CAPITOTUL 6

NEFROPATIILE GTOMERULARE

lEFtNtTtE

(w!) suyt boli ren.ate

.ttuly uttuterute,
bilaterale, cqracteruate
*j:
frstdri f!:y:r"!?*
clinice,
caracterizate prln
urinare si funclionale renale, produse de leziuni
prin
cu localizare
cild sau predominantd la nivelul corpusculilor renali.
spn:le clinice gi anomaliile biologice care inso{esc NG sunt rezultatul unor
ItAri fundamentale:
- :3rarea permeabilitdlii selective a barierei de filtrare glomerulari _
ceea ce
- :duce laproteinurie;
: elementelor figurate din sange in lumenul nefronilor _
--:r'area antrenand
' . '':i-tturie, leucociturie qi formare de cilindri hentatici
gi, respectiv , leucocitari;
: ::ucerea suprafe{ei de filtrare glomerularl
' -'rre glomerulard; - ceea ce duce la scdderea ratei cle
:
=.:n!ie de apd qi sodiu - provocAn d ecleme Si HTA.
-: ansamblu, constituie cauza cea mai frecventd d,e BCR
terminald.

!.' PATOGENEZA

. ": -:.ile glomerulare pot fi consecin{a unor mecanisme

patogenice diverse:
t :'ttoirntne: acestea constituie marea majoritate a NG qi pot
:iopatice) sau secundare altor afectiuni
fi primitive
ftnfeclioase, toxice, neoplazice, boli
. -:oimune sistemice etc.).
-::modinamice: insuficienfa cardiaci,
' tromboza venei renale;
. ".!:rabolice: diabetul zaharat;
. ,: traproteinemii: mielom multiplu, amiloidozd;
. j:netice: sindromul Alport, boala
Fabry.

-: -ttogeneza NG autoimune este mediatd prin trei tipuri de anticorpi (Ac):

' i-' care reaclioneazd antigene (Ag) solubire, din s6nge, formAnd comprexe
cu-
':ttne circulante, ce se depun la nivelul glomerulilor. Acesite Ag pot fi de oiigine
 NEFROLOGIE - PRINCIPII TEORETICE $I PRACTICE
-:atomo-patologii
exogene (agenfi infeclioqi, medicamente, substar{e toxice) sau endogena (AD\ .'F) sau imunohis
IgG, Ag tumorale etc.).
o Ac care reaclioneazd cu Ag glomerulare, formdnd complexe imune in sitt- Degi, din pdcate.
Aceste Ag pot fi: . I este crucial. aslfel
Biopsia renald
- Captate (plantate) in glomeruli, de origine exogenl sau endogeni; I
,:strat NG cu leziu
- Ag glomerulare native:
-= cele mai multe o
. Ag major al MBG (Ag Goodpasture), care se giseqte pe locusul NCI d - -.psia renald este li
lanlului o3 al colagenului IV. Ac anti-Ag Goodpasture se asociazi cl -.:e. in acest caz, nu
sindromul omonim; Fragmentul rena
. Ag podocitare (implicate in nefropatia membranoasa idiopatici) :, lnrinat prin toate c,
' ::prezentativ. Pent
Depozitele de complexe imune activeazd cascada complementului qi ah -:reSori minimum 8-
pro."ri inflamatorii, precum eliberarea de factori de creqtere, factori chemotactici -; \G respectivS: de
gi citokine proinfl amatorii. : :,meruli pot fi nece
o Ac ANCA ("anti-neutrophil cytoplasmic antibodies") sunt implicali in ..:e suficient un singr
unor vascullle sistemice (poliangeita microscopicn qi granulomatoza Wegen.'-
qi renale. Aceqti ANCA nu se depun in rinichi, ci determini activa::r' 5,4. CLAS!FICAR|
neutrofilelor, care vor induce, la rdndul lor, leziuni glomerulare.
)in punct de vede
o NG primitive (
6.3. ANATOMIE PATOLOGICA fErd etiologie <
. I/G secundare
Leziunile histologice elementare din NG includ urm[toarele: coexistd adese
c Endoteliale: activare, proliferare, incluziuni celulare, endotelioz[,nectozd; sistemice) (ve;
o Mezangiale: hipertrofie, proliferare, modific[ri morfologice, creqterea sin
de matrice mezangiald, mezangiolizd; )in punct de vede
o Podocitare: tumefierea gi fuziunea proceselor podocitare, detaqarea podoci o NG acute
c Epiteliale: proliferarea celulelor epiteliale parietale (crescents); , NG subacute (,
o Infiltrate cu celule inflamatorii (PMN, monocite etc.); c NG cronice
o Alterarea MBG: pierderea sarcinilor negative, rupturi, ingroqare qi
distorsiuni (aspect de "roati dinlati"); - Din punct de ve
o
o NG proliferatit
Depozite imune (Ig, C3 etc.):
- GN.proliferat
- Mezangiale; t Mezangialt
- Endomembranoase (subendoteliale); . Mezangial<
- Extramembranoase (subepiteliale).
de ex. GN
o Leziuni cicatriceale: glomeruloscleroza
focal[) sau
- GN proliferc
Dupd topografia leziunilor, acestea pot fi:
Goodpasture.
. Difuze (afecteazA > 50% din glomerull) satfocale (afecteazd. < 50% din glomeruli : cu IgA etc.).
o Globale (afecteazd glomerulul in intregime) sau segmentare (afecteazit - GN membran
unele structuri sau zone ale glomerulului).
, NG neprolifera
Biopsia renald este o explorare indispensabild pentru diagnosticul NG - Nefropatia cu
la adult. Caracterizarea morfologica completd a unei NG necesiti
 Cap.6 - Nefropatiile glomerulare 169

