FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENȚEI

RESPIRATORII
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE
reprezintă incapacitatea organismului de a asigura nivelul de O2 tisular în
concordanță cu necesarul metabolic. Consecința fiziopatologică este hipoxia și
alterarea metabolismului celular care poate progresa până la distrucție celulară.
 NOȚIUNI GENERALE

Respirația este procesul de schimb al O2 și CO2 (gazele respiratorii) între organism și mediul exterior.

Aportul de O2 din exterior, prin activitatea aparatului respirator, este un proces intermitent, ce are loc doar
în inspir, în timp ce procesele metabolice sunt continue, necesitând un aport permanent de O2. De aceea,
conținutul gazos alveolar la sfârșitul inspirului, rezultat din echilibrarea gazelor respiratorii între cele două
versante ale membranei alveolo-capilare, este extrem de important.
În perioade scurte de apnee, capacitatea reziduală funcțională (CRF) furnizeză O2 necesar organismului
și menține căile aeriene deschise.

Se pot distinge 3 componentele ale procesului respirației, după cum urmează:

• Ventilația este procesul de transport a aerului prin căile respiratorii în inspir și în expir.
• Respirația externă este schimbul de gaze respiratorii între aerul alveolar și sânge (hematoza).
• Respirația internă este schimbul de gaze respiratorii în interiorul celulei, în special la nivelul
mitocondriilor, cuprinzând procesele biologice care necesită prezența O2 și care eliberează CO2.
 VENTILAȚIA

Ventilația (V) este etapa respirației care asigură presiunea alveolară a O2 (PAO2) și a CO2, fiind un
element esențial pentru realizarea hematozei. V este dependentă de funcționalitatea centrilor respiratori,
a căilor de transmitere a impulsului nervos de la receptorii periferici către centrii nervoși și de la centrii
respiratori către musculatura implicată în ventilație precum și de asigurarea volumelor pulmonare
adecvate prin complianța și rezistența normală la fluxul de aer.

Presiunea alveolară a gazelor respiratorii este rezultatul echilibrului cvasi-instantaneu realizat în urma
schimbului între aerul alveolar și sânge. De aceea, PAO2 reprezintă diferența între cantitatea de O2 din
aerul inspirat și cantitatea de O2 consumată tisular. Este dependentă de:
- Presiunea O2 în aerul inspirat (FiO2).
- În aerul inspirat la nivelul mării, FiO2 = 0.21 (sau 21%). Dacă celelalte elemente de influență se
mențin constante, cu cât FiO2 este mai mare, cu atât PAO2 crește.
- Presiunea CO2 în aerul alveolar.
- Presiunea totală a gazelor care ocupă un volum este constantă. De aceea, dacă aerul alveolar
se îmbogătește în CO2 (prin deficitul de ventilație), PAO2 scade.
- Funcționalitatea aparatului respirator
- Scăderea ventilației, a perfuziei sau încetinirea schimbului gazos, scad PAO2.

Presiunile alveolare ale gazelor respiratorii sunt rezultatul schimbul gazos la nivel pulmonar, în care presiunile
gazelor din sânge și din alveole se echilibrează. De aceea, presiunea gazelor alveolare este rezultatul, nu doar
al ventilațieici ci și al hematozei.

PAO2 și a PACO2 reprezintă media presiunilor alveolare din ambii plămâni și nu presiunea O2 și, respectiv a
CO2, dintr-o anumită alveolă.
 VENTILAȚIA
Presiunea alveolară a O2 (PAO2)

PAO2 = Cantitatea de O2 inspirată - Cantitatea de O2 consumată

Ecuația gazelor alveolare

Cantitatea de O2 inspirată = FIO2 * (Patm − PH2O)
PAO2 = FIO2 * (Patm − PH2O) − PaCO2/R
Cantitatea de O2 consumată (VO2) = PaCO2/R

R = coeficientul respirator (raportul între producția de CO2 și consumul de O2)

Dacă energia este produsă doar din glucoză, pentru fiecare moleculă de O2 consumată se produce 1 moleculă
de CO2 (R = 1).
Dacă energia este produsă din metabolizarea acizilor grași, pentru fiecare 10 molecule de O2 consumate, se
produc 7 molecule de O2 (R = 0.7).
- Dacă pacientul este perfuzat cu glucoză, R = 1
- Dacă pacientul e hipoglicemic sau diabetic R = 0.7
Cum cel mai frecvent energia se obține din metabolizarea ambelor categorii de nutrienți → valoare considerată
de obicei în calculul VO2 este R= 0.8

PAO2 = 0.21*(760-47) – paCO2/0.8 = 149.73 - paCO2/0.8 Rescriind ecuația, rezultă că, la presiunea
atmosferică de la nivelul mării, PAO2 se poate calcula măsurând numai PaCO2:
PAO2 = 150 − 1.25 X PaCO2
Din ecuația gazelor alveolare reiese și faptul că o creștere a PaCO2 determină o scădere a PAO2 .
 RESPIRAȚIA EXTERNĂ

Respirația externă este schimbul de gaze respiratorii între aerul alveolar și sânge (hematoza). Hematoza
este dependentă de ventilație, perfuzie și de integritatea membranei alveolo-capilare. De asemenea, este
influențată de presiunea gazelor în artera pulmonară, respectiv de metabolismul celular și de
funcționalitatea sistemului circulator.

Rezultatul ventilației și al respirației externe este presiunea parțială a gazelor sanguine, respectiv
presiunea parțială a O2 în sângele arterial (PaO2) și presiunea parțială a CO2 în sângele arterial
(PaCO2).

Presiunea gazelor respiratorii din venele pulmonare este rezultatul amestecului sângelui provenit din toate
teritoriile alveolare, reflectând eficiența globală a schimbului respirator.

În mod normal, variațiile între presiunea gazelor în sângele arterial, cea din atriul stâng, respectiv cea din
venele pulmonare sunt neglijabile; chiar și în majoritatea bolilor pulmonare, variația acestor presiuni este
nesemnificativă. Devin semnificative în anumite situații patologice, ca de exemplu în șunturile intracardiace
dreapta-sânga.

PaO2 se datorează moleculelor de O2 dizolvate în sânge.

Cantitatea totală de O2 dizolvată în sânge reprezintă aproximativ 2% din totalul de O2 transportat de sânge.
 RESPIRAȚIA EXTERNĂ
constante biologice

Pentru că asigurarea oxigenării periferice este dependentă de cantitatea totală de O2 din sângele
arterial, se poate calcula conținutul total de O2 al sângelui (CaO2) pe baza formulei:

CaO2 = (SaO2 x Hb x 1.34) + 0.003 (PaO2)

- Este scăzut în situații clinice în care:

- Scade saturația în O2 a sângelui arterial
- Scade concentrația de Hb

Obs.
Pacientii pot supraviețui la PaO2 scăzute, cât timp conținutul total de O2 al sângelui și debitul cardiac
sunt adecvate
- Dacă Hb e normală sau crescută și DC normal, pacienții pot tolera un grad de scădere a PaO2
(prin insuficiență pulmonară) pentru că se menține încă un conținut total de O2 al sângelui care
asigură un aport de O2 suficient pentru țesuturi

- Invers, pacienți cu o PaO2 normală (nu au hipoxemie) pot fi, de fapt, în hipoxie, dacă sunt
prezente alte modificări patologice, precum:
- Anemia
- Afinitate crescută a Hb pentru O2, cu extracție tisulară scăzută
 RESPIRAȚIA EXTERNĂ
constante biologice
- Determinarea gazelor sanguine în sângele arterial permite aprecierea stării funcționale pulmonare.
Concentrația, și implicit presiunea gazelor, în sângele arterial este aceiași cu cea din atriul stg (AS),
respectiv cu cea din venele pulmonare. Sângele arterial reprezintă, deci, amestecul sângelui provenit din
toate teritoriile alveolare, reflectând eficiența globală a schimbului.
- PaO2 = presiunea parțială a O2 în sângele arterial se datorează moleculelor de O2 dizolvate în sânge.
Cantitatea totală de O2 dizolvată în sânge reprezintă aprox 2% din totalul de O2 transportat de sânge.

Nivelul PaO2 depinde de presiunea alveolară a O2 (PAO2) care, la rândul ei, este dependentă de:
- Presiunea O2 în aerul inspirat (FIO2). În aerul inspirat la nivelul mării, FiO2 = 0.21 (sau 21%)
- Presiunea CO2 în aerul alveolar
- Starea funcțională a aparatului respirator

- SaO2 = saturația în O2 a Hb în sângele arterial = procentul de situsuri de legare a hemoglobinei (Hb)

care au legat O2 din totalul de situsuri de legare disponibile, măsurat în sângele arterial.
Valori normale: 95-100%

C(Hb) = concentrația de Hb deoxigenată;

C(HbO2) = concentrația de Hb oxigenată

Valori scăzute ale SaO2 pot apărea prin:

- Scăderea numărului de situsuri de legare disponibile (prin legarea de Hb a unui gaz cu afinitate
mai mare decât a O2)
- Scăderea cantității de O2 transferată din alveole în capilar la nivel pulmonar (hipoxemia din
insuficiența pulmonară sau cea secundară scăderii O2 în aerul inspirat)
 RESPIRAȚIA EXTERNĂ
constante biologice

- PaCO2 = presiunea parțială a CO2 în sângele arterial se datorează moleculelor de O2 dizolvate în sânge.

În mod normal, CO2 este transportat în sănge, astfel:

- 5% legat de Hb,
- 10% dizolvat în plasmă și
- 70% sub formă de bicarbonat (în hematie și în plasmă).

Transferul de gaze la nivel pulmonar este diferit datorită elementelor diferite care influențează transferul O2 și,
respectiv, al CO2.

Transferul O2 este dependent de curba de disociere a Hb pentru O2 și de gradientul de concentrație.

Transferul CO2 transferul e reglat de gradientul de concentrație.

Există și o influență reciprocă a gzelor respiratorii asupra transferului, și anume:

- Prezența O2 scade afinitatea pentru CO2 a Hb; de aceea, O2 deplasează curba de disociere a CO2 la
dreapta (efectul Haldane) și crește eliberarea CO2
- Concentrația alveolară scăzută a PCO2 facilitează preluarea O2 (efect Bohr inversat)
 RESPIRAȚIA INTERNĂ

Respirația internă este schimbul de gaze respiratorii în interiorul celulei, cuprinzând procesele biologice
care necesită prezența O2 și care eliberează CO2.

Respirația internă este reflectată în conținutul gazos al sângelui venos mixat (măsurat prin cateter Swan-
Ganz în artera pulmonară).

Pentru același volum de aer ventilat, concentrația gazelor în sângele venos mixat fixează gradientul de
schimb între sângele capilarului pulmonar și spațiul alveolar.
Sânge venos mixat este recoltat prin cateterizarea unei artere pulmonare, fiind un amestec al sângelui
provenit din teritoriul venei cave superioare, al venei cave inferioare și al venelor coronare și reflectă
amestecul de gaze care intră în capilarul pulmonar.
Reprezintă:
- Cantitatea de O2 rămasă în sânge după ce toate țesuturile din organism au extras O2 pentru
necesitățile lor metabolice.
- Nivelul necesar de oxigenare la nivelul capilarelor pulmonare
- Cantitatea de CO2 eliberată în sângele venos în urma proceselor metabolice tisulare
- Nivelul de CO2 ce trebuie eliminat la nivelul capilarelor pulmonare
Este utilizat, în practică, pentru determinarea SvO2.

