Lp 10: Caz clinic individual

Ziua 1: Un bărbat, în vârstă de 52 de ani,diagnosticat cu angina pectorala stabila(5 ani),obez(95 kg) se

interneaza in regim de urgenta acuzând dureri toracice retrosternale cu caracter constrictiv,cu iradiere in
umarul stang si dispnee,simptomatologie,care a debutat cu aproximativ 2 ore mai devreme, în timpul unui
efort fizic moderat.Durerea nu s-a ameliorat la administrare de trinitrat de gliceril,sublingual.
Medicație de fond a pacientului include: nifedipină și mononitrat de isosorbid (nu au fost indicate doze).
La examenul clinic: tensiunea arterială:150/110 mmHg iar frecvența cardiaca:112 bătăi pe minut.
Pe Electrocardiograma (ECG) se observa o supradenivelare de 2–3 mm a segmentului ST în derivatiile
V2 – V4, ceea ce indică faptul că barbatul a suferit un infarct miocardic anterior (MI). Rezultatele
laboratorului au fost următoarele:
Troponină calitativă (negativ)
Glucoză :18 mmol / L (3-7,8 a jeun)
Sodiu: 138 mmol / L (135-145)
Hemoglobină :14,2 g (14-18)
Globule roșii(RBC) :6.4 ×1012 (4.5–6.5)
Potasiu: 3,8 mmol / L (3,5–5,0)
Creatinină :104 micromol / L(45-120)
Globule albe (WBC): 6.1× 109 / L (4 –11)
Uree: 6 mmol / L (3,3–6,7)
Trombocite :167 × 109 / L (150–400)
Diagnostic primar:Infarct miocardic acut
Diagnostic secundar:Obezitate,boală coronariană ischemică, HTA
După analiza EKG, a fost luată decizia de a se iniția tratamentul trombolitic. În conformitate cu
protocolul local a fost administrată o doză de 50 mg tenecteplază in bolus.
Tromboliza s-a efectuat cu succes și pacientul a fost transferat la unitatea de îngrijire coronarieni pentru
îngrijiri suplimentare. Pacientul prezinta dispnee in continuare,deși durerea retrosternala se ameliorase. Pe
EKG repetat după tromboliză se observă revenirea la normal a segmentelor ST, ceea ce indică succesul
trombolizei. La ascultația pulmonara se evidențiază prezența de raluri crepitante la baza plămânului stâng,
iar pe radiografia toracică :semne de edem pulmonar. Gazometria arteriala arată saturația oxigenului
redusa în aerul din cameră, astfel încât a fost inițiată oxigenoterapia.Se administrează concomitent și
tratament diuretic.
TA: 105/65 mmHg
Frecvența cardiacă: 103 bpm
Ziua 2: După tratamentul diuretic, simptomele pacientului s-au ameliorat,fără alte episoade de durere
retrosternala și saturații ale oxigenului îmbunătățite. O radiografie toracică repetată a arătat rezoluția
edemului pulmonar. S-au realizat teste de sânge repetate.
TA: 94/63 mmHg
Frecvența cardiacă :88 bpm
Rezultatele testelor biochimice :
Sodiu: 143 mmol / L (135-145)
Hemoglobină :13,2 g / dL (14-18)
Potasiu: 3,1 mmol / L (3,5–5,0)
Globule roșii( RBC): 5,2 × 1012 / L (4,5–6,5)
Glucoză: 4,8 mmol / L (3-7,8)
Globule albe( WBC) :6,0 × 109 / L (4–11)
Uree :5 mmol / L (3,3–6,7)
Trombocite: 172 × 109 / L (150–400)
Creatinină :110 micromol / L (45–120)
Colesterol total :5,6 mmol / L (<5,0)
Trigliceride: 4,2 mmol / L (<1,8)
La examenul clinic repetat:pacientul este stabil hemodinamic
La ecocardiografie s-a evidențiat hipokinezia regiunii anteroseptale a ventriculului stâng și o fracție de
ejecție de 30–35%, ceea ce indică o funcție ventriculară compromisă.
Ziua 5: Evoluția stării pacientului a fost bună, astfel a fost externat.