a piesei bioptice in microscopie opticd (MO), imunofluorescenld

Eoa (.{
inotohistochimie (IHC) qi microscopie electronicd (ME).
me b H,n pacate, ME gi IF/IHC nu sunt intotdeauna disponibile, rolul al acestora in diagnosticul
mnl adel inc6t ele hebuie utilizate ori de cAte ori este posibil, aldturi de MO.
Fi reuali nu este indicati in sindromul nefrotic cortico-sensibil la copil (care are ca
-\G ur leziuni minime in marea majoritate a cazurilor). De asemenea, biopsia renal5 este,
d mufte ori, neindicatii la cazurile cu hematurie microscopicd izolatd la adult, in care
di este fie normal6, fie relevr boala MBG subliri, fie depisteazd o nefropatie cu IgA,
DEst c27, nu necesitd nici un tratament specific.
hpt renal prelevat trebuie sd aibd dimensiuni suficient de mari pentru a putea fi
grhtoate cele trei metode gi sd con{ind un numlr suficient de mare de glomeruli, pentru a
ir'- Pentru o caracterizare adecvati a severitalii qi distribu{iei leziunilor in MO, sunt
nhimum 8-10 glomeruli, in majoritatea cazurilor. (Num6rul optim de glomeruli depinde
tse-tiri: de exemplu, pentru diagnosticul leziunilor focale ce afecteazd un procent mic de
ft ;q fi necesari gi 25 glomeruli, in timp ce pentru diagnosticul nefropatiei membranoase
un singur glomerul!).

--:S FICARE

r de vedere etiologic, NG se clasifici in:

fr pimitive (idiopatice), in care suferinla glomerular6 apare ca o boall de organ,
E ciologie cunoscut[ gi fEre semne de afectare concomitent[ a altor organe.
MG secundare, in care etiologia leziunilor renale este cunoscutS, iar acestea
qis{e adesea cu afect5ri extra-renale (uneori in cadrul unei boli generale,
to,zi'" rcmice) (vezi tabelul 1).
ea sir
- , r. r edere evoLutiv:
Ddocit .':,
: -ictrte (rapid progresive)
_ _'tillCe
i scler
, ' - : *:rct de vedere histologic:
: :, :, I iferative (glomerulonefrite, GIr{) :
- -: :rolrferative endocapilare
. "1.le:angiale (de ex., nefropatia cu IgA, purpura Henoch-Schonlein);
. .1.1e:angiale Si endoteliale, focale (GN acute infeclioase nestreptococice -
je ex. GN din endocardita infeclioasd, GN toxice, GN lupicd proliferativa
--ocala) sau difuze (GN acut[post-streptococic5, GN lupiciproliferativ[
difizi).
- - \ proliferative extracapilare (crescentice) (vasculite cu ANCA, sindrom
--rodpasture, crioglobulinemii, unele forme de nefropatie lupic[, nefropatie
: - IUA etc.).
- -''', membrano-proliferotivd

-', e p r o I ife r a t iv e (gl o n erulop at ii) :

t

'=.i'opatia cu leziuni minime;

 NEFROLOGIE - PRINCIPII TEORETICE
6.5. SINDROMU
Tabelul 1. Cauzele NG secundare.
Se caractertzeazd
Bacteriene'. GN post-streptococici, GN din endocardita
infeclioasd, leprd, sifilis, tuberculozd etc.;
Clinic - debut act
Infec!ii
Virale: hepatitele B gi C, HIV,
. HTA (60%),
Fungice: Aspergilus, Candida, Histoplasma . edeme (85%),
Parazitare: Schi Plasmodium, T, . oligurie (50o/o
Substanle toxice
Medicamente: slruri de aur, captopril, penicillaminS, AINS, li:- o hematurie ma'
Altele: heroinS, mercur, solven{i organici, vaccinuri, serur- Biologic:
de insecte, venin de o hematurie (cu
B"li -"t"b"ti"- Diabetul zaharal
c proteinurie mr
C o I a g e n o z e : lupusul eritemato s sistemic, sindromul Sj o,en=-
sclerodermia, dermato/polimiozita, poliartrita reumatoidd etc
o cilindri hemal
Boli autoimune sistemice Vasculite: purpura Henoch-schcinlein, vasculita 1upic6, . adesea, insufi<
vasculita din crioglobulinemie, poliangeita microscopicl Anatomo-patolog
lomatoza Wegener, boala o infiltrat celulc
Disproteinemii
Mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, . proliferare ce
ioglobulinemia, amiloidoza
Neoplasme solide: bronqic, mamar, gastric, colonic etc. Sindromul ne
Neoplazii Hemopatii maligne: boala Hodgkin, limfoame non- particularit[1i:
leucemie limfatica cronici, mielom multi
Sindromul Alport, boala Fabry, sindromul nefrotic
o insuficienld
Boli genetice inexorabil cit
nital, amiloidoze ereditare
HTA, insuficienfa cardiacd, tromboza de venl renali,
o anatomo-pato
Altele cazurilor).
ia. sindromul hemolitic si uremic

- Glomeruloscleroza focald Si segmentard;

