Boala celiaca (intoleranta la gluten)

 Este o afectiune inflamator-imuna a intestinului subtire, determinata de hipersensibilitatea la

gluten, la persoanele genetic predispuse,
 caracterizate clinic prin sindrom de malabsorbtie globala, histologic atrofie vilozitara jejunala,
 evolutiv- remise clino-histologica dupa excluderea glutenului din alimentatie si recadere
histologica la reintroducerea acestuia.
 Apare in urma interactionarii a trei factori obligatorii: genetici(ereditari), exogeni (de meniu),
factori imunologici
a. Factor exogen- acesta este reprezentat de gluten. Fractia toxica a glutenului din grau este gliadina.
Aceasta are masa moleculara mare, continut inalt de glutamine, prolina.
b. Factori ereditari – este diagnosticata la cca 10% din rudele de gradul I al bolnavului, la gemenii
monozigoti 60-70% din cazuri.
c. Factori imunologici- boala celiaca este o consecinta a hipersensibilizarii mucoasei intestinale la
gluten. Mecanismele immune sunt mediate atat cellular, cat si umoral, cu raspuns imun exagerat
al celulelor T si B fata de gluten
 Vilozitatile absorb vitaminele, mineralele si nutrientii din alimentele ingerate, insa, in cazul in
care acestea sunt afectate, nu se pot obtine sufficient de multi nutrient, indifferent cat de mult
mananci.

Tablou clinic:

 Poate debuta la orice varsta dupa introducerea glutenului in alimentatie.

 Cel mai frecvent debut este intre 8 luni- 2 ani, la crica 4-8 saptamani de la introducerea
produselor de gluten.
 Semnele cuprind manifestari digestive, extradigestive, sindromul carential.

Alimente interzise:

 Acele care contin derivati din faina si anumite cereale, inclusiv orzul si secara
 Nu se recomanda nici ovazul, care este de cele mai multe ori contaminat cu gluten.

Alimente premise:

-exista numeroase alimente care nu contin gluten in mod natural si care pot fi consumate fara rezerve:
orezul, prombul, cartofi, leguminoase, hrisca, castanele, laptele si produsele lactate, carnea, pestele, ouale,
uleiuri vegetale, legumele, fructele.

Hiperurecemia

 Sindrom caracterizat prin cresterea concentratiei sanguine a uratului monosodic

 Guta este o boala care rezulta din depunderea tisulara a cristalelor de urat monosodic

Valori normale;

 la barbati  3-7 mg%

 La femei  3-6 mg %, dupa menopauza se egalizeaza valorile la ambele sexe
Sursele acidului uric

 Sinteza de novo- sursa principala

 Alimentatie

Eliminare:

 Renala 2/3
 Uricoliza intestinala 1/3

Clasificare dpdv etiopatogenic:

1. Primara – idiopatica, determinate de cresterea productiei de novo si scaderea eliminarii

2. Secundara- cresterea productiei ( hemolize cornice, miolize cornice, tratament cu citostatice) , si
scaderea eliminarii ( insuficienta renala cronica, scaderea reabsorbtiei tubulare)

Clasificare dpdv anatomoclinic:

1. Hiperuricemia asimptomatica
2. Criza acuta de guta
3. Guta cronica: toful gutos ( un deposit de cristale fine de urat de sodiu). Tofii se localizeaza in
cartilajul articular si in osul subiacent, in sinoviala, tendoane, burse si alte structure periarticulare,
in epifiza, tesuturi subcutanate si in interstitial renal.

Tablou clinic:

a. Artrita acuta gutoasa:

 Mai frecventa la barbati, debut acut, de obicei noaptea, cu durere articulara, inflamatie puternica,
de regula monoarticular
 Articulatiile interesate sunt metatarsofalangiana a dg. 1, tarsului, gleznei, genunchiului
 Uneori, debutul este brutal cu semne foarte intense, febra, alterarea starii generale sugerand o
infectie a articulatie.
 Dureaza de la cateva zile, pana la mai multe saptamani.
b. Guta cronica:
 Tofui gutos:
 25-50% din cazuri
 Apar de obicei dupa o perioada lunga de evolutie a hiperuricemiei, cu pusee repetate de
artita acuta gutoasa
 Mici tumorete superficiale, nedureroase, alb-galbui pe degete, in palma, in talpa, ce cresc
in volum
 Pot ulcera, lasand sa se scurga o magma alba, cremoasa
 Artopatia gutoasa cronica:
 Deformari articulare prin trofi.

Tratament: Obiective:

 Combaterea hiperuricemiei asimptomatice

  Remisiunea puseului de artrita acuta si prevenirea unor noi atacuri
 Prevenirea gutei cronica (tratament de lunga durata).
1. Hiperuricemia asimptomatica- masuri igieno- dietetice, tratament farmacologic
2. Artrita acuta gutoasa- repaus al articulatiilor afectate, alimentatie saraca in purine, proteine sub
0,5g/kg corp/zi, lichide, legume si fructe, interzicerea consumului de alcool.
3. Guta cronica- scaderea aportului de purine, interzicerea alcoolului, evitarea postului prelungit
( cura de slabire), aport de lichide pentru diureza >2l/zi, consum crescut de fructe si legume,
alcalinizarea urinii, repaus al articulatiilor afectate, evitarea efortului fizic intens si a
ortostasmului prelungit.

