Sunteți pe pagina 1din 53

1.ABORDAREA PACIENTULUI.

MENŢINEREA STĂRII
DE SĂNĂTATE ŞI PROFILAXIA ÎMBOLNĂVIRILOR.
SIMPTOME FRECVENT ÎNTÂLNITE.

Abordarea pacientului

Succesul diagnosticului şi al tratamentului necesită aprecierea, deseori


complexă, a circumstanţelor personale, familiale şi economice ale pacientului, ca
şi realizarea unei relaţii deschise şi de sprijin din partea examinatorului.
Stabilirea diagnosticului începe cu anamneza şi cu un examen clinic
adecvat, fiecare dintre aceste etape fiind susceptibilă de erori prin omisiune sau
supradimensionare. Interviul medical trebuie să îndeplinească trei funcţii
importante: să strângă informaţii, să corespundă cu starea emoţională a
pacientului şi aibă un aport educativ corespunzător, ca şi o influenţă pozitivă
asupra comportamentului pacientului. Satisfacţia pacientului poate creşte prin
abordarea unor subiecte psihosociale şi prin renunţarea la atitudinea de dominare
a discuţiei de către medic. Toate procedurile diagnostice trebuie să se bazeze pe
principiile de selecţie a investigaţiilor, care la rândul lor, depind de caracteristicile
testului (sensibilitate şi specificitate), incidenţa şi prevalenţa afecţiunii, riscul
potenţial pentru pacient şi raportul beneficiu-cost al testului în funcţie de indicaţiile
acestuia (vezi Capitolul 41). Reuşita tratamentului – mai ales în cazul pacienţilor
cronici – trebuie adaptată la circumstanţele individuale şi favorizată de stabilirea
unei relaţii corespunzătoare medic-pacient.
Complianţa pacientului
Pentru multe dintre afecţiuni, tratamentul presupune schimbări
comportamentale fundamentale – incluzând modificări de dieta, exerciţii fizice,
renunţarea la fumat şi la consumul de băuturi alcoolice – ceea ce este dificil, chiar
şi pentru pacienţii motivaţi. Cooperarea în cazul tratamentelor cu medicaţie
prescrisă este o problemă pentru orice practician, în aproape 50% din cazuri
înregistrându-se eşecuri, iar o treime neluându-şi niciodată medicaţia. Rata
complianţei pe termen scurt, în cazul tratamentelor auto-administrate, este mai

1
mare (iniţial, aproximativ 75%) decât în cazul tratamentelor pe termen lung (<25%
pentru completarea terapiei antibiotice în cazul unei infecţii acute). Ratele
cooperării sunt invers proporţionale cu numărul de proceduri prescrise, cu
complexitatea şi costul acestora. Astfel, prescripțiile medicale trebuie să fie cât
mai simple posibil (de exemplu, o singură doză zilnic în locul dozelor multiple), iar
pentru schemele de tratament complexe trebuie folosite formulele preambalate
cum ar fi MediPaks sau MediSets.
În general, pacienţii par dispuşi să respecte mai degrabă schemele de
terapie cu medicamente decât să coopereze la respectarea unor recomandări
dietetice, la efectuarea cu regularitate a unor exerciţii fizice sau la realizarea
diferitelor activităţi de autoîngrijire (cum ar fi monitorizarea glicemiei la domiciliu).
Recomandările făcute pacientului în scris, inclusiv cele de schimbarea medicaţiei,
pot fi utile. Totuşi, în spitalele cu asistenţă de stat, lipsa educaţiei medicale este
frecventă, cu aproximativ 40% dintre pacienţi incapabili să citească şi să înţeleagă
instrucţiunile medicale de bază.
Cooperarea pacientului este mult mai bună când se stabileşte o relaţie
medic-pacient puternică şi bazată pe încredere. Medicii pot îmbunătăţi complianţa
pacientului cu ajutorul chestionarelor orientate specific, prin întrebări despre
comportamentul acestuia şi cu ajutorul membrilor de bază ai familiei. Când sunt
confruntaţi direct, mulţi dintre pacienţi recunosc că nu sunt cooperanţi în cazul
prescripţiilor medicale sau în ceea ce priveşte respectarea interdicţiilor de fumat
sau a practicilor sexuale neprotejate. Constrângerile, determinate de
productivitatea impusă prin recentele presiuni ale economiei de piaţă, limitează
timpul de contact individual cu pacientul; cu toate acestea, importanţa alocării unui
interval de timp suficient pentru discutarea problematicii medicale cu pacientul
este capitală. O altă modalitate de detectare directă a lipsei de cooperare include
numărarea tabletelor; compararea datelor de pe prescripţia medicală cu numărul
de tablete rămase; monitorizarea nivelelor de medicamente în ser, urină sau salivă
sau cu ajutorul metaboliţilor; sau prin intermediul efectelor secundare previzibile
(cum ar fi bradicardia în cazul beta-blocantelor). Evaluarea indirectă a complianţei
pacientului include respectarea vizitelor pentru monitorizarea tratamentului,
evaluarea răspunsurilor terapeutice şi consultarea fişierelor din farmacii. În
general, lipsa de cooperare se asociază cu un pronostic mai prost. În multe dintre

2
cazuri, cum ar fi tratamentul medical al hipertensiunii arteriale şi diabetului
zaharat, chiar şi o complianţă parţială îmbunătăţeşte rezultatele comparativ cu
absenţa cooperării.
Principii orientative
Principiile etice fundamentale sunt parte componentă a abordării
diagnostice şi a tratamentului: onestitatea, dorinţa de a face bine, corectitudine,
evitarea conflictelor de interese şi angajamentul de nu a face rău. Progresiv,
medicina occidentală implică tot mai mult pacienţii în deciziile majore, inclusiv
limita până la care se poate merge cu mijloacele medicale în stările terminale (vezi
Capitolul 5).
În sfârşit, rolul medicului nu se termină odată cu stabilirea diagnosticului si
a prescripţiei medicale. Nu poate fi negată nici importanţa medicului care
manifestă compasiune şi vine în sprijinul pacienţilor şi a familiilor nevoite să poarte
povara unei afecţiuni grave şi a decesului. „Să vindeci uneori, să ameliorezi
adeseori şi să consolezi întotdeauna” este un proverb francez la fel de actual
astăzi ca şi acum cinci secole; tot astfel şi îndemnul lui Francis Peabody: „Secretul
îngrijirii pacientului constă în interesul pentru pacient”.

Menţinerea stării de sănătate şi profilaxia îmbolnăvirilor

Profilaxia unei afecţiuni este mai importantă decât tratarea acesteia.


Medicina profilactică este clasificată în primară, secundară şi terţiară. Profilaxia
primară îşi propune să îndepărteze sau să reducă factorii de risc ai afecţiunilor (de
exemplu, prin imunizare, renunţarea sau neînceperea fumatului). Tehnicile
profilaxiei secundare promovează depistarea precoce a afecţiunilor sau a stărilor
premergătoare (de exemplu, efectuarea de rutină a unui test de rutină Babeş-
Papanicolau la nivelul colului uterin pentru detectarea carcinomului de col uterin
sau testarea IDR la tuberculină pentru detectarea candidaţilor la chimioprofilaxia
tuberculozei). Măsurile de profilaxie terţiară sunt orientate către limitarea
impactului pe care îl are afecţiunea deja instalată (de exemplu, mastectomia
parţială şi radioterapia pentru îndepărtarea şi controlul cancerului de sân).
Profilaxia primară este până în prezent cea mai eficientă şi mai economică dintre

3
metodele de control a afecţiunilor, dar majoritatea medicilor au dificultăţi în ceea
ce priveşte îndrumarea cazurilor care necesită profilaxie.
În Tabelul 1.1 sunt enumerate cauzele de deces survenit în situaţii în care
profilaxia era posibilă, statistica provenind din SUA, unde, în 1990, s-a stabilit că
50% dintre decese puteau fi prevenite. Medicii pot avea rol important în reducerea
majoritaţii acestor factori de risc.

Tabelul 1.1. Statistica deceselor prin care ce ar putea beneficia de profilaxie;


Statele Unite,1990
Procentul din
Număr estimativ
Cauze numărul total de
al deceselor
decese
Tutun 400 000 19
Factori alimentari şi programare
300 000 14
de activitate
Alcool 100 000 5
Agenţi microbieni 90 000 4
Agenţi toxici 60 000 3
Arme de foc 35 000 2
Comportament sexual cu risc
30 000 1
crescut
Accidente grave de circulaţie 25 000 1
Folosirea drogurilor interzise 20 000 <1
TOTAL 1 060 000 =50
Reprodus, cu aprobarea autorilor, din McGinnis JM, Foege WH: Cauzele actuale de deces în Statele Unite.
Jama 1993; 270:2707.

Menţinerea stării de sănătate şi profilaxia îmbolnăvirilor începe, de obicei,


cu consultaţia din cabinet sau din cadrul clinicii. Tabelul 1.2 face comparaţie şi
pune în evidenţă recomandările pentru controalele periodice de sănătate, aşa cum
au fost efectuate de Serviciul de Profilaxia Sănătăţii din Statele Unite, Colegiul
American al Medicilor şi de Serviciul Canadian de Examinare Periodică a Stării de
Sănătate. Deşi reiese consensul multora dintre serviciile de medicină profilactică,
în cazul celorlalte persistă controversele. Recent, s-a produs modificarea criteriilor
de recomandare, care erau bazate numai pe vârsta şi sexul pacientului, cu cele
bazate pe factorii de risc adiţionali.

4
Bolile infecţioase

În ciuda realizărilor din domeniul imunizării şi al antibioterapiei, un rol


important în scăderea incidenţei şi a mortalităţii este atribuit îmbunătăţirii măsurilor
luate la niveul serviciilor de sănătate publică – mai ales ameliorarea sistemelor de
salubrizare, alimentaţia mai sănătoasă şi prosperitatea economică.
Imunizarea rămâne mijlocul cel mai bun de profilaxie a multor boli
infecţioase. În SUA, imunizarea a contribuit, din anul 1900, la un declin estimat la
90% în cazul rubeolei, parotiditei epidemice, rujeolei, poliomielitei, difteriei, tusei
convulsive şi tetanosului.

Tabelul 1.2. Recomandările experţilor în ceea ce priveşte conduita


profilactică în cazul adulţilor asimptomatici cu risc scăzut.
Serviciul Canadian de
Serviciul de Profilaxia Colegiul American al
Examinare Periodică a
Sănătăţii din Statele Unite Medicilor
Măsuri Stării de Sănătate
profilactice Frec-
Frecvenţa Frecvenţa
Sex Vârstă Sex Vârstă Sex Vârstă venţa
minimă minimă
minimă
Examinarea
fizică
Tensiunea 1 MF 25-64 La 5 ani
MF 18+ La 2 ani MF 18+ La 2 ani
arterială MF 65+ La 2 ani
Examinarea
2 3
clinică a F 50-69 La 1-2 ani F 40+ Anual F 50-69 Anual
sânului
Investigaţii
de laborator
Testul 4
4 20 - 4 6
Babeş- F 18 -65 La 3 ani F 5 La 3 ani F 18 -69 La 3 ani
65
Papanicolau
Hemoragii
50- 6
oculte în MF 50+ Anual MF Anual NR NR NR
70/80
scaun
Sigmoido- 1
MF 50+ La ? ani MF 50-70 La 10 ani NR NR NR
scopia
2
Mamografia F 50-69 1-2 ani F 50-75 La 2 ani F 50-69 Anual
Colestero- 1 O singură 1
M 35-65 La 5+ ani M 35-65 1 M 30-59 La ? ani
lemia dată
F 45-65 F 45-65

Imunizările La 10 ani
Rapelul la sau o
vaccinarea La 15-30 singură
MF 18+ MF 18+ MF 18+ La 10 ani
diftero- ani dată, la
tetanică vârsta de
50 ani
Vaccinarea
MF 65+ Anual MF 65+ Anual MF 65+ Anual
antigripală
Vaccinarea O singură O singură
MF 65+ 8 MF 65+ 8 NR NR NR
anti- dată dată

5
pneomoco-
cică
La toate La toate La toate
9 consultu- consultu- consul-
Consiliere MF 18+ MF 18+ MF 18+
rile de rile de turile de
rutină rutină rutină
NR= nerecomandat; ?= „periodic”
1
Datorită lipsei de probe scrise, intervalul cel mai indicat este lăsat la aprecierea clinicianului.
2
Nu există suficiente argumente pentru sau împotriva examinării clinice a sânilor şi mamografiei de rutină la
femeile între 40-49 ani sau peste 70 ani, deşi recomandările în cazul femeilor cu risc crescut aparţinând
acestor grupe de vârstă se pot baza pe alte motive.
3
Combinată cu mamografia. Nu există suficiente date pentru a recomanda sau nu ECS drept unică
investigaţie.
4
Sau după începerea vieţii sexuale.
5
Nu s-a stabilit cu certitudine limita superioară de vârstă pentru efectuarea testului Babeş-Papanicolau, dar
testarea regulată poate fi întreruptă după vârsta de 65 ani la femeile cu frotiuri anterioare normale.
6
După două teste anuale normale.
7
La persoanele care refuză efectuarea sigmoidoscopiei, tranzitul baritat sau colonoscopia.
8
Reimunizarea la vârsta de 65 ani a persoanelor cu risc crescut în cazul în care au trecut cel puţin 6 ani de la
doza primară.
9
Referitor la folosirea tutunului, alimentaţe, exerciţii fizice, comportamnt sexual, toxicomanie, profilaxia
accidentelor şi îngrijirea dentiţiei.

Afecţiunea determinată de Haemophilus influenzae tipul B invaziv a fost


redusă cu mai mult de 95% în 5 ani, din momentul introducerii primelor vaccinuri
combinate. Mai există situaţii de boli în care se pot reduce, în continuare,
morbiditatea şi mortalitatea. De exemplu, la adulţii din SUA, există o mortalitate
estimată la 50 000 – 70 000 de cazuri anual datorată gripei, hepatitei B şi
pneumococului. Între grupele de adulţi cu risc, numai 40% au fost vaccinaţi
împotriva gripei, 10% împotriva hepatite B şi numai 20% împotriva pneumococului.
Colegiul American al Medicilor recomandă imunizarea ca „orientare principală” în
cadrul asistenţei medicale. Acesta mai recomandă ca medicii să revizuiască
statutul imunizărilor în cazul fiecărui adult aflat la vârsta de 50 ani; reevaluarea
factorilor de risc care ar necesita vaccinarea împotriva pneumococului şi
imunizarea anuală antigripală; reimunizarea la vârsta de 65 ani la cei care au fost
vaccinaţi antipneumococic cu mai mult de 6 ani în urmă; asigurarea că fiecare
adult şi-a completat o serie de imunizări primare diftero-tetanice şi administrarea
unui singur rapel la vârsta de 50 de ani; evaluarea răspunsului serologic la
vaccinarea antihepatită B la toţi indivizii peste 30 de ani.
Schemele de imunizare recomandate pentru copii şi adulţi sunt cele
menţionate in Tabelul 30.4. persoanele care călătoresc în ţări în care infecţiile sunt
endemice trebuie să-şi ia măsuri speciale de protecţie, aşa cum se menţionează in
Capitolul 30.

6
Testarea IDR la tuberculină şi profilaxia pacienţilor depistaţi cu reacţie
pozitivă cu izoniazidă reduc riscul reactivării tuberculozei (vezi Tabelul 9.10).
Atenţia acordată tehnicii de realizare este deosebit de importantă, cu precădere
pentru valorile de la limita punctului care separă rezultatele pozitive de cele
negative. Prin trasarea, cu ajutorul unui pix cu vârful fin, a unei linii la nivelul
tegumentelor, începând la 1-2 cm distanşă de reacţia cutanată şi care se opreşte
la nivelul la care se percepe o rezistenţă, se obţine o delimitare mult mai precisă a
zonei indurate. Pacienţii cu infecţie HIV au, în mod particular, un risc crescut de
reactivare a tuberculozei. Profilaxia şi tratamentul tuberculozei la aceşti pacienţi
sunt discutate in Capitolul 31, ca şi îngrijirile de tip special necesare în cazul unei
tuberculoze multirezistente la tuberculostatice.
SIDA reprezintă, în momentul de faţă, infecţia generatoare a celor mai
multe probleme în lumea occidentală. Atât timp cât modul de transmitere îl
reprezintă calea sexuală, profilaxia trebuie să se bazeze pe mijloacele de protecţie
sexuală, deşi cazuistica de infecţie HIV datorate consumului ilegal de droguri cu
administrare intravenoasă este în continuă creştere. Dacă sunt folosite în mod
constant şi corect prezervativele reduc rata transmiterii HIV. Anchetele
epidemiologice retrospective ale partenerilor celor cu infecţie HIV sugerează că
folosirea constantă a prezervativelor poate reduce rata transmiterii HIV cu 69%. În
cuplurile care au folosit prezervativele în mod inconstant, riscul infectării este
considerabil. Frecvenţa seroconversiei a fost de 4,8% pe an, ducând la o incidenţa
cumulativă de 12,7% după 24 de luni de expunere. Nu a fost depistată nici o
seroconversie la cuplurile care au folosit prezervative în mod constant. Alte
mijloace de profilaxie a infecţiei cu HIV includ programele de combatere a
afecţiunilor cu transmitere sexuală, intervenţiile asupra comportamentului,
dezvoltarea mijloacelor contraceptive intravaginale bactericide şi extinderea
vaccinărilor. Pentru pacientii utilizatori cronici de droguri intravenoase, activităţile
de profilaxie HIV trebuie să includă asigurarea proviziilor de truse injecabile sterile.
Deşi administrarea de vaccinuri cu virus viu, cum ar fi RRO (Trivaccin
antirujeolă, antirubeola, antiparotidită epidemică – oreion; cunoscut în literatura
anglosaxonă ca MMR - measles, mumps, rubella), nu este, în general,
recomandată imunodeprimaţilor, pacienţii cu infecţie HIV asimptomatică nu au
prezentat reacţii adverse la administrarea acestora. Astfel, acestor indivizi trebuie

7
sa li se administreze atât RRO şi vaccinarea antigripală, cât şi vaccinurile
antitetanic, antihepatitic B, anti-Haemophilus influenzae tip B şi antipneumococic.
Totuşi, dacă este necesară vaccinarea antipoliomielitică, trebuie folosit vaccinul
inactivat. În cazul pacienţilor cu infecţie HIV simptomatică, vaccinarea antigripală
va fi administrată anual, dar vaccinurile vii de tipul RRO trebuie evitate.
Ultimul an de raportare a cazurilor de poliomielită în emisfera vestică a
fost 1991. Anul 2000 a fost stabilit drept ţintă pentru eradicarea globală a
poliomielitei şi a dracunculozei (dracontiaza; infecţia cu viermi de Guineea); dacă
aceste obiective vor fi atinse, ele vor urma eradicării variolei din anul 1978.

