FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele Ghedrovici Svetlana Valeri
Vîrsta 03.04.1993(26 ani) sexul femenin
Profesiunea şi specialitatea Centrul municipal Stomatologie
Domiciliul Donduseni str. Elena Sirbu 9/1 ap.1
Data şi ora internarii 13.09.2019 ora 13:51
II. ACUZELE BOLNAVULUI
Subfebrilitate (37,4C), tuse cu expectoratii mucoase in cantitati moderate pana la 50 ml/zi
insotita de dureri in regiunea toracica si periodic vome, astenie fizica, scaderea poftei de mancare,
disfonie, dereglari de deglutitie.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Cu patologie pulmonara anterior nu a suferit.Nefumatoare. Stare dupa interventie chirurgicala la
Kiev in perioada 08.07.19-22.07.19 cu diagnosticul: Neurinom pe dreapta. Scadera acuitatii auditive
pe dreapta. Pareza faciala pe dreapta. Dupa interventie mentioneaza dereglari de deglutitie, disfonie,
scaderea auzului pe dreapta. Starea cu agravare de pe data 07.09.19 cu aparitia febrei 39,5 tusa cu
expectoratii seroase insotite de dureri toracice si voma in timpul tusei, astenie fizica. A administat
de sinestatator antipiretice( Paracetamol) si sup. Coldrex- cu diminuarea febrei pana la subfebrilitate
37,2-37,4 C.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII
1. Anamneza vietii si conditiile de trai- conditii de trai satisfacatoare. Casatorita. Medic
stomatolog.
1. Antecendentele personale – interventii chirurgicale- la nivelul piramidei osului
temporal pe dreapta (iluie 2019) pentru tumoare benigna. Contactul cu bolnavi de
tuberculoza- mentioneaza,la locul de munca, Contactul cu bolnavi de hepatita si alte
boli infectioase-neaga
2. Anamneza alergologică – neaga
3. Deprinedri nocive – neaga
4. Boli suportate- Gastrita cronica de la 18 ani, interventie chirurgicala recenta pentru
neurinom in 2014 la Galaxia, 2016 la SCR si recent la 11.07.19 la Kiev

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: Gravitate medie. Cutia toracica asimetrica-scolioza toracica.
Cicatrice in regiunea temporo-mastoidiana dreapta. Cicatrice in regiunea suprapubiana- post
autotransplant de tesut adipos. Pareza faciala pe dreapta( paralizia Bell).
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: activă.
Expresia feţei: obişnuită
Tipul constituţional: G-47 kg, 158 cm, IMC-19, greutate normala (normostenica)
Tegumentele şi mucoasele vizibile: pielea- culoarea-roz pale,calde,curate limba si mucoasele
buzelor- culoarea –hiperemică,umiditate normala.
Edeme: absente.

2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Dispnee-nu prezinta
Tuse- cu expectoratii mucoase in cantitati moderate pana la 50 ml/zi .
Sputa- mucoasa
Dureri in cutia toracica- prezinta in regiunea sternala
Inspecţia
Nasul: respiraţia nasală –liberă

1
Vocea: disfonie
Cutia toracică: asimetrica- scolioza toracica
Tipul respiraţiei –toracic, SaO2 99% FR 19r/min
Excursia respiratorie a cutiei toracice: simetric.
Palpaţia
Simetria participării în actul de respiraţie ambelor hemitoraci-simetric bilateral.
Elasticitatea cutiei toracice-este elastica.
Nu sint locuri dureroase.
Percuţia
Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei toracice
-clar pulmonar.

Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular diminuat superior pe dreapta,pe stanga murmur
vezicular.
Zgomotele respiratorii supraadăugate: raluri,crepitatii,frotatii pleurale nu sint
Bronhofonia – în regiuni simetrice ale cutiei toracice.
3. APARATUL CARDIO- VASCULAR
Acuzele
Dispnee: nu prezinta.
Dureri în regiunea pericordiacă: lipsesc
Edeme:absente .
Inspecţia
Fara patologii

Palpaţia
Caracteristica şocului apexian – excesiv,rezistent.

Auscultaţia
Caracteristica zgomotelor cardiace:ritmice,sonore,tahicardie
Tensiunea arterială. -110/80 mmHg : Ps- 120b/min
4. APARATUL DIGESTIV
Acuzele
Apetitul: scazut
Pierdere in greutate: nu se atesta
Scaunul: fiziologic
La palpare abdomenul moale indolor.

5. SISTEMUL URINAR
Acuzele
Edeme – absente
Micţiunile- libere,indolore.
Urina- cantitatea-100ml, culoarea-galbena.

6. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiinţa: clară.
Comportamentul social-bun. Orientarea în spaţiu şi timp-prezenta. Scaderea auzului pe
dreapta.
Dispoziţia: echilibrată.
Somnul: doarme bine,uneori insomnie. Cefalee,vertij - uneori.

2
VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

1. Pneumonie comunitara in S2 pe dreapta, evolutie grav medie

2. Pneumonie prin aspiratie
3. TBC pulmonara lob superior pe dreapta
4. Bronsiectazii
5. Stare dupa interventia chirurgicla pentru neurinom pe dreapta
6. Scaderea acuitatii auditive pe dreapta
7. Pareza faciala pe dreapta

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Examenul biochimic
Hemoleucograma
Spirometria
Sputa la BAAR Gexp
CT cutia toracica
CT sinusurilor paranazale si piramidelor temporale prin reconstructii MPR, 3D
CT piramidelor temporale
RNM

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Examenul biochimic (14.09.19)
Glucoza 3,13 (3,5-5,9mmol/l)
Concluzie: usor scazuta glucoza,s-a colectat in dinamica glucoza 4,6
Hemoleucograma(14.09.19)
Hemoglobina -114(130-160g/l)
Eritrocite-4.0(4.5-6)
Leucocite -10,8 (4-9-10^9/L)
Viteza de segmentare a hematiilor-52(2-15mm/h)
PCR- 36 (0-6 mg/l)
Eozinofile- 7.0 (0.5-5%)
Concluzie: Se observa un proces inflamator si sindrom de infiltrare
Spirometria (22.05.10)
VEMS- 101%
FVC- 93%
IT- 95%
Concluzie: datele in norma
Sputa la BAAR Gexp din 13.09.19 si 14.09.19- negativ
CT cutia toracica (18.09.19)
Plamanul dr. lob sup. Se determina focare infiltrative cu tendinta de confluere, in rest campurile pulmonare
sunt transparente, hilii structurati,cordul nu este marit,sinusurile costodiafragmale libere.
Concluzie: tablou de proces infiltrativ (pneumonie-TBC) in lobul superior al plamanului drept.
CT sinusurilor paranazale si piramidelor temporale prin reconstructii MPR, 3D (03.11.16)
Otomastoidita cronica supurata pe dreapta cu osteoscleroza subtotala a lantului osicular. Stare dupa tratament
chirurgical
CT piramidelor temporale (23.04.19)
Proces osteolitic difuz a portiunii pietroase a osului temporal drept cu afectarea canalului venei jugulare
interne drepte si distributia procesului in fosa cerebrala posterioara. Dilatarea canalului acustic intern pe
dreapta.
RNM (25.04.19)

3
Formatiune de volum osteolitica la nivelul piramidei osului temporal cu extindere intracranianasi
extracraniana cu antrenarea in proces a n. Vestibulocohlear si facial drept care intens acumuleaza substanta
de contrast. Mastoidita si otita medie cronica.

VIII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL

Tuberculoza pulmonara (debut insidios, hemoptizia,antecedente personale sau familiale
pozitive)
Infarct pulmonar( sputa hemoptoica,semne de cord pulmonar acut)

IX. DIAGNOSTICUL CLINIC

In baza urmatoarelor date am determinat:
Date anamnestice: Cu patologie pulmonara anterior nu a suferit.Nefumatoare. Stare dupa
interventie chirurgicala la Kiev in perioada 08.07.19-22.07.19 cu diagnosticul: Neurinom pe
dreapta. Scadera acuitatii auditive pe dreapta. Pareza faciala pe dreapta. Dupa interventie
mentioneaza dereglari de deglutitie, disfonie, scaderea auzului pe dreapta. Starea cu agravare de pe
data 07.09.19 cu aparitia febrei 39,5 tusa cu expectoratii seroase insotite de dureri toracice si voma
in timpul tusei, astenie fizica. A administat de sinestatator antipiretice( Paracetamol) si sup.
Coldrex- cu diminuarea febrei pana la subfebrilitate 37,2-37,4 C.
APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Dispnee-nu prezinta
Tuse- cu expectoratii mucoase in cantitati moderate pana la 50 ml/zi .
Sputa- mucoasa
Dureri in cutia toracica- prezinta in regiunea sternala
Hemoleucograma: Leucocite,VSH,PCR, eozinofile marite
CT cutia toracica: Plamanul dr. lob sup. Se determina focare infiltrative cu tendinta de confluere, in
rest campurile pulmonare sunt transparente, hilii structurati,cordul nu este marit,sinusurile
costodiafragmale libere.
Sputa la BAAR Gexp- negativ
Am stabilit diagnosticul:
Pneumonie comunitara pe dreapta S3 evolutie gravitate medie
Stare dupa neurinom pe dreapta

X. TRATAMENT :
Sol. Cefuroxim 750 mg x 2 ori/zi
Sol.Metrogil 100ml x 2 ori/zi
Sol.Vit.C 5 ml
Tab.Ambroxol 30 mgx 3 ori/zi
Tab.Paracetamol 500mg
Caps. Fluconazol 150 mg
Tab. Clarotromicina 500 mg x 2 ori/zi

XI. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

16.09.19
Starea generala a pacientei este cu ameliorare in dinamica. Tusea in regresie, insa pe fundal de
mucolitice s-a intensificat bronhoreea, seara se mentine subfebrilitate la 37,1 C, dimineata
normal,transpiratii nocturne, este mai activa, a crescut pofta de mancare.
In plamani auscultativ determinam murmur vezicular diminuat superior pe dreapta, pe stanga
murmur vezicular.
FR 19r/min SaO2 99%
TA 110/80 mmHg; Ps 78b/min

4
17.09.19
Starea generala a pacientei este stabila,tusea in regresie, expectoratii mai putine insa se mentine
seara sub febra 37.1 C
In plamani murmur vezicular bilateral, zgomote cardiace ritmice.
FR 19r/min SaO2 99%
TA 100/80 mmHg; Ps 88b/min

XII. EPICRIZA
Ghedrovici Svetlana Valeri, 26 ani, domiciliata Donduseni str. Elena Sirbu 9/1 ap.1
Locul de munca- Centrul Municipal Stomatologie
Internata la-13.09.19
Date anamnestice: Cu patologie pulmonara anterior nu a suferit.Nefumatoare. Stare dupa
interventie chirurgicala la Kiev in perioada 08.07.19-22.07.19 cu diagnosticul: Neurinom pe
dreapta. Scadera acuitatii auditive pe dreapta. Pareza faciala pe dreapta. Dupa interventie
mentioneaza dereglari de deglutitie, disfonie, scaderea auzului pe dreapta. Starea cu agravare de pe
data 07.09.19 cu aparitia febrei 39,5 tusa cu expectoratii seroase insotite de dureri toracice si voma
in timpul tusei, astenie fizica. A administat de sinestatator antipiretice( Paracetamol) si sup.
Coldrex- cu diminuarea febrei pana la subfebrilitate 37,2-37,4 C.
Examen obiectiv: Sistem respirator :tuse cu expectoratii mucoase in cantitati moderate pana la 50
ml/zi insotita de dureri in regiunea toracica si periodic vome, astenie fizica, scaderea poftei de
mancare, disfonie, dereglari de deglutitie.
Sistem nervos: Pareza faciala pe dreapta dupa interventie chirurgicala pentru neurinom.

Examenul biochimic (14.09.19)

usor scazuta glucoza,s-a colectat in dinamica glucoza 4,6
Hemoleucograma(14.09.19)
Se observa un proces inflamator si sindrom de infiltrare (Leucocite, VSH, PCR, eozinofile marite)
Spirometria (22.05.10)
datele in norma
Sputa la BAAR Gexp din 13.09.19 si 14.09.19- negativ
CT cutia toracica (18.09.19)
Plamanul dr. lob sup. Se determina focare infiltrative cu tendinta de confluere, in rest campurile pulmonare
sunt transparente, hilii structurati,cordul nu este marit,sinusurile costodiafragmale libere.
Concluzie: tablou de proces infiltrativ (pneumonie-TBC) in lobul superior al plamanului drept.
CT sinusurilor paranazale si piramidelor temporale prin reconstructii MPR, 3D (03.11.16)
Otomastoidita cronica supurata pe dreapta cu osteoscleroza subtotala a lantului osicular. Stare dupa tratament
chirurgical
CT piramidelor temporale (23.04.19)
Proces osteolitic difuz a portiunii pietroase a osului temporal drept cu afectarea canalului venei jugulare
interne drepte si distributia procesului in fosa cerebrala posterioara. Dilatarea canalului acustic intern pe
dreapta.
RNM (25.04.19)
Formatiune de volum osteolitica la nivelul piramidei osului temporal cu extindere intracranianasi
extracraniana cu antrenarea in proces a n. Vestibulocohlear si facial drept care intens acumuleaza substanta
de contrast. Mastoidita si otita medie cronica.

Diagnosticul clinic:
Pneumonie comunitara pe dreapta S3 evolutie gravitate medie
Stare dupa neurinom pe dreapta

Tratament:
Sol. Cefuroxim 750 mg x 2 ori/zi
Sol.Metrogil 100ml x 2 ori/zi
Sol.Vit.C 5 ml

5
Tab.Ambroxol 30 mgx 3 ori/zi
Tab.Paracetamol 500mg
Caps. Fluconazol 150 mg
Tab. Clarotromicina 500 mg x 2 ori/zi

XIII. PROGNOSTIC

Prognostic favorabil, cu restabilirea in scurt timp a capacitatii de munca.

6
 UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE “N.
TESTEMIŢANU”

CATEDRA MEDICINĂ INTERNĂ NR.1

Şeful catedrei: Doctor habilitat in medicina,profesor universitar Victor BOTNARU

Conducător de grupă : Eugenia Scutaru

Curator: studenta gr.1616

Jalilati Zeinab

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICA

Pacient: Ghedrovici Svetlana Valeri

Chisinau 2019
7
8