Cerințe:
1)Stabiliți un posibil tratament adecvat aflat în concordanță cu diagnosticul primar și secundar
Infarctul miocardic acut reprezinta obstructia totala a unei artere coronare prin formarea unui tromb
(cheag de sange), in cele mai multe cazuri la nivelul unei placi ateromatoase (depunere de grasimi si
calciu in peretele vascular),cu necroză locală a teritotiului miocardic afectat, datorită aportului insuficient
de oxigen.
Obiectivele tratamentului IMA în spital sunt reprezentate de:calmarea durerii,prevenirea aritmiilor
ventriculare maligne și tromboliza(atunci când este posibil).
Calmarea durerii se realizează prin administrare de Nitroglicerină sublingual/perfuzabil(cu menținera
TA˃100 mmHg,Fc˂100/min),morfină diluată (2-4 mg iv. lent),beta-blocante(propanolol,metoprolol 1-2
mg iv. lent,repetat la 3-5 min.,max 5 mg iv. cu administrare ulterioară p.o) și oxigenoterapie 2-6 l/min.
Prevenirea aritmiilor ventriculare severe se realizează cu xilină 100-200 mg im. sau 50-100 mg iv. in
bolus.
Tromboliza necesită monitorizare hemodinamică si EKG și este potențată de administrarea de 250-375
mg de aspirină per os.Se indică asocierea clopidogrelului la aspirină.
Terapia trombolitică poate fi recomandată în IMA cu supradenivelare de segment ST,în primele 12 h de la
debut,dacă angioplastia coronariană cu stent nu este posibilă.
În faza acută a IM, majoritatea pacienților suferă greață și vărsături semnificative, care pot fi exacerbate
prin administrarea unui opioid iv.,astfel se poate administra un antivomitiv.
Concluzii:
Medicul ar putea prescrie(la admiterea in spital,ca tratament de urgență)
Morfină- 5 mg intravenos
Aspirină -300 mg oral
Clopidogrel -300 mg pe cale orală
Metoclopramidă -10 mg iv.-pentru a combate simptomele de greață și vărsături asociate fie IM,fie
administrării morfinei
Concomitent,se inițiază terapia trombolitică. Terapia trombolitică oferă beneficii semnificative atunci
când se aplică in primele 12 ore de la debutul simptomelor, deși în primele 6 ore se observă beneficii mai
mari. După 12 h, pacienții obțin beneficii reduse și ar trebui luate în considerare alte strategii.
Morfina are efect analgezic, anxiolitic și vasodilatator.Toate aceste efecte sunt benefice în IMA.
Analgezia este necesară pentru a ameliora durerea toracică; vasodilatația îmbunătățește aprovizionarea cu
sânge a miocardului și poate contribui la efectele anti-ischemice. Deoarece simptomele IM provoacă
frecvent panică și agravează situația, efectul anxiolitic al morfinei poate calma pacientul rapid și poate
facilita administrarea unei terapii ulterioare.
Aspirina și Clopidogrel
În faza acută a IM, s-a demonstrat că administrarea de aspirină reduce mortalitatea la 5 săptămâni cu
aproximativ 23%, iar datele recente au confirmat un beneficiu suplimentar la administrarea concomitentă
a clopidogrelului.
Studiul ISIS-2 a demonstrat că administrarea de aspirină reduce mortalitatea și morbiditatea asociată cu
infarctul acut de miocard. O doză de 300 mg trebuie administrată imediat, indiferent de utilizarea
prealabilă a aspirinei. Terapia cu aspirină a demonstrat, de asemenea, reducerea ratei de recidivă.
Mai recent, două studii (COMMIT și CLARITY) au analizat utilizarea terapiei duale cu aspirină și
clopidogrel după infarctul miocardic cu supradenivelare ST. O meta-analiză recentă bazată pe aceste două
studii a concluzionat că adăugarea de clopidogrel la aspirină reduce ușor mortalitatea de cauza
cardiovasculară și la pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare ST, dar crește, de asemenea, riscul
de sângerare. Studiile în cauză au utilizat clopidogrelul timp de maximum 4 săptămâni după eveniment.
Din acest motiv, ghidul NICE pentru prevenirea secundară post infarct miocardic cu supradenivelare ST
recomandă întreruperea clopidogrelului după 4 săptămâni.
Edem pulmonar