Piciorul diabetic

Principalele modificari sunt determinate de: neuropatie si arteriopatie

Neuropatie:

Semne:

 Arsuri
 Dureri
 Parestezii

Simptome:

 Piele atrofica
 Callus
 Unghii distrofiate
 Deformari osoase
 Slabiciune musculara
 Reducerea/absenta sensibilitatii
 Absenta relfexelor

Arteriopatie:

Semne:

 Claudicatie intermitenta
 Durere de repaus
 Durere spontana, brusc instalata

Semne:

 Absenta pulsului
 Paloare la ridicarea membrului inferior
 Roseteata la trecerea in ortostatism
  Cianoza
 Modificari trofice

Date epidemiologice:

 25% dintre bolnavii cu DZ internati sunt spitalizati pentru complicatii la nivelul piciorului
 50-70% dintre amputatiile netraumatice sunt la pacientii cu DZ
 Neuropatia diabetica este a doua cauza, pe plan mondial, de durere neuropata, dupa lumbago.

Preventia:

 Educatia pacientului pentru ingrijirea piciorului:

a. Examinarea piciorului zilnic
b. Ingrijirea pielii si a unghiilor
c. Incaltaminte adecvata
 Identificarea deformarilor osoase
 Renuntat la fumat
 Evalueaza/imbunatateste controlul: TA, glicemiei, factorilor de risc cardiovasculari

Managamentul bolii:

 Claudicatia intermitenta din angiopatie poate lipsi sau poate fi estompata datorita neuropatiei
 Paradoxal la incepul tratamentului hipoglicemiant durerile se pot intensifica

Recomandari:

 Inspectia piciorului se recomanda la fiecare vizita, iar examinarea completa annual

 Testarea sensibiliatii periferice la bolnavul cu diabet se face annual
 Se recomandata un control agresiv al glicemiei pentru a reduce riscul aparitiei piciorului diabetic
 Pacientul trebuie invatat sa-si examineze piciorul si sa-l ingrijeasca
 Trimite la chirurg, ortoped, dermatolog la aparitia unei rani, infectii, onicomicoze.

Vitaminele

 Vitaminele si mineralele alcatuiesc impreuna grupul micronutrientilor, reprezentand substante ce

nu pot fi sintetizate in organism (deci trebuie procurate prin alimentati), nu au valoare caloric si
sunt necesare cantitati mici pentru a indeplini functiile fundamentale in cadrul proceselor vitale
 Vitaminele sunt compusi organici cu structura complexa, iar mineralele sunt substante anorganice
elementale.
 Multe vitamine functioneaza ca atare sau dupa o prealabila biotransformare, formand coenzyme
ale unor enzime specifice.

Clasificare:

 liposolubile, insolubile in apa, solubile in lipde- A,D,K,E

 hidrosolubile, solubile in apa- toate vitaminele B, biotina, C
Efectele toxice ale unui aport excesiv sunt posibile cu precadere in cazul vitamineleor liposolubile, care
se pot depozita in ficat si in tesutul adipos

Vitaminele hidrosolubile nu se depoziteaza in organism, eventualul surplus fiind eliminat pe cale

digestiva si renala.

A. Vitaminele liposolubile
 Sunt solubile in grasimi si in solventii acestora
 Sursa alimentara de baza o reprezinta alimentele grase
 Sunt absorbite din tubul digestiv in prezenta bilei
 Circula in curentul sanguin legate de carausi protetici.

a. Vitamina A
 Include retinolul(cel mai activ produs la om), retinalul si acidul retinoic
 Retinolul se gaseste explusiv in produsele alimentare de origine animala, iar carotenii se
gasesc in special in alimentele de origine vegetala.
 Surse alimentare de retinol: ulei de ficat de morun (cel mai mult), ficat de vitel, cascaval,
unt, smantana, lapte proaspat, conseva de ton
 Surse alimentare de caroteni: ardei kapia/gogosari 25-35%, morvoci 7-18%, spanac 13-
14%, rosii 6.5-12%, salata 3-6%, pepene verde 3-4%, caise 1.5-4%.
 Ratii zilnice alimentare de retinol: barbati 911 ug/zi; femei 671 ug/zi.
 Rolul:
1. Asigura perceptia luminoasa la nivelul retinei
2. Asigura integritatea structurala si functionala a corneei
3. Indispensabila pentru functionarea tesuturilor epiteliale (cornee, piele,
mucoasa respiratorie, digestiva).
 Carenta de vitamina A: aport alimentat inadecvat sau malabsorbtie, in insuficienta
biliara, pancreatica, in afectiuni hepatice, malnutritie proteica sau de zinc.
Manifestarile precoce sunt tulburari de vedere, tardiv apar cheratinizarea corneei,
xerosis, ulceratii corneene, cheratinizarea conjuctivei, atrofia glandelor perioculare;
apar modificari tegumentare, pielea devenid uscata, ingrosata si cu descuamari extinse.

