LICHIDELE PLEURALE

•Pleura parietala: circulatia arteriala si venoasa

sistemica
( art. intercostale, a. mamara interna
a. frenice)
nervi intercostali (senzoriali)
• Pleura viscerala: art. pulmonare,
gg. mediastin post, gg.hilari

fara inervatie senzoriala

• 5-10 ml lichid pleural
• 0.01ml/kg/h
• 1,5 g proteine/dl
• 4500 celule/ml:
mezoteliale, monocite, limfocite,
granulocite (rare)

L
P - capilarele pleurei
parietale,
L
E - l interstitial (pl.viscerala)
U - cavitatea peritoneala
R
A
L
• Transudate
■ modificari hemodinamice:
● pres hidrostatica capilara↑,

● pres osmotica ↓
• Exudate
● permeabilitate capilara ↑

● scaderea drenajului limfatic pleural

(20 ×N)
 Diagnostic
Clinic: durere (intercostala, umar)
tuse
dispnee
Frecatura pleurala
Sindrom lichidian (> 500 ml)
vol mic: 3-4 cm post. la baza
hemitorace
800 – 1200 ml: varf scapula ,sp.
Traube
1700 ml: spina scapulei
2 l: ant. sp II i.c., deplasare mediastin
 Ex. radiologic

Radiografia toracica: post/ant, laterala

▪50 ml :obliterarea sinusului costofrenic post;
▪175 ml: obliterarea sinusului costofrenic lateral
▪1000ml: ant coasta a IV-a
▪ masive : hemitorace , deplaseaza mediastinul
▪In decubit lateral: > 175 ml lichid
mici: grosime :1,5 cm
moderate: 1,5 – 4,5 cm
mari > 4,5 cm
❖ Vasele pl sunt
vizi- bile prin
o p a c i t a t e a
lichidiana
❖ Bronhogramele
aeriene sunt
absente

❖ P. mari
deplaseaza
mediastinul
 COLECTIILE INCHISTATE

Interlobara: incidenta de profil: opacitate

fuziforma oblica sus/jos - ext/int

Diafragmatica : >2cm de bula de aer a S

Mediastinala : supra si infrahilar, ant si post

▪ suprafata opacitatii
este neteda

▪ unghiurile interfetei
intre opac. pleurala si
perete toracic sunt
obtuze

▪ continutul este
omogen
ECOGRAFIA TORACICA

colectii inchistate
ghidaj toracenteza
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA TORACICA

● Dg cant mici de lichid pleural

● Masoara grosimea pleurei
● Distinge empiemul de abcesul pulmonar
● Localizeaza si caracterizeaza compozitia lichide pl.
● Identifica fistule bronho pleurale periferice
● Pneumotorax mic
● Procese pulmonare subiacente
 RMN
Diagnosticul lichidelor pleurale
Caracterizeaza continutul lichidelor
Diagnosticul tumorilor pleurale
Invazia perete toracic

TORACENTEZA • hematom
Diagnostica :lichid >1cm Rx • pneumotorax
Evacuatorie (necesitate);
■ dispnee •hemotorax,empie
m
■ tendinta la inchistare
■ spatiul II i.c. anterior • punctia
ficat,splina
EXAMENUL MACROSCOPIC
 Ex. biochimic al lichidului
Criteriile Light: prot pl/prot ser>0,5
LDH pl/ LDH ser >0,6
LDH pl>2/3 LDH ser
Prot pleurale : 3g/dl (1016) - pseudoexudat:
● colest pl > 45mg/dl;
● col. pl/col. ser >0,3 E
X
● gradient prot serice - prot pl <3.1g/dl U
D
● Gradient alb serica – alb pl <1,2 g/dl A
T
Glucoza
■ 40 mg/dl: infectii, neoplasme
■ 20 mg/dl: artrita reumatoida, LED
Amilaze
■ pancreatita acuta, cronica
■ ruptura de esofag
■ pleurezii maligne
■ rar: pneumonii, sarcina ectopica rupta
pH
■ <7,2 – drenaj chirurgical al spatiului pleural
 Ex. citologic
Hematii: ● serosanguinolent 5000-10000/mm3
● hemoragic: >100000/mm3
● accident punctie (col Wright)
● neoplasm, embolie pl, traumatisme
Leucocite ● Neutrofile: infectii pleurale (empiem)
Insuf cardiaca: emb. pulmonara
● Limfocite (>50%) TBC, neoplasme
● Eozinofile (>10%): infectii fungice sau para-
zitare, medicamente, Embolia.pulm,
Exudat parapneumonic (prognostic bun)
● Plasmocite: mielom
● Cel mezot : exclude TBC, cel. neoplazice
 Ex. bacteriologic
Frotiu : colorat Gram, Ziehl –Nielsen
Culturi: aerobe, anaerobe, speciale :Lowenstein-
Jensen, Middlebrook 7H10 (CO2).
Teste suplimentare
Celule lupice
Complement
Lipidele : trigliceride > 110 mg/dl
colesterol (pseudochilotorax)
Biopsia pleurala
Citologie: 50-80% TBC, 40-75% neoplasm
Culturi : 90-95% TBC
TRANSUDATE
■ Insuficienta cardiaca ( pro BNP >1500 pg/ml)

