Curs IC (II) - 2018 - 2019 - Transmis

Fiziopatologia
insuficienţei cardiace
(II)
http://knol.google.com/k/syncope-fainting
Fiziopatologia IC
Suprasolicitările hemodinamice ale pompei cardiace
IC prin creșterea postsarcinii
Cauze cardiace de creștere a postsarcinii:

- stenoze valvulare
- stenoza aortică
- stenoza pulmonară
- cardiomiopatia hipertrofică
obstructivă
Cauze extracardiace de creștere a
postsarcinii:
- hipertensiune arterială (HTA) →
insuficienţă ventriculară stângă
(IVS)
- hipertensiune pulmonară (HTP) →
insuficienţă ventriculară dreaptă
(IVD)
- hipervâscozitatea sângelui (în
poliglobulii) http://knol.google.com/k/syncope-fainting
Fiziopatologia IC
Stenoza aortică (SA)
Cauze de SA:
- calcificarea valvelor aortice
(proces degenerativ, la vârstnici);
- malformații congenitale stenozante
ale valvei aortice;
- endocardita reumatismală (în RAA).
În SA, din punct de vedere hemodinamic, în
timpul sistolei VS:
- rezistența crescută în calea ejecţiei
sângelui din VS în aortă (postsarcină
crescută) → scad DS și fracția de ejecție
(FE);
- creşte volumul telesistolic (VTS).
FE = [(VTD-VTS) x 100]/VDT
Valori normale: 55-80% (aprox. 65%)

Fiziopatologia IC
Mecanismul compensator eficient este hipertrofia concentrică a VS

(scade R și crește GPV)
→ avantaje:
- crește F de contracție a VS;
- scade TIM (postsarcina);
→ dezavantaje:
- scăderea complianței VS;
- ischemia miocardică.
Dilatația VS →
- creșterea VTD poate creşte F de

contracţie a VS → poate fi învinsă
rezistenţa în calea ejecţiei sîngelui
din VS → DS poate să crească;
- creşterea PIV şi a razei VS induce
creşterea TIM (postsarcină) →
suprasolicitare suplimentară prin
presiune a VS → scăderea DS.
Fiziopatologia IC
Evoluția SA:
- în faze inițiale, funcția VS este compensată → DC de repaus în

limite normale dar cu posibilități reduse de creștere adecvată în
condiţii de efort;
* VS poate să depășească obstacolul

valvular (SA) în calea ejecției sângelui,
printr-o contracție mai puternică →
apare un gradient sistolic de presiune
crescut între:
- VS (presiune mare → până la 220-
330 mmHg);
- aortă (presiune relativ mai mică).
Fiziopatologia IC
- în faze avansate ale SA, VS devine insuficient (nu mai poate

dezvolta o presiune sistolică intraventriculară crescută,
corespunzătoare gradului de stenoză) → efecte:
- scade gradientul sistolic de
presiune între VS şi aortă, iar
perioada de ejecție este
prelungită → clinic: puls slab,
cu amplitudine mică (pulsus
parvus et tardus);
- scad DS și DC → IC stângă
- retrograd, stază sanguină

(presiuni crescute în AS,
artere pulmonare şi VD) → IC
dreaptă → IC stângă devine IC
globală.
* creșterea presiunii de
umplere în VS (prin
creșterea VTS, scăderea
complianței) → stază
sanguină retrograd
Fiziopatologia IC
Scăderea primară a contractilității și
Scăderea eficienței contracției ventriculare
Scăderea primară a contractilităţii, apare în:
- ischemia miocardică - cardiopatia ischemică (cea mai

frecventă cauză);
- miocardite (infecţioase, metabolice/nutriţionale,
imuno-alergice etc.);
- traumatisme miocardice severe;
- cardiomiopatii idiopatice (cardiomiopatia hipertrofică/
dilatativă).
Scăderea eficienţei contracţiei ventriculare (prin tulburări de cinetică

ventriculară, fenomene de destindere anormală):
- deficit de masă musculară ventriculară (zonă de

necroză - IMA);
- dilataţii ventriculare importante etc.
Fiziopatologia IC
Scăderea primară a contractilității miocardice
- Contractilitatea -
Contractilitatea este funcţia care permite controlul intrinsec al forţei și

vitezei de contracţie a miocardului, ca răspuns la acțiunea factorilor
inotropi (tonus vegetativ simpatic/parasimpatic, Ca2+ intracelular etc.)
și independent de valorile presarcinii (de încărcarea hemodinamică).
Miocardul își poate crește forța de contracție:
* pe termen scurt, prin:
- creșterea contractilității (sub acțiunea factorilor inotrop
pozitivi) și a frecvenței cardiace;
- creșterea presarcinii;
* pe termen lung, prin hipertrofie ventriculară.
În condiții de creștere a TIM (ex: dilatația ventriculară →
crește R → crește postsarcina și consumul de oxigen),
mecanismele de reglare la nivel celular tind să readucă la
normal TIM prin hipertrofie (creșterea GPV).
Fiziopatologia IC
- Contractilitatea -
Factori care pot afecta contractilitatea miocardică
1. Factori deprimanţi ai contractilităţii miocardice:

* Deficitul de oxigen (Ischemie/Hipoxie miocardică) →
- deficit de ATP
- acidoză locală → ionii H, efect inhibitor asupra cuplării
actină – miozină (blochează ataşarea Ca+2 la troponina C) →
scăderea contractilității miocardice
2. Afectarea tranzitorie/pierdere unei părți de masă miocardică ventriculară

O parte din masa miocardului ventricular devine nefuncţională:
- tranzitor (episoade de ischemie miocardică);
- permanent (necroza, caracteristică IMA).
3. Depresia miocardică intrinsecă: contractilitatea
fiecărei fibre miocardice este scăzută:
- izoforme ale miozinei slab contractile;
- modificări genetice ale lanţurilor actinei.
În toate aceste situații, performanţa cardiacă (DS)
este scăzută, independent de valoarea VTD.
Fiziopatologia IC
Ischemia și Hipoxia miocardică
Ischemia miocardică este consecința dezechilibrului dintre:

- necesarul de oxigen la nivel miocardic (în repaus și la efort);
- cantitatea de oxigen care poate fi asigurată de perfuzia
sanguină miocardică (fluxul sanguin coronarian)
1. Reducerea severă/sistarea fluxului sanguin coronarian,

secundare:
- vasoconstricţiei coronariene severe;
- emboliei (agregare plachetară intravasculară etc.);
- trombogenezei locale (la nivelul plăcilor de aterom) etc.
Aceste condiţii patologice (ischemie de aport sau

ischemie cu flux sanguin coronarian scăzut) pot induce:
- IMA (necroză, cu pierdere de masă miocardică);
- episoade de angină instabilă.
Perfuzia sanguină coronariană redusă induce suferință

miocardică şi prin deficit de drenare a produșilor de
metabolism care se acumulează local → scade răspunsul
miofilamentelor la modificările [Ca2+]IC → scad
contractilitatea și relaxarea miocardică.
Fiziopatologia IC
Ischemia și Hipoxia miocardică
2. Obstrucţia coronariană cronică
Pe acest fond, apar situații (fiziologice/patologice) care implică

o creștere a necesarului miocardic de oxigen:
- efortul fizic;
- tahicardia (febră);
- stresul emoţional etc.
Necesarul crescut de oxigen nu poate fi asigurat prin

creşterea fluxului sanguin coronarian (patul vascular
coronarian este afectat prin obstrucție cronică).
Acest tip de ischemie (ischemie cu flux sanguin

coronarian crescut) este responsabil de apariţia
episoadelor de angină cronică stabilă.
Hipoxia miocardică (aportul de oxigen la nivel miocardic este redus, în

condiţii de perfuzie sanguină coronariană normală) apare în:
- anemii severe;
- intoxicaţii cu monoxid de carbon;
- boli cardiace congenitale cianogene;
- boli pulmonare cronice etc.
Fiziopatologia IC
Boala cardiacă ischemică (BCI)
Boala cardiacă ischemică (BCI): denumire folosită pentru mai multe

entităţi clinice cu evoluţie cronică ce au în comun ischemia
miocardică, cel mai frecvent indusă de afectarea coronariană
aterosclerotică.
Mecanismul fiziopatologic al BCI combină două aspecte:

- reducerea fluxului sanguin coronarian (prin afectare
coronariană de tip aterosclerotic);
- existenţa necesităţilor crescute de oxigen (factor
declanşator pentru simptomatologie).
Deficitul de oxigen la nivel miocardic, consecințe:

- sunt inhibate procesele biochimice celulare (energo-
dependente), cu afectarea:
- contracţiei sistolice;
- relaxării diastolice;
- miocitele funcționează în condiţii metabolice speciale
(glicoliză anaerobă).
Fiziopatologia IC
Boala cardiacă ischemică (BCI)
Expresia clinică și evoluția BCI pot fi explicate prin particularități

ale circulaţiei coronariene, astfel:
- sub acţiunea unui stimul ischemic cronic se pot dezvolta

variante colaterale de irigaţie pentru un teritoriu miocardic
afectat → este posibilă adaptarea cardiacă în condiţii de
ischemie cronică;
- metabolismul energetic miocardic are o capacitate redusă

de glicoliză anaerobă și de utilizare a lactatului ca substrat
energetic oxidativ → pot apărea, relativ brusc, disfuncţii
tisulare specifice deficitului de oxigen → manifestări clinice
(durerea anginoasă).
Fiziopatologia IC
Scăderea eficienței contracției ventriculare
Miocardul ventricular poate prezenta o scădere a eficienței funcției

de pompă prin:
- deficit de masă musculară (la nivelul zonelor de necroză);
- zone hipokinetice → asincronisme în contracţia ventriculară;
- dischinezii ventriculare: peretele ventricular se contractă, în

timp ce o zonă se relaxează (anevrism ventricular)‫;‏‬
- modificări ale geometriei cavităților (dilatațiile mari);
- tulburări în conducerea stimulilor electrici (blocurile majore

de ramură).
Tulburările de cinetică sau fenomenele de destindere anormală a

peretelui ventricular induc o pierdere de lucru mecanic → scade
eficiența pompei cardiace → scade DS.
Fiziopatologia IC
Afectarea funcției diastolice
Afectarea funcției diastolice poate avea drept cauză:
a) scăderea relaxării ventriculare;
b) scăderea umplerii ventriculare de cauză cardiacă:
1. Stenoze atrioventriculare
2. Scăderea complianţei ventriculare
3. Compresia pericardică
4. Scăderea duratei diastolei (cu/fără suprimarea sistolei
atriale)
Scăderea relaxării (în ischemia miocardică) și scăderea complianței

ventriculare pot induce disfuncție diastolică și IC cu FE normală.
Ischemia miocardică și scăderea complianței/rigiditatea peretelui

ventricular (cu creșterea presiunii de umplere ventriculară și a TIM)
afectează funcția contractilă miocardică → disfuncție sistolică
Fiziopatologia IC
Scăderea relaxării ventriculare
a) scăderea relaxării ventriculare
Scăderea relaxării ventriculare, indusă de

ischemia miocardică, este consecința
deficitului de ATP și persistenței unui nivel
crescut al [Ca2+]IC
1) procesul down-regulation pe expresia

SERCA2a → scade capacitatea RS de
recaptare a Ca2+IC
2) deficitul de ATP, consecințe:
a) scăderea fosforilărilor induse de Stimulare  1-adrenergică → Gs → activare AC →

PKA, cu efecte: conversia ATP în c-AMP si pirofosfat.
- scad fosforilarea PLB și

AMPc activează (PKA) care fosforilează:
- /activează LTCC (Long-type Ca2+
recaptarea Ca2+IC în RS; channel) → influx Ca2+;
- fosfolambanul (PLB);
- scade fosforilarea TnI (în

- miozina.
PLB fosforilat deblochează SERCA2a → Ca2+ din
stare fosforilată, inhibă citoplasmă este pompat în RS → scade [Ca2+]IC și se
situsul actinei de legare cu refac depozitele de Ca2+ din RS.
miozina) → scade relaxarea;

Ca2+IC în exces este eliberat extracelular, la schimb cu
Na, prin canalele NCX (natrium-Ca2+-exchanger).
Bernstein EH: The Centrality of Ca2+ Signaling and Cytoskeleton Involving Calmoduline Kinases and Ryanodine Receptors in Cardiac Failure, Arterial Smooth Muscle, Post-Ischemic Arrythmia,
Similarities and Differences, and Pharmaceutical Targets. 2013.
Fiziopatologia IC
Scăderea relaxării ventriculare
b) scăderea activității pompelor membranare ATP-dependente:
I. ATP-azele membranei
celulare (PMCA-plasma
membrane Ca2+ - ATP-ase) →
scade efluxul de Ca2+
II. Na/K-ATP - aza miocitară →

scade gradientul de Na și,
secundar, activitatea NCX
(canalul de schimb Na/Ca
folosește acest gradient
pentru a asigura efluxul de
Ca2+)
III. pompa de Ca ATP-

dependentă (SERCA2a)
care asigură recaptarea Ca2+IC
Bernstein LH. Heart smooth muscle and cardiomyocyte cells:

excitation-contraction coupling and ryanodine receptor (Ryrbeta-
AR1/type-2 in cytoskeleton cellular dynamics and Ca2+ signaling.
2013. [Online]. Pharmaceutical Intelligence.
Fiziopatologia IC
Scăderea umplerii ventriculare de cauză cardiacă
b) scăderea umplerii ventriculare de cauză cardiacă
1. Stenozele atrioventriculare
Stenoza mitrală (SM)

Cauze de SM:
- calcificări;
- afectare valvulară congenitală;
- endocardita bacteriană, endocardita
reumatismală (RAA).
În SM, barajul atrioventricular induce:

→ deficit de umplere ventriculară →
scăderea VTD;
→ supraîncărcarea AS.
Fiziopatologia IC
Pentru trecerea sângelui din AS în VS este necesar un gradient

presional atrio-ventricular stâng crescut.
În faze incipiente ale SM, creşterea presiunii

în AS are valoare compensatoare: menţine
gradientul de presiune A-V necesar pentru
asigurarea VTD adecvat.
În evoluția SM, AS se decompensează →
a) scade presiunea în AS → scade gradientul

de presiune A-V → se accentuează deficitul
de umplere ventriculară → scade
suplimentar VTD → IC stângă → scad DS și
DC;
În SM, IC stângă este consecinţa

scăderii cronice a presarcinii, prin
scăderea umplerii ventriculare. http://knol.google.com/k/syncope-fainting
Fiziopatologia IC
b) presiunea din AS se transmite retrograd → cresc presiunile venoase

şi capilare pulmonare → staza pulmonară (exprimată clinic prin
dispnee)
* Fibrilația atrială (FA), la pacienți cu SM, are consecințe:

- absența contracției atriale eficiente
- scade suplimentar VTD;
- crește staza pulmonară → EPA;
- staza în AS favorizează formarea de
trombi atriali → embolii → ischemie
cerebrală, coronariană;
- scăderea duratei diastolei (în FA cu
ritm rapid) scade suplimentar VTD.
În SM, tahicardia (efort fizic, febră,

sarcină etc.) poate induce scăderea
DS și în absența FA.
Fiziopatologia IC
Staza pulmonară, rol în apariția hipertensiunii pulmonare (HTP)
HTP este consecința:

a. transmiterii retrograd a presiunii crescute din AS;
b. constricţiei arteriolelor pulmonare (HTP reactivă);
Rezistenţa precapilară crescută are efect protector

prin reducerea fluxului sanguin care pătrunde în patul
capilar pulmonar → pot fi prevenite apariţia sau
accentuarea manifestărilor de stază pulmonară în
condiţii de efort (când întoarcerea venoasă crește).
c. modificărilor structurale pulmonare (vasculare și interstițiale),

