Fobia sociala - un model de terapie cognitiv

comportamentala
Autor: Lector Universitar Doctor Monica Mihaila

1. Descriere clinică
Fobia socială se caracterizează prin anxietate şi evitarea situaţiilor sociale, este o frică
de a face, spune ceva care ar putea fi jenant sau ruşions. Importantă este frica de a fi
evaluat negativ iar anticiparea acestei evaluări negative este exagerată.

Aspectele implicate în această fobie sunt de ordin cognitiv, comportamental, fiziologic.

Multe studii au pus accent pe modificările fiziologice care apar. Multe din ele sunt
comune cu cele din agorafobie. Dintre modificările fiziologice care în urma studiilor au
fost relevate (şi incluse apoi în DSM III) sunt: palpitaţii (79%), tremurături (75%),
transpiraţii (74%), nod în stomac (63%) uscăciunea gurii (61%), înroşire. Cele mai
frecvente modificări prezentate sunt prezente şi în agorafobie.

Totuşi înroşitul este mai frecvent în fobia socială decât în agorafobie. Majoritatea

pacienţilor au mai multe manifestări de acest fel, combinate, iar ideea că acestea vor fi
observate de către ceilalţi le măreşte pacienţilor anxietatea. Ei sunt îngrijoraţi că vor fi
evaluaţi negativ dacă aceste manifestări se vor observa.

Evitarea este cel mai întâlnit şi predominant comportament al acestor pacienţi. Situaţiile
care cauzează fobia socială includ: a vorbi în public în orice grup social, a scrie sau a
semna numele în faţa celorlalţi, să mănânce sau să bea în public, să folosească
telefonul când sunt şi alţi oameni, a face cumpărături în magazine, să folosească
transportul public, sau să folosească toalete publice. Majoritatea pacienţiolor prezintă
mai mult de o singură teamă.

Fobia socială a fost recent reconsiderată şi inclusă ca etichetă diagnostică dinstictă.

Probleme de anxietate socială au fost tratate un timp ca şi aspecte ale tulburărilor de
personalitate. O descriere mai detaliată a simptomelor a adus argumente pentru a fi
distinct etichetată. Totuşi sunt aspecte care fac greu de separat fobia socială de
personalitatea evitantă.

1.1. Relaţia fobiei sociale cu timiditatea şi anxietatea socială

Timiditatea nu a fost încă suficient definită. Şi timiditatea cuprinde o frică de a fi evaluat
negativ dar ce nu corelează suficient de semnificativ cu evitarea situaţiilor sociale şi nici
cu stres intens. Anxietatea socială debutează în adolescenţă. În anxietatea socială există
un obiectiv social predominant.

1.2. Relaţia între fobie socială şi personalitatea evitantă

Personalitatea evitantă este descrisă în DSM III R ca un pattern de disconfort social,
teamă de evaluare negativă, timiditate care debutează înainte de viaţa adultă.
Personalitatea evitantă şi fobia socială pot fi diagnosticate concomitent şi are o
comorbiditate cu fobia socială de 22-84%.
Deosebirea este că personalitatea evitantă are o gravitate mai mare a anxietăţii şi
stresului şi o mai largă cuprindere a personalităţii.
De asemenea în cazul personalităţii evitante există un sentiment de inferioritate faţă de
ceilalţi.

2. Epidemiologie
Studiile asupra prevalenţei bolii la femei şi bărbaţi dau date contradictorii. Unele arată că
prevalenţa este de 0, 9 - 1, 7% pentru bărbaţi şi 1, 5 – 2, 6% pentru femei. Alte studii
arată că prevalenţele sunt egale pentru bărbaţi şi femei (studii care au avut criteriu de
diagnosricare DSM III). Alte studii dau rezultate de 2, 3% pentru bărbaţi şi 3.2% pentru
femei. Altele arată procente de 2% pentru bărbaţi şi 3.2% pentru femei. Totuşi, în final se
consideră că procentele la boală între bărbaţi şi femei sunt aproximativ egale.