■ Ciroza: hidrotorax hepatic: 5% din cirotici cu ascita ■

Sindromul nefrotic

■ Mixedem : ascita,revarsat pericardic, revarsat pleural

■ Urinotorax (rar)
■ Sd. Meigs (exudat)
■ Atelectazia pulmonara
■ Dializa peritoneala
■ Obstructia venei cave superioare
 EXUDATE PLEURALE
Neoplasme Boli gastrointestinale
- metastaze - perforatia esofagului
- mezoteliom - boli pancreatice
Infectii - abcese intraabdominale
- bacteriene - hernia diafragmatica
- TBC - post scleroterapie varice esofag
- fungice - dupa chir. abd, transpl. hepatic
- virale Boli de colagen
- parazitare - artrita reumatoida
Embolie pulmonara - LED
Post bypass coronarian - medicamente ce induc LED
Expunere la azbest - limfadenopatia imunoblastica
Hiperstimulare ovariana - Sd. Sjogren
Sd unghiilor galbene - Granulomatoza Wegener
Uremia, - Sd. Churg-Strauss
Sarcoidoza Medicamente
Post iradiere, - nitrofurantoin
Sd. post lez cardiace - methisergyde
- bromcriptina
- amiodarona, procarbazina.
90%: rezultatul a 5 boli:
● 36% Insuficienta cardiaca;

● 22% Parapneumonice;
● 14% Neoplasm;
● 11% Trombombolism pulmonar;
● 7% Afectiuni virale.
 Pleurezia tuberculoasa

Cauza frecventa de exudat pleural (30%).

Reactie de hipersensibilitate a spatiului pl. la proteinele tuberculoase
(mec. imunoalergic - fenomen Koch)
Inf pulmonara sau gg. traheobronsici (contiguitate)
Diseminare hematogena si penetrarea BK in sp. pl (rar).
Clinic: febra, scadere ponderala, dispnee, durere pleuritica
Ex. lichid: exudat uneori hemoragic, prot >50%din cele serice, glucoza
<60mg/dl, pH ~ 7,3, Leuc: 500-6500/µL cu PMN initial
Ex. lichid: adenosin deaminaza >50 UI/l, γ interferon >140pg/ml, PCR
pt ADN TBC pozitiv, limfocite mici
 Pleurezia tuberculoasa
Frotiu Ziehl Nielsen (+ 10-25%)
Culturi lichid pleural (+44%), ex. citologic si culturi din
biopsie pleurala (+79-90%),
Toracoscopie – biopsie din granuloame pleurale
Empiem pleural: complicatie mai rara, ruptura caver-
nelor in spatiul pleural
● Fistula bronho-pleurala – hidropneumotorax
● Lichid pleural purulent
● Frotiu si culturile l. pleural, de obicei +
● Drenaj pleural, fibroza pleurala, decorticare
 TUBERCULOSTATICE DE PRIMA LINIE

Medicament Zilnic (5-7/7) Intermitent 2/7- 3/7

5 mg/Kg,300mg
ISONIAZIDA (HIN) 10mg/kg, 900mg

RIFAMPICINA 10mg/kg,600mg 10mg/kg, 600mg

(RIF)

RIFABUTINA 5mg/kg, 300mg 5mg/kg,300mg

PYRAZINAMIDA (PZN) 25mg/kg (max - 2g) 35 mg/Kg max- 3g

ETHAMBUTOL (EMB) 15 mg/kg 25 – 30 mg/kg

FAZA INITIALA : HIN+RIF+PZN+EMB (5/7) - 2 luni sau 5/7 2saptamani si

2-3/7 – 6 saptamani;
FAZA DE INTRETINERE: HIN +RIF (2-3/7)- 4 luni;
Corticoterapie (discutabila): 40 mg/zi - 7 zile, scade treptat
 TUBERCULOSTATICE DE LINIA a II-a

Aminoglicozide injectabile:
Streptomocina, Kanamicina, Amikacina,
Capreomicina

Orale : Ethionamida, Cycloserina, PAS

Fluorochinolone: Levofloxacina,
Gatifloxacina, Moxifloxacina;

Rar (forme rezistente): Clofazimina,

Amoxi/ Ac. Clavulanic, Claritromicina,
Imipenem, Linezolid
 EXUDATE PARAPNEUMONICE
■ 40% din pneumonii- exudate parapneumonice
3 categorii:
● simple (necomplicate) - exudat liber, steril,
se rezolva cu tratamentul AB al pneumoniei
● complicate: manifestari evidente de inflamatie:
glucoza ↓ pH↓, IL1β inchistare → drenaj (?)
● empiem : infectia sp. pleural (germeni in
frotiu sau culturi drenaj pleural
 EXUDATE PARAPNEUMONICE

Empiem Pleural (revarsat pleural purulent)

▪ Infectii pulmonare: pneumonii, abces pl,
bronsi-ectazii,
35% nosocomiale: anaerobi, Gr (- ),
stafilococ
Aerobi: febra, expectoratie, durere
pleuritica, leucocitoza
Anaerobe: subacut, scadere ponderala,
leucocitoza minima, anemie, cond.
de aspiratie
 EMPIEM PARAPNEUMONIC

Rx : ■ l. inchistat (decubit lateral) CT, Ecografie

Toracenteza:
■ aspect macroscopic (serocitrin, puroi)
■ biochimic: glucoza, pH;
■ citologie :PMN, eozinofile
■ex. bacteriologic: frotiu, culturi
Prognostic prost:
■ lichid inchistat
■ pH <7,2, glucoza <3,3mmol/l (<60mg/dl)
■ frotiu sau culturi pozitive
■ puroi
 TORACOSTOMIA IN PLEUREZII PARAPNEUMONICE

Criterii radiologice:
● lichid pleural inchistat;
● lichid pleural >1/2 hemitorace;
● imagine hidro-aerica pleurala.
Criterii microbiologice:
● lichid purulent;
● frotiu pozitiv pt.microorganisme;
● culturi pozitive ale lichidului pleural.
Criterii chimice:
● pH pleural<7,2
● glucoza pleurala<60mg/dl, LDH > 1000 U/ml
 DRENAJ PLEURAL
Toracostomia
■ Tub dren sp 5-6 LAM- drenaj (sifonaj apa)
■ Trombolitice: streptokinaza 250.000U
urokinaza -100.000 U in 50-100 ml sol salina.
■ Drenaj <100ml/zi – se scoate tubul;
Toracoscopia - ruperea aderentelor
Toracotomia - decorticarea pleurala
Pleurezii virale
exudate fara etiologie (20%)
se rezolva spontan, fara sechele