b. Vitamina D
 Joaca rol important in homeostazi calciului si sanatatea osoasa
 Deficitul sever cauzeaza rahitismul si/sau hipocalcemia la sugari si copii, iar la adulti
sau adolescenti cauzeaza osteomalacia, dupa inchiderea cartilajelor de crestere.
 Are doua forme: colecalciferol (d3), sintetizat la nivelul pielii, sub actiunea
ultravioletelor; ergocalciferolul (d2), sintetizat in plante si fungi, tot sub actiunea
ultravioletelor.
 Surse alimentare: D2- galbenus de ou; D3- ulei de ficat de cod, somon conserva,
sardine conserva, macrou conserva, ton conserva.
 Necesar zilnic la adulti- 600UI/zi- >= 1000 Ui/zi
  Pentru sinteza adecvata a vitaminei D, in lunile de vara, copii cu pielea inchisa la
culoara necesita 30 de minute de expunere soalra/saptamana (doar in scutec), fara
creme de protectie solara, sau 2 ore/saptamana imbracati, dar cu capul descoperit.
 25 hidroxivitamina D constituie principalul rezervor circulant si cel mai bun indicator
al statusului global al vitaminie D2
 Cauzele unui nivele scazut al acestaia sunt: expunere insuficienta la soare, apor
alimentar inadecvat, deficit de absorbtie a vitamniei D la nivel intestinal, catabolizarea
crescuta a vitaminei D, pierderi crescute de vitamina D.
 Varsta cea mai expusa pentru aparitia rahitismului este 3-18 luni, iar factorii de risc
sunt reprezentati de: alaptar, pielea inchisa la culoare, poluarea, gradul redus de
insorire, utilizarea cremelor de protectie solara, terapia cronica cu anticonvulsivante.
 Actiunile vitaminei D:
1. La nivel intestinal: stimuleaza absorbtia calciului si fosforului
2. La nivel renal: creste absorbtia de calciu si fosfor
3. La nivel osos: favorizeaza mineralizarea osoasa prin raport adecvat
Ca/P;

Rahitismul

 Factorii fovorizanti:
 Varsta-debuta la 3-6 luni, pana la 2 ani
 Prematuritate
 Regimul de insorire
 Pigmentatia pielii- susceptibilitate crescuta la negrii
 Sindromul de malabsorbtie
 Boala hepatica
 Insuficienta renala cronica
 Corticoterapia
 Dieta neadecvata
 Semne osoase- devin evidente dupa mai multe luni de carenta vitaminica, sunt simetrice,
nedureroase spontan, predomina in zonele de crestere rapida.
 Craniul:
1. Craniotabesul occipital si parietal posterior- apare din primele luni si se
datoreaza subtierii tabliei interne a craniului prin deficit de mineralizare; La
presiune cu degetul osul pare celuloid ; Dispare ianintea vindecarii complete a
rahitismului
2. Plagiocefalia- turtirea placii osoase occipitale sau parietale cu asimetria
posterioara a craniului
3. Largirea exagerata si inchiderea dupa varsta de 2 ani a fontanelei anterioare
4. Dintii apar anarhic, sunt putin dezvoltati, fragili, cu carii precoce.
 Deformari scheletice:
1. Toracele: sansul harrison
2. Coloana vertebrala: scolioza, cifoza dorso-lombara, lordoza lombara
evidenta in ortostatism
 3. Bazinul: stramt, cu promotoriu bombat, persista si la varsta adulta si are o
crestere intarziata
4. Deformarile membrelor inferioare: genu valgum, genu varum, aparitia
convexitatii anterioare a femului si a tibiei.
 Toracele: este deformat, turtit lateral, evazat la baze si prezinta matanii rahitice condrocostale, ce
apar sub forma unor nodozitati palpabile sau vizibile, prin tumefierea zonei cartilaj-portiunea
calcifiacata a coastei.
 Extremitati: bratari rahitice (tumefactii metafizare in manseta, fortmate din tesut osteoid
necalcificat, palpabile si vizibile, dar nedecelabile radiologic); dubla proeminenta a maleolelor.

Hipervitaminoza D:

 Apare in conditiile supradozarii preparatelor vitaminice D

 Apare hipercalcemia, creste calciuria
 Apare cefalee, greata, inapetenta, voma, diaree, poliurie, polidipsie

c. Vitamina E
 Are 2 compusi: tocotrienolii si tocoferolii
 Surse alimentare: de origine vegetala- uleiuri vegetale, fructele cu coaja tare neprajite
(alune, arahide, nuci, migdale), faina si painea negra si intermediara, leguminoase uscate;
de origine animala- unt, branza grasa, oua, ficat; alimente fortificate.
 Ratie zilnica: 10mg/zi
 Este cel mai puternic antioxidant liposolubil, protejand acizii grasi polinesaturati din
structura membranelor celulare impotriva degradarii oxidative.
 Roluri:
1. Mentine integritatea structurala si functionala a aparatului reproducator si
de prevenire a sterilitatii
2. Rol trofic la nivel neuronal
3. Troficitatea si fortificarea peretilor vaselor capilare
4. Rol in cresterea imunitatii organismului prin protejarea leucocitelor.
 Hipovitaminoza: apare in boli care evolueaza cu steatoree si malabsorbtie si conduce
la anemie secundara, distroni neuronale si musculare.
 Un simptom frecvent al deficitului de vitamina E este ataxia, care include :
 Slaba coordonare musculara
 Miscarea subreda
 Pierderea reflexelor
 Scaderea sau pierderea senzatiei de vibratiei
 Slabiciune musculara

