INFECȚIA TRACTULUI URINAR (ITU)

1. Generalitățiile ITU
Infecția tractului urinar se manifestă proteiform: simptomatic sau asimptomatic, cu localizare în
Page |căile
1 inferioare, superioare sau în întreg tractul urinar, cu evoluție acută unică, recidivantă,
persistentă sau cronică. Rezultatul al prezenței prelungite a germenilor în tractul urinar este
deteriorarea ireversibilă a parenchimului renal.

2. Clasificarea ITU
În funcție de istoria naturală și de consecințele terapeutice, ITU se clasifică în:
 Prima infecție urinară,
 Infecții urinare recurente (bacteriurie nerezolvată, bacteriurie persistentă sau reinfecția),
 Bacteriuria asimptomatică.
Prima infecție urinară reprezintă episodul care a fost primul diagnosticat. Diagnosticul ITU, la
sugar, este favorizat de coexistența unor malformații obstructive ale tractului urinar, ignorate sau
asimptomatice până la acest episod.
Bacteriuria nerezolvată este consecința unui tratament inadecvat, aunor germeni rezistenți sau a
ainfecțiilor cu germeni multipli, care au susceptibilități diferite la antibiotice.
Bacteriuria persistentă sau reinfecția este declarată în cazurile în care se constată pozitivarea
uroculturilor, după o sterilizare documentată a acestora. Persistența bacteriuriei pledează pentru
existența unor anomalii reno-urinare subiacente, care trebuie rapid identificate și tratată
chirurgical.

3. Etiologia ITU (I)

Factorii determinanți sunt germenii gram negativi, de origine intestinală, 60-90% fiind
reprezentați de Escherichia coli (cu serotipurile uropatogene O1, O2, O4, O6, O7 și O75 care
dispun de virulență. Alți germeni gram negativi sunt Klebsiella, Proteus, Aerobacter. Infecția
Candida determină piurie sterilă (dacă nu se practică culturi pe medii speciale). Germenii gram
pozitivi sunt rar întâlniți. Infecția tuberculoasă nu este citată drept cauză de piurie la copil. Dintre
infecțiile virale, adenovirusul produce cistită acută hemoragică.

4. Etiologia ITU (II)

Calea de pătrundere a infecției este majoritar retroureterală (ascendentă). La nou-născut și sugar
poate fi hematogenă (descendentă).
Factorii care favorizează ITU sunt: igiena perineală precară, raporturile sexuale și sarcina,
perturbarea funcției vezicale, refluxul vezico-ureteral, cateterizarea și explorarea instrumentală a
tractului urinar, leziunile obstructive al tractului urinar, deficitele imunologice, bolile metabolice
(diabetul zaharat, guta, nefrocalcinoza, oxaluria, hipovitaminoza A ș.a.).
Factorii protectori ai tractului urinar sunt: golirea completă, periodică a vezicii urinare, factorii
bactericizi nespecifici (fagocitoza), pH-ul urinar acid și anticorpii serici.
În cazul izolării, E.coli sau Klebsiellei, când coexistă leucociturie și/sau un tablou clinic
evocator, o singură urocultură cu bacteriurie semnificativă este suficientă pentru diagnosticul de
ITU. În cazul altor germeni, al absenței simptomatologiei și leucocituriei se indică încă 1-2
culturi cu bacteriurie semnificativă (cu același germene) pentru diagnostic cert.
Germenii izolați din urină pot fi izolați și din fecale, ceea ce confirmă că sursa de infecție este
propria floră colică.
În ITU necomplicate, domină germenii gram negativi, care populează în mod normal colonul: E.
Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus ș.a. și apar mai rar: germenii neenterici: Pseudomonas
aeruginosa, enterococi (streptococi de grup D), stafilococi, micrococi, Neisseria ș.a
 5. Factorii de susceptibilitate a gazdei care contribuie la apariția ITU
Țin de vârstă, sex, factori genetici (receptori glicolipidici uropeiteliali), coexistența cu
malformații ale tractului urinar, vezica neurogenă, refluxul vezico-ureteral, imunitatea nativă,
activitatea sexuală, factorii iatrogeni (cateterizarea uretrei, sondă vezicală).

Page | 2 6. Patogenia ITU

La nou-născut, infectarea rinichiului se face pe cale hematogenă. La alte vârste, această infectare
se face datorită refluxului reno-ureteral și a infecției ascendente.
Există infecție urinară joasă care este posibilă la vârstele mari, infecția urinară înaltă, peilonefrita
acută. Consecința unor infecții urinare necunoscute sau incomplet tratate este pielonefrita cronică
care evoluează spre insuficiență renală cronică. Asocierea unor malformații urinare obstructive,
prin secvența bine-cunoscută: stază urinară – infecție – calculi renali explică consecințele
cvasiconstante ale acestor afecțiuni.