Pleurezia post embolie pulmonara

Conditii favorizante ale emboliei
Clinic: dispnee
Exudat rar transudat : eozinofile, cel
mezoteliale
CT spirala, Arteriografia pulmonara
Trat. anticoagulant
PLEUREZII DIN INFLAMATII SISTEMICE
ARTRITA REUMATOIDA
● revarsat pl cronic (psudochilotorax)
● exudat, glucoza <20mg/dl, colesterol
● localizarea nodulilor reumatoizi in pleura
LES
● pleurezie bilaterala recidivanta, pericardita
● FAN, Ac-AND(ser), cel lupice (l.pleural)
POLIARTERITA NODOASA
● fibroza reticulara, noduli, infarct pulmonar,
infiltrate, revarsat pleural.
● episoade de astm
 Pleurezia neoplazica
Cauza cea mai frecventa de exudat la persoane > 60 ani
75% sec: carcinom pulmonar, mamar, limfoame
Caracteristici: aspect hemoragic, refacere rapida (<1
saptamana)
Ex lichid: exudat, glucoza scazuta, ex. citologic : cel
neoplazice
Biopsie pleurala percutanata
Toracosopie (lez pleurale → biopsie)
Tratament simptomatic: toracenteza, drenaj pleural
→ Pleurodezie: ● Talc: RA - febra, insuf.resp.
● Doxiciclina,
● Bleomicina ;
■ Cateter pleural cronic - drenaj in container vacuum
(Denver PleurX)
■ Sunt pleuroperitoneal;
■ Chemoterapie si radioterapie: limfom, carcinom pl.cu
cel mici
Mezoteliom
■ Tumora primara cu punct de plecare cel mezoteliale
■ 80% -T. pleurale, 20% T. peritoneale
■ ¾ - Mzt. difuze (maligne), ¼ Mzt. localizate (benigne)
■ 60-80% Mzt. maligne, expunere la asbest → 20-40
ani anterior
■ Debutul simptomelor la varsta de 60 ani
■ Dispnee, durere toracica, scadere ponderala, l. pleural
■ Clinic: matitate, MV diminuat, hipocratism
■ Sd. Mediastinal: Sd vena cava sup, Sd. Horner
■ Sd. paraneoplazice: trombocitoza, A. hemolitica, Trb.
migratorie
■ Rx : ingrosare pleurala neregulata, revarsat pleural
unilateral; scolioza spre leziunea pleurala
■ Ex. L. pleural : exudat hemoragic, (ac.hialuronic,
fibulina 3)
■ Biopsie pleurala, Toracoscopie - forma histologica
epiteliala si fibroasa (sarcom)
■ Evolutie locala: invazie → pericard, mediastin,
pleura contralaterala, perete toracic, meta
abdominale
■ Mezotelina serica - marker tumoral dg si de
monitorizare;
■ PET – distinge formele benigne de cele maligne;
■ Neoplasm incurabil
Paleativ: durere: radioterapie, analgetice
opioide,cateter epidural;
dispnee: drenaj pleural, pleurodezie,
 Chilotorax
Acumularea limfei in spatiul pleural
Etiologie: ● leziuni traumatice ale canalului toracic
● tumori mediastinale
● malformatii ale canalului toracic (fistule)
● tromboza venei subclaviculare stg
● anevrismul aortei toracice
Revarsat pleural masiv – dispnee
Ex.lichid: lactescent, trigliceride >110mg/dl (1,2 mmol/l)
Limfangiograma, CT toracic
Tratament conservator: tub de dren + Octreotide, nu se
prelungeste drenajul denutritie
Sunt pleuroperitoneal, ligatura chirurgicala canal limfatic
 HEMOTORAX

Etiologie
● traumatisme
● ruptura vaselor toracice ( ruptura de aorta)
● tumori mediastinale
Lichid pleural: hemoragic, Ht > 50% din sg periferic
Tub de dren : hemoragie > 200 ml/h chirurgie
toracica (sutura vasculara)
 PNEUMOTORAX
Patrunderea aerului in spatiul pleural
Generalizat, localizat
Deschis, inchis, valvular (in tensiune)- presiune
pozitiva intrapleurala in tot ciclul respirator
Forme: ● P. spontan primar (fara lez pl ant, fara
traumatisme);
● P. spontan secundar (lez pl ant);
● P. traumatic (lez toracice penetrante
sau nepanetrante)
● P. in tensiune
Clinic: durere, dispnee, sonoritate ↑, MV ↓, semn
Hamman
Hipoxemie, alcaloza, EKG modificat
Rx pl: transparenta fara desen brohovascular intre
plaman si perete toracic; pl.visc.vizibila (P. valvular)

P. spontan primar:
■ ruptura chistelor aeriene apicale subpleurale (bule)
■ fumatori
■ ½ au recidive
■ aspiratia simpla, exuflatie cateter - valve Heimlich
■ toracoscopia: capsarea chistelor, pleurodezie
 P. spontan secundar
■ BPOC, astm, fibroza pl, pneumonii,
abcese, caverne, neoplasm
■ insuficienta respiratorie frecventa
■ toracostomie: tub dren cu drenaj si
instilarea agent sclerozant
■ toracoscopie cu rezectia lez. pulmonare si
ple- urodezie
P. traumatic
■ traumatisme toracice ne/penetrante
■ toracostomie, aspirarea aerului
■ hemopneumotorax: 2 tuburi: sup. aer, inf.
sange
P. iatrogen
■ Toracenteza, biopsia pleurala, biopsia endobron-
sica, cateter venos central, ventilatia mecanica (PEEP)
■ Obsevatia, O2
■ Toracostomia cu aspirarea aerului .

P. in tensiune
■ Clinic: dispnee, anxietate, cianoza, FR ↑FC↑, hTA,
emfizem mediastinal
■ Rx: hemitorace largit, aplatizarea diafragm,
coborarea ficatului, deplasarea mediastinului (cord)
■ Urgenta medicala: insuf respiratorie, sincopa (debit
cardiac redus)
■ Ac in sp. i.c. II anterior, tub toracostomie
Complicatii:
■ aer in pleura ( lez pulmonara, cateter)
■ absenta reexpansiunii pl: obstructie bronsica,
incorsetare pl;
■ EPA - reexpansiune (colaps pl >2zile);