Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fișă de Observație
Fișă de Observație
Catedra
Urologie și Nefrologie Chirurgicală
Șef catedră :
Doctor habilitat în medicină, profesor universitar Adrian Tănase
Examinator :
Conferențiar universitar Adrian Oprea
I. ANAMNEZA (interogatoriul).
1. Date generale
2
Numele şi prenumele Petică Dumitru Gheorghe
Virsta 08.05.1952(67 de ani)
Domiciliul: adresă Raionul Leova,Localitatea Tomai
Starea civilă Căsătorit
Locul de muncă Pensionar
Data şi ora: internării
29.08.2019, ora 10.20
Diagnosticul instituției care a trimis: Hiperplazia prostatei
Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Adenom de prostată.Retentie de urina
cronica.DZ tip 2,Insulinoindependet,HTA gr.
3.Obezitate Gr.1 (IMC=33.3,OMS).
Diagnosticul clinic: Adenom de prostată gr. 3.Retentie de urina
cronica.DZ tip 2,Insulinoindependet,HTA gr.
3.Obezitate Gr.1 (IMC=33.3,OMS).
Grupa sanguina A(II) Rh +
2. Acuzele la internare
La momentul internării pacientul acuză: Mictiuni frecvente si in cantitati mici ; Senzatie de
golire incompleta a vezicii urinare ; Jet urinar slab; Nicturie; Astenie usoara.
Dreapta Stinga
I sp. int Linia sternala dreaptă 1cm lateral de linia sternală stîngă
al II sp.int. Linia sternala dreaptă 1,2cm lateral de linia sternală stîngă
al III sp.int. 1,5 cm lateral de linia 1,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al IV sp.int. 2 cm lateral de linia 2,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al V sp.int. 2 cm lateral de linia 0,5cm medial de linia
sternală dreaptă medioclaviculară stîngă
2
Auscultaţia. Zgomotelor cardiace: în focarul mitral, aortic, în spaţiul
intercostal II din dreapta, din stînga sternului, la baza apendicelui xifoid, în apex -
atenuate, ritmice. FCC-72/min.
Tensiunea arterială – 120/80 mmHg.
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, (poplitee, dorsalis pedis şi
tibialis posterior – la piciorul stîng, la piciorul drept e slab perceptibilă). Pe artera
radială puls ritmic, atenuat, tensiunea şi amplituda identice la ambele mîini, cu
frecvenţa 72/min, cu deficit de puls. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se
auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele
carotide nu se auscultă suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se
determină dilatări varicoase .
4. Aparatul digestiv.
Acuzele Abdomen marit in volum( din contul tesutului s/c)
- Apetitul:bun.
- Deglutiția:liberă.
- Setea: cantitatea de lichide băută decurs de o zi,2l.
- Slăbirea:nu prezintă.
- Scaunul: o dată pe zi.
Inspecţia.
- Cavitatea bucală: Mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are culoare
palida, curată. Faringele și amigdalele nu sunt hiperemiate.
- Proeminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos nu se decelează.
- Limba umedă .
- Dinţii: carii dentare dentară prezente pe alocuri.
- Abdomenul: Abdomenul marit in volum din contul adipozitatii subcutante.
Palpaţia.
Palpaţia superficială: fara particularitati
Palpaţia profundă:fara particularitati.
Percuţia. Fara particularitati.
Auscultaţia. Garguimente intestinale moderate,partial intensificate.
Pancreasul
Palparea: consistență dură, zona pancreatico-duodenală sensibilă.
Ficatul
Inspecția-lipsa modificărilor.
Percutia după Kurlov - dimensiunile 12*10*8 cm.
Palparea-mariginea inferioară rotundă,consitența moale, amplasată la nivelul
rebordului costal drept.
- Vezica biliara lipsește.
- Splina: dimensiuni la percuție 7*6 cm
5. Sistemul urinar.
Acuze: Mictiuni frecvente si in cantitati mici ; Senzatie de golire incompleta a vezicii
urinare ; Jet urinar slab; Nicturie.
2
Micțiunile: Mictiuni frecvente si in cantitati mici ; Senzatie de golire incompleta a
vezicii urinare ; Jet urinar slab; Nicturie.
Palparea rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se
palpeaza; senzaţia de durere lipseste.
Simptomul de tapotament – negativ bilateral.
Percuţia. Simptomul Jordano – negativ bilateral.
6. Sistemul genital.
Fără particularități patologice.
7. Sistemul endocrin.
Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat – tip masculin, obișnuit.
Lipsa erupțiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altori patologii. Pilozitatea tip
masculin.
Palpaprea. Glanda tiroidă nu se palpeaza le deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoză, mixedem, hipoparatiroidism, diabet
zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.
8. Sistemul nervos.
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de
fixare, de evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reală. Se
remarcă o încordare nervoasă.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fără devieri de la
normă.
Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfăcătoare.
III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.
Luînd în considerație acuzele pacientului la internare: Mictiuni frecvente si in cantitati
mici ; Senzatie de golire incompleta a vezicii urinare ; Jet urinar slab; Nicturie; Astenie
usoara, precum si datele din anamneză: bolnav de aproximativ 3 ani cind au aparut
trepat acuzele sus numite. S-a adresat la medicul Urolog care i-a administrat tratament
medicamentos dar care a decurs fara efect, simptomele fiind refractare la
tratament,avind o intensitate mai mare;presupunem ca bolnavul suferă de Adenom de
prostata .Retentie cronica de urina. Această presupunere o susțin datele examenului
obiectiv,anamneza vietii si pe sistemul urinar:mictiuni frecvente si in cantitati mici ;
Senzatie de golire incompleta a vezicii urinare ; Jet urinar slab; Nicturie. DZ din 2012
HTA gr.3 cu valori maxime 180/100, in crize adm. Capopril,fara tratament de fond.
IMC =33,3(OMS).
PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI REZULTATELE
INVESTIGAŢIILOR.
Planul investigațiilor:
1. Analiza generală a sîngelui(nu ne așteptăm la careva schimbări patologice ).
2. Analiza biochimică a sîngelui(nu ne așteptăm la careva schimbări patologice ).
3.Analiza generală a urinei(nu ne așteptăm la careva schimbări patologice).
4 Investigatia digitala rectala a prostatei(pentru diagnostic diferential ).
5.ECG(nu ne așteptăm la careva schimbări patologice ).
6.Echocardiografie(nu ne așteptăm la careva schimbări patologice ).
7.USG transrectală(zone de hipo sau hiper ecoogenitate).
8.Examenul digital a prostatei .
9.Urografia intravenoasă .
2
10.Renografia cu izotopi .
11.Cromocistoscopia.
29.08.2019.Rezultatele investigatiilor:
1. Analiza generală a sîngelui:
Hb-136 g/l(N F:120,0-140,0g/l) ; Eritrocite-4,76* 1012 /l (N B:4,0-5,0* 1012 /l) ;
Hematocritul-49,94% (N F: 40-48%) ; Trombocite -213 * 10*9/l (N – 180-320* 10*9/l) ;
Leucocite -5,35 (N 4-9 10*9/l); Neutrofile-56.18 % (N- 47-72 %) ; Limfocite- 32,18% (N-
19-37%) ;VSH- 12 mm/oră( N- B: 2-10mm/h).
(Semne generale ale inflamatiei:VSH 12 mm/ora)
6. ECG:
Fibrilație atrială. Axa electrică- intermediară. Extrasistole ventriculare frecvente.
.
7.USG transrectală
2
-transversală: 5,2 cm.
-Litiază biliară;
-Hematurie macroscopica;
-Infecţii cistite,pielonifrite,orhiepididemite;
-Ureterohidronefroză,reflux vezico-uretral.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Diagnostic diferențial al Adenomului de Prostata
1.Cancer de prostată
PSA>10 ng/ml
Hematurie microscopic.La tuseu rectal se decelează o formaiune de volum cu contur
neregulat.Cresterea volorilor markerilor tumorali.USH tranrectală –hipoecogenitate.
2.Maladii ale colului vezicii urinare.Stenoza uretrei
Pacienții cu scleroza colului vezical și stenoza uretrală prezintă acealeași dereglări de
micțiune,însă pacienții nu prezintă simptomele iritative prezente în adenomul de prostată.
3.Tulburări neurologice ale vezii urinare
Această patologie e cauzată de slăbiciunea detrusorului , si cu o cantitate reziduală crescută.
Fără modificări la nivelul prostatei.
3.Prostatita acută și cronică
Sunt prezente simptomele procesului infecțios cu bacteriologia pozitivă. La tușeu rectal-
durere intensă.
IV. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.
Luînd în considerație acuzele pacientului la internare: Mictiuni frecvente si in cantitati
mici ; Senzatie de golire incompleta a vezicii urinare ; Jet urinar slab; Nicturie; Astenie
usoara, datele din anamneză: bolnav de aproximativ 3 ani cind au aparut trepat
acuzele sus numite. S-a adresat la medicul Urolog care i-a administrat tratament
medicamentos dar care a decurs fara efect, simptomele fiind refractare la
2
tratament,avind o intensitate mai mare; datele examenului obiectiv,anamneza vietii
si pe sistemul urinar:mictiuni frecvente si in cantitati mici ; Senzatie de golire
incompleta a vezicii urinare ; Jet urinar slab; Nicturie. DZ din 2012 HTA gr.3 cu valori
maxime 180/100, in crize adm. Capopril,fara tratament de fond. IMC =33,3(OMS); si
cele de laborator: prezenţa procesului inflamator acut(ca o complicaţie a adenomului de
prostată) instalat de modificările apărute în examenul general de urină: Culoarea-
galbenă;Transparenţa -transaprentă ; Densitatea relativă -1,010;Proteină -0,2g/l; Glucoză -
+++ ; Epiteliu plat -1 ;Leucocite-10-15 c/v( n 2-3 c/v); Eritrocite – 25-30 c/v ( N 1-2 c/v) ;
Bacterii 1,7*10*7 /ml (N <10*5/ml) .
În urma examenului PSA(antigenul specific prostatei): PSA = 0.59 ng/ml N(0-4),putem
exclude un CP(cancer de prostată),şi putem confirma diagnosticul de adenom de
prostată,deoarece PSA este in limitele normei.
Examenul digital a prostatei – prostata în formă de un măr, consistența dur-elastică, șanțul
interlobular lipsește, frontierele clare. Concluzie: Adenom de prostată.
Urografia intravenoasă – se determină pe dreapta un reflux neînsemnat vezico-uretral.
Renografia cu izotopi – se determină o micșorare a funcției excretorii renale pe dreapta, pe
stînga norma.
Cromocistoscopia – la cromocistoscopie se observă o diminuare a eliminării substanței
colorante (indigocarmina) pe dreapta.
Pentru a confirma diagnosticul ,pacientului i s-a efectuat USG transrectala,unde s-a vizualizat:
Dimensiunile: -superior-inferior :6,4 cm;anterior-posterior :4,1 cm;transversală: 5,2
cm.Volumul glandei: 47cm3.Parenchimul glandei hiperecogen,contur suprimat.
Aceste modificări obţinute în urma examenului paraclinic ne confirmă clar diagnosticul de ,,
Adenom de prostată gr.3.Retentie cronica de urina .DZ tip 2,Insulinoindependet,HTA gr.
3.Obezitate Gr.1 (IMC=33.3,OMS).’’.
V. Tratamentul recomdandat *
Din cauza retenției de urină se recomandă rezolvarea adenomului pe cale chirurgicală clasică
cu înlăturarea retenției de urină. Se pot folosi schemele:
Radicale clasice:
Adenomectomie deschisă.
Radicale miniinvazive
2
Tratamentul patogenetic al AP
Tratamentul nemedicamentos
Aportul hidric
Prelucrarea produselor alimentare
Aportul caloric
Aportul proteic
Aportul de lipide
Glucidele
Potasiul
Sodiul
Fosforul
Tratament comfort indicatiei endocrinologului pentru DZ: Regimul Bazal-bolus
(Actrapid+propofan).
VI. Zilnicul
Data : 02/09/2019
Acuze:
Mictiuni frecvente si in cantitati mici ; Senzatie de golire incompleta a vezicii urinare ; Jet
urinar slab; Nicturie; Astenie usoara.
Rezultatele cercetărilor obiective:
Tegumentele si mucoasele vizibile palide . Ganglionii limfatici nu sunt mariti in volum . M-
100kg.H 173 cm. IMC 33,3(Ob. Gradul 1)
Starea generală a bolnavului:gravitate medie.
Sistemul cardiovascular:zgomotele cardiace ritmice atenuate ,tahicardie . TA -120/80
mmHg; Ps 70 b/min .
Sistemul respirator: FR 20,Sa O2 98%.Ascultativ in pulmoni murmur vezicular
Aparatul digestiv:Limba umedă,curată.Abdomenul marit in volum din contul tesutului
adipos subcutanat.Ficatul si splina nu sunt palpabile.Scaun regulat.
Sistemul uropoietic:fară schimbări patologice.
Starea psihică:fără devieri de la normă.
Sistemul renal: Mictiuni frecvente si in cantitati mici ; Senzatie de golire incompleta a
vezicii urinare ; Jet urinar slab; Nicturie
Aparatul locomotor:norma.
Continua tratmentul comfort foii de indicatii.
Data:04/09/2019
Acuze:
Mictiuni frecvente si in cantitati mici ; Senzatie de golire incompleta a vezicii urinare ; Jet
urinar slab; Nicturie; Astenie usoara.
Rezultatele cercetărilor obiective:
2
Tegumentele si mucoasele vizibile palide . Ganglionii limfatici nu sunt mariti in volum . M-
100kg.H 173 cm. IMC 33,3(Ob. Gradul 1)
Starea generală a bolnavului:gravitate medie.
Sistemul cardiovascular:zgomotele cardiace ritmice atenuate ,tahicardie . TA -120/80
mmHg; Ps 70 b/min .
Sistemul respirator: FR 20,Sa O2 98%.Ascultativ in pulmoni murmur vezicular
Aparatul digestiv:Limba umedă,curată.Abdomenul marit in volum din contul tesutului
adipos subcutanat.Ficatul si splina nu sunt palpabile.Scaun regulat.
Sistemul uropoietic:fară schimbări patologice.
Starea psihică:fără devieri de la normă.
Sistemul renal: Mictiuni frecvente si in cantitati mici ; Senzatie de golire incompleta a
vezicii urinare ; Jet urinar slab; Nicturie
Aparatul locomotor:norma.
Continua tratmentul comfort foii de indicatii.
VII. Epicriza
2
Numele şi prenumele Petică Dumitru Gheorghe
Virsta 08.05.1952(67 de ani)
Domiciliul: adresă Raionul Leova,Localitatea Tomai
Starea civilă Căsătorit
Locul de muncă Pensionar
Data şi ora: internării
29.08.2019, ora 10.20
Diagnosticul instituției care a trimis: Hiperplazia prostatei
Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Adenom de prostată.Retentie de urina
cronica.DZ tip 2,Insulinoindependet,HTA gr.
3.Obezitate Gr.1 (IMC=33.3,OMS).
Diagnosticul clinic: Adenom de prostată gr. 3.Retentie de urina
cronica.DZ tip 2,Insulinoindependet,HTA gr.
3.Obezitate Gr.1 (IMC=33.3,OMS).
Grupa sanguina A(II) Rh +
2
Prostata de dimensiunile unui mar, consistenta elastica,granitele certe, santul interlobular
lipseste.
Concluzie: Adenom de prostata
6.USG transrectală