DEFINITIE (1)

Bronsita cronica Emfizem

obstructiva
 DEFINITIE (2)

• BRONSITA CRONICA
definitie clinica

Tuse cronica,productiva, minim 3 luni pe an,

minim 2 ani consecutivi, fara alta cauza de tuse
cronica (tbc, bronsiectazia).
BRONSITA CRONICA OBSTRUCTIVA
-obstructie a cailor aeriene difuza, cronica, ireversibila
-tuse , expectoratie si dispnee predominant expiratorie

BRONSITA CRONICA ASTMATICA

-HRB, crize reversibile de bronhospasm, suprapuse pe
obstructie cronica ireversibila
-tuse, expectoratie si dispnee expiratorie

EMFIZEMUL PULMONAR
-distensia ireversibila a spatiilor aeriene situate distal de
bronhiola terminala, asociata cu distructia septurilor
acestora si cu reducerea numarului de fibre elastice.
-obstructie expiratorie ireversibila.
 PREVALENTA

Barbati peste 40 de ani 15-17% au BPCO

La femei – de 2 ori mai putin
 ANATOMIE PATOLOGICA

BC-ingrosarea mucoasei bronsice

-hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoase
- cresterea nr. de celule mucipare
-cresterea grosimii musculaturii bronsice
-creste indicele Reid
-inflamatie (infiltrat cu PMNN si Ly in peretele bronsic)
-ulceratii ale mucoasei, care se pot vindeca cu
metaplazie scuamoasa a epiteliului cilindric si fibroza
peretelui bronsic.
EP -centroacinar(centrolobular)
in centrul lobulului pulmonar
apical
-panacinar (panlobular)
intreg lobulul
baze
bule de emfizem (emfizem bulos)
nu in BPCO
in deficitul de alfa1-ATT si determina obstructie
severa a cailor aeriene. S.n. emfizem malign.
 ETIOLOGIE

1.FUMATUL
-cauza principala > 80%
-rata normala de reducere a VEMS-ului este de 15-30ml
pe an.
- la fumatori, aceasta creste la 60 ml/an.
-hipertrofia gl. mucoase
-stimuleaza producerea de mucus
-disfunctia aparatului ciliar
-contractia musculaturii bronsice
-EP
2. POLUAREA ATMOSFERICA
-determina inflamatie, hipersecretie de mucus si
bonhospasm indus vagal
-SO2, praf de ciment, fum de carbune, pulberi de siliciu,
pulberi de bumbac.

3.FACTORUL GENETIC
- fibroza chistica determina B si BPCO
- deficitul de alfa1-ATT, in forma homozigota determina in
2% din cazuri, spre varsta de 30-40 de ani EP panacinar.
FIZIOPATOLOGIE
1.Alterarea volumelor respiratorii
-disfunctie ventilatorie de tip obstructiv
VEMS↓ FEV1
CV-N, usor↓
Indice de permeabilitate bronsica ↓<70%
VR-crescut
CPT- crescuta
PEFR (flux expirator de varf) -scazut
VEMS>2l- asimptomatic
VEMS<1l- dispnee
VEMS<0,5l- dispnee severa
2.Alterarea raportului V/P cu IR
-hipoxemie
-hipercapnie
-acidoza respiratorie
-in EP scade capacitatea de difuzie a CO, apare
hipoxemie usoara, normo sau hipocapnie.
-Hipercapnie severa
3.HTP si CP
-hipoxemia –vasoconstrictie in circulatia pulmonara
-hipercapnia-vasoconstrictie in circulatia pulmonara
-cresterea vascozitatii sangvine
-scaderea patului vascular pulmonar
 Stadializarea BPOC

