По л ь з о в а т е л ь

[А д р е с э л е к т р о н н о й п о ч т ы]
Instituţia medicala___________________ Formular stasistic.nr _____

ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ A PACIENTULUI CU INFECŢIE NOSOCOMIALĂ

Nr. fişei de observaţie ______________________________________________________________

Secţia, medicul curant _______________________________________________________________
Numele, prenumele pacientului _______________________________________________________

Vârsta ____________ , Data internării ___________________

Diagnosticul la internare __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Diagnosticul final ___________________________________________________________________________

I. Informaţia despre tratamentul efectuat

1.1. Tratament conservativ, imunomodulator

Denumirea Preparatelor Durata Efectul Obtinut

1.2. Tratament chirurgical

Denumirea interventiei Data efectuarii, durata Personalul operator Efectul obtinut

chirurgicale

1.3. Folosirea antibioticelor în scop profilactic

Denumirea antibioticului Doza,durata administrarii Efectul obtinut

II. Investigaţiile clinice şi paraclinice effectuate

Denumirea interventiei Data efectuarii Executorul Rezultatul

III. Manipulări postoperatorii

Denumirea Data efectuarii Descrierii la moment
IV. Informare despre infecţia nosocomială
Data depistării
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________

Diagnosticul, caracteristica Agentul patogen izolat Sensibilitatea la antibiotice

clinică (conform noţiunii
standard)

V. Tratamentul

Denumirea preparatelor Doza Durata Efectul obtinut

Cauzele apariţiei: intubaţia, contactul cu sursa de agenţi patogeni, etc. (de înscris) ____________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
VI. Măsurile effectuate

Informarea CMP teritorial, data ____________________________________________________________

Transferul bolnavului, data, unde __________________________________________________________
Dezinfecţia, data, de cine a fost efectuată ___________________________________________________
Alte măsuri ______________________________________________________________________________
Data externării ______________ Nr. total de zile spitalizate ____________________________________
Starea la externare: vindecare, ameliorare, transferat, deces __________________________________
Diagnosticul la externare (sau deces) _____________________________________________
__________________________________________________________________________
Nr: zile de tratament pentru infecţia nozocomială ________________________________________________
Factorii de risc ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
VII. Concluzii
Caz primar, consecutiv ______________________________________________________________________
Persoane suspecte ca sursă de infecţie: pacienţi, vizitatori, personal medical (de subliniat), alte
_______________________________________________________________________________________

Căile de transmitere a infecţiei: aerogenă, de contact, alimentară, paranterală, alte __________

________________________________________________________________________________________

Semnătura medicului epidemiolog de spital (sau medicului responsabil) ___________________