Cardiologie

Medtinker Rezidențiat + | Note de Curs

SCA cu Supradenivelare de ST

Obiective
După parcurgerea materialului din această unitate, ar trebui să puteți să:
1. Caracterizați un pacient cu această boală atât clinic cât și paraclinic.
2. Clasificați și să stabiliți riscul unui STEMI.
3. Descrieți cele mai frecvent complicații asociate unui STEMI.
4. Tratați cât mai eficient un pacient cu această patologie.

Câteva definiții de fiziopatologie

Miocard Siderat - în caz de ischemie acută reperfuzată; disfuncție contractilă în ciuda
perfuziei ce se ameliorează în timp.
Miocard Hibernant - în caz de ischemie cronică cu reducerea de durată a fluxului;
disfuncție contractilă a anumitor porțiuni de cord ce se mențin viabile.

Manifestările clinice și paraclinice ale STEMI

Din punct de vedere clinic ne interesează durerea retrosternală. Spre deosebire de
durerea din angină, aceasta nu este obligatoriu asociată cu stări de suprasolicitare a
cordului (effort, frig, etc.), putând să debuteze indiferent de situație, iar ameliorarea la
nitroglicerină este frecvent incompletă. Poate asocia anumite simptome simpatice
(transpirații, paloare, freață, etc.).

La examenul obiectv:

• Zgomotul 1 - ↘;
• Zgomotul 3 (galop protodiastolic) - STEMI întins;
• Suflu sistolic intens - regurgitare mitrală;
• Frecătură pericardică - STEMI transmural întins;
• Raluri pulmonare de stază (umede) - insuficiență VS;
• STEMI inferior – hipoTA, bradicardie;

1
 Cardiologie

• STEMI anterior – hiperTA, tahicardie;

• <90 mmHg + hipoperfuzie tisulară - șoc cardiogen.
Paraclinic ne vor interesa în mod special troponinele și CK-MB plus evaluarea EKG.

Troponina T Troponina I CK-MB

la internare
Când se măsoară? la internare – la 3-6 ore – la 12 ore
– la 6-9 ore

Când apar în sânge? 3-12 ore 3-12 ore 3-12 ore

Când ating concentrația maximă?

12-48 ore 24 ore 24 ore
(fără reperfuzie)

Când se normalizează valorile? 5-14 zile 5-10 zile 48-72 ore

T
T

ST
T hipervoltat. Supradenivelare de ST.

Infarct Vechi:
 undă Q patologică;
 aspect QS;
 undă R hipervoltată.

2
 Cardiologie

Clasificări ale STEMI

Mortalitate la
Tablou Clinic la Prezentare
Clasa Killip 30 de zile

I Fără raluri pulmonare de stază sau zgomot 3. 5%

1. Congestie pulmonară cu raluri de stază în

<50% din plămân;
II 2. Jugulare turgescente; 14%
sau
3. Zgomot 3 prezent.

Edem pulmonar acut cu raluri de stază în

III 32%
>50% din plămân.

IV Șoc Cardiogen. 58%

Clasa I
Clasa II
Normal

Edem
Index Cardiac
(l/min/m2)
2.2 Pulmonar Acut

Clasa III
Clasa IV
Șoc
Șoc Cardiogen
Hipovolemic

18
Presiunea din capilarul pulmonar (mmHg)

3
 Cardiologie

Complicații frecvente ale STEMI

Insuficiența Cardiacă
• cel mai important predictor al mortalității după STEMI;
• tratament complex în funcție de clasa Killip.
Infarctul de VD
• cel mai frecvent asociat cu STEMI inferior;
• recuperare completă (perete VD este subțire, multe colaterale);
• clinic: hipotensiune, ↗ presiunii venoase centrale;
• supradenivelări ST în V1-V4R;
• dilatare și disfuncție VD.
Complicații Mecanice
• cauzate de ruptura țesutului infarctat;
• apar la 1-14 zile de la debut (cel mai frecvent 3-5);
o perete liber – fatală;
o în 2 timpi – cresc șansele de supraviețuire;
o mușchi papilar – mai frecvent postero-medial, STEMI inferior,
suflu sistolic;
o sept interventricular – suflu sistolic intens;
 STEMI anterior – apex;
Aritmiile  STEMI inferior – bază.
• prin mecanism de reintrare datorită neomogenității electrice ale cordului;
• fibrilația atrială;
• extrasistole ventriculare – frecvente în faza inițială;
• tahicardia ventriculară nesusținută;
o cardioversie electrică dacă instabil hemodinamic;
o cardioversie medicamentoasă (amiodaronă, sotalol,
lidocaină) dacă stabil hemodinamic.
Blocurile A-V
• I – nu necesită tratament;
• II tip 1 – STEMI inferior, rar efecte hemodinamice;
• grad înalt sau complet:
o + STEMI inferior – tranzitoriu cu QRS înguste, ritm de
scăpare peste 40 bpm;
o + STEMI anterior – localizat infranodal, ritm de scăpare
Bradicardia instabil, QRS largi.
• mai ales în STEMI inferioare;
• atropină sau stimulare cardiacă temporară.
Pericardita
• clinic: durere toracică cu caracter de junghi, ce se modifică odată cu poziția și
respirația, frecătură pericardică;
• tratament: aspirină, paracetamol, colchicină;
Anevrism VS corticoterapie, AINS.
• frecvent în STEMI anterior prin proces de remodelare.

4
 Cardiologie

Tratamentul acut al STEMI

Angioplastia Coronariană Primară Fibrinoliză
Maximum 2 ore. Între 2 - 6 ore.
1. Angiografie + EKG 1. Fibrin Specifici
2. Stentare +/- Aspirare • ateplaza (t-PA)
• reteplaza (r-PA)
Dublă antiagregare & anticoagulare: • tenecteplaza (TNK-tPA)
2. Non-fibrin Specifici
Aspirină 150-300 mg/zi • streptokinaza (SK)
+
Prasugrel/Ticagrelol/Clopidogrel Dublă antiagregare & anticoagulare:
Heparină Nefracționată
Aspirină 300 mg/zi – 75 mg/zi
sau
+
Enoxaparină
Clopidogrel
sau
Bivaluridină Heparină Nefracționată/Enoxaparină

* Streptokinază → Fondaparină

Tratamentul de lungă durată al STEMI

β-blocante (metroprolol, bisoprolol, carvedilol)
• acut → tahicardie, TA crescută;
• cronic → STEMI + disfuncție VS/IC.
IECA (captopril, ramipril, lisinopril, zofenopril, trandolapril, perindopril)
• efect benefic asupra remodelării VS;
• acut → disfuncție sistolică de VS, IC precoce post STEMI, DZ, STEMI anterior;
• alternativ → valsartan.
Antagoniștii de Aldosteron (eplerenona)
• cronic → disfuncție de VS, IC, DZ, STEMI anterior.
Hipolipemiante (atorvastatină)
• cronic → la toată lumea;
• alternativ → ezetimib.

Antiagregare (aspirină 75-100 mg/clopidogrel 75 mg)

• dublu → 1 an;
• cronic → STEMI + disfuncție VS/IC.
Anticoagulare
• tromboză intraventriculară → 3 luni;
• FiA/proteză metalică → indefinit.