În privinţa vârstei de debut, unele studii raportează a fi 19 ani, altele 16 ani, altele 23 ani.
Alte studii raportează vârsta de debut la 30-41 ani. De asemenea, studiile au arătat că
durata prezenţei bolii este de mulţi ani (ex. 22 ani, 6 ani, 5 ani depinzând de tipul de
tratamente etc) Alte studii arată că majoritatea pacienţilor prezintă boala pe durata
întregii vieţi.

În final, se consideră că fobia socială este o boală cronică, cu frecvenţă asemănătoare

la bărbaţi şi femei.

3.Diagnostic diferenţial
Axa I
În primul rând fobia socială poate fi confundată cu agorafobia având multe simptome
comune şi având în comun evitarea ca caracteristică de bază. Dar ceea ce le
deosebeşte este motivul evitării. Dacă persoanele cu fobie socială evită contextul social
datorită fricii de a fi evaluaţi negativ, şi fricii de situaţii jenante, ruşinoase, penibile, în
cazul agorafobiei evitarea se face datorită fricii de rău fizic. O distincţie utilă este între
frica pacientului de a fi complet singur în spaţii largi (agorafobie) şi frica de rău fizic şi
teama de a fi evaluat de ceilalţi (în fobia socială).

Fobia socială poate fi confundată şi cu o fobie simplă atunci când apare frica de o

singură situaţie socială. Atunci când teama este de a fi evaluat, când apare jena, ruşinea
este vorba de o fobie socială. De asemenea, interviul clinic arată dacă în istoria
individului nu există şi alte situaţii de evitare.

Fobia socială poate fi confundată şi cu tulburările care apar în cazul unei părţi ale
corpului dizarmonică când apare preocuparea de a acoperi un defect fizic. Şi în acest
caz apare evitarea situaţiei sociale din frica de a nu i se vedea defectul. Dacă anxietatea
este determinată doar de a acoperi un defect mai îndreptăţit este un diagnostic de corp
dizarmonic.

Axa II Tulburări de personalitate.

Deosebirea între personalitatea evitantă şi fobia socială a fost prezentată. Se mai poate
face diagnostic diferenţial şi între personalitatea narcisistă şi fobia socială atunci când
teama este de a nu fi suficient de evident pentru ceilalţi superioritatea sa şi între
personalitatea paranoică şi fobia socială atunci când persoanele evită conflictul social din
teama ca ceilalţi să nu le facă rău.

4. Etiologie
Teoriile etiologice se împart în două direcţii: o teorie ce propune că fobia socială este
determinată genetic/biologic şi o altă teorie ce propune că fobia socială este determinată
de un anumit mod de gândire şi comportament învăţat.

Studiile au arătat că există o vulnerabilitate ridicată pentru anxietate. Studiile recente

arată că factorii genetici explică (determină) 30% din labilitatea care dezvoltă fobia
socială. Alte studii s-au axat pe comportamentul învăţat. S-a arătat că timiditatea
prezentă la 2 ani este predictivă pentru timiditatea de la 7 ani. Multiple tipuri de
interacţiuni sociale sunt învăţate social. Multe interacţiuni învăţate sunt greşite,
patologice.
Familia are un rol foarte important în învăţarea acestor tipuri de interacţiuni. S-a arătat că
există o asociere între severitatea fobiei sociale şi depriderile sociale sărace.

Există o schemă cognitivă care presupune că evaluările negative făcute de ceilalţi sunt o
catastrofă. O astfel de interpretare, criticism exagerat, creşte probabilitatea fobiei sociale
şi acordă o responsabilitate scăzută la factorii exteriori.

Mai trebuie arătat că studiile pun în evidenţă că adesea fobia socială se asociază şi cu

alte boli. Când se întrunesc criteriile pentru fobia socială, 59% prezintă criterii şi pentru o
fobie simplă, 44.9% au şi criterii pentru agorafobie, de asemenea se asociază şi cu
depresia (50%), tulburări obsesiv-compulsive, tentativele de suicid sunt cu 14% mai
multe în fobia socială decât în restul populaţiei normale.