în condiții de stază, constituite în timp:
- îngroşarea intimei şi a mediei;
- edemul inflamator;
- fibroza interstiţială.
HTP reprezintă o postsarcină crescută (suprasolicitare prin presiune)
pentru VD → insuficiența VD → IC dreaptă → IC globală, dacă există
și IC stângă.
Fiziopatologia IC
2. Scăderea complianţei ventriculare

Scăderea complianţei este consecința modificărilor structurale ale
peretelui ventricular și are drept posibile cauze:
- fibroză miocardică post-IMA întins → scade elasticitatea
pereților ventriculari;
- hipertrofiile ventriculare (tipul concentric, cu GPV mult
crescută);
- creşterea rigidităţii diastolice ventriculare.
Rigiditatea (stiffness) diastolică este opusul

complianţei și este determinată de:
- dezvoltarea excesivă a matricei extracelulare;
- modificări ale titinei (izoforme non-compliante);
- depuneri de componente patologice (amiloid).
În aceste situații, VTD este scăzut și presiunea de umplere

ventriculară este crescută → IC cu FE conservată
FE = [(VTD-VTS) x 100]/VDT; VN: 55-80% (65%)

Fiziopatologia IC
Consecinţele fiziopatologice ale scăderii complianţei ventriculare sunt:
a. diastolice: VTD scăzut / VTD adecvat, cu presiune de umplere

ventriculară crescută → presiunile din “amonte” (pulmonare și/sau
din sistemul venelor cave) sunt crescute
b. sistolice: creşterea TIM (indusă de creşterea PIV ) → scăderea

DS și ischemie miocardică
Mecanismulul compensator, hipertrofia miocardului ventricular:
* avantaje
- creşterea F de contracție poate să asigure DS adecvat,
chiar la valori scăzute ale VTD
- scăderea TIM
* dezavantaj:
- creșterea GPV accentuează scăderea complianţei → scad
suplimentar VTD și DS;
- crește necesarul de oxigen → ischemie miocardică
Fiziopatologia IC
3. Compresia pericardică (limitarea de cauză extrinsecă a umplerii

ventriculare) → scad VTD și DS
- pericardite constrictive
- tamponada pericardică
4. Scăderea duratei diastolei (cu/fără suprimarea sistolei atriale), în

aritmii cu frecvenţă cardiacă înaltă:
- tahicardii paroxistice supraventriculare;
- fibrilaţie atrială/flutter atrial.
Consecințe:
- Fc peste 160 - 180/minut → scurtarea duratei
diastolei → scade timpul de umplere ventriculară
- suprimarea sistolei atriale → dispare participarea
pompei atriale la umplerea ventriculară
→ scad VTD şi DS
Fiziopatologia IC
2. factori precipitanți sau agravanți ai IC
II. Factorii agravanți sau precipitanți ai IC
Pe fondul unei disfuncții cardiace sau al IC deja instalată, acești

factori pot induce precipitarea apariției sau agravarea IC.
Efectele acțiunii factorilor agravanți sau precipitanți ai IC pot fi

reversibile → cunoașterea și îndepărtarea/tratarea acestora sunt
obiective importante în terapia afecțiunilor cardiace.
A. Factorii agravanți sau precipitanți cardiaci
* Miocarditele
* Pericarditele
* Endocarditele bacteriene
* Ischemia miocardică
* Tulburările funcţionale cardiace
* Factorii iatrogeni
Fiziopatologia IC
* Miocarditele, afecţiuni de tip inflamator (etiologie infecţioasă,

reumatismală, alergică, toxică etc.), pot afecta suplimentar
funcția cardiacă prin:
- scăderea (de tip primar) a contractilităţii miocardice;
- tulburări de ritm şi de conducere → efecte

- scăderea DS, prin scăderea timpului de
umplere ventriculară, în tahiaritmii → scadeVTD;
- scăderea DC, în bradicardii severe;
- scăderea eficienței contracției ventriculare, în
blocuri majore de ramură etc.;
- creșterea necesarului de oxigen, în:

- sindroame febrile (cu tahicardie);
- tulburări de ritm cu frecvență înaltă.
→ ischemie miocardică sau agravarea
ischemiei miocardice la un pacient cu BCI
Fiziopatologia IC
* Pericarditele pot fi:
a. lichidiene (acumulare de lichid în cavitatea pericardică,

până la tamponada cardiacă → comprimarea cordului);
b. constrictive (prin fibrozare, pericardul devine inextensibil).
Consecințe: deficit de umplere ventriculară → VTD scăzut
* Endocarditele bacteriene, boli infecţioase, cu efecte:
- pot complica o valvulopatie (degenerativă, congenitală,

reumatismală etc.) pe care o pot agrava rapid prin
suprasolicitare ventriculară suplimentară de volum/presiune;
- pot induce creșterea necesarului de oxigen, în condițiile

sindromului febril (cu tahicardie) și ale stării septice
→ ischemie miocardică sau agravarea BCI
Fiziopatologia IC
* Ischemia miocardică poate afecta suplimentar funcția cardiacă prin:
- scăderea contractilității şi relaxării miocardice;
- tulburări de ritm →
- scăderea DS (prin scăderea duratei diastolei) și a DC,
- creșterea necesarului de oxigen → ischemie miocardică;
- scăderea eficienţei contracţiei ventriculare (zone hipokinetice,

cu asincronisme/dischinezii);
- IMA → IC acută prin:

- deficitul sever de masă musculară (zona de necroză) →
deficit de contractilitate miocardică;
- rupturi de muşchi papilari, cordaje, sept/perete
ventricular → suprasolicitare ventriculară prin volum;
- scăderea complianței ventriculare (prin fibroza

post-IMA) → scad umplerea ventriculară, VTD și DS.
Fiziopatologia IC
* Tulburările funcţionale cardiace (tulburările de ritm şi de conducere)

pot afecta suplimentar funcția cardiacă
a) Tulburările de ritm cu frecvenţă mare, consecințe:

- scad timpul de umplere ventriculară, VTD și DS;
- în fibrilația atrială (FA) cu ritm rapid, dispare sistola
atrială (rol important în SM) → scad VTD și DS;
- creşte necesarul de oxigen → ischemie miocardică sau
agravarea BCI.
b) Tulburările de ritm cu frecvență mică → scăderea DC, chiar

în condițiile unui DS normal.
c) Tulburările de conducere intraventriculară scad eficiența

contracției ventriculare → DS scăzut.
Fiziopatologia IC
* Factorii iatrogeni pot afecta suplimentar funcția cardiacă:
- tratamentul incorect, discontinuu, reducerea

necorespunzătoare a dozelor ‫‏‬etc.
- explorările cardiace invazive (cateterismul cardiac)‫‏‬
- intervenţiile chirurgicale pe cord deschis etc.
B. Factorii agravanți sau precipitanți extracardiaci
* Nerespectarea indicaţiilor medicale

* Bolile infecțioase
* Suprasolicitările suplimentare prin presiune/rezistenţă
* Suprasolicitările suplimentare prin volum
* Situații patologice diverse
* Intervenţiile chirurgicale
* Condițiile mediului ambiant
* Stres-ul
Fiziopatologia IC
* Nerespectarea indicaţiilor medicale privind:

- tratamentul medicamentos;
- regimul alimentar hiposodat;
- evitarea eforturilor fizice şi respectarea repausului zilnic;
- interdicţia consumului excesiv de alcool, fumat etc.
*Bolile infecțioase pot afecta suplimentar funcția cardiacă:
- febra și tahicardia cresc necesarul de oxigen → ischemie

miocardică sau agravarea BCI;
- toxinele bacteriene, efect nociv direct asupra miocardului →

induc/accentuează deficitul de contractilitate;
- determinările secundare (endocardite) pot induce/agrava o

valvulopatie (preexistentă);
- infecţiile pulmonare severe, cu hipoxie şi hipercapnie,

afectează suplimentar (la pacienți cu BCI) metabolismul
cardiac și contractilitatea miocardică.
Fiziopatologia IC
* Suprasolicitările ventriculare suplimentare prin presiune/rezistenţă
a) Episoade de HTA
Pe fondul stenozei aortice care determină

suprasolicitare prin presiune/rezistență a VS,
episoadele de HTA suprasolicită suplimentar,
prin presiune, VS → IVS acută (EPA).
b) Tromboembolismul pulmonar acut (TPA)
Pe fondul HTP care determină suprasolicitare

prin presiune/rezistență a VD, TPA
suprasolicită suplimentar, prin presiune, VD
→ IVD acută (cord pulmonar acut).
c) Hipervâscozitatea sângelui (în poliglobulii)
Fiziopatologia IC
* Suprasolicitările ventriculare suplimentare prin volum
Pe fondul insuficiențelor valvulare care

determină suprasolicitări hemodinamice prin
volum, cu creșterea VTD (a presarcinii), pot
apărea factori care induc o suprasolicitare
suplimentară prin volum:
- perfuzare excesivă la pacienți cu

oligoanurie (în IRA/IRC);
- hipervolemie prin retenţie hidrosalină
- sarcină;
- insuficiență renală
(acută/cronică);
- endocrinopatii
(hiperaldosteronism primar).
Fiziopatologia IC
* Situații patologice diverse, cu sindrom circulator hiperkinetic, pot

afecta suplimentar funcția cardiacă.
1. hipertiroidismul:
- induce intensificarea metabolismului bazal;

- are efecte cardiace, similare cu ale catecolaminelor
(tahicardie, creșterea inotropismului, a excitabilității)
→ crește necesarul de oxigen → apariția

ischemiei sau agravarea BCI
2. anemiile severe pot induce hipoxie miocardică (aport redus
de oxigen la nivel miocardic, perfuzia sanguină coronariană
fiind normală) → deficit de contractilitate
Fiziopatologia IC
3. șunturile arterio-venoase → creșterea întoarcerii venoase, a

VTD (presarcină) → suprasolicitare suplimentară prin volum
4. ciroza hepatică poate induce:
- creșterea întoarcerii venoase (prin anastomoze

arteriovenoase) → creșterea VTD (presarcină) →
suprasolicitare suplimentară prin volum
- creșterea vitezei de circulatie a sângelui

(rezistență vasculară periferică scăzută)
→ necesar crescut de oxigen, cu ischemie

miocardică sau agravarea BCI
Fiziopatologia IC
* Intervenţiile chirurgicale pot reprezenta cauze de afectare cardiacă

suplimentară la pacienți cu disfuncție cardiacă/IC, prin:
- administrarea de perfuzii (pot induce/agrava

suprasolicitarea ventriculară prin volum‫;)‏‬
- complicaţii infecţioase → determinări secundare

(valvulare);
- tromboembolii pulmonare → suprasolicitarea VD prin

presiune;
- hemoragii severe →
- scăderea presarcinii, prin hipovolemie;
- ischemie (prin scăderea debitului coronarian în

condiții de hipovolemie) și/sau hipoxie cardiacă
(prin anemia posthemoragică);
- sindroame febrile, cu tahicardie și creșterea

necesarului de oxigen etc.
Fiziopatologia IC
* Condițiile mediului ambiant
Frigul excesiv → vasoconstricţie periferică intensă → creşterea

postsarcinii VS → scăderea DS și creșterea necesarului de oxigen (cu
ischemie miocardică)
Căldura excesivă → vasodilataţie periferică excesivă, cu hipotensiune

arterială și tahicardie reflexă
Altitudinea, cu scăderea presiunii oxigenului în aerul atmosferic,

accentuează deficitul de oxigen, la pacienți cu hipoxie și/sau ischemie
miocardică, preexistente.
* Stres-ul
Emoţiile, stările conflictuale etc. pot suprasolicita cordul prin

hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ simpatic →
creşterea F de contracţie şi a frecvenţei cardiace, cu
creşterea necesarului de oxigen → ischemie miocardică.
Mecanisme compensatoare în disfuncții cardiace/IC
Mecanismul compensator neurohormonal în disfuncțiile cardiace și IC
Alterarea funcției de pompă cardiacă este percepută ca o scădere a

VSCE (fiziologic, asigură perfuzia tisulară adecvată) →
- sunt declanșate mecanisme compensatoare neurohormonale,
cu efecte vasoconstrictoare și de retenție hidrosalină → rol în
refacerea homeostaziei circulatorii (VSCE, TA și perfuzia
organelor vitale);
Neurohormonii cu efect vasoconstrictor și de retenție
hidrosalină:
- catecolaminele (activarea simpatoadrenergică);
- angiotensina II (activarea sistemului renină –
angiotensină – aldosteron - SRAA);
- arginin-vasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic
(Antidiuretic hormone – ADH);
- endotelinele etc.
În timp, presiunea de umplere atrială/ventriculară tinde să crească în

condiții de:
- disfuncție cardiacă;
- hipervolemie.
- limitarea efectelor nocive ale mecanismelor neurohormonale
cu efect vasoconstrictor și de retenție hidrosalină poate fi
realizată prin sisteme de contrareglare, cu efect vasodilatator
și diuretic → rol în menținerea homeostaziei cardiace
Sisteme de contrareglare:
- peptidele natriuretice (PN);
- NO;
- kininele etc.;
Activarea mecanismelor neurohormonale induce progresiv remodelare
cardiacă și vasculară, cu efect de agravare a disfuncției
cardiace/IC.
Disfuncția cardiacă induce mecanisme compensatoare care pot

asigura, pentru o perioadă de timp, un DC adecvat.
* Mecanisme compensatoare imediate (precoce)

- dilatația ventriculară
- creşterea activităţii simpatoadrenergice (catecolamine) și
altor substanțe cu efect vasoconstrictor
- creșterea extracției tisulare de oxigen
* Mecanisme compensatoare lente (tardive)

- hipervolemia
- hipertrofia ventriculară
Dilatația ventriculară
Dilataţia ventriculară (mecanismul diastolic) este un mecanism

compensator cardiac cu efect de crește a DS prin creșterea
presarcinii.
Dilatația ventriculară este un mecanism
compensator eficient în limita rezervei
de presarcină, în supraîncărcări
hemodinamice acute (prin presiune sau
volum):
- TPA (supraîncărcare prin presiune
a VD), poate induce cord pulmonar
acut;
- episod de HTA (supraîncărcare prin
presiune a VS), poate induce IVS;
- insuficienţe atrioventriculare
acute, insuficienţa aortică acută
(supraîncărcare prin volum a VS/VD)
etc.
Efecte favorabile (compensatoare) ale dilatației ventriculare

