Infecţia cu Chlamydia în sarcină B.

Szaho

Introducere

În ţările dezvoltate, infecţia cu Chlamydia trachomatis este considerată ca boala cu

transmitere sexuală cea mai răspândită. Pe plan mondial, numărul cazurilor se estimează
la 400 de milioane. în S.U.A. se raportează anual cea. 3 milioane de cazuri noi, iar
costurile tratamentului acestei afecţiuni se ridică la 3,5 miliarde de dolari anual. Se
consideră că la populaţia feminină activă sexual prevalenta infecţiei oscilează între 15-
25%. Populaţia cea mai afectată este populaţia tânără, cuprinsă între 16-25 ani, unde
prevalenta infecţiilor cu Chlamydia se ridică la 38%, iar prevalenta infecţiilor cu
Chlamydia în sarcină se estimează între 3-25%. De exemplu, în Anglia prevalenta infec-
ţiei cu Chlamydia n sarcină este de 2-5%, iar în India 21%7,10.

Definiţie:
Chlamydia trachomatis face parte din familia Chlamydiacae, care reprezintă o tranziţie
între bacterii şi viruşi. Are mai multe serotipuri. Serotipurile A, B, Ba, C sunt
cauzatoare de trachom, serotipurile D-K sunt cauzatoare de infecţii genitourinare,
cervicite, uretrite nongonococice, conjunctivite, pneumonie neonatală. Serotipurile
L1-L3 cauzează boala venerică denumită Lymphogranuloma venereum.
Are un tropism deosebit pentru epiteliul cilindric al tractului genital, astfel că infecţiile se
localizează cu predilecţie la endocervix, mucoasa tubară, endometru şi uretră. Este un
microrganism obligatoriu intracelular. Infecţia se transmite prin contact sexual.
Rezervorul principal îl repezintă partenerul sexual asimptomatic. Se consideră că 50%
dintre bărbaţi şi 70 % dintre femeile infectate rămân asimptomatici". Cele mai multe
cazuri de infecţii asimptomatice apar în cazul infecţiei cu serotipul E.

Simptomatologia infecţiei cu Chlamydia trachomatis

În general, simptomatologia infecţiei cu Chlamydia, în cazul în care infecţia devine
simptomatică, apare la 2-3 săptămâni de la infecţie. Aceasta se traduce prin edemul
colului uterin şi printr-o leucoree din tractul genital inferior, care are un aspect
mucopurulent, mai ales la exprimarea colului uterin cu valve. Sângerări-le postcoitale
minime pe lângă un exocervix aparent sănătos pot sugera existenţa unei infecţii cu
Chlamydia. Alte simptome nespecifice sunt disuria şi dureri difuze de intensitate mică în
etajul abdominal inferior, dispareunie şi subfebrilitate. în cazurile netratate, cea. 40% din
femei ulterior pot dezvolta boala inflamatorie pelvină (B.I.P.), care, ulterior, se complică
cu dureri cronice ale etajului abdominal inferior, într-un procentaj de 4%, şi infertilitate în
3%. Infecţia cu Chlamydia este cauza cea mai frecventă de B.I.P. Se estimează că cea.
100000 de femei din S.U.A. devin infertile în urma infecţiei cu Chlamydia. Localizarea
infecţiei la nivelul trompelor duce la infertilitate. în protocolul de investigaţie a
infertilităţii laparoscopia întâlneşte frecvent sindromul „Fitz-Hugh-Curtis", care constă în
aderenţe tubare şi peritubare şi perihepatice (ficatul în corzi).
Aderenţele tubare şi peritubare apărute în urma infecţiei favorizează apariţia sarcinii
extrauterine, care în ţările dezvoltate reprezintă principala cauză de deces matern. în
aceste ţări, în ultimii 20 de ani, incidenţa sarcinii extrauterine a crescut de 5 ori, datorită
creşterii incidenţei infecţiei cu Chlamydia trachomatis şi se estimează că în anii următori
infecţia chlamidiană va fi principala cauză de infertilitate la femeie.
Simptomatologia infecţiei cu Chlamydia trachomatis în sarcină
Simptomatologia infecţiei cu Chlamydia trachomatis în sarcină nu diferă prea mult de
simptomatologia obişnuită. Prevalenta infecţiei chlamydiene în sarcină este mult mai
scăzută în sarcină, datorită faptului că infecţia cu Chlamydia poate cauza infertilitate.
Factori de risc pentru infecţia cu Chlamydia în sarcină sunt:
- vârsta sub 25 de ani
- prezenţa în istoric a unei boli cu transmitere sexuală
- parteneri sexuali multipli.
Pe lângă simptomatologia obişnuită, în sarcină infecţia cu Chlamydia trachomatis poate
avea un impact negativ asupra evoluţiei sarcinii. Relaţia directă dintre infecţia cu
Chlamydia şi complicaţiile sarcinii este destul de controversată. Se estimează că cea. 2%
dintre femeile infectate cu Chlamydia trachomatis vor avea complicaţii ale sarcinii
datorită acestei afecţiuni'. Infecţia localizată la endocervix poate genera ruptura
prematură de membrane şi, în mod implicit, naştere prematură, cu o mortalitate perinatală
crescută4. Sunt studii care sugerează că infecţia cu Chlamydia poate cauza şi boală
abortivă. S-a descris şi o formă tardivă de endometrită puerperală în lăuzie, datorată
infecţiei cu Chlamydia.
Influenţa infecţiei cu Chlamydia trachomatis asupra produsului de concepţie.
Se consideră că Chlamydia nu trece de membrana amniotica şi nu trece bariera
transplacentară, dar infectarea produsului de concepţie se poate produce în timpul trecerii
acestuia prin filiera pelvigenitală6. Aceasta se manifestă prin pneumonie, conjunctivită,
care poate duce la cecitate. Secreţiile din conjunctivită sunt asemănătoare trachomului, cu
incluzii celulare. Conjunctivita apare în cea. 40% din cazuri, iar pneumonia în 25% din
cazuri. Pneumonia se manifestă prin tuse cronică, întârziere în creştere ponderală, iar
radiologie apar infiltrate pulmonare bilaterale.