- Nefropatia membranoasd;
5.6. S!NDROMU
- Glomeruloscleroza diabeticd;
- Amiloidoza; 5.6.1. Definilie
- Glomerulopatii fibrilare (non-amiloide) Si imunotactoide;
Sindromul nefroti
- Glomerulopatii secundare bolilor vasculare (HTA benign[ sau mali-s:; pri
caractertzeazd
vasculite, cnza renald sclerodermicd, sindromul hemolitic qi uremic);
- Boala membranelor bazale subliri si sindromul Alport (ereditare)
o proteinurie >
- Boala Fabry (infiltrarea glomerulilor cu lipide, datorit[ unui deficit genetic r o hipoproteinen
al fa- g al acto zidazit) .
o hipoalbumine
la care se asociazi
Din punct de vedere clinic,NG se pot manifesta prin una din urmitoarele forme. SN poate fi 7
a Sindromul nefritic acut (GN acuti); insuficienli renal
a Sindromul nefritic rapid progresiv (GN rapid progresiv[);
5.5.2. Patogenez
a Sindromul nefrotic;
a Hematuria macroscopicd izolatd;
in SN, MBG suft
a Anomaliile urinare asimptomatice (proteinurie sau/qi hematurie microscopicd,f*i
prin ME), care s(
HTA, edeme, sindrom nefrotic sau insuficienli renal[);
barierd mecanicd
Sindromul nefritic/proteinuric cronic (glomerulonefrita cronic[).
 Cap. 6 - t71

NEFRITIC ACUT

- :- zeazd prin:
- -: I rt ilcllt, CU:
).
. j':' o ),
. 5o%),
' : ntacroscopica (30%).

- .-: (cr"r hernatiidismorfice),

:. ''ie rrtoclerata (1-3 glzl),
,ietrtotici (qi, uneori, leucocitari) gi
.- " ::. .,tsuficien{d renald.
ologic:
' --.:: celular inflantator variabil gi
': 'rt'e celtrlard (mezangiali, endoteliald giisau epiteliala).

!".',;?onrul nefrilic rapidprogresiv este un sindrom nefritic acut, care are drept

$rcienyd renald rapid progresivd (in lipsa tratamentului, evolueaz[

kmabil c[tre BCR terminal[ in cdteva slptimAni sau luni);
iomo-patologic: proliferare extracapilard (crescents) (in marea majoritate a
reanilor).

! .TDROMUL NEFROTIC
Defini!ie

-- :-.rl nefrotic (SN) se intalneqte in numeroase NG primitive qi secundare qi se

* -:.zeazd prin:
' " '..ntrrie > 3,5 g/zi (constituitd esen{ialmente
din albuminurie),
'. :roteinemie<6g/dl,
. . -tlbuminemie I 3 g/dl,
re -
asociazdadesea edeme, hiperlipidemie,lipidurie
si tulburdri de coagulare.
s\ poate ft pur, sau se poate asocia cu elemente nefritice (hematuri", HTA,
- -'-.:ntd renal[), situalie in care se numegte SN impur.
i: r. Patogenezi

- i'." \lBG suferi o modificare morfologic[ (ce se evidenfiazd,prinMo sau doar

'lE). care se insofegte de olterareafuncliei cle barierd electrostaticd qi/sau de
"' ' "; rttecanicd. Sindromul nefrotic din nefropatia cu leziuni minime se datoreazd
 I NEFROLOGIE - PRINCIPII TEORETICE SI PRACTICE