Influența reciprocă a gazelor respiratorii se manifestă și la nivelul transferului tisular:

- Concentrația tisulară scăzută a O2 facilitează preluarea CO2 (efect Haladane inversat)
- Concentrația tisulară crescută de CO2 scade afinitatea pentru O2 a Hb.
CO2 (prin intermediul legării de apă și al disocierii consecutive, cu formare de acid carbonic și H+)
deplasează curba de disociere a O2 la dreapta (efectul Bohr) , crescând eliberarea O2 din Hb.
 RESPIRAȚIA INTERNĂ
constante biologice

- SvO2 = Saturația în O2 a sângelui venos mixat .

SvO2 = SaO2 – [(VO2) / (Hb x 1.36 x Q)] unde
SaO2: saturația în O2 a sângelui arterial
VO2: consumul de O2
Hb: nivelul hemoglobinei în sânge
Q: debitul cardiac
Valori normale: SvO2 = 65-75%.
Valorile normale ale SvO2 corespund unei extracții a O2 de 25-35% și unei PvO2 = 35-45 mmHg.

Valorile scăzute apar prin creșterea extracției tisulare de O2 secundară:

- Scăderii aportului de O2 la nivel tisular prin:
- Scăderea DC → scăderea perfuziei tisulare
- Scăderea nivelului Hb
- Scăderea saturației Hb prin hipoxemie
În aceste circumstanțe, hipoxia celulară creează gradientul favorabil trecerii O2 în țesuturi
- Deplasării la dreapta a curbei de disociere a Hb: în acidoză, hipertermie, hipertiroidism etc.

Valori crescute SvO2 apar prin:

- Scăderea extracției tisulare → creșterea afinității O2 pt Hb (deplasarea la stg a curbei de disociere)
ce poate să apară în alcaloză, hipotermie, intoxicație cu CO, methemoglobinemii (prezența metHb în
hematie crește afinitatea pentru O2 a moleculelor normale de Hb) etc
 CASCADA OXIGENULUI
De la nivelul aerului atmosferic la nivelul mitocondriei, O2 are
un parcurs care poate fi sistematizat în mai multe etape.

Denumirea de cascadă derivă din faptul că, progresiv, de la

o etapă la alta, presiunea parțială a O2 scade.

Scăderea treptată a presiunii parțiale a O2 poartă numele de

cascada oxigenului și asigură gradientul de presiune
necesar transferului direcționat al O2, în etape succesive,
între aerul atmosferic și mitocondrie.

Principalele etape ale parcursului O2 sunt:

1. Convecția activă din aerul atmosferic în spațiile
alveolare.
2. Difuzia pasivă prin membrana alveolo-capilară din aerul
alveolar în plasmă
3. Legarea de Hb direcționată de gradientul de presiune
parțială a O2 (PAO2 – PcapilarO2).
4. Transportul și distribuția sângelui
5. Difuzia pasivă prin membrana capilară în spațiul
interstițial, membrană celulară, citoplasmă și mitocondrii
direcționată de gradientul de presiune parțială a O2
(Pcapilar O2 – presiunea mitocondrială a O2).
Kevin E J Gunning , Pathophysiology of Respiratory Failure and Indications
for Respiratory Support , Critical Care, Surgery, 2003
 CASCADA OXIGENULUI

Etapele cascadei O2:

- Aerul atmosferic conține 21 % O2 la o Patm = 760 mm Hg la
nivelul mării și are PO2 de aprox 159 mm Hg.
- In arborele traheo-bronșic aerul este încălzit la temperatura
corpului și saturat în vapori de apă
→ presiunea efectivă a aerului scade la aproximativ
150 mm Hg.
- CO2 este adăugat aerului alveolar la o presiune parțială de
40 mm Hg, diluând concentrația de O2 în aerul alveolar
→ reduce PAO2 la aproximativ 100 mm Hg.
- Raportul V/Q diferit de 1 și șuntul anatomic, pot reduce
presiunea în capilarul pulmonar (în mod normal
reducerea e nesemnificativă, de mx 1-2 mmHg)
- pO2 la capătul arterial al capilarelor periferice este aprox
egal cu 100 mmHg, în timp ce pO2 la capătul venos (pvO2) =
aprox 30 mmHg (saturație 60%)
Difuzia în capilarele periferice este influențată de:
- Densitatea capilarelor funcționale
- Grosimea capilarului
- Rata de consum de O2 mitocondrial (nivelul de
activitate energetică celulară)
- Condițiile tisulare care influențează curba de disociere
Kevin E J Gunning , Pathophysiology of Respiratory Failure and Indications for a Hb (pH, 2,3 DPG, temperatură, etc)
Respiratory Support , Critical Care, Surgery, 2003
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE
clasificare

In funcție de mecanismul de apariție, hipoxia se clasifică în:

- Hipoxia HIPOXEMICĂ: presiune arterială a O2 (PaO2) scăzută, instalată prin:

- scăderea concentrației de O2 din aerul inspirat
- scăderea capacității plămânului de a prelua O2 din aerul inspirat: Insuficiența pulmonară
În hipoxia hipoxemică scade și SaO2.

- Hipoxia ANEMICĂ: scăderea capacității de transport a O2 de către hemoglobină prin:

- scăderea cantității de Hb și/sau a numărului de hematii: anemii absolute (scade CaO2 )
- scăderea capacității de transport a Hb: anemii relative
*Obs. Anemiile relative prin creșterea volumului plasmatic nu interferă direct funcția de
transport a O2.

- Hipoxia CIRCULATORIE (hipoxia de stază) este consecința scăderii fluxului sanguin periferic, cu
scăderea SvO2 (dacă funcția pulmonară e normală)
- generalizat: stări de șoc, insuficiență cardiacă, hemoragii masive, tireotoxicoză.
- localizat: ischemii acute periferice

- Hipoxia HISTOTOXICĂ: preluarea tisulară deficitară a O2, în condițiile unui aport tisular normal (crește
SvO2)
 MECANISME COMPENSATOARE SISTEMICE SECUNDARE HIPOXIEi

- Hiperventilația:
- Hipoxia stimulează direct centrii respiratori → hiperventilație → scăderea paCO2 (alcaloză
respiratorie). Scăderea pCO2 apare înaintea corectării paO2 (respectiv înainte de sistarea stimulării
centrilor respiratori), pentru că CO2 difuzează mai ușor prin membrana alveolo-capilară

- Vasodilatația
- La nivel cerebral:
Scăderea inițială (ușoară) a paO2 → efect vasodilatator → ameliorează fluxul (acționează ca
mecanism compensator).
Dacă paO2 scade sub 70 mmHg → hiperventilație → scăderea paCO2 → efect
vasoconstrictor → se opune efectului pozitiv, inițial, al scăderii paO2 → hipoxia cerebrală se
accentuează prin însumarea efectului hipoxemiei cu cel al scăderii fluxului sanguin
→ Astfel, apariția hipocapniei anulează efectul compensator al hipoxemiei inițiale la
nivelul circulației cerebrale

- La nivelul circulației sistemice → efectul vasodilatator periferic al hipoxiei scade rezistența

periferică → crește DC
- Dacă DC nu poate să crească (de exemplu, la pacienți cu IC sau cu boală cardiacă ischemică)
→ hipoxia precipită decompensarea cardiacă

- Policitemia prin sinteză crescută de eritropoietină, secundară hipoxiei renale

MECANISME COMPENSATOARE CELULARE SECUNDARE HIPOXIEi

- Răspunsul celular rapid la hipoxie activează calea AMP-activated kinaze (AMPK), care crește glicoliza,
prin modificarea alosterică a fosfofructokinazei.

- Răspunsul la prelungirea duratei de hipoxie se traduce prin stimularea factorilor induși de hipoxie
(hypoxia-inducible factors, prescurtat HIF). HIF1 se leagă de elementele responsive la hipoxie (hypoxia-
responsive elements) și activează transcripția genelor care au efecte compensatoare:
- reduc activitățile anabolice
- activează glicoliza anaerobă: activarea transportul celular al glucozei (creștere transcripția GLUT1
- sintetiza unei isoforme de citocromă oxidaza c mai activă decât cea din condiții normo-oxice cu
creșterea eficienței fosforilării oxidative
- crește expresia VEGF → induce angiogeneza și neoformarea vasculară (în hipoxia cronică)
- scade metabolismul aerob prin creșterea transcripției PDK1 (piruvat dehidrogenat kinazei 1) care
inactivează piruvat dehidrogenaza, prevenind transformat piruvatului în acetil CoA și reducând
substratul pentru ciclul Krebs.
Deoarece predomină glicoliza anaerobă, nivelul de ATP scade, se formează acidul lactic și apare
acidoza.
Mecanismele adaptative induse de HIF1 la nivel mitocondrial sunt contracarate de medierea expresiei
BNIP3 (BCL2/adenovirus E1B 19 kDa protein-interacting protein 3), un inductor al mitofagiei; rata
respirației celulare scade, dar mitofagia poate induce apoptoza celulară.

- În hipoxie este indusă NO sinteza și cantitatea de NO crește. NO este un competitor al oxidazei

citocromului c, cu reducerea și mai accentuată a ratei respirației celulare.
 MECANISME COMPENSATOARE SISTEMICE SECUNDARE HIPOXIEi

- Hiperventilația:
- Hipoxia stimulează direct centrii respiratori → hiperventilație → scăderea paCO2 (alcaloză
respiratorie). Scăderea pCO2 apare înaintea corectării paO2 (respectiv înainte de sistarea stimulării
centrilor respiratori), pentru că CO2 difuzează mai ușor prin membrana alveolo-capilară

- Vasodilatația
- La nivel cerebral:
Scăderea inițială (ușoară) a paO2 → efect vasodilatator → ameliorează fluxul (acționează ca
mecanism compensator).
Dacă paO2 scade sub 70 mmHg → hiperventilație → scăderea paCO2 → efect
vasoconstrictor → se opune efectului pozitiv, inițial, al scăderii paO2 → hipoxia cerebrală se
accentuează prin însumarea efectului hipoxemiei cu cel al scăderii fluxului sanguin
→ Astfel, apariția hipocapniei anulează efectul compensator al hipoxemiei inițiale la
nivelul circulației cerebrale

- La nivelul circulației sistemice → efectul vasodilatator periferic al hipoxiei scade rezistența

periferică → crește DC
- Dacă DC nu poate să crească (de exemplu, la pacienți cu IC sau cu boală cardiacă ischemică)
→ hipoxia precipită decompensarea cardiacă

- Policitemia prin sinteză crescută de eritropoietină, secundară hipoxiei renale

MECANISME COMPENSATOARE CELULARE SECUNDARE HIPOXIEi

- Răspunsul celular rapid la hipoxie activează calea AMP-activated kinaze (AMPK), care crește glicoliza,
prin modificarea alosterică a fosfofructokinazei.