Afecţiunile cardiovasculare şi cerebrovasculare

Scăderea impresionantă a ratei mortalităţii prin afecţiuni cardiace şi


accidente vasculare cerebrale a fost observată la toate grupele de vârstă din
America de Nord în decursul ultimelor două decenii. Motivul principal al acestei
evoluţii favorabile pare să fie modificarea factorilor de risc, mai ales fumatul şi
hipercolesterolemia, la care se adaugă acţiunile de depistare mult mai energice şi
tratamentul hipertensiunii arteriale şi al bolilor cardiace.
Fumatul
În ţările dezvoltate, fumatul rămâne cauza cea mai importantă asupra
căreia se poate intervenii în profilaxia morbidităţii şi a decesului prematur.
Ţigările sunt răspunzătoare, în prezent, pentru unul din cinci decese in
SUA. Se pare că şi aceste cifre şocante subestimează valoarea reală a întregului
risc pe care îl reprezintă tutunul. De curând, s-a înregistrat o creştere a fumatului
de pipă şi trabuc; a continuat de asemenea, consumul tutunului pe altă cale decât
prin fumat (mestecarea şi prizatul), mai ales în rândul tinerilor. Dependenţa
tabagică poate avea o componentă genetică. Fumătorii au risc dublu de afecţiuni
cardiace mortale, un risc de zece ori mai mare pentru cancer pulmonar şi un risc
de câteva ori mai mare pentru dezvoltarea unui neoplasm bucal, al gâtului sau
esofagian, pancreatic, renal, vezical sau al colului uterin; o incidenţă de două-trei
ori mai mare de accident vascular cerebral sau ulcer gastro-duodenal (şi care nu
se vindecă la fel de bine ca la nefumători); un risc de două până la patru ori mai
mare de fracturi de şold, pumn şi vertebre; un risc de două ori mai mare de

8
dezvoltare a unei cataracte. În fiecare an, se fac noi descoperiri privind alte riscuri
ale fumatului. Un studiu recent, efectuat pe fumători, foşti fumători sau nefumători
expuşi la fumul de ţigară (fumători pasivi), a demonstrat progresia aterosclerozei
carotidiene la toate cele 3 categorii. Într-un interval de 3 ani – comparativ cu cei
care nu au fumat niciodată – grosimea medie a intimei carotidiene a crescut cu
58% la fumători şi 25% la foştii fumători. Comparativ cu cei neexpuşi la fumul de
ţigară ambiental, la cei expuşi s-a observat o creştere a grosimii intimei carotidiene
cu 25%. Această creştere este mai mare la toate cele 3 categorii expuse în cazul
asocierii diabetului zaharat sau hipertensiunii arteriale. Recent, fumatul a fost
asociat cu un risc crescut de leucemie, neoplasm de colon şi prostată, de sân (la
femeile afate în postmenopauză, cu viteză lentă de acetilare a N-acetil-
transferazei 2), ca şi cu riscul de osteoporoză. În cancerele de la nivelul capului şi
gâtului, plămânului, esofagului şi a celor vezicale, fumatul se asociază cu mutaţii
la nivelul genei p53, cea mai frecventă dintre mutaţii în cazul neoplasmelor
umane. La fumători sunt afectate olfacţia şi gustul, iar apariţia ridurilor este mai
accelerată. Pacienţii diabetici fumători au un risc crescut de proteinurie. Pacienţii
cu cancere la nivelul capului şi gâtului, care continuă să fumeze pe parcursul
radioterapiei, au un procent mai scăzut de răspuns decât nefumătorii. Cei care
fumează mai mult de un pachet pe zi au un risc de 2,5 ori mai mare de dezvoltare
a unei degenerescenţe maculare, odată cu înaintarea în vârstă. Fumătorii mor cu
5-8 ani mai devreme decât nefumătorii.
Oprirea fumatului micşorează riscurile de deces prin infarct miocardic, atât
la femeile cât şi la bărbaţii cu coronaropatii; scade riscul de accident vascular
cerebral; scade viteza de progresie a aterosclerozei carotidiene; se asociază cu
remisia bronşitei cronice şi ameliorarea funcţiei pulmonare. Se estimează că
femeile fumătoare care abandonează fumatul la vârsta de 35 ani îşi adaugă
aproximativ 3 ani la speranţa de viaţă, iar la bărbaţi aceasta creşte cu cel puţin 2
ani. Încetarea fumatului poate creşte speranţa de viaţă, chiar şi în cazul celor care
renunţă la fumat după vârsta de 65 de ani.
Copiii pacientelor fumătoare au greutate scăzută la naştere, predispoziţie
pentru retard mintal, vor face infecţii respiratorii mai frecvente, vor avea o funcţie
pulmonară mai puţin eficientă şi o incidenţă mai crescută a infecţiilor otice cronice,
comparativ cu copiii femeilor nefumătoare, fiind, în acelaşi timp, mai predispuşi să

9
devină ei înşişi fumători. În plus, s-a demonstrat că fumatul pasiv creşte riscul de
neoplasm la nivelul colului uterin şi plămânilor şi al afecţiunilor cardiace, creşte
distrucţiile endoteliale şi agregarea plachetară, ca şi excreţia renală de factori
carcinogeni pulmonari tabaco-specifici. În SUA, se estimează că din 480 000 de
decese legate de fumat, 53 000 se datorează fumatului pasiv.
Recent, a fost promovată în SUA o campanie antitabagică la nivel
naţional. Potrivit celor mai noi date, 28,5% dintre adulţii din SUA sunt fumători.
Procentul fumătorilor este uşor mai ridicat decât cel al fumătoarelor (28% faţă de
23%). Un sfert din populaţia adultă a Statelor Unite e reprezentată de foşti
fumători. Din 1965 până în 1985, procentul fumătorilor a scăzut cu 0,5% anual, iar
din 1987 până în 1990 cu 1,1% pe an – dar din 1990, declinul a încetat.
În ciuda faptului că tabagismul constituie problema medicală frecventă cea
mai gravă, accesul la un tratament adecvat rămâne limitat pentru majoritatea
americanilor. Aproximativ 70% dintre fumători consultă medicul anual, dar numai o
treime dintre aceştia sunt îndrumaţi sau ajutaţi efectiv să abandoneze fumatul. Cei
sfătuiţi să renunţe au şanse de 1,6 ori mai mari să încerce abandonul fumatului.
Clinicienii pot contribui la scăderea prevalenţei fumatului, ajutând pacienţii să de
păşească starea de dependenţă faţă de nicotină şi convingând tinerii să nu
înceapă să fumeze.
În Tabelul 1.3 au fost sistematizate cele 5 etape pentru abandonarea
fumatului. Elementele ce vin în ajutorul tratamentelor pentru renunţarea la fumat
sunt enumerate în Tabelul 1.4. Majoritatea celor care se lasă de fumat nu recurg
la terapia de înlocuire a nicotinei. Totuşi, metodele de substituţie pentru
dependenţa nicotinică sunt prezentate, pe scurt, în Tabelul 1.5. Sugestiile pentru
folosirea plasturilor cu nicotină sunt enumerate în Tabelul 1.6, iar cele pentru
folosirea gumei cu nicotină în Tabelul 1.7. Atât plasturele cât şi guma sunt
disponibile, în momentul de faţă, în comerţ. Spray-ul nazal cu nicotină se poate
procura doar pe bază de prescripţie. Administrarea de bupropion (150-300 mg/zi)
– un antidepresiv cu eliberare prelungită – pare a avea un efect evident în
stoparea fumatului şi se asociază cu o creştere ponderală minimă. Acţionează prin
creşterea nivelurilor cerebrale de dopamină şi norepinefrină, simulând astfel
efectul nicotinei.

10
La majoritatea pacienţilor (79%) apare creşterea în greutate, ca urmare a
încetării fumatului. De obicei, aceasta nu este foarte importantă (în medie 2,5 kg),
dar în unele cazuri (10-14%) pot apărea creşteri mari în greutate – circa 15 kg.
Clinicienii trebuie să evite exprimarea dezacordului faţă de imposibilitatea
abandonării fumatului. Atenţionările făcute cu seriozitate, presiunile familiale sau
sociale sau şansa ivită cu ocazia unei afecţiuni intercurente, cum ar fi o bronşită
acută sau infarctul miocardic acut, pot duce, chiar şi în cazul celor mai înrăiţi
fumători la abandonarea sau, cel puţin la reducerea fumatului. Chiar şi în cele mai
pesimiste evaluări, aceste indicaţii sunt mai economicoase decât tratamentul
efectiv al hipertensiunii arteriale. Rolul medicului în acţiunea de oprire a fumatului
este prezentat, pe scurt, în Tabelul 1.4.
Hipercolesterolemia
În Statele Unite, nivelul colesterolului seric s-a redus impresionant în
ultimele trei decenii. Prin scăderea concentraţiilor crescute de LDL-colesterol şi
creşterea nivelelor scăzute de HDL-colesterol se reduce riscul coronaropatiilor,
mai ales la bărbaţii de vârstă mijlocie.

Tabelul 1.3. Acţiuni şi strategii ale medicului generalist pentru a ajuta


pacienţii să renunţe la fumat.
Acţiune Strategii de realizare

Formaţi un
sistem la nivelul
întregii unităţi
Etapa 1. Întrebaţi – Identificaţi sistematic toţi fumătorii la fiecare consultaţie
sanitare care să
Extindeţi simptomatologia vitală vizată pentru a o include pe cea specifică fumatului.
asigure fiecărui
Colectarea datelor trebuie să se facă cu participarea întregului personal medical.
pacient, la
În desfăşurarea acţiunii se vor folosi formulare tipărite ce includ semnele vitale
fiecare
extrapolate, un îndrumar al simptomatologiei vitale sau fişiere computerizate care
consultaţie,
definesc statutul fumătorului.
informarea şi
Ca o alternativă la îndrumarul simptomatologiei pot fi folosite mărci speciale pe fişele
documentarea în
fumătorilor sau folosind sisteme de atenţionare în fişele computerizate.
legătură cu
problematica
fumatului
Etapa a 2-a. Sfătuiţi – Toţi fumătorii trebuie îndrumaţi să abandoneze de urgenţă
fumatul
Sfatul trebuie să fie:
Atenţionaţi Clar: „Cred că este important pentru dumneavoastră să renunţaţi la fumat imediat iar eu
fiecare fumător, vă voi ajuta să o faceţi, întreruperea pe perioada cât sunteţi bolnav nu este suficientă."
cu claritate, Imperativ: „Ca medic personal, trebuie să vă anunţ că abandonarea fumatului este cel
într-o manieră mai important obiectiv pentru protejarea sănătăţii dumneavoastră în momentul de faţă şi
imperativă şi pe viitor."
individualizată, Individualizat: Faceţi legături între fumat şi starea actuală a sănătăţii sau starea de boală
să abandoneze şi/sau costurile sociale şi economice ale tutunului, nivelul motivaţional/disponibilitatea de
fumatul cât mai a abandona fumatul şi impactul fumatului asupra copiilor şi a celor din casă.
urgent Încurajaţi echipa medicală să acţioneze în vederea întăririi mesajului de abandonare a
fumatului şi ajutaţi pacientul să realizeze acest lucru, imediat.

11
Etapa a 3-a. încercaţi - Identificaţi toţi fumătorii dornici să renunţe rapid la fumat
Întrebaţi fiecare Dacă pacientul este dornic să renunţe rapid, în momentul respectiv, ajutaţi-l (vezi etapa a
fumător dacă 4-a).
este dornic să Dacă pacientul preferă un tratament mai susţinut sau dacă medicul considera că este
renunţe rapid, necesar un astfel de tratament, îndrumaţi pacientul către un specialist în metode de
chiar în abandonare a fumatului şi urmăriţi-I în timp dacă respectă prescripţiile (vezi etapa a 5-a).
momentul Dacă pacientul susţine cu fermitate că nu doreşte să abandoneze fumatul în momentul
respectiv respectiv, încercaţi să interveniţi motivaţional.
Etapa a 4-a. Supravegheaţi - Ajutaţi pacientul să renunţe Ia fumat
Formulaţi un plan de abandonare a fumatului. În mod ideal, renunţarea la fumat necesită
2 săptămâni, luând în considerare şi disponibilitatea pacientului.
Ajutaţi pacientul să se pregătească pentru întrerupere: Pacientul trebuie să informeze
A. Ajutaţi familia, prietenii şi colegii de la locul de muncă despre intenţia de a abandona fumatul şi
pacientul trebuie să ceară înţelegere şi sprijin.
oferindu-i un Pregătiţi ambientul: prin îndepărtarea ţigărilor. Înainte de a renunţa definitiv, pacientul
plan de trebuie să evite să mai fumeze în locurile în care îşi petrece mult timp (de exemplu,
abandonare a acasă, în maşină).
fumatului Recapitulaţi: datele despre tentativele anterioare de abandon. Ce v-a ajutat atunci? Ce
v-a determinat să reîncepeţi?
Anticipaţi: tentaţiile care pot periclita planul de abandon, mai ales pe cele din primele
săptămâni.
B. Încurajaţi
terapia de
înlocuire a Încurajaţi folosirea plasturilor sau a gumei de mestecat cu nicotină în cursul tentativei de
nicotinei (cu întrerupere a fumatului (vezi Tabelele 1.5, 1.6 şi 1.7 pentru instrucţiuni specifice şi
excepţia precauţii).
anumitor
situaţii)
Abstinenţa: Abstinenţa totală este esenţială. Nici măcar un fum după abandon!
C. Daţi sfaturi Alcoolul: Consumul de alcool este asociat într-o foarte mare măsură cu recidiva. Cei care
cheie pentru a sunt în curs de abandonare a fumatului trebuie să-şi revizuiască atitudinea faţă de
asigura consumul de alcool în această perioadă.
succesul Ceilalţi fumători din casă: Prezenţa altor fumători în casă, mai ales a unuia dintre soţi,
abandonării este asociată cu o rată scăzută de reuşită. Pacienţii trebuie să ţină cont că renunţarea la
fumatului fumat într-un anturaj de fumători trebuie să includă o modifificare a strategiei de
menţinere a abstinenţei.
Surse: Societăţile federale, incluzând Institutul Naţional de Oncologie şi Societatea de
Strategie şi Cercetare Medicală; organizaţiile neguvernamentale nonprofit (Asociaţia
D. Furnizaţi Americană de Oncologie, Asociaţia Americană de Pneumoftiziologie, Asociaţia
materiale Americană de Cardiologie) sau departamentele locale sau districtuale.
suplimentare Selecţia constă în: Materialele prezentate trebuie să aibă un caracter adecvat din punct
de vedere cultural, rasial, educaţional şi să corespundă vârstei pacientului.
Amplasarea: Disponibile în orice cabinet medical.
Etapa a 5-a. Fixaţi - Programări ulterioare pentru consultaţie
Orarul: Consultaţiile ulterioare trebuie să aibă loc cât mai curând de la momentul
renunţării la fumat, de preferinţă în prima săptămână. Următoarea consultaţie este
recomandabil să se realizeze în cursul primei luni. Programările ulterioare trebuie să
Programul de
urmeze schema indicată.
supraveghere
Acţiunile din perioada ulterioară: Felicitaţi pacientul pentru succesul înregistrat. Dacă
medicală fie
totuşi a mai fumat, revedeţi circumstanţele şi insistaţi pentru refacerea Angajamentului de
directă, fie
abstinenţă totală. Reamintiţi pacientului că greşeala respectivă poate fi considerată un
telefonică
câştig de experienţă şi nu un eşec. Identificaţi probleme pe care pacientul le-a avut deja
şi anticipaţi posibilele provocări ulterioare. Aveţi în vedere recurgerea la un program mai
intensiv
1
Modificat şi reprodus după: Societatea de Strategie Cercetare Medicală, Ghidul clinic practic pentru
abandonarea fumatului, JAMA 1996
2
Revizuirea repetată nu este necesară în cazul unui adult care nu a fumat niciodată sau care nu a mai fumat
de mai mulţi ani şi de la care informaţiile au fost clare şi trecute în fişa medicală.

Creşterea nivelului lipoproteinei (a) reprezintă un factor de risc


independent de boală coronariană la bărbaţi, nefiind însă deocamdată disponibil

12
ca test de rutină. Creşterea speranţei de viaţă în cazul scăderilor modeste ale
colesterolemiei este redusă, mai ales la pacienţii fără alţi factori de risc prezenţi,
cum ar fi fumatul şi hipertensiunea arterială. Monitorizarea şi tratamentul
hipercolesterolemiei pot fi inadecvate în situaţia persoanelor vârstnice, în afara
cazurilor în care există o ateroscleroză evidenţiată clinic sau alţi factori de risc
pentru deces printr-o afecţiune coronariană. La pacienţii cu risc crescut, cum ar fi
cei cu antecedente de infarct miorcadic sau bărbaţii cu hipercolesterolemie certă,
beneficiile obţinute prin scăderea nivelelor de colesterol pot fi mari. Rezultatele
medicaţiei de „eliminare” par a fi mult mai mari decât în cazul celorlalte tipuri de
agenţi hipolipemianţi.
Terapia de „eliminare" pare să reducă riscul accidentelor vasculare
cerebrale. La femeile aflate în postmenopauză, cu hipercolesterolemie importantă,
administrarea de estrogeni şi progestative are efect benefic asupra nivelelor
lipoproteice - deşi, oarecum mai redus decât terapia de „eliminare".
Problematica terapiei, incluzând dieta, scăderea ponderală, exerciţiile fizice şi
medicaţia, este discutată în Capitolul 29.

Tabelul 1.4. Elemente frecvente incluse în tratamentul adjuvant renunţării la


fumat.
Metoda Exemple
Informaţi-l asupra disponibilităţii tratamentelor
eficiente în abandonarea fumatului.
Încurajarea pacientului în tentativa de Informaţi-l că, în momentul de faţă, jumătate
abandonare a fumatului dintre fumători au renunţat.
Asiguraţi-l că îl consideraţi capabil să renunţe la
fumat.
Întrebaţi pacientul ce părere are despre
abandonarea fumatului.
Exprimarea directă a interesului şi a dorinţei de
a-l ajuta.
Comunicarea interesului şi a participării
Fiţi receptiv la exprimarea spaimei pacientului
legată de abandonarea fumatului, la dificultăţile
deja experimentate şi la sentimentele de
nesiguranţă.
Întrebaţi-l despre:
Motivaţia gestului.
Încurajarea pacientului în a vorbi despre Dificultăţile apărute în perioada de abandon.
abandonarea fumatului Succesele pe care pacientul le-a obţinut.
Îngrijorările şi temerile în legătură cu
abandonarea fumatului.
Acumularea unor informaţii esenţiale legate Informaţi pacientul despre:
de fumat şi de succesul abandonării Manifestările şi durata sevrajului.

