Chirurgie

Medtinker Rezidențiat + | Note de Curs

Litiaza Biliară

Obiective
După parcurgerea materialului din această unitate, ar trebui să puteți să:
1. Înțelegeți câteva elemente de anatomie & fiziopatologie ale bolii.
2. Caracterizați un pacient din punct de vedere clinic cât și paraclinic. Cu tot cu
denumirile propri aferente.
3. Tratați un pacient cu litiază biliară.

Ce este litiaza biliară?

Reprezintă un proces de formare al unui calcul de regulă prin sedimentarea unor săruri
minerale ce poate avea loc fie la nivelul colecistului/canalului cistic sau la nivelul căilor
biliare principale.

Litiaza Veziculară/Veziculei Biliare

Mecanismele fizio-patologice de apariție

Etiologia are la bază un dezechilibru între solvent și solvit cauzat de proprietățile
absorbante și excretoare ale colecistului suplimentate de factori microbiene sau factori
generali favorizanți:

1
 Chirurgie

Agenți microbiani implicați:

• Escherichia coli;
• Klebsiella;
• Enterobacter;
• Pseudomonas;
• Enterococcus;
• Streptococcus viridians.

Alți factori favorizanți:

• condiții generale: sexul, pacienți caucazieni, predispoziție genetică;
• factori medicamentoși: contraceptive orale, estrogeni;
• factori patologici: parazitoze digestive, diabet, ciroză, boli hematologice.

Clinica litiazei veziculei biliare este caracterizată de:

Sindrom Dureros:
 localizare: epigastru;
 iradiere: hipocondru drept, scapular, umăr drept;
 caracter: colicativ (alternativ: jenă, durere surdă);
o Colici Biliare Sub-Intrante.

Sindrom Dispeptic:
 greață, disgeusie, emeză bilioasă, meteorism post-prandial, cefalee).

2
 Chirurgie

Examen Obiectiv:
 inspecție: icter sclero-tegumentar, leziuni de grataj tegumentar, emaciere;
 palpare: Courvoisier-Terrier, Semnul Murphy.

Pe partea de paraclinic ne va interesa:

Ecografie Abdominală
• evaluează: ecogenitatea hepatică, grosimea pereților colecistului, dimensiunea &
poziția calculilor;
• aspect caracteristic: hiperecogeni, con de umbră posterior.

Radiografie Abdominală Simplă

• doar radioopaci (CaCO3 – 10-15%);
• aerobilie → fistulă bilio-digestivă;
• DDx cu litiaza renală: poziția față de coloană.

Colangiografia
• fie E.R.C.P. fie transparieto-hepatic;
• colangiografie IRM: reconstrucție 3D.

Scintigrafie cu Technețiu
• evaluare anatomică & funcțională.

Computer Tomograf
Imagistică Prin Rezonanță Magnetică

3
 Chirurgie

Iar ca și complicații putem avea:

1. Hidrops Vezicular (Hidrocolecistul)
• inclavarea calcului în infundibul;
• colecist sensibil, în tensiune; fără semne de iritație peritoneală;
• imagine hiperecogenă la nivelul infundibulului, distensia colecistului, edem al
pereților;
• dezinclavează → remiterea simptomatologiei -sau- persistența → stază cu
suprainfecție și colecistită acută;

2. Colecistita Acută
• stază → exacerbarea florei microbiene, cu inflamație locală;
• creșterea presiunii intra-colecist → compresia vaselor parietale și ischemie;
• durere ↗ + semne de iritație peritoneală, greață și emeză bilioasă/bilio-
alimentară, febră și frison;
• leucocitoză + TGO, TGP ↗;
• perete îngroșat, imagini hiperecogene în lumen, uneori lichid peri-colecist;

3. Ileusul Biliar
• formarea unei fistule bilio-digestive cu duodenul;
• calculul poate migra de-a lungul intestinului creând o obstrucție intestinală
ulterioară;
• aero-biliei, +/- imagini radioopace.

4. Sindrom Postcolecistectomie
 existența unei patologii non-biliare;
 existența unei concomitențe patologiei biliare;
 iatrogen.

4
 Chirurgie

Tratamentul este reprezentat de:

Colecistectomia
• abord laparoscopic
o contraindicații: aderențe peri-colecist, colecistită acută severă, afecțiuni
cardio-respiratorii severe;
Colecistita Acută → + antibioterapie adecvată.