- Răspunsul la prelungirea duratei de hipoxie se traduce prin stimularea factorilor induși de hipoxie
(hypoxia-inducible factors, prescurtat HIF). HIF1 se leagă de elementele responsive la hipoxie (hypoxia-
responsive elements) și activează transcripția genelor care au efecte compensatoare:
- reduc activitățile anabolice
- activează glicoliza anaerobă: activarea transportul celular al glucozei (creștere transcripția GLUT1
- sintetiza unei isoforme de citocromă oxidaza c mai activă decât cea din condiții normo-oxice cu
creșterea eficienței fosforilării oxidative
- crește expresia VEGF → induce angiogeneza și neoformarea vasculară (în hipoxia cronică)
- scade metabolismul aerob prin creșterea transcripției PDK1 (piruvat dehidrogenat kinazei 1) care
inactivează piruvat dehidrogenaza, prevenind transformat piruvatului în acetil CoA și reducând
substratul pentru ciclul Krebs.
Deoarece predomină glicoliza anaerobă, nivelul de ATP scade, se formează acidul lactic și apare
acidoza.
Mecanismele adaptative induse de HIF1 la nivel mitocondrial sunt contracarate de medierea expresiei
BNIP3 (BCL2/adenovirus E1B 19 kDa protein-interacting protein 3), un inductor al mitofagiei; rata
respirației celulare scade, dar mitofagia poate induce apoptoza celulară.

- În hipoxie este indusă NO sinteza și cantitatea de NO crește. NO este un competitor al oxidazei

citocromului c, cu reducerea și mai accentuată a ratei respirației celulare.
HIPOXIA HIPOXEMICĂ

1. SCĂDEREA O2 ÎN AERUL INSPIRAT

2. INSUFICIENTA PULMONARĂ
HIPOXIA HIPOXEMICĂ
1. SCĂDEREA O2 ÎN AERUL INSPIRAT
HIPOXEMIA DE ALTITUDINE
 SCĂDEREA O2 ÎN AERUL INSPIRAT
factori de care depinde presiunea O2 în aerul inspirat

Presiunea parțială a O2 în aerul inspirat (PiO2 ) la nivel alveolar se calculează după următoarea formulă:

PiO2 = FIO2 x (Patm-

PH20)
FIO2 = procentul (fracția) de O2 din aerul inspirat.
În aerul atmosferic FIO2 este de 20.9% și este același, indiferent de altitudine.
Patm = presiunea atmosferică
PH20 = presiunea de vapori a apei (47 mmHg la 37°C) este importantă pentru că aerul inspirat este
umidificat 100% în momentul în care ajunge la nivelul alveolelor.
Presiunea de vapori a apei este influențată de temperatură dar nu e dependentă de altitudine.

Localizare anatomică Nas, cavitate bucală Hipofaringe Portiunea medie a traheei

50% umiditate relativă cu umiditate 95% umiditate relativă cu umiditate 100% umiditate relativă cu umiditate
Umidificare fiziologică
absolută de 10 mg/L la 22°C absolută de 28 - 34 mg/L la 29 - 32°C absolută de 36-40 mg/L la 31 - 35°C

Limita de saturație izotermă:

- Punctul de pe traiectul aerului inspirat unde:
- temperatura aerului inspirat devine 37°C și
- umiditatea relativă devine 100%.
În mod obișnuit punctul de saturație izotermă este situat la aprox 5 cm deasupra carinei.

Umidificarea și încălzirea aerului în căile respiratorii se realizează în căile aeriene mari și este mediată de
secreția de mucus. Dacă aerul nu a fost umidificat suficient până la nivelul căile aeriene distale (pacienți
intubați, pacienți care ventilează pe gură și nu prin cavitatea nazală sau care hiperventilează) →
umidificarea nu mai poate avea loc → aerul uscat are un potențial distructiv asupra epiteliului alveolar
 PiO2 = FIO2 x (Patm-
PH20)

Scăderea PiO2 în aerul inspirat se produce prin:

- Scăderea Patm → la altitudini ridicate, PiO2 scade prin scăderea Patm → Hipoxemia de altitudine
(hipobarică)
→ scăderea Patm de la 760 mmHg (la nivelul mării) la 253 mmHg (pe vârful Everest, la
8848m) → scădere a PiO2 de la 150 mmHg (la nivelul mării) la 43 mmHg pe vârful Everest
→ scădere presiunii alveolare a O2 (PAO2 ) echivalentă cu inhalarea unui
aer cu conținut în O2 de 6%

- Scăderea FIO2: apare în condițiile saturării aerului inspirat cu alte gaze, într-un mediu închis (ex:
intoxicațiile cu CO)
 SCĂDEREA O2 ÎN AERUL INSPIRAT
Hipoxemia de altitudine (hipobarică)

Simptomele hipoxemiei de altitudine variază în funcție de severitatea și rapiditatea cu care scade PaO2 și de
eficiența mecanismelor compensatorii.

1. Scăderea acută a aportului de O2 (în timpul zborurilor cu avionul):

- pierderea acută de presiune în cabina avionului la o înălțime > 3000 m (fără aport de O2)
→ Hipoxia fulminantă cu PaO2 < 20mmHg (inclusiv la subiecți fără patologie preexistentă)
- aportul subnormal de O2 la zboruri cu durată lungă de timp
Cabinele sunt presurizate pentru Patm corespunzătoare unei altitudini de 1500 - 3000m → presurizarea
corespunde unei PiO2 = 125 -101 mmHg, mai mică decat cea normală (150 mmHg)
→ Hipoxia acută cu PaO2 între 25 - 40mmHg se poate instala la pacienții cu insuficiență pulmonară
(deși intervin mecanismele compensatoare, funcția pulmonară fiind deficitară, O2 nu este preluat
eficient) → necesită aport suplimentar de O2 în timpul zborurilor lungi
→ există risc de pneumotorax în prezența unor chiste buloase multiple: aerul conținut în chistele
aeriene va avea tendința să se extindă în condițiile presiunii scăzute din cabina avionului
→ ruperea bulei de emfizem în cavitatea pleurală → pneumotoraxul
2. Scăderea aportului de O2 la altitudini de peste 2500 m permite intervenția mecanismelor
compensatoare-adaptative:
- Aclimatizarea reprezintă răspunsul compensator al subiectului normal la hipoxia acută hipobarică,
implicând multiple aparate și sisteme care își ajustează funcționalitatea într-un interval de timp variabil de
la un sistem la altul (în minute – săptămâni) și care determină:
- eficientizarea deplasării O2 de-a lungul cascadei O2.
- optimizarea utilizării O2 la nivel celular
- Adaptarea reprezintă modificari stabile, înscrise în codul genetic, ale persoanelor care se nasc și locuiesc
la altitudini ridicate
 HIPOXEMIA HIPOBARICĂ
Aclimatizarea

Aclimatizarea depinde de:

- gradul de stres hipoxic: rate de urcare, nivelul de altitudine atins
- capacitatea intrinsecă individuală de compensare pentru scăderea PaO2 (variații
genetice și anatomice, patologie preexistentă)
- influențe externe care pot crește sau interfera cu mecanismele compensatorii (de ex.
alcool, medicatie, temperatură)

Aclimatizarea se manifestă prin:

1. Răspunsul ventilator hipoxic
2. Modificări la nivel renal
3. Modificarea curbei de disociere a Hb
4. Modificări ale aparatului cardio-vascular
5. Modificări la nivel tisular

Aclimatizarea reunește mecanisme compensatoare (care acționează în direcția echilibrului

homeostatic, e.g. poliglobulia) și mecanisme patogenice (care acționează în direcția dezechilibrului
homeostatic, e.g. deshidratarea prin scăderea funcției tubulare renale).
Raportul între mecanismele compensatoare și mecanismele patogenice determină apariția sau nu a
modificărilor clinice.
 HIPOXEMIA HIPOBARICĂ
Aclimatizarea

1. RĂSPUNSUL VENTILATOR HIPOXIC (maxim în 4-7 zile): creșterea amplitudinii și a frecvenței respiratorii
prin:
- stimuarea chemoR carotidieni (sensibili la hipoxemie) → hiperventilație → alcaloză respiratorie care
determină scăderea acțiunii stimului normal al ventilației (PaCO2) → atenuarea fenomenului de
hiperventilație.
Eficiența răspunsului ventilator hipoxic depinde de eficiența ventilației și de rezerva de ventilație.

Dacă frecvența ventilatorie crește foarte mult, eficiența scade prin scăderea ventilației alveolare.
Ventilația alveolară (VA) = cantitatea de aer ce ajunge în alveole/minut.

VA = Frecv respiratorie x (volumul curent - spatiul mort)

Dacă volumul/minut = 6l
Frecvența respiratorie = 10 resp/min → Vol curent = 6/10 = 0.6 l
Tinând cont de faptul că spațiul mort = 150 ml
→ VA = 10 x (0.6 – 0.15) = 4.5 l

Dacă se modifică frecvența respiratorie la 30 resp/min → aceiași cantitate de aer (6 l ) ventilată în

unitatea de timp va determina un volum curent de numai 0.2 l. (6l/30 =0.2l)
Chiar dacă spațiul mort nu s-ar modifica, VA scade:
→ VA = 30 x (0.2 – 0.15) = 1.5 l
 HIPOXEMIA HIPOBARICĂ
Aclimatizarea

2. Modificări la nivel RENAL:

- Alcaloza respiratorie (secundară hiperventilației) → compensare după 24-48 h prin creșterea
eliminării renale de bicarbonat
- Hipoxia renală determină :
→ stimularea sintezei de eritropoietină → efect periferic semnificativ în 10 - 14 zile → crește CaO2
(mecanism compensator)
→ creșterea diurezei (scăderea funcției tubulare de concentrare a urinii)
→ hipovolemie → creșterea hematocritului și scăderea debitului/bătaie (devine un
mecanism patogenic, ce contribuie la apariția edemului pulmonar de altitudine)

3. DEPLASAREA CURBEI DE SATURAȚIE A Hb poate menține o saturație de 88-89% până la o altitudine

de aprox 3000 m.
- La nivel pulmonar: hipocapnia (alcaloza respiratorie) → scade formarea de ioni de H+ și a Hb reduse
→ curba de saturație se deplasează la stânga → legare mai eficientă a O2 de Hb → crește preluarea
O2 de către Hb la nivel pulmonar → alcaloza contribuie la menținerea nivelului de saturație în O2 și a
conținutului de O2 al sângelui.

- Alcaloză intraeritrocitară → crește nivelul de 2,3 DPG → curba de disociere a Hb se deplasează la

dreapta (efectul asupra creșterii 2,3 DPG este mai important decât creșterea pH-ului) → se cedează
mai ușor O2. În plus, pCO2 la nivel tisular este mai mare decât la nivel pulmonar și efectul de
scădere a formării de H+ (alcalotic) este atenuat.
În timp, se epuizează rezervele de glucoză și sinteza de 2,3,DPG este sistată. Persistența
hiperventilației menține pH-ul ridicat. Persistența alcalozei care nu mai este contracarată de creșterea
de 2,3 DPG deplasează curba de discociere periferică la stânga → scade eliberarea tisulară
(mecanismul compensator devine ineficient și se transformă într-un mecanism patogenic).
 CURBA DE DISOCIERE A OXIGENULUI DE HEMOGLOBINĂ

https://media.lanecc.edu/users/driscolln/RT127/Softchalk/Oxygen_transport
_softchalk/Oxygen_Transport_Lesson4.html

Saturația Hb de 90% este menținută în ciuda scăderii PO2 de la 100 la 60 mm Hg.

- Hb se poate încărca cu o catitate mare de O2 chiar dacă există o alterare a difuziei pulmonare (prin
scăderea gradientului de concentrație alveolo-arterială, consecință a scăderii O2 în aerul inspirat).

- Transferul O2 din alveolă în capilarul pulmonar e menținut până la încărcarea aproape completă a Hb
cu O2 deoarece O2 difuzează în hematie și presiune parțială a O2 în capilar rămâne scăzută.
 DEPLASAREA CURBEI DE DISOCIERE A OXIGENULUI DE
HEMOGLOBINĂ

Deplasarea curbei la dreapta:

- Hb are afinitate scăzută pentru O2, e nevoie de mai mult
O2 pentru a atinge o saturație de 50%.
- Hb poate ceda mai ușor O2 către țesuturi
Apare în: acidoză, hipercapnie, creșterea temperaturii,
creșterea di-fosfo-gliceratului (2,3 DPG)

Deplasarea curbei la stânga:

- crește afinitatea, e nevoie de o presiune mai mică a O2
pentru saturarea de 50% a Hb.
- Hb poate prelua mai ușor O2 la nivel pulmonar
Apare în: alcaloză, hipocapnie, scăderea temperaturii,
scăderea 2,3 DPG, existența unui procent crescut de
COHb sau HbF

https://media.lanecc.edu/users/driscolln/RT127/Softchalk/Oxygen_tran
sport_softchalk/Oxygen_Transport_Lesson4.html
 ROLUL 2,3 DPG ÎN ACLIMATIZARE

2,3 DPG conține 4 sarcini negative care îi alcaloza

permit legarea de lanțul b al Hb, stabilizând-o
în forma deoxy. Astfel, se eliberează O2 și
curba de discociere a Hb se deplasează la
dreapta:

În aclimatizare:
1. Inițial crește eliberarea tisulară de O2
prin efectul alcalozei intra-eritrocitare
asupra creșterii producției de 2,3DPG

2. epuizarea rezervelor de glucoză,

determină preponderența efectelor
alcalozei respiratorii, care deplasează stimulează
spre stg curba de disociere a Hb
inhibă
 HIPOXEMIA HIPOBARICĂ
Aclimatizarea

4. Modificări la nivelul aparatului CARDIO-VASCULAR:

- La nivel cardiac: Creșterea activității simpatice determină inițial creșterea debitul cardiac, TA,
frecvenței cardiace (FC) și a tonusul venos
→ ulterior, deshidratarea produsă prin creșterea diurezei scade debitul bătaie și DC este menținut
doar prin creșterea FC

- În circulația cerebrală:
- Vasodilatația cerebrală (ca răspuns la hipoxie) este contrabalansată de vasoconstricția
cerebrală (ca răspuns la hipocapnie),
- Aceste modificări ale procesului de autoreglare determină menținerea fluxului sanguin
cerebral și furnizarea de O2 până la saturații ale O2 de 70 – 80%, în ciuda hipoxemiei
marcate.

- În circulația pulmonară
- Crește rezistența în artera pulmonară (prin vasoconstricție ca răspuns la hipoxie)
- Crește fluxul în zone în mod normal slab perfuzate → poate ameliora raportul V/Q.
- Dacă vasoconstricția e foarte intensă se instalează edemul pulmonar de altitudine.
 HIPOXEMIA HIPOBARICĂ
Aclimatizarea
5. Modificări la nivel TISULAR PERIFERIC:

- Scăderea utilizării tisulare a O2:

- ↓ numărului de mitocondrii subsarcoplasmice → ↓ producția de ROS
- ↓ activității mitocondriale (downreglarea complexelor respiratorii)
- ↓ activițății ciclului Krebs
- Creșterea aportului de O2, în special prin ↑ nivelului factorului indus de hipoxie (HIF-1-a ) care stimulează:
- sinteza de eritropoietină (EPO) → crește aportul de O2 la țesuturi
- vascular endothelial growth factor (VEGF) → stimulează angiogeneza și sinteza de NO → creștere a
fluxului sanguin și a aportului de O2 la țesuturi
- activarea sintezei GLUT 1 → creșterea preluării celulare de glucoză → accentuarea glicolizei anerobe
(inclusiv în alveolele pulmonare), cu menținerea sintezei de ATP
- Scăderea degradării HIF-1a.
În prezența O2 și a Fe2+, prolil hidroxilazele (PHD) ↑
legarea HIF-α de proteina supresoare tumorală Von
Hippel-Lindau (VHL) → această legare determină
ubiquitinare HIF-α și degradarea proteasomică a HIF-a.

În hipoxie, ↓ acțiunea PHD → HIF-1α se acumulează

→ dimerizare cu HIF-β → upreglarea transcripției
genelor ce codifică EPO, VEGF, GLUT1.
La populațiile care trăiesc la altitudine au apărut mutații:
- ale genei ce codifică HIF → sinteză de HIF-1-a care
upreglarează gena EPO
- ale genei ce codifică proteina VHL → ↓ ubicvitinarea http://jap.physiology.org/content/116/7/875
HIF1a.
 HIPOXEMIA HIPOBARICĂ
Adaptarea la presiune atmosferică scăzută

Adaptarea la altudinea s-a realizat prin selecția

unor gene care permit o mai bună oxigenare
tisulară în prezența unei concentrații reduse a O2
în aerul inhalat.

Aceste modificări sunt prezente în mod variabil

în populațiile care trăiesc la mare altitudine ( în
Anzi, în Tibet și în Etiopia)
Abigail W. Bigham, and Frank S. Lee Genes Dev. 2014;28:2189-2204

Fenotipic, modificările se traduc prin:

- Upreglarea genei Hypoxia inducible factor (HIF) și apariția de mutații ale proteinei care degradează HIF
(scade ubicvitinarea HIF)
- Dispariția răspunsului ventilator hipoxic, cu ventilație de repaus (frecvența respiratorie)
asemănătoare persoanelor care nu trăiesc la înălțime
- Saturație arterială crescută a O2 (determinată genetic, alelă dominantă) în condiții de PAO2 scăzută
- Poliglobulie (medie Hb =17-18g/dl) → dacă creșterea ar fi mai mare ar crește riscul de
hipervâscozitatea sanguină
- Presiune crescută în artera pulmonară, inclusiv cu modificarea de structură a peretelui arterial
- Nivel al oxidului nitric crescut → vasodilatație compensatorie pentru hipoxemie
- Greutate mai mare la naștere comparativ cu feții supuși la același nivel de hipoxemie (ex fumat)
născuți de femei care locuiesc în zone de altitudine joasă
 HIPOXEMIA HIPOXEMICĂ

2. INSUFICIENȚA PULMONARĂ

2.1. DEFINITIE. CLASIFICARE

2.2. MECANISME PATOGENICE ALE INSUFICIENTEI PUMONARE
2.4. MECANISME FIZIOPATOLOGICE ÎN DIFERITE PATOLOGII PULMONARE
2.3. CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE ALE INSUFICIENTEI PULMONARE
2. INSUFICIENȚA PULMONARĂ
2.1. DEFINIȚIE. CLASIFICARE
 INSUFICIENȚA PULMONARĂ

Insuficiența pulmonară reprezintă incapacitatea

aparatului respirator de a asigura schimburile
gazoase adecvate între aerul alveolar și capilarele
pulmonare, în repaus și/sau la efort, în raport cu
necesitățile organismului, ce se concretizează în:
- Hipoxemie (scăderea PaO2)
- Hipoxie (scăderea O2 la nivel tisular)
Insuficiența pulmonară parțială (tip I)
- scăderea PaO2 (hipoxemie)
- PaCO2 normala sau ușor scăzuta
(normo sau hipocapnie)

Modificarea PaCO2 este inconstantă, deoarece:

- coeficientul de difuziune al CO2 prin membrana
alveolo-capilară este de 20 ori mai mare decât
cel al O2 → creșterea frecvenței ventilatorii
(primul mecanism compensator declanșat în
momentul creșterii PaCO2 sau a scăderii PaO2)
restabilește inițial valoarea PaCO2.

- odată cu agravarea procesului patogenic Insuficiența pulmonară globală (tip II)

sau dacă există de la începutul bolii o hipoventilație - scăderea PaO2 (hipoxemie)
globală mecanismul compensator e depășit - creșterea PaCO2 (hipercapnie)

În practica clinică termenii de insuficiență pulmonară și de insuficiență respiratorie sunt de multe ori
utilizați ca sinonimi, deși, din punct de vedere fiziopatologic, insufiența respiratorie cuprinde o arie mai
largă de semnificație decât insuficiența aparatului respirator.
 INSUFICIENȚA PULMONARĂ
În funcție de severitatea modificărilor fiziopatologice și a epuizării mecansimelor compensatoare generate de
scăderea de O2, insuficiența pulmonară se clasifică în:

- Latentă: scăderea presiunii arteriale a O2 se produce numai în timpul efortului, prin:

- Depășirea mecanismelor de mobilizare a rezervelor ventilatorii ale organismului (timpul de

transfer de O2 la efort se scurtează, se accentuează inegalitatea V/Q, crește rezistența la flux)

- Procesul patologic de bază care alterează în primul rând transferul alveolo-capilar, situație în care
rezerva de timp de contact al Hb nu mai este operantă

- Manifestă: modificarea gazelor sanguine este prezentă și în repaus:

a. Compensată – mecanismele de mobilizare ale rezervei de O2 sunt depașite și în repaus:

hipoxemia și/sau hipercapnia au valori constant modificate, în repaus, la determinări repetate în
timp

b. Decompensată – proces patologic acut care se suprapune peste o insuficiență pulmonară deja
instalată → accentuează mecanismele fiziopatologice care au generat insuficiența pulmonară
sau apar altele noi → alterarea PaO2 și PaCO2 rapidă și progresivă. De exemplu:

- pacient cu BPOC (mecanismul fiziopatologic principal este accentuarea inegalității V/Q) care
face o intercurență respiratorie ce scade suplimentar ventilația alveolară
Sau
- pacient cu fibroză pulmonară (mecanismul fiziopatologic principal este alterarea difuziei)
care dezvoltă o pneumonie (scade ventilația în teritoriul respectiv, cu scăderea V/Q)
 REZERVA DE ADAPTARE LA NECESITĂȚI CRESCUTE DE O2
Insuficiența pulmonară este expresia depășirii a rezervelor de adaptare ale organismului la deficitul de preluare a
O2 la nivel pulmonar. Acestea sunt reprezentate de:

- Rezerva de ventilație sau rezerva funcțională respiratorie se concretizează în creșterea frecvenței și a

amplitudinii respirației. În practică, rezerva funcțională respiratorie se măsoară prin testul de efort sau
prin determinarea ventilației voluntare maxime.
- Ventilația voluntară maximă reprezintă volumul de aer vehiculat prin plămâni în timpul unei
respirații rapide, de amplitudine maximală, susținută timp de 12-15 secunde. În mod normal,
rezerva de ventilație este de aproximativ 170 l/min. Dacă ventilația scade, (de ex. în bolile
pulmonare) → spațiul mort crește → cantitatea de O2 din aerul alveolar scade progresiv →
scade rezerva de ventilație.