Edemul pulmonar este o afecţiune medicală care constă în acumularea de lichid în plămâni,îngreunând
astfel respirația
Tratamentul medicamentos:
 Morfină sau analogi: 3-5 mg i.v.
Indicată pentru efectul său analgezic și anxiolitic.
 Diuretice de ansă (Furosemid): 40-80 mg i.v. (scad întoarcerea venoasă, determină venodilatație
și stimuleză diureza ducând la scăderea încărcării volemice a cordului)
Concluzie: Pacientului i se va administra,în plus, Furosemid iv. în doză de 80 mg
Cardiopatia ischemica este o tulburare miocardica datorata unui dezechilibru intre fluxul coronarian,
(aportul sanguin de substante nutritive si oxigen necesare pentru o buna functionare a inimii), ce este
scazut prin afectarea arterelor inimii si necesitatile miocardice.
Cauzele afectarii arterelor coronare, pot fi organice, adica structurale, (cea mai frecventa cauza fiind
ateroscleroza), functionale (de exemplu spasmul coronarian) si mixte.
Cardiopatia ischemica poate fi dureroasa (angina pectorala stabila si instabila, infarctul miocardic) si
nedureroasa ( moartea subita coronariana, tulburarile de ritm si de conducere, insufucienta cardiaca de
cauza ischemica).
Tratament:
Recomandările farmacoterapeutice pentru reducerea episodului ischemic, la pacienţii cu angină stabilă,
conform ghidul ESC (Managementul sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare persistentă de
segment ST – NSTE-ACS) din 2015 sunt:
 utilizarea nitraţilor cu acţiune scurtă;
 tratament de primă linie cu betablocante şi/sau blocante ale canalelor de calciu pentru a controla
frecvenţa cardiacă şi simptomele;
 pentru tratamentul de a doua linie se recomandă adăugare de nitraţi cu durată lungă de acţiune ori
ivabradină, nicorandil sau ranolazină; alegerea se face ţinând cont de frecvenţa cardiacă, tensiunea
arterială şi de toleranţă;
 la pacienţii asimptomatici cu zone mari de ischemie (>10%), trebuie luate în considerare
betablocantele;
 la pacienţii cu angină vasospastică (angină Prinzmetal) trebuie utilizaţi derivaţi de dihidropiridine
de tip nifedipin şi/sau nitraţii şi evitate betablocantele.
 Pentru prevenirea evenimentelor ischemice, Ghidul ESC face următoarele recomandări:
 Pacienţii cu sindroame coronariene acute trebuie să primească antiagregat plachetar (acid
acetilsalicilic în doze de 75 mg/zi sau clopidogrel 75 mg/zi); statine şi inhibitoare ale enzimei de
conversie ori antagonişti AT-1 (sartani) la pacienţi cu comorbidităţi (HTA, diabet zaharat,
insuficienţă cardiacă).
Concluzie:-Pentru tratamentul crizelor de angină pectorală,pacientul ar putea utiliza
Nitroglicerină 0,5 mg, comprimate sublinguale,la nevoie
-Va continua tratamentul cu Aspirină 75 mg/zi și Clopidogrel 75 mg/zi
-Adăugarea la tratament a unui IECA, de ex:Ramipril 1.25 mg x2ori/zi inițial,apoi 2.5 mg x2 ori/zi
 O serie de studii au demonstrat beneficiile IECA în urma IM, cu o reducere totală a mortalității.
IECA trebuie administrați la toți pacienții post IM (în absența contraindicațiilor). Cele mai mari
beneficii ale terapiei sunt observate la pacienții cu risc ridicat, cum ar fi cei cu o fracție de ejecție a
ventriculului stâng redusă sau semne clinice de insuficiență cardiacă (ca în cazul acestui pacient),
diabet, infarct anterior sau tahicardie. Se recomandă inițierea precoce a terapiei (în timp de 24 de
ore). În cazul în care există îngrijorare cu privire la instabilitatea hemodinamică (tensiunea arterială
sistolică <90 mmHg), IECA pot fi administrați mai târziu.Trebuie administrați,la început, în doze
mici pentru a evita problema hipotensiunii arteriale la prima administrare.Terapia cu IECA poate fi
continuată pe o perioadă nedeterminată, în absența unui motiv clinic clar pentru a întrerupe terapia.
Blocanții receptorilor pentru angiotensină pot fi considerați ca o alternativă la pacienții incapabili să
tolereze IECA.