Stadiul 1-usoara FEV1>80%

Stadiul 2-moderata FEV1 50-79%

Stadiul 3-severa FEV1 30-49%

Stadiul 4-f. severa FEV1<30%

Manifestari clinice
tipB
-tuse cu expectoratie
-dispnee expiratorie
-expir prelungit (>4sec), wheezing la efort sau expir fortat
-sibilante, ronflante, in per de acutizare subcrepitante
-hipoxemia -cianoza centrala (la muc calde: conj, limba)
-tahicardie, tulburari de ritm
-tulburari mentale (agitatie comportament
psihotic, somnolenta, coma)
-transpiratie, astenie fizica
-necroza hepato-celulara
Hipocratismul- f. rar in BPCO
Hipercapnia- cefalee prin vasodilatatie cerebrala
(Pco2>70 mmHg-encefalopatie hipercapnica
-somnolenta, cefalee, lentoare mentala
-flapping tremor
-obnubilare, stupor
-coma
-extremitati calde prin vasodilatatie periferica
-edem cerebral, edem papilar prin vasodilatatie cerebrala
Semnele HTP si a CP
tip A
-dispnee de efort, tanipnee
-tuse rara, seaca
-expir prelungit
-nu au cianoza in repaus
-nu fac CP, pt. ca nu au hipoxie, decat foarte tardiv
Obiectiv: semne de hiperinflatie pulmonara,ireversibila, spre
deosebire de astm
-torace emfizematos, “in butoi”, cu diametrul antero-
posterior marit
-coaste orizontalizate
-hipersonoritate
-MV diminuat, vibratii vocale diminuate,
-ronflante, sibilante
-matitate cardiaca si hepatica disparute
-zg. cardiace asurzite
PARACLINIC
RX.CP in tip B:
-cord mare, pe seama VD(vf. inimii rotat in sus, formand
un unghi ascutit cu diafragmul)
-AP dilatate (AP dr.>16mm, AP stg.>18mm)
-raport hilar cardiotoracic>0,36
-plamani normali sau accentuarea desenului
bronhovascular
RX.CP in tip A:
-cord mic, D aplatizate
-Htransparenta pulmonara, bule de emfizem
-coaste orizontalizate
-circulatie pulmonara redusa la periferie,bine reprez.
central (semn de mare specificitate ptr. EP)
Ecg - tip B- semnele CP
-tip A-microvoltaj qrs, S1S2S3,rotatie orara
Spirometria- vezi fiziopatologia
Capacitatea de difuziune a CO -scazuta in EP
-normala in BC
Hematocrit -crescut in BC
-normal in EP
PaO2- scazuta in BC
- normal in repaus in EP, scade in efort
PaCO2- crescut in BC
-scazut in EP
PAP –crescuta in BC
-normala sau usor crescuta in EP
COMPLICATII, EVOLUTIE, PROGNOSTIC
-tip B are evolutie fluctuanta cu per. de exacerbare
(provocate de o infectie virala) si per. de ameliorare.
In timpul exacerbarii, in mucusul bronsic prolifereaza
bacterii (pn, H.I, Moraxella catarrhalis), apare sputa
abundenta muco-purulenta, se agraveaza obstructia
bronsica, IR si IC dr.
- pneumonii, bronhopneumonii
- atelectazii, PTX
- tulburari de ritm:TAM, flutter atrial, TV, FV
- insuficienta respiratorie acuta ( encef. Hipercapnica, coma
hipoxica, acidoza respiratorie, metabolica)
- TEP
- CP
Tip A - evolutie mai lunga decat tip B, dominata de
dispnee, fara internari repetate in spital
-infectiile bronsice acute apar mai rar
- CP apare tardiv

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:
-IC stg.
-AB
-FP
-HTP primitiva
-Emfizemul senil
 TRATAMENT