Abzul de alcool este frecvent în fobia socială pentru reducerea anxietăţii (16-36%), de

3-4 ori mai prezent la femei cu fobia socială decât la bărbaţi, iar 85% au avut cel puţin o
perioadă de abuz de alcool şi 76% droguri.

5. Fobia socială tratament

Are ca scop ca persoana cu fobie socială să se angajeze în interacţiuni sociale şi să fie
reintegrată. Nu va fi eliberat pacientul de toată anxietatea.

Tratament:
•psihologic: terapia cognitiv – comportamentală
•farmacologic

Psihologic se urmăreşte:

1. Dezvoltarea abilităţilor sociale

Analiza behavioristică ce foloseşte jocul de rol a indicat o proporţie semnificativă a celor
ce consideră că fobia socială este asociată cu deficit de abilităţi sociale sau social
inadecvate.

Dezvoltarea abilităţilor sociale şi-a demonstrat eficacitatea pe pacienţi ce au terminat

tratamente medicale şi s-a propus ca terapia să fie aplicată de la început.

Un factor important a fost legătura între personalitatea evitantă şi fobia socială. Studiile
au împărţit subiecţii în cei cu fobie socială şi inadecvenţă. Social inadecvat a fost asociat
cu personalitatea evitantă. Pacienţii doar cu fobia socială se simt anxioşi şi ceilalţi se
găsesc inadecvaţi dar cu anumite abilităţi sociale. Cei cu personalitate evitantă au fost
găsiţi mult mai clar fără abilităţi sociale.

Pentru pacienţii cu fobia socială trainingul de dezvoltare a abilităţilor sociale este cel

puţin la fel de eficient, dacă nu mai eficient decât desensibilizarea sistematică sau
terapia prin expunere, cu efecte terapeutice în aproximativ 6 luni.

2. Tratamentul comportamental
Studiile privind terapia desensibilizării prin expunere imaginară sunt numeroase.
Aceleaşi tehnici sunt larg folosite în fobia socială cu efect aproximativ similar trainingului
dezvoltării abilităţilor.
Expunerea în vivo este de asemenea o tehnică larg folosită în fobia socială cu rezultate
foarte bune. Expunerea în vivo este mai eficientă decât expunerea imaginară dar cu
dezavantajul realizării ei mai dificilă. Ea presupune o deplasare a terapeutului în afara
cabinetului sau folosirea ca resurse a familiei sau prietenilor.

Studiile care au comparat expunerea în vivo, terapia raţional emotivă, desensibilizarea

imaginară, au arătat că expunerea a avut efecte mai mari în plan comportamental, dar
terapia raţională a redus semnificativ credinţele iraţionale.
Alte studii au vrut să compare grupurile de pacienţi expuşi în grup. S-a arătat că atunci
când expunerea se făcea în grup efectele erau mai bune.

3. Tratamentul cognitiv – comportamental

Cuprinde ideea că fobia socială are la bază o învăţare a unor scheme cognitive şi care
în raport cu evenimentele actuale sunt reactualizate. Terapia cognitiv – comportamentală
include o etapă de restructurare cognitivă şi o etapă comportamentală, de expunere.

În fobia socială se vorbeşte despre „un pachet de managerizare a anxietăţii„ ce

cuprinde restructurare cognitivă, expunere şi relaxare.
Comparând expunerea şi restructurarea cognitivă fără expunere şi un tratament
combinat s-a arătat că rezultatele cele mai bune sunt în cazul combinării acestor tehnici.

Se vorbeşte despre un tratament medical cu diverse componente anti-anxietate, iar

studiile arată că cele mai eficiente terapii sunt cele care îmbină tratamentul medical cu
cel psihologic.

Ghid clinic în fobia socială

Este important de prezentat paşii ce trebuie avuţi în vedere de un clinician în tratametul
unei fobii sociale.
În primul rând este absolut necesar să fie stabilit cu precizie un ghid de urmat. În primă
fază se va stabili diagnosticul corect pentru tulburare. Instrumentele pe care le poate
folosi clinicianul pot fi Scala de evaluare a fricii de evaluare negativă şi Scala de evitare
socială pentru a putea stabili dacă este vorba despre o fobie socială sau o personalitate
evitantă.