unei pierderi a selectivitdlii electrice, in timp ce in alte NG- (de exemplu, nefropanr 6.6.3. Ma
membranoasi) este alterutd, esen{ialmente bariera mecanici. in primul caz, proteinr.u:e
este constituiti in cea mai mare parte din albumind (proteinuiie selectivi). L'rina spt,
iar in a
doilea caz, albuminuria se insoleqte gi de pierderla de proteine plasmatice .-l Este ades,
greutate moleculari mai mare Qtroteinurie neselectivd). i" SN pur, proteinuria remisiune
e-.:,*
de regulS selectiv6, in timp ce in SN impur, proteinuria este neselectivd. Edemt
snt disc
Rolul podocitului tn patogeneza SN lombosacr
Sita podocitard este elementul principal al barierei de filtrare glomerulard, ce hipoalbun
se opune trecerii proteineir
Podocitul este celula afectatd primar in glomeruloscleroza focald gi segmentard (GSFS),
nefropan mosarcd,
membranoasd QrlM), nefropatia cu leziuni minime (I.{LM)
9i nefropat[ diabetici (NDi-- cele r:a rscita, hi(
frecventecauze de SN la adult. Modificirile anatomo-patologice clasice observate in
ME in toate ace*
NG sunt disparilia diafragmelor sitei podocitare gi qtergerea proceselor podocitare, care laringian,
se lirg*c i
se aplatizeazd. Este clar de ce disparilia diafragmelor duce la proteinu.iJ. ir'ili1i;
proceselor podocitare reprezintl probabil un rispuns al podocitelor la ffi;=
agresiune, qi nu carza protlin*=-
Pdnd in prezent au fost descrise mai multe tipuri de NG conge-nitale, Existi
caracterizate prin mura r
genetice ale diferitelor proteine din structura diafragmei podocitaie, printre Teoria
care: nefrina (SN de :u
finlandez), podocina (GSFS familialS), CD2-AP, o-actinina-4 qi-TRpC6. Defecte
ale acesy .sa ce int
proteine au fost observate insd qi in NG dob6ndite; de exemplu, anomalii
ale expresiei gi distrib,,o- it-iderea \
nefrinei au fost descrise in NLM, NM qi ND. msecutivi
Podocitele nu sunt doar ancorate la MBG, dar ele participl la sinteza gi men{inerea Aceasti
acesrfiiL
Lezarea podocitelor duce.la o-cregtere a producliei de pioteini ale matricei'MBG,'"".u Dtmo- sau
ce exp6:i
ingrogarea sa caracteristic6 din ND gi NM. Astfel, podocitele nu numai a:rmale. Ci
cd limiteazi dir=
proteinuria, dar lezarea lor influen{a permeabiiitatea glomerulara pentru proteine, ps-u :rmard de
.poate
__alterarea compozi{iei, structurii gi func{iei MBG. mei lipse d
Multe dinhe terapiile antiproteinurice par sE aibl o ac{iune directd asupra podocitelor. B-eptor.
Astfel
a ardtat ci inhibitorii SRAA previn pierderea podocitelor in ND incipierta, p.ii ..a";;;;;
;;il;
limiteazd,reducerea.expresiei-nefrinei gi amelioreazd fenomenui de ldrgire p"dl..t.^-
3::,:,'_":1 u 5.5.4. Exa
Statinele pot scddea excre{ia urinard de podocite gi proteinuria. Agen(ii
antiinfiamatori *
imunosupresori, precum glucocorticoizii, inhibitorii calcineurinei gi inhibitorii
mTOR, pot aril
efecte_ directe asupra podocitelor prin reglarea unor citokine gi
a unoi cdi de semnalizare importr*
Proteinur
in stabilizarea citoschelefului, mafurarea gi supravie{uirea podocitelor; de asemenea, acegti depa;egte
ageri
intervin in reglarea expresiei gi a distribufiei unor constituenli esen(iali ai diafragmJi aportul p
1i
citoscheletului podocitelor.
*lgereaz[
o selectt
Pierderea urinard
_de albumin[ depSge$te capacitatea de sintezi hepatici serice
antrendnd astfel hipoalbuminemia.
globul
Pierderea urinar[ a:ur;.or proteinefunc{ionale poate avea numeroase consecintg
o transferina -+ deficit relativ de fier -> anemie feriprivd; o nesele
more,
. ceruloplasmina -+ deficit de cupru; cleara
o proteina transportoare a vitaminei D -+ osteop orozd,fulburrri de cregtere; TS<O
. transcortina -+ hipocorticism; Lipida
o thyroxin-binding globulin (TBG) -+ hipotiroidie; esidenliaz
. Ig qi complement -) risc de infec{ii; uistale b
o antitrombina III + hipercoagulabilitate sangvin[; 3olarizati
o enzime, vitamine -> diverse tulburiri metabolice;
r proteine transportoare de medicamente -+ risc de toxicitate medicamentoasi Hema
(crepte fraclia liberi). originea k
 Manifestiri clinice
f
(cu aspect de "guler de bere") se datoreaz[ proteinuriei masive.
F spumoasd remarcati de pacienfi, iar reaparilia acestui semn dupr o perioad6 de
F- f"*.uindica
hbiune recdderea SN.
se intdlnesc aproape constant in SN. stxfi albe, moi,losd godeu.Inilial
|E lyete
discrete, palpebrale, apoi apar gi retromaleol x, la gambe, -in regiunea
9i scrotald. Extinderea edemelor este proporlionald cu severitatea
liosacratl
Pbuminemi,ei. cand albuminemia scade sub t,s g at, practic se constituie
H"!: .", ,(:*: subcutanate gererarizate, revdrsate seroc$e (preural, pericardic,
hidrocel) si viscerale (edem al peretelui intestinil, edem cerebral,
.edeme
- determindnd simptome specifice legate de aceste localizdri.
f4*'pulmonar),
I I Eisil doui teorii principare care explicE dezvoltarea edemelor in SN:
susfine cd hipoalbuminemia determind scdderea presiunii oncotice plasmatice,
L'yyo lasic.d
mduce iegirea. apei din capilare sub acfiunea gravitaliei gi aparilia edemelor
E volemiei..stimuleazl sistemul renind-angiotensina-aldosteron
declive.
F.*".
Eive hidro-salintr, ceea ce agraveazd,hipoalbuminemia gi edemele.
lSnee; gi retenlia
f A€stachiar1"9.i:.u
fost- contrazis[ de evidenlierea la numerogi pacien(i cu SN a unei
sttui de
hipervolemie 9i a unui gradient de presiune oncoticd capilar-intersti{iu in limite
E-T ca urmare, a apirut o noui teorie, conform
Frs cireia proteinuria induce o retenlie renald
''?c apd si sare, chiar inainte de instalarea hipoalbuminemiei. Aceastd anomalie
s-ar datora
::: de sensibilitate a tubilor nefronici la peptidele natriuretice, din cauza unui defect post-

ii :. Examenul urinii
E
I
.':lria 1asiv6, peste 3,5 g/(zi .1,73 n2) este elementul esenlial al SN. Adesea
-- -',::te 5-10 g/zi.In absenta colectdrii urinii din 24 ore, ea poate fi estimat6 prin
I
E ; *,1 proteine/creatinini (mg/mg) dintr-un eqantion de urind; un raport > 2,5
- _-:-: tZd SN. Proteinuria poate fi:

' . .ctivd - in SN pur, cand este constituiti in cea mai mare parte dinproteine
.'..e cu rnasd moleculard micd: albumind (> g5%), alfa-I, alfa-2 gi beta_
- - :uline, transferini, ceruloplasmind, factori ai coagulirii etc.
' .:-:lectivd -in SN impur, cand se pierd gi proteine cu masd moleculard mai
"-;/c. precum IgG. Indicele de selectivitate (rs) se defineqte
prin raportul
'
;lrance IgG/clearance transferind. Proteinuria este considerata selectivd dacd
> < 0,1 gi neselectivb
dacl IS > 0,2.
- . .tfuria este constituiti din colesterol, trigliceride gi fosfolipide. in urind se
-:::.iezd, cilindri grisogi, corpi lipidici ovali (:celule tubulare plin".r lipide) gi
j-::'.i birefringente de colesterol (cu aspect de,,cruce de Malta,'in-lumini
_ - "J-:t61q,,.\
-