d. Vitamina K
 Cuprind 2 compusi naturali liposolubili: K1 (fitochinona, sintetizata de plantele verzi) si
K2 (farnochinona, sintetizata de flora saprofita din intestin) si 5 compusi sintetici, dintre
care menadiona-k3 are importanta bilogica.
  Surse alimentare: legume cu frunze verzi, spanac, varza, salata verde, ovaz, cartofi,
sparanghel, unt. Nivelul scauzte se gasesc in: carnea de vita, carnea de porc, sunca, lapte,
morcovi, porumb, cele mai mlte fruncte si cele mai multe legume.
 Rol: in coagularea sangelui, intevenind in sinteza hepatica a unor factori ai coagularii:
factorul II protombrina, factorul VII proconvertina, factorul IX-christmas, factorul X.
Alte roluri: respiratia celulara, fosforilarea glucozei si transformarea ei in colagen,
asigurarea functionalitatii hepatice, sinteza proteica de la nivelul maduvei osoase
impreuna cu vit. D.
 Deficit: apare la non-nascut deoarece vit. K traverseaza greu placenta, iar intestinul sau
este steril in primele zile dupa nastere, deci nu exista nici productie endogene; terapia
medicamentoasa cu antibiotice reduce fibra intestinala saprofita; alimentatia parenterala
timp indelungat, unele boli hepatice grave.
 Deficitul se manifesta prin: tulburari de coagulare prin deficit de protrombina si
trombina, hemoragii cu localizari diferite- epistaxis, hemoragii menstruale masive,
hemoragii cerebrale, sangerari postoperatorii, hematurie, echimoze; scaderea densitatii
osoase, osteoporoza.

B. Vitamine Hidrosulubile
 Sunt substante foarte diferete sub aspect structural
 Sunt solubile in apa si insolubile in solventi organici

a. Vitamina C

 este cea mai raspandita vitamina din natura

 se gaseste in toate plantele
 Surse: legume, zarzavaturile, fructe, macese, catina, coacazele negre, capsuni, portocale,
lamai, mandarine, rosiile, varza, ceapa, marar.
 Actiune:
1. Actiune antioxidanta- puternic agent reducator biologic
2. Rol important in apararea antiinfectioasa
3. Rol antitoxic- creste rezistenta organismului la noxele chimice
4. Rol in formarea colagenului
5. Sinteza tiroxinei
6. Sinteza noradrenalinei
 Necesar: barbati- 83mg/zi, femei 81 mg/zi
 Carenta: scorbutul- formare de pete livide pe piele, gingii moi si sangerari ale tuturor
membranelor mucoase. La adulti, acesta ramane latent 3-6 luni dupa reducerea vit c alimentare la
mai putin 10mg/zi. Simptome: astenie, slabiciune, iritabilitate, scadere ponderala, mialgii si
artralgii. Gingiile devin trumefiate, violacee, cu aspect spongios, friabile, ele sangereaza usor in
carentele grave.
 Toxicitate: dozele mari determina aparitia tulburarilor gastrointestinale ( greturi, diaree).

b. Vitamina B1 ( tiamina)
 Surse: leguminoase uscate, carnea de porc, vicere, cereale si produse cerealiere, lapte praf si
produse zaharoase.
 Rol: in metobolismul energetic, rol de cofactor enzimatic in reactiile de metabolizare a glucidelor
 Hipovitaminoza: alimentatia excesiva cu orez decorticat si alimente rafinate, consum excesiv de
ceai, produse marine crude, alcoolism cronic, infectii cronice, boli digestive cu varsaturi si diaree,
perfuzii cu glucoza si fara adaos de tiamina.
 Carenta:
1. boala beri-beri (forma cronica de neuropatie periferica asociata sau nu cu
insuficienta cardiaca si edeme);
2. beri-beri acuta pernicioasa, exprimata prin insuficienta cardiaca si acidoza lactica
severa
3. encefalopatia Wernicke (nistagmus, paralizia muschilor extraoculari), cu sau fara
psihoza Korsakoff
c. Vitamina B2 (riboflavina)

 Precursorul a 2 coenzime: FMN si FAD

 Sursa: lapte, branzeturi, oau, carne, viscere, unele vegetale (patrunjel, migdale, alune), cereale si
fainuri.
 Rol: participa la mentinerea integritatii morfofunctionale a sistemului nervos central si periferic;
rol in asigurarea acuitatii vizuale.
 Carenta: cheilita, stomatita angulara, glosita, dermatita seboreica la nivel nazo-labial, al scrotului,
vulvei si anusului.
d. Vitamina B6

 Compusi: piridoxina, piridoxamina, piridoxalul

 Piridoxina- este cea mai rezistenta la prelucrarea termina, relativ slabila la caldura si in mediu
acid, foarte sensibila la lumina
 Surse: carnea, pestele, galbenusul de ou, produse fortificate, lapte, branzeturi, unele vegetale
(nuci, alune, leguminoase uscate)
 Hipovitaminoza: sugarii alimentati artificial cu lapte timp indelungat, varstnici, eticilii, bolnavii
cronici. Simptomatologie: fisuri la colturile gurii, glosita edematoasa, dermatita seboreica a fetei,
caderea parului, parestezii ale membrelor inferioare, hipotonie musculara, tulburari de mers,
instabilitate emotionala, nervozitate, depresie, stari convulsive la sugari
 Toxicitate: lipsa coordonarii musculare si leziuni nervoase

e. Vitamina B12 ( ciancobalamina)