13
acestuia Caracterul de dependenţă al fumatului.
Gestul de a fuma (chiar şi un singur fum) creşte
posibilitatea recidivei complete.
Modificat după: Societatea de Strategie şi Cercetare sanitară. Ghidul clinic practic pentru abandonarea
fumatului, JAMA 1996

Hiperhomocisteinemia
Homocisteina plasmatică crescută poate fi un factor favorizant
independent pentru afecţiunile coronariene, prezentând un risc asemănător
fumatului sau hiperlipemiei. Răspunde la tratamentul cu folaţi şi piridoxină.
Hipertensiunea arterială
Peste 50 de milioane de adulţi din SUA suferă de hipertensiune arterială.
în fiecare grup de adulţi - inclusiv al celor peste 70 de ani - valorile mărite ale
tensiunii sistolice şi diastolice cresc riscurile de accident vascular cerebral şi
insuficienţă cardiacă congestivă. Tensiunea sistolică oferă un prognostic mai real
asupra posibilelor accidente decât cea diastolică. Clinicienii trebuie să aplice
criterii specifice referitoare la tensiunea arterială, cum ar fi cele ale Comitetului
Naţional (prezentate mai jos), pentru a decide la ce niveluri trebuie luat în
considerare tratamentul, pentru fiecare caz în parte. Tabelul 11.1 prezintă o
clasificare a hipertensiunii arteriale, bazată pe valorile tensionale.

Tabelul 1.5. Recomandări clinice pentru prescrierea produselor de


substituţie a nicotinei1.
1. Cine ar trebui să primească tratament de substituţie?
Cercetări recente arată că înlocuirea nicotinei creşte rata renunţării la fumat.
De aceea, cu unele excepţii, medicul trebuie să încurajeze înlocuirea nicotinei.
Există mai puţine studii despre folosirea înlocuitorilor de nicotină la cei ce
fumează un număr redus de ţigări (≤10-15 ţigări pe zi). În aceste cazuri, doza
administrată prin plasturii sau prin guma cu nicotină trebuie să fie, pentru început,
mai mică.
2. Trebuie individualizată doza produsului înlocuitor de nicotină?
Cercetările nu evidenţiază necesitatea ajustării dozei în cazul utilizării
plasturilor (exceptând cazurile celor care fumează un număr redus de ţigarete,
aşa cum s-a arătat mai sus). Dozele ce trebuie prescrise în plasturi sunt
enumerate în Tabelul 1.6.
Cercetările susţin ajustarea dozelor administrate în guma de mestecat. În
mod specific, se sugerează că este mai bine să se folosească guma de 4 mg
decât de 2 mg la pacienţii cu dependenţă marcată (de exemplu, cei care fumează
>20 ţigarete/zi, cei care fumează imediat după ce se trezesc şi cei care relatează
o simptomatologie severă de sevraj). Medicii mai pot recomanda doze mari de
gumă de mestecat şi la solicitarea expresă a pacienţilor sau la cei care au eşuat

14
în încercarea de abandonare folosind gumă de 2 mg.
3. Pacienţii trebuie încurajaţi să folosească plasturii sau guma cu nicotină?
Deşi ambele forme farmacologice sunt eficiente, opinia generală este că
tratamentul cu plasturi este de preferat. Această opinie se bazează pe
următoarele comparaţii cu terapia utilizând guma cu nicotină:
-tratamentul cu plasturi dă mai puţine probleme de colaborare din partea
pacientului.
-tratamentul cu plasturi solicită mai puţin timp din partea medicului pentru a
instrui pacientul în legătură cu modul de utilizare.
Următoarele argumente pledează în favoarea folosirii gumei cu nicotină:
-preferinţa pacientului.
-eşecul anterior în folosirea plasturilor cu nicotină.
-contraindicaţiile specifice folosirii plasturilor (de exemplu, reacţia tegumentară
severă).
1
Reprodusă după: Asociaţia pentru Strategie şi Cercetare Sanitară. Ghidul clinic practic pentru abandonarea
fumatului, JAMA 1996

Profilaxia primară a hipertensiunii arteriale poate fi completată prin


strategii de intervenţie, având ca ţintă atât populaţia generală cât şi grupurile cu
risc crescut. Cea de-a doua categorie include persoanele cu valori natural
crescute sau cu antecedente familiale de hipertensiune arterială, populaţia de
culoare şi indivizii cu diferiţi factori comportamentali de risc cum ar fi inactivitatea,
consumul exagerat de sare, alcool sau calorii şi aportul deficitar de potasiu.
Intervenţiile cu eficienţă certă în profilaxia primară a hipertensiunii arteriale includ
reducerea consumului de sare şi alcool, scăderea în greutate şi exerciţiile fizice
efectuate în mod regulat. Intervenţiile cu eficienţă limitată sau nedovedită includ
suplimentarea aportului de potasiu, magneziu, ulei de peşte sau material fibros
sub formă de comprimate, ca şi combaterea stărilor de stres. O cauză majoră a
declinului impresionant al deceselor prin accidente vasculare cerebrale o
reprezintă îmbunătăţirea mijloacelor de diagnostic şi tratament ale hipertensiunii
arteriale.

Tabelul 1.6. Sugestii privind folosirea practică a plasturilor cu nicotină1.


Parametri de utilizare
Sugestii
clinică

Selectarea pacientului Adecvat ca farmacoterapie primară pentru abandonarea fumatului.

Sarcina: Fumătoarele gravide trebuie încurajate, pentru început, să încerce


abandonarea fumatului fară tratament farmacologic. Plasturii cu nicotină trebuie
Precauţii
folosiţi în timpul sarcinii numai în cazul în care probabilitatea crescută a
abandonării fumatului, cu beneficiile sale consecutive, egalează riscurile înlocuirii

15
nicotinei, în condiţiile continuării fumatului. Aceiaşi factori trebuie avuţi în vedere şi
la femeia care alăptează.
Afecţiunile cardiovasculare: Atât timp cât nu există riscul independent al unui
infarct miocardic, plasturii cu nicotină trebuie folosiţi numai după evaluarea
riscurilor şi beneficiilor în cadrul fiecărei grupe specifice de pacienţi
cardiovasculari: cei cu infarct miocardic recent (în ultimele 4 săptămâni), cei cu
aritmii severe sau cu agravarea anginei pectorale.
Reacţii tegumentare: Până la 50% dintre pacienţii care folosesc plasturii cu
nicotină vor dezvolta reacţii cutanate locale. Acestea sunt, de obicei, uşoare şi
autolimitate, dar se pot agrava pe parcursul tratamentului. Tratamentul local cu
unguente pe bază de hidrocortizon (5%) sau triamcinolon (0,5%), ca şi modificarea
amplasării plasturilor pot ameliora aceste reacţii. La mai puţin de 5% dintre
pacienţii care dezvoltă astfel de reacţii este necesară întreruperea tratamentului.
S-a demonstrat că tratamentul de cel mult 8 săptămâni este la fel de eficient ca şi
tratamentele mai lungi. Pe baza acestor date, sunt recomandate următoarele
scheme de tratament, eficiente pentru majoritatea fumătorilor. Medicii trebuie să
2
Dozaj cunoască şi celelalte soluţii terapeutice. În sfârşit, trebuie avută în vedere
individualizarea tratamentului pe baza particularităţilor fiecărui pacient, în funcţie
de reacţiile avute la tratamentele anterioare, numărul de ţigări fumate pe zi şi
gradul de dependenţă.
Denumirea
Durata (în săptămâni) Doza (mg/oră)
comercială
3 16/24
Nicorette
apoi 2 8/24
Abţinerea de la fumat: Pacientul trebuie să se abţină de la fumat pe toată perioada
folosirii plasturelui.
Localizarea: La începutul fiecărei zile, pacientul trebuie să-şi amplaseze un
Instrucţiuni de
plasture nou pe o arie cutanată,relativ lipsită de păr, situată între gât şi talie.
folosire
Activităţi: Nu există nici un fel de restricţii pe perioada folosirii plasturilor. Timpul:
Plasturii trebuie aplicaţi imediat după trezire, începând cu prima zi de abandonare
a fumatului.
1
Reprodus după: Societatea de Strategie şi Cercetare Sanitară. Ghidul clinic practic pentru abandonarea
fumatului, JAMA 1996.
2
Aceste recomandări de dozare se bazează pe date obţinute în urma diferitelor cercetări şi nu corespund neapărat cu
instrucţiunile de folosire ce însoţesc fiecare preparat în parte.

Tabelul 1.7. Sugestii privind folosirea practică a gumei cu nicotină.


Parametri
de
Sugestii
utilizare
clinică
Selectarea
pacientu- Ad Adecvat ca farmacoterapie primară pentru abandonarea fumatului.
lui
Sarcina: Fumătoarele gravide trebuie încurajate, pentru început, să încerce să se
lase de fumat fară tratament farmacologic. Guma cu nicotină va fi folosită în timpul
sarcinii numai în cazul în care probabilitatea crescută a abandonării fumatului, cu
beneficiile sale consecutive, egalează riscurile înlocuirii nicotinei, în condiţiile
fumatului.
Precauţii
Afecţiunile cardiovasculare: Deşi nu reprezintă un factor independent de risc pentru
apariţia infarctului miocardic, guma cu nicotină trebuie folosită numai după
evaluarea riscurilor şi beneficiilor în cadrul fiecărei grupe specifice de pacienţi
cardiovasculari: cei cu infarct miocardic recent (în ultimele 4 săptămâni), cei cu
aritmii severe sau cu o agravare a angorinei pectorale.

16
Reacţiile adverse: Reacţiile adverse obişnuite determinate de mestecarea gumei cu
nicotină include gust amar, sughiţ, dispepsie şi dureri de maxilar. Aceste efecte
sunt, în general, uşoare şi tranzitorii şi pot fi, deseori, minimalizate prin corectarea
tehnicii de mestecare. (vezi „Instrucţiunile de folosire" de mai jos).
Dozajul. Guma cu nicotină se prezintă în variante de 2 mg şi 4 mg. Iniţial,
pacientului trebuie să i se prescrie guma de 2 mg. Cea de 4 mg va fi prescrisă
pacienţilor care îşi exprimă preferinţa pentru aceasta, au eşuat folosind guma de
2 mg, dar îşi păstrează motivaţia pentru abandonarea fumatului şi/sau sunt puternic
Dozajul dependenţi de nicotină. Cel mai frecvent, guma este prescrisă în primele luni ale
tentativei de abandonare a fumatului. Medicii trebuie să ajusteze durata
tratamentului necesităţilor fiecărui pacient. Pacienţii care utilizează, guma de 2 mg
nu trebuie să folosească mai mult de 30 de bucăţi pe zi, iar cei care folosesc guma
de 4 mg nu trebuie să depăşească 20 de bucăţi pe zi.
Abstinenţa de la fumat: Pacientul trebuie să se abţină de la fumat pe toată perioada
folosirii gumei.
Tehnica de mestecare: Guma trebuie mestecată încet, până la apariţia gustului
„piperat", va fi apoi „depusă" între obraji şi gingie pentru a facilita absorbţia prin
mucoasa bucală. Guma trebuie mestecată încet şi intermitent, apoi „depusă" pentru
circa 30 minute.
Instrucţi- Absorbţia: Băuturile acide (de exemplu, cafeaua, sucurile, băuturile răcoritoare)
uni de interferă cu absorbţia nicotinei la nivelul mucoasei bucale, astfel că mâncatul şi
folosire băutul, cu excepţia apei, vor fi evitate timp de 15 minute înainte şi în timpul
mestecatului.
Orarul dozelor: O problemă obişnuită este aceea că pacientul nu foloseşte guma
suficient pentru a obţine maximum de beneficiu: mestecă prea puţine tablete pe zi
şi nu o foloseşte un număr suficient de săptămâni. Respectarea unei scheme
prestabilite (cel puţin o tabletă la 1-2 ore) pentru un interval de cel puţin 1-3 luni
poate fi mult mai eficientă decât folosirea la nevoie.
1
Reprodus după: Societatea pentru Strategie şi Cercetare Sanitară. Ghidul clinic practic pentru abandonarea
fumatului, JAMA 1996.

Dietele bogate în fructe şi legume oferă, de asemenea, protecţie împotriva


accidentelor vasculare cerebrale. Tratamentul farmacologic al hipertensiunii
arteriale este discutat în Capitolul 11.
Chimioprofilaxia
Aşa cum s-a discutat în Capitolele 10 şi 24, aspirina este utilă atât în
profilaxia primară cât şi în cea secundară a infarctului miocardic şi a accidentelor
vasculare cerebrale.

Lipsa activităţii fizice şi sedentarismul

Sedentarismul a fost incriminat în 28% dintre decesele survenite în


evoluţia principalelor afecţiuni cronice. Spre exemplu, Asociaţia Americană de
Cardiologie a declarat în 1992 lipsa activităţii fizice ca factor de risc major pentru
afecţiunile cardiace.

17
În 1995, Centrul de Control şi Profilaxie a îmbolnăvirilor a recomandat ca
fiecare adult din Statele Unite să cumuleze cel puţin 30 de minute de activitate
fizică moderată în majoritatea (preferabil toate) zilelor săptămânii. Noua orientare
este menită să completeze, nu să înlocuiască, indicaţia anterioară ce impunea cel
puţin 20-30 de minute de exerciţii fizice mai intense, continue, de trei până la cinci
ori pe săptămână.
S-a demonstrat că exerciţiile cu intensitate moderată către maximă,
efectuate constant, scad riscul infarctului miocardic, accidentului vascular cerebral,
hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat insulino-independent, diverticulozei şi
osteoporozei. În general, avantajele exerciţiilor par să fie corelate cu doza, cu o
diferenţă evidentă între lipsa totală şi efectuarea exerciţiilor de intensitate uşoară
către moderată şi cu o diferenţă minoră între beneficiile exerciţiilor moderate şi a
celor de intensitate maximă. În studiile recente, riscul relativ de accident vascular
cerebral a fost estimat la mai puţin de o şesime la bărbaţii care au practicat
exerciţii cu intensitate mare comparativ cu cei inactivi; riscul diabetului zaharat
insulino-independent a fost de aproximativ jumătate la cei care au practicat
exerciţii fizice de cel puţin cinci ori săptămânal, comparativ cu cei care au realizat
acest lucru doar o dată pe săptămână. Controlul glicemiei este îmbunătăţit la
diabeticii care practică exerciţiul fizic regulat, chiar şi la nivele modeste.
Practicarea regulată a exerciţiilor fizice este asociată cu scăderea pe termen lung
a riscului de evenimente coronariene (incluzând infarctul miocardic acut), cu
concentraţii crescute ale nivelelor de HDL-colesteroI, atât la femei cât şi la bărbaţi
şi cu scăderea riscului de hipertensiune arterială. Un studiu recent, efectuat pe
bărbaţii vârstnici, nefumători, a arătat că mersul pe jos (cel puţin 3 km pe zi) este
asociat cu reducerea cu aproximativ 50% a mortalităţii generale. Activitatea fizică
reduce riscul de cancer de colon (dar nu şi pe cel de cancer de rect) la femei şi
bărbaţi şi de cancer de sân şi organe genitale la femei. În sfârşit, s-a demonstrat
că exerciţiile de forţă cresc conţinutul mineral al ţesutului osos şi întârzie instalarea
osteoporozei la femei.
Exerciţiile fizice pot fi, de asemenea, benefice în cazul pacienţilor cu
afecţiuni cronice. Spre exemplu, atât bărbaţii cât şi femeile cu artroze cronice
simptomatice, la nivelul unuia sau a ambilor genunchi, au beneficiat în urma unui
program controlat de mers pe jos, de ameliorări ale statusului funcţional şi

18
scăderea necesităţii medicaţiei antialgice. S-a demonstrat că exerciţiile sunt
capabile să producă o scădere de durată a tensiunii arteriale sistolice şi diastolice
la pacienţii cu hipertensiune arterială moderată. În plus, exerciţiile pot ajuta la
menţinerea unei greutăţi ideale, în această situaţie riscul infarctului miocardic fiind
cu 30-35% mai scăzut decât la pacienţii obezi. S-a demonstrat că activitatea fizică
reduce depresia şi anxietatea, îmbunătăţeşte adaptarea la stres, ameliorează
calitatea somnului şi poate îmbunătăţi tonusul psihic, auto-aprecierea şi
performanţa individuală.
Totuşi, exerciţiul fizic poate el însuşi să declanşeze instalarea infarctului
miocardic acut, în special la persoanele care sunt, în mod obişnuit, sedentare.
Riscul de infarct este considerabil redus în rândul celor care efectuează regulat
(de cel puţin cinci ori pe săptămână) exerciţii fizice cu grad crescut de dificultate.
Alte complicaţii potenţiale ale exerciţiilor fizice includ angina pectorală, aritmiile,
moartea subită şi crizele de astm. La diabeticii insulino-dependenţi supuşi la
exerciţii de intensitate mare, nivelele glicemiei trebuie monitorizate cu atenţie,
pentru a preveni apariţia hipoglicemiei.
Statisticile recente indică faptul că numai aproximativ 22% dintre adulţii din
SUA sunt activi la nivele moderate şi doar 8% practică, în mod curent, exerciţiile la
un nivel mai crescut, recomandat pentru întreţinerea sănătăţii. În schimb, 58%
raportează practicarea neregulată a exerciţiilor fizice sau absenţa timpului necesar
pentru aceste activităţi. În general, bărbaţii sunt mai activi decât femeile. Nivelele
de activitate fizică par să crească proporţional cu venitul şi nivelul educaţional şi
scad proporţional cu vârsta.
Medicii trebuie să explice pacienţilor care sunt beneficiile şi riscurile
exerciţiilor fizice, să prescrie un program de exerciţii adecvat fiecărui pacient şi să
dea indicaţii menite să prevină accidentele sau complicaţiile. Înainte de
recomandarea exerciţiilor fizice, medicul trebuie să efectueze anamneza şi
examenul clinic, ca şi testele de laborator indicate de simptomatologie. Valoarea
electrocardiogramei de rutină rămâne o problemă controversată. În general,
indivizii sănătoşi pot practica exerciţiile fizice fără avizul medicului, dar pacienţii cu
cardiopatie ischemică sau alte afecţiuni cardiovasculare necesită supraveghere
medicală şi programe de exerciţii fizice gradate. Exerciţiile fizice nu trebuie
prescrise pacienţilor cu insuficienţă cardiacă congestivă decompensată, aritmii

19
ventriculare complexe, angină pectorală instabilă, stenoză aortică cu tulburări
hemodinamice importante, anevrism aortic sau diabet zaharat necontrolat.
Încălzirile şi relaxările timp de cinci-zece minute, exerciţiile continue şi creşterea
gradată a intensităţii acestora, sunt măsuri care ajută la profilaxia complicaţiilor
cardiovasculare şi musculo-scheletale.
Cei mai mulţi indivizi cred că nu au timp suficient pentru exerciţii fizice. De
aceea, medicii trebuie să-şi educe pacienţii în sensul înţelegerii faptului că
activitatea fizică se poate încadra în rutina zilnică - nu neapărat ca ceva ce trebuie
adăugat la un program deja încărcat. De exemplu, medicul poate sfătui pacientul
să urce pe scări în locul liftului, să meargă cu bicicleta în loc să meargă cu
automobilul, să facă singur activităţile gospodăreşti sau să-şi îngrijească grădina,
să coboare cu o staţie sau două înainte de terminarea călătoriei şi să parcurgă pe
jos restul drumului, să-şi lase maşina la capătul opus al parcării sau să se plimbe
în timpul pauzei de masă. Tabelul 29.2 evidenţiază cheltuielile energetice ale
diferitelor activităţi fizice. Medicii trebuie să accentueze că o astfel de activitate
fizică nu va avea decât efecte benefice asupra stării de sănătate. Mesajul
fundamental trebuie să fie: cu cât mai mult, cu atât mai bine şi mai puţin e mai
bine decât nimic.