-'.":;tturia se intalnegte in s1/ impur. Hematiile prezintd clisruorfism, ce atest6

- - -.: lor glomerulard. CAnd hematuria este important[, pot apare cilindri hematici.
174 NEFROLOGIE - PRINCIPII TEORETICE $I PRACTICE
t -i,ttl'tll't.l
6.6.5. Biochimia sangvini \l r(',.!l l

Hipoproteinemie < 6 g/dl, cu hipoalbuminemie < 3 g/dl. Electroforeza proteine.:. :: 7. Diagno

serice mai poate evidenlia alfa-2- qi beta-globuline crescute (din cauza cre$te:
lipoproteinelor VLDL gi, respectiv, LDL). Gama-globulinele pot fi scdzute in S)n - . -r rl l.: -l'
sever, din cauza pierderilor urinare (exceplie nefropatia lupic6, unde sunt crescute
- -:'. r st ic LJ
Hiperlipidemia este prezentd la marea majoritate a pacienlilor cu SN, de :-: - t..t )-nLii
mixt, proporlionalS cu nivelul proteinuriei. Nu se insole;te de semne clini;:
precum arc cornean, xantelasme ori xantoame.
- .-_--t-. -
Profi lul lipidic plasmatic se caracterizeazd prin:
o cre$terea lipoproteinelor VLDL gi LDL in aproape 213 din cazuri (hiperlipoproteinemie de
---:
-'
'.:lC :l
IIb sau III), numai a LDL (tip IIa), in aproximativ 1/3, sau numai a VLDL (ip IV), in 7%;
. compozifie anormald a LDL, bogate in trigliceride gi in LDL mici gi dense (sdLDL), cele r:-"' -.
DAD,.
^Jl\..

aterogene; . -i,:
. cre$terea variabilS atrigliceridelor, serul putdnd fi clar, opalescent sau chiar l6ptos;
r cre$terea constanti a colesterolul total gi a LDl-colesterolului;
. cregterea apo-B, paralel5 cu LDl-colesterolul;
:: 3. Comp
o HDL variabil, de la scdzut la ugor crescut, gi cu modificari de compozilie: frac{ia HDL3 cresci
qi frac(ia HDL2 scizutS;
. cre$terea lipoproteinei (a).
Mecanismele acestei hiperlipidemii sunt complexe gi insuficient clarificate. Sunt implicali r.-:
mulli factori:
. Stimularea sintezei hepatice de LDL, ca rdspuns la proteinurie gi hipoalbuminemie, p:.:
activarea HMG-CoA-reductazei.
o Productia hepaticd exagerati de VLDL este, de asemenea, o reac(ie la proteinurie 1r *
datoreazd cregterii hepatice. Sinteza VLDL e,-:
activiteli acil-CoA-diaglicerol-aciltransferazei
invers proporfionalS cu albuminemia gi scade sub perfuzie de albumind.
r Acumularea de mevalonat. Mevalonaful este un precursor al colesterolului, care se acumule-:,
in SN, probabil din cauza reducerii excre{iei sale renale qi a unui defect de cataboliz.--:
stimulAnd sinteza colesterolului.
r Sciderea activitd(ii colesterol-7o-hidroxilazei, o enzimd ce intervine in catabolisr-* -
colesterolului gi in sinteza acizilor biliari.
o Sciderea activitelii lipoprotein-lipazei. Aceastd enzimd este scdzutd in lesutul adipos, cu ,::
deficit relativ de apo-C II (un activator al enzimei).
. Alterarea funcliei receptorului LDL.
r Sciderea HDL qi a maturdrii HDL3 la HDL2, din cauza unui deficit de lecitin-colesterol-ac.-
transferazd (LCAT), secundar pierderii pe cale urinard a acestei enzime.

6.6.6. Tulburirile de coagulare

in SN existl o stare de hipercoagulabilitate, explicati prin:

. alterdri ale factorilor coaguldrii: cre$terea nivelului seric al factorilor a:
coagulare II, V, VII, VIII qi X (din cauza cre$terii sintezei hepatice) Si cre$tere:'
activitafii trombinei;
. scdderea antitrombinei Iil (anticoagulant), din cauza pierderii sale urinare;
o alterarea fibrinolizei: sc[derea concentraliei plasminogenului, ca urnare :
pierderii sale urinare;
 Cap.6 - N"fr!!ot\!9

-':'-r'-c'!r,fitnclieiplachetare:cre$tereaagregabilitlliiplachetarelaADPqi
. :-:: rasociatd hiperlipidemiei qi hipoalbuminemiei)'

'. Ctiagnosticul SN

T edematoase),
diagnosticul pozitiv, diagnosticul diferen{ial (cu alte sindroame
ii yor*"f'clinice (pr-i vs impui;, diagnosticul etiologic qi diagnosticul
tgtC.

Ehrgia-biopsie renald este indicatdin toate cozurile de sN

primitiv la adult'
pmite diainosticul formei histologice, furnizeazd informa[i valoroase_Pe$1t
ic ai plrmite urmirirea evolulGi prin biopsii repetate. De asemenea, PBR
Pe de altl
:eier-a iiagnosticul unui SN secundar (de exemplu, amiloidoza).
atunci cdnd cauza este deja
FBR nu este indicata, de obicei, in SN secundare,
( exceplie : nefroPatia luPic[).