Screening
Având în vedere complicaţiile cauzate de infecţia cu Chlamydia trachomatis, se ridică
oportunitatea screeningului infecţiei cu Chlamydia la toate gravidele.

Se consideră că un dolar investit în screening economiseşte 12 dolari de tratament al

complicaţiilor. în ţările dezvoltate, acest screening a devenit o examinare de rutină. în
Germania, screeningul gravidei pentru Chlamydia trachomatis, începând din anul 1995,
este un screening de rutină, ce se efectuază între 30-34 de săptămâni de gestaţie, în
special pentru prevenirea transmiterii infecţiei la nou-născut în timpul naşterii. În S.U.A.,
screeningul se recomandă în primul trimestru de sarcină, dar există riscul de a contacta
infecţia în timpul trimetrului II şi III de sarcină. în prezent este o discuţie controversată
privind metoda cea mai eficientă de screening. Metoda culturilor celulare, considerată
până nu demult metoda de referinţă, a fost practic abandonată, datorită dificultăţilor de
ordin tehnic (metoda durează câteva zile) şi costului ridicat. Metodele cele mai răspândite
sunt cele care se bazează pe amplificarea ARN-ului din Chlamydia. Acestea sunt
„polymerase chain reaction"(PC:R.) şi „ligase chain reaction"(L.C.R.). Aceste metode au
o sensibilitate de 94-99%) şi o specificitate de 98-100%, care sunt superioare metodelor
serologice. Efectuarea acestor metode durează câteva ore. Metodele serologice au o
sensitivitate şi specificitate mai scăzută, 60-65% respectiv 75-85%. Anticorpi de tip IgM
se pun rar în evidenţă. Prezenţa anticorpilor de tip IgG pledează pentru o infecţie cu
Chlamydia în antecedente. Prezenţa anticorpilor de tip IgA pledează pentru o infecţie
acută. Antigene Chlamydiei trachomatis pot fi puse în evidenţă prin metoda ELISA sau
prin metoda imunofluorescenţei. Acestea sunt metode mai ieftine, dar cu o sensibilitate şi
specificitate mai scăzută. Sunt foarte frecvente rezultatele fals pozitive. în cazul unui
rezultat pozitiv, se recomandă determinarea infecţiei cu Chlamydia printr-o altă metodă
(LCR; PCR).

Tratament
Confirmarea infecţiei cu Chlamydia în sarcină presupune instituirea unui tratament pentru
prevenirea complicaţiilor. Acest tratament include în mod obligatoriu şi tratamentul
partenerului sexual Cu toate că chlamydiile au trăsături comune cu viruşii, toate tipurile
sunt sensibile la antibiotice. în sarcină se pot administra:
- Azitromicină lg per os, o singură priză. Azitromicina este un antibiotic descoperit
relativ recent, cu a eficacitate foarte mare în cazul infecţiilor cu Chlamydia. Are un
avantaj major: se administrează într-o singură doză. Mai nou au apărut şi scheme
terapeutice care prevăd două doze de azitromicină 1 g la interval de trei zile. în unele ţări,
însă, încă nu este permisă utilizarea azitromicinei în timpul sarcinii.
- Eritromicină 4x800mg per os 7 zile sau 4x500mg 14 zile, dar numai după 14
săptămâni de gestaţie.
Rivling a folosit eritromicină la gravidele infectate cu Chlamydia şi a redus incidenţa
rupturii premature de membrane de la 5,9% la 2,9%.
- Amoxicilină 3x750mg per os 10-14 zile. în general, toate cele trei antibiotice sunt
bine tolerate, cu efecte adverse reduse. După terminarea tratamentului se recomandă
efectuarea unui control la trei săptămâni, în vederea controlului eficacităţii tratamentului.
Controale periodice sunt necesare şi în continuare, deoarece în primii trei ani de la
tratament în cea 15% din cazuri apare o nouă infecţie cu Chlamydia trachomatis.
În toate cazurile este obligatoriu şi tratamentul partenerului sexual.
în afara sarcinii sau în cazul tratamentului partenerului sexual, se mai pot
utiliza:
-Roxitromicină 3x0,3 g 3 zile
- doxiciclină 200mg pe zi timp de 14 zile.
Dacă infecţia cu Chlamydia este detectată la scurt timp după naştere, la nou-
născut nu se impune tratament profilactic de rutină, dar acesta necesită o
supraveghere mai atentă2.
în cazul infecţiei neonatale simptomatice se recomandă Eritromicină 40-
60mg/kgcorp 14 zile.

Profilaxia infecţiei cu Chlamydia

Nu există măsuri specifice de prevenire a infecţiei cu Chlamydia, dar
utilizarea prezervativului în timpul actului sexual asigură o protecţie
eficientă.