Cancerul

Profilaxia primară
Fumatul este factorul cancerigen care se pretează cel mai bine profilaxiei.
Profilaxia primară a cancerului de piele constă în limitarea expunerilor la radiaţiile
ultraviolete, prin purtarea unei îmbrăcăminţi adecvate şi folosirea umbrelelor de
soare. În Statele Unite, în ultimele două decenii, incidenţa cancerelor
scuamocelulare a crescut de trei ori, iar cea a melanomului de patru ori.
Practicarea exerciţiilor fizice regulate a fost asociată cu o reducere semnificativă a
riscului cancerului de sân şi de colon. Profilaxia cancerelor profesionale include
minimalizarea expunerii la substanţe carcinogene cum ar fi azbestul, radiaţiile
ionizante şi compuşii aromatici. Au apărut tot mai multe dovezi în sprijinul
beneficiului chimioprofilaxiei (vezi Capitolul 4) în prevenirea cancerului. De

20
exemplu, aspirina (doză de numai 325 mg de patru ori pe săptămână) şi alte AINS
(piroxicam, sulindac) pot reduce riscul cancerului de colon.
Profilaxia secundară
Tehnicile existente, general acceptate, se adresează cancerului de sân,
colon şi col uterin şi constau în procedee de monitorizare (screening). Se poate
observa că Tabelul 1.8, prelucrat după ghidul Societăţii Americane de Oncologie,
este diferit în multe situaţii de recomandările altor specialişti, cum sunt cele
prezentate în Tabelul 1.2, care arată o atitudine mult mai rezervată în ceea ce
priveşte eficienţa sistemelor de monitorizare. De exemplu, există o continuă
controversă în ceea ce priveşte valoarea mamografiei ca test de screening
adresat femeilor cu vârste cuprinse între 40-49 ani, verificarea fosfatazei acide
serice la bărbaţi sau testarea hemoragiei oculte în fecale la ambele sexe, la vârste
peste 50 de ani. În 1997, nu s-a putut obţine un consens al tuturor statelor
americane în ceea ce priveşte recomandarea efectuării mamografiei ca test de
rutină la femeile de 40-49 ani, decizia rămânând la discreţia pacientei şi a
medicului. Doar recent, pe baza recomandărilor unor specialişti care aduc dovezi
că neoplasmul de sân are o creştere mai rapidă la femeile tinere, Societatea
Americană de Oncologie a modificat regimul de screening prin mamografie, în
sensul includerii indicaţiei de efectuare a mamografiilor anuale la femeile peste 40
de ani.
Simpla determinare a fosfatazei acide pare să confere o sensibilitate şi o
specificitate relativ mare în detectarea cancerului de prostată. Sensibilitatea este
de aproximativ 67%, specificitatea de cca 82%, iar valoarea predictivă pozitivă
pentru cancerul de prostată este de aproximativ 43%. Atunci când atât tuşeul
rectal cât şi fosfataza acidă serică sunt anormale, specificitatea pentru fosfataza
acidă creşte, dar sensibilitatea scade (pînă la 33%), iar predictibilitatea creşte uşor

Tabelul 1.8. Modalităţi de screening în cancer: ghid pentru depistarea


precoce a cancerului la persoanele asimptomatice -Societatea
Americană de Oncologie (1998).1
Testul sau
Sex Vârstă Frecvenţă
procedura
Sigmoidoscopia,
preferabil flexibilă
La fiecare 3-5 ani La fiecare
Colonoscopia MF 50 şi peste
10 ani La fiecare 5-10 ani
Clismă baritată cu
contrast de aer

21
Depistarea
hemoragiilor MF 50 şi peste În fiecare an
oculte în scaun
Cu ocazia fiecărei
sigmoidoscopii,
Tuşeul rectal MF 40 şi peste
colonoscopii sau clisme
baritate
Examinarea
M 50 şi peste3 În fiecare an
prostatei2
Anual, până la obţinerea a
Femeile care sunt
cel puţin 3 rezultate
Frotiul Babeş- sau au fost active
F consecutive normale, apoi
Papanicolau sexual sau cele
mai rar, la latitudinea
peste 18 ani
medicului
La fiecare 1-3 ani, însoţit de
testul Babeş-Papanicolau.
Examenul
F 18-40 Nu este indicat în cazul în
ginecologic
care cervixul a fost excizat
pentru o afecţiune benignă.
Peste 40 În fiecare an
La menopauză; la
Biopsia La menopauză şi la
F femeile cu risc
endometrială latitudinea medicului
crescut4
Autoexaminarea
F 20 şi peste Lunar
sânilor
Examenul clinic al 20-40 La fiecare 3 ani
F
sînilor
Peste 40 În fiecare an
5
Mamografia F 40-50 În fiecare an
Peste 50 În fiecare an
Consultul medical
MF Peste 20 La fiecare 3 ani
şi oncologic6
Peste 40 În fiecare an
Radiografia cord-
Nerecomandată
pulmon
Examenul citologic
Nerecomandat
al sputei

(la 49%). În ciuda decelării precoce, cursul natural al afecţiunii rămâne


imprevizibil. Nu există încă date în ceea ce priveşte beneficiul efectuării de rutină a
acestui test asupra morbidităţii şi mortalităţii. Spre deosebire de Colegiul Medicilor
Americani, Societatea Americană de Oncologie recomandă determinarea anuală a
nivelului fosfatazei acide, la bărbaţii în jur de 50 ani. Screening-ul nu se
recomandă pacienţilor a căror speranţă de viaţă este estimată la mai puţin de 10
ani. Mulţi dintre medici adoptă ambele poziţii în recomandarea efectuării de rutină
a testului.

22
În două studii diferite, riscul decesului prin cancer de colon la pacienţii
supuşi cel puţin unei sigmoidoscopii a fost redus la 60-80%, comparativ cu cei la
care această investigaţie nu s-a efectuat. Evidenţierea recentă a scăderii cu 33%
a ratei mortalităţii prin carcinom colorectal la persoanele ce efectuează anual
testări pentru depistarea hemoragiilor oculte în fecale a fost privită cu multe
reţineri. Valoarea predictivă a testărilor pozitive pentru hemoragii oculte în scaun a
fost de numai 2,2%, iar 38% dintre pacienţi au fost supuşi cel puţin unei
colonoscopii consecutive pe parcursul unui studiu care a durat 13 ani.
Screening-ul cancerului vaginal prin testul Babeş-Papanicolau nu este
indicat în cazul femeilor histerectomizate pentru afecţiuni benigne, cu îndepărtarea
cervixului.
Screening-ul pentru alte tipuri de cancere ce sunt în mod obişnuit
asimptomatice sau interesează segmente de populaţie cu risc crescut nu este
recomandat, întrucât nu există teste de rutină adecvate.

Accidentele şi violenţa

Accidentele rămân cauza cea mai importantă de mortalitate la persoanele


potenţial viabile înaintea vârstei de 65 ani. Deşi centurile de siguranţă protejează
împotriva rănirilor importante şi decesului în cazul accidentelor rutiere, cel puţin
unul din patru adulţi nu folosesc centura de siguranţă în mod curent. Dispozitivele
pneumatice (airbag) oferă protecţie adulţilor, dar nu şi copiilor mici. În 1996, 64%
dintre motociclişti au folosit căşti de protecţie, ceea ce reprezintă o îmbunătăţire
faţă de anii anteriori. Rata ajunge aproape de 100% în statele americane în care
această protecţie este obligatorie prin lege. În 1994, se apreciază că 20% dintre
adulţi şi 25% dintre copii au folosit căşti de protecţie la mersul pe bicicletă. Rata
cea mai scăzută - 5% - s-a înregistrat la grupa de vîrstă 18-24 ani. Medicii trebuie
să educe pacienţii în sensul folosirii centurilor de siguranţă, a căştilor de protecţie,
să-i prevină asupra riscului utilizării telefoanelor mobile în timp ce conduc şi a
consumului de alcool (su a altor substanţe toxice sau benzodiazepine cu durată
lungă de acţiune) cât sunt la volan, ca şi în ceea ce priveşte riscul de a păstra
arme în casă. Studiile recente oferă noi informaţii referitoare la efectele
consumului cronic de alcool în cazul traumatismelor şi în producerea de noi

23
leziuni. Bărbaţii cu vârste cuprinse între 16- 35 ani sunt în mod special expuşi unui
risc crescut de traumatism grav şi deces ca urmare a unui accident sau a violenţei,
populaţiile de culoare şi latino-americană fiind cele mai afectate. Decesele prin
arme de foc au atins cote epidemice în Statele Unite şi vor surclasa, în curînd,
numărul celor prin accidente rutiere. Deţinerea unei arme de foc creşte riscul
homicidului de 2,7 ori, iar pe cel al suicidului de cinci ori. Consumul de alcool sau
stupefiante se asociază cu un risc crescut de moarte prin violenţă.
În sfîrşit, medicii au un rol decisiv în detectarea, prevenirea şi tratamentul
abuzului fizic sau sexual - în particular, evaluarea de rutină a femeilor cu risc
pentru violenţă conjugală. Într-un studiu, includerea în anamneză a unei singure
întrebări legată de violenţa conjugală - „V-a agresat, v-a lovit sau v-a bruscat
vreodată partenerul?" - a crescut procentul de depistare a acestei probleme de la
zero la 11,6%. O altă schemă de depistare constă în următoarele 3 întrebări: (1)
„Aţi fost vreodată agresată, lovită, bruscată sau - în alt mod - rănită de către
cineva, în decursul ultimului an? Dacă da, de cine?" (2) „Vă simţiţi în siguranţă în
cadrul relaţiei actuale?" (3) „Există vreun partener dintr-o relaţie anterioară care vă
dă motive de nesiguranţă în prezent?" Utilizarea acestei scheme a crescut la
29,5% identificarea violenţei conjugale în rândul femeilor într-un serviciu de
urgenţă.

Toxicomania (A se vedea şi Capitolul 25)

Cercetări neurobiologice recente scot în evidenţă modificări ale


neurotransmiţătorilor cerebrali obişnuiţi, ca urmare a consumului regulat de
substanţe care crează dependenţă, cum ar fi alcoolul, tutunul şi stupefiantele.
Toxicomania reprezintă o problemă majoră de sănătate publică în Statele Unite,
estimându-se că ar fi implicată în 41 % dintre accidentele fatale de pe autostrăzi.
Abuzul de alcool afectează atât adulţii cât şi adolescenţii. Aproximativ două-treimi
dintre elevii claselor mari de liceu sunt consumatori cronici de alcool, iar
prevalenţa generală a alcoolismului este apreciată între 12% şi 16%.
Subestimarea diagnosticului de alcoolism este substanţială, atât prin faptul că
pacientul neagă cât şi datorită grabei cu care medicul efectuează anamneza, omi-
ţând semnele fizice caracteristice. Faptul că accidentele rutiere fatale legate de

24
consumul de alcool au scăzut cu 32% din 1982 până în 1996 dovedeşte succesul
recentei campanii educaţionale şi al eforturilor legate de limitarea consumului de
alcool în timpul conducerii auto. Chiar şi după această reducere, conducerea
automobilelor sub influenţa alcoolului a rămas o problemă, mai ales în rândul
bărbaţilor cu vârste cuprinse între 18-34 ani. Pare să se înregistreze o creştere a
petrecerilor cu consum de băuturi alcoolice în mediile studenţeşti.
Ca şi în cazul fumatului, identificarea şi consilierea de către medic a
cazurilor de alcoolism poate creşte şansa de reuşită a abandonării consumului de
alcool. Deşi aproximativ 10% dintre adulţii care solicită consult medical sunt
alcoolici cu probleme, acest fapt este rareori recunoscut. Circa 15-30% dintre
pacienţii spitalizaţi au probleme în ceea ce priveşte consumul cronic sau
dependenţa de alcool, dar legătura dintre acuzele pentru care aceştia se
internează şi consumul de alcool este adeseori omisă. Testul ASVD (vezi Tabelul
1.9) este un test de evaluare simplu, dar are atât sensibilitate cât şi specificitate
doar pentru alcoolismul cronic. Totuşi, este mai puţin sensibil în detectarea
cazurilor de beţie la pacienţii vârstnici şi a fost criticat pentru aplicabilitatea redusă
în cadrul grupurilor minoritare. Alţi specialişti recomandă introducerea în
anamneză a următoarelor 3 întrebări: (1) Câte zile pe săptămînă consumaţi
alcool? (pentru a estima frecvenţa); (2) În ziua în care consumaţi alcool, câte
pahare beţi? (pentru a estima cantitatea); (3) În câte ocazii, pe parcursul ultimei
luni, aţi consumat mai mult de cinci pahare? (pentru a estima tendinţa de
participare la petreceri). Testul pentru Identificarea Tulburărilor date de Consumul
de Alcool (TITCA) constă în întrebări referitoare la cantitatea şi frecvenţa
consumului, la simptomele dependenţei de alcool şi la problemele puse în legătură
cu acest viciu (Tabelul 1.9). Tratamentul alcoolismului şi complicaţiile acestuia
sunt discutate în Capitolul 25. Abordarea clinică a alcoolismului este complicată de
observaţia că un consum moderat de alcool pare să reducă uşor rata mortalităţii la
adulţii de vârstă medie şi la bătrâni. Alegerea tipului de terapie rămâne
controversată.
Totuşi, utilizarea procedeelor de screening, ca şi a metodelor de
intervenţie de mică amploare (vezi Tabelul 1.10 şi Capitolul 25), pot avea drept
consecinţă o reducere cu 10-30% a consumului cronic de alcool şi a problemelor
consecutive acestuia.

25
Tabelul 1.9. Depistarea abuzului de alcool.
1. Testul de screening ASVD1
Aţi simţit vreodată nevoia să Abandonaţi băutura?
V-aţi simţit vreodată Stingherit de criticile primite în legătură cu acest obicei?
Aţi avut vreodată sentimental Vinovăţiei datorită acestui obicei?
V-aţi început vreodată Dimineaţa cu o „duşcă"?
INTERPRETAREA: Două răspunsuri pozitive certifică un test pozitiv. Un singur răspuns pozitiv pune
problema eventualităţii alcoolismului
2
2. Testul de identificare a tulburărilor induse de consumul de alcool (TITCA) . Punctajul pentru
fiecare categorie de răspuns este trecut în paranteză. Scorul total variază între 0 şi 41, cu limite de
câte 5 puncte între consumul întâmplător, consumul dăunător şi dependenţa de alcool.
1. Cât de des folosiţi băuturi conţinând alcool?
(0) Niciodată. (1) O dată pe lună sau mai rar. (2) De 2-4 ori/lună. (3) De 2-3 ori/săptămână. (4) De
cel puţin 4 ori/ săptămână.
2. Câte pahare beţi într-una din zilele în care folosiţi alcool?
(0)1 sau 2; (1)3 sau 4; (2) 5 sau 6; (3) 7 sau 9; (4) Cel puţin 10.
3. Cât de des beţi cel puţin 6 pahare cu aceeaşi ocazie?
(0) Niciodată. (1) Mai rar de o dată pe lună. (2) Lunar. (3) Săptămânal. (4) Zilnic sau aproape zilnic.
4. Cât de des, în ultimul an, v-aţi dat seama că nu sunteţi capabil să vă opriţi din băut odată ce aţi
început?
(0) Niciodată. (1) Mai rar de o dată pe lună. (2) Lunar. (3) Săptămânal. (4) Zilnic sau aproape
zilnic.
5. Cât de des, în ultimul an, din cauza băuturii, n-aţi reuşit să faceţi ceea ce se aştepta de la
dumneavoastră?
(0) Niciodată. (1) Mai rar de o dată pe lună. (2) Lunar. (3) Săptămânal. (4) Zilnic sau aproape
zilnic.
6. Cât de des, în ultimul an, aţi avut nevoie de băutură dimineaţa, pentru a vă restabili după o beţie
zdravănă?
(0) Niciodată. (1) Mai rar de o dată pe lună. (2) Lunar. (3) Săptămânal. (4) Zilnic sau aproape
zilnic.
7. Cât de des, în ultimul an, aţi trăit un sentiment de vină sau remuşcare după beţie?
(0) Niciodată. (1) Mai rar de o dată pe lună. (2) Lunar. (3) Săptămânal. (4) Zilnic sau aproape
zilnic.
8. Cât de des, în ultimul an, din cauza băuturii, n-aţi reuşit să vă amintiţi ce s-a petrecut peste
noapte pentru că eraţi beat?
(0) Niciodată. (1) Mai rar de o dată pe lună. (2) Lunar. (3) Săptămânal. (4) Zilnic sau aproape
zilnic.
9. V-aţi rănit sau aţi rănit pe cineva cât timp eraţi beat?
(0) Nu. (2) Da, dar nu în ultimul an. (4) Da, în cursul ultimului an.
10. V-a atenţionat vreo rudă, vreun prieten, doctor sau cadru medical în legătură cu băutura sau v-a
sugerat să renunţaţi?
(0) Nu. (2) Da, dar nu în ultimul an. (4) Da, în cursul ultimului an.
1
Modificat după Mayfield D. şi colab.: Chestionarul ASVD (CAGE): Validarea unei noi metode de screening al
alcoolismului. Am. J Psychiatry 1974
2
După Piccinelli M şi colab.: Eficienţa TITCA (Testul pentru identificarea tulburărilor date de consumul de
alcool) ca instrument de screening: a consumului întâmplător dc alcool şi a tulburărilor asociate în cadrul
asistenţei primare: Un studiu temeinic, BMJ 1997.