 Contine cobalt, element vital ce intra in componenta globulelor rosii

 Este rezistenta la caldura, dar este distrusa de lumina, razele ultraviolete si acizi
 Surse: ficat, rinichi, carne slaba, oua, lapte, branza.
 Rol:
 2. Joaca rol decisiv in buna functionare a sistemului nervos, ajutand la formarea tecii de
mielina, care inveleste fibrele nervoase..
3. Mentinerea acuitatii simtului tactil si auditiv, in perceptia durerii, in echilibru, dar si
in sporirea capacitatii de invatare, impiedicarea pierderilor de memorie.
4. Rol metobolic proteic si lipidic
5. Rol in hematopoieza, indicata in tratamentul anemiilor

e. Vitamina B3 (niacina)

 2 compusi: acidul nicotinic si nicotinamida

 Este sintetizata in organism pornind de la triptofan (in prezenta vitaminelor B2 si B6), de
aceea nu este considerata strict o vitamina.
 Surse:produse de carne si peste, legume si cerealele imbogatite, porumb, orez
 Niacina este distrusa de caldura si acizi
 Carenta: slabiciune musculara, anorexie si eruptii cutanate
 Pelagra ( boala celor 3 D – diaree, dermatita, dementa), este determinata de
hipovitaminoza severa, caracterizata printr-o dermatita fotosensibila cu distributie in
fluture la nivelul fetei, psiho depresiva similara celei din schizofrenie si diaree. Boala
netratata este fatala.
 Toxicitatea: dozele farmacologice de acid nicotinic folosite pentru tratamentul
dislipidemiilor determina vasodilatatie si flush tegumentar, usturimi, prurit; pot fi
prezente cefalee, greturi, varsaturi; leziuni hepatice mergand pana la insuficienta
hepatica, alterarea tolerantei la glucoza, edem macular sau ulcer gastric.

f. Acid folic:

 Surse: vegetale (spanac, brocoli), ciuperci, ficat, produse de carne, paine integrala, fasole
uscata.
 Rol: coenzima in mai multe reactii din metabolismul aminoacizilor si nucleotidelor
 Carenta: indusa de aportul alimenta insuficient, hipovitaminoza relativa datorata carentei
de vi. B12, tratament cu antagonisti de acid folic, alcolism.

Anemiile

 Grup de tulburari ale hematopoiezei de maturatie nucleara deficienta ca urmare a afectarii de

sinteza de ADN
 Cauza: deficit de biocatalizatori: vit B12, acid folic
 Clasificare:
 Megaloblastice: carentiale( scade vit B2 si acidul folic), Noncarentiale (deficiente
ereditare)
 Non-megaloblastice: anemii hemolitice, posthemoragice, insuficienta hepatica,
hipotiroidism, alcoolism.
A. Anemia Biermer (pernicioasa)
- Cea mai frecventa anemie megaloblastica de la noi
 - Deficit de absorbtie a vit. B12, in absenta factorului intrinsec, determianta de gastrita atrofica.
- Boala autoimuna idiopatica primara, specifica de organ.
- 90% din cazuri ac. Anti-celula parietala gastrica prezenti in ser, duc la tulburari imune de tip
celular, care duc la infiltratie limfoplasmociatara, si in final duce la atrofie gastrica.
- 60% din cazuri, ac, anti-FI in ser si 76% in sucul gastric
- Asociere cu alte boli autoimune
- Asocieri patologice: vitiligo, afectari tiroidiene, hipoparatiroidism, hipogammaglobulinemie,
adenocarcinom gastric.

Obezitatea

 O boala caracterizata prin cresterea greutatii corporale pe seama tesutului adipos, valoare a
IMC >=30 kg/m2
 Evaluare: cantarire, IMC, raport talie/sold, circumferinta taliei, masurarea pliului cutanat, CT,
RMN.
 IMC: greutate/inaltine 2.
 Normoponderal = 18,5-24,9
 Suprandonderal = 25-29,9
 Obezitate clasa I = 30-34,9
 Obezitate clasa II = 35-39,9
 Obezitate extrema = 40
 Circumferinta taliei: la femei > 80 cm; la barbati >94
 Factori de risc:
1. Predispozitie genetica: implicat 25-75%; agregare familiala
2. Factori individuali: varsta, sexul ( F>B), nivelul de educatie si socio-economic scazut,
alimentatia, abandonarea fumatului, activitate fizica scazuta, sedentarism, anumite
medicamente
 Clasificare: primare/secundara; androida/ genoida
 OB androida- IAF > 0,85 la femei, > 0,95 la barbati si prin IA >0,5
 OB ginoida- IAF < 0,85 la femei si < 0,95 la barbati si prin IA< 0,5
 Diagnostic pozitiv:
1. Stabilirea statusului ponderal, prin cantarire, urmata de calculul IMC
2. Precizarea mortofitipului
3. Diagnosticul patogenic
4. Depistarea complicatiilor si a asocierilor morbide.
 Obiective de tratament:
- Realizarea declinului ponderal: 0,5 kg pe stapamana -10 kg in 20-40 saptamani
- Mentinerea greutatii noi atinse
- Beneficiile scaderii in greutate cu 10 kg:
i. Reducerea mortalitatii generale peste 20%
ii. Reducerea mortalitatii legate de DZ peste 30%
iii. Reducerea mrotalitatii legate de obezitate peste 40%
iv. Reducerea TAS cu 20 mmHg si a TAD cu 10 mmHg
v. Reducerea LDLc cu 15% si a TG cu 30%.
Nutritia