Complicatii

Mrutriyia si tulburdrile de crestere la copil sunt consecinfa pierderilor urinare

* poa"ir,., vitamine, minerale qi horrnoni, precum 9i a corticoterapiei. Se
tulbur[ri
manifesti prin intfirzierea cregterii, diminuarea maselor musculare,
uofice cutanate (alopecie, unghii friabile), osteomalacie etc.
lxmia,adesea microcitara, se datoreaza deficitului funcfional de fier,
secundar
pfuTderii urinare de transferini.
Tonplicayiile infec{ioase sunt asociate deficitului de Ig 9i terapieiqi
dar
futmosuprerour.. Pot surveni in special infeclii urinare qi respiratorii,
r5ranate, septicemii, peritonite primitive etc'
Coarplicayiie trombo-embolice, favotizate de starea de hipercoagulabilitate,
Riscurile cele mai mari le au pacienlii cu
**'r" circa2lo/o dintre pacienfi. proteinurie
cfropatie membranoasa qi cei cu qi hipoalbuminemie severe' Cel
profund[ a
mai iiecvent se intdlnesc tromboze venoase (tromboz[ venoasS
mbrelor inferioare, embolii pulmonare, tromboza venelor renale), mult mai
rr trombo ze artg11ale. Tromioza venei renale (caracteristicl SN)hematurieeste, de
oticei, asimptomatica, dar se poate manifesta prin dureri lombare,
stabilit
aic-ro- sau macroscopicl sau insuficien!6 renal6," iar diagnosticul este
pin explorari imagistice ale venelor renale (echo-doppler, cT sau RMN).
qi HTA,
Conplicayii cardiovasculare.Hiperlipidemia, tulburlrile de coagulare
cituale (diabet, lupus, vasculite) reprezintd
F..i- qi unele dintre afecliuniiecardiovasculare (coronariene, cerebrale etc')'
i*a".i ae risc pentru accidente
oricdri
fula cronicd de rinichi terminald poate surveni ca urmare a evolulieiper
\G cronice. Proteinuria masiv[, caracteristice SN, este nefrotoxicd se,

a-celerind progresia BCR citre stadiul terminal'

t76 NEFROLOGIE - PRINCIPII TEORETICE $I PRACTICE
antifibrotici) 9i i
5.6.9. Tratament
sunt mai ieftine d
IECA sunt, i
6.6.9.7. Obiective
(creatininemie >
Obiectivele tratamentului SN sunt prelungirea supravie{uirii pacientului, pe de
Riscul de hiperk
parte, gi prevenirea BCR terminale, pe de alti parte. Puline dintre studiile exi
aportului de potz
au reuqit ins[ si evalueze aceste efecte, din cauza numlrului mic de pacir: poate insofi, ade
studiali sau/gi a duratei prea scurte de urm[rire (majoritatea NG avdnd o evolu:,
aceast6 creqtere I
lentd, pe parcursul mai multor ani de zile). Ca urrnare, evaluarea rlspunsului
Se recomand[ ct
tratament se face, de regul6, pe baza unor markeri-surogat, cum sunt evolrE
mari sunt mai t
proteinuriei qi a RFG. ln func1ie de proteinurie, sunt definite:
Avind in vedert
c Rentisiunea completd : redtcerea proteinuriei la valori < 0,3 gl24h. multicentrice rar
o Remisiunea parliald: reducerea proteinuriei la valori intre 0,3 qi 3,5 g/24 h Dacd monott
cu cel pujin 50% fa!5 de nivelul inilial.
',-
5i al proteinuriei
blocant, sau un
6.6.9.2. Trotamentul nefroprotector nespecific in NG sau clonidind, sa
Prevenirea progresiei citre stadiul de BCR terminal[ (nefroprotecfia) este un obie;- Diureticele r

esenlial in toate nefropatiile cronice. in acest scop, reducerea TA Si a proteinur.. antihipertensiv a

sunt cruciale. S-a demonstrat cd scdderea TA duce la scdderea proteinuriei. -r ARA II sunt
diminuarea acesteia cu I glzi poate incetini declinul RFG cu l-2 ml/min pe angioedem, alerP
=-
Ideal, proteinuria trebuie redus6 sub 0,5-0,3 g/zi. Diminuarea proteinuriei nefroprotectoare
importanti, deoarece refl ecti ameliorarea NG, reducerea presiunii intraglomerul::: recomandi, ca I
qi reducerea lezdrii podocitelor. Proteinuria este, de asemenea, toxici pentru ARA tr au avantt
tubulare gi pentru interstiliu. Reducerea proteinuriei sub nivelul nefrotic se insolg stimularea recept
adesea de normalizarea proteinemiei gi a albuminemiei, ameliorarea simptomelor s Asocierea IE
diminuarea riscului complicaliilor metabolice qi tromboembolice ale SN. din cele doul cla
ale acestora (ve:
Tratamentul antihipertensiv qi inhibitorii sistemului RAA Metoprololu
Controlul TA are ca scop at0t prevenirea progresiei BCR, cdt qi reducerea riscul:l ramiprilului qi s
cardiovascular. Blocantele ci
Obiectivul principal este sciderea qi menfinerea TA <130/80 mm Hg sau chir prin stimularea I
<125/75 mm Hg, dacl existi proteinurie > | gl24h.
presiunea intrag
Tratamentul non-farmacologic cuprinde: dieta hiposodat[, activitatea fizicE randomizate la 1
moderat[, sclderea ponderald (la obezi), evitarea abuzului de alcool qi a uncr agenfii care inhi
medicamente ce cresc TA (vasoconstrictoare nazale, amfetamine, steroizi anabolizarn-
semnificativd a
estrogeni in doze mari, AINS). rtilizate, in cvadr
Tratamentulfarmacologic se incepe, de preferin![, cu un inhibitor al enzimei,z
conversie a angiotensinei (IECA). Aceastl clasi de medicamente are, pe l6r4f Restricfia protei
efectul de scidere a TA gi independent de acesta, acliuni benefice hemodinamie. S-a demons
antiinflamatoare, antiproliferative Si antifibrotice intraglomerulare, ceea ce 1 glkglzi) la circz
conferi un avantaj fa![ de alte clase de agen]i antihipertensivi din punctul de veds: atAtla pacienlii
al nefroprotecliei. IECA sunt preferali inaintea antagonigtilor receptorilor ATI - proteic nu exiS
angiotensinei II (ARA II sau sartani), deoarece au, in plus, efecte cardioprotectoa:e rlmAni adecva
mai clar demonstrate, cresc nivelul bradikininei (substanlI vasodilatatoare s proteinuria (g)
 6- 77