-După stabilizarea hemodinamică a pacientului,adaugarea la terapie a unui beta-blocant,de

ex:Carvedilol în doză de 3.125 mg x 2 ori/zi
 Terapia timpurie cu beta-blocante este recomandată de majoritatea ghidurilor terapeutice pentru a
reduce riscul de aritmii post-infarct. Terapia acută intravenoasă ar fi fost inadecvată pentru acest
pacient din cauza semnelor clinice de insuficiență cardiacă în primele faze ale bolii sale. Terapia
cu beta-blocante, pe termen lung ,post IM,a fost studiată într-o serie de studii clinice și a fost
stabilită o reducere generală a mortalității . În acest caz, există considerații suplimentare. Pacientul
are disfuncție ventriculară stângă,clinic evidentă, o indicație pentru terapia cu beta-blocante.
Există dovezi că beta-blocantele pot fi inițiate în siguranță și eficient la pacienții cu disfuncție
ventriculară,post IM.Beta-blocante ar trebui, prin urmare, să fie inițiate în următoarele zile, cu
 condiția ca pacientul să fie stabil clinic, în special în ceea ce privește simptomele de insuficiență
cardiacă.
 Terapia cu beta-blocante trebuie inițiată cu precauție, începând cu o doză mică,cu monitorizare
TA,frecvenței cardiace și simptomelor de insuficiență cardiacă. Doza trebuie crescută treptat, cu
excepția cazului în care simptomele cardiace interzic acest lucru.
-Adaugarea la terapie a Atorvastatinei-80 mg/zi

 Pacientul prezintă un nivel crescut al colesterolului, ceea ce îi va crește riscul de evenimente

cardiovasculare. Trebuie inițiată terapia cu statine în doză mare , deoarece s-a demonstrat că
reducerea colesterolului seric reduce riscul de evenimente cardiovasculare și infarct la acest grup
de pacienți. Pacientului ar trebui să i se dea sfaturi în ceea ce privește regimul alimentar. Există
multe controverse privind eficacitatea și siguranța simvastatinei 80 mg zilnic și, ca urmare, mulți
clinicieni utilizează atorvastatină 80 mg/zi pentru această indicație. Pentru a maximiza beneficiile
terapiei cu statine, tratamentul trebuie început cât mai devreme posibil după IMA, și ar trebui să
vizeze reducerea colesterolului total la <4 mmol / L și a colesterolului LDL la <2 mmol / L în
acest grup cu risc ridicat.
Hipertensiunea arterială se definește prin valori ale tensiunii arteriale peste 140/90 mm Hg.

Principalele clase de medicamente folosite in tratamentul HTA sunt:

 Diureticele: furosemid, indapamid, etc. Acestea elimina excesul de sare si apa din organism.
 Blocante de calciu: nifedipin, amlodipina, etc. Acestea au actiune vasodilatatoare.
 Beta blocantele: metoprolol, bisoprolol,etc. Acestea au actiune complexa, atat de protectie a
inimii, cat si de blocare a actiunii si secretiei unor substante care determina cresterea TA.
 Inhibitorii enzimei de conversie: captopril, enalapril, perindopril. Au de asemenea actiune
complexa, vasodilatatorie si de protectie cardiaca si renala.
 Sartanii: valsartan, telmisartan, candesartan, etc. Au aceleasi efecte ca si inhibitorii enzimei de
conversie, dar actioneaza printr-un alt mecanism, fiind in general mai bine tolerati decat inhibitorii
enzimei de conversie.
 Medicamente cu actiune centrala: clonidina, rilmenidina. Sunt in general medicamente de
rezerva, folosite in asociere cu celelalte in formele rezistente la tratament de HTA.

Obezitatea definita ca o crestere a tesutului adipos total al organismului este frecvent cunoscuta sub
denumirea de exces ponderal.

Tratament:

Tratamentul obezitatii incepe cu modificarea stilului de viata a pacientului (dieta, activitate fizica,
modificari comportamentale).
Sunt importante de asemenea tratamentul bolilor asociate obezitatii (diabet, dislipidemie, hipotiroidie,
sindrom apnee in somn, hipertensiune etc) si monitorizarea scaderii in greutate .

La iesirea din spital,ținând cont de afecțiunile pacientului,medicul ar putea prescrie ca tratament:

 Aspirină -75 mg zilnic
 Clopidogrel -75 mg o dată pe zi
 Atorvastatină -80 mg pe zi
 Ramipril -2,5 mg oral de două ori pe zi
 Carvedilol -3,125 mg oral de două ori pe zi
 Nitroglicerină 0,5 mg sublingual,la nevoie

