Raport matinal

Pacienta : Mîrzac Aculina, 65ani

Internată: 25.02.2020 , pensiuonară

Diagnostic prezumtiv: Pneumonie comunitară a lobului inferior drept,

evoluție medie. Insuficiență respiratorie gr I. HTA esențială grII, risc adțional
foare înalt. Cardiopatie hipertensivă. Insuficiență cardiacă ACC/AHA,
st.C,HYHA gr III.

Argumentarea diagnosticului

Pneumonie

- Sdr. de impregnare infecțioasă- astenie generală, febră 38*C de 4 zile , mialgii,

transirații nocturne.

Hemoleucograma partială atestă leucocitoză 15x 103 u/l.

- Sdr. de condensare pulmonară

- Tuse uscată de cca 3 zile, neproductivă.
Palpator – vibrațiivocale accentuate în cîmpul pulmonar inferior drept.
Auscultativ – crepitații la nivelul lobului inferior drept.
Manifestări Cardiovasculare- hipertensiune.
Comunitară – pneumonie contractată din afara spitalului.
Evoluție medie- sdr de impregnare infecțioasă moderată
-manifestări de insuficiență respiratorie, îndeosebi l
efort fizic moderat.
Insuficiență respiratorie gr I- dispnee la efort moderat, crepitații, FR-
23r/min.
HTA
Acuze: acufene, vertij,dispnee de tip mixt, palpitații, cefalee occipitală.
Istoricul bolii: suferă de ̴ 20 ani de HTA, administrează tratament
antihipertensiv( nu cunoaste ce medicamente primește).
Factori de risc:  Modificabili – sedintarism
 Nemodificabili – vîrsta 65 ani
Anamneza eredo-colterală agravată.
Esențială : în rezultatul examinării nu s-a depistat altă cauză, care ar duce la
dezvoltarea HTA.
Gradul II- HTAmax 165/100 mmHg
Risc adițional foarte înalt :
 o Vîrtsta >65 ani
o Istoric familial de afecțiune cardiovasculară (mama a decedat de AVC)
o HTAgr II
o Obezitate –circumferința abdominlă= 135cm

Cardiomiopatie hipertensivă

o Istoric îndelungat de HTA ̴ 20ani

o Deplasarea matitățiirelative a cordului +2cm spre stînga de la linia
medioclaviculară.
o Pe ECG sunt prezente semne de hipertrofie a VS, indicele Socolv-Lyon> 38

Insuficiență cardiacă st.C ACC/AHA

o IC simpltomatică asociată cu disfuncție cardiacă

Acuze : - dispnee, fatigabilitate, astenie generală.

Clasa III după NYHA

o Limitarera importantă a activității fizice: asimptomatic,în repaus, dar la efort

fizic mai redusdecît cel obișnuit determină apariția simptomatologiei date.

Invesstigații paraclinice
1. Hemoleucograma – leucocitoză cu deviere spre stînga a formulei
leucocitare , VSH crescut
2. AGU- proteinurie
3. Rx cutiei toracice în 2 incidențe- sindrom de condensare pulmonară
cu prezența a opacităților
4. Pulsoximetria- săturația cu O2 a sângelui periferic( SpO2 > 90%
semne de insuficiență respiratorie).
5. Analiza sputei la BAAR- disgnostic difernțial cu TBC
6. ECG – hipertrofia VS, SIV, indicele Socolov> 35cm
7. Echocordului- grosimea VS,SIV,starea valvelor.
8. Lipidograma – col.total, HDL,LDL TAG
9. Creatinina, ureea- aprecierea funcției renale
10.Enzimele hepatice- ALAT, ASAT-screeningul hepatic.
11.Glicemia – screening DZ.
12.Bilanțul hidroelectrolic- hipoK/hiper Na

Tratamentul
Nemidicamentos
-Regim la pat pe perioada febrilă
-plimbări la aer liber, exerciții fizice- dupătratarea completă a
pneumoniei.
-Monitorizarea TA, diurezei, greutății corporale.
- dietă echilibrată cu reducerea sarii de mîncare
- Evitarea strsului
- Interzicerea factorilor nocivi.

Medicamentos
Amoxacilin +Ac. Clavulanic 1,0i/v de 3 ori pe zi
Comp.Claritromicină 500 mg de 2 ori ori pe zi
Comp. Bisoprolol 5mg dimineața
Comp. Ramipril 5 mg seara
Comp. Amlodipină 10 mg seara
Comp. Ac. Actilsalicilic 75mg o data pe zi după mîncare.