ftrotic[) qi inhib[ aldosteronul (profibrotic). De asemenea, multe dintre IECA

tmai ieftine decAt ARA II.
ElA sunt, in general, bine tolerate, chiar gi la pacienlii cu BCR avansatd
fnemie > 3 mg/dl), deqi, in aceste cazrxi, se impune mai multi prudenfi.
ului, pe
de hiperkaliemie poate fi prevenit prin monitorirur"u kaliemiei,^restriclia
Llui de potasiu gi tratament asociat cu diuretice de ansi. Terapia cu
IECA se
insofi, adesea, de o cregtere iniliald a creatininemiei (cu loio%), dar, dacl
ndoer
cregtere rdmane stabili gi moderatd, ea nu impune sistarea medicamentului.
:r'omandd cre$terea progresivi a dozei p6nd la doza maximd tolerati. (Dozele
r sunt mai eficiente Ei evitd aparilia tahifilaxiei, manifestate la doze mici).
fod in vedere beneficiile cardiovasculare gi renale demonstrate in mari studii
lientrice randomizate, ramiprilul pare s6 fie IECA de elec{ie.
]acd monoterapia cu IECA nu este suficientd pentru atingerea obiectivului TA
n
I croteinuriei, se vor adduga, pe rand: un diuretic, tn ARA II qi, in fine, un beta-
Ert, sau wr antagonist calcic non-dihidropiridinic (diltiazem sau verapamil),
clonidind, sau un alfa-l-blocant.
Diureticele sunt recomandate inaintea ARA II deoarece potenleazd efectul
hipertensiv al IECA, controleazd,retentia hidro-salinl qi sunt mai ieftine.
-{RA II sunt indicate la pacienlii care manifesti reaclii adverse la IECA (tuse,
, alergie). Losartanul qi irbesartanul au demonstrat efecte antiproteinurice gi
ctoare la pacienfii cu diabet zaharat tip II gi nefropatie diabetici. Se
mandd, ca gi pentru IECA, utilizarca dozei maxime tolerate. Fafi de IECA,
{II au avantajul de a bloca angiotensina II genera6 pe calea chimazei gi de a favoiza
ularea receporilor AT2 (cu efecte vasodilatatoare, a-ntiproliferative qi antifibrotice).
-{socierea IECA + ARA II are un efect antiproteinuric probabil superior fiecdreia
cele dor'6 clase de medicamente in parte. De ilsemene4 combine avantajele
f specifice
Jtrestora (vezi mai sus); in schimb riscul de hiperkaliemie poate fi crescut.
\letoprololul (un beta-blocant) a demonstrat calitd[i antiproteinurice similare
m-iprilului qi superioare amlodipinei.
tslocantele canalelor de calciu dihidropiridinice
@CC-DH) trebuie evitate, deoarece,
u:r stimularea SRAA gi efectul vasodilatator predominant pe arteriola aferenti,
cresc
:r=iunea intraglomerulari gi, ca urrnare, cresc proteinuria. O serie de mari studii
udromizate la pacienli cu nefropatii cronice au ardtat ci BCC-DH, in comparalie
cu
ry:afi care inhib[ SRAA (IECA, ARA II gi beta-blocantele), determini ^
snificativi a proteinuriei gi a ratei de progresie a BCR. rotrai, BCC-DH "r"it.."u
pot fi
dr"ate, in cvadrupl5 terapie, al[turi de IECA * ditretice + ARA II, pentru
contolul TA.
kicfia proteicl
S-a demonstrat cd, reducerea ingestiei de proteine de la nivelul uzual (l_1,5
gkg'zi) la circa 0,8 gkg zi se asociazi cu diminuarea proteinuriei cu pdnd la 50yo,
c ll pacienfii cu proteinurie minim[, c6t qi la cei cu SN. La acest nivel de aport
pr:'teic nu existi risc de malnutrifie, cu condilia ca aportul
caloric (glucidic) sn
narla adecvat. Este indicat un consum proteic zilnic egal cu 0,g-1,0 g/kg +
r-'reinuria (g) qiun aport caloric de 30-35 kcalkg/zi. De asemenea, se recomandi
178 NEFROLOGIE - PRINCIPII TEORETICE $I PRACTICE
Tratamentul edr
inlocuirea proteinelor animale cu proteine din soia, cale au benefiC diuretice. Acestea st
antiproteinuiice, antifibrotice qi antioxidante. Monitorizarea respectlrii restricgia congestie Pulmonari
proteice se poate face prin mdsurarea excreliei urinare de uree in 24 ore. evitarea, Pe c6t Posi
(inclusiv IRA functi
Alte misuri terapeutice cu rol nefroprotector terapeutic al medr
Restriclia aportului de sodiu. Un consum de Na de peste 4,5 glzi (12 g NaCl) poae edemelor). De reguli
anula complet efectul antiproteinuric al IECA. Complianla pacienlilor la restrict'r 40-160 mg/zi), uneo
de Na poate fi verificatl prin dozarea natriurezei (de exemplu, 100 mmol Na fo pentru Potenlarea e
urina din 24 orc:6 g NaCl consumate inzfi:a respectiv[). pentru comoditate q
Restriclia aportului de lichide. Consumul excesiv de lichide nu este benefic p administrarea diurel
chiar poate creqte proteinuria qi rata de progresie a BCR. obline o diurezd a
Blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinice (BCC-NDH), verapamilu sever[ (< 20 g/l), se
qi diltiazemul, au efecte antiproteinurice qi, posibil, nefroprotectoare. Se recomandi
risc de efecte adver
folosirea preparatelor cu eliberare prelungiti. Asocierea BCC-DH + BCC-NDH are ultrafiltrare mecani
o bun[ eficacitate antihipertensiv[ qi poate fi folositi in cadrul unor regimuri plur.i
medicamentoase. La pacien{ii cu SN,
Terapia hipolipemiantd,in special ut statine, are efecte antiproteinurice, explicc circuld in Plasmi legt
probabil prin reducerea stressului oxidativ qi creqterea oxidului nitric la nivd diureticelor la locul lor
glomerular. Se recomandi folosirea unei doze maxime de la inceput (de exemplu albumind in interiorul
activ disponibil, cu 50'
40 mg simvastatini). in plus, scdderea colesterolemiei are beneficii cardiovasculart
din cauza scdderii sens
certe (probabil, frr[ prag inferior). Combinalia IECA + statind poten]eaz[ efectuL in fine, in unele cazuri
antiproteinuric. edemului Peretelui intt
Diureticele antialdosteronice, spironolactona Si eplerenona, in combinalie cu de cele utilizate in moc
IECA, reduc suplimentar proteinuria, dar cresc qi riscul de hiperkaliemie severS.
Oprireafumatului ar putea scidea proteinuria qi progresia bolii renale. Sub tratament
Scdderea tn greutate la pacienlii obezi ar putea fi benefic[, qtiind ci obezitatea ionograma sericl
se asociaz[ cu proteinurie qi glomerulosclerozd focali qi segmentar[. urmirind o scldert
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt, de regul6, de evitat la pacienf" O depletizare hidr
cu boal[ renal[ cronicS qi HTA. Totuqi, in SN severe, pot scidea proteinuri4 cu antrena hiPotensiu
efecte simptomatice favorabile. accidente tromboti

