1

Modulul 7.

Diagnosticul cancerului colo-rectal

Pentru screening, testul Hemocult care trebuie efectuat anual după vârsta de 40 de
ani s-a dovedit un succes, contribuind la scăderea mortalității cu 23%. După vârsta
de 50 de ani, sigmoidoscopia, și după 55 de ani colonoscopia sunt examinăriile ce
ar trebui efectuate o dată la 5 ani pentru detecția precoce a tumorilor maligne colo-
rectale.

În cadrul unui diagnostic cât mai rapid și cât mai corect, se vor efectua de regulă,
unui pacient suspectat de cancer colo-rectal următoarele examinări clinice și
imagistice:

 anamneza: permite evidențierea factorilor de risc (fumatul, dieta,

antecedente de cancer);
 examenul obiectiv: tușeul rectal este una dintre cele mai importante
examinări clinice, 75% din tumorile rectale și 35% din tumorile colonului
pot fi palpate cu degetul examinatorului;
 markerii tumorali - determinarea CEA (Antigenul carcinoembrionar) - are
valoare diagnostică, valoarea normală nu infirmă diagnosticul, util în
monitorizarea postterapeutică;
 recto-sigmoidoscopia: confirmă diagnosticul prin biopsie și examen
histopatologic;
 colonoscopia: examinarea colonului cu prelevare de biopsie și ulterior
examen histopatologic; la ora actuală colonoscopia este metoda cea mai
sensibilă în detectarea carcinoamelor colo-rectale;
 ecografia abdomino-pelvină: este obligatorie pentru detectarea
metastazelor;
 radiografie pulmonară standard: detectarea metastazelor pulmonare;
 CT/ RMN: depistarea invaziei locale sau adenopatiei pelviene.
 Colonoscopia cu biopsie este standardul de aur în detecția tumorii primare,
însă pentru caracterizarea extinderii și metastazării este nevoie de metode
imagistice precum eco-endoscopia, computer-tomografia (CT), rezonanță
 2

magnetică nucleară (RMN). Acestea sunt tehnici morfologice, dar uneori

este dificil de făcut diferența între o tumoră malignă sau benignă doar pe
baza imaginilor morfologice, de aceea este nevoie și de imagini funcționale
obținute cu ajutorul PET sau PET/CT. Imunoscintigrafia cu Techentiu 99m-
anti CEA este o metodă uneori folosită, atunci când nu este disponibilă
examinarea PET.


Radiofarmaceuticul utilizat în tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este
18-FDG. Utilitatea examinării este redusă în diagnosticul tumorii primare,
însă rolul său în restadializare, evaluare preoperatorie și evaluarea
răspunsului tumoral la tratament este de necontestat.
Captarea 18-FDG în tumorile colo-rectale este în general crescută cu
excepția adenocarcinomului mucinos, unde sensibilitatea este de
aproximativ 60%.

Sensibilitatea PET-ului în screening este redusă comparativ cu colonoscopia

din cauza polipilor de dimensiuni mici prezenți inițial la nivelul colonului.

Din cauză că tumorile colo-rectale sunt recidivante frecvent în practica

clinică se folosește pentru monitorizarea recidivelor antigenul
carcinoembrionar (CEA). Acesta însă nu are o sensibilitate foarte bună în
aproximativ 40% dintre cazurile de recidivă, acesta rămânând nemodificat.
Există și cazuri în care CEA este crescut, dar fără ca imaginile morfologice
să dovedească prezența recidivei. În aceste cazuri PET cu 18-FDG poate
detecta recidivele în peste 66% dintre cazuri.


În ceea ce priveste detecția recidivei metastazelor PET-FDG are o
sensibilitate de peste 95%, comparativ cu computer tomografia, care are o
rată de detecție de aproximativ 70%. În aproximativ 20% din cazuri
metastazele cancerului colo-rectal se află la nivel hepatic, rata de detecție a
acestora prin PET fiind de aproximativ 92%.


În cazul evaluării răspunsului la tratament examinarea PET-FDG poate
diferenția cu o mare acuratețe între fibroză post-operatorie și o recidivă
locală a cancerului.
Date actuale sugerează că răspunsul la chimioradioterapie poate fi prezis cu
ajutorul PET-FDG, de obicei la 3 săptămâni după chimioterapie și la 6 luni
 3

după radioterapie.
Trebuie menționat că examinarea PET are și unele dezavantaje și limite. Una
dintre acestea o reprezintă rezoluția spațială scăzută, comparativ cu CT sau
RMN, acest fapt ducând la situația în care unele tumori sau structuri
anatomice cu dimensiuni foarte mici nu sunt detectate de PET.

Datorită sensibilității și specificității crescute tehnica hibridă PET/CT

devine rapid o tehnică standard în evaluarea paciențiilor cu tumori colo-
rectale. Datorită performanței crescute a acestei tehnice se pot evita de multe
ori intervenții chirurgicale care nu sunt necesare sau se poate începe mult
mai rapid un tratament al recidivelor, înaintea apariției acestora pe imaginile
morfologice.
După obținerea unui diagnostic complet bazat pe tehnici imagistice și
neimagistice este importantă începerea unui tratament cât mai repede pentru
a avea șanse de succes cât mai mari. Printre metodele de tratament amintim
rezecția chirurgicală a segmentului de intestin afectat de tumoră împreună cu
rezecția ganglionilor limfatici din respectiva zonă anatomică. În unele cazuri
este recomandată și rezecția metastazelor în funcție de stadiul TNM al
tumorii primare.
În cazurile în care tumora este în stadiul incipient se poate efectua extirparea
pe cale endoscopică.
Chimioterapia neoadjuvantă poate fi necesară pentru a micșora tumora
primară, înaintea unei intervenții chirurgicale.
Tratamentul paliativ este necesar în cazurile avansate și depășite din punct
de vedere al tratamentului curativ.
Ca și în altor tipuri de tumori, și în cazul tumorilor colo-rectale este nevoie
de o abordare complexă, atât în stabilirea diagnosticului, cât și în efectuarea
terapiei. În obținerea unui diagnostic sunt necesare atât investigații
imagistice, cât și investigații de laborator.
Dintre investigațiile imagistice un rol din ce în ce mai important în
diagnosticul tumorilor colo-rectale îl are tehnica hibridă PET/CT.

Examenele paraclinice imagistice trebuie sã furnizeze informaţii şi asupra invaziei

limfoganglionilor, precum şi a altor structuri importante în ceea ce priveşte tactica
chirurgicalã (structuri extrarectale, complex sfincterian, fascia mezorectului).
În acest scop a fost folosit un întreg arsenal tehnologic care cuprinde, ca elemente
mai importante, ecografia transrectalã, computertomografia şi rezonanţa
magneticã nuclearã.
 4

Ecografia transrectalã (ET) are capacitatea de a identifica straturile peretelui

rectal cu o rezoluţie spaţialã deosebitã şi poate diferenţia între tumorile limitate
la mucoasã şi sub-mucoasã, deci este mai avantajoasã în stadiile iniţiale ale bolii.
Are o serie de dezavantaje legate de câmpul îngust de vizualizare, de
imposibilitatea de identifica fascia mezorectului şi ganglionii situaţi la distanţã de
peretele rectal şi de dificultãţile legate de introducerea sondei ca şi de achiziţia
imaginilor, în particular în cazul leziunilor stenozante (1).
Computer-tomografia (CT) are o rezoluţie de contrast micã şi ca urmare nu
precizeazã cu acurateţe infiltrarea parietalã a tumorii. Este în curs de evaluare
potenţialul avantaj ce ar fi conferit de tehnica de examinare multislice.
Rezonanţa magneticã (IRM) poate fi efectuatã cu sondã intrarectalã sau cu
antene externe. Examenele efectuate cu dispozitive intrarectale se lovesc de
aceleaşi dificultãţi tehnice ca şi ecografia endolumenalã. Investigaţiile care
folosesc sonde de suprafaţã au avantaje nete în ceea ce priveşte faptul cã nu
necesitã o pregãtire specialã a bolnavului, în comoditatea examinãrii, confortul
pacientului şi rezoluţiei spaţiale pe câmpuri extinse. În plus poate evalua şi
leziunile stenozante. Este metoda cotatã a avea cea mai bunã rezoluţie la nivelul
ţesuturilor moi şi ca urmare are o acurateţe mai bunã în determinarea penetraţiei
tumorale comparativ cu ecografia şi conferã informaţii valoroase despre invazia
organelor adiacente şi a muşchiului levator ani .
Avantajul crucial al IRM nu este însã acela de a evalua fidel stadiul T ci de a
aprecia precis relaţia topograficã dintre tumorã şi fascia mezorectului. Acest
element este cea mai importantã structurã anatomicã care indicã fesabilitatea
unei excizii totale a mezorectului şi este un reper pentru evaluarea extensiei
locale a neoplaziei. Fascia este un ţesut conjunctiv, ca o teacã, care înconjoarã
rectul şi ţesutul gras perirectal, inclusiv ganglionii limfatici şi vasele limfatice ce se
îndreaptã spre peretele pelvisului şi acţioneazã ca o barierã naturalã împotriva
extensiei tumorale. IRM este la ora actualã singura metodã imagisticã care poate
prognoza dacã se poate obţine chirurgical o margine de rezecţie tumor-free.
Ca umare, o evaluare preoperatorie imagisticã poate furniza informaţii
importante despre stadiul tumoral (T), adâncimea penetraţiei extramurale, relaţia
tumorii cu reflecţia peritonealã, relaţia tumorii cu complexul sfincterian, distanţa
 5

dintre cea mai îndepãrtatã margine a tumorii de fascia mezorectului, prezenţa sau
absenţa maselor în mezorect, evaluarea altor factori prognostici cum ar fi invazia
venoasã extramuralã şi invazia peritonealã.
Din punct de vedere descriptiv la examenul în secvenţa T2 se pot distinge trei
straturi diferite la nivelul peretelui rectal. Un strat intern hiperintens ce reprezintã
mucoasa şi submucoasa (între care nu se poate face diferenţiere), un strat
intermediar hipointens corespunzãtor muscularis propria şi un strat extern
hiperintens al grãsimii perirectale. Fascia mezo-rectului poate fi identificatã ca o
structurã finã de intensitate joasã ce înconjoarã mezorectul şi grãsimea
perirectalã. Este bine vizibilã lateral şi posterior dar este greu de diferenţiat
anterior de fascia Denonvillier (aponevroza prostato-peritonealã la bãrbat),
respectiv de septul conjunctiv recto-vaginal la femeie .

Examinarea prin RMN sau Imagistica prin Rezonanță

Magnetică IRM
IRM și celelalte metode de imagistică secțională –Tomografia
Computerizată și metodele hibride de tipul PET-CT tomografia cu
emisie de pozitroni – combinată cu tomografia computerizată și în
unele cazuri chiar și numai ecografia trebuie să stabilească
extensia tumorală, eventualele metastaze și adenopatii și să
evalueze răspunsul terapeutic.
Scopul examinării este acela al explorării pelvisului pentru
stadializarea adecvată în caz de tumori maligne anorectale, al
evaluării extensiei tumorale şi al prezenţei adenopatiilor. În cazul
tumorilor rectale operate IRM poate evalua recidiva sau resturile
tumorale. IRM poate evalua aspectul fasciei mezorectale şi
raporturile cu organele din jur, prostata, veziculele seminale,
vezica urinară şi pereţii laterali ai pelvisului precum şi mușchii
levator ani şi complexul sfincterian. IRM este complementar
celorlalte metode de explorare în scop diagnostic de tipul
colonoscopiei sau irigoscopiei.
Rolul examenului IRM constă în evaluarea morfologiei structurilor
şi a tumorilor din această regiune. Cecul, colonul ascendent,
transvers şi descendent, colnul sigmoid, rectul şi canalul anal au
 6

o lungime de aproximativ 150cm. Grosimea peretelui este de

aproximativ 3mm.

IRM rectal

IRM rectal este superioară ecografiei endorectale prin faptul că permite

vizualizarea atât a peretelui intestinal, cât și a structurilor anatomice pelvine de
vecinătate.

Avantajele IRM în patologia oncologică rectală:

– permite stadializarea* tumorilor rectale, fiind modalitatea imagistică cu cel mai

înalt constrast pentru țesuturile moi.

– are capacitatea de a evalua atât extinderea tumorii (relațiile topografice ale

tumorii cu fascia mezorectală) cât și profunzimea invaziei în țesuturile învecinate.

– oferă informații importante pentru planificarea  strategiei terapeutice corecte.

– ajută la identificarea pacienților oncologici care  prezintă risc înalt de rezecție

incompletă, pentru care radiochimioterapia preoperativă este necesară.

Rolul IRM în patologia tumorală rectală:

–       în stadializarea tumorilor;

–       în decizia de excizie mesorectală totală;

–       în planificarea strategiei terapeutice, mai ales (în cazul cazurilor aflate) în
stadiile avansate.

*Cea mai importantă structură anatomică folosită în/de sistemul de stadializare este
lamina muscularia propria. În timp ce carcinoamele rectale T1 sunt limitate la
mucoasă și submucoasă, cele aflate în stadiul T2 invadează “muscularis propria”.
Cancerul în stadiul T 3 se extinde dincolo de “lamina muscularia propria”.

Concluzii:
Tumorile colonului și ale regiunii ano-rectale reprezintă o entitate
patologică în care medicina modernă a făcut mari progrese legate
 7

de diagnostic și terapie astfel încât cunștințele acumulate să fie

cât mai utile în vederea prevenirii și tratamentului cât mai eficient
și particularizat pentru fiecare caz în parte.