7. Manifestările clinice ale ITU

La nou-născuți și sugarii mici ITU poate să îmbrace tabloul clinic al unei boli infecțioase acute
generale, prezentând unele sau toate dintre următoarele semne și simptome: semne generale
(aspect suferind, tegumente palide sau cianotice, uneori teroase, febră neregulată cu debut brusc,
cu ascensiuni mari, de scurtă durată), fenomene gastro-intestinale (refuzul alimentației, vărsături,
diaree recidivantă, ileus paralitic), manifestări nervoase (meningism, convulsii, stare de letargie
sau iritabilitate, hipotonie, tulburări de ritm respitator), mainfestări cu șoc endotoxinic (colaps,
coagulare diseminată intravasculară), sindrom de deshidratare (prin pierderi insensibile,
digestive, renale și/sau lipsă de aport), icter.
Boala se mai poate prezenta ca o septicemie cu care poate coexista, ca o gastroenterită acută cu
deshidratare severă, ca o meningo-encefalită sau ca o boală febrilă acută (infecție respiratorie sau
sindrom febril prelungit). Netratată, în formele grave, boala poate avea un sfârșit letal în 1-2
săptămâni. În majoritatea cazurilor, infecția tractului urinar își atenuează manifestările în 10-14
zile , dar evolueză silențios. În această perioadă, caracteristică este distrofierea progresivă a unui
sugar, corect îngrijit, fără dovezi de suferință în alte organe. Pe măsură ce sugarul avansează în
vârstă, tabloul clinic al primei infecții acute își pierde din gravitate, cu menținerea aspectului
proteiform.
La bolnavii de vârste mai mari, se afirmă semnele și simptomele de aparat și dintre acestea,
mirosul ofensiv (fetid și/sau amoniacal) al urinei proaspete și aspectul tulbure la emisiune.
Examinarea caracterului jetului urinar și a examenului aparatului uro-genital pot fi utile în
depistarea obstrucțiilor pe tractul căilor urinare inferioare, mereu asociate cu ITU.
Criteriile clinice ce sugerează afectarea înaltă a tractului urinar (pielonefritei) sunt:
 Persistența simptomelor de infecție generalizată, la orice vârstă (la sugari: bacteriuria cu
febră, stare generală alterată, fenomene digestive și/sau nervoase, la preșcolar: coexistă
cu malformațiile aparatului reno-urinar și/sau refluxul vezico-ureteral, la copiii mari:
febra, frisonul, starea generală alterată),
 Jetul urinar anormal (întrerupt, fără vigoare) sugerând malformații obstructive ale
tractului urinar inferior, mereu asociat cu refluxul bilateral sever și pielonefrita,
 Durerea locală, lombalgia, prezentă în pielonefritele la copiii mari și greu de definit la
preșcolari,
 Modificări ale ritmului micțiunilor (polakiurie, nicturie evidențiată prin enurezis),
 Răspunsul mai slab la tratament.

8. Examenele paraclinice ale ITU

Cea mai importantă metodă de a demonstra bacteriuria este urocultura cantitativă. Metoda cea
mai folosită pentru obținerea eșantionului de urină este recoltarea sterilă din mijlocul jetului
urinar. Este aplicabilă și la sugar și copiii cooperanți. Se face toaleta riguroasă a organelor
 genitale externe, dezinfecția ulterioară și limpezire cu apă sterilă și uscare cu compresă sterilă.
Dacă în jumătate de oră de la dezinfecție copilul nu a urinat, toaleta se repetă. Se recoltează din
mijlocul jetului urinar și se însămânțează în jumătate de oră sau se păstrează la frigider la + 4
grade Celsius. (eșantionul de urină se poate menține 24 de ore în frigider). Rezultate fals
negative se pot obține din urini prea diluate, prea acide, prin contactul urinei emise cu
dezinfectantul aplicat, prin tehnici defectuoase de laborator sau infecții cu agenți virali (de
Page |exemplu,
3 adenovirus). Rezultatele fals pozitive sunt mai frecvente și rezultă din urini
suprainfectate prin toalet defectuoasă sau însămânțare tardivă a uroculturii. Tehnica de recoltare
prin puncție suprapubiană, necesară la nou-născuți, ușor aplicabilă la sugari, folosită de unii și în
programe de depistare în masă, necesită cunoașterea orei ultimei micțiuni. Colectarea urinei în
pungi sterile de plastic, aplicate după p prealabilă dezinfecție locală, este o metodă cu coeficient
descurajant de eroare și de evitat. Urocultura repetat sterilă certifică absența infecției urinare.
Prezența bacteriilor se interpretează în funcție de numărul acestora: peste 100.000/ ml reprezintă
bacteriurie semnificativă/ ITU, între 10.000 și 100.000/ ml se coroborează cu datele clinice
(valorile pot semnifica ITU dacă la 2-3 culturi succesive se cultivă aceeași specie și fără o altă
cauză a simptomatologiei bolnavului) și sub 10.000/ml reprezintă contaminarea și se repetă
culturile.
Alte examene paraclinice sunt examinarea directă a urinei (proaspete, necolorate sau a
sedimentului urinar necentrifugat), examenul sumar de urină, sedimentul urinar (cantitativ prin
numărătoarea minutată cu testul Addis și normal sub 1.500 leucocite/minut, iar peste 10.000 de
leucocite/minut = piurie certă sau prin numărătoare pe mm cub cu testul Stansfeld Webb pozitiv,
când se găsesc peste 10 leucocite/mm cub), urografia excretorie, cistografia micțională, dar și
ultrasonografia, scintigrama izotopică, CT-ul (în suspicionarea malformațiilor obstructive ale
tractului urinar, refluxul vezico-ureteral primar sau secundar, calculi pielo-caliceali, boala
polichistică renală).