6.6.9.3. Prevenirea gi trotorea complicaliilor Trutsmentul I

Tratamentul SN (independent de etiologie gi de substratul histologic) cuprinde c etiologic Ai Patoge
serie de misuri terapeutice nespecifice, cu caracter general, vizdnd prevenirea 5 in ceea ce p
tratarea complicaliilor: modificarea calitz
Dieta vegetarianil
Dietu trebuie si fie moderat hiposodatd (4-5 g NaCl/zi, in funcfie de severitatea proteinuria. Totuq
edemelor gi a HTA), hipoproteicd Si hipolipidicd (vezi mai sus). dislipidemiei, aPt
medicamente hiPc
Evitarea eforturilor Jizice mari Si suslinute este recomandabil[ la pacienlii cu
SN, deoarece favorizeazd reducerea proteinuriei qi a edemelor. Totuqi, pentru Inhibitorii HIr
prevenirea complicaliilor trombotice qi cardiovasculare, este indicat[ o activitate a colesterolemiei
fizicd regulati, moderatd - de exemplu, mersul pe jos, in ritm mediu, 3-4 km de dovezi ci statinel
dou[-trei ori pe sSptdmdn[.
 ...........--....................-

Cap. 6 - 17q

Trstomental edemelor implici, pe l6ng[ restricfia sodat6, administrarea de

-.:rce. Acestea sunt indicate mai ales atunci c6nd existd HTA sau/qi semne de
;::tie pulmonar[. in afara acestor doui situalii, se recomandd mai degrabd
pe cat posibil, a diureticelor, lindnd seama de riscul unor efecte adverse
hsiv IRA funclionali gi nefriti interstilial[) qi posibilitatea mascdrii efectului
peutic al medicaliei imunosupresoare (falsn ameliorare, prin reducerea
). De regul[, se utilizeazi diureticele de ansd (de exemplu, furosemid p.O.,
'-tD
mglzi), uneori asociate cu tiazidice (metolazona) sau/gi cu antialdosteronice,
potenlarea efectului. Se preferd administrarea orald, in l-2 prize zilnice,
comoditate qi pentru efectul durabil. Totuqi, in SN sever, se poate recurge la
rinistr'31sa diureticelor de ansi I.V. (in bolus sau in perfuzie continui), pentru a
I b o diurezi abundentd. Uneori, in cazuri rezistente, cu hipoalbuminemie
r ,Je efecte adverse, precum goc anafilactic, HTA sau edem pulmonar acut) sau
mecanicl (cu ