CERERE EXTRAS REVISAL – CATRE ITM TIMIS ,

Subsemnatul_______________________________,
CNP____________________________________, posesor al CI
seria_____, nr._________, solicit eliberarea unui extras din Revisal
conform HG 905/2017,(art.7,alin8),pentru a-mi servi la___DOSARUL
PERSONAL____, deoarece angajatorul se află în imposibilitatea de a
elibera un extras din registru . Motivul pentru care depun solicitarea la
I.T.M.este ………………………………………….

Declar ca sunt de acord cu accesarea datelor mele personale , conform

prevederilor legale prevazute in Regulamentul European privind protectia
datelor cu caracter personal si ale Legii nr. 190/2018.

De asemenea , declar pe propria raspundere faptul ca am cunostinta de

prevederile art . 326 din Codul Penal cu privire la falsul in declaratii, sens in care
imi asum raspunderea pentru veridicitatea datelor inscrise in documentele
trimise catre ITM TIMIS pe email .

Se taxează cu suma de 20 ron stabilită prin ORD. 826/2014 pct. 3 .

Atasez in copie carte de identitate si ordin de plata .

DATA Semnatura