CERERE DE RESTITUIRE PRIMA ASIGURARE

Cod doc: Revizie: Aprobat prin NI: Valabil din: Pagina:

F-EC-01/ 02 4 Nr.123/ 14.11.2014 30.10.2017 1 din 1

Reprezentant Gothaer
Completeaza

Numar:………………...

Data: ……../…../……..

Subsemnatul, ……………………………………........................, posesor al BI/CI seria…..…nr…………......... , cu domiciliul

in…………………………………, str…………….……………………..……, nr ……….. , nr. telefon: ..................., in calitate de Asigurat/
Reprezentant al S.C.………………………..………………………., cu sediul in...................................................
str…………….……………………..……, nr ……….. , nr. telefon: ..................., CUI: …………………………., in conformitate cu prevederile
Contractului/ Politei de Asigurare privind (denumirea Politei de asigurare)..................................................................... cu seria
….….............................. nr. ..………………….……, emisa in data de ……………………..., cu perioada de valabilitate de la: ………………………..
pana la: ……………………….., incheiat/a cu S.C. Gothaer Asigurari Reasigurari SA solicit restituirea primei de asigurare avand ca motiv:
 Denuntarea unilaterala a Politei de asigurare mai sus precizata in termenii stabiliti prin Conditiile de asigurare, la implinirea termenului de 20
de zile ce curge incepand cu data de astazi si solicit restituirea Primei de asigurare proportional pentru perioada cuprinsa intre data implinirii
Completeaza Asigurat/ Reprezentant Asigurat

termenului de denuntare aferent prezentei solicitari si data expirarii Politei.

Declar pe propria raspundere, cunoscand ca declaratiile inexacte sunt pedepsite conform legii, ca pana la data prezentei solicitari nu au fost
avizate, nu se cunosc si nu s-au produs Evenimente asigurate in baza Politei mai sus precizata. Declar ca renunt la orice despagubiri de pe urma
acestei polite de asigurare.

 Altul. Va rugam sa mentionati detalii:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.......................................................................................................................................................................................................................................
Anexez urmatoarele documente:
- Copie dupa BI/CI;
- Codul IBAN (pentru virament bancar);
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(orice alte documente care sa justifice solicitarea returului de prima)

Solicit ca restituirea primei de asigurare aferenta sa se faca:

 prin virament bancar in contul IBAN (24 caractere) ……………….............................…….……………........................ Moneda cont............
deschis la Banca …………………………………………………………
 prin compensare cu alte prime de asigurare aferente politelor nr………………………………………………………...............................……….
 cash la unitatea bancara cu care asiguratorul are contract (valabil doar pentru persoane fizice)

Data: …………………………………. Semnatura/ stampila ……………………………………..

_________________________________________________________________________________________________________________

CERTIFICARE DATE POLITA ASIGURARE:

Completeaza Serviciul Clienti/ Inspector Coordonator Gothaer

Au fost avizate daune pana la data solicitarii:  NU  DA ; daca Da, detaliati (numar dosar, data etc):……………………………..…………

CALCUL RESTITUIRE PRIMA ASIGURARE

Prima de asigurare anuala conform Polita de asigurare: ……………….
Prima de asigurare incasata: ……………………………….
Perioada pentru care se solicita restituirea (numar luni ramase pana la expirarea Politei de asigurare): ……………………………………….
Prima asigurare de restituit ( calcul conform conditiilor de asigurare )……………………………..
DEPARTAMENT RELATII CLIENTI/ INSPECTOR COORDONATOR ( nume/prenume/semnatura) …………………… Data:.......................

Avizat Avizat Avizat

Nume, Prenume
Serviciu Asigurari
Functia/ Departament Serviciul Clienti Serviciul Alocari Prime
Departament Subscriere
Suma de restituit si moneda

Semnatura
Restituirea se va efectua doar în cazul în care nu a survenit nicio daună pe respectivul Contract de asigurare.

03 F-EC-01_02 CERERE RESTITUIRE PRIMA ( ASIGURAT)