- Rezerva de absorbție de O2 din aer inspirat:

Aerul inspirat conține aprox 21% oxigen la o presiune parțială de 150 mm Hg (la nivelul mării)
Aerul expirat conține 14% oxigen la o presiune parțială de 100 mmHg
→ doar 1/3 din oxigenul inhalat este absorbit (se poate considera ca restul efortului
respirator e cheltuit inutil) dacă ventilația este normală.
Dacă ventilația este redusă, PAO2 scade progresiv.
- Rezerva de timp pentru extracția O2 la nivel pulmonar (Hb extrage
O2 în mod normal în 25% din timpul de contact al sângelui cu aerul
alveolar) → alterarea difuziunii alv-capilare (în fibrozele pulmonare)
anulează aceasta rezervă

- Rezerva de extracție tisulară: sângele care se întoarce de la țesuturi

are încă o PO2 de 40 mm Hg (ce corespunde unei saturații în O2 a Hb
de 75%) → numai 25% din O2 din fiecare hematie este transferat
țesuturilor pentru susținerea metabolismului.
 INSUFICIENȚA PULMONARA
Mecanisme patogenice

Insuficiența pulmonară se poate instala prin:

a) Accentuarea inegalității raportului ventilație/perfuzie (V/Q) în diferite zone

pulmonare

b) Hipoventilația alveolară

c) Alterarea difuziunii alveolo-capilare

d) Șunt dreapta-stânga intrapulmonar

În situația concretă a celor mai multe afecțiuni pulmonare, la un anumit pacient, de cele mai multe ori
aceste mecanisme coexistă; cu toate acestea, preponderența unui mecanism imprimă, în final,
tabloul fiziopatologic și pe cel clinic și influențează atitudinea terapeutică.
INSUFICIENTA PULMONARĂ
2.2.MECANISME PATOGENICE
2.2.1. ACCENTUAREA INEGALITĂȚII RAPORTULUI V/Q
2.2.2. HIPOVENTILAȚIA ALVEOLARĂ
2.2.3. ALTERAREA DIFUZIUNII ALVEOLO-CAPILARE
2.2.4. ȘUNT DREAPTA-STÂNGA INTRAPULMONAR
2.2.1. Accentuarea inegalității raportului V/Q
A. Mecanisme etiopatogenice
B. Factori care influențează raportul V/Q
C. Mecanisme compensatoare
D. Consecințe fiziopatologice
Homeostazia gazelor sanguine necesită menținerea proporției optime între volumul ventilat și sângele
perfuzat într-un anumit teritoriu. În bolile pulmonare această proporție este afectată prin:

1. Distribuția regională neuniformă a leziunilor anatomice, cu zone mai mult și zone mai puțin afectate.
Dacă proporția teritoriile afectate în totalul ariei de hematoză este mică, paO2 și paCO2 NU vor fi
afectate. De ex., după pneumectomie, dacă plămânul restant are funcție pulmonară normală,
gazele sanguine în repaos sunt normale.
→ Modificarea gazelor sanguine semnifică o afectare importantă a teritoriului de schimb pulmonar

2. Distribuția neuniformă a alterării vasculare comparativ cu cea alveolară în interiorul aceluiași

teritoriu pulmonar.
Alterarea schimbului de gaze se produce prin dispariția proporției normale între volumul de aer
(ventilația = V) și volumul de sânge (perfuzia = Q) din teritoriul respectiv.

- Inițial, procesul patologic interesează fie spațiul alveolar (ex: obstrucție, distrucție de celulele
epiteliale), fie spațiul interstițial (ex: infiltrare celulară, edem), fie spațiul vascular (ex: obstrucție,
distructie de celule endoteliale). Ulterior procesul se poate extinde și poate distruge în totalitate
membrana alveolo-capilară în zonă respectivă.

- Devierea volumului (de aer sau de sânge) către spațiile învecinate are posibilități compensatoare
limitate. De exemplu, dacă o zonă alveolară este complet obstruată, volumul de aer inspirat va fi
deviat, parțial, înspre zonele pulmonare adiacente. Aceste zone însă sunt supleate cu o cantitate de
sânge calibrată pentru oxigenarea unui volum mai mic de aer și procesul de schimb poate deveni
ineficient. Similar, dacă un spațiu capilar este obstruat, devierea sângelui spre zonele adiacente nu
se însoțește obligatoriu de hematoză eficientă.
- Cu cât volumul deviat este mare, cu atât ineficiența schimbului crește.
https://airwayjedi.com/2017/01/06/ventilation-perfusion-mismatch/
 ALTERAREA RAPORTULUI V/Q
ETIO-PATOGENIE

Alterarea raportului V/Q apare în majoritatea bolilor pulmonare, de aceea, pot fi prezente oricare din
sindroamele funcționale ventilatorii, în funcție de procesul lezional.

În ceea ce privește scăderea raportului V/Q, două caracteristici funcționale sunt foarte relevante.

1. Creșterea rezistenței la flux (Raw)

2. Creșterea (de ex. în emfizem) sau scăderea (de ex în atelectazie) complianței (Cst)

În bolile pulmonare, Raw și Cst nu sunt uniform modificate în toate ariile pulmonare și, de aceea,
afectează direct raportul V/Q.
 Raw - crește în obstrucții
REZISTENȚA LA FLUX (Raw) În restricții Raw este normală

Raw – rezistenţa opusa la trecerea aerului prin căile

aeriene.
Se măsoara în l/s/cmH2O

Fiziologic, este compusă din rezistenţa opusă de:

- căile aeriene superioare - 50% din total Raw
- căile aeriene de conducere intratoracică – 40% din total
Raw
- rezistenţa opusa de căile aeriene distale - 10% din total
Raw
Fluxul de aer depinde de de forta motrice (DP) si de
rezistenta totala la flux.

Legea Poiseuille:
În prezența fluxului laminar, rezistenta (R) e direct proportională cu vâscozitatea (h) , lungimea tubului
(l) și invers proportională cu raza la puterea a patra (r).

Scăderea cu 10% a razei determină o creștere a Raw cu 52%

Gaw (conductanţa)= 1 / Raw

sGaw (conductanţa specifica) = Gaw / CRF: scade în obstrucţii
 CREȘTEREA Raw
Rezistența la flux crește prin:
- îngustarea căilor aeriene prin:
- inflamație de perete cu sau fără exsudat intra-alveolar,
- transudat (edem pulmonar cardiogen),
- hipersecreție de mucus,
- bronhoconstricție
- compresia dinamică a căilor aeriene în expir:
- deplasarea proximală a punctului de egalizarea presiunilor și închiderea precoce a căilor aeriene
distale în expir
- prin modificarea de surfactant.
Obs. Creșterea densității aerului inspirat (de ex creșterea concentrației de azot în timpul scufundării la
mari adâncimi) crește rezistența, dar nu accentuează inegalitatea raportului V/Q deoarece modificarea
este uniformă.

Dependența Raw de volumul pulmonar:

• La VR, Raw e foarte mare, dar scade abrupt pe măsura ce crește VP pentru că:
• Pe măsură ce crește volumul pulmonar, diametrul căilor de conducere intratoracice crește și
rezistența la flux scade
• Interdependența alveolară – Tracțiunea exercitată de alveolele destinse asupra alveolelor din jurul
lor

Dependența Raw de viteza de circulație a aerului: cu cât viteza crește, cu atât crește rezistența →
rezistența se apreciează în condiții bazale, de respirație a VT. La efort, hiperventilația → viteza de circulație a
aerului → crește Raw.
 MODIFICAREA RAW Obstrucție variabilă
Obstrucție fixă intratoracică
extratoracică
Creșterea rezistenței în căile aeriene superioare
(extratoracică):
- Obstrucție fixă: corpi străini, tumori trahee
superioare circulare sau stenoză traheală
- Obstrucție variabilă (în inspir, procesul
obstructiv este aspirat în trahee): epiglotită,
laringospasm, gușă

Creșterea rezistenței prin obstrucție intra-

toracică variabilă: în expir, tumora este împinsă
în trahee, cu obstrucție parțială: tumoră traheală

Creșterea rezistenței prin obstrucție intrinsecă a

căilor aeriene mari și medii: hipersecreție de
mucus, bronhospasm

Creșterea rezistenței prin obstrucția căilor

aeriene mici: apare tardiv în evoluția bolii, prin
leziuni obstructive extinse prin exsudat
inflamator, transsudat, leziuni ale surfactantului Obstrucție variabilă
sau prin distorsiune de căi aeriene secundară extratoracică
fibrozei
 COMPLIANȚA PULMONARĂ
Măsoară elasticitatea pulmonară. Normal, în inspir, la un volum curent (VT) de 500 ml, presiunea
transpulmonară PTP creste (iar presiunea intrapleurală scade) cu 2.5 cm H2O.
Raportul ΔVL fata de ΔPTP (panta curbei PTP - VP) care defineste complianța măsoară distensibilitatea
plămânilor.
Complianţa este cu atât mai mare cu cât plămânul se poate destinde mai mult cu o forţa mai mică.

Complianţa statică (Cst): Cst = ΔV/ΔP

unde ΔV – expansiunea pulmonară Cst ↑ în obstrucții
și ΔP variația de presiunea transpulmonară
Cst ↓ în restricții, fibroze, atelectazii
ΔP – presiunea negativă intrapleurală – este mai mică decât
P atmosferică şi variază direct proporţional cu forţa muşchilor
respiratori.
Se măsoara în treimea medie a esofagului, cu un balonaș
conectat la manometru.
Ppl rezultă din presiunea dezvoltată de fibrele elastice
pulmonare (care tinde să colabeze plămânul) și presiunea
peretelui toracic care tinde să îl expansioneze.

Valori normale: Cst = 2,04 L/kPa

Un parametru indirect şi puţin sensibil de evaluare a

complianţei este PEF.
Complianța crescută = recul elastic scăzut
Complianță scăzută = recul elastic crescut
 COMPLIANȚA STATICĂ PULMONARĂ
depinde de modificările de presiune și de nivelul volumului pulmonar la care e măsurată

În interpretarea curbei compliantei statice se

ține seama de:

- Panta curbei (viteza cu care se modifică

raportul volum/presiune)

- Localizarea curbei (Nivelul de presiune

care determină modificarea de volum)

Factorii principali de care depinde complianta pulmonară sunt:

- Elasticitatea țesutul conjunctiv perialveolar: raportul colagen (inextensibil) / elastina (f. usor extensibilă),
- Structura surfactantul,
- Rezistența la flux
 COMPLIANȚA SISTEMULUI TORACO-PULMONAR

La nivelul CRF, forțele care tind să colabeze plămânii sunt egale cu cel care tind să îl destindă. Efectul
combinat este egal, sistemul este în echilibru.

Volume < CRF (ex. Expir forțat) forțele elastice pulmonare scad progresiv pe măsură ce scade volumul
pulmonar și cele de distensie (din peretele toracic) cresc, sistemul în totalitate tinde să se
expansioneze.