Folosirea drogurilor interzise – inclusiv consumul de cocaină – chiar


sporadic sau episodic, rămâne o problemă importantă. O tendinţă îngrijorătoare o
reprezintă creşterea înregistrată recent în licee şi facultăţi în ceea ce priveşte
consumul de marijuana şi droguri inhalate. Mulţi dintre toxicomani sunt angajaţi şi
multe femei consumă droguri şi în timpul sarcinii. Folosirea excesivă a steroizilor
anabolizanţi se asociază cu folosirea altor droguri, alcool şi ţigări, cu violenţa şi

26
comportamentul antisocial. Ca şi în cazul abuzului de alcool, recunoaşterea
folosirii drogurilor prezintă dificultăţi şi necesită implicarea activă a medicului în
stabilirea diagnosticului. Aspectele clinice ale toxicomaniei şi schemele terapeutice
sunt discutate în Capitolul 25.

Tabelul 1.10. Stadializarea sfatului medical în cazul pacienţilor alcoolici1


Stabilirea unei relaţii medic-pacient.
Stabiliţi gradul de dependenţă.
Daţi informaţii despre consecinţele negative ale alcoolului asupra sănătăţii.
Puneţi accentul pe responsabilitatea individuală şi eficacitatea autocontrolului.
Fiţi cât mai explicit şi stabiliţi cât mai clar obiectivele.
Implicaţi familia şi folosiţi toate mijloacele de convingere.
Supravegheaţi evoluţia.
1
După departamentul de Sănătate şi Servicii Umane al Statelor unite, Biroul pentru Profilaxia şi Promovarea
Sănătăţii. Manualul Clinicianului pentru Servicii de Profilaxia Sănătăţii: Puneţi profilaxia în practică, 1994

Simptome frecvent întâlnite

Durerea

Apropierea faţă de pacient


Durerea este simptomul care determină cel mai frecvent pacientul să vină
la medic. Informaţiile despre natura, localizarea, orarul, severitatea si iradierea
durerii sunt de importanţă crucială pentru stabilirea tratamentului corect; acelaşi
lucru este valabil şi pentru factorii agravanţi sau calmanţi.
O mulţime de factori educaţionali şi emoţionali influenţează percepţia
durerii. Cauza primară (de exemplu, traumatismul, infecţia), patogeneza
(inflamaţia, ischemia, etc.) şi factorii favorizanţi (de exemplu, schimbările recente
ale modului de viaţă, atribute simbolice acordate durerii) trebuie avute toate în
vedere. Din fericire, durerea datorată unui traumatism, unei intervenţii chirurgicale,
cancerului sau altei afecţiuni, poate fi tratată eficient prin mijloace relativ simple.
În 1992 şi 1994, Agenţia pentru Strategie şi Cercetare în Domeniul Sanitar
(ASCDS) a publicat două manuale orientative în practica medicală pentru
Tratamentul Durerii Acute şi Tratamentul Durerii în Cancer. Tabelul 1.11 prezintă
recomandările ASCDS în ceea ce priveşte abordarea pacientului în vederea

27
tratamentului durerii. Recomandările ASCDS subliniază faptul că, deşi durerea nu
poate fi întotdeauna eliminată integral, folosirea unei medicaţii adecvate ca şi a
altor tipuri de terapie o poate înlătura, în mod eficient, în majoritatea cazurilor. Din
nefericire, deseori, durerea este tratată insuficient, mai ales la pacienţii cu cancer,
SIDA sau la cei cu antecedente de toxicomanie; acest lucru este valabil şi în cazul
femeilor, copiilor şi bătrânilor. Studii recente arată că până şi pacienţii din unităţile
de terapie intensivă şi din căminele de ajutor social sunt, deseori, trataţi insuficient
pentru durere.

Tabelul 1.11. Abordarea clinică recomandată în tratamentul durerii.1


A. Întrebaţi, în mod regulat, despre durere şi evaluaţi-o sistematic (calitate,
descriere, localizare, intensitate sau severitate, factori agravanţi sau factori de
ameliorare, reactivitate conştientă).
Întrebaţi despre obiectivele şi preferinţele terapeutice.
B. Daţi crezare relatărilor pacientului şi familiei sale legate de durere şi
mijloacele de ameliorare ale acesteia.
C. Alegeţi procedeele de tratament potrivite pacientului, familiei şi situaţiei.
Stabiliţi tipul de medicaţie, doza, calea de administrare, contraindicaţiile, efectele
secundare. Nu omiteţi măsurile adjuvante nefarmacologice.
D. Luaţi decizii coordonate din punct de vedere temporal şi logic.
E. Redaţi curajul pacieţilor şi familiilor acestora. Oferiţi-le toate posibilităţile de
control terapeutic.
F. Supravegheaţi pacientul în cazul durerilor persistente, modificării
caracteristicilor, apariţiei altor dureri.
1
Modificat dupa Jacox AK şi colab.: Tratamentul durerii canceroase: Ghid rapid de referinţă, 1994.

Tratamentul corespunzător fiecărui caz depinde de un diagnostic atent al


etiologiei durerii, selectarea tratamentelor celor mai indicate cu costul cel mai
redus, ca şi de evaluarea rezultatelor acestuia. Clinicienii trebuie să manifeste
flexibilitate în ceea ce priveşte eficienţa tratamentului durerii, mai ales în cazul
cancerului. Pacienţii se individualizează nu numai prin diagnostic şi stadiul
afecţiunii, dar şi prin răspunsul individual la durere; prin capacitatea lor de a
beneficia de măsurile aplicate împotriva durerii; prin preferinţele personale pentru
măsurile de tratament. O abordare în echipă ce implică în egală măsură pacienţii,
familiile acestora, ca şi alte cadre sanitare profesionale este esenţială în cazul
durerilor cronice severe. Clinicianul trebuie să discue în mod explicit cu pacienţii
săi şi cu familiile acestora problematica durerii, dându-le asigurări că tratamentul
este sigur şi eficient şi încurajându-i să participe activ la aplicarea acestuia.

28
Reevaluările frecvente ale modificărilor survenite în caracterul durerii, apariţia unei
dureri noi sau persistenţa acesteia dau clinicianului posibilitatea să aplice studii
diagnostice mai corecte, să modifice planul de tratament, să ia în considerare alte
cauze (probabil corelate cu evoluţia bolii sau cu tratamentul) şi să prescrie
tratamente alternative, mai incisive. Etapele standard ale tratamentului durerii,
bazate pe datele oferite de pacient, pot fi folosite pentru evaluarea acestuia, ca şi
a răspunsului la intervenţiile terapeutice. În fine, tratamentul efectiv al durerii
include eforturile de îmbunătăţire a calităţii vieţii şi capacităţii de muncă a
pacientului, a posibilităţii de a se bucura de activităţile recreative şi de a angaja
relaţii sociale armonioase.
Tratamentul medical
Tratamentul medical este eficient, cu riscuri relativ mici, este necostisitor şi
are acţiune rapidă. Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă o succesiune de
trei etape pentru folosirea analgezicelor. Agenţii de primă linie utilizaţi pentru
durerea uşoară până la moderată sunt neopioizi (de exemplu, aspirină,
acetaminofenul sau alte AINS, administrate cu sau fără medicaţie adjuvantă).
Dacă durera persistă sau se accentuează, în treapta a doua se adaugă o
substanţă opiodă, cu sau fără substanţe adjuvante (vezi mai jos). Dacă durerea
continuă sau se intensifică, în stadiul al treilea se creşte doza de opioid sau se
înlocuieşte cu unul mai puternic, în paralel cu administrarea substanţei neopioide
şi a agenţilor adjuvanţi. Dozele de medicamente se repartizează la intervale
regulate „pe parcursul întregii zile”, pentru menţinerea nivelelor serice şi mai
degrabă pentru a preveni recurenţa durerii, decât pentru a o diminua. Dozele
suplimentare cu instalare rapidă, medicaţia cu acţiune de scurtă durată, se
administrează pe principiul „la nevoie” pentru durerile „rebele” la tratament.
A. Medicaţia formelor de durere uşoară spre moderată: Majoritatea
persoanelor pot beneficia de calmarea cefaleei sau a durerii de intensitate redusă
cu ajutorul analgezicelor neopioide, incluzând aspirina, acetaminofenul şi
ibuprofenul sau naproxenul, în formule cu doze de 200mg. Pentru durerile
moderate sunt suficiente salicilaţii, AINS ori acetaminofenul în doze mai mari; în
caz contrar, clinicianul poate prescrie medicaţie de tipul codeinei sau oxicodonului.
1. Aspirina – Adeseori, aspirina reprezintă medicaţia de primă intenţie
pentru tratamentul durerii uşoare spre moderată, aceasta fiind în plus un antipiretic

29
eficient şi un agent antiinflamator. Analgezia se realizează la doze şi nivele
sanguine mult mai scăzute decât cele necesare pentru acţiunea antiinflamatorie.
Aspirina se prezintă în mai multe forme de administrare orală – în doză unică de
325 mg pe unitate, ca şi în doze mai mici (de exemplu, 81 mg) sau mai mari (de
exemplu, 500 mg). Doza uzuală este de una sau două tablete (325 – 650mg) la 4
ore, după caz, administrată cu lichide. Iritaţia gastrointestinală poate fi redusă prin
ingerarea simultană cu alimentaţia sau cu un antiacid. Aspirina cu eliberare
enterală, care este, însă, mult mai scumpă (Ecotrin; alte preparate), poate fi
folosită pentru a evita iritaţia gastrică, dar absorbţia este întârziată.
Efectele adverse cele mai importante ale aspirinei – mai ales în
administrarea prelungită de doze mari – sunt reprezentate de iritaţia gastrică şi
hemoragiile gastrointestinale microscopice. Mai rar, pot surveni hemoragii
digestive masive, mai frecvent la pacienţii mari consumatori de alcool sau la cei cu
antecedente de boala ulceroasă.
Alergia la aspirină apare rar şi se poate manifesta prin rinoree, polipoză
nazală, astm şi – foarte rar – prin anafilaxie. Incidenţa este mai scăzută de 0,1%.
Aspirina în doze mari poate produce o prelungire a timpului de protrombină, ce
răspunde la corecţia cu vitamina K.
Datorită asocierii cu sindromul Reye, este de preferat sa se evite la copiii
şi adolescenţii cu afecţiuni virale febrile de tipul gripei sau varicelei.
2. Acetaminofenul – Acetaminofenul, în aceeaşi doză ca şi aspirina (650
mg, oral, la 4 ore), are efecte analgezice şi antipiretice comparabile, dar este lipsit
de proprietăţi antiinflamatorii. Este util pentru cei care au intoleranţă la aspirină,
cei cu afecţiuni hemoragipare sau risc de sindrom Reye. În doze foarte mari (de
exemplu, >4g/zi administrat cronic, >7g/zi administrat pe o durată scurtă),
acetaminofenul poate da hepatotoxicitate, manifestată prin nivele crescute ale
transaminazelor serice. Toxicitatea poate apărea şi la doze considerabil mai
scăzute, la alcoolicii cronici.
Pentru detalii suplimentare despre intoxicaţia cu salicilaţi şi acetaminofen,
a se vedea Capitolul 39.
3. Medicaţia antiinflamatoare nesteroidiană (AINS) – Tabelul 1.12
enumeră produsele AINS cele mai folosite, alături de dozele acestora şi comentarii
corespunzătoare. Toate AINS au efecte analgezice, antipiretice şi

30
antiinflamatoare, în funcţie de dozele folosite. Utilizările lor principale sunt
destinate controlului durerii moderate în diferite afecţiuni musculoscheletale,
durerilor menstruale şi altor afecţiuni – în principal cu caracter autolimitat –
incluzând disconfortul postoperator moderat.
Acţiunea principală a AINS se realizează prin inhibarea sintezei de
prostaglandine. Într-o măsură mai mică sau mai mare, toate aceste medicamente
inhibă agregarea plachetară şi pot cauza iritaţie gastrică (riscul asocierii unei
hemoragii digestive superioare este de aproximativ 1,5 ori mai mare decât în mod
normal şi poate fi considerabil mai mare la pacienţii vârstnici); leziuni renale
(incluzând insuficienţa renală acută, scăderea filtratului glomerular, sindromul
nefrotic, necroza papilară, nefrita interstiţială şi acidoza tubulară renală de tip IV);
depresie medulară, erupţii, anorexie şi greaţă. Probabilitatea afectării renale este
mult mai mare la vârstnici, la cei care folosesc în mod curent diuretice şi la
pacienţii cu afecţiuni cardiace. În general, AINS nu trebuie prescrise la pacienţii
care primesc anticoagulante orale. Avantajele principale ale celor mai noi AINS,
comparativ cu aspirina, sunt reprezentate de durata de acţiune mai mare –
permiţând administrări mai puţin frecvente şi o manivrabilitate mai bună – şi de
scăderea frecvenţei efectelor secundare digestive. Ibuprofenul în doză redusă
pare să aibă cel mai redus efect secundar gastrointestinal dintre toate AINS,
exceptând aspirina cu eliberare enterală. Pacienţilor cu risc de ulcer gastric sau
duodenal, care trebuie să ia regulat AINS, li se poate administra misoprostol, un
analog de prostaglandina E1 sintetică, într-o doză de 200µg, oral, de trei ori pe zi.
Totuşi, fiind o substanţă ocitocică, este contraindicată în sarcină; efectele
secundare constau în diaree şi dureri abdominale cu aspect de crampe; riscul de
iritaţie gastrică este minim. Aspirina cu eliberare enterală este o alternativă
rezonabilă, ca şi dozele crescute de famotidina (40 mg de două ori pe zi). AINS
pot activa o afecţiune inflamatorie latentă a intestinului gros. Tentativele de suicid
prin supradozarea AINS sunt mai puţin severe şi se pot finaliza în mai puţine
cazuri decât cele prin supradozarea aspirinei.
B. Medicaţia antiinflamatorie recomandată pentru calmarea durerii
moderată până la severă: Opiaceele. Analgezicele opioide sunt indicate în cazul
durerilor de intensitate moderată până la severă, care nu pot fi ameliorate cu
celelalte tipuri de agenţi. Exemplele includ durerea acută din traumatismele

31
severe, arsuri, infarct miocardic, litiază ureterală şi după intervenţiile chirurgicale,
ca şi durerile cronice din afecţiunile terminale de tipul cancerului sau SIDA.
Opiaceele sunt eficiente, uşor de dozat şi prezintă un raport favorabil beneficiu-
risc. Pot fi necesare doze mari de substanţe opioide pentru a controla durerile
sevre, iar administrarea se poate extinde pe durate mai mari de timp, în cazul
durerilor cronice. Analgezicele opioide pot fi, de asemenea, necesare în anumite
cazuri de dureri intratabile, datorate altor cauze decât cancerul, atunci când
eforturile de îndepărtare a cauzelor sau de a borda altă manieră terapeutică nu au
dat rezultate. Selectarea pacienţilor la care se va încerca tratamentul cu opiacee
trebuie să se bazeze pe o evaluare atentă a durerii şi a infirmităţii consecutive
acesteia. Continuarea terapiei cu opiacee în astfel de cazuri trebuie să se bazeze
pe evaluarea clinică a rezultatelor tratamentului (gradul de ameliorare a
simptomatologiei dureroase, modificările funcţionale sau psihologice, numărul de
reţete, numărul de apeluri telefonice, de consultaţii sau internări în urgenţă,
spitalizări etc.).
Administrarea de opiacee pe termen lung duce la apariţia toleranţei (este
necesară creşterea dozelor de opioid pentru obţinerea aceluiaşi efect analgezic) şi
la dependenţă fizică (în cazul unei întreruperi bruşte a opiaceului, apare
simptomatologia de sevraj, deşi acest fenomen are intensitate variabilă şi apare
după intervale de timp diferite de folosire). Toleranţa şi dependenţa fizică sunt
consecinţe fiziologice normale ale terapiei de lungă durată cu opiacee şi nu trebuie
confundate cu toxicomania. Toxicomania reprezintă dependenţa psihologică şi se
manifestă deseori prin folosirea abuzivă a drogurilor (purtând diferite denumiri,
cum ar fi comportamentul de dependenţă medicamentoasă sau folosirea drogurilor
în scopuri non-terapeutice, în ciuda efectelor negative ale acestora). Pacienţii şi
membrii familiilor acestora trebuie instruiţi în ceea ce priveşte diferenţa dintre
toleranţă, dependenţă fizică şi toxicomanie, ca şi despre riscul scăzut de apariţie a
toxicomaniei prin folosirea pe temen lung sau a dozelor progresiv crescătoare de
opiacee, administrate în scopul îndepărtării durerii. Pacienţii cu dureri vechi,
cronice nu trebuie să se considere toxicomani datorită faptului că se tratează cu
opiacee. Îngrijorările legate de toxicomanie nu trebuie să afecteze folosirea
corectă a opiaceelor, mai ales în tratamentul pacienţilor terminali.