Litiaza Căilor Biliare Principale

Mecanismele fizio-patologice de apariție

1. Litiaza Migrată (Secundară):

 90% din cazuri;
 calculi fermi, rotunzi/fațetați, identici cu cei biliari;
 calculi mici:
o CBP → sindrom coledocian frust;
o ampula lui Vater → ileus vaterian litiazic;
 calculi mari:
o CBP → fistulă colecisto-coledociană;

2. Litiaza Autohtonă:
• calculi sfărămițoși, pământii, fără luciu, nefațetați, mari, aglomerați în porțiunea supra-
stenotică;
• tranzit biliar dificil cu stază + infecție;
• cauze:
o stenoze coledociene înalte;
o stricturi inflamatorii ale CBP;
o pancreatită cefalică compresivă;

5
 Chirurgie

o dilatația chistică coledociană;

o stenoze oddiene;
o prezența de diverticuli;
• calculi intrahepatici în boli parazitare sau Maladia lui Caroli.

Clinica litiazei căilor biliare principale este caracterizată de:

Sindrom Coledocian:
 colică biliară;
 icter.

Forme Anatomo-Clinice:
1. Litiaza Manifestă
• sindrom coledocian major:
o Triada Charcot

o (colică biliară);

o febră;

o frison;

o icter.

6
 Chirurgie

2. Litiaza Disimulată
• sindrom coledocian minor:
o durere colicativă;
o sindrom dispeptic;
o subicter scleral;
o subfebră.

Pe partea de paraclinic ne va interesa:

Analize Uzuale:
• bilirubină totală (bilirubină directă 2/3);
• colesterol seric (>250 mg/dL);
• fosfatază alcalină (>70 U.I.);
• TGO, TGP (200-300 U.I.);
• γGT (>100 U.I.);
• protrombină (↘).

Sumar de Urină
• cu pigmenți, săruri biliare;
• fără urobilinogen.

Ecografie Abdominală
• dilatarea căilor biliare;
• prezența calculilor >3-4 mm;
• aspectul cefalopancreasului;
• metastaze hepatice, tumori de convergență;
• imprecisă pentru nivelul coledocului inferior;

7
 Chirurgie

E.R.C.P.
• diagnostic + terapeutic;
• opacifiere directă, nemediată, a arborelui biliar;
• morbiditate importantă 6%;
o hemoragii, pancreatită, perforații retroduodenale.

Ecoendoscopie
• rază de 6 cm la nivelul CBP;

Computer Tomograf
Imagistică Prin Rezonanță Magnetică

Diagnosticul diferențial al litiazei căilor biliare principale se face cu:

1. Hepatită Acută:
• debut prin prodom pseudo-gripal/sindrom dispeptic;
• fără sindrom algic, APP în sferă biliară;
• hepatomegalie sensibilă la palpare;
• sindrom de citoliză (TGO, TGP valori mari), bilirubină ↗ (fără predominanța unei
componente), fosfatază alcalină normală.

2. Ampulom Vaterian
• evoluție progresivă cu perioade de remisiune;
• icter, febră, dureri moderate;
• endoscopie/ecoendoscopie cu prelevarea de biopsie.

8
 Chirurgie

3. Neoplasm Cefalopancreatic cu Icter Secundar

• fenomene de impregnare neoplazică asociate;
• icter intens, progresiv, apiretic, indolor, semnul Courvoisier-Terrier.

4. Chist Hidatic Hepatic

• debut brusc;
• alterarea stării generale, fenomene colicative intense, febră, frison, icter fluctuant.

Printre complicații se numără:

Icterul Mecanic
• cauzat de evacuarea defectuoasă a bilei în duoden;
• caracterizat de icter fluctuant de intensitate medie (bilirubină 20 mg/dL).

Angiocolita
• cauzat de colonizarea bilei în amonte de obstacol;
• caracterizat de fenomene de insuficiență hepato-renală, Pentada Raynolds.

Ciroză Biliară Secundară

• cauzat de litiază coledociană multi-recidivată.

Pancreatită Acută
• cauzat de impactarea calcului la nivelul ampulei Vateriene.

Tratamentul litiazei căilor biliare principale presupune:

Se poate realiza atât pe cale minim invazivă (abord endoscopic, radiologie
intervențională, chirurgie laparoscopică) sau chirurgie deschisă (dezobstrucție
transcistică, sfincterotomie oddiană clasică, coledocotomie).