9. Criteriile clinice și paraclinice de pielonefrită acută

Criterii clinice și paraclinice de pielonefrită acută sunt:
 Capacitatea de concentrare a urinei scăzute sub 814 Mosm/l ,
 Clearance-ul creatininei serice scăzut,
 Retenția azotată,
 Pierderea renală de sodiu,
 Proteina C reactivă cu nivele serice semnificative și constant crescute până la valori între
10 – 200 mg/ml,
 VSH-ul cu valori semnificativ crescute (peste 22 mm/ oră),
 Leucocitoza cu neutrofilia și devierea la stânga a formulei leucocitare, anemie
intrainfecțioasă,
 Urocultura cu bacteriuria semnificativă peste 10.000,
 Febra.

10.Diagnosticul pozitiv ITU la nou – născut

Un diagnostic complet vizează trei obiective: stabilirea existenței ITU (inclusiv precizarea
etiologiei), esențială fiind solicitarea uroculturilor, stabilirea eventualelor existențe a factorilor
favorizanți și al obstrucției din anamneză, examen clinic și radioimagistică și ideal ar fi de
precizat sediul anatomic (topografic) al ITU. Anamneza și examenul clinic nu au valoare în ITU
asimptomatic și sunt dificil de interpretat în cele cu manifestări atipice. Examenele
radioimagistice nu depistează anomaliile morfofuncționale minore.
ITU este mai frecvent la nou-născuții de sex masculin, în special la cei necircumciși.
Clinic, ITU se poate manifesta prin perturbarea curbei ponderale și/sau simptome digestive
(inapetență, vărsături, meteorism abdominal), prin manifestări neurologice (de la agitație
psihomotorie sau adinamie/ hipotonie până la convulsii și comă), prin tablou septicemic (șoc
 endotoxinic și coagulare diseminată intravasculară) sau prin diverse (icter, sindrom de
deshidratare ș.a.). Sunt frecvent prezente alte focare septice concomitente. Manifestările urinare
lipsesc total.
Examenul clinic poate evidenția focare septice (otite, bronhopneumonii, meningite etc.)
Paraclinic, urocultura este elementul sine qua non al diagnosticului de ITU. Interpretare: în urina
recoltată direct din vezică are semnificație patologică din orice prezență microbiană, indiferent
Page |de4 număr. Culturile recoltate din jet (prima parte a zilei) sunt sterile în mod normal, dar există și
rezultate fals-negative sau fals-pozitive. Prezența bacteriilor se interpretează în funcție de
numărul acestora: peste 100.000/ ml reprezintă bacteriurie semnificativă/ ITU, între 10.000 și
100.000/ ml se coroborează cu datele clinice (valorile pot semnifica ITU dacă la 2-3 culturi
succesive se cultivă aceeași specie și fără o altă cauză a simptomatologiei bolnavului) și sub
10.000/ml reprezintă contaminarea și se repetă culturile.

11.Diagnosticul pozitiv ITU la sugar

Un diagnostic complet vizează trei obiective: stabilirea existenței ITU (inclusiv precizarea
etiologiei), esențială fiind solicitarea uroculturilor, stabilirea eventualelor existențe a factorilor
favorizanți și al obstrucției din anamneză, examen clinic și radioimagistică și ideal ar fi de
precizat sediul anatomic (topografic) al ITU. Anamneza și examenul clinic nu au valoare în ITU
asimptomatic și sunt dificil de interpretat în cele cu manifestări atipice. Examenele
radioimagistice nu depistează anomaliile morfofuncționale minore.
La sugar, incidența devine, progesiv, mai mare la fete.
Clinic, predomină polimorfismul. Cele mai frecvente manifestări clinice sunt: perturbarea
apetitului, a curbei ponderale și a stării generale. Febra se manifestă ca stare febrilă sau
subfebrilă prelungită. Mai pot exista: tulburări digestive, tablou septicemic, manifestări
neurologice, icter și anemie hipocromă ș.a. Și la sugari, există infecții concomitente. Deseori,
lipsesc semnele urinare.
Examenul clinic poate evidenția focare septice (otite, bronhopneumonii, meningite etc.)
Paraclinic, urocultura este elementul sine qua non al diagnosticului de ITU. Interpretare: în urina
recoltată direct din vezică are semnificație patologică din orice prezență microbiană, indiferent
de număr. Culturile recoltate din jet (prima parte a zilei) sunt sterile în mod normal, dar există și
rezultate fals-negative sau fals-pozitive. Prezența bacteriilor se intrepretează în funcție de
numărul acestora: peste 100.000/ ml reprezintă bacteriurie semnificativă/ ITU, între 10.000 și
100.000/ ml se coroborează cu datele clinice (valorile pot semnifica ITU dacă la 2-3 culturi
succesive se cultivă aceeași specie și fără o altă cauză a simptomatologiei bolnavului) și sub
10.000/ml reprezintă contaminarea și se repetă culturile.

