F-02-DM-001-E-03-0038

Referinţa Se completează de către AGEPI

solicitantului/reprezentantului: Registratura AGEPI intrare: Registrul cererilor de înregistrare a
desenelor şi modelelor industriale

Nr. Nr. (21) Nr. depozit

Data Data (22) Data depozit

Către AGENŢIA DE STAT PENTRU PROPRIETATEA INTELECTUALĂ

A REPUBLICII MOLDOVA
Str. Andrei Doga nr. 24, bloc 1, MD-2024, Chişinău, Republica Moldova, tel.: (37322) 40-05-06, fax: 43-85-08
CERERE DE ÎNREGISTRARE A
DESENULUI SAU MODELULUI INDUSTRIAL
Cererea se va completa în 2 exemplare dactilografiate
I. (71) SOLICITANT (nume şi prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu Numărul de identificare
prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ţară conform

normei ST. 3 OMPI

persoană juridică persoană fizică

alţi solicitanţi sunt prezentaţi în anexă
II. (74) REPREZENTANT (nume şi prenume, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei şi nr. procurii, e-mail)

mandatar autorizat altă persoană

III. ADRESA PENTRU CORESPONDENŢĂ (numele, prenumele persoanei de contact, adresă, telefon şi fax cu
prefixul zonei, e-mail)

IV. SOLICIT în baza Legii nr. 161/2007 art. _________ eliberarea pe numele meu a unui certificat de
înregistrare a desenului sau modelului industrial pe care îl consider nou cu:
(54) indicarea produsului:

(51) clasa conform LOC:

(57) culorile revendicate:

(28) numărul total de desene şi modele industriale:

V. PRIORITATE INVOCATĂ:
(33) Ţara (32) Data (31) Nr.
(23)
(locul, data, denumirea expoziţiei)
alte priorităţi invocate sunt prezentate în anexă
VI. (62) Cererea este DIVIZIONARĂ din cererea cu:
nr. depozit: data depozit:
 F-02-DM-001-E-03-0038

VII. (55) REPREZENTAREA DESENULUI/MODELULUI INDUSTRIAL:

Alte reproduceri sunt prezentate în anexă

 F-02-DM-001-E-03-0038

VIII. DECLAR că AUTORUL:

a) renunţă a fi menţionat în cerere
b) este persoana jos menţionată
c) renunţă a fi menţionat la publicare, în certificat

Nr. (72) Numele şi prenumele, Adresa completă, numărul de identificare de stat unic
crt. cod ţară conform normei ST. 3 OMPI (IDNP)

IX. (46) SOLICIT amânarea publicării

X. DOCUMENTE DEPUSE:
Nr. file Nr. ex. Nr. file Nr. ex.
- formularul cererii - procura
- reprezentările grafice - certificatul de prioritate
se anexează: - contractul de cesiune pentru
- descrierea invocarea priorităţii
- desenul tehnic - scrisoare de acord
- fişa de confecţionare alte documente:
- dovada de plată a taxei -
- dovada de înlesnire -
XI. Semnătura solicitantului(ţilor)/reprezentan- XII. a) Persoana care a prezentat cererea, alta decât
tului (numele în clar): solicitantul(ţii), reprezentantul (numele complet, actul
de identitate):

b) Semnătura persoanei care a recepţionat cererea

la AGEPI (numele în clar):

XIII. Registratura AGEPI ieşire:

Nr.

Data: Data
 F-02-DM-001-E-03-0038

Anexă
VII. (55) REPREZENTAREA DESENULUI/MODELULUI INDUSTRIAL:

Semnătura solicitantului(ţilor)/reprezentantului (numele în clar): Data

 F-02-DM-001-E-03-0038

I. ALŢI SOLICITANŢI
Dacă nu se completează nici o rubrică menţionată mai jos, această pagină nu se anexează la cerere
I. (71) SOLICITANT (nume şi prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu Numărul de identificare
prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ţară conform

normei ST. 3 OMPI

persoană juridică persoană fizică

I. (71) SOLICITANT (nume şi prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu Numărul de identificare
prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ţară conform

normei ST. 3 OMPI

persoană juridică persoană fizică

I. (71) SOLICITANT (nume şi prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu Numărul de identificare
prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ţară conform

normei ST. 3 OMPI

persoană juridică persoană fizică

I. (71) SOLICITANT (nume şi prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu Numărul de identificare
prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ţară conform

normei ST. 3 OMPI

persoană juridică persoană fizică

I. (71) SOLICITANT (nume şi prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu Numărul de identificare
prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ţară conform

normei ST. 3 OMPI

persoană juridică persoană fizică

I. (71) SOLICITANT (nume şi prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu Numărul de identificare
prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ţară conform

normei ST. 3 OMPI

persoană juridică persoană fizică

I. (71) SOLICITANT (nume şi prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu Numărul de identificare
prefixul zonei, e-mail) de stat unic
(IDNO/IDNP)

Cod ţară conform

normei ST. 3 OMPI
persoană juridică persoană fizică
 F-02-DM-001-E-03-0038

V. ALTE PRIORITĂŢI INVOCATE

Dacă nu se completează nici o rubrică menţionată mai jos, această pagină nu se anexează la cerere
V. PRIORITATE INVOCATĂ:
(33) Ţara (32) Data (31) Nr.
(23)
(locul, data, denumirea expoziţiei)
V. PRIORITATE INVOCATĂ:
(33) Ţara (32) Data (31) Nr.
(23)
(locul, data, denumirea expoziţiei)
V. PRIORITATE INVOCATĂ:
(33) Ţara (32) Data (31) Nr.
(23)
(locul, data, denumirea expoziţiei)
V. PRIORITATE INVOCATĂ:
(33) Ţara (32) Data (31) Nr.
(23)
(locul, data, denumirea expoziţiei)
V. PRIORITATE INVOCATĂ:
(33) Ţara (32) Data (31) Nr.
(23)
(locul, data, denumirea expoziţiei)
V. PRIORITATE INVOCATĂ:
(33) Ţara (32) Data (31) Nr.
(23)
(locul, data, denumirea expoziţiei)
V. PRIORITATE INVOCATĂ:
(33) Ţara (32) Data (31) Nr.
(23)
(locul, data, denumirea expoziţiei)
V. PRIORITATE INVOCATĂ:
(33) Ţara (32) Data (31) Nr.
(23)
(locul, data, denumirea expoziţiei)