a. Glucidele :
 Rol energetic 1g-4 kcal
 Monozaharide: glucoza, fructoza
 Dizaharide: zaharoza, lactoza, maltoza
 Polizaharide: amidon, glicogen
 Surse: cereale, produse din cereale, legume, fructe, zahar, produse zaharoase
 55-60%din necesarul caloric zilnic
 Cantitatea minima de glucide recomandata :130 g.zi

b. Lipide:
 Rol: energetic 1g-9kcal; structural (compozitia membranelor celulare, a SNC ); functional
( hormonii steroizi, mesageri secunzi
 Acizii grasi: saturati ( unt, cascaval, galbenus, smantana, carne grasa); nesaturati ( ulei de
masline, alune, nuci, avocado, floarea soarelui, proumb, soia, peste); transnesaturati
 Acizii grasi esentiali, polinesaturati: rol in cresterea si dezvoltarea normala, functionarea SNC si a
inimii. Clase: Omega 6 (ulei de floarea soarelui, dovleaz, germeni de porumb, soia) ; omega
3( ulei de peste), are efect antiaterogen si antiaritmongen.
 20-30% din ratia alimentara
 10% acizi grasi polinesaturati, 10% acizi grasi mononesaturati, 10% acizi grasi saturati.
 Maxim 300g colesterol/zi
 Acizii grasi omega 3: 600 mg/zi ( 1-2 g/ zi, la subiectii cu istoric de moarte subita cardiaca)

c. Proteine
 Rol: plastic (sinteza proteinelor tisulare), functional:enzime, hormoni, anticorpi; energetic 1g-4
kcal.
 Clasificare: simple (albumine, globuline), conjugate ( nucleoproteine, mucoproteine,
fosfoproteine, metaloproteine).
 Aminoacizii: esentiali (nu pot fi sintetizati in organism, treonina, triptofan, lizina, leucina);
neesentiali (sintetizati in organism din aminoacizi esentiali si din alti precursori, alanina, acid
glutamic, glutamina, glicina).
 Surse: carne, lactate, oua, organe de animale, soia, fasole uscata, faina

Balanta energetica:

- Energia de aport= furnizata de alimente

- Energia consumata= energia necesata pentru:
1. Metabolismul bazal (60%din total)
2. Activitatea voluntara fizica si psihica (30%)
3. Actiunea dinamica specifica a limentelor (10)
- Este necesara existenta unor depozite energetice care sa asigure organismului uman
combunstilulul in perioadele dintre pranzuri.
- Se poate vorbi astfel de doua etape distincte: perioada alimentara si cea de post.
 - Energia necesara pe termen scurt este asigurata prin utilizarea rezervelor de glicogen si
unele lipide. Rezerva de glicogen de la nivel hepatic si muscular este rapid epuizata daca
nu exista aport alimentar zilnic.
- Adultul sanatos are metabolismul bazal de 1kcal/gk/ora. Copii si adolescentii au un
metabolism bazal mai crescut decat adultii, valorile maxime inregistrandu-se la 2-3 ani,
cand acesta atinge 2-2,5 kcal/kg/ora.
- Metabolismul scade treptat la 1,5-1,7 kcal/kg/ora la adolescenti, si ramane constat
1kcal/kg/ora intre varsta de 25-45.
- Dupa 45 de ani, metabolismul scade din nou, la 55-60 de ani fiind cu 10-15% mai redus
decat la adultul tanar.
- Sexul influenteaza valorile metabolismului bazal, care sunt cu 8-10% mai scazute la
femei decat la barbatii cu aceeasi greutate corporala.
- Frigul intesifica procesul de termogenera, determinand cresterea metabolismului bazal cu
valori mai mari la copii.
- Ingestia de alimente se soldeaza cu actiunea dinamica specifica. Ea este maxima dupa
consumul de proteine (20-40%), medie dupa glucide (6-8%) si minima dupa lipide (2-
5%). Alimentatia adecvata, fiind mixta, determina o actiune dinamica specifica de cca
10%.

Evaluarea statusului nutritional .

 Utilizeaza: istoric, examinare fizica, masuratori antropometrice, date de laborator.

 Masurarea pliurilor cutanate aduce date despre nivelul tesutului adipos subcutanat. Se
utiliezeaza in acest sens aparate speciale de masurare. In practica masurarea pliurilor
cutanate se efectueaza dupa apucarea unei zone largi de piele intre police si index cu un
centimetru sub locul de masurare cu compasul.
 Prin masurarea pliulor cutanate se estimeaza tesutul celular subcutanat si implicit,
adipozitatea din teritoriul investigat.
 Scazand circumferinta adipoasa din cea totala a membrului investigat, se obtin infomartii
despre circumferinta musculara.
 Deoarece 60% din proteinele organismului sunt cantonate in muschii scheletici,
masuratorilor antropometrice permit evaluarea indirecta a cantatitatii de proteine de
muschi scheletici, deci a masei de proteine somatice.
 Exista o legatura directa intre masa proteica corporala si forta musculara. Masura fortei
musculare reflecta deci capitalul proteic total. Forta musculara poate fi evaluata prin
dinamometrie.
 Exista mai multe metode de obtinere a informatiilor privind aportul alimentar, in cursul
interviurilor dietetice: consumul alimentar obisnuit, chestionarul de frecventa a
consumului unor grupe de alimente, chestionarul de cosnum alimentar in ultimele 24 h.
 Chestionarul de consum alimentar din ultimele 24 de h estimeaza aportul de nutrienti, nu
numai pe cel de proteine sau de energie, si permite evaluarea compliantei la dieta
prescrisa, mai ales daca este aplicat seriat.

Malnutritia
  Malnutritia protein-energetica se refera la aport sau digestie/absorbtie deficitare de
proteine si/sau de energie cu manifestari clinice evidente
 Malnutritia micronutrientilor-denumiti astfel deoarece sunt necesari organimsului in
cantitati mici- se refera la aportul inadecvat de vitamine si elemente minerale cu
manifestari clinice evidente.
 Casexia este termenul folosit pentru conditia medicala caracterizata prin scaderea
ponderala neintentionara, este insotita de scaderea apetitului, astenie si reducerea
importanta a maselor musculare.
 Critenii de diagnostic ale casexie:
1. Pierdere neintentionata in greutate >5% din masa corporala
uzuala
2. IMC <20 la pacienti <65 ani
3. IMC <22 la pacienti >65 ani
4. Albumina serica <3,5 g/dL
5. Masa musculara redusa cu <10%
6. Exces de citokine

Anorexia nervoasa

 Se caracterizeaza printr-o imagine corporala distorsionata si o frica patologica, anormala de

ingrasare, ce determina ca pacienta sa tina diete drastice, ce conduc in final la slabirea excesiva a
pacientei, pacienta ajungand piele si os.
 Cauzele anorexiei raman necunoscute
 Criterii de diagnostic pentru anorexia neroasa, conform DSM V:
1. Restrictia alimentara persistenta – ceea ce duce la o greutate corporala
foarte mica ( fata de ceea ce se considera normal pentru varsta, sex, stadiu
de dezvoltare, sanatate fizica, IMC < 85% fata de normal)
2. Frica excesiva fata de cresterea in greutate sau de a deveni obez, chiar in
conditii de subponderalitate
3. Tulburari in modul in care este perceputa greutatea corporala sau forma
corporala persoana
 Tipuri specifice:
1. Tipul restrictiv- in timpul episodului de anorexie nervoasa persoana nu
adopta comportament cu apetit vorace sau eliminarea fortata ( respectiv,
autoinducerea de varsaturi sau utilizarea neterapeutica a laxativelor,
diureticelor, emeticelor)
2. Tipul exagetat- Eliminare fortata- in timpul episodului de anorexie
nervoasa persoana adopta in mod obisnuit comportamentul cu apetit
exagerat sau cu eliminare fortata ( respectiv autoinducerea varsaturilor
sau folosirea neterapeutica a laxativelor, diureticelor sau emeticelor)
 Tablou clinic: bolnavilor le este foame si se gandesc mereu la mancare, dar nu se alimenteaza;
pacientii se prezinta la medic cand pierderea in greutate este deja evidenta.
 Tratament: complexitatea preblemelor medicale si psihologice care caracteriaza anorexia
nervoasa impune o abordare interdisciplinara a tratamentului.
 1. Spitalizarea – este necesara in majoritatra cazurilor si obligatorie
daca: scaderea in greutate depasteste 20% din greutatea normala sau
daca aceaasta s-a produs intr-un timp foarte scurt; sunt prezente
complicatiile cardiace, dezechilibre metabolice sau electrolitice,
pacinetul asociaza si alte tulburari psihice
2. Tratamentul nutritional: alimentatia pe cale orala este preferata, dar
la unii pacienti cu subnutritie severa poate fi necesara alimentatia
parenterala. Se vor administra 1500-2000 kcal/zi, impartite in 5-6
pranzuri.
3. Tratament endocrinologic- vizeaza tratamentul amenoreei si
ostoporozei prin subtitutie estrogenica
4. Tratament psihologic- psihoterapia detine un rol deosebit de
important atat in timpul spitalizarii cat si pe parcursul dispensarizarii
pacientului, fiind necesara pe o perioada de 1-2 ani.
5. Tratament medicamentos.
 Evolutia pacientilor cu anorexie nervoasa variaza intre vindecare spontana, vindecare dupa
multiple tratamente, evolutie ondulanta cu revenirea la greutate normala care este urmata de
recaderi, pana la agravarea continua si stadiala, care conduce la deces prin complicatiile
subnutritiei.
 Pacientii care recupereaza in greutate, continua sa prezinte preocupari in ceea ce priveste dieta si
greutate corporala, socializarea lor ramane limitata si fecvent au sentimente depresive.
 Prognosticul pe termen scurt la pacientii spitalizati este, de obicei, bun
 Prognosticul pe termine lung, este in general, rezervat.

Diabet zaharat

DIABETUL ZAHARAT defineşte o tulburare metabolică complexă care poate avea etiologie multiplă,
caracterizată prin hiperglicemie cronică asociată cu modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi
proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele.

Hiperglicemia cronică din diabet se asociază pe termen lung cu alterări, disfuncţii sau insuficienţă ale
diferitelor organe, în special ale ochilor, rinichilor, nervilor, inimii, vaselor sanguine.