De asemenea datele vor fi completate şi verificate prin interviul clinic. Se vor stabili
aspectele asociate, alte fobii, alte tulburări; se va stabili în acest mod şi diagnosticul
diferenţial. Clinicianul va stabili dacă terapia pentru fobia socială se va face individual
sau în grup. Va stabili un număr de şedinţe, de obicei între 10 – 20 şedinţe pentru o fobie
„necomplicată”. Va stabili frecvenţa întâlnirilor.

Va stabili care sunt persoanele resursă care pot fi implicate în terapie. Va alege tehnicile
pe care le va folosi. În cazul în care se va alege un grup de terapie acesta va avea
avantajul de a folosi eficient timpul terapeutului, de a folosi ca modele pacienţii între ei,
de a folosi faptul că prezenţa altora reduce anxietatea.

Detalii de terapie de grup în fobia socială.

Grupul va conţine 6-8 persoane cu fobie socială. Persoanele trebuie să fie relativ
necomplicate şi uşor asemănătoare. Terapeutul trebuie să aibă o anumită experienţă.
Este indicat să fie atât bărbaţi cât şi femei în grup. În prima şedinţă terapeutul va
prezenta motivul prezenţei lor în respectiva formulă, câteva detalii despre terapie şi
asocierea cu boala lor, se vor cunoaşte între ei şi terapeutul va impune regulile grupului.
Sunt introduşi în principiile terapiei cognitiv – comportamentale şi ale relaxării.
Pacienţii vor prezenta fiecare modificările sale în timp ce este anxios. Pacienţii vor vedea
astfel ce multe au în comun.
În terapia de grup se vor folosi aceleaşi tehnici pentru fobia socială.

Concluzionând, elementele necesare în terapia fobiei sociale sunt:

- controlul anxietăţii şi panicii
- corectarea patternurilor cognitive (schemelor)
- implicarea în interacţiuni sociale

În prima etapă se va cere pacientului să întocmească o listă cu situaţiile care îi provoacă

anxietate şi să le ordoneze de la cel mai puţin grav la cel mai grav.

Se vor folosi relaxarea (antrenament autogen) şi se pot da sugestii în care pacientul

întâlneşte evenimente care-i produc cea mai mare anxietate. Se poate trece la
expunerea în vivo. Se trece astfel prin toate evenimentele până la cel mai anxiogen.
Un alt lucru pe care trebuie pacientul să îl înveţe este legat de hiperventilaţie.
Organismul are nevoie de oxigen. Emoţiile, anxietatea modifică respiraţia. Un deficit între
O2 şi CO2 produce multe din simptomele prezentate la fobia socială.

Pacientul trebuie învăţat să-şi controleze respiraţia şi să respire într-un ritm normal
având grijă la frecvenţă, adâncime, etc.
De asemenea pacientul trebuie învăţat să practice singur un antrenament autogen
pentru relaxare şi calmare.

O altă tehnică este cea de resemificare. Pacientul trebuie să vadă şi partea bună a
tulburării sale. Atunci când eşti complet relaxat motivaţia este foarte scăzută şi
implicarea în activităţi scăzută. Trebuie să existe o anumită cantitate de tensiune pentru
a avea rezultate într-o activitate. De asemenea o reacţie foarte fină la stimuli are şi
avantajul de a-i capta pe cei pozitivi. Pozitivarea simptomului poate fi un pas spre
succesul în terapie.

Reorganizarea cognitivă implică schimbarea modului de a gândi după schema şi

clasificarea prezentă la cursul anterior (de punere în contact cu consecinţele „Ce se
întâmplă dacă nu voi fi plăcut de ceilalţi”etc, minimalizare, maximizare etc).

ABC gândirii raţionale s-ar putea reduce la a găsi alternative la gândurile care vin în
minte. exemplu „Autobuzul nu a oprit în staţie. Mă simt anxios, furios, mânios.
Alternativa: Voi aştepta altul. Şi aşa vremea este frumoasă.”