1. La nivel de fibră miocardică
Prin alungirea diastolică a sarcomerului, sunt utilizate rezervele

de presarcină → creşte F de contracţie a fibrelor miocardice →
DS și DC adecvate
→ creșterea DC prin creșterea VTD (presarcină) →

mecanism Frank- Starling
2. La nivel de cavitate ventriculară
Creşterea VTD are efect geometric: un ventricul dilatat se

contractă mai puţin pentru a ejecta acelaşi volum de sânge (DS)
→ DS poate fi menţinut la un nivel adecvat necesităţilor

metabolice tisulare, cu o scurtare mai redusă a fibrelor
miocardice (cu un travaliu relativ mai redus și un consum
de oxigen mai mic).
Efectele nefavorabile ale dilatației ventriculare sunt:
1. alungirea excesivă a sarcomerului (peste L optimă, 2,2 μm) → epuizarea

rezervei de presarcină → scade F de contracţie a fibrei miocardice;
2. creşterea R cavităţii ventriculare induce creşterea TIM (postsarcină) →

este necesar un travaliu crescut al fibrelor miocardice și un consum crescut
de ATP → dezechilibru între:
- creșterea necesarului de oxigen;

- scăderea ofertei de oxigen, explicată prin:
- reţeaua coronariană nu se dezvoltă echivalent cu gradul
dilataţiei;
- creşterea TIM → scade gradientul diastolic al presiunii de
perfuzie coronariană, cu scăderea perfuziei coronariene;
- compresia exercitată de TIM asupra rețelei vasculare
subendocardice
→ ischemie miocardică
3. Insuficienţele valvulare funcţionale (prin dilatarea inelului

fibros pe care se inseră valvele atrio-ventriculare).
Creșterea activității simpatoadrenergice

Stimularea sistemului nervos vegetativ simpatic (SNVS) poate fi:
- mecanism de adaptare a cordului normal la efort;
- mecanism compensator declanșat rapid încă de la
debutul disfuncțiilor cardiace.
În disfuncții cardiace (DC și TA tind să scadă), modificarea activității

SNV (stimularea SNVS și scăderea activității sistemului nervos
vegetativ parasimpatic - SNVPS) este rezultatul:
- scăderii nivelului de stimulare a baroreceptorilor vasculari
(efect al reducerii VSCE) → scade inhibiția exercitată asupra
centrilor simpatici bulbari → stimulare simpatoadrenergică;
- stimulării chemoreceptorilor arteriali prin hipoxia tisulară →
reflex presor → stimulare simpatoadrenergică;
- stimulării receptorilor periferici musculari, în condiții de
hipoperfuzie și hipoxie tisulară → stimulare simpatoadrenergică
* Efecte favorabile ale creșterii activității simpatoadrenergice
1. Creşterea inotropismului cardiac induce creşterea DS.
2. Tahicardia poate determina creşterea DC, chiar în condiţiile

unui DS scăzut (DC = FC x DS)
3. Arterioloconstricţia periferică selectivă se produce în

funcție de densitatea receptorilor adrenergici (ţesuturi bogate
în acest tip de receptori: muscular, adipos, tegumente, rinichi,
viscere)
Arterioloconstricție → creșterea RVP → creșterea TA

Prin acest mecanism (și prin vasodilatația cerebrală și
coronariană), se realizează centralizarea circulaţiei: DC
este dirijat spre organele vitale (creier și miocard).
4. Venoconstricția induce mobilizarea sângelui din depozitele

venoase periferice → creșterea întoarcerii venoase și a VTD
(presarcina), cu creșterea DS.
Limitele/Efectele nefavorabile ale creșterii activității simpatoadrenergice

(în condiții de activare adrenergică prelungită)
1. scăderea concentraţiei de catecolamine la nivelul miocardului

2. scăderea numărului de receptori beta-adrenergici miocardici
3. inducerea unui necesar crescut de oxigen la nivel miocardic
4. scurtarea duratei diastolei
5. acidoză lactică la nivelul miocardului
6. creşterea excitabilităţii miocardice
7. scăderea sintezei de proteine contractile şi moarte celulară la nivelul
miocardului
8. creşterea postsarcinii
9. hipoxie tisulară (prin vasoconstricție periferică), cu acidoză metabolică
lactică
10. hipertrofia musculaturii netede vasculare, cu HTA
11. centralizarea circulației (perfuzia preferențială a organelor vitale, cu
scăderea perfuziei renale) explică fenomenul de autoîntreținere a
activării neuroendocrine (se instalează un cerc vicios), cu agravarea
progresivă a IC
1. În evoluţia IC, în condiții de activare adrenergică prelungită, scade

activitatea tirozin-hidroxilazei miocardice, enzimă implicată în
sinteza de noradrenalină (NA)/norepinefrină (NE) → scade
concentraţia de catecolamine la nivelul miocardului.
2. Scăderea numărului de receptori β-adrenergici induce scăderea

răspunsului miocardic la acţiunea stimulatoare a catecolaminelor.
În IC cronică, secundar legării
prelungite la concentraţii mari de
agoniști β-adrenergici, receptorii β
adrenergici (care în condiții
fiziologice fixeză Gs) fizează GRK
(G protein - coupled receptor
kinases).
GRK fosforilează un situs

intracelular al receptorului β →
este permisă fixarea β-arestinei.
Lefkowitz RJ, Whalen EJ:  -arrestins: traffic cops of cell signaling. Current opinion in Cell Biology. 2004 16(2):162-168.
β-arestina (proteină celulară), cu ajutorul clatrinei și al AP-2 (activating

protein 2), realizează internalizarea și degradarea receptorului β (down
regulation).
În evoluția IC cronice, scăderea

numărului receptorilor β-
adrenergici explică scăderea
progresivă a efectelor agoniștilor
β-adrenergici asupra fibrei
miocardice.
Lefkowitz RJ, Whalen EJ:  -arrestins: traffic cops of cell signaling. Current opinion in Cell Biology. 2004 16(2):162-168.
3. Stimularea cardiacă excesivă/prelungită (stimulare cronică), cu

tahicardie şi creşterea F de contracţie, indusă de niveluri crescute
și persistente de catecolamine → creşte necesarul de oxigen →
alterarea raportului cerere/ofertă de oxigen → ischemie miocardică
4. Tahicardia peste 180/min indusă de catecolamine induce:

- deficit de relaxare miocardică
- scăderea duratei diastolei
→ deficit de umplere ventriculară → scade VTD
și scade suplimentar DS
5. Cantităţile crescute de NA → creşte contractilitatea → consum

crescut de oxigen → ischemie miocardică → glicoliza anaerobă →
producție crescută de acid lactic → scade contractilitatea
miocardică→ scade suplimentar DS → agravarea disfuncției
sistolice
6. Stimulare adrenergică → creşterea excitabilităţii
miocardice → tulburări de ritm şi de conducere, cu efecte:
- cresc consumul de oxigen;
- scad eficienţa contracţiei cardiace.
7. Cantităţile crescute de NA produc (prin inducerea fenomenelor de

necroză şi apoptoză):
→ scăderea sintezei de proteine contractile în miocard
→ moarte celulară
8. Eliberarea sistemică de catecolamine induce vasoconstricţie
periferică intensă şi prelungită → creşterea postsarcinii, cu
suprasolicitare prin presiune a VS → scad DS și DC
9. Vasoconstricţia periferică intensă şi prelungită induce hipoperfuzie

și hipoxie tisulară, cu acidoză metabolică lactică → efect inotrop
negativ
10. Vasoconstricţia periferică prelungită induce creşterea tensiunii în

pereţii vasculari (stimul pentru hipertrofia musculaturii netede
vasculare) → rol în apariţia HTA (postsarcină crescută pentru VS).
Concluzii: activarea simpatoadrenergică reprezintă un

mecanism compensator cu efecte benefice pe termen
scurt dar, prin activare intensă și/sau prelungită, cu
potenţial de decompensare cardiacă pe termen lung.
Creşterea extracției tisulare de oxigen
Creșterea extracției tisulare de oxigen, mecanism compensator

tisular care reprezintă o adaptare la hipoperfuzia tisulară.
În condiții de hipoperfuze și hipoxie tisulară, aceeaşi cantitate de
oxihemoglobină (oxiHb) cedează ţesuturilor mai mult oxigen
decât în condiții de oxigenare tisulară normală → creşterea
diferenţei arterio-venoase de oxigen.
Hipoxia stimulează glicoliza în

hematie → se produce în exces 2,3-
difosfoglicerat (2,3 DPG) care scade
afinitatea Hb pentru oxigen
(devierea la dreapta a curbei de
disociere a oxiHb) → Hb cedează
mai ușor oxigenul țesuturilor
The Merck Manual, 18th. ed, 2008