1.Inlaturarea factorilor etiologici

-oprirea fumatului are ca efect cresterea tolerantei la
efort, ameliorarea tusei, scaderea expectoratiei.
-evitarea expunerii la poluanti atmosferici si insecticide
2.Dezobstructia bronsica
-antibiotice- timp de 5-7 zile, sputa purulenta
tetraciclina-2g/zi
doxiciclina-200mg/zi
ampicilina-2-3g/zi
amoxicilina-1,5g/zi
Augmentin
Cotrimoxazol
Cefaclor
- Vaccinarea antigripala si antipneumococica-profilaxia exacerbarilor acute
- Bronhodilatatoare
-ag. Beta2ag (simpatomimetice)
-anticolinergice
-teofilina
Cu durata scurta de actiune:
-beta2ag: albuterol, salbutamol, ventolin, util in criza
2-3 puff la 4-6h, debutul act 5min
r. adv:palpitatii, tahicardie, tremor, aritmii
Anticolinergic: bromura de ipratropium (Atrovent)
2puff de 4ori/zi, efect intarziat, nu in criza
r. adv:uscaciunea gurii, tulburari de vedere,
tuse
scad secretia bronsica
au risc aritmogen scazut
Combinatii: albuterol-ipratropium
Bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune:
-beta2ag: salmeterol 1puff de 2ori/zi
formoterol 1puff de 2ori/zi
r. adv:ameteala, cefalee, tremor
incep act in 30min, durata act cel putin 12h
-anticolinergice -tiotropium (1inh./zi dim), dur 24h
r. adv:uscaciunea gurii, retentie de urina, tulburari de vedere
Ambele clase de bronhodilatatoare reduc riscul
exacerbarilor cu 15-20%, reduc spitalizarea
Teofilina
-se foloseste rar in trat BPOC
-in BPOC sever
-preparate cu actiune de lunga durata
-200-800mg/zi
-8-12ug/ml
-indicatia teofilinei este controversata in exacerbarile acute
Corticosteroizii inhalatori
-reduc frecventa exacerbarilor cu 15-20%
fluticasone 1-2puff de 2ori/zi
budesonide 2puff de 2ori/zi
beclometazona 2puff de 2ori/zi
-r adv.candidoza bucala, disfonia, cefaleea, nasofaringita
Combinatii:
Beta2ag-CS inh:
Fluticasone-salmeterol
Budesonide-formoterol
-Corticosteroizi- efect antiinflamator
- 30mg prednison/zi, 14zile
- se inlocuiesc cu un preparat inhalator
-in caz de obstructie severa se dubleaza doza de prednison, sau se
administreaza corticosteroid parenteral.

Fluidificarea secretiei bronsice

-hidratare
-mucolitice (ACC)
Drenajul postural
-percutii pe torace
-aspiratie cu bronhoscopul
Inhibitor de fosfodiesteraza 4 (roflumilast)
-cel mai recent adaos la farmacoterapia BPCO
-indicat in BPCO severa, care nu raspunde la clasele
anterioare
-nu este bronhodilatator
-scade riscul si frecventa exacerbarilor de BPCO
-amelioreaza simptomele
-amelioreaza modest dar masurabil VEMS-ul independent
de starea de fumator sau de folosirea medicatiei
concomitente
-nu se foloseste ptr. Bronhospasm acut si ptr. Emfizem
primar
-se foloseste ca terapie aditionala la pac cu boala severa,
neadecvat controlata
Oxigenoterapia
-scade mortalitatea
-creste toleranta la efort
-scade poliglobulia
-amelioreaza performanta cerebrala
-amelioreaza ICD
indicatii: -cianoza
-paO2<55
-poliglobulie
-CP
doza-1-2l/min, cel putin 19h/zi.
necesita monitorizare periodica a gazelor
Oxigenoterapie la domiciliu
-VEMS<1,5l
- paO2<55mmHg
- SaO2<88
Intubatia traheala si ventilatia mecanica:
-alterarea starii mentale
-pauze respiratorii cu pierderea constientei
-paO2<36mmHg
-hipercapnie progresiva sub oxigenoterapie
-pH-ul<7,25
Medicamente analeptice respiratorii:
-doxapramul, util pe termen scurt, imbunatateste ventilatia

Alte metode terapeutice

-antrenamentul fizic, gimnastica respiratorie
-transplantul unui singur plaman
-adm de alfa1-ATT
 Terapia in trepte

VEMS 60-80% din valoarea predictiva

-bronhodilatator,la nevoie
Beta 2 agonist cu durata scurta de actiune sau
Agent anticolinergic cu durata scurta sau
Combinatia celor doua

VEMS <60% din valoarea predictiva

Monoterapie cu:
Beta2 agonist cu durata lunga de actiune sau
Anticolinergic cu actiune lunga
Plus Beta 2 agonist cu durata scurta la nevoie, ptr. criza sau
recidiva
Daca beneficiul este limitat alternezi clasele sau combini
clasele +/- corticosteroizi inhalator.
Daca nu are beneficiu verifici aderenta la tratament si
tehnica de inhalare
Daca beneficiul este limitat sau apar reactii adverse- terapia
de aditiune cu metilxantina sau roflumilast ( daxas)
adaugate la schema anterioara.
 CORDUL PULMONAR

Definitie

Hipertrofia si dilatarea ventriculara dreapta secundara HTP,

determinata de afectiuni ale parenchimului pulmonar, ale
circulatiei pulmonare sau ale peretelui toracic.

Nu se refera la dilatarea VD secundara insuficientei VS,

afectiunilor congenitale cardiace sau valvulopatiilor
dobandite.
CP -acut si reversibil ( ex. embolia pulmonara acuta
masiva, insotit de soc)
- cronic (de obicei)

ETIOLOGIE
1.Boli respiratorii:
Obstructive -BPCO (cea mai frecventa cauza de CP)
-Astm cronic
Hipertensiune pulmonara datorata hipoxiei, alungire si
pierdere a vaselor
Bataile cardiace asurzite datorita hiperinflatiei pulmonare
Debit cardiac normal sau crescut
Restrictive
-intrinseci: boli pulmonare infiltrative sau granulomatoase
-fibroza pulmonara idiopatica
-boli interstitiale asociate cu boli de colagen
artrita reumatoida
sclerodermie
lupus eritematos sistemic
polimiozita
boala mixta de tesut conjunctiv
-boli interstitiale asociate cu vasculite
granulomatoza Wegener
-sarcoidoza
-pneumoconioze: silicoza, azbestoza
Restrictive
- Extrinseci -obezitate
-cifoscolioza
-pahipleurita
-toracoplastie
-afectiuni neuromusculare ce implica mm.resp
-sdr.de apnee in somn
-mixedem
-altitudine inalta
Hipertensiune datorata hipoxiei, distorsiunii si pierderii
vasculare
2.Boli vasculare pulmonare
Emboli mari si multipli:
-scadere a debitului datorita obstructiei acute
-cord pulmonar acut
-soc
Emboli mici, vasculita pulmonara, afectare pulmonara
masiva (SDRA)
-HTP datorita hipoxiei intinse si obstructiei microvasculare
-cord pulmonar subacut
-distensia ventricului drept
-dispnee si febra
Emboli medii si recurenti; HTP primitiva; dieta sau
medicamente cu actiune pe vase
-HTP datorita obstructiei vasculare
-cord pulmonar cronic
-hipertrofie cardiaca dreapta
-dispnee
 PATOGENIE

CP este consecinta HTP, care determina cresterea

postsarcinii VD.
Cauzele HTP:
1.reducerea ireversibila a dimensiunii patului vascular
pulmonar (ex.embolie, sclerodermie, emfizem, rezectie
pulmonara)
2.hipoxia alveolara, care este cel mai important
mecanism de producere a CP. Hipoxia determina
vasoconstrictie in circulatia pulmonara si ulterior
hipertrofia musculaturii netede arteriolare pulmonare.
3.acidoza, care determina vasoconstrictie pulmonara.
4.hipercapnia determina vasoconstrictie pulmonara
5.Cresterea vascozitatii sangelui secundara policitemiei din
BPOC intensifica HTP.
MANIFESTARI CLINICE

1. Similare bolii ce a determinat CP

2. Dispneea la efort, cel mai important simptom, poate fi
intensa, nu se amelioreaza in ortostatism
3. Tusea neproductiva
4. Sincopa la efort
5. Durerea toracica anterioara, secundara dilatarii radacinii
arterei pulmonare sau ischemiei ventriculare drepte
5. Fatigabilitatea
Obiectiv:
-tahipnee, in timpul efortului usor si-n repaus
-cianoza, datorita hipoxemiei arteriale
-lift parasternal stang (pulsatie a VD pe marginea stanga a
sternului) sau pulsatie a VD in epigastru
-accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2
-dedublarea fixa a zgomotului 2
-galop protodiastolic ventricular drept
-suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana, care se amplifica
in inspir
-suflu diastolic de insuficienta pulmonara
-semne de IC dreapta-jugulare turgescente, hepatomegalie
sensibila la palpare, edeme, ascita, reflux hepato-jugular.
CP nu determina revarsat pleural, dar determina ascita.
INVESTIGATII
Rx. Toracica
-trunchiul pulmonar si vasele hilare sunt marite
-raportul hilar cardiotoracic > 0,36 sugereaza HTP
(raportul intre distanta dintre cele doua hiluri si diametrul
transvers al toracelui)
-diametrul arterei pulmonare drepte inferioare >16mm si
diametrul arterei pulmonare stangi >18mm sugereaza
HTP
-atenuare arteriala distala (aa. pulmonare centrale sunt
mari, dar vasele sunt ingustate si dispar la periferie).
-dilatarea VD- varful cordului deplasat lateral, rotat in sus,
formand un unghi ascutit cu diafragmul (cord in sabot)
ECG:
-rotatia orara a cordului
-deviatie axiala dreapta a complexului qrs (>90)
-P pulmonar in DII, DIII, aVF
-BRD minor/major
-S1S2S3
-S1Q3T3
-R/S>1 in V1 sau R/s<1 in V6
-T negativ V1-V4
-aritmii-TAM si FiA
ECHOGRAFIA CARDIACA
-dilatarea si hipertrofia VD
-dilatarea AD
-cresterea PAP
-regurgitare tricuspidiana si/sau pulmonara
-miscare paradoxala a siv (deplasat spre cavitatea stanga)-
semn de HTP severa

CATETERISMUL CARDIAC
-det. PAP, P in capilare, vene
-indicat pentru a confirma natura obstructiei vasculare
pulmonare
TRATAMENT
1.Tratamentul afectiunii pulmonare ( ICD beneficiaza mai
degraba de tratamentul afectiunii pulmonare decat de
tratamentul diuretic si tonicardiac)
2. Oxigenoterapia
-creste supravietuirea
-amelioreaza insuficienta cardiaca dreapta
-scade poliglobulia
-scade vasoconstrictia pulmonara
-creste toleranta la efort
-amelioreaza performanta cerebrala
-se adm 1-2l/min, timp de 19-20h/zi.
-se masoara gazele sangvine, ptr. a prevenii cresterea
paCO2, care este periculoasa si poate determina depresia
centrului respirator.
3.Diuretice
-indicate numai daca edemele sunt voluminoase
-sunt periculoase in lipsa edemelor, deoarece scad
presarcina si D.C.
-pastrarea unor edeme gambiere discrete reprezinta
garantia unei umpleri ventriculare adecvate.
-alcaloza metabolica secundara diureticelor poate
determina deprimarea respiratiei
4.Digitala
-nu este benefica in CP(determina cresterea contractilitatii
VD, dar produce si vasoconstrictie in circulatia
pulmonara)
-risc aritmogen crescut in prezenta hipoxiei
-se adm in caz de fibrilatie atriala sau flutter atrial
5.Flebotomia
-evacuarea a 300-500ml sange la interval de 3 zile
-Ht>55%
-creste toleranta la efort
-amelioreaza cefaleea
-nu amelioreaza schimburile gazoase
6.Vasodilatatoarele
-eficiente in perioadele de acutizare, prin scaderea presiunii
in mica circulatie
-se adm. IEC
7.Antagonistii receptorilor endotelieli
Bosentan este un agonist al receptorilor endoteliali ETA si
ETB, a caror activare elibereaza substante
vasodilatatoare si antiproliferative ca: NO si prostaciclin.
Indicat in HTP primitiva, HTP secundara sclerodermiei, fara
boala interstitiala semnificativa
Scade rezistenta vasculara pulmonara
R. adverse: hepatotoxicitate, anemie, contraindicat in
sarcina
Sildenafil, inhibitor al fosfodiesterazei 5 este indicat in : HTP
primitiva, tromboembolica, asociata bolilor de colagen
Imbunatateste capacitatea de efort si a hemodinamicii
pulmonare
7.Analeptice respiratorii
-doxapram
-imbunatateste ventilatia, stimuland tusea si eliminarea
secretiilor. Efectul este pe termen scurt.

8.Intubatia traheala si ventilatia mecanica

Indicatii:
-alterarea starii mentale
-paO2<36
-Ph<7,25
-PaCO2 crescut