– Prima cauza de orbire

– Prima cauza de insuficienta renala si boala renala care necesita dializa si transplant

– Prima cauza de amputatie

– 2–4 ori mai frecvente bolile coronariene & strokes la diabetici fata de nediabetici

– 15 ani scurtarea sperantei de viata fata de nediabetici

– A 6-a cauza de deces dintre toate bolile

Clasificare:
 DZ tip 1 mediat imunologic, insulinodependent
  DZ tip 2 cu insulinorezistenţă, insulinoindependent
 DZ secundar
 DZ gestaţional

 Tip 1 (distrucţia celulelor beta care conduce de obicei la insulinodeficienţa

absolută) autoimun, idiopatic

 Tip 2 (datorat predominant insulinorezistenţei cu relativă insulinodeficienţă

până la defect predominant de secreţie cu sau fără insulinorezistenţă)

Indicatii screening ului pt DZ la subiectii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale:

 Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani

 Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la intervale mai scurte la:
 - persoane cu IMC ≥ 27 kg/m2
 - cei care au rude de gradul I cu DZ
 - grupuri etnice cu risc crescut
 - femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg
 - femeile care au avut diabet gestaţional
 - hipertensivii
 - cei cu HDL  35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥ 250 mg/dl
 - cei cu GBM sau cu STG la testări anterioare

Criterii de diagnostic:

 Simptome clinice - poliurie, polidipsie, scădere în greutate

 Glicemie ocazională > 200 mg/dl
 Glicemie a jeun  126 mg/dl
 TTGO – glicemia la 2h după ingestia de 75g glucoză  200 mg/dl

Glicemia a jeun

 post de 6-8 ore anterior determinării

 plasmă venoasă
 metoda enzimatică cu hexokinază - de referinţă.

VALORI NORMALE

 adult: 70 – 105 mg/dL; 3.9 – 5.8 mmol/L

 la copii până la 2 ani: 60–100 mg/dL
 nivele critice: 50 sau 400 mg/dL
 glicemia bazală normală nu exclude prezenţa DZ

PATOLOGIC

 glicemia à jeun ≥ 126 mg/dl

 la 2 determinări
 Glicemiei à jeun

• DZ

• glicemia de stres: efort intens, emoţii puternice, şoc, arsuri severe, IMA, AVC

• tulburări endocrine: feocromocitom, acromegalie, sindrom Cushing

• afecţiuni pancreatice: pancreatită acută şi cronică, fibroză chistică

• alte afecţiuni: IRC, afecţiuni hepatice cronice

 Glicemiei à jeun

• afecţiuni pancreatice: insulinom

• tulburări endocrine: boala Addison, hipotiroidism

• tulburări hepatice severe: intoxicaţii cu arsenic

• tulburări funcţionale: postgastrectomie, malabsorbţie

• tumori

TTGO ( testul tolerantei la glucoza pe cale orala)

INDICAŢII

• glicemia à jeun: 100-125 mg/dl

• ereditate diabetică

• obezitate + HTA esenţială

• dislipidemii (HDL<35 mg/dL sau TG >250 mg/dL)

• afecţiuni pancreatice cronice

• glicozurie persistentă

• gravide cu AHC de DZ, feţi macrosomi, avort spontan, cu glicozurie

CONTRAINDICAŢII

• glicemie à jeun normală

• DZ diagnosticat

Glicemia à jeun

• NORMAL < 110 mg/dl

 • STG – 110-126 mg/dl

• Diabet zaharat

≥ 126 mg/dl

Glicemia la 2h ore

• NORMAL < 140 mg/dl

• STG – 140-199 mg/dl

• Diabet zaharat

≥ 200 mg/dl

TTG iv (test toleranta la glucoza pe cale intra venoasa)

• indicat acelor bolnavi la care TTGO nu este posibil (gastrectomizaţi, cu sindroame de

malabsorbţie) pentru a evidenţia scăderea toleranţei la glucoză

• injectarea iv a glucozei şi urmărirea în continuare a variaţiilor glicemiei:

– stabilirea consumului periferic al glucozei

– calcularea unui coeficient de asimilare periferică a glucozei

• mai sensibil decât TTGO

Profilul seric

• se realizează la pacienţii diagnosticaţi cu DZ

• dozarea repetată a glicemiei

– la ora 7.00, à jeun

– la 1-2 ore după fiecare dintre cele 5 mese

– la ora 24.00

– la ora 3.00 - glicemia atinge valoarea cea mai mică

Insulina serica

• metodă radioimunologică

• Valori Normale: 6-26 μU/ml

• Patologic:

–  în DZ
 –  în

• insulinom

• insulinorezistenţa din obezitate

• acromegalie

• sindrom Cushing

• boli hepatice severe

Monitorizeze si sa previna principalele complicatii ale DZ2:

• Neuropatia diabetica

• Retinopatia diabetica

• Piciorul diabetic

• Nefropatia diabeticaEfectueze dozarea glicemiei din sangele capilar cu

glucometrul

Indicatiile insulinoterapiei in DZ 2

Insulinoterapie definitiva

• DZ tip 1(LADA)

• DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic
propus

• Complicatii cronice evolutive

• Insuficienta hepatica

• Insuficienta renala

Insulinoterapie temporara

• Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari

• Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)

• Sarcina

Coma hiperglicemica hiperosmolara