Hipervolemia
Hipervolemia reprezintă un mecanism compensator: poate induce o

umplere diastolică ventriculară mai bună → utilizarea rezervei de
presarcină → creșterea performanţelor contractile miocardiace
(cresc DS și DC).
În disfuncții cardiace/IC, hipervolemia este rezultatul acțiunii

neurohormonilor cu efect vasoconstrictor și de retenție
hidrosalină.
În reducerea eliminărilor renale de apă şi sare, pot avea un rol:
a. modificările hemodinamice intrarenale;
b. activarea SRAA;
c. modificări ale secreției AVP/ADH;

Hipervolemia
a. Modificările hemodinamice intrarenale (hipoperfuzia renală,

redistribuirea fluxului intrarenal) au rol în retenția hidrosalină.
- Scăderea DC și vasoconstricţia renală induc scăderea fluxului sanguin
renal (hipoperfuzie renală) → presiunea de filtrare și filtratul
glomerular sunt scăzute → retenție hidrosalină.
* Rata filtratului glomerular (glomerular filtration rate - GFR): volumul de plasmă filtrat într-un
interval de timp (cea mai mare parte, reabsorbit - doar 1 - 2% formează urina finală).
- Vasoconstricţia renală predomină pe arteriolele

eferente (densitate mai mare de R pentru AT-II,
NA, endotelină) → efecte:
- creșterea presiunii în amonte →
presiunea de filtrare se poate menține
normală/crește → filtrat glomerular
normal/crescut
În faze inițiale ale disfuncției
cardiace, rinichiul, chiar în condiții de
hipoperfuzie, poate asigura o filtrare
glomerulară bună (cantitatea de urină
primară, în limite normale → funcția de
epurare a rinichiului păstrată).
Hipervolemia
- Fracția filtrată (FF) crește (filtrat glomerular crescut, flux

plasmatic renal scăzut) → se filtrează mai multă apă/minut →
concentraţia proteinelor în capilarele peritubulare creşte →
crește presiunea coloidosmotică → reabsorbţie crescută de
apă din nefroni → retenție hidrosalină.
FF = filtrat glomerular/flux plasmatic renal x 100 → procentul din fluxul
plasmatic renal/minut, filtrat ca urină primară (N: 20%)
- Vasoconstricţia renală predomină

în corticală (R adrenergici,
densitate mai mare) → sângele este
deviat spre nefronii juxta-medulari,
cu ansă Henle lungă și capacitate
mare de reabsorbţie de apă şi Na →
retenție hidrosalină.
Sadava et al. La nuova biologia.blu © Zanichelli 2016

Hipervolemia
b. Sistemul renină – angiotensină – aldosteron (SRAA)

Scăderea fluxului sanguin în arteriola aferentă glomerulară și
vasoconstricția renală stimulează aparatul juxtaglomerular, cu
eliberare de renină.
Sistemul renină – angiotensină – aldosteron (SRAA)
Renina transformă
angiotensinogenul circulant
(sintetizat hepatic) în
angiotensină I (AT-I).
AT-I este transformată în AT-II
de:
- ACE (angiotensin
converting enzyme),
enzima de conversie a
AT-I;
- alte peptidaze: t-PA,
catepsina etc.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Renin-angiotensin-aldosterone_system-it.png
Hipervolemia
AT-II, efecte:
- secreție de aldosteron (hiperaldosteronism secundar) →
crește reabsorbţia de Na şi, secundar, de apă la nivelul tubilor
renali (TCD, TC);
Sistemul renină – angiotensină – aldosteron (SRAA)
- crește reabsorbția de
Na și, secundar, de apă
în TCP;
- vasoconstricție
periferică;
- eliberare de AVP/ADH
și senzație de sete
(crește ingestia de apă);
- crește activitatea
simpatică.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Renin-angiotensin-aldosterone_system-it.png
Hipervolemia
Hipervolemia
Efecte favorabile (compensatoare) ale activării SRAA
1) retenția hidrosalină (hipervolemie → crește întoarcerea venoasă

→ crește presarcina/VTD → crește DS), efect al:
- reabsorbției crescute de Na+ și, secundar, de apă indusă de:
- angiotensina II (efect direct)
- hiperaldosteronismului secundar (crește reabsorbția
de Na și, secundar, de apă în TCD și TC)
- stimulării centrului setei (AT-II)
- reabsorbției crescută de apă, indusă de AVP/ADH (secreție
stimulată de AT-II)
2) vasoconstricția sistemică
- efect direct al AT- II;
- indusă de AVP/ADH
* consecința: creșterea rezistenței vasculare
periferice (RVP) → menținerea TA
Hipervolemia
Efecte nefavorabile ale activării SRAA

1) retenția hidrosalină induce, în timp, creșterea excesivă a VTD →
- scăderea F de contracție (alungirea sarcomerului peste
2,2 μm)
- creșterea R ventriculare → creșterea TIM (postsarcină) →
crește necesarul de oxigen → ischemie miocardică →
scăderea contractilității
2) vasoconstricția sistemică intensă și persistentă → crește postsarcina →
crește necesarul de oxigen → ischemie miocardică → scăderea contractilității
→ scad DS și DC
3) creșterea stresului oxidativ (efect al stimulării prelungite, prin AT-II,

aldosteron, endotelina-1 și citokine proinflamatorii), sistemic şi la nivel
miocardic, induce remodelare miocardică și vasculară
- hipertrofie miocitară (prin activarea cascadei kinazelor);
- apoptoză celulară în miocard (prin activarea cascadei caspazelor).
- fibroză miocardică → scade complianța ventriculară;
- disfuncţii ale celulelor endoteliale şi baroreceptorilor
- inflamație în ţesuturile ţintă etc.
Hipervolemia
c. Modificări ale AVP/ADH
AVP este secretată la nivelul nucleilor hipotalamici supraoptic si

paraventricular și transportată de-a lungul prelungirilor axonale în
hipofiza posterioară (neurohipofiză).
AVP, efecte:
- la nivelul TC renali, crește
permeabilitatea pentru apă
→ reabsorbţie renală de apă;
- vasoconstricție.
Hipervolemia
În condiţii normale:
- hipovolemia și creșterea osmolalității plasmatice stimulează
secreția de ADH;
- hipervolemia și scăderea osmolalității plasmatice inhibă
secreţia de ADH.
În IC, deşi există hipervolemie, nu
se constată inhibiţia secreţiei de
ADH:
- persistența factorilor care induc
activarea mecanismelor
neurohormonale;
- stimularea îndelungată a
baroreceptorilor, prin hipervolemie,
poate induce pierderea
sensibilităţii acestora
→ persistența hipersecreției AVP în
IC.
Hipervolemia
Efectele nefavorabile ale hipervolemiei

- Hipervolemia induce suprasolicitare ventriculară prin volum → scad
DS și DC
- VTD corespunde L sarcomerului peste 2,2μm → scade F de

contracție
- VTD crescut → crește R ventriculară → crește TIM →
ischemie miocardică
- Retenţia hidrosalină favorizează edemele periferice şi EPA.

* în IC, retenția hidrosalină are efecte negative deoarece
factorul cauzal nu este hipovolemia absolută (compensată prin
retenție hidrosalină).
* creșterea excesivă a VTD induce creșterea PED care se

transmite retrograd →
- IC stângă: atriul stâng → circulația pulmonară → EPA
- IC dreaptă: atriul drept → circulația venoasă sistemică
→ edeme periferice
Hipervolemia
Mecanisme generale de formare a edemelor în IC
1) Creșterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor, cu

extravazarea apei în interstiții, consecința:
- retenției hidrosaline → hipervolemie
- stazei venoase (retrograd)
2) Scăderea presiunii coloidosmotice a plasmei

- staza prelungită în sistemul venelor cave → afectare hepatică
→ ciroza cardiacă → insuficiență hepatică → scăderea sintezei
proteice hepatice → hipoproteinemie absolută
- retenție hidrosalină → hipervolemie și efect diluțional →

hipoproteinemie relativă
3) Scăderea drenajului limfatic, în condițiile creșterii presiunii

venoase centrale (la pacienți cu IC dreaptă)
4) Creșterea permeabilității capilare (hipoperfuzie, cu hipoxie și

acidoză)
Sisteme de contrareglare
Sisteme de contrareglare, cu efect vasodilatator și diuretic → rol în

menținerea homeostaziei cardiace
Peptidele natriuretice (PN)
1) Atrial Natriuretic Peptide (ANP)

- sintetizat de celulele cardiace atriale, stocat în
granule și eliberat imediat după stimulare.
2) Brain Natriuretic Peptide/B-type natriuretic peptide (BNP)

- Peptidul natriuretic de tip B sau “tip creier” (izolat din
creier de porc, s-a constatat că provine din cord),
sintetizat și secretat de miocitele ventriculare.
3) Peptidul natriuretic tip C

- eliberat de la nivelul endoteliilor vasculare
În disfuncțiile cardiace, PN pot fi crescute, efect al stimulării prin -
distensia atrială și/sau ventriculară (creșterea stresului parietal),
stimularea simpatică, endoteline, AVP/ADH etc.
BNP stocat (în cantități mici) în granule; reglarea secreției, prin

expresia rapidă a genei responsabilă de sinteza de novo a BNP.
Stimuli pentru creșterea sintezei și secreției BNP:

- stresul parietal miocardic prelungit (cel mai important);
- ischemia miocardică;
- stimularea simpatică, AVP, endoteline, citokine.
BNP este sintetizat sub forma unui precursor (Pro-BNP) care, după
eliberare în circulație, este clivat în:
- BNP activ (fragmentul C-terminal);
- NT-pro-BNP (N-terminal pro b-type natriuretic peptide),
inactiv biologic.
Ambele molecule (BNP şi NT-proBNP) sunt eliberate în mod constant și

pot fi detectate în sânge (nivelurile serice se corelează cu severitatea
disfuncţiei VS și a simptomelor IC).
Efectele PN (efecte de “contrareglare”, cu tendința de a limita efectele

mecanismelor neurohormonale vasoconstrictoare și de retenție
hidrosalină declanșate de disfuncția cardiacă) sunt:
- creşterea excreţiei renale de Na și apă prin:

- inhibarea secreţiei de renină, aldosteron și AVP/ADH;
- inhibarea acţiunii AT-II și aldosteronului;
- creşterea ratei de filtrare glomerulară (prin efectul
vasodilatator);
- vasodilataţie arteriolară prin blocarea efectului vasoconstrictor al

NE, AT- II, AVP/ADH și endotelinei → scade TA;
- efect antiproliferativ la nivelul fibrei musculare netede;
- inhibă fibroza;
- induc relaxarea fibrei miocardice.
PN inhibă efectele NE, AT-II, aldosteronului, AVP/ADH și endotelinei
(limitează efectele mecanismelor neurohormonale vasoconstrictoare
și de retenție hidrosalină declanșate de disfuncția cardiacă).
În evoluția IC cronice, efectul global al acțiunii PN (secretat în exces

în condiții de stres parietal miocardic prelungit) este depășit de
acțiunea neurohormonilor cu efecte vasoconstrictoare și de retenție
hidrosalină care predomină.
Pe măsură ce IC evoluează, scade capacitatea de răspuns

vasodilatator → vasoconstricţie arterială periferică excesivă.
Alte ipoteze:
- deși există stres parietal, poate apărea secreţia inadecvată de

PN ;
- poate scădea sensibilitatea receptorilor din pereţii atriali/
ventriculari (în condiţii de suprasolicitare cronică);
- poate apărea o producţie de molecule PN cu structură

modificată, inactive;
- scade sensibilitatea tubilor renali la acțiunea PN.

Hipertrofia ventriculară
Disfuncțiile cardiace cu evoluţie cronică (suprasolicitări

hemodinamice prin volum/presiune, ischemie miocardică etc.) induc
hipertrofie miocardică (creşterea masei miocardice și a grosimii
peretelui ventricular).
Hipertrofia ventriculară (HV) sau remodelarea citologică (interesează
elementele celulare ale miocardului: miocite și fibroblaști) este o
modificare adaptativă/compensatoare a cordului și constă în:
- creșterea dimensiunilor miocitului (crește sinteza de proteine
contractile, crește numărul de sarcomere – noi unităţi
contractile se adaugă la cele preexistente)
- creșterea numărului celulelor interstițiale (fibroblaști)
Prin creşterea sintezei de proteine contractile şi a

numărului de sarcomere, creşte F de contracţie
ventriculară.
Mecanismul hipertrofiei miocardice

Stres-ul tensional al miocitelor activează factori transcripţionali →
stimularea transcrierii genelor implicate în sinteza factorilor de
creştere:
- Platelet-derived growth factor (PDGF)
- Fibroblast growth factors (FGF)
- Transforming growth factor-beta (TGF-β),
- Epidermal growth factor (EGF)
- Insulin-like growth factor-1 (ILGF-1)/somatomedin C etc.
Suprasolicitarea ventriculară, prin presiune (creșterea postsarcinii)

sau prin volum (creșterea VTD, cu creșterea R și a tensiunii
parietale), este însoţită de creşterea ARNm care conţine codul de
sinteză a proteinelor contractile miocardice.
Tipuri de hipertrofie (ventriculară (HV):
- HV fiziologică (nu se asociază cu scăderea contractilităţii;

ex: sportivi)
- HV patologică (în evoluție, se asociază cu scăderea
contractilităţii)
- HV primară (asociată cu scăderea primară a contractilităţii)
- HV secundară (apărută în condiţii de suprasolicitare cronică
hemodinamică)
- HV excentrică
- HV concentrică
HV excentrică
HV excentrică este caracteristică suprasolicitărilor cronice prin

volum când se constată o creștere diastolică a tensiunii
intraparietale și R cavității ventriculare crește:
- pentru VS, insuficienţă mitrală, insuficienţă aortică;
- pentru VD, defect septal ventricular și creșterea
întoarcerii venoase.
Caracteristicile HV excentrice:
- grosimea peretelui ventricular moderat crescută;
- masa totală ventriculară moderat crescută;
- diametrul cavităţii ventriculare crescut.
HV excentrică - mecanism de producere:
Suprasolicitarea ventriculară prin volum are loc predominant

în diastolă → creșterea VTD (presarcina) și a tensiunii
parietale diastolice induc formarea de noi sarcomere dispuse
în serie, L fiecărui sarcomer fiind sub 2,2 μm → are loc
alungirea fibrelor miocardice și dilatația ventriculară se
accentuează
O creștere chiar mică a R poate să diminueze creșterea
presiunii intraventriculare, iar TIM crește moderat → un
stimul mai puțin intens induce o HV mai redusă.
Dacă în aceste condiții complianța ventriculară se
menține normală, performanța diastolică este păstrată,
iar staza retrogradă poate apărea mai tardiv în evoluția
IC.
HV concentrică
HV concentrică este caracteristică suprasolicitărilor cronice prin

presiune (stres parietal sistolic crescut, cu creșterea TIM/
postsarcinii) ale:
- VS (HTA sistolică, stenoza aortică);
- VD (hipertensiune pulmonară).
Caracteristicile HV concentrice sunt:
- grosimea peretelui ventricular este crescută (TIM crescut
este un stimul intens pentru HV);
- diametrul cavităţii ventriculare este normal/scăzut;
- masa totală ventriculară este crescută.
HV concentrică - mecanism de producere:

- suprasolicitarea ventriculară prin presiune are loc în sistolă
→ crește tensiunea parietală sistolică (postsarcina) pentru
fiecare celulă miocardică → se formează noi sarcomere dispuse
în paralel cu cele preexistente → creșterea diametrului celular
și îngroșarea peretelui ventricular;
- în aceste condiții, complianța ventriculară scade (perete

ventricular rigid), cu scăderea performanței diastolice → staza
(pulmonară, edeme periferice etc.) poate apărea relativ mai
precoce în evoluția IC.
Efecte favorabile (adaptative) ale HV
1. Prin creşterea numărului de sarcomere, crește forța de

contracție miocardică.
2. Creşterea GPV determină scăderea TIM (postsarcină),

conform legii Laplace:
TIM = (PIV x R) / GPV

Efectele nefavorabile ale HV
1. Scăderea F de contracție (apare în timp) este consecința:

a. ischemiei miocardice (crește necesarul și scade oferta de oxigen)
În hipertrofie (în special forma concentrică), creşterea masei
musculare nu este însoţită de o dezvoltare echivalentă a reţelei
coronariene → ischemie miocardică relativă.
b. deficitului de ATP
- hipertrofia interesează predominant compartimentul contractil
acto-miozinic → creşte necesarul de ATP;
- componenta mitocondrială nu se dezvoltă echivalent cu cea
contractilă → necesarul crescut de ATP nu poate fi asigurat;
- ischemia miocardică induce leziuni structurale mitocondriale
(scăderea numărului de cripte) → scăderea producţiei de ATP
c. sintezei de forme particulare ale miozinei, cu afinitate mai mică

pentru ATP → scăderea inotropismului
d. modificărilor punţilor actomiozinice → afectarea cuplării excitaţiei

cu contracţia
2. Proliferarea excesivă a fibroblaștilor → sinteză crescută de colagen

→ fibroză miocardică → efecte:
a. scăderea complianței ventriculare
→ scade VTD;
→ crește PIV → crește TIM (postsarcina)
→ scad F de contracţie și DS
b. afectarea conductibilității → asincronisme contractile →
scăderea eficienței contracţiei ventriculare.
Remodelarea cardiacă
În timp, mecanismele neurohormonale descrise induc fenomene de

remodelare cardiacă.
Definiție
Remodelarea cardiacă este un proces complex care evoluează

progresiv și constă în modificări la nivel genetic, molecular şi
celular, în miocite şi interstiţial. Aceste modificări structurale induc
modificări funcționale cardiace.
Remodelarea cardiacă determină:
- modificări adaptative/compensatoare, în condiții fiziologice

(la sportivi) sau în primele faze de evoluție a disfuncțiilor
cardiace → aceste modificări au efecte favorabile
- hipertrofia ventriculară → creșterea F de contracție și
scăderea TIM;
- în timp, modificări ce au ca efect scăderea funcției de

pompă și alterarea proprietăților vâsco-elastice → accentuarea
deficitului funcțional cardiac → agravarea IC
- modificări la nivel molecular ce afectează cuplarea
excitației cu contracția și capacitatea contractilă a
fibrei miocardice;
- scăderea masei miocardice;
- modificări ale geometriei ventriculare;
- creșterea volumului și modificarea compoziției
matricei extracelulare.
Modificările caracteristice remodelării cardiace pot fi:
- reversibile, când condițiile declanșatoare sunt corectate

(ex: reducerea hipertrofiei);
- ireversibile/parțial reversibile (fibroza).
Aceste modificări progresive exprimate prin alterări structurale şi

funcţionale pot conduce la:
- dilatare cardiacă;
- modificarea geometriei ventriculare;
- fibroză interstiţială;
- scăderea funcţiilor inotropă şi lusitropă.

Curs IC (II) - 2018 - 2019 - Transmis

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs IC (II) - 2018 - 2019 - Transmis

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Fiziopatologia

IC prin creșterea postsarcinii

Cauze cardiace de creștere a postsarcinii:

Stenoza aortică (SA)

Valori normale: 55-80% (aprox. 65%)

Mecanismul compensator eficient este hipertrofia concentrică a VS

- creșterea VTD poate creşte F de

- în faze inițiale, funcția VS este compensată → DC de repaus în

* VS poate să depășească obstacolul

- în faze avansate ale SA, VS devine insuficient (nu mai poate

- retrograd, stază sanguină

Scăderea primară a contractilităţii, apare în:

- ischemia miocardică - cardiopatia ischemică (cea mai

Scăderea eficienţei contracţiei ventriculare (prin tulburări de cinetică

- deficit de masă musculară ventriculară (zonă de

Contractilitatea este funcţia care permite controlul intrinsec al forţei și

Factori care pot afecta contractilitatea miocardică

1. Factori deprimanţi ai contractilităţii miocardice:

2. Afectarea tranzitorie/pierdere unei părți de masă miocardică ventriculară

Ischemia miocardică este consecința dezechilibrului dintre:

1. Reducerea severă/sistarea fluxului sanguin coronarian,

Aceste condiţii patologice (ischemie de aport sau

Perfuzia sanguină coronariană redusă induce suferință

Pe acest fond, apar situații (fiziologice/patologice) care implică

Necesarul crescut de oxigen nu poate fi asigurat prin

Acest tip de ischemie (ischemie cu flux sanguin

Hipoxia miocardică (aportul de oxigen la nivel miocardic este redus, în

Boala cardiacă ischemică (BCI): denumire folosită pentru mai multe

Mecanismul fiziopatologic al BCI combină două aspecte:

Deficitul de oxigen la nivel miocardic, consecințe:

Expresia clinică și evoluția BCI pot fi explicate prin particularități

- sub acţiunea unui stimul ischemic cronic se pot dezvolta

- metabolismul energetic miocardic are o capacitate redusă

Miocardul ventricular poate prezenta o scădere a eficienței funcției

- deficit de masă musculară (la nivelul zonelor de necroză);

- zone hipokinetice → asincronisme în contracţia ventriculară;

- dischinezii ventriculare: peretele ventricular se contractă, în

- modificări ale geometriei cavităților (dilatațiile mari);

- tulburări în conducerea stimulilor electrici (blocurile majore

Tulburările de cinetică sau fenomenele de destindere anormală a

Afectarea funcției diastolice poate avea drept cauză:

a) scăderea relaxării ventriculare;

b) scăderea umplerii ventriculare de cauză cardiacă:

Scăderea relaxării (în ischemia miocardică) și scăderea complianței

Ischemia miocardică și scăderea complianței/rigiditatea peretelui

a) scăderea relaxării ventriculare

Scăderea relaxării ventriculare, indusă de

1) procesul down-regulation pe expresia

2) deficitul de ATP, consecințe:

a) scăderea fosforilărilor induse de Stimulare  1-adrenergică → Gs → activare AC →

- scad fosforilarea PLB și

- scade fosforilarea TnI (în

miozina) → scade relaxarea;

b) scăderea activității pompelor membranare ATP-dependente:

II. Na/K-ATP - aza miocitară →

III. pompa de Ca ATP-

Bernstein LH. Heart smooth muscle and cardiomyocyte cells:

b) scăderea umplerii ventriculare de cauză cardiacă

Stenoza mitrală (SM)

În SM, barajul atrioventricular induce:

Pentru trecerea sângelui din AS în VS este necesar un gradient

În faze incipiente ale SM, creşterea presiunii

În evoluția SM, AS se decompensează →