32
Tabelul 1.13 enumeră analgezicele opioide, cu câteva dintre
caracteristicele fiecăruia. Aceste substanţe medicamentoase sunt asemănătoare
opiului, deprimă tusea şi motilitatea gastrointestinală şi îndepărtează durerea.
Opiaceele pot fi clasificate în agonişti opioizi simpli sau cu efecte mixte
agonist-antagoniste, clasificare bazată pe specificitatea receptorilor de care se
leagă la nivelul sistemului nervos central, ca şi acţiunile pe care aceştia le
determină la nivelul receptorilor. Agoniştii simpli includ morfina, hidromorfona,
codeina, oxicodonul, metadona, levorfanolul şi fentanilul. Aceşti agenţi sunt
preferaţi în tratamentul durerii neoplazice, atât timp cât eficienţa lor nu este limitată
de „plafonare”. Meperidina este, de asemenea, un agonist, dar trebuie evitată în
tratamentul durerii cronice severe (vezi mai jos). Agoniştii parţiali, cum ar fi
buprenorfinul, sunt analgezice mai slabe deoarece sunt mai puţin eficiente pe
receptorii opioizi ai sistemului nervos central, iar doza lor este limitată de efectul
de „plafonare”. Opiaceele mixte agonist-antagoniste includ pentazocinul, tartratul
de butorfanol şi nalbufinul clorhidrat. Agonist-antagoniştii micşti blochează sau
sunt neutrii faţă de unele tipuri de receptori opiozi, în timp ce pe altele le
activează. Acest gen de substanţe manifestă, de asemenea, şi un efect de
„plafonare”. În plus, agonist-antagoniştii micşti sunt contraindicaţi la pacienţii care
folosesc deja agonişti opioizi, deoarece pot precipita un sevraj acut şi pot creşte
intensitatea durerii.
C. Analgezicele opioide agoniste folosite frecvent:
1. Sulfatul de morfina – Morfina este opioidul cel mai frecvent prescris şi
este disponibil în câteva forme. Doze de 8-15 mg, subcutanat sau intramuscular,
sunt eficiente în controlul durerii severe la majoritatea adulţilor. Efectul durează
între 4-5 ore. În infarctul mocardic acut sau în edemul pulmonar acut datorat
insuficienţei de pompă a ventriculului stâng, se poate injecta, intravenos lent, o
cantitate de 2-6 mg, în 5 ml de soluţie salină. Administrarea intravenoasă cu
monitorizarea pacientului este discutată mai jos. Preparatele orale de morfină cu
acţiune prelungită, cu eliberare lentă, au acţiune de lungă durată (8-12 ore) şi
permit spaţierea prizelor în cazul durerilor cronice.
2. Substanţe înrudite cu morfina – Exemplele sunt reprezentate de
hidromorfon sau oximorfon, ambele fiind administrate oral în doze de 2-4 mg, la
interval de 4 ore sau subcutanat – 1-3 mg, la interval de 4 ore. Aceste substanţe

33
au efecte echivalente unei cantităţi de 10 mg de sulfat de morfină şi nu prezintă
nici un avantaj specific faţă de morfină.

Tabelul 1.12. Antiinflamatoarele nesteroidiene uzuale.1


Doza uzuală
Doza uzuală pentru
pentru adulţi 3
Medicamentul adulţi cu Comentarii
cu greutate ≥ 2
greutate<50kg
50 kg
ACETAMINOFENUL şi AINS care se eliberează fără prescripţie
10-15 mg/kg la 4 ore Nu este un AINS pentru că îi lipsesc
4 650 mg la 4 ore
Acetaminofen (per os); 15-20 efectele antiinflamatoare periferice.
sau 975 mg la 6
(Paracetamol) mg/kg la 4 ore Este echivalent cu aspirina ca agent
ore
(rectal) analgezic sau antipiretic.
10-15 mg/kg la 4 ore Disponibilă şi sub formă de preparat cu
650 mg la 4 ore
5 (per os); 15-20 eliberare enterală care este însă mai
Aspirina sau 975 mg la 6
mg/kg la 4 ore scump şi se absoarbe mai lent, dar
ore
(rectal) este mai bine tolerat.
Ibuprofen (Ibalgin, Relativ bine tolerat. Creşte nivelul
400-800 mg la 6
Advil, Reuprofen, 10 mg/kg la 6-8 ore litiului seric. Toxicitate gastrointestinală
ore
Saridon, Paduden) mai redusă.
Naproxen (Reuxen, 200-500 mg la În general, bine tolerat. Doze mai
5 mg/kg la 8 ore
Momendol) 6-8 ore reduse pentru vârstnici.
AINS care se eliberează doar pe bază de prescripţie
Comparativ cu AINS, salicilaţii
Salicilat de determină mai puţine efecte secundare
6 1000-1500 mg 25 mg/kg de 3 ori pe
magneziu-colina gastrointestinale şi renale, dar sunt
de 3 ori pe zi zi
(Trilasate) probabil mai puţin eficienţi în
tratamentul durerii.
6
Salicilat de colină 870 mg la 3-4
Efecte antiplachetare minime.
(Cholinex) ore
Risc crescut de hepatotoxicitate.
Diclofenac Incidenţă scăzută a efectelor
50-75 mg de 2-3
(Voltaren,Diclac, secundare gastrointestinale. Produse
ori zi
Diclosin) cu eliberare enterică, efect instalat
lent.
Diclofenac cu
eliberare prelungită 100 mg/24 ore
(Voltaren-XR)
7 500 mg la 12 Derivat fluorurat al acidului
Diflunisal (Dolobid)
ore acetilsalicilic.
200-400 mg la Are probabil toxicitate gastrointestinala
Etodolac (Febret)
6-8 ore mai redusa.
Are mai multe efecte secundare decât
Fenoprofen calcic 300-600 mg la 6
celelalte produse, inclusiv nefrita
(Nalfon) ore
tubulointerstiţială.
Flurbiprofen 50-100 mg de 3- Efectele adverse digestive sunt mai
(Ansaid) 4 ori pe zi frecvente la vârstnici.
Indometacin Risc crescut de apariţie a efectelor
25-50 mg de 2-4
(Indocin, Indometh, toxice corelate cu doza, în special
ori pe zi
altele) digestive şi medulare.
Ketoprofen
25-60 mg la 6-8
(Ketonal,
ore (maxim Doze mai mici la vârstnici.
Ketoproxin,
300mg/zi)
Rubifen, Profenid)
10 mg la 4-6 ore
Ketorolac A se folosi numai pe termen scurt (<5
pana la
trometamin zile); în caz contrar, risc crescut de
maximum 40
(Ketanov, Ketorol) efecte secundare gastrointestinale.
mg/zi
Salicilat de
magneziu (Doan`s,
650 mg la 4 ore
Magan, Mobidin,
altele)

34
Meclofenamat 50-100 mg la 6
8 Cel mai frecvent, diaree.
sodic (Meclomen) ore
Acid mefenamic
250 mg la 6 ore
(Ponstel)
500-1000 mg o
Poate fi mai puţin ulcerogen decât
Nabumeton dată pe zi (doza
ibuprofenul, dar efectele secundare
(Relafen) maximă
cumulate nu sunt mai reduse.
2000mg/zi)
Similar cu ibuprofenul. Poate
Oxaprozin (Dayrun) 20 mg zilnic determina erupţii, prurit,
fotosensibilitate.
Convenabil, deoarece se poate
administra în doză unică zilnică. Timp
Piroxicam
325-650 mg la de înjumătăţire mare. Poate determina
(Bruxicam,
3-4 ore o frecvenţă crescută a hemoragiilor
Hotemin, Flamexin)
digestive şi a efectelor secundare
dermatologice.
Salicilat de sodiu 150-200 mg de
(Clinoril) 2 ori pe zi
Procent crescut de hemoragii
200-600 mg de
Tolmetin (Tolectin) digestive. Potenţial nefrotoxic mai
4 ori pe zi
redus.
AINS PARENTERALE
AINS intramuscular ca alternativă la
Ketorolac 60 mg iniţial,
9 substanţele opioide. Doze mai reduse
tromethamine apoi 30 mg la 6
la vârstnici. Se foloseşte numai pentru
(Ketorol) ore i.m.
intervale scurte de timp (<5 zile).
1
Modificat din Jacox AK şi colab.: Tratamentul durerii în cancer: Ghid rapid pentru clinicieni. Rockville,MD:
Societatea pentru Strategie şi Cercetare Medicală, Serviciul de Sănătate Publică, Departamentul SUA de
Sănătate şi Servicii Umane, 1994.
2
Dozele de AINS şi de acetaminofen pentru adulţii sub 50 de kg trebuie calculate în funcţie de greutate.
3
Efectele adverse ca cefalee, tinitus, ameţeală, confuzie, erupţii, anorexie, greaţă, vărsături, hemoragii
digestive, diaree, nefrotoxicitate, tulburări vizuale, etc., pot apărea la oricare dintre aceste preparate.
Toleranţa şi eficienţa sunt subordonate unei mari variabilităţi individuale.
4
Acetaminofenul nu are efectul antiplachetar al AINS.
5
Poate inhiba agregarea plachetară pentru o săptămână sau mai mult şi poate detrmina hemoragii.
6
Are un efect antiplachetar minim.
7
Administrarea în paralel cu medicaţia antiacidă ţi poate diminua absorbţia.
8
Anemia hemolitică autoimună cu test Coombs pozitiv are după o administrare îndelungată.
9
Are aceeaşi toxicitate digestivă ca şi AINS administrate oral.

3. Metadona – Metadona, administrată oral, în cantitate de 15-20 mg la


intervale de 6-8 ore, este tratamentul cel mai frecvent folosit în toxicomanie,
datorită duratei sale îndelungate de acţiune. Efectele secundare sunt similare
celor ale morfinei (vezi mai jos), dar dependenţa şi toleranţa fizică se dezvoltă mai
lent.
4. Codeina (sulfat sau fosfat) – Codeina administrată în doze de 15-60
mg la 4-6 ore este oarecum mai puţin eficientă decât morfina, dar produce şi
obişnuinţă mai greu. Se administrează adesea cu aspirină sau acetaminofen
pentru creşterea efectului analgezic. Codeina este un deprimant puternic al tusei
(în doză de 15-30 mg, oral, la 4 ore), dar dă constipaţie.
5. Oxicodonul şi hidrocodonul – Această medicaţie se administrează
numai oral şi în combinaţie cu alte analgezice. Dozajul este de 5-7,5 mg, la 4-6

35
ore, în tablete ce conţin şi 325 mg de aspirină (Percodan, Roxiprin) sau 325 mg de
acetaminofen (Percocet, Roxicet) sau 500 mg (Vicodin, Lortab, Zydone).
6. Meperidina – Meperidina, 50-150 mg oral sau intramuscular la 3-4 ore,
conferă o analgezie similară celei determinată de morfină în durerea acută, dar
trebuie evitat în tratamentul durerii cronice severe datorită duratei scurte de
acţiune (2,5 – 3,5 ore) şi în insuficienţa renală datorită acumulării produşilor săi
toxici de metabolism (normeperidin) ce pot predispune la convulsii.
7. Fentanilul – Plasturii transdermici conţinând fentanil au acţiune
prelungită (2-3 zile). Se comercializează patru tipuri (25 µg/h, 50 µg/h, 75 µg/h şi
100µg/h), ceea ce conferă uşurinţă în dozare. Dozele mai mari de 25 µg/h nu se
utilizează la pacienţii care nu au primit niciodată substanţe opioide. Doza zilnică
maximă recomandată este de 300 µg/h. Fiecare palsture conţine o cantitate de
substanţă suficientă pentru 72 de ore, dar nivelele plasmatice cresc lent dupa 12-
18 ore de la montarea primului plasture. De aceea, fentanilul transdermic este
folosit, în principal, la pacienţii cu dureri cronice, stabilizate şi care prezintă rareori
episoade de acutizare. Acestea se pot rezolva prin administrarea unei cantităţi
suplimentare de agent opioid cu acţiune de scurtă durată. Cele mai obişnuite
efecte adverse ale fentanilului sunt greaţa, dezorientarea şi iritaţia tegumentară.
Fentanilul va fi curând disponibil sub formă de drajeuri pentru tratamentul
pacienţilor canceroşi.
8. Tramadolul – Tramadolul este un analgezic atipic, cu caracteristici atât
opioide cât şi neopioide, prezentând, astfel, ambele modalităţi de acţiune.
Tramadolul şi metabolitul acestuia se leagă moderat de receptorii opioizi; în plus,
tramadolul acţionează ca un antidepresiv triciclic, împiedicând reumplerea
depozitelor presinaptice cu norepinefrină şi serotonină. Efectele adverse (la nivelul
sistemului nervos central şi digestiv) sunt similare celor care apar la administrarea
de substanţe opioide, dar depresia respiratorie este mai redusă. Tramadolul nu
interacţionează cu anticoagulantele orale şi nici cu agenţii hipoglicemianţi; trebuie
evitată, însă, administrarea acestuia la pacienţii care folosesc inhibitori de
monoaminoxidază. Tramadolul are efecte sinergice în caz de asociere cu AINS,
fără a accentua însă efectele secundare ale acestora. Se recomandă folosirea
unei doze reduse dacă se administrează concomitent cu alte medicamente ce
acţionează pe sistemul nervos central, inclusiv analgezicele opioide şi substanţele

36
sedativ-hipnotice. Dozele recomandate sunt de 50-100 mg, la 4-6 ore, cu o doză
maximă zilnică de 400 mg (300 mg/zi la pacienţii peste 75 ani). La pacienţii cu
insuficienţă renală (clearance la creatinina <30 ml/min), intervalele dintre doze vor
fi de 12 ore, iar doza maximă zilnică va fi redusă la 200 mg. Pentru a împiedica
efectul de sevraj trebuie evitată întreruperea bruscă a medicaţiei.
Dozarea
Tabelul 1.13 conţine dozele cu efect analgezic ale celor mai utilizate
substanţe opioide, doze ajustate în funcţie de greutatea corporală. Cunoaşterea
dozelor cu efect analgezic dă posibilitatea clinicianului să controleze atât
administrarea fără riscuri cât şi obţinerea efectului analgezic, prin schimbarea
căilor de administrare sau a tipului de medicaţie.
Doza corectă de opioid reprezintă cantitatea necesară pentru controlul
durerii fără apariţia efectelor secundare de intoleranţă. Creşterea dozelor de opioid
la pacienţii cu neoplasme reflectă adeseori, mai degrabă progresia afecţiunii decât
dezvoltarea toleranţei. Dacă se dezvoltă toleranţa, aceeaşi doză de substanţă
poate fi administrată mai frecvent. Dacă este necesară modificarea dozei, o
metodă rezonabilă este aceea de a scădea sau de a creşte următoarea doză cu
un sfert sau o jumătate din cantitatea precedentă. Dacă este necesară schimbarea
căii de administrare de la cea orală la cea rectală, clinicianul trebuie să înceapă cu
doza orală, apoi o va mări progresiv, prin tatonare. Dacă se trece de la
administrarea orală la cea parenterală, se începe cu doze mai mici decât cele
orale. Totuşi, dozele parenterale sunt aceleaşi pentru administrarea subcutană,
intramusculară sau intravenoasă.
A. Orarul: O greşală frecventă în tratamentul durerilor cronice din cancer
este aceea de a prescrie doze insuficiente „la nevoie”, în loc de a le repartiza pe
parcursul zilei, la intervale precizate. Administrarea regulată „pe tot parursul zilei”
permite meniţinerea nivelului plasmatic al substanţei şi prevenirea recurenţelor
durerii.
Pacienţii pot, de asemenea, realiza nivele plasmatice adecvate ale
substanţei opioide prin auto-administrare repetată la doze mici, intravenoase. O
astfel de analgezie controlată de pacient (ACP) îi oferă acestuia posibilitatea de
a-şi stăpâni durerea prin administrarea medicaţiei la pragul necesar menţinerii
analgeziei. Cantitatea totală este limitată de intervalele de administrare prestabilite

37
şi de dozele maximale admise pentru un anumit interval de timp. Ca o alternativă,
se poate recurge la administrarea continuă sau bazală. Administrarea dozei iniţiale
este urmată de doze continue, ce permit atingerea nivelelor bazale dorite, care
dau pacientului posibilitatea să doarmă. În mod suplimentar, se pot administra
doze la cerere, în cadrul limitelor stabilite de medic. Este de preferat un regim
convenţional de dozare intermitentă, administrarea în perfuzie continuă
folosindu-se numai în situaţia în care combaterea durerii este nesatisfăcătoare.
Efectele secundare apar la mai puţin de jumătate dintre pacienţi, atât în sistemul
de ACP, cât şi în cadrul terapiei convenţionale. Cei care au o experienţă mai
îndelungată în ACP, o preferă schemelor convenţionale de control a durerii. Iniţial,
a apărut sub forma unei pompe care permitea administrarea parenterală a
medicaţiei opiacee, tehnica fiind apoi adaptată administrării pe cale orală. În acest
mod, opioizii se păstrează la patul bolnavului pentru auto-administrare.
B. Calea de administrare: date fiind avantajele şi costul redus, în
general, este preferată administrarea orală. În cazurile în care aceasta nu este
posibilă (de exemplu, la cei cu greaţă şi vărsături rebele), trebuie avute în vedere
căile de administrare transdermică sau intrarectală. Administrarea intrarectală este
sigură, are un cost redus şi este eficientă. Totuşi, calea intrarectală este
inadecvată în cazurile în care pacientul are diaree, leziuni anale sau rectale sau
inflamaţii ale mucoasei; în cazurile cu o marcată neutropenie sau trombocitopenie;
în situaţia în care pacienţii nu suportă supozitoarele sau preferă alte căi de
administrare. Calea transdermică (fentanil) nu este potrivită cazurilor în care se
recomandă administrarea rapidă a dozei, de aceea este folosită în situaţiile cu
dureri relativ stabilizate şi în care creşterea sau scăderea dozelor nu pare a fi
necesară. Administrarea parenterală a medicaţiei analgezice este mult mai
invazivă, mai costisitoare şi necesită mai multe servicii specializate în cadrul
clinicilor, spitalelor sau la domiciliu. Calea intramusculară trebuie evitată deoarece
este dureroasă, creează disconfort şi nu oferă absorbţia certă a substanţei
medicamentoase. Calea intravenoasă conferă cea mai rapidă instalare a
analgeziei, dar durata de acţiune este mai scurtă decât în celelalte cazuri. Perfuzia
sau administrarea epidurală continuă cu opiacee necesită experienţă şi
îndemânare pentru realizarea unei pompe portabile, special concepută în vederea
administrării substanţei medicamentoase. Ca alternativă, se poate folosi

38
perfuzarea subcutană, care s-a dovedit a fi practică în condiţii de spital, ospicii sau
la domiciliu. Recent, a fost folosit fentanilul citrat, la nivelul cavităţii bucale,
transmucos, în scop de analgezie postoperatorie.
Contraindicaţiile opiaceelor
Analgezicele opioide sunt relativ contraindicate în anumite afecţiuni acute.
În cazul pacienţilor cu dureri abdominale acute, de exemplu, caracteristicile durerii
oferă date importante pentru stabilirea diagnosticului. Totuşi, un oarecare grad de
analgezie poate fi necesar în vederea efectuării anamnezei şi a examenului clinic
adecvat. În traumatismele craniene acute, medicaţia opioidă interferă cu
interpretarea semnelor clinice.

Tabelul 1.13. Opiaceele folosite ca agonişti analgezici.1


Doza iniţială

Doza aproximativă
2 Adulţi cu greutate ≥ 50 kg Adulţi cu greutate < 50 kg
echianalgezică
Deza-
Paren- Avantaje
Substanţa Oral Parenteral Oral Oral Parenteral vantaje
teral posibile
posibile

Element
30 mg la de
3-4 ore compara-
Nici un fel
(repe-tate ţie;
de proble-
pe tot par- disponi-
0,1 mg/kg me în
4 cursul 10 mg la 3-4 30 mg la 3-4 10 mg la 0,3 mg/kg la bilă în
Morfina la compa-
zilei); 60 ore ore 3-4 ore 3-4 ore mai multe
3-4 ore raţie cu
mg la 3-4 forme de
alte
ore (doză prezenta-
opioide
unică sau re cu
divi-zată) diferite
dozaje.
Morfina cu
eliberare 90-120
4 90-120 mg la
controlată (MS mg la 12 Nu există Nu există Nu există Nu există
12 ore
Contin, Roxanol, ore
Oramorph)
Similare
cu ale
morfinei.
Disponi-
bil şi în
prepara-
te
4 0,015 Durată
Hidromorfon 7,5 mg la 1,5 mg la 6 mg la 3-4 1,5 mg la 0,06 mg la injectabi-
mg/kg la scurtă de
(Dilaudid) 3-4 ore 3-4 ore ore 3-4 ore 3-4 ore le cu
3-4 ore acţiune.
potenţial
ridicat
sau
supozi-
toare
intrarec-
tale.
Acţiune
de mai
lungă
Levorfanol (Levo- 4 mg la 2 mg la 6- 4 mg la 6-8 2 mg la 0,04 mg/kg 0,02 mg la durată
Dromoran) 6-8 ore 8 ore ore 6-8 ore la 6-8 ore 6-8 ore decât
sulfatul
de
morfină.
Meperidin 300 mg la 100 mg la 3 100 mg la Nu este 0,75 mg/kg Se poate Durată
nerecomandat
(Demerol) 2-3 ore ore 3 ore recomandat la 2-3 ore folosi în scurtă de

39
durerile acţiune.
acute în Metaboliţii
caz de în
intoleran- concen-
ţă la traţie
morfină. crescută
pot deter-
mina
convulsii.
Durata de
analgezie
mai
scurtă
decât
Durată de persis-
acţiune tenţa în
oarecum plasmă.
mai lungă Se poate
decât cumula,
Metadona 20 mg la 10 mg la 6-8 20 mg la 6-8 10 mg la 0,2 mg/kg la 0,1 mg/kg
morfina. necesi-
(Dolophine, altele) 6-8 ore ore ore 6-8 ore 6-8 ore la 6-8 ore
Utilă în tând
caz de monito-
intoleran- rizare
ţă la perma-
morfină. nentă pe
parcursul
primelor
săptă-
mâni de
tratament.
3
Oximorfon 1 mg la 3-4 Nereco- 1 mg la
Nu există
(Numorphan) ore mandat 3-4 ore

6,7 Similare Nu este


Codeina (cu 180-200 0,5 – 1
130 mg la 3- 60 mg la 3-4 Nu se cu cele utilă în
aspirină sau mg la 3-4 mg/kg la 3-
4 ore ore recomandă ale durerea
acetaminofen) ore 4 ore
morfinei severă
Codeina
Combi-
naţia cu
aceta-
6
Hidrocodon (în 30 mg la 10 mg la 3-4 0,2 mg/kg la minofenul
8 Nu există Nu există Nu există
Lorcet, Lortab,) 3-4 ore ore 3-4 ore limitează
posibili-
tatea de
dozare.
Combi-
naţia cu
aceta-
Similare
6 minofenul
Oxicodon 30 mg la 10 mg la 3-4 0,2 mg/kg la cu cele
8 Nu există Nu există Nu există şi aspirina
(Oxycontin) 3-4 ore ore 3-4 ore ale
limitează
morfinei
posibili-
tăţile de
dozare.
Poate
apărea
sindrom
de sevraj
în cazul
Produs
întreru-
nou. Atât
perii
opioid,
bruşte.
Max. 50- cât şi
Doza
100 mg la nonopi-
trebuie
50-100 mg la 4-6 ore; oid
redusă la
4-6 ore. Doza doza max. (împiedi-
Tramadol (Tramal,) Nu există Nu există Nu există vârstnici
maximă la paci-enţii că
(>75 ani);
400mg/zi de peste 75 necapta-
în caz de
ani este de rea
insufici-
300 mg norepine-
enţă
frinei şi
renală
serotoni-
trebuie
nei)
crescute
intervalele
de
adminis-
trare.
1
Modificat, după jacox AK: Tratamentul durerii în cancer.
2
Tabelele publicate oferă date diferite în ceea ce priveşte dozele echianalgezice cu morfina. Răspunsul clinic trebuie să fie
criteriul aplicat în cazul fiecărui pacient; este necesară adaptarea dozei în funcţie de eficacitatea clinică. Întrucât nu există
toleranţă încrucişată completă între aceste medicamente, de obicei, la schimbarea medicaţiei este necesară folosirea unei
doze iniţiale echianalgezice mai mici şi, apoi, modificarea dozajului în funcţie de răspuns.

40
3
Atenţie: Dozele recomandate nu se aplică la pacienţii adulţi cu insuficienţă renală sau hepatică sau cu alte afecţiuni ce pot
influenţa metabolizarea medicamentului.
4
Atenţie: Pentru morfină, hidromorfon şi oximorfon, administrarea intrarectală este o cale alternativă la pacienţii care nu pot
primi medicaţie orală. Dozele echianalgezice pot fi diferite de dozele administrate pe cale orală sau parenterală. Pentru
terapia iniţială, trebuie folosit un opioid cu acţiune de scurtă durată.
5
Nu este recomandat în durerea cronică. Dozele enumerate sunt numai pentru tratamentul de scurtă durată sau pentru
durerea acută. Pentru tratamentul de lungă durată se va înlocui cu un alt opioid.
6
Atenţie: Dozele de aspirină şi acetaminofen în produsele combinate pot fi şi ele ajustate în funcţie de greutatea pacientului
(Tabelul 1.11).
7
Atenţie: Dozele de codeină de mai mari de 65 mg sunt, adesea, inadecvate nu datorită faptului că efectul analgezic scade
cu creşterea dozei, ci pentru că odată cu creşterea dozei se intensifică şi greaţa, constipaţia şi celelalte efecte secundare.
8
Atenţie: Monitorizaţi cu grijă doza de acetaminofen. Doza maximă este de 4 g/zi. Dacă există afecţiuni hepatice sau
pacientul consumă cantităţi mari de alcool, doza maximă se va reduce la 2g/zi.

Efectele adverse ale medicaţiei opioide


Pacienţii cu hipotiroidism, insuficienţă suprarenaliană, hipopituitarism,
porfirie acută intermitentă, hipovolemie şi malnutriţie severă sunt în mod particular
predispuşi la apariţia efectelor adverse ale analgezicelor opioide. Acestea sunt
uşor de combătut în cazul în care apar. Efectele secundare ale tuturor narcoticelor
opioide se rezolvă cu ajutorul naloxonei; dozele mici de naloxonă pot fi folosite
pentru evitarea reapariţiei durerii şi instalării sevrajului acut.
1. Depresia respiratorie: depresia respiratorie este cel mai frecvent
accident dat de morfina administrată parenteral. Morfina acţionează ca deprimant
al centrului respirator bulbar. Frecvenţa respiratorie scade treptat; nu apare
întreruperea bruscă a respiraţiei. Depresia respiratorie severă nu este frecventă,
apărând la 0,05-0,9% din cazuri. Deşi nu reprezintă o problemă pentru pacienţii cu
funcţie pulmonară normală care primesc dozele uzuale, o depresie dependentă de
doză poate apărea la pacienţii cu insuficienţă respiratorie, afecţiuni cardiace, cu
intervenţii chirurgicale toracice sau la nivelul etajului abdominal superior, ca şi la
cei în vârstă de peste 70 ani. Apare mai frecvent la cei care nu au luat anterior
opioide şi ca urmare a administrării epidurale. Este mai rară la pacienţii care în
antecedente au primit, timp îndelungat, analgezice opioide pentru dureri
neoplazice şi care în general dezvoltă toleranţă la efectele deprimante respiratorii
ale acestor substanţe. Tratamentul scăderii uşoare a frecvenţei respiratorii constă
în simpla stimulare vizuală sau auditivă. Depresia mai severă (frecvenţa
respiratorie sub 10/min) este tratată prin administrarea intravenoasă repetată de
naloxonă (0,1-0,2 mg), prin perfuzia continua cu naloxonă sau (mai rar) prin
intubaţie orotraheală şi ventilaţie asistată mecanic.
2. Efectele secundare de la nivelul sistemului nervos central: Efectele
de la nivelul sistemului nervos central includ euforia, obnubilarea şi sedarea.

41
Antidepresivele, antihistaminicele, sedativele hipnotice şi alcoolul pot să potenţeze
aceste efecte. Dacă sunt persistente, aceste manifestări pot fi ameliorate prin
menţinerea aceleiaşi doze la una sau două administrări, reducând apoi cu 25%
fiecare doză şi crescând frecvenţa administrării. De asemenea, sunt eficiente
stimulentele sistemului nervos central, cum ar fi cofeina, dextroamfetamina,
pemolinul şi metilfenidatul.
3. Efectele secundare digestive: Efectele secundare gastrointestinale
sunt reprezentate, în principal, de scăderea motilităţii intestinale cu constipaţie, ca
şi de greaţă şi vărsături. Deoarece constipaţia este un efect secundar inevitabil în
cazul administrării unui opioid, medicul trebuie să o prevină prin prescrierea unei
diete bogate în fibre şi a unor doze de laxativ administrate după un orar fix.
Constipaţia severă poate fi tratată eficient cu ajutorul unui cathartic stimulant (de
exemplu, bisacodil, concentrat de senna sau sorbitol, administrate oral sau sub
formă de supozitor). Greaţa şi vărsăturile apar la aproximativ o treime dintre
pacienţii cărora li se administrează morfină oral, parenteral sau epidural. Se
datorează stimulării zonelor trigger chemoreceptoare de la nivelul sistemului
nervos central, scăderea motilităţii intestinale şi creşterii tonusului sfincterului
piloric, ca şi sensibilizării aparatului vestibular. Uneori, pot fi controlate prin
modificarea regimului de administrare (scăderea dozei sau schimbarea
produsului). Alteori, acţiunea unui antiemetic poate fi eficientă. În situaţia în care
greaţa este continuă (adesea datorată stimulării zonei trigger chemoreceptoare),
poate fi utilă o fenotiazină de tipul proclorperazinei. În caz de greaţă şi vărsături
postprandiale (datorate scăderii motilităţii gastrointestinale), pot fi utile
metoclopramida sau cisapridul. În greaţa şi vărsătura precipitate de mers sau de
modificarea poziţiei capului (datorate disfuncţiei vestibulare), pot fi încercate
meclizina sau scopolamina transdermică.
4. Retenţia urinară: Retenţia urinară se datorează inhibării fluxului
parasimpatic medular, cu apariţia unui spasm vezical. De obicei, este mai
frecventă după administrarea spinală (epidurală) decât după administrarea orală
sau parenterală şi apare mai mult la bărbaţii vârstnici cu hiperplazie benignă de
prostată. Încetarea administrării narcoticului poate rezolva problema. Dacă nu se
obţine rezultatul scontat, se poate administra betanecol, 2,5mg subcutanat (doza
se modulează în funcţie de efect) sau naloxonă, 0,8 mg intravenos.

42
5. Pruritul: De obicei, pruritul apare în cazul administrării epidurale sau
intratecale, mai rar intravenoase sau intramusculare şi, în mod neobişnuit, după
administrarea orală a morfinei. Mecanismul patogen este necunoscut. Dacă
pruritul este intens, naloxona este eficientă, atât pentru tratament (0,1 mg în bolus
intravenos la 30 de minute, după necesităţi), cât şi pentru profilaxie (0,4 mg/l în
perfuzie intravenoasă timp de 24 de ore). Dozele de naloxonă trebuie să fie mici,
pentru a nu anula analgezia. Droperidolul, 2,5 mg, poate scădea incidenţa şi
intensitatea pruritului. Difenhidramina, hidroxizinul şi cimetidina sunt, de
asemenea, eficiente în unele cazuri.
6. Hipersensibilitate: Creşterea sensibilităţii la medicaţia opioidă apare la
pacienţii cu afecţiuni hepatice; spasmul biliar poate produce colici severe.
7. Reacţiile alergice: Sunt posibile manifestări alergice, dar acestea sunt
rare.
Situaţii deosebite
Antecedentele de narcomanie (personale sau familiale) pot complica
tratamentul durerii. Aceşti pacienţi necesită îngrijiri suplimentare şi monitorizare,
ca şi consultul specialiştilor în toxicomanie sau analgezie.
Pacienţii ce folosesc substanţe opioide regulat (de exemplu, dependenţii
de heroină sau cei care se întreţin cu metadonă) sau în mod frecvent (de exemplu,
pacienţii cu anemie drepanocitară), prezintă deja un anumit grad de toleranţă
farmacologică, de aceea necesită doze iniţiale mai mari şi intervale de
administrare mai scurte pentru un control eficient al durerii.
În situaţia în care afecţiunea este într-un stadiu avansat sau terminal,
clinicienii sunt uneori refractari la administrarea unei doze suficient de mari pentru
ameliorarea simptomatologiei dureroase, temându-se de apariţia efectelor
secundare. Totuşi, responsabilitatea etică a clinicianului – de a ameliora suferinţa
pacientului prin îndepărtarea durerii – reprezintă argumentul folosirii unor doze
crescânde, chiar şi cu riscul apartiţiei efectelor secundare. Pacienţii cu dureri
neoplazice pot deveni toleranţi la substanţe opioide pe parcursul unui tratament de
lungă durată, dar, de obicei, suportă dozele crescânde de opioid fără apariţia unor
efecte secundare rebele la tratament, fără dezvoltarea obişnuinţei şi fără
reducerea speranţei de viaţă. Pacienţii muribunzi necesită, uneori, doze foarte
mari de opioizi pentru a controla durerea (sau dispneea), chiar şi cu riscul apariţiei

43
depresiei respiratorii. Totuşi, mulţi dintre medicii plini de compasiune acceptă mai
degrabă acest „dublu efect” şi consideră că atât pacienţii cât şi familiile acestora
vor fi recunoscătoare pentru ameliorarea durerii.
Medicaţia adjuvantă în controlul durerii
Corticosteroizii sunt, deseori, de ajutor în tratamentul durerii canceroase.
Corticosteroizii (de exemplu, dexametazonă, 16-96 mg/zi, oral sau intravenos;
prednison, 40-100 mg/zi, oral) au acţiune antiinflamatorie puternică, reducând
edemul cerebral şi medular. Datorită efectului antiemetic şi de stimulare a
apetitului, pot fi benefici în tratamentul caşexiei şi anorexiei. Uneori ameliorează
starea psihică.
Anticonvulsivantele (de exemplu, fenitoina, 300-500 mg/zi, oral,
carbamazepina, 200-1600 mg/zi, oral), antidepresivele (de exemplu, amitriptilina,
desipramina, 25-150 mg/zi, oral) şi anestezicele locale (de exemplu, bupivacaina)
sunt uneori, utile în tratamentul durerii neuropatice. Neurolepticele (de exemplu,
metotrimeprazina, 40-80 mg/zi, intramuscular) sunt utile în sindroamele dureroase
cronice, datorită efectelor antiemetice şi anxiolitice şi faptul că nu inhibă motilitatea
gastrointestinală şi nu determină constipaţie. Hidroxizinul este un antihistaminic cu
un uşor efect analgezic, anxiolitic, sedativ şi antiemetic, eficient în tratamentul
durerii la pacienţii anxioşi. Administrarea de placebo nu trebuie folosită în cazul
durerilor severe, rebele, cum sunt cele din cancer sau din crizele anemiei
drepanocitare.
Fizioterapia, psihoterapia şi alte mijloace terapeutice
O serie de procedee nefarmacologice pot contribui la îndepărtarea durerii.
Fizioterapia neinvazivă şi psihoterapia pot fi folosite concomitent cu medicaţia şi
celelalte procedee. Măsurile fizioterapice includ masajul, stimularea cutanată,
căldura, temperaturile scăzute, exerciţiile, poziţionările, imobilizarea şi
cotrastimularea (stimularea electrică nervoasă transcutanată şi acupunctura).
Modalităţile psihologice includ educarea pacientului şi redarea încrederii acestuia;
tehnicile biofeed-back, relaxare şi de imagistică; distragerea atenţiei şi
reorientarea; psihoterapie, terapie de grup şi discuţii individuale; rugăciuni sau
consiliere teologică. Pentru durerea cronică severă din anumite cazuri de cancer
metastatic sau în neuropatii, pot fi utile intervenţii de tipul neurolizei, rizotomiei,
ablaţiei chirurgicale şi alte proceduri neurochirurgicale. Aceste măsuri, mult mai

44
invazive, sunt în general rezervate situaţiilor în care celelalte tipuri de tratament
sunt ineficiente sau greu de tolerat.

Febra şi hipertermia

Temperatura normală a corpului, măsurată intraoral, este în medie de


36,7˚C (36-37,4˚C). Măsurătorile s-au efectuat pe 95% din populaţia normală a
două districte, dimineaţa devreme. Temperatura normală intrarectală sau
intravaginală este mai mare cu 0,5˚C decât cea orală, iar temperatura axilară este,
în mod corespunzator mai scăzută. Tempertura intrarectală este mai fidelă decât
cea orală, în special la cei care respiră pe gura şi tahipneici.
Variaţia diurnă normală a temperaturii poate ajunge la 1˚C, valorile fiind
mai scăzute dimineaţa şi mai mari la sfârşitul zilei. În cadrul ciclului menstrual,
apare o uşoară creştere persistentă a temperaturii în perioada următoare ovulaţiei,
ca şi în primul trimestru de sarcină.
Febra reprezintă o creştere stabilă a temperaturii corpului faţă de un nou
„punct de referinţă”. Ca urmare a acţiunii unor stimuli specifici asupra sistemului
monocit-macrofag, aceste celule elaborează una dintre citokinele pirogene,
determinând creşterea punctului de referinţă prin anumite efecte asupra
hipotalamusului. Aceste citokine includ interleukina 1 (IL-1), factorul de necroză
tumorală (FNT = În limba engleză,tumor necrozis factor – TNF), gamma interferonul şi
interleukina 6 (IL-6). Creşterea temperaturii poate rezulta fie din creşterea
producţiei de căldură internă (de exemplu, frisoanele), fie din scăderea pierderilor
de căldură (de exemplu, vasoconstricţia periferică). Temperatura corporală din
febra indusă de interleukina 1 depăşeşte adeseori 41,1˚C, exceptând cazurile în
care există o leziune structurală severă la nivelul hipotalamusului.
Hipertermia – în cazul în care nu este mediată de citokine – apare în
situaţiile în care căldura metabolică a corpului sau căldura provenită din mediul
înconjurător depăşeşte capacitatea normală de pierdere sau când acest
mecanism este deficitar; insolaţia este unul dintre exemple. Temperatura corpului
poate creşte la nivele de alarmă (>41 ˚C), putând determina leziuni cerebrale
ireversibile; nu se observă nici o variaţie diurnă.