2)Analiza științifică a prescripției medicale

Se vor lua în considerare contraindicațiile unor medicamente prescrise și interacțiunile posibile ce pot
apărea între medicamentele prescrise.
Contraindicațiile pentru terapia trombolitică pot fi împărțite în cele care sunt absolute (adică terapia nu
trebuie administrată) și cele care sunt relative (adică beneficiile și riscurile terapiei trebuie luate în
considerare pentru pacientul care necesită tratament). Contraindicațiile absolute pentru terapia
trombolitică sunt :accident vascular cerebral hemoragic anterior, orice eveniment cerebrovascular din
anul precedent, sângerare internă activă și disecție aortică suspectată.
Contraindicațiile relative includ hipertensiunea arterială necontrolată (tensiunea arterială sistolică> 180
mmHg), terapia anticoagulantă sau tulburări de sângerare, traume recente sau intervenții chirurgicale
majore (în ultimele 4 săptămâni), sarcină.
Aspirina și clopidogrelul au efect sinergic și pot determina sângerări.
Trebuie revizuită terapia medicamentoasă a pacientului înainte de internarea în spital.Acesta utiliza
nifedipina și isosorbid mononitratul.
Studiul SPRINT-2 a indicat că nifedipina poate crește mortalitatea precoce post IM și nu este asociată cu
o reducere a evenimentelor cardiace pe termen lung. Prin urmare,ar fi recomandată întreruperea terapiei
cu nifedipină.
Tratamentul cu Carvedilol va fi inițiat după ce pacientul este stabil clinic,iar doza se va crește treptat.
Asocierea dintre carvedilol și ramipril ar putea determina hipotensiune arterială,ca reacție adversă.
În cazul atorvastatinei,se va monitoriza funcția hepatică (determinarea TGO și TGP)pe parcursul primului
an de terapie cu statină. Nu este recomandată monitorizarea de rutină a creatin-kinazei (CK), deși
pacienții trebuie sfătuiți să raporteze orice durere sau slăbiciune musculară neobișnuită. Dacă se întâmplă
acest lucru, trebuie verificat nivelul CK pentru a putea lua o decizie clinică.

3)Parametri clinici și paraclinici care trebuie monitorizați.Argumentați răspunsul.

 Pentru a confirma diagnosticul de infarct miocardic se va realiza electrocardiograma și se va

măsura nivelul seric al enzimelor cardiace.
ECG permite diferențierea IM de alte sindroame coronariene acute,de asemenea poate evidenția
dacă terapia trombolitică a fost eficientă,iar determinarea enzimelor cardiace este utilizată pentru a
determina prezența sau absența necrozei miocardice.
 Ecocardiografie
 Efectuarea ionogramei(în timpul tratamentului cu Furosemid,trebuie monitorizat potasiul
seric,calciul și magneziul,pentru a preveni aritmiile post infarct)
 Monitorizarea periodică a TA,frecvenței cardiace,greutății corporale
 Monitorizarea enzimelor hepatice în timpul tratamentului cu atorvastatină
 Determinarea colesterolemiei

4)Conduita farmacistului

Posibile interacțiuni medicamentoase :

 Aspirină+clopidogrel-risc crescut de sângerare
 Carvedilol+ramipril-hipotensiune arterială

Reacții adverse ale medicamentelor prescrise:

 Aspirina și clopidogrelul pot determina sângerări gingivale,nazale.Aspirina crește riscul de
sângerări gastro-intestinale.
 Efectele secundare mai frecvente care apar la administrarea ramiprilului includ:amețeli din cauza
tensiunii arteriale scăzute, slăbiciune sau oboseală,tuse,greaţă,vărsături

 Cele mai comune reacții adverse la administrarea carvedilolului sunt: ameţeală,oboseală

neobișnuită,tensiunea arterială scăzută,glicemie ridicată,lipsa de energie sau slăbiciune,ritm
cardiac mai lent,creștere în greutate,durere de cap

 Unele dintre reacțiile adverse mai frecvente care pot apărea la utilizarea atorvastatinei
includ:simptome de răceală, precum congestia nazală, strănut și tuse,dureri
articulare,confuzie,tulburări digestive. Reacții adverse grave și simptomele lor pot include
 următoarele:reacții adverse musculare(slăbiciune musculară inexplicabilă, durere,oboseală),reacții
adverse hepatice(oboseală sau slăbiciune,pierderea poftei de mâncare,urină de culoare închisă)

Pacientul trebuie să anunțe medicul sau farmacistul în cazul apariției acestor simptome grave,care vor
impune întreruperea tratamentului cu atorvastatină.

Regim igieno-dietetic:
-întreruperea fumatului(dacă este cazul);
- adoptarea unei alimentații echilibrate sănătoase, săracă în grăsimi ,bogată în legume și fructe ;
-dietă săracă în grăsimi saturate și suplimentată cu acizi grași polinesaturați;
-scădere în greutate,exercițiu fizic moderat;
-evitarea alimentelor iritante pentru mucoasa gastro-intestinală(ceai,cafea,alcool,băuturi
carbogazoase,sucuri acidulate,alimente prăjite)
-evitarea grăsimilor animale
-evitarea sucului de grapefruit,în timpul tratamentului