În prima fază trebuie identificate modurile obişnuite de a gândi, gândurile automate.

În a doua fază pacientul e pus să gândească alternative la acele gânduri sau ce crede că
ar putea fi pentru ceilalţi o alternativă în condiţiile în care nu le găseşte pentru el.

Ex. „Cum altfel ai fi putut gândi? sau Alţii cum ar fi putut gândi?”
În ultima fază se va urmări punerea în practică a alternativelor.

Unii autori aduc în discuţie şi fobia de şcoală în cadrul fobiei sociale. Ea afectează în
general copii până în 12 ani şi sunt declanşate de obicei de unele evenimente
traumatizante: decese, schimbarea şcolii, situaţii sociale, relaţii cu colegii, în timpul orelor
manifestă anxietate exagerată ce le perturbă comportamentul.
 Ei anticipează, ca şi în fobia socială, o umilinţă socială, publică, anticipând o critică
exagerată din partea colegilor.
Cronicizarea fobiei şcolare depinde de maniera în care se încearcă să se ajute copilul să
devină independent social. Părerile cu privire la includerea fobiei şcolare în fobia socială
sunt împărţite, dar reţinem această opinie, conform căreia ar fi o manifestare a unei fobii
sociale generalizate.

Ca aspecte terapeutice autorii cărţii le clasifică în:

a) terapia cognitiv – comportamentală în care intră
* desensibilizarea sistematică. Acestă fază cuprinde 3 faze: antrenament de relaxare,
listarea situaţiilor anxiogene în ordinea intensităţii şi confruntarea imaginară cu ele
* expunerea graduală la stimuli anxiogeni
* restructurări cognitive şi educarea auto-controlului – este încercarea de a învăţa
pacientul să găsească gânduri raţionale la gândurile sale iraţionale.
b) terapia de inspiraţie analitică care încearcă să găsească cauza care se manifestă prin
comportamentul prezent.
Terapiile cognitiv comportamentale sunt larg folosite în tratarea fobiilor de orice fel ar fi
ele, cu rezultate în general pozitive şi obţinute în timp relativ scurt facând aceste terapii
să fie de scurtă durată comparativ cu cele analitice.

Bibliografie:
1. Vera L., C. Mirabela Sarron „Psychotherapie des phobie”, Paris, 1988
2. Brinster Phthillipe „Terapia cognitivă”, All, Bucureşti, 2000
3. Holdevici, I., „Gândirea pozitivă. Terapia cognitiv comportamentală”, All, Bucuresti,
1996
4. Dafinoiu, I., „Personalitatea.Metode de abordare clinică”, Polirom, Iasi, 2002
5. Beck, T.A.„Kognitive therapie der depression”, Psychologie, 1994
6. Dafinoiu, I., -Elemente de psihoterapie integrativă, Iaşi, Polirom, 2000
7. Dafinoiu, I., -Personalitatea.Metode de abordare clinică., Iaşi, Polirom, 2002
8. Golu, P., Dinamica personalităţii, Bucureşti, Ed.Geneze, 1993
9. Holdevici, I., Elemente de psihoterapie, Bucureşti, ALL, 1996
10. Nedelcea, C., -Introducere în programare neurolingvistică, Bucureşti, SPER, 2002
11. Zlate, M., -Introducere în psihologie, Iaşi, Polirom, 2000

Alte articole:
 Psihoterapie online - avantaje si dezavantaje
 Imagini care iti spun cat esti de stresat
 Gandirea pozitiva - un mod de viata
 Cum sa stabilesti obiectivele in viata
 Cum sa duci la indeplinire obiectivele alese
 Reevalueaza obiectivele
 Exprimarea furiei, ca sursă a creșterii și dezvoltării personale
 Stima de sine
 Caut un psiholog - ce trebuie sa stiu?
 Nevoile împlinite, cheia unei familii fericite
 Tehnici simple care-ti cresc increderea in tine insuti
 Ce este Eneagrama
 Calea schimbarii
 Cum sa ne bucuram de propriul corp?
 Art-Terapia - arta vindeca

abc psi
Vezi prezentarea cabinetului