Anchetă nr.......

DATE GENERALE

Tipul lauzei( după cezariană/n.naturală). Nr. Istoriei.......Data int....... dat exter......Z/p......

1.Vîrstă 2.Mediu de trai 3. Profesia 4.Starea familială

1.18-20 3.30-39 1.Urban 1.nu lucrează 1. căsătorită
2.20-29 4.>40 2. Rural 2studentă 2. necăsătorită
3.muncitoare
4.funcționară

5.Starea generală 1.Satisfăcătoare; 2.De gravitate medie; 3. Gravă; 4. Extrem de

gravă.

ACUZE- DUREREA
6.Localizare 1.hipogastrică; 2.lombară; 3.Lombo-abdominală;4.iradiere
lombră, rect, picior.
7.Instalată 1.brusc; 2. progresiv; 3. Lent .
8.Caracter 1.greutate pelvină; 2.Tensiune hipogastrică; 3.Colicative;
4. Pulsative; 5. Crampe sfișietoare; 6. Legate de coitus.
9.De cînd(durata) 1.Sub o lună; 2.1-2 luni 3. 3-6luni 4. 6luni-1an.
10.Intensitate 1.redusă; 2.medie; 3.intensă

SEMNE DE INTOXICARE GENERALĂ

13. Febră-Durată 1.până la 3 zile; 2.4-7zile; 3.8zile și mai mult ; 4.lipsește.
14.Febră-Valoarea 1.până la 37,5 C; 2.37,6-38,5C; 3.>38,6C.
15.Semne generale 1. Astenie; 2.Inapetență; 3. Senzație de greață 4.Vomă

16.Dereglarea 1.Tenesme 2. Constipații 4.Diaree 5. Colică intestinală

funcției organelor 6.Dizurie 7.Retenție urinară 8. Anemie.
adiacente
17.Perioada lăuziei 1.lăuzia imediată primele 24h 2. lăuzia propriu-zisă (de la 24
ore pana la 10-12 zile dupa naștere), 3.lauzia îndepărtată
(pana la maxim 6 săptămâni după naștere)

ANAMNEZA SOMATICĂ
18.Patologie 1.Boală hipertonică; 2.Reumatism 3.Boala varicoasă;
cardiovasculară 4.Tromboflebită; 5.Vicii cardiace. 6.Anemie
19.Maladii respiratorii 1.Pneumonie; 2.Bronșită; 3.Astm bronsic.

20.Maladii 1.Gastrite 2.Colecistite 3.hepatite 4.ciroze 5. Ulcer gastric.

gastrointestinale
21.Sistemul endocrin 1.Diabet zaharat 2.Tireoidită 3.Tireotoxicoză
4.Hipertirioză
22.Aparatul locomot1or 1.Scolioză 2.Stări posttraumatice
23.Sistemul urinar 1.Cistită 2. Pielonefrită 3.Glomerulonefrită 4.Litiază renală

24.Operații 1.Apendectomie 2.Operații pe vezica urinară 3.Operații pe

extragenitale organele tractului gstrointestinal. 4.Splenectomii
 ANAMNEZA GINECOLOGICĂ
25.Maladii 1.Anomalii de dezvoltare 10.Polichistoză 17.Sifilis
ginecologice a organelor ovariană 18.Citomegalovirus
suportate 2.Anexită 11.Miom uterin 19.Herpes virus
3. Salpingită 12.Sarcină ectopică 20.Toxoplasma
4.Endometrită 13.Pelvioperitonită 21.Gonoree
5.Cervicită 14.Piosalpinx 22.Chlamidie
7.Hemoragii 15.Piovar 23.Trichomoniază
disfunctionale 16.Peritonită 24.Micoplasmă
8.SterilitateI
9.Sterilitate II

26.Operații 1.Tubectomie 5.Miomectomie conservativă

ginecologice 2.Anexectomie 6.Cezariană în anamneză
suportate 3.Operții pe ovare 7.Drenarea cavității micului
4.Operații plastice pe trompe bazin
8.Cilioscopii diagnostico-
curative

FUNCȚIA MENSTRUALĂ

27.Menarha 28.Durata 29.Intervalul 30.Volumul 31.Menstruații

hemoragiilor ciclurilor pierderilor de
menstruale. sânge
1.<12 ani 1. < 3 zile 1. < 24 zile 1.Abundent 1.Algodismenoree
2. 12-14 ani 2. 3-8 zile 2. 24-38 zile 2.Normal primară
3. 15-16 ani 3. >8zile 3. >38 zile 3.Mic 2.Algodismenoree
4.>16 ani secundară
3.Nedureroase.
 FUNCȚIA REPRODUCTIVĂ
32.Funcția reproductivă 1 2 3 4 5 6
Numărul de sarcini 0 1 2 3 4 5
Numărul de nașteri la termen 0 1 2 3 4 5
Numărul de nașteri premature 0 1 2 3 4 5
Numărul de avorturi spontane 0 1 2 3 4 5
Numărul de avorturi medicale 0 1 2 3 4 5

EXAMENUL GINECOLOGIC
33.Mucoasa vaginului
34.Orificiul extern
35.Corp uterin. Dimensiuni
36.Poziție
37.Mobilitate
38.Consistență
39.Suprafață
40.Sensibilitate
41.Eliminări-caracter
42.Eliminări-cantitate
1.roză 2.cianotică 3.edemațiată 4.hiperemiată
1.inchis 2.deschis
1.normal 2.mărit
1.anteflexio 2.retroflexio
1.mobil 2.mobilitate limitată 3.fixat
1.ramolit 2.elastic 3.dur
1.uniform 2.neuniform
1.dolor 2.indolor
1.seroase 2.seropurulente 3.purulente
4.sangvinolente 5sangvino-purulente
1.neânsemnate 2.moderate 3.abundente 4.lipsesc

43.Prezența suturilor pe 1.prezente 2.absente

perineu.
44.Infectarea plagii de pe 1.prezent 2.absent
perineu.
45.Prezența cicatricilor pe 1.zero cicatrici 2.1 cicatrice 3. 2 cicatrici
uter. 4.>3cicatrici
46.Infectarea plagii de pe 1.prezent 2.absent.
uter.
 INVESTIGAȚII PREOPERATORII
47.Bacterioscopia-frotiu 1.gradul I 2.gradul II 3.grdulIII 4.gradulVI
48.Rezultatele însămînțării 1.Negativ 2.Pozitiv
din vagin
49.Rezultatele investigațiilor 1.CMV 2.HV 3.Chlamidia 4.Ureoplazma
serologice la infecție 5.Toxoplasmă 6.Luis 7.SIDA 8.Micoplazme
50.Hemoleucograma 1.Norma 2.Anemie 3.Leucocitoză cu devieri 4.VSH
mărit
51.Urograma 1.Norma 2.Densitate mărită 3.Leucocitoză cu devieri
4.Mult epiteliu
52.Rezultatele investigațiilor 1.Norma 2.ALAT, ASAT-mărit 3.Hipoproteinemie
biochimice. 4.Hiperbilirubinemie 5.Urea mărită
53.Agenții microbiologici 1.E coli I, IV. 2.Corinebacterii III 3.Enterococ III, IV
determinați din vagin. 4.St.aureus II 5.NeisseriumIV 6. Str.Epidermis
hemolizant II
7.Candida III 8.Ps. aeroginosa 9.Klebsiella
pneumococIV 10.Poteus mirablisII 11.Str. Viridans IV
54.Agenții microbiologici 1.Enterococ I 2. Str.Epidermis hemolizant I,II 3.E.Coli
determinați de pe plaga IV 4.Str. Viridans IV 5.St. AureusII
postoperatorie.
55.Microbiologia si 1.Sensibile 2.Rezistente
determinarea sensibilității
față de preparatele
chimioterapice.
 INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PROPRIUZISĂ ȘI
TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN UTILIZAT
56.Regim 1.programat 2.urgent
57.Anestezie 1.generală endotrahială 2.gen. i/v 3.epidurală 4.spinală
59.Durată 1.până la1 oră 2.1-1,5h 3.1,5-2h 4.mai mult de 2ore
60.Volum 1.Raclaj cu intubarea cavității uterine 2.histerectomie
3.lavaj,drenare. 4.Aplicarea suturilor secundare. 5.Prelucrarea
chirurgicală a plăgii.
61.Complicații 1.hemoragii 2.deserozarea intestinului 3.traumatismul vezicii
intraoperatorii urinare
62.Complicații 1.infiltrate 2.hematoame 3.seroame 4.abcese interintestinale
postoperatorii 5.ocluzii intestinale 6.dehiscența plăgii 7.eventrații
8.tromboflebite
63.Administrarea de 1.până la operație; 2.după operație; 3.în ambele cazuri.
anticuagulanți
64.Hemotransfuzii 1.D 2.Nu
sau administrarea de
derivate sangvine.
65.Nr. de antibiotice 1.1antibiotic; 2. 2 antibiotice; 3. 3 antibiotice; 4. >4 antibiotice
utilizate.
66.Antibioticele 1.Peniciline/ Beta-lactamaze(Ampicilină, Amoxiclav);
utilizate (grupele 2.Cefalosporine gen I (Cefazolină) 3.Cefalosporine
farmacologice) . genIII(Ceftriaxon, Ceftazidim); 4. Derivaţi de
imidazol(Metronidazol); 5.Aminolicozide(Gentamicină);
6.Flurochinolone(Ciprofloxacină); 7

67.Drenarea cavității abdominale 1 2 3 4

 INVESTIGAȚII POSTOPERATORII
68.Bacterioscopia-frotiu
69.Rezultatele însămînțării
din vagin
70.Rezultatele investigațiilor
serologice la infecție
71.Hemoleucograma
72.Urograma
73.Rezultatele investigațiilor
biochimice
1.gradul I 2.gradul II 3.grdulIII 4.gradulVI
1.Negativ 2.Pozitiv
1.CMV 2.HV 3.Chlamidia 4.Ureoplazma
5.Toxoplasmă 6.Luis 7.SIDA 8.Micoplazme
1.Norma 2.Anemie 3.Leucocitoză cu devieri 4.VSH
mărit
1.Norma 2.Densitate mărită 3.Leucocitoză cu devieri
4.Mult epiteliu 5.Transparentă/tulbure
1.Norma 2.ALAT, ASAT-mărit 3.Hipoproteinemie
4.Hiperbilirubinemie 5.Urea mărită

74.Diagnosticul
preoperator

75.Diagnosticul
postoperator