Febra de origine nedeterminată

Definiția : Febra de origine nedeterminată ( FON ) este o creştere a temperaturii

corporale >38,3º C (101º F), care durează mai mult de trei săptămîni și, între
timp, rezultatele examinărilor nu au permis stabilirea diagnosticului de
certitudine.
Definiția modernă:
 3 vizite la medic sau
 3 zile de spitalizare fără un diagnostic concret sau
 1 săptămână de investigații “inteligente și invazive” în condiții de
ambulator.
Etiologie:
 Infecții- 30% - 40%
 Neoplasme -30% -40%
 Imună- 15%
 Artificială- 1-5%
 Nedeterminată – 5-9%
Esența biologică a reacției febrile:
 în general este cea a unui răspuns de adaptare și protecție,
 tinde spre mobilizarea forțelor organismului împotriva agentului patogen
Principalele mecanisme ale reacției inflamatorii
Cinetica evenimentelor locale
 Faza inițială= faza locală ( vasculară)
Activarea plachetelor, a celulelor endoteliale,a coagulării și eliberarea de
bradichinină, cu Vasodilatație și Creșterea permeabilității vasculare cu apariția
edemului, Recrutarea de celule inflamatoare (monocite, mastocite, limfocite)
prin chemotactism după eliberarea de anafilatoxine: C3a și C5a;
 Faza de amplificare=faza celulară
Adeziunea celulelor inflamatoare la celulele endoteliale (creșterea exprimării
moleculelor de adeziune).
Diapedeza celulelor inflamatoare prin peretele endotelial;
Activarea celulelor inflamatorii; eliberarea de mediatori,
Amine vasoactive (histamină, serotonină),
Citokine proinflamatorare (IL-1beta,IL-6, TNF-alfa)
Prostaglandine
Proteaze, radicali liberi etc.
 Faza de reparare =faza de cicatrizare
Oprirea fazei de amplificare prin producerea de molecule reglatoare (citokine,
antiproteaze, antiradicali liberi),
Inițierea procesului de cicatrizare a țesuturilor (factori de creștere):
Coagulare
Remodelare tisulară
Neovascularizare (neoangiogeneză)

Clasificare după evoluție:

 FON efemeră – de la câteva ore până la două zile
 FON acută – până la 15 zile
 FON prelungită - peste 3 săptămâni
 FON subacută – până la 45zile,
 FON cronică – mai mult de 45 zile
Clasificare după gradul de creștere:
 Subfebrilă ( < 38º C)
Subfebrilă joasă – (< 37,5º C)
Subfebrilă înaltă –( > 37,5º C)
 Moderată (38º – 39º C)
 Înaltă (39º-40º C)
 Foarte înaltă (40º-41º C)
 Febră hiperpiretică (>41º C )
Manifestările clinice asociate febrei:
 dureri dorsolombare
 mialgii generalizate
 artralgii
 anorexie
 somnolenţă
 frisoane
  senzaţie de frig (apare în majoritatea stărilor febrile şi este un
răspuns al sistemului nervos la „pragul de termoreglare”)
 rigorul, un frison profund, cu piloerecţie („piele de găină”) asociat cu
clănţăitul dinţilor , nu rareori însoţit de tremor.
Sindroame ereditare de febră periodică:
 Febra periodică asociată receptorului TNF
Ereditate – autosomal dominantă cu mutația genei receptorului TNF în brațul scurt
a cromosmei 12
Vârsta apariției – variată
Episoade de febră prelungită (săptămânii mialgii migratorii și edem orbital
Ocazional dureri abdominale, vome, diaree, artrită și orhită
În evoluția sa se poate dezvolta amiloidoza ( colchicina este ineficientă).
Teoretic poate fi eficace etanerceptul

 Boala Muckle-Wells
Ereditară – autosomal dominantă, cu mutație în gena CIAS1, localizată pe
cromosoma 1, ce codifică proteina criopirina(ce participă la controlul și reglarea
inflamației și la apoptoză)
Din copilărie prezintă episoade de febră 24-48 ore asociate cu urticarie, artrită,
dureri abdominale și conjunctivită
Se dezvoltă surditate – neurosensorială,
Ocazional amiloidoză

 Sindromul hiper – IgD

Episoade recurente de frisoane, febră și creșteri de IgD, din copilărie, cu
periodicitate de 4-6 săptămâni.
Se poate asocia cu artralgii/ artrite (nonerozive) a articulațiilor mari,
exantem( poate fi purpură), dureri abdominale, diaree,limfadenopatie și
hepatosplenomegalie.
Cu tendință de ameliorare sau dispariție cu trecerea anilor. Mutația genei V3771de
mevalonatocinasa (cromosoma 2)

 Boala Fabry
Defect congenital cromosomial legat de cromosoma X ce provoacă acumulări de
glucoesfingolipide.
Debutează în adolescență
Prezintă episoade febrile apparent fără cause evidente
Cu crize de dureri articulare ale mâinilor și picioarelor, erupții cutanate
maculopapuloase și angiocheratoame.

 HIPERTRIGLICERIDEMIA – în hiperlipidemia tipul V

Se pot produce episoade recurente de dureri abdominale,,pancreatită și febră.
Boli ale SNC:
 Numită și febră centrală apare, de obicei, în procese ce afectează centrul
hipotalamic, reglator al temperaturii corporale
 Metastaze, tumori primare
 Boli neurodegenerative, anomalii vasculare,
 Alte cauze.
 Particularități – se pierde ritmul circadian normal al temperaturii.
ENDOCRINOPATII
 Hiper- hipotireozele
 Tiroidita autoimuna,
FON clasică la bătrîni:
 Colagenovasculare
 Infecții
 Neoplazii
 Nedeterminată
FON nosocomială(≥3 zile spitalizate, >38.3°C)
 Catetere venoase
 Catetere uretrale
 Implanturi dentare, mamare
 Endoproteze
 Proteze vasculare
 Mecanisme cardiace
 Cauzată de enterocolită cu Clostridium difficile,
 indusă de medicamente,
  embolism pulmonar, tromboflebită septică,
 sinusită(post sondă nazotraheală, nazogastrală)
FON la pacienții cu HIV
 febra trebuie să dureze trei zile în timp ce se investighează pacientul sau
 4 săptămâni dacă este un pacient ambulator
 Infecții -75%
 Neoplazii – limfom non Hodgkin,post tratament citostatic
 Medicamentoasă
FON la pacient neutropenic
 febră >38.3⁰C ultimele 3 zile
 la pacient cu < 500 neutrofile /mm3
 Caracteristic: pacient cu imunodeficiență,
 Infecții bacteriene oportuniste frecvente
 aspergiloză
 infecții cu herpes virus,
 candidoze
Sindromul de subfebrilitate de origine nedeterminată(după Comarov și col.):
I. Afecţiuni, care de regulă nu sunt urmate de perturbări ale testelor sangvine,
ce atestă inflamaţia (creşterea VSH, a fibrinogenului,a-2-globulinele, proteinei
C reactive).
 astenia neurocirculatorie
 termoneuroza postinfecţioasă
 sindromul premenstrual
 sindromul hipotalamic cu dereglări de termoreglare
 hipertireoza
II. Subfebrilitatea în cadrul unor boli ale organelor interne
 anemie feriprivă cronică,
 ulcerul stomacal, duodenal
 astmul bronşic, ş.a.
III.Subfebrilitate artificială
Dereglări psihopatice ale personalităţii
 sindromul Munchauzen
VI.Afecţiuni care sunt urmate de modificări ale testelor inflamatorii
1. Subfebrilitatea de origine infecţioasă
a)focare asimptomatice / latente ale infecţiilor nespecifice –
 tonzilogene, localizate în nasofaringe
 otogene,
 odontogene,
 urogenitale,
 localizate în vezica biliară,
 bronchogene,
 endocardiale, ş.a.
b) forme de tuberculoză dificil de depistat:
 tuberculoza ganglionilor limfatici mezenteriali,
 bronhopulmonari,
 alte forme extrapulmonare de tuberculoză (urogenitală, osoasă, ş.a.)
c)forme evolutive , dificil de diagnosticat ale infecţiilor specifice- bruceloză,
toxoplasmoză, mononucleoză infecțioasă, inclusiv formele ce evoluează cu
hepatită granulomatoasă, etc.
2.Subfebrilitatea de origine imună: afecţiuni în evoluţia cărora subfebrilitatea este
un semn temporar , evolutiv, cauză a componentului patoimun cert al patogeniei
 hepatită cronică de diversă origine
 boli inflamatorii intestinale (colita nespecifică ulceroasă, boala Crohn, ş.a.)
 afecţiuni ale ţesutului conjunctiv
 artrita reumatoidă
 spondilita anchilozantă (stadiu anartritic)
3. Subfebrilitatea ca reacţie paraneoplastică
 limfogranulematoză şi alte limfoame
 neoplasme de diversă localizare (rinichi,intestin, genitalii, ş.a.)
V.Infecţie de focar:
 Granulom apical
 Abces subdiafragmal.
 Abces subhepatic.
 Colangită şi abces hepatic
 Pielonefrită.
 Paranefrită.
 Bronşectazii cu supuraţie.
VI. Boli difuze ale ţesutului conjunctiv.
 Lupus eritematos sistemic.
 Sclerodermia sistemică
 Artrită reumatoidă.
 Spondilitele seronegative
 Periarteriită nodoasă.
 Boala Crohn.
VII. Alte boli:
 Boli ale organelor hematopoetice
 Tromboflebită
 Hepatită cronică şi ciroză hepatică
 Tireotoxicoză
 Febra medicamentoasă

Diagnosticul FON de primă linie:

 Anamneza detaliată - complianța medic - pacient
 Examinare fizică minuțioasă, repetată
Investigații
 hemoleucograma, VSH,
 urina,
 Biochimia (testele hepatice, Urea, creatinina)
 radiografia toracică,
  hemocultura,urocultura,
 Mantoux, serologia HIV, EBV, CMV, etc.
 Ecografia abdominală, pelvică, cord,
 Hemocultura în 24 ore(câteva probe din vene diferite, 3 zile consecutiv)
 Picătura groasă de sânge pentru malarie
 Microscopia și cultura sputei (TBC)
 Analizele citologică și biochimică a lichidelor anormal acumulate
 Analiza fecalelor la paraziți
 Examinarea rectală și ginecologică obligatory

Etapa a doua individualizată:

 Se repetă anamneza, examinarea fizică și investigațiile etapei I,mai
minuțios+
 Teste imunologice-factor reumatoid,
 ASL-O,
 Sânge ocult în fecale
 Frotiu faringean,uretră,vagin,
 Analiza lichidului cefalorahidian,
 Studiul unei game de anticorpi – antiDNA, anticardiolipini,
anticitoplasmatici, antimitocondriale, anti SC, anti Jo, etc.
 frotiu de sânge periferic
 Studio radiologic cu contrast tractul digestive, studiul vaselor arteriografia
 Studiul LCR
 Examenul cu radioizotopi
 TC, RMN, Biopsie,Endoscopie
 Marcherii tumorali–serologia
Regula de aur:
Repetarea cu subtilitate(zilnic şi / sau mai frecvent) chestionarea ( istoricul ) şi
examinarea minuţioasă, deoarece semnele şi simptomele pot apărea şi evolua,
divers din momentul internării.
Pentru febră de etiologie nedeterminată:
  Se efectuează aceleași investigații, teste biologice +
 Termometria zilnică în ambele zone axilare, cu înscrierea datelor
Testul cu piramidină 0,6%:
 Termometria la fiecare oră- trei zile consecutiv de la orele 8-21
 Prima zi și ziua a treia sunt zile de control
 A II zi înainte de termometrie se administrează o lingură de sol.piramidină
per os,
Citirea testului:
 Dacă subfebrilitatea este de origine inflamatorie - cedează, testul se
consideră pozitiv
 dacă e neuroendocrină temperatura nu cedează la administrarea
preparatului.
Testul cu rezerpină
 Reserpina are un efect sedativ asupra SNC.
 Este un neuroleptic și blochează transmiterea de substanțe din celulele
plasmatice în celulele țesutului nervos.
 Se dmianistrează câte 2mg×2ori/24 ore, se efectuează termometria.
Citirea testului ?
 Dacă Tº scade se consideră că este de origine neuroendocrină și testul e
pozitiv.

Tratamentul:
 Empiric
 Conform antibiogramei
 Conform diagnosticului stabilit
Reţineţi!!!

• Febra de origine necunoscută clasică este temperatura corpului > 38,3°C

intrarectal pentru > 3 săptămâni, fără a putea identifica o cauză după 3 zile de
investigaţii în spital sau > 3 vizite la medic pentru un pacient în ambulator.
• Cauzele identificate pot fi clasificate ca: infecţioase, reumatologice, neoplazice

sau altele.

• Evaluarea trebuie să se bazeze pe o sinteză a anamnezei şi examenului fizic, cu

atenţie particulară asupra factorilor de risc şi cauzelor probabile pe baza
circumstanţelor individuale.