar din punct de vedere al comorbiditatii curente) agorafobia.
In tulburarea de anxietate generalizata in cazul acestui client nu avem de-a face cu
îngrijorări excesive faţă de situaţii în care individul ar putea fi judecat/evaluat negativ de ceilalţi
din anxietatea sociala, nu apar gânduri intruzive experientiate ca fiind inadecvate ca in tulburarea
obsesiv compulsiva, centrarea nu este pe evenimentele negative care s-au întâmplat în trecut ca in
depresie. Se diferenţiază de tulburarea deliranta – evitarea unor situaţii de teama ca nu v-a putea
obţine ajutor, sau ca se va pune într-o situaţie jenanta in eventualitatea unor simptome de panica
(agorafobie) versus teama de persecuţie.
Nu exista acuze somatice multiple ca in tulburarea de somatizare sau o boala grava ca in
hipocondrie.
Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (drog,
medicament) sau ale unei condiţii medicale generale (de exemplu hipertiroidie) si nu apare
exclusiv in cursul unei tulburări afective, sau unei tulburări psihotice .

Criteriile DSM-IV pentru Anxietatea Generalizata

A. Anxietate si preocupare excesive, prezente in mai multe zile decât sunt absente, timp de cel
puţin şase luni, in legătura cu o serie de evenimente sau activităţi (cum ar fi performantele
la lucru sau la şcoală).- da
B. Persoana considera ca ii este dificil sa îşi controleze preocuparea. -da
C. Anxietatea si preocuparea se asociază cu trei sau mai multe din următoarele şase simptome
(cel puţin unele dintre simptome fiind prezente timp de mai multe zile decât sunt absente in
ultimele şase luni) :
nelinişte sau sentimentul de “stat ca pe ghimpi”; -da
a fi rapid fatigabil -da
dificultate in concentrare sau senzaţia de vid mintal;-da
iritabilitate; da
tensiune musculara; -da
perturbare de somn (dificultatea in a adormi sau in a rămâne adormit ori somn neliniştit si
nesatisfăcător) -da
D. Focarul anxietăţii si preocuparii nu se limitează la caracteristici ale unei tulburări de pe Axa
I (Axa 1 cuprinde tulburările clinice si alte condiţii care pot face obiectul atenţiei clinice,
mai puţin tulburările de personalitate si retardarea mintala, care sunt incluse pe AXA II), de
exemplu, anxietatea sau îngrijorarea nu au întotdeauna legătura cu survenirea unui atac de
panica (precum in tulburarea de panica), cu posibilitatea de a se face de ruşine in public (ca
in fobia sociala), cu contaminarea (ca in tulburarea obsesiv-compulsiva), cu creşterea in
greutate (ca in anorexie), cu acuzele somatice multiple (ca in tulburarea de somatizare) sau
cu o boala grava (ca in hipocondrie), iar anxietatea si îngrijorarea nu apar exclusiv in cursul
tulburării posttraumatice de stress.
 E. Anxietatea, preocuparea sau simptomele somatice cauzează suferinţă semnificativa clinic
sau alterări sociale, ocupaţionale sau in alte domenii importante ale funcţionarii. -da
F. Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (drog,
medicament) sau ale unei condiţii medicale generale (de exemplu hipertiroidie) si nu apare
exclusiv in cml unei tulburări afective, unei tulburări psihotice sau unei tulburări pervasive
de dezvoltare. -da

Criteriile de diagnostic pentru Atacul de Panică fără Agorafobie

O perioadă distinctă de frică intensă sau de disconfort în care patru (sau mai multe) dintre
următoarele simptome apar brusc şi ating culmea în decurs de 10 minute:
(1) palpitaţii, bătăi puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac; - da
(2) transpiraţii; - nu
(3) tremor sau trepidaţie; - da
(4) senzaţii de scurtare a respiraţiei sau de strangulare; - nu
(5) senzaţie de sufocare; - nu
(6) durere sau disconfort precordial; - nu
(7) greaţă sau detresă abdominală; - nu
(8) senzaţie de ameţeală, dezechilibru, vertij sau leşin; - da
(9) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaşare de sine însuşi); - nu
(10).frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni; - nu
(11) frica de moarte; - nu
(12) parestezii (senzaţii de amorţeală sau de furnicături); nu
(13) frisoane sau valuri de căldură - da

Conceptualizare caz
Cazul a fost abordat din persectiva psihoterapiei cognitiv comportamentale.
a Factori etiologici
Între factorii etiologici se pare că moştenirea genetică legată de anxietatea mamei, decesul
tatălui, hiperproitecţia mamei, stresul şi presiunea de la serviciu, mutarea cu partenerul de viaţă,
au declanşat anxietatea generalizată şi atacurile de panică.
b Evaluarea cogniţiilor şi comportamentelor actuale
 Primul atac de panică l-a făcut în sesiunea de iarnă, la vârsta de 21 ani, după un examen.
Înaintea atacului de panică a avut un gând automat de genul “nu mă voi ridica la înălţimea
expectaţiilor mamei, nu voi face faţă cu succes acestui examen”. S-a simţit foarte anxioasă, apoi
a simţit o senzaţie de sufocare, palpitaţii, tremuraturi de necontrolat. Imediat a apărut un alt gând
automat, o catastrofizare “voi muri, ce se va întâmpla cu mama mea, cine va avea grijă de ea”.
Clienta nu a facut o legătură între examen şi atacul de panică, deoarece acesta s-a declanşat acasă
la mai multe ore după examen, în timp ce vorbea cu sora ei şi-i povestea că la examen nu a scris
tot, aşa cum şi-ar fi dorit şi este posibil să nu ia examenul. Temerile ei s-au dovedit a fi
neîntemeiate, deoarece la examen a obţinut nota 9.
În atacurile de panică ulterioare, apăreau gânduri negative de genul “voi muri şi nu am
demonstrat încă ce pot”, “voi muri, ce se va întâmpla cu mama mea”, deîndată ce angoasa se
instala. La orice mica palpitaţie, apărea gândul “am o boală de inimă incurabilă” şi automat atacul
de panică se declanşa. Un alt gând declanşator era “nu mă voi ridica la înălţimea aşteptărilor
mamei, şefului”.
Pacienta in varsta de 35 ani, necasatorita, şef birou credite neperformante în sistem bancar,
se prezinta la consult cu urmatoarele simptome: frica, tremor, amorteli de maini, frisoane, senzatie
de ameteala, tristete, anxietate, iritabilitate crescuta, pierderea interesului, scaderea apetitului
alimentar, hipersomnie, lipsa de energie, teamă.
c Aspecte pozitive şi puncte tari ale clientei. S.T. este o persoana plăcută, inteligentă, îţi
face plăcere să vorbeşti cu ea, sănătoasă din punct de vedere fizic. A trăit cu anxietatea şi atacurile
de panică mult timp. Mecanismele de coping folosite au fost evitarea problemelor, evitarea
efortului fizic, tendinţa de a fi mereu în gardă în eventualitatea apariţiei unui nou atac de panică.

Concluziile examenului psihologic:

In urma anamnezei, interviului clinic si aplicării testelor, am constatat îndeplinirea
criteriilor pentru anxietate generalizata.
In acest caz am considerat ca este important sa comunic diagnosticul intr-o forma clara si
explicita precum si obiectivele terapiei pentru a determina o mai mare implicare a clientei in
procesul terapeutic. Am facut cunoscute clientei rezultatele evaluarii psihologice si diagnosticul
stabilit la finalul celei de a doua întâlnire. I-am comunicat ca este vorba despre o tulburare anxioasa
cu atacuri de panica. Am intrebat daca stie ce sunt atacurile de panica si i-am spus ca vom discuta
in urmatoarea sedinta. I-am spus ca nu este vorba de ceva nerezolvabil ci ca acestea se vor putea
vindeca. Reactia clientei fiind una pozitiva.

Obiectivele interventiei psihologice

Reducerea atacurilor de panica
Reducerea anxietăţii generalizate
Modificarea cogniţiilor negative, a gândurilor automate negative, reevaluarea situaţiei
prezente pentru reducerea caracterului catastrofic
Relaxare şi sugestii de ameliorare a imaginii de sine şi de creştere a încrederii în sine

Planul terapeutic
Evaluare.
Familiarizarea cu terapia cognitiv comportamentala.
Tehnici cognitive - identificarea convingerilor dezadaptative, normalizarea îngrijorărilor, tehnici
de distragere, numărarea gândurilor;
Tehnici comportamentale - planuri de activităţi zilnice, stabilirea unor sarcini gradate,
monitorizarea activităţilor, training asertiv, tehnici de relaxare musculara si relaxare prin respiraţie;

Şedinţa 1
Am construit relaţia terapeutică printr-o primire caldă, valorizare, respect, securizare.
Am folosit ascultarea activă, încurajări minimale, parafrazare, sumarizare.
Anamneză şi check list :
Ce vă nemulţumeşte ?
Cum apare problema?
Ce gânduri vă apar în minte?
Cu ce imagini asociaţi, aceste evenimente?
Când apare simptomul, ce factori precipitatori (activatori) există?
Crearea de expectanţe pozitive cu privire la rezultatele consilierii.
Explicarea a ceea ce este consilierea psihologica.
Constatarea acuzelor.
Identificarea conţinutului specific al îngrijorărilor.
Evaluarea posibilelor tulburări comorbide.
 Am aplicat teste.
Am încheiat contractul terapeutic, am stabilut durata terapiei şi a unei şedinţe, costul unei
şedinţe, perioada în care se va desfăşura terapia şi obiectivele acesteia.
Am realizat comunicarea rezultatelor evaluării psihologice şi a diagnosticului stabilit la
finalul întilnirii. I-am comunicat clientei că este vorba despre o tulburare anxioasă, că nu este vorba
despre o problemă cardiacă, ci despre atacuri de panică.
Spre finalul sedintei, am reluat discutia despre alegerea sa de a efectua o terapie cognitiv
comportamentala si i-am dat ca tema pentru acasă asteptarile sale legate de terapie.

Şedinţa 2
Am inceput sedinta printr-o retrospectiva a perioadei scurse de la ultima intalnire pana in
prezent. Am discutat despre tema de acasa, respectiv despre asteptarile legate de terapie si am
utilizat o lista de intrebari referitoare la ce s-a intamplat in şedinţa precedentă.
Această şedinţă am consacrat-o atacurilor de panică, explicării şi clarificării acestora.
Am explicat clientei reacţiile fiziologice pe care ea le interpreta disfuncţional, i-am explicat
ca nu este vorba despre o tulburare ireversibilă de ritm cardiac, ci de una reversibilă (ca în situatiile
în care simţim o teamă puternică).
I-am explicat că atacul de panică nu poate produce o îmbolnăvire a inimii sau un infarct,
mai ales ţinând cont de faptul că toate examinarile cardiologice nu au depistat nici o afecţiune
cardiacă, aceasta însemnând că are o inimă sănătoasă, altfel, ar fi existat modificări ale traseului
electrocardiografic (ceea ce în cazul ei nu s-a intimplat). Am întrebat-o pe clientă dacă ştie ca
studiile cardiologice au relevat faptul ca o inimă sănătoasă poate suporta pănă la 200 de bătăi pe
minut, timp de mai multe zile. Mi-a răspuns ca nu!
Am explicat clientei că în timpul unui atac de panică, inima bate mai repede, din acest
motiv circulaţia sângelui este accelerată, în timp ce în stările de leşin se întâmplă exact contrariul,
tensiunea arterială scade. Nu se va produce căderea din picioare şi că nu va fi împiedicată
deplasarea, deşi ea simte ca aşa se va întâmpla, simţind picioarele moi şi ameţeală. I-am spus că
se simte aşa, deoarece în organism s-a descărcat o cantitate mare de adrenalină, aceasta
determinând o vasodilataţie la nivelul membrelor creând senzaţie de slabiciune musculară.
 Pentru a sublinia această idee, am întrebat-o “Aţi lesinat vreodată din cauza unui atac de
panica?”, mi-a răspuns ca nu. Am accentuat această idee – interpretarea greşită a semnalelor
corporale. Niciodată nu se va întâmpla nimic, este vorba doar despre teama ei.
Am interpretat stările de panică şi stările de alertă, în care intră organismul nostru atunci
când suntem într-o situaţie de pericol. Numai că în stările de panica nu exista un pericol real,
obiectiv, ci mai degrabă o evaluare greşită – de genul “am să fac infarct, am să leşin”.
În această şedinţă, am trasat sarcinile de realizat zilnic în saptamâna următoare:
Gimnastică aerobică în fiecare zi;
Stabilirea unui program zilnic (împărţit pe ore);
Stabilirea clară a scopurilor şi priorităţilor zilnice;
Ocuparea întregii zile (dar stabilirea clară a momentelor de recuperare – pauză între
activităţi sau în momentele principale din ziua respectivă);
Pentru evitarea insomniilor nocturne, eliminarea unor posibile ore de somn în timpul zilei;
La sfârşitul zilei am cerut clientei să îşi amintească câte probleme a rezolvat şi să îşi
furnizeze o recompensă.
Regim alimentar din care, clienta trebuie să elimine substanţele psihoexcitante (teină,
cofeină, tutun etc).
În finalul fiecărei întâlniri, am efectuat un exerciţiu de relaxare Schultz, în care am introdus
sugestii de relaxare, de întărirea Eului, de creşterea încrederii în forţele proprii.

Şedinţa 3
Am inceput sedinta printr-o retrospectiva a perioadei scurse de la ultima intalnire pana in
prezent. Am discutat despre tema de acasa si am utilizat o lista de intrebari referitoare la ce s-a
intamplat in şedinţa precedentă.
Clienta a relatat alte atacuri de panică şi gândurile automate asociate acestora, anume că
va face un atac de cord şi va muri. I-am cerut să evalueze problema pe o scala de la 0 la 100. Ea
susţine că crede în gândul respectiv, în proporţie de 75%. Am întrebat-o câte atacuri de panică a
făcut până acum. Nu a ştiut să-mi spună un număr exact, iar eu am întrebat-o dacă conştientizează
de câte ori ar fi trebuit să moară şi să facă un atac de cord în cazul în care gândul automat ar fi
adevarat. S-a uitat la mine întrebătoare iar eu am rugat-o să mai evalueze încă o dată pe scala de
la 0 la 100cât de mult mai crede în acest gând. Clienta a răspuns ca aproape deloc.
 Am întrebat clienta cum ar arăta viaţa ei fără aceste atcuri de panică. A răspuns: “aş fi din
nou eu, cea de dinainte, m-aş bucura de viaţă”.
Am solicitat clientei să găsească argumente că viaţa ei nu este atât de rea în acest moment.
I-am dat ca temă pentru acasă să întocmească un jurnal al atacurilor de panică, după următorul
model:
Ziua Situaţia Principalele Gânduri Răspunsuri Numărul
senzaţii negative raţionale atacurilor de
fiziologice alternative panică
Luni
Marţi
Miercuri
Joi
Vineri
Sâmbătă
Duminica
Număr total atacuri de panică pe săptămână

În această întâlnire i-am explicat clientei cum poate stopa atacurile de panică şi i-am spus
ce poate face atunci când se declanşază aceste stări (dupa Claire Wekes).
1 Nu încerc să mă împotrivesc atacului de panica – “Nu mă împotrivesc stărilor mele, le
las să se descarce, nu va dura mai mult de 10 minute. Starea se va descărca şi ma voi simţi mult
mai bine. Dacă mă voi împotrivi nu voi face decât să accentuez starea negativă şi o voi face sa
dureze mai mult. Cu cât ma voi încorda mai mult cu atât voi face sa crească anxietatea. Ma las
dusă de val, totul va trece mult mai repede dacă nu ma impotrivesc. Las timpul sa treacă – dacă
stau liniştită adrenalina descărcată se va metaboliza în maxim 5 minute, iar starea mea se va
ameliora”.
2 Incerc să respir abdominal;
3 Dacă sunt pe strada, nu ma opresc din mers, merg în continuare – mişcarea va contribui
la consumarea energiei suplimentare care există în corpul meu;
4 Îmi administrez sugestii pozitive – nu se va întâmpla nimic, starea se va descărca de la
sine fără sa se intimple nimic;
5 Oprirea gândurilor – inspir adânc şi spun STOP (fac asta cu voce tare sau în gând), incerc
să vizualizez semnul STOP (mai ales atunci când sunt în casă, stau, nu fac nimic şi gândurile că
se va întâmpla ceva vin din senin);
 6 Ancorarea în prezent – îmi concentrez atenţia pe un obiect din jur – dacă se întâmplă în
casa, schimb camera, merg în alta şi încerc sa fac ceva simplu (spăl vase, etc) sau număr de la 100
la 1; dacă mi se întâmplă în afara casei încerc sş intru în vorbă cu cineva, dar nu despre stările
mele.
Am reexplicat clientei mele că nu este vorba despre o slăbire a inimii sale, ci doar despre
o interpretare greşită a unei reacţii fiziologice care nu are nici o relevanţă în ceea ce priveşte
afectarea sănătaţii.
Şedinţa am încheiat-o cu un exerciţiu de relaxare Schultz, în care am introdus sugestii de
relaxare, de întărire a Eului, de creşterea încrederii în forţele proprii.

Şedinţa 4
Am făcut o revizuire a temei şi rezumatul şedinţei precedente, am discutat de problemele
care au apărut de la o şedinţă la alta. Clienta susţine că tema pentru acasă i-a fost de un real ajutor
şi că nu ştie cum a ajuns în această situaţie: “acum înteleg ce este cu mine. Am impresia că încep
să-mi revin”. Am analizat modelul ABC:
A - EVENIMENT DECLANŞATOR
T: “În momentul de faţă ce crezi că a declanşat aceste probleme”
S: “Nu mai am încredere în mine. Toţi aşteaptă prea mult de la mine, de când am fost
avansată. Există multe aşteptări în ceea ce mă oriveşte, totul mă împovărează. Cred că şi moartea
tatălui a contribuit la asta.”
B – GÂNDURI ŞI CONVINGERI IRAŢIONALE
S - “Eu am dat tot ce aveam mai bun, iar ei nu sunt mulţumiţi de mine. M-au făcut să mă
simt incapabilă, necorespunzătoare postului”
C – SENTIMENTE ŞI COMPORTAMENTE NEDORITE
S: “Nu mai ies în oraş, nu-mi pot controla neliniştea, nu mă văd cu prietenii. Consider că
sunt puţini oameni în care pot avea încredere”
I-am explicat clientei că problema este generată de convingerea iraţională şi de distanţa
dintre ceea ce este şi ceea ce ar trebui să fie.
In această şedinţă am stabilit ca sarcini zilnice pentru săptămânile viitoare:
Exerciţii fizice uşoare care au un puternic efect sanogenetic (înnot, cel mai recomandat, de 2
ori pe săptămână sau plimbări zilnice pe jos, minim 30 minute);
 Realizarea unui program de activităţi pentru evitarea instalării stărilor de agitaţie, pentru
impactul evenimentelor neprevăzute, stabilirea unui ritm constant al activităţilor cotidiene.
La stabilirea programului am învăţat-o sa aibă în vedere următoarele criterii: ce trebuie sa
faca neapărat şi este obligatoriu, ce poate amâna si ce poate să nu facă deloc că nu se va
întâmpla nimic (va constata cu surprindere că există şi astfel de activităţi)
Prioritizarea activităţilor zilnice
Finalizarea unei activităţi inainte de a incepe alta
Efectuarea de pauze între activităţi
Modificarea regimului alimentar şi trecerea la un stil de viaţă sănătos (sa renunte la cafea,
bauturi excitante, alcool, tigari);
La sfârşitul zilei sa-şi reaminteasca fiecare activitate finalizată şi să-şi ofere recompense
Aceste activitatăţi vor face parte din programul zilnic, chiar şi după terminarea terapiei.
De asemena i-am solicitat clientei să întocmească o listă cu situaţiile generatoare de anxietate. La
finalul acestei şedinţe, am efectuat un exerciţiu de relaxare Schultz, folosind sugestii de întărire a
eu-lui.
Am cerut feedback de la client cum s-a simţit în timpul exerciţiului de relaxare, acesta a
fost pozitiv.
Am stabilit ca în următoarele şedinţe să discutăm despre modalităţi de depăşire a stărilor
negative, exerciţii de respiraţie şi relaxare.

Şedinţa 5
Am făcut o revizuire a temei şi rezumatul şedinţei precedente, am discutat de problemele
care au apărut de la o şedinţă la alta.
În această întâlnire, mi-am propus să încerc restructurarea cognitivă.
Înainte de a prezenta cele 8 informaţii esenţiale despre anxietate, am discutat sarcinile pe
care clienta le-a avut de realizat în săptămâna trecută. Mi-a spus că nu a efectuat exerciţiile de
gimnastică de teamă că inima ei “va bătea ca nebuna”, fiindu-i foarte teamă să nu facă un infarct.
Am întrebat-o dacă s-a întâmplat ceva, mi-a răspuns că nu.
T: ”V-am spus că nu se va întâmpla niciodată nimic, este normal ca ritmul cardiac să fie
accelerat, atunci când facem mişcare fizică. Ce credeţi?”.
S: “În momentele respective nu am gândit aşa!”.
 T: “Nu v-aţi gândit aşa pentru că aţi devenit foarte sensibilă la orice semnal corporal. Aveţi
tendinţa de a interpreta aceste semnale ca fiind expresia unui colaps corporal, ceea ce este fals.”
M-am axat în continuare pe cele 8 mesaje esenţiale (preluate din Jean Cottraux – Terapii
cognitive):
Anxietatea face parte din viaţă;
Anxietatea nu este un inamic, trebuie doar să ştim cum să o controlăm;
Atacurile de panică constituie un fenomen frecvent, chiar şi la persoanele care nu au probleme
psihice;
Simptomele psihice resimţite în timpul crizelor corespund accelerării ritmului cardiac şi al
ritmului respirator şi nicidecum unui atac cardiac sau cerebral;
Tensiunea din muşchii intercostali poate explica durerile toracice, adesea interpretate ca o
angină pectorală;
Accelerarea ritmului cardiac şi respirator modifică gazele dizolvate în sânge (alcaloză). Aceste
schimbări metabolice explică simptomele psihice ale angoasei, care nu sunt cauzate de
nebunie;
Simptomele se manifestă la cea mai mare parte a oamenilor printr-o accelerare respiratorie
voluntară, timp de 2 – 3 minute;
Angoasa poate fi amplificată de unele gânduri catastrofice sau sub influenţa unor evenimente
destabilizatoare.
Am scris o listă a acestor 8 mesaje pe care i-am dat-o clientei. În continuare, am efectuat
împreună cu clienta o probă de hiperventilaţie voluntară timp de aproximativ 2 minute, urmată de
un control rapid, prin revenirea la respiraţia normală. Am efectuat eu această probă şi am rugat-o
să mă observe – i-am arătat că simptomele induse artificial prin hiperventilaţie au dispărut după
ce am reglat voluntar ritmul cardiac. I-am explicat că aceste modificări care au apărut sunt
reversibile, nu ireversibile, în plus acelaşi lucru poate face şi ea.
Conlcuzii
Am considerat că obiectivele terapeutice (ameliorarea atacurilor de panică; ameliorarea
imaginii de sine şi creşterea încrederii în sine ) au fost atinse, cea mai importantă realizare constând
în restructurarea cognitivă a C., reducându-se astfel riscul de recădere.