12.Diagnosticul pozitiv ITU după vârsta de sugar

Un diagnostic complet vizează trei obiective: stabilirea existenței ITU (inclusiv precizarea
etiologiei), esențială fiind solicitarea uroculturilor, stabilirea eventualelor existențe a factorilor
favorizanți și al obstrucției din anamneză, examen clinic și radioimagistică și ideal ar fi de
precizat sediul anatomic (topografic) al ITU. Anamneza și examenul clinic nu au valoare în ITU
asimptomatic și sunt dificil de interpretat în cele cu manifestări atipice. Examenele
radioimagistice nu depistează anomaliile morfofuncționale minore.
După vârsta de sugar, incidența devine tot mai mare la fete. Sunt frecvente formele
asimptomatice.
Clinic, simptomatologia generală tinde a diminua progresiv, notându-se dominant simptomele
urinare (disurie, polakiurie, urgență la micțiune, tenesme vezicale, hematurie, enurezis,
modificarea tipului micțional sau al aspectului macroscopic al urinei).
La copilul mare, tabloul este identic cu cel de al adult.
Paraclinic, urocultura este elementul sine qua non al diagnosticului de ITU. Interpretare: în urina
recoltată direct din vezică are semnificație patologică din orice prezență microbiană, indiferent
de număr. Culturile recoltate din jet (prima parte a zilei) sunt sterile în mod normal, dar există și
 rezultate fals-negative sau fals-pozitive. Prezența bacteriilor se intrepretează în funcție de
numărul acestora: peste 100.000/ ml reprezintă bacteriurie semnificativă/ ITU, între 10.000 și
100.000/ ml se coroborează cu datele clinice (valorile pot semnifica ITU dacă la 2-3 culturi
succesive se cultivă aceeași specie și fără o altă cauză a simptomatologiei bolnavului) și sub
10.000/ml reprezintă contaminarea și se repetă culturile.
Page | 5
13.Diagnosticul diferențial al ITU cu alte patologii
Se va ține cont de: diferențierea ITU de alte boli care o pot mima, diferențierea ITU simple de
cele complicate, diferențierea ITU înalte și cele joase.
Probleme particulare ridică unele entități precum:
 pielonefrita xanto granulomatoasă care asociază o ITU persistentă cu Proteus, cu o
formațiune tumorală unilaterală, cu dimensiuni progresiv crescânde, evocând tumori
abdominale de altă natură,
 sindromul vezical sau uretral al tinerelor fete mai ales active sexual, caracterizat prin
manifestări urinare (disurie, polakiurie, nicturie, dureri hipogastrice) și cu uroculturi
constant sterile, de cauze uzuale: iritații uretrale diverse (uretrite, vaginite, băi spumante
în cadă spray-uri de igienă intimă feminină, cervicite cu Trichomonas, Mycoplasma,
Neisseria, Gardnerella, Chlamydia, oxiuriază etc.
 cistita acută hemoragică de cauze de hematurie macroscopică.

14.Complicațiile ITU
Recurența infecțiilor tractului urinar este definită ca recidivă de bacteriurie și eventual piurie, cu
sau fără simptome, apărute după sterilizarea urinei, la o săptămână de la sistarea tratamentului.
Refluxul vezico-ureteral sever ar fi un important factor de risc pentru recurențe. Pielonefrita
cronică este stadiul final al infecției urinare cronice înalte netratate sau tratate fără succes.
Factorii de risc în apariția pielonefritei cronice sunt reprezentați de: vârsta mică (rinichiul în
dezvoltare este mai susceptibil pentru cicatrizarea retractilă, cu diminuarea parenchimului renal),
agentul patogen (infecțiile urinare cu Klebsiella dau o proporție crescută de peilonefrite cronice),
refluxul vezico-ureteral și cel intrarenal.
Înainte de utilizarea pe scară largă a antibioticelor cu spectru larg în tratamentul ITU, cicatricele
renale permanente erau frecvent întâlnite la copilul care suferise de pielonefrită. Hipertensiunea
arterială este consecința cicatricelor renale definitive, apărute după pielonefrite la copil.

15.Tratamentul ITU (I)

Vizează trei obiective majore:
 Suprimarea infecției (sterilizarea urinei și a focarelor din parenchim),
 Corectarea cât mai precoce a factorilor care favorizează ITU,
 Prevenirea recidivelor clinice și/sau bacteriologice.

Măsurile terapeutice de ordin general:

 Spitalizarea se recomandă copiilor mici și formelor severe,
 Repausul la pat în faza acută,
 Aport de lichide rezonabil sporit,
 Igienă generală uzuală, cea perineală riguroasă,
 Identificarea și tratarea factorilor favorizanți ai ITU (diabet zaharat ș.a.).

Tratamentul simptomatic nu este necesar, cu excepția cazurilor cu febră, vărsături, disurie,

constipație, retenție de urină, HTA sau IRA. Antimicrobienele suprimă și simptomatologia.
Tratamentul specific antibacterian este sine qua non în toate cazurile.
 În ITU acută se folosesc sulfamide și antibiotice care ating concentrații mari în urină și în
parenchimul renal și în ITU cronic se utilizează antispetice urinare care ating concentrații
eficiente doar în urină.
Particularități ale conduitei terapeutice:
Bacteriuria asimptomatică trebuie tratată ca orice ITU acută, simplă, în funcție de rezultatul
culturilor și al antibiogramei.
Page |ITU
6 fungice (Candida albicans) impun depistarea factorilor favorizanți (tratament
imunosupresiv, antibioterapie îndelungată ș.a.). Înlăturarea acestora este suficientă pentru
rezolvarea ITU. În formele severe, tratamentul de elecție este AMFOTERICINA B. Infecțiile
fungice pot obstrua ITU prin ghemuri fungice.
Anomalii structurale obstructive majore se rezolvă prin corectarea chirurgicală precoce,
existând riscul distrucției renale rapide (stază plus infecție egal distrucție renală în mai puțin de
un an), al recidivelor frecvente și al eșecului terapeutic.
ITU la gravide se rezolvă prin eradicarea ITU și a infecțiilor genitale. Se va începe cu o
SULFAMIDĂ (se va evita Cotrimoxazol) sau cu NITROFURANTOIN (doar în primele 4-6 luni
de sarcină). Se va ține cont de efectele adverse asupra embrionului, fătului sau mamei
(penicilina, ampicilina și cefalosporina e pot folosi pe tot parcursul sarcinii).
Refluxul vezico-ureteral (RVU) impune menținerea îndelungată a sterilității urinei prin
chimioprofilaxie pe toată durata persistenței sale și încă 1-2 ani ulterior. Se asociază golirea
regulată și completă a vezicii (metoda dublei sau triplei micțiuni). RVU grad IV sau V
persistentă peste un an sau apariția sclerozei renale progresive, asocierii obsturcției ș.a. are
indicație chirurgicală.
Vezica neurogenă complicată cu ITU se rezolvă prin golirea repetată a vezicii (în intervale de
două ore în cursul zilei) și necesită o chimioprofilaxie îndelungată.
ITU la nou-născut se tratează inițial cu septicemie neonatală timp de 6-8 săptămâni și ITU
izolată se tratează în 10-14 zile. Prognosticul imediat depinde de precocitatea tratamentului și de
septicemie. Are tendință redusă de a recidiva sau de a evolua spre PN sau IRC. Frecvent, se
utilizează asocierile de antibiotice: un aminoglicozid cu o cefalosporină de generația a III-a sau a
Augmentin.
ITU cronice și recidivante sunt reinfecții ascendente cu alte specii sau tulpini bacteriene din
propria floră fecală și survin în primele 6-12 luni de la ITU inițială, devenind progresive,
ulterior. Orice recidivă se tratează ca ITU acută inițială pe baza culturilor și antibiogramei cu
substanțe care ating concentrații urinare mari și care au cât o mai redusă acțiune asupra propriei
flore fecale (pentru a nu selecta tulpini rezistente) și o cât mai mică toxicitate (spre a putea fi
administrate timp îndelungat). Durata tratamentului recidivelor este de 10-14 zile apoi se
continuă chimioprofilaxia (tratamentul de întreținere sau terapia antimicrobiană supresivă) în
scopul menținerii sterilității urinei.
Pielonefrita cronică (PNC) asociază semne de infecție cronică și de IRC progresivă cu scleroză
renală și amputarea calicelor. Frecvent, mută clinic, infecția cronică a TU se asociază de cele mai
multe ori cu anomalii morfofuncționale semnificative, a căror eradicare este sine qua non a
vindecării infecției. Culturile și antibiograma sunt esențiale. Episoadele de acutizare a PNC se
tratează cu asocieri de antibiotice (concentrații ridicate în parenchim și în urină), în doze adaptate
stării funcționale renale. Urocultura de control la 48-72 de ore este capitală pentru conduita
terapeutică ulterioară. Durata tratamentului este de 10-14 zile (uneori sunt necesare cure mai
lungi până la sterilizarea urinei și vindecarea episodului acut). Tratamentul ulterior este
reprezentat de chimioprofilaxie îndelungată, urmărire riguroasă (uroculturi la 2-3 luni, urmărind
menținerea sterilității urinei). Unii autori impun vaccinuri sau autovaccinuri, bacteriofag sau
autobacteriofag. În PNC unilaterală, cu atrofie renală (funcție nulă sau neglijabilă) și HTA,
nefrectomia poate fi soluția terapeutică, cu condiția ca celălalt rinichi să fie indemn.

16.Tratamentul ITU (II)

 Principiile fundamentale sunt: stabilirea corectă a diagnosticului, stabilirea sediului ITU (înaltă,
joasă), stabilirea etiologiei și a sensibilității in vitro a germenilor.
Medicamentele antiinfecțioase folosite sunt: antibioticele generale (care realizează concentrații
mari în sânge și parenchimul renal) și chimioterapicele urinare (cu concentrare urinară ridicată).
Alegerea medicației ține cont de agentul etilogic și sensibilitatea teoretică a acestuia la
antibiotice, toxicitate, preț, vârsta copilului.
Page |Indicațiile
7 generale în alegerea medicației antiinfecțioase sunt: antibioticele generale sunt
indicate în ITU din septicemii, pielonefrita acută, puseele acute ale pielonefritei cronice,
chimioterpicele urinare se folosesc în formele ușoare cu localizare joasă sau pentru profilaxia
recidivelor.
Asocieriele medicamentoase posibile sunt: antibiotice generale și chimioterpiace urinare în
terapia inițială.
Durata tratamentului: tratamentul de atac de 10-14 zile până la 21 de zile și profilaxia recidivelor
de 3-6 luni.
Administrarea medicației se poate face iv., im., po..

17.Chimioprofilaxia ITU
Sau tratamentul de întreținere sau terapia antibacteriană supresivă folosește chimioterapice
(NITROFURANTOIN, ACID NALIDIXIC, COTRIMOXAZOL, ACID MANDELIC sau
derivații săi) în doze de ¼-1/3 din cele terapeutice uzuale, doze care inhibă multiplicarea
bacteriană până la nivelul la care mecanismele de apărare ale organismului devin eficiente. Se
folosesc doze de 1-2 mg/kgc/zi pentru nitrofurnatoin și de 1,5-3 mg TMP/kgc/zi pentru
cotrimoxazol. Se preferă administrarea vesperală, dar se folosesc și alte scheme (doze la 48 de
ore sau divizate în 2-3 prize zilnice ș.a.).
Durata chimioprofilaxiei recidivelor variază de la 3-12 luni până la mai mulți ani sau chiar toată
viața (în PNC și în obstrucțiile majore necorectabile). În ITU recidivante, fără obstrucție
decelabilă, durata va fi de 3-6 luni, iar în PNA și în asocierea obstrucției, de 6-12 luni sau până la
corectarea acesteia din urmă.
Se recomandă monoterapia, folosindu-se cicluri alternativede 10-21 zile, prin rotație. (10-15 zile
Nitrofurantoin, apoi 10-15 zile Cotrimoxazol, alte 10-15 zile Acid Nalidixic) după care se repetă
această alternanță pe toată durata stabilită. Periodic, se repetă uroculturile spre a verifica
menținerea sterilității urinei, a depista exacerbările și a stabili durata chimioprofilaxiei. Această
conduită reduce semnificativ numărul recidelor. În utilizarea îndelungată a unui chimioterapic se
impune monitorizarea atentă pentru depistarea toxicității: anemie, leucopenie etc.
Indicațiile chimioprofilaxiei sunt recidivele frecvente mai ales cele apărute în primele 3-4
săptămâni de la ITU precedentă, prezența unui RVU semnificativ (gradul III-V), asociat sau nu
cu ITU, copiii cu anomalii morfofuncționale necorectabile chirurgical, copiii cu cateter vezical
(suprapubian sau uretral) permanent (acidifierea urinei cu doze mari de acid ascorbic poate fi
benefică), copiiii cu volum urinar rezidual semnificativ, ITU recidivante, asociate cu obstrucție,
până la intervenția corectoare și încă 1-2 ani după aceea, PNA și PNC, ITU recidivante,
indiferent de numărul episoadelor, care alterează semnificativ rinchiul sau sistemul colector.
Se indică o chimioprofilaxie de scurtă durată la copilul care necesită manvre instrumentale sau
intervenții chirurgicale pe tractul urinar (se începe cu 1-2 zile, înainte și se continuă 5-10 zile).
Chimioprofilaxia va asocia cu toate măsurile de înlăturare a factorilor favorizanți ai ITU: golirea
vezicală incompletă, constipație, igienă perineală precară, băi efervescente în cadă,
vulvovaginite, oxiuriază etc. Seara, se va practica dubla sau tripla micțiune (două sau trei
micțiuni la intervale de 1-2 minute, însoțite de compresiune hipogastrică manuală).
Erorile posibile în terapia antibacteriană a ITU sunt fie de ordin general (lipsa diagnosticului
cert, inițierea tratamentului înaintea recoltării urinei pentru culturi, ignorarea antibiogramei,
nerespectarea contraindicațiilor la un caz dat, asocierea de antibiotice antagonice de exemplu
tetraciclina sau penicilina cu cloramfenicol sau care își pot suma efectele adverse, doze și durata
inadecvate etc.), fie de ordin mai mult sau mai puțin specific utilizarea antibioticelor (de
 exemplu cloramfenicol) care se elimină urinar și biliar ca anabolit inactiv sau a antibioticelor
nedifuzabile în focar (preparate orale de neomicină, colimicină, polimixină, furazolidon etc.)
care nu se absorb intestinal.
Urmărirea copiilor cu ITU este impusă de rata mare a recidivelor, multe dintre ele
asimptomatice, dar cu risc mare de afectare renală și cu evoluție spre PNC și IRC.
Dispensarizarea copiilor cu ITU este obligatorie pentru depistarea activă a recidivelor și începe
Page |cu8 urocultura la 5-7 zile după sistarea tratamentului prin culturi efectuate la intervale fixe (lunar,
în primele 6 luni de la ultima ITU, la 2-3 luni în următoarele 18 luni, apoi de 2-3 ori pe an.
Culturile pozitive impun modificarea terapiei antimicrobiene și explorări suplimentare. Pe lângă
uroculturi, urmărirea implică și examenul clinic, examene de urină, studii radiologice și
imagistice. Apariția semnelor propagării ascendente a infecției impune evaluarea periodică și a
funcțiilor renale. Un rol benefic îl poate avea și stabilirea unor tipuri de micțiune și defecație mai
apropiate de normal.

18.ITU simple necomplicate

Deoarce Escherichia coli domină etiologia acestui grup, se indică cotrimoxazol, ampicilină sau
nitorfurantoin (amoxicilina, cefalosporine ș.a. mult mai costisitoare, fără eficiență mai mare).
Majoritatea ITU acute din acest grup răspund favorabil la tratamentul per os cu antibiotice
necostisitoare. Se preferă nitrofurantoin când bacteriemia nu este probabilă și sulfamide sau
ampicilina în celelalte cazuri. Se indică monoterapie. Durata tratamentului ITU din acest grup va
fi de 10-14 zile. Unii autori consideră eficiente și cure de 7-10 zile. Acțiunea antibioticelor poate
fi potențată considerabil de către pH-ul urinar. Acidifierea urinei (cu acid ascorbic, clorură de
amoniu etc.) crește semnificativ acțiunea nitrofurantoinului (pH-ul alcalin îl scade mult excreția
urinară), ampicilinei, metenaminei, acidului nalidixic, carbenicilinei, cotrimoxazolului,
penicilinei ș.a. Alcanizarea urinei (cu bicarbonat sau citrat de sodiu) sporește eficiența
gentamicinei, kanamicinei, cefaloridinei, eritromicinei, streptomicinei ș.a. La pH urinar neutru
au acțiune optimă unele sulfamide, rifampicina, cefalosporinele și cloramfenicolul.
Monitorizarea răspunsului terapeutic se bazează exclusiv pe uroculturi. Prima urocultură de
control se va efectua obligatoriu la 48-72 ore de la inițierea tratamentului, ea reprezintă
antibiograma in vivo, urina sterilă confirmă eficiența terapeutică. Se va completa tratamentul de
10-14 zile. Persistența bacteriuriei obligă la înlocuirea chimioterapicului inițial cu un altul, în
funcție de antibiogramă.
ITU simple, necomplicate, nu necesită tratament de întreținere sau consolidare
(chimioprofilaxie).
În ITU acute, necomplicate, cu altă etiologie decât Escherichia coli, antibiograma este
decisivă pentru selectarea antibioticului.
Orice suspiciune de PNA impune folosirea antibioticelor cu spectru larg sau asocieri care
realizează concentrații semnificative atât tisulare, cât și urinare.
În ITU și în suspiciunea de PNA există numeroase scheme terapeutice care au în comun
necesitatea instituirii cât mai prompte a tratamentului, obținerii unor concentrații eficiente atât în
parenchimul renal, cât și în urină și supravegherea strictă și îndelungată.
Controverse legate de durata tratamentului și a asocierilor terapeutice. Se indică asocieri diverse
cotrimoxazol cu ampicilină (sau cu gentamicină/cefalosporină ca cefotaxim sau ceftriaxonă). O
alternativă este asocierea amoxicilinei cu acid clavulanic (Augmentin, Amoxiklav, Bioclavid
etc.) la care se poate asocia un aminoglicozidic. Unii autori folosesc drept criteriu examenul
citobacteriologic al urinei prezența bacteriilor gram negative ar indica o cefalosporină de
generația a III-a, injectabilă +/- aminoglicozidic și prezența cocilor gram pozitivi în lanțuri ar
indica asocierea amoxicilinei cu un aminoglicozidic (doză de încărcare de ceftriaxonă i.m.
urmată apoi de un antibiotic cu spectru larg). Durata tratamentului variază între 2 și 6 săptămâni.
În suspiciunea de PNA, protocolul de conduită presupune recoltarea urinei pentru culturi,
aplicarea imediată a tratamentului, parenteral, cu asocierea de ampicilină/ cefalosporină de
generația a III-a ca ceftriaxona cu un aminoglicozidic ca gentamicina. (Posibilile efecte oto- și
 nefrotoxice ale aminoglicozidelor impun dozarea creatininei înaintea începerii tratamentului și
zilnic pe toată durata acestuia.) și în funcție de urocultura de control la 48-72 de ore, de
antibiogramă și de evoluția clinică, cefalosporina injectabilă va fi înlocuită cu amoxicilină +/-
acid clavulanic sau cu o cefalosporină din aceeași generație, dar administrată per oral (sau cu
cotrimoxazol). Durata totală a terapiei va fi de 10-21-28 zile. Copiii deshidratați care nu primesc
lichide per oral vor fi rehidratați adecvat. Supravegherea ulterioară va fi strictă și extinsă cel
Page |puțin
9 4-5 ani.

19.Evoluția și prognosticul ITU

Prognosticul quo ad vitam imediat al ITU este bun și cel îndepărtat este mult mai rezervat,
mai ales in ITU grefate, pe anomalii structurale majore și cele ce implică parenchimul renal,
riscurile fiind recidivele frecvente, evoluția spre IRC și chiar decesul.â
În general, prognosticul este excelent in ITU cantonate la vezică (uretră), cu condiția tratării
adecvate a episoadelor acute și a recidivelor. În ITU netratate, manifestările clinice cedează în
câteva zile, dar infecția persistă, iar recidivele sunt frecvente. ITU asimptomatice pot evolua
către PNC. În PNC bilaterală se ajunge la IRC. În PNC unilateral, cu HTA și/sau recidive severe,
nefrectomia poate deveni necesară.
Între factorii care influențează evoluția și prognosticului se numără existența factorilor
favorizanți ai ITU (obstrucția), sediul anatomic al ITU, vârsta, forma clinică, etiologia,
precocitatea diagnosticului, calitatea terapiei și a urmăriri ș.a. Se menționează și unele
particularități legate de sex (la fete tendința șa recidive este foarte mare, chiar în absența
obstrucției și persistă toată viața, exacerbându-se la începerea vieții sexuale și în timpul sarcinii)
Femeile cu bacteriurie au o incidență semnificativ mai mare a avorturilor, nașterilor premature și
deceselor perinatale.
Conceptul PN continuă sugerează ITU din copilărie pot fi manifestarea inițială a unei PNC care
poate evolua spre IRC la vârsta adultă, cu distrucția lent-progresivă a parenchimului renal.

20.Prognosticul ITU
Este bun, în general. Cel al bacteriuriei asimptomatice este tot bun, cu condiția ca bolnavul să nu
aibă riscul renal. Infecțiile urinare persistente și recurente fără malformații obstructive și/sau
reflux vezico-ureteral au prognostic bun. Nu se cunosc cazuri de insuficiență renală decelabilă în
copilărie, la bolnavii din astfel de loturi. Există date că recurențele de infecție a tractului urinar
inferior la adulți au un prognostic la fel de bun. Infecțiile urinare ce însoțesc malformațiile
obstructive și refluxul vezico-ureteral au un prognostic rezervat, dependent de posibilitățile
corectării chirurgicale și ale tratamentului antiinfecțios de a preveni sau de a întârzia instalarea
pielonefritei cronice. Prognosticul acesteia din urmă depinde de întinderea zonei cicatriceale.
Forma bilaterală are un prognostic sumbru, necesitând transplant renal în câțiva ani de la debut.
Pielonefrita cronică secundară unor infecții urinare incorect sau incomplet tratate este cea mai
frecventă cauză de insuficiență renală cronică la copil.

21. Profilaxia ITU

Profilaxia primară vizează înlăturarea factorilor favorizanți ai ITU. Elementul central este
profilaxia secundară (prevenirea complicațiilor, a recidivelor sau propagării la TU superior). În
acest sens, se pot dovedi eficiente educarea fetițelor privind ștergerea perineului după defecație,
evitarea produselor spumante (efervescente) pentru baie, evitarea lăsării săpunului în cadă în
timpul băii, încurajarea golirii frecvente și complete a vezicii urinare (dubla sau tripla micțiune,
seara la culcare asociată cu compresiunea manuală a hipogastrului). Alte măsuri includ
combaterea constipației, tratarea oxiuriazei, igiena perineală riguroasă, tratarea adecvată a
fimozei, iar la alte vârste (tinere femei cu reinfecții în urma raporturilor sexuale) 1-2 doze de
cotrimoxazol, ampicilină sau nitrofurantoin după aceste raporturi.
Page | 10