Pacient in varsta de … se prezinta ( la cabinet/camera de garda – adus de apartinatori (grad de

rudenie )/salvare/politie/transfer) pentru urmatoarele motive … ( semne, simptome, citate pacient )

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : afectiuni psihice/somatice representative

ANTECEDENTE – FIZIOLOGICE
-PATOLOGICE 
CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA – mediu urban/rural, educatie, servici/pensionar(boala/varsta), status
marital/relatie, copii, religie ( N.B. istoricul angajarilor/relatiilor –constanta/nu )
COMPORTAMENTE ADICTIVE – substante psihoactive : alcool, fumat, droguri – cantitate, timp
MEDICAMENTE – administrate curent
ISTORICUL BOLII :
-primele semne, prima prezentare la medic/internare, internari : numar, durata, simptome, diagnostic,
tratament, eficacitate tratament, efecte secundare
-Perioadele dintre internari : complianta la tratament, remisia simptomatologiei si functionalitate,  efecte
adverse
-Episodul actual – debut brusc/insidios, simptomatologie, modul de prezentare la medic,
EXAMEN CLINIC GENERAL
Personalitatea premorbida – trasaturi de personalitate inaintea debutului simptomatologiei
EXAMINAREA STARII PSIHICE PREZENTE
Tinuta, igiena, privire, mimica+gestica ( concordanta cu discursul si starea afectiva ),
Contact psihic si verbal, limbaj – intensitate, ritm
Stare de constienta, orientare temporo-spatiala auto si allo-psihica
Atitudine cooperanta/...
Perceptia, prosexia, memoria, gandirea (limbaj, capacitate, continut ), critica bolii,  afectivitate, vointa,
instincte, functionalitate : autoingrijire, servici, social petrecerea timpului liber.
ANALIZE – pentru excluderea organicitatii, analize toxicologice
DIAGNOSTIC POZITIV – criterii de includere
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL – criterii de includere, excludere
N.B. Organicitate, conditii somatice, tulburari de personalitate
TRATAMENT
Strategie terapeutica :
1.Regim igieno-dietetic ( igienizare, DZ, colesterol)
2.Alianta terapeutica ( aderenta la tratament ), informarea pacientului in privinta bolii (critica bolii -
simptome ce pot semnala o recadere) si tratamentului (efecte pozitive si adverse)  pe intelesul sau
( atitudinea paternalista vs parteneriat in conduita terapeutica)
3.Tratament medicamentos :  in functie de dg, simptomatologie, raspuns in antecedente,profilul metabolic
(glicemie, Col, TG, greutate), CLASE, variante : DCI, forma de prezentare, doza zilnica, modul de
administrare, se asteapta urmatoarele efecte in perioada X, ( efecte adverse ),
4.Psihoterapie, terapie ocupationala
5.Educatie – dobandire abilitati in autoingrijire, comunicare, relationare, angajare ( in scopul redobandirii
functionalitatii si autonomiei )
6.Consilierea familiei
PROGNOSTICUL
PARTICULARITATEA CAZULUI