Volume > CRF (în inspir), forțele de colabare cresc progresiv, pe măsură ce crește volumul. Forțele de
distensie pulmonară scad. Efectul combinat este acela că plămânii tind să colabeze. La volume
apropiate de CPT și forțele dezvoltate de peretele toracic tind să contribuie la colabarea plămânilor.
 PLĂMÂNUL HIPERCOMPLIANT
Apare în:
 Emfizem
- Diminuarea reculului elastic prin:  BPOC
- Suprimarea fibrelor elastice din pereții alveolari prin  Astm bronsic
ruptura acestora
- Alterarea proprietăților fizico-chimice ale fibrelor elastice:
- Distensia prelungită - fibrele elastice îsi pierd
capacitatea de a reveni la lungimea inițială în
Deplasează curba la
deflatie
stânga
- Scăderea coeficientul de elasticitate al fibrelor
Panta abruptă a curbei
- Rearanjarea spațială a fibrelor de elastină și colagen
(în procesele de remodelare bronșică)

- Creșterea cantității de surfactant la nivel alveolar:

- micșorarea ratei de degradare,
- recrutarea unei cantitati mai mari din pliurile membranei
alveolare întinse peste limitele fiziologice prin mărirea
persistentă a volumul pulmonar (hiperinflație, de ex)

Modifică constanta de timp

Cresc colabarea alevolară și air trapping-ul
PLĂMÂNUL PUȚIN DISTENSIBIL (RIGID)

Aceeași modificare ΔPTP ce produce o creștere a anumită DVP în Apare în:

plămânii normali produce creștere mai mică a DVP în plămânul rigid. Fibrozele interstitiale difuze
Cst scăzută și creșterea recului elastic pulmonar sunt consecința:

1. Diminuării volumului pulmonar prin:

- Suprimare anatomică de spații alveolare Deplasează curba la dreapta
- Atelectazie prin obstrucție bronșică sau prin suprimarea Panta mai puțin abruptă a curbei
surfactantului
- Reducerea nr de spații aeriene funcționale prin fibrozarea
și coalescenta alveolelor
- Prezența de exsudat intra-alveolar
- Reducerea surfactantului

2. Modificării proprietăților elastice intrinseci ale pereților alveolari:

- Alterarea cantitativă și/sau calitativă a fibrelor de colagen
- Infiltrat celular interstițial
- Edem
- Leziuni granulomatoase

Zonele cu complianță redusă sunt ventilate

mai puțin în inspir
De obicei coexistă și o scădere a difuziei,
care reduce și mai mult schimbul alveolar
PARTICULARITĂȚI ALE INFLAMAȚIEI ÎN DIFERITE BOLI PULMONARE
Acută:
- Pneumonia: proces inflamator localizat: infecție virală/bacteriană/parazitară → recunoștere antigenică →
amplificarea inflamției → fagocitoză → rezoluția procesului inflamator
- Sdr de detresă acută respiratorie (în sepsis, traumatism, pneumoniile de aspiratție a conținutului tubului
digestiv superior):
- inițial: ↑ marcată a permeabilității capilare (exsudat intra-alveolar și necroză + ↓ surfactant: alveolar
cu colapsul precoce.
- tardive: fibroză difuză
Cronică
- BPOC:
- apoptoză alveolară precoce + scăderea capcității de fagocitoză a neutrofilelor apoptotoice cu
elaberare crescută de elastază
- ↓VEGF prin procesul inflamator cronic
- Asthma
- Inflamație a căilor aeriene cu hiperplazie de celule musculare netede bronșice, celule secretoare de
mucus și remodelare fibroasă
- Fibroza interstițială difuză (FID)
- Celulele epiteliale suferă un proces de tranziție mezenhimală cu transformare în miofibroblaști și
colagen
- ↑ angiogenezei prin lezarea membranei bazale
 MODIFICAREA HEMOSTAZEI
Trombembolia pulmonară
Oculzia vasculară poate să apară pirn:
- Activarea locală a hemostazei în procese inflamatorii
- Dislocarea trombilor venoși de la locul lor de origine (de obicei
o zonă de tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare,
mai rar din pelvis, de la nivel renal sau de la nivelul membrelor
superioare sau cordului drept) urmat de migrare în venele cave
și, din VD în arterele pulmonare.
- În funcție de dimensiunea trombilor, aceștia pot fi:
- trombii de dimensiuni mici pot fi lizați
- dacă depășesc posibilitatea de liză pot rămâne la
bifurcație arterelor pulmonare mari → determină o
embolie “în șa” → consecințe hemodinamice severe Huisman, M. V. et al. (2018) Pulmonary embolism
Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2018.28
- trombii migrați în arterele mici, → pot determina infarcte
pulmonare → sindrom dureros + hiperventilație
compensatoare.

Factori de risc:
- Genetici:
- mutații loss of function ale anticoagulanților naturali (proteina C, proteina S și antitrombina)
- Factorul V Leiden: mutație a FV care îl face mai puțin susceptibil la acțiunea proteinei C și S
- Mutații gain of function ale proteinelor pro-coagulante (FV, protrombina, fibrinogenul)
- Factori dobândiți:
- Sindroame inflamatorii cronice
- Scăderea întoarcerii venoase prin compresie (e.g. obezitate), imobilizare prelungită
 RELAȚIA INFLAMAȚIE - HEMOSTAZĂ

Mediatorii inflamației (TNFa, IL1, IL6, ) determină:

- Disfuncție endotelială:
Endoteliul normal sintetizează:
- Factori cu rol anticoagulant: trombomodulină (activează proteina C), receptorul pentru proteina C
RPC), inhibitorul căii factorului tisular (a complexului FT-FVII), prostacicline și NO (rol vasodialatator)
- Procoagulant: tromboxan A2 (TxA2), factor von Willbrand (FvW), factorul de activare plachetară
(PAF), factor tisular (FT)
- Fibrinolitici: activatorul plasminogenului,
- Antifibrinolitici: inhibitorul activatorului plasminogenului )PAI-1)
Independent de etiologie, inflamația determină un dezechilbru între factorii pro-coagulanți și cei
anticoagulanți, cu prodominanța factorilor pro-coagulanți.
- Activează plachetelor se datorează:
- Disfuncției endoteliale (prin TxA2, FvW, PAF)
- Sinteza PAF în țesuturile în care au loc procese inflamatorii, endotoxine (în sepsis)
Activarea plachetelor generează factori pro-coagulanți și întrețin procesele inflamatorii
- Modificarea nivelului plasmatic al FT
FT este sintetizat constitutiv de foarte multe celule, dar este prezent în circulație în cantități extrem de
mici. Citokinele inflamatorii induc expresia FT în monocite și macrofage, cu creșterea nivelului circulant și
activarea coagulării. De asemenea, țesuturile lezate pot elibera FT.
- Alterarea proceselor anticoagulante: scăderea sintezei de trombomodulină, antitrombină, a expresiei RPC
- Reducerea procesului de fibrinoliză. De exemplu, proteina C reactivă facilitează interacțiunile monocit-
celulă endotelială și promovează sinteza PAI-1
DIFERENȚA ALVEOLO-ARTERIALĂ A O2
Diferența P(A-a)O2 normală se explică prin:
- Existență unui șunt anatomic normal
- Diferențele regionale ale raportului VA/Q

V.n. : ≤10 mmHg [FIO2 = 0.21].

V.n. crește cu vârsta, prin creșterea inegalității raportului V/Q în
diferite teritorii

P(A-a)O2 = (Vârsta/4) + 4

În funcție de mecanismul patogenic dominant, insuficiența pulmonară se însoțește sau nu de modificarea

diferenței P(A-a)O2. Astfel, există insuficiențe pulmonare cu diferența P(A-a)O2:

→ normală: scad ambele presiuni parțiale proporțional

hipoventilația alveolară, scăderea concentrației O2 în aerul inspirat

→ crescută: scăderea PaO2 cu PAO2 normală sau mai puțin scăzută decât scăderea PaO2. Apare în
tulburări ale raportului normal V/Q și în șunt:
- PAO2 este normală și PaO2 ↓ apare în boli asociate cu:
- Spațiu mort relativ ( ↑ V/Q) (devierea sângelui nu compensează pentru hipoxemie și
hipercapnie)

- PAO2 ↓ este scăzută și PaO2 ↓ ↓ apare în boli asociate cu:

- Șunt fiziologic (V/Q = 0) sau Șunt relativ (V/Q <1) (relativa hiperventilare a unor unități nu
compensează pentru subventilarea celorlalte unități.

In tulburări de difuziune alveolo-capilare P(A-a)O2 crește la efort prin scurtarea timpului de hematoză
 VARIAȚIILE NORMALE ALE RAPORTUL V/Q ÎNTRE REGIUNILE PULMONARE

https://courses.kcumb.edu/ph
ysio/adaptations/vq.htm

Deși raportul V/Q ideal ar trebui să fie =1, în condiții fiziologice, la un individ sănătos, la care DC = 5l/min și
Ventilația = 4l/min, raportul V/Q = 0.8
În funcție de raport V/Q, regiunile pulmonare participă în mod diferit la presiunea finală a O2 din sângele alveolar
mixat (rezultat din confluarea venelor P din toate teritoriile plămânului respectiv)
→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q > 1 este > pO2 din sângele alveolar mixat
→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q = 1 este apropiată de valoarea pO2 din sângele alveolar mixat
→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q < 1 este < pO2 din sângele alveolar mixat
paO2 din sângele alveolar mixat NU este media aritmetică a paO2 din teritoriile alveolare cu diferite V/Q
 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q
Efectele gravitației

Atât ventilația, cât și perfuzia sunt în general mai mari în

zonele dependente față de cele nondependente.
Zonele dependente sunt zonele bazele în ortostatism, cele
declive în poziție laterală și cele posterioare în clinostatism.
- În funcție de poziție, perfuzia crește prin efectul
direct al gravitației, care deviază fluxul de sânge în
zonele dependente datorită proprietăților
hidrostatice ale coloanei de lichid (legea Ohm)

Legea Ohm: fluxul variază direct proporțional cu presiunea,

dacă rezistența este constantă
→ presiunea în a.P scade cu 1cm H2O pentru fiecare
cm de creștere în înălțime a coloanei de sânge la http://www.slideshare.net/vkassubedi1/olv-vkas
nivelul plămânului deoarece sângele are o densitate de
1g/cm → în ortostatism, fluxul va diminuă la varf
→ în ortostatism, perfuzia este de aproximativ 10 ori mai mare în baze decât la vârfuri

Factorii gravitaționali pot influența localizarea/evoluția unor afecțiuni pulmonare.

• În sindromul de detresă acută respiratorie, creșterea greutății plămânului prin infiltratul inflamator și edem,
accentuează pierderea de aer din lobii inferiori
• Alterarea de surfactant și presiunea transpulmonară mai mică în zonele inferioare contribuie la apariția
preferențială a atelectaziilor în lobii inferiori
• Datorită conținutului relativ mai mic de aer, lobul mediu și lobii inferiori colabează mai frecvent în prezența
revărsatului pleural, în timp ce lobul superior este mai des afectat de pneumotorax.
 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q
Efectele gravitației

Atât ventilația, cât și perfuzia sunt în general mai mari în zonele dependente față de cele nondependente datorită
diferențelor de volum alveolar în repaus care imprimă o complianță diferită

- Greutatea însăși a plămânilor și forma lor anatomică determină o curbare a plămânilor înspre interiorul
toracelui → Volumul alv în repaus în zonele declive este mai mic
→ alveolele nondependente (cele de la vârfuri în ortostatism) vor fi mai bine expansionate în
repaosul ventilator decât cele dependente → alv nondependente sunt mai rigide decât cele mai
puțin expansionate (pe curba presiune volum se situează la un nivel superior al volumului)
→ în inspir se expansionează mai puțin și primesc proporțional mai puțin din
volumul de aer ventilat decât cele din zonele dependente
→ Complianta alveolelor de la baza plămânului este mai mare
deoarece operează pe o pantă mai abruptă a curbei complianței
→ ventilația alveolelor din bazele pulmonare (zonele
dependente) este de 2 ori mai mare decât ventilația
de la vârfurile pulmonare (bazele primesc un procent
mai mare din totalul volumul de aer ventilat)
- Inegalitatea fluxului de sânge este mai mare decât inegalitatea fluxului
de aer (ventilației) → raportul V/Q este neuniform
→ în poziție verticală, ventilația alveolelor din bazele pulmonare
(sau zonele dependente) este de 2 ori mai mare decât ventilația
de la vârfurile pulmonare,
→ fluxul de sânge la baze este de 10 ori mai mare decât la
vârfuri
http://www.buzzle.com/articles/lung-compliance-
explained.html
 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q
efectele gravitației
Distribuția regională neuniformă a raportului V/Q explică localizarea predominantă diferită a emfizemului în
funcție de mecanismul patogenic și poate influența rezultatul testelor funcționale respiratorii:

- Predominanța apicală: emfizemul secundar expunerii la fumat/poluanți este localizat pentru că particule si
substante toxice din fumul de tigară persistă mai mult timp în aceste zone deoarece ventilatia e mai mică și
clearance-ul limfatic mai redus
Scade preponderent DLCO și mai puțin VEMS pentru că, în pozitia
sezândă în care se fac aceste determinări:
- scade și mult perfuzia apicală
- nu pot fi recrutate multe capilare suplimentare din baze,
deoarece aceste capilare sunt bine perfuzate și în mod normal
→ scade DLCO
- Ventilația apicală contribuie mai puțin la ventilația totală decât
cea bazală pentru că volumul pulmonar și posibilitatea de
expansiune pulmonară sunt mai reduse
→ VEMS se modifică în etape mai avansate de boală

- Predominața bazală (zone cu V/Q <1) : emfizemul secundar

deficitului de a1AT (emfizemul discordant). La nivelul bazelor ajung
mai multe neutrofile în procesele inflamatorii, este secretată mai multă
elastază, a cărei activitate însă nu este modulată de un nivel
corespunzător de a1AT.
- Scădere mai marcată a VEMS decât a DLCO
- Menținerea DLCO se poate explica prin recrutarea de capilare
neperfuzate în teritoriile (normal ventilate) din apex prin
creșterea presiunii de perfuzie la acest nivel secundară Imagine radiologică a unui pacient cu deficit de a1AT și
emfizem discordant http://radiopaedia.org/articles/alpha-
emfizemului bazal. 1-antitrypsin-deficiency-2
 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q
Variația constantelor de timp

Variația constantelor de timp ale diferitelor regiuni pulmonare.

Constanta de timp este produsul dintre rezistența la fluxul de aer și complianța regiunii respective.
Pentru expir, constanta de timp permite anticiparea duratei expirului necesară pentru a elimina
suficient aer pentru atingerea volumului de aer corespunzător echilibrului static al sistemului respirator,
reprezentat, în respirația de repaos de CRF, în care Palv= Patm

În bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC), pot să crească atât rezistența în căile distale (prin obstrucție
bronșică) cât și complianța (prin componenta de emfizem) și, de aceea, constanta de timp va crește foarte mult.
Procesul inflamator (care crește rezistența) și cel distructiv alveolar (care crește complianța) nu sunt uniform
distribuite intrapulmonar; în consecință, unitățile respiratorii vor avea constante de timp diferite.

Unitățile respiratorii diferite inspiră și expiră la rate diferite de flux: astfel, o unitate respiratorie cu o constantă de
timp prea mare (denumită, în continuare, „alveola A”) nu își finalizează umplerea înainte de începerea expirului
și, va fi, deci, insuficient ventilată în raport cu alveola învecinată (denumită în continuare „alveola B”). Aerul din
alveola A va continua să fie eliminat și în timpul inspirului normal sau poate pătrunde prin intermediul porilor
Kohn în alveola B, „contaminând” cu CO2 aerul din alveola B.
Acest fenomen poartă numele de aer pendulant și explică extensia procesului fiziopatologic alveolar
înafara regiunilor afectate direct de procesul lezional.

Variația constantelor de timp explică accentuarea variației în paralel a raportului V/Q în bolile
obstructive pulmonare.
 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q
Variația constantelor de timp
Cu cât frecvența respiratorie este mai mare → crește rezistența în căile aeriene → crește contribuția
constantelor de timp diferite la inegalitatea distribuției ventilației.

În BPOC, accentuarea inegalității constantelor de timp ale diferitelor teritorii alveolare explică agravarea
dispneei la efort prin apariția fenomenului de hiperinflație dinamică.

În mod normal, la efort, ↑ frecvența respiratorie

și durata totală a fiecărei respirații ↓ . Pentru ca
adaptarea să fie eficientă, trebuie să ↑ CV; de
aceea, volumul pulmonar la sfârșitul expirului
(end-expiratory lung volume = EELV) este mai
mic decât cel din repaus (prin scăderea CRF).

În BPOC, limitarea fluxului în expir prin ↑

constantelor de timp ale teritoriilor alveolare
afectate împiedică eliminarea completă a aerului
înainte de inițierea următorul inspir și determină
fenomenul de air trapping. În loc să scadă,
EELV ↑ și hiperinflația se accentuează, iar CV
scade. Creșterea și mai mare (comparativ cu
starea de repaos) a volumelor pulmonare,
necesită un efort respirator mai mare (respirația
se realizează la un punct al curbei complianței
Jordan A. Guenette, Roberto C. Chin, Julia M. Cory, Katherine A. Webb, and Denis E.
statice situat la presiuni mai mari). Scăderea CV O'Donnell, “Inspiratory Capacity during Exercise: Measurement, Analysis, and Interpretation,”
și complianța ↑ explică apariția dispneei de efort. Pulmonary Medicine, vol. 2013, Article ID 956081, 13 pages, 2013. doi:10.1155/2013/956081
 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q
Compresia dinamică neuniformă a căilor aeriene în expir

Colabarea precoce a alveolelor în expir poate fi determinată de:

- Scăderea reculului elastic
- Creșterea tensiunii de suprafață a lichidului alveolar (alterarea surfactantului)

Scăderea reculului elastic determină deplasarea distală a punctului de egalizare a presiunilor.

În expir, presiunea alveolară depășește presiunea atmsoferică și creează forța care deplaseză aerului spre
exterior.
Palv = Ppl + Pel
Unde Palv = presiunea alveolară Ppl = presiunea pleurală Pel = presiunea de recul elastic

Palv ↓ în mod normal pe măsură ce aerul înaintează spre căile respiratorii superioare, deoarece reculul elastic
pulmonar ↓ proporțional cu ↓ volumului pulmonar. La un moment dat apare un punct denumit punct de egalizare
a presiunilor (PEP) în care Ppl se egalizează cu Palv; dincolo de acest punct, forțele care se exercită dinafara
căilor respiratorii sunt mai mari decât cele ce se opun colabării lor. În mod normal, PEP este situat la nivelul
traheei, și nu apare efectul de colabare.

↓ reculului elastic sau ↑ rezistenței la flux deplasează distal PEP → colabarea căilor aeriene mici (diametru mai
mic de 2mm) și ↓ V. Închiderea precoce a căilor aeriene mici nu permite eliminarea întregii cantități de aer din
plămâni și produce fenomenul de retenție de aer (air trapping).
 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q
Compresia dinamică neuniformă a căilor aeriene în expir

2. Creșterea tensiunii de suprafață a lichidului alveolar:

Moleculele unui lichid complet înconjurate de alte molecule în fază lichidă sunt atrase unele de altele și se
mișcă liber în orice direcție. Moleculele situate la nivelul zonei de interfața lichid-gaz sunt mai puternic atrase
între ele prin legături de hidrogen decât restul moleculelor din masa lichidiană (forța îndreptată spre interior).
Această forță de coeziune este numită tensiune de suprafață.
Tensiunea de suprafață (T) se supune legii Laplace: cu cât raza alveolei este mai mică, cu atât tendința la
colabare crește prin creșterea tensiunii de suprafață → crește presiunea necesară destinderii alveolelor
Legea Laplace: (DP= 2T/r)
În interiorul plămânilor, interfața aer lichid e foarte mare; dacă nu ar exista surfactantul, s-ar crea la
nivelul alveolelor o tensiune foarte mare care ar produce colapsul alveolelor. Deoarece în alveole, în
expir, prin scăderea razei, concentrația surfactantului crește → colabarea nu se produce.

Surfactantul, produs de celulele alveolare de tip II, are 2 roluri

principale în mecanica ventilatorie :
1) scade tensiunea de suprafață a fluidului alveolar prin
interpunerea lui între moleculele de apă
→ ↑ complianța pulmonară → respirația se face cu mai
puțin efort
→ împiedică colabarea alveolelor prin ↓ efectului reculului
elastic în expir (compresia moleculelor de surfactant ↓ T) .

2) se opune transvazării de lichid în alveolă:

Tensiunea de suprafață intra-alveolară (T) îndreptată spre
interiorul alveolei exercită o presiune și asupra interstițiului → ↓
presiunii în interstițiu → ↑ extravazarea apei.
Prin scăderea T, surfactantul se opune edemul. https://www.slideshare.net/ahadlaiq/respiration-41886559
 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q
Compresia dinamică neuniformă a alveolelor în expir

Creșterea tensiunii de suprafață a lichidului alveolar poate să apară

prin modificarea cantitativă sau calitativă a surfactantului.

Modificarea cantitativă:
- Absolută:
- prematuri
- sindromul de detresă acută respiratorie

- Relativă: Creșterea volumelor pulmonare:

a) La nivel pulmonar (global).
Dacă nu ar exista surfactantul, la volume pulmonare mici (la
nivelul volumului pulmonar din momentul inițierii inspirului, volum ce corespunde CRF), complianța ar
trebui să fie redusă prin ↑ tensiunii de suprafață.
Dar, la acest nivel al volumelor pulmonare, ↑ concentrația surfactantului → ↑ efectul de reducere a T→
după învingerea forței de inerție inițială, complianța este mai mare decât la volume pulmonare mari.
Rezultă că presiunea care trebuie exercitată pentru destinderea alveolelor este mai mare la
volume pulmonare mari (ca cele din sindroamele obstructive) → efortul expirator > la pacienții
obstructivi
b) La nivel alveolar:
Creșterea volumului alveolelor în emfizem → este “diluat” surfactantul → crește riscul de colabare
alveolară

Modificările cantitative se pot însoți și de modificări calitative ale surfactantului.

 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q
Inegalitatea în serie
Tipul de ventilație

- Scăderea difuziunii prin dilatarea anormală a spațiilor aeriene (accentuarea inegalității în serie). Gazele
inspirate ajung în bronhiolele terminale și în cele respiratorii prin convecție. De la nivelul bronhiolelor
respiratorii, gazele se deplasează din compartimentul aerian spre cel sanguin prin difuziune.
- Dacă există o dilatare anormală a căilor respiratorii, difuzia nu mai este completă în timpul ciclului
respirator și alveolele distale vor fi mai puțin ventilate decât cele proximale. Această situație
apare, de exemplu, în emfizemul centracinar.

- Tipul de ventilație (de repaus sau forțată) are importanță în distribuția volumului de aer.
Între apex și baze există un gradient al presiunii pleurale de aproximativ 7.5 cm H2O.
- Inspirul obișnuit, de repaos, se realizează având ca punct de plecare nivelul CRF:
- Ppl la apex este de -10 cm H2O și la baze de -2.5 cm H2O.
- La începutul inspirului, alveolele apicale au un volum mai mare decât cele bazale la începutul
inspirului (pentru că presiunea pleurală este mai negativă); → complianță este mai mică →
distensie mai mică → aerul se va îndrepta preferențial spre baze.
- Inspirul forțat are ca punct de plecare nivelul VR.
- scade mult Palv, crește Ppl și aerul se îndreaptă preferențial spre vârfuri unde presiunea pleurală
este încă negativă (- 4 cm H2O).
- La inspirul maximal, zonele bazale au o Ppl pozitivă (+3.5 cm H2O); iar Palv este zero (se
egalizează cu Patm); presiunea transpleurală este pozitivă, producând colapsul căilor aeriene mici.
Aceste alveole nu vor fi ventilate până când Ppl nu redevine negativă.
→ De aceea, chiar și în condițiile unui plămân indemn, în inspirul forțat, majoritatea aerului
inspirat se distribuie apexului.
 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q
Frecvența respiratorie

În condiții normale, datorită volumelor, distribuției anatomice și a

complianței diferite, zonele de la vârful plămânilor sunt mai puțin
ventilate decât cele de la baze.

Pe măsură ce crește frecvența ventilatorie, crește și rezistența în

căile aeriene, în special în bolile cu componentă obstructivă.
Cum volumul total al căilor aeriene din baze e mai mare, rezistența
la acest nivel va fi mai mare decât cea din vârfurile pulmonare și o
cantitate mai mare de aer decât în mod obișnuit va intra în zonele de
la apexul plămânilor → zonele apicale sunt însă slab perfuzate → Y. H. Chang, A Model of Ventilation Distribution in the Human Lung,
Aerosol Science and Technology 30:309–319 (1999)
schimbul ventilator global va fi mai mic. ©1999 American Association for Aerosol Research

Aceasta modificare a distribuției intrapulmonare a aerului contribuie la limitarea eficienței creșterii frecvenței
respiratorii ca mecanism compensator la hipoxie.
Creșterea frecvenței respiratorii scade timpul de contact alveolo-capilar; limitarea difuziei gazelor respiratorii
are loc dacă timpul în care hematia străbate capilarul pulmonar scade sub 0.25 secunde (în mod normal, în
respirația de repaos este de 0.75 de secunde). Acest fenomen poate să apară în timpul răspunsului ventilator
hipoxic la altitudini ridicate

La pacienții cu boli obstructive, alterarea distribuției ventilației și diminuarea raportului V/Q odată cu creșterea
frecvenței respiratorii contribuie la apariția dispneii de efort.
MECANISME COMPENSATOARE ALE ACCENTUARII INEGALITĂȚII V/Q
Plămânul dispune de două mecanisme care se opun accentuării inegalității raportului V/Q:

1. Scăderea ventilației într-un teritoriu perfuzat insuficient

Reducerea Q într-un teritoriu pulmonar normal ventilat ↓ aportului de CO2 și concentrația CO2 în aerul alveolar
(hipocapnie alveolară) și în caile aeriene care deservesc teritoriul respectiv. Hipocapnia este un stimul direct al
constricției musculaturii netede din bronhiola respiratorie și din ductul alveolar; constricția căilor distale
diminuează V, ajustând raportul V/Q.

2. Scăderea perfuziei într-un teritoriu ventilat insuficient

- Scăderea V într-un teritoriu alveolar ↓ PAO2 în alveolele respective; în consecință ↓ PaO2, ceea ce
determină vasoconstricția vaselor pulmonare mici (arteriole). Efectul poate fi considerat unul adaptativ,
deoarece furnizează mai puțin sânge alveolelor puțin ventilate comparativ cu sângele furnizat celor normal
ventilate.

Modul în care este influențată contracția fibrelor musculare netede arteriolare pulmonare nu este complet
cunoscut, dar sunt incriminate următoarele mecanisme fiziopatologice:
- modificarea potențialului redox în hipoxie închide canalele de K voltaj dependente membranare și
deschide canalele de Ca2+ din reticulul sarcoplasmatic,
- creșterea HIF1
- creștereaa producției celulare de specii reactive de O2 (ROS), a formării locale de CO
Hipercapnia crește răspunsul vasoconstrictor hipoxic.
MECANISME COMPENSATOARE ALE ACCENTUARII INEGALITĂȚII V/Q

Vasoconstricția hipoxică are efecte limitate

Factori limitativi ai vasocontricției hipoxice:

• Dacă amploarea vasoconstricției atinge un anumit prag (fracția de plămâni hipoxic este > 0.4) apare o
creștere a presiunii în artera pulmonară care depășește rezistența locală generată de vasoconstricția
hipoxică și reduce efectul de redistribuire a sângelui spre zone mai bine ventilate.

• Redistribuirea ventilației (cu apariția zonelor hiperventilate) → creșterea presiunii intra-alveolare

exercită un efect compresiv asupra capilarelor și reduce perfuzia.

În urma redistibuirii ventilației, zonele în care presiunea hidrostatică este oricum mai ridicată
(zonele dependente) își vor ameliora mai puțin perfuzia în comparație cu cele nondependente,
limitând efectului compesator al vasoconstricției hipoxice.

Efectul este de asemenea redus dacă diminuarea ventilației este consecința bronhoconstricției
(e.g. criza de astm bronșic) pentru că bronhoconstricția alterează atât geometria alveolelor
peribronhiolare, cât și pe cea a structurilor vasculare prin efectul direct de tracțiune.
 MODIFICAREA RAPORTULUI V/Q
Consecințe fiziopatologice

pAO2 pO2 capilar P pCO2 capilar P

V/Q ↑ V>Q Respirație asistată ↑ N sau ↑ ↓

Q<V Spațiu mort relativ ↑ ↑ ↓

Spațiu mort anatomic (căi respiratorii
Q=0 ↑ Nu există hematoză Nu există hematoză
de conducere)
Spațiu mort fiziologic (alveole fără Q ) ↑ Nu există hematoză Nu există hematoză
↑ sau N (prin
V/Q ↓ V<Q Șunt relativ ↓ ↓
hiperventilație)
Șunt anatomic (intra-cardiac, fistule
V=O Nu există Nu există hematoză Nu există hematoză
intra-pulmonare)
↑ sau N (prin
Șunt fiziologic 0 ↓↓
hiperventilație)
Deviere a sângelui din teritoriile
Q>V ↓ ↓ ↑
vasculare obstruate

pO2 capilar P = presiunea O2 la capătul venos al capilarului pulmonar care irigă zona afectată de modificarea
raportului V/Q.
- paO2 (în sângele arterial sistemic) este variabil afectată fiind rezultanta pO2 din toate capilarele
pulmonare

pCO2 capilar P = presiunea CO2 la capătul venos al capilarului pulmonar care irigă zona afectată de modificarea
raportului V/Q .
- paCO2 (în sângele arterial sistemic) este variabil afectată fiind rezultanta pCO2 din toate capilarele
pulmonare
ACCENTUAREA INEGALITĂȚII V/Q

https://media.lanecc.edu/users/driscolln/RT127/Softchalk/Heart_Perfusi
on/Heart_Perfusion9.html
 SCĂDEREA RAPORTULUI V/Q
Consecințe fiziopatologice

1. Ventilație < normală → PAO2 scăzută.

Teritoriile cu V/Q < 0.8 sunt numite și teritorii cu șunt relativ (V/Q < 0.8). Cel mai frecvent apar în bolile
obstructive pulmonare (astm, BPOC).
Sângele ce părăsește teritoriile cu ventilație ↓ va avea un conținut mai mic în O2 și mai mare în CO2.
În funcție de amploarea fenomenului de șunt, hiperventilația declanșatăde hipercapnie și/sau hipoxie,
poate menține paCO2 la valori normale, deoarece schimbul capilar de CO2 este liniar.
În schimb, eliberarea O2 este dependentă de presiunea parțială a O2 și de saturația în O2 a Hb. Dacă
PAO2 este mică, scăderea SaO2 este considerabilă (schimbul se face pe pantă abruptă a curbei). Devierea
sângelui în zonele mai bine ventilate, nu crește semnificativ oxigenarea, deoarece, în aceste zone
schimbul are loc oricum pe panta liniară a curbei de saturație, fără să contribuie suplimentar la oxigenare.

Dacă ventilația este zero (V/Q = 0), apare fenomenul de ȘUNT prin care sângele venos mixat nu realizează nici
un fel de schimb gazos la nivelul capilarului pulmonar pentru că:
- sângele trece direct din VD în VS: șuntul anatomic
- alveolele perfuzate NU sunt ventilate (șuntul fiziologic sau șuntul capilar, de ex prin inhalarea de
corpi străini) → nu se realizează schimburi gazoase → sângele părăsește alveola cu compoziția
sângelui venos mixat (PO2 = 40 mm Hg; PCO2 = 45 mm Hg)
Un dezavantaj al șuntului fiziologic este acela că se pierde energie pentru efortul cardiac de a trimite sânge în
plămâni fără un rezultat asupra schimbului gazos.

2. Perfuzie > normală care determină:

→ PACO2 crescută prin aport crescut de CO2 și PAO2 scăzută prin creșterea PACO2 și prin nr mai mare
de hematii care extrag O2 alveolar (v. ecuația gazelor alveolare) → paO2 scade și paCO2 crește.

- Poate apărea în teritoriile în care este direcționat sângele care nu poate străbate zonele embolizate
 CREȘTEREA RAPORTLUI V/Q
Consecințe fiziopatologice

1. Ventilație > normală (ventilație asistată) → ↑ PAO2

→ paO2 normală sau crescută cu paCO2 scăzută

2. Perfuzie < normală. Apare prin diminuarea aportului de sânge într-un teritoriu, până la atingerea nivelului
zero , ce corespunde spațiului mort alveolar.

În zonele cu Q ↓ → PAO2 se menține la valoarea de la nivelul inspirului (e preluat puțin O2 din alveole), ↓
PACO2 (e transferat puțin CO2 alveolelor). Sângele care părăsește aceste teritorii:
- e foarte bine oxigenat (multă ventilație, puțină perfuzie) și are puțin CO2
- va avea aproape aceeași compoziție cu cel atmosferic (PaO2 ~ 140 mmHg; PaCO2 ~ 0 mmHg).

Dezavantajele perfuziei scăzute:

- Prin alveolele cu perfuzie scăzută trece puțin sânge. Chiar dacă sângele care pleacă din aceste teritorii
este bine oxigenat → contribuția la conținutul în O2 al sângelui din venele pulmonare e minimă
- Obstrucția vasculară → devierea sângelui spre alte teritorii → în zonele în care e deviat sângele,
raportul V/Q ↓ (volumul alveolar e dimensionat pentru oxigenarea unei cantități mai mici de sânge)→
pO2 din capilarele care provin din această regiune scade

În plus, se pierde energie pentru a aduce aer proaspăt în zonele cu V/Q crescut → această energie (consum de
O2) nu face decât să crească spațiul mort alveolar.

Zonele cu Q = zero sunt zone de spațiu mort alveolar → V/Q tinde la infinit (e.g. embolia pulmonară).
Spațiul mort fiziologic (VD), la subiecții sănătoși, reprezintă între 20-30% din ventilația pe minut și include
spațiul mort anatomic (ansamblul căilor respiratorii care conduc aerul dar care nu participă în mod normal
la schimbul de gaze) și spațiul mort alveolar (totalitatea alveolelor ventilate dar neperfuzate). În spațiul
alveolar nu există schimb gazos, pO2 scade și pCO2 crește.