45
Sindromul neuroleptic malign este o reacţie idiosincrazică rară şi cu
potenţial letal la tranchilizantele majore, mai ales la haloperidol şi flufenazină (vezi
Capitolele 25 şi 39).
Efectele temperaturii corporale crescute
Febra ca simptom ar trebui privită cu atenţia corespunzătoare.
Temperatura corporală poate aduce informaţii importante despre apariţia unei
afecţiuni (în mod particular infecţii) şi despre modificările stării clinice a pacientului.
Totuşi aspectul curbei febrile are o importanţă redusă în diagnosticul de
certitudine. Mai mult chiar, nivelul creşterii temperaturii nu corespunde întotdeauna
severităţii afecţiunii. În general, răspunsul febril tinde să fie mai amplu în cazul
copiilor decât la adulţi; la persoanele vârstnice şi la nou-născuţi, ca şi la cei care
primesc un anumit tip de medicaţie (de exemplu, AINS, corticosteroizi), răspunsul
febril este redus sau lipseşte, chiar în situaţia unei septicemii.
Temperaturile deosebit de ridicate pot fi rezultatul unei perturbări
metabolice. Temperatura crescută pe parcursul primului trimestru de sarcină poate
determina malformaţii, cum ar fi anencefalia. Febra poate creşte necesarul de
insulină şi poate chiar să modifice metabolismul, ca şi distribuţia medicamentelor
administrate pentru tratamentul diferitelor afecţiuni asociate febrei.
Elemente de diagnostic
Prezentarea de mai jos ilustrează varietatea afecţiunilor clinice care pot
determina febră. Majoritatea afecţiunilor febrile se datorează unor infecţii
obişnuite, sunt de durată scurtă şi relativ uşor de diagnosticat. Totuşi, în anumite
cazuri, originea febrei rămâne necunoscută („febra de etiologie neprecizată”,
FEN), chiar şi după multiple investigaţii. În mod tradiţional, termenul de FEN este
rezervat cazurilor în care febra de peste 38,3˚C persistă mai mult de 3 săptămâni,
la pacienţii al căror diagnostic nu a fost stabilit după o saptămână sau mai mult de
investigaţii (vezi FEN, Capitolul 30). În Statele Unite, febra de etiologie
necunoscută asociată cu HIV şi cu infecţii corelate cu HIV a devenit din ce în ce
mai frecventă, deşi infecţia cu HIV este prin ea insăşi rareori cauză de febră.
Într-un studiu, febra a fost decelată la aproape jumătate dintr-un grup mare de
pacienţi cu infecţie HIV avansată urmăriţi timp de 9 luni. Investigaţiile au precizat
diagnosticul specific în majoritatea episoadelor (83%). Infecţiile care apar în cadrul
SIDA şi neoplasmelor au reprezentat jumătate dintre diagnostice. Diagnosticele

46
cele mai frecvente la pacienţii febrili ce au necesitat mai mult de 2 săptămâni de
evaluare au fost pneumonii cu pneumocystis, infecţiile cu Mycobacterium avium şi
limfoamele.
Într-o evaluare prospectivă a unei serii de 199 de cazuri consecutive de
FEN, la pacienţii din anii 1980, infecţiile – mai ales tuberculoza, infecţia cu
citomegalovirus şi abcesele – au fost responsabile de 23% dintre cazuri;
afecţiunile multisistemice – cum ar fi arterita cu celule gigante şi boala Still – de
22%; tumorile maligne – hematologice şi solide – de 7 %; febra medicamentoasă
de 3%; febra factitia de 4%; hipertermia habituală de 3%; şi alte cauze – cum ar fi
embolia pulmonară şi boala Crohn – de 15%. În 26% dintre cazuri, nu se poate
stabili nici un diagnostic exact. Investigaţiile ecografice sau tomografice pot
preciza diagnosticul în 8% şi, respectiv, 15% dintre cazuri.
Cauzele cele mai importante de febră şi hipertermie
A. Infecţioase: Bacteriene, virale, rickettsiene, fungice, parazitare.
B. Boli autoimune: Lupus eritematos sistemic, poliarterită nodoasă,
reumatism articular acut, polimialgie reumatică, arterită cu celule gigante, boală
Still, granulomatoza Wegener, vasculite, policondrită recidivantă; mai rar în
dermatomiozită, poliartrita reumatoidă a dultului.
C. Afecţiuni ale sistemului nervos central: Hemoragie cerebrală,
traumatisme cerebrale, tumori spinale şi cerebrale, afecţiuni degenerative ale
sistemului nervos central (de exemplu, scleroza multiplă), traumatismele coloanei
vertebrale. Această categorie reprezintă, mai degrabă, interferenţe cu sistemul de
reglare termică decât „febra” propriu-zisă).
D. Tumori maligne: Neoplaziile primare (de exemplu, de rect şi colon,
ficat, rinichi, neuroblastoamele), tumori metastatice ale ficatului.
E. Afecţiuni hematologice: Limfoame, leucemii, anemii hemolitice.
F. Afecţiuni cardiovasculare: Infarctul miocardic, tromboflebita, embolia
pulmonară.
G. Afecţiuni digestive: Afecţiuni inflamatorii ale colonului, abcese
hepatice, hepatită alcoolică, hepatită granulomatoasă.
H. Afecţiuni endocrine: Hipertiroidism, feocromocitomul poate creşte
temperatura prin alterarea termoreglării.
I. Afecţiuni datorate agenţilor chimici: Reacţii medicamentoase

47
(incluzând boala serului), sindrom neuroleptic malign, hipertermie malignă după
anestezie, sindrom serotoninergic.
J. Alte afecţiuni: Sarcoidoză, febră mediteraneană malignă, leziuni
tisulare şi hematoame.
K. Febra falsă (factitia).
Tratament
Majoritatea stărilor febrile sunt bine tolerate. Când temperatura depăşeşte
40˚C, mai ales pentru un interval mare de timp, poate fi necesar tratamentul
simptomatic. Temperaturile care depăşesc 41˚C reprezintă urgenţe medicale (vezi
Insolaţia, Capitolul 38).
A. Măsuri pentru scăderea temperaturii: Compresele cu alcool, bureţii
cu apă rece, pungile, băuturile şi băile cu gheaţă scad temperatura corpului,
îmbunătăţind confortul pacienţilor care se plâng de căldură.
B. Medicaţia antipiretică: În general, tratamentul cu antipiretice ca atare
nu este necesar, cu excepţia cazurilor în care este necesară ameliorarea
confortului sau când statusul hemodinamic al pacientului este la limită. Aspirina
sau acetaminofenul, 325 – 650 mg la 4 ore, reprezintă un tratament destul de
eficient pentru reducerea febrei. Este indicată administrarea continuă, deoarece
dozajul „la nevoie” duce la frisoane periodice şi transpiraţii datorate variaţiilor
concentraţiei sanguine a medicamentului.
C. Suplinirea necesarului de lichide: lichidele orale şi parenterale
trebuie administrate pentru a compensa pierderile hidroelectrolitice importante prin
transpiraţii.
D. Antibioterapia: Pacienţilor febrili la care se poate identifica o infecţie
semnificativă clinic, trebuie să li se administreze antibioterapie ţintită.
Antibioterapia empirică, promptă, cu spectru larg este de asemenea indicată în
cazul pacienţilor febrili cu infecţii potenţial severe, chiar şi înainte de identificarea
germenului. Această abordare este valabilă, în mod special, la pacienţii cu
instabilitate hemodianmică şi suspiciune de septicemie, la pacienţii cu neutropenie
marcată (neutrofile mai puţin de 500/µl), ca şi în cazul pacienţilor splenectomizaţi
sau imunodeprimaţi (incluzându-i pe cei care beneficiază de corticoterapie,
tratament cu azatioprină, ciclosporină sau alte imunosupresoare, ca şi în cazul

48
celor cu infecţie HIV) (vezi Capitolul 31). La mulţi dintre pacienţii febrili,
antibioterapia poate fi întreruptă în funcţie de evoluţie.

Scăderea în greutate

Scăderea în greutate, involuntară şi fără o cauză aparentă este, deseori,


un indiciu al unei afecţiuni grave, organice sau psihice. Trebuie deosebită de
slăbirea voluntară. Când pacientul acuză o scădere în greutate, dar, aparent, are o
stare nutritivă normală, anamneza se va orienta către stabilirea modificărilor
exacte de greutate (sau aproximative) şi spre modificarea dimensiunilor hainelor.
Membrii familiei pot confirma scăderea în greutate, ca şi documentele mai vechi
(cum ar fi permisul auto).
Odată stabilit faptul ca pacientul a prezentat o scădere ponderală marcată,
anamneza, examenul fizic şi investigaţiile uzuale de laborator şi radiologice, cum
ar fi radiografia cardio-pulmonară, tranzitul baritat, hemoleucograma completă,
biochimia serului şi sumarul de urină evidenţiază, de obicei, cauza. Pierderea
involuntară în greutate este rareori datorată unei afecţiuni „oculte”. Aproape toate
cauzele organice sunt evidenţiabile clinic în cursul investigaţiilor iniţiale. Dacă
evaluarea iniţială nu este relevantă, se recomandă mai degrabă supravegherea
atentă decât alte investigaţii diagnostice. Consultul psihiatric trebuie avut în vedere
atunci când este evidentă depresia, demenţa, anorexia nervoasă sau alte
probleme psihologice. În aproximativ 25% dintre cazuri nu se poate evidenţia nici
o cauză aparentă a scăderii în greutate, în pofida unei evaluări diagnostice
extensive şi a unei urmăriri atente.
O scădere în greutate moderată, graduală, apare la unele persoane
vârtnice. Ea se datorează modificărilor fiziologice ce includ scăderea în înălţime şi
a masei corporale, ca şi scăderea ratei metabolismului bazal cu reducerea
necesarului energetic. Totuşi, scăderea ponderală rapidă, involuntară, constituie
un indiciu de mare probabilitate pentru îmbolnăvire şi deces la populaţia vârstnică.
Alături de multiple stări patologice, scăderea în greutate mai poate fi determinată
de pierderea dentiţiei şi de dificultăţile consecutive de alimentaţie, de alcoolism, ca
şi de izolarea socială.

49
Scăderea în greutate involuntară este o complicaţie frecventă a SIDA.
Caşexia, indicator al unei malnutriţii protein-calorice severe (sindromul caşectic
asociat HIV), reprezintă unul dintre elemente de diagnostic ale SIDA (Tabelul
31.1).

Astenia

Astenia este unul dintre cele mai frecvente simptome cu care se confruntă
practicianul în timpul consultaţiilor. La nivel de consultaţie primară, astenia, ca
simptom izolat sau patognomonic, reprezintă 1-3% din cauzele de prezentare la
medicul generalist. Simptomatologia asteniei poate fi mai puţin bine definită şi
explicată de către pacient decât cea asociată funcţiilor specifice, cum ar fi febra
sau dispneea. Astenia sau moleşeala, ca şi simptomele asociate de slăbiciune,
oboseală şi letargie sunt explicabile în totalitate prin factorii obişnuiţi cum ar fi
suprasolicitarea, lipsa de antrenament fizic, calitatea şi cantitatea somnului
inadecvate, obezitate, subnutriţia, stresul şi problemele emoţionale. O anamneză
amănunţită care să includă programul zilnic obişnuit şi activităţile profesionale
poate evidenţia necesitatea unor investigaţii mai ample şi mai laborioase.
Afecţiunile care produc, în mod obişnuit, astenie includ tulburările
endocrine, cum ar fi hipertiroidismul şi hipotiroidismul; afecţiunile cardiace
(insuficienţa cardiacă congestivă, hipotensiunea de etiologie neurologică); infecţiile
(endocardita, hepatita); afecţiunile respiratorii (BPOC, apneea nocturnă); anemia;
artrozele şi afecţiunile asociate acestora; cancerul; alcoolismul; efectele
secundare ale medicamentelor (cum ar fi beta-blocantele şi sedativele); ca şi
tulburările psihologice (insomnia, depresia) sau afecţiunile psihosomatice. Totuşi,
un studiu recent sugerează că afecţiunile psihiatrice pot fi incriminate în mai puţin
de 50% din cazuri. Într-un studiu efectuat pe un lot de 14 000 de pacienţi,
prevalenţa asteniei semnificative (prezentă pentru cel puţin 2 săptămâni) a fost de
24%. Astenia a fost raportată mai frecvent în cazurile cu afecţiuni psihiatrice decât
în afecţiunile organice, leziuni, medicaţie, droguri sau consumul de alcool.
Afecţiunile psihiatrice asociate cu astenie includ depresia, distimia, tulburările
somatoforme, atacurile de panică şi abuzul de alcool.

50
Sindromul de oboseală cronică
În ultimul timp, a atras atenţia prezenţa unui sindrom de astenie cronică. O
definiţie a acestuia a fost formulată în 1988 (Figura 1-1). Sindromul de oboseală
cronică nu este o anomalie cu aspect omogen şi nu se datorează unui singur
mecanism patogenic. Nici un semn clinic sau test de laborator nu pot fi folosite
pentru a confirma diagnosticul.
Studii recente sugerează prezenţa unei infecţiii sau un mecanism de
dereglare imună care ar explica sindromului de oboseală cronică. Studiile aferente
au evidenţiat apariţia frecventă şi a unor simptome neurologice, afective sau
cognitive. Investigaţiile neuropsihice, neuroendocrine şi cerebrale au confirmat
apariţia tulburărilor neurobiologice la pacienţii cu acest sindrom. De exemplu,
sindromul de oboseală cronică este asociat cu antecedente de afecţiuni
psihiatrice, parţial explicate prin frecvenţa crescută a tulburărilor psihiatrice
curente. Perturbări ale somnului au fost raportate la 33-80% dintre pacienţii cu
sindrom de oboseală cronică; totuşi, tratamentul nu a adus decât un beneficiu
modest, sugerând că tulburările somnului sunt mai degrabă efectul decât cauza
oboselii.
În 1991, s-a elaborat un plan de investigaţii de laborator standard pentru
evaluarea iniţială a pacientului, incluzând hemoleucograma completă, VSH-ul,
biochimia serică (ureea, electroliţii serici, glucoza, creatinina, calcemia, testele
funcţionale hepatice şi tiroidiene), anticorpii antinucleari, sumarul de urină şi IDR la
tuberculină, ca şi o serie de chestionare pentru evaluarea stării psihice. Alte
investigaţii ce pot fi indicate, în măsura în care sunt sugerate de manifestările
clinice, sunt cortizolul seric, factorul reumatoid, nivelele imunoglobulinelor serice,
serologia pentru boala Lyme în zonele endemice şi testele pentru anticorpi HIV.
Aceasta pare o abordare diagnostică mai strategică decât alte sisteme de
investigaţie mai extensive. Testarea anticorpilor Epstein-Barr nu este utilă în cazul
pacienţilor cu sindrom de oboseală cronică. Studii recente evidenţiază frecvenţa
crescută a hipotensiunii posturale atât în decubit cât şi ortostatism. Unii dintre
aceşti pacienţi relatează apariţia unui răspuns spectaculos la creşterea sodiului
alimentar, ca şi la medicaţia antihipotensivă (cum ar fi la fludrocortizon, 0,1 mg/zi).

51
Figura 1-1. Evaluarea şi clasifcarea sindromului de oboseală cronică
de etiologie neprecizată. (ALT, alanin-aminotransferază; HLG,
hemoleucograma completă; VSH, viteza de sedimentare a hematiilor; PO43-,
fosfat; TSH, hormonul tireostimulant. (Modificat şi reprodus după Fukuda K
şi colab.: Sindromul de oboseală cronică: O abordare detaliată a definiţiei şi
investigaţiilor. Ann Intern Med 1994.)

A fost testată o gamă largă de variante terapeutice. Aciclovirul nu pare să


amelioreze simptomele, nici imunoglobulinele (administrate intravenos) sau
nistatinul (oral sau vaginal). Există o prevalenţă crescută a diagnosticelor
psihiatrice, actuale sau în antecedente, la pacienţii cu acest sindrom. Deosebit de
frecvente sunt tulburările afective. Totuşi, fluoxetinul, 20 mg zilnic, nu a dat
rezultate. În anumite cazuri, s-au obţinut îmbunătăţiri semnificative cu ajutorul
programelor de exerciţii fizice gradate şi al terapiei comportamentale (restructurare

52
gradată a activităţii şi sistemului cognitiv). În sfârşit, medicul curant, compătimirile
şi explicaţiile pot ajuta pacientul să depăşească frustrările şi slăbiciunea date de
această afecţiune insuficient cunoscută. În toate cazurile, pacienţii trebuie
încurajaţi să se angreneze în activităţile zilnice cât mai mult posibil şi trebuie
asiguraţi că refacerea completă este posibilă în majoritatea cazurilor.

CUPRINS

1. Abordarea pacientului. Menţinerea stării de sănătate şi profilaxia


îmbolnăvirilor. Simptome frecvent întâlnite........................................................1
Abordarea pacientului .............................................................................................1
Menţinerea stării de sănătate...................................................................................3
Bolile infecţioase......................................................................................................5
Afecţiunile cardiovasulare şi cerebrovasculare........................................................8
Lipsa activităţii fizice şi sedentarismul....................................................................17
Cancerul.................................................................................................................20
Accidentele vasculare............................................................................................23
Toxicomania...........................................................................................................24
Simptome frecvent întâlnite....................................................................................27
Durerea..................................................................................................................27
Febra şi hipertermia...............................................................................................45
Scăderea în greutate..............................................................................................49
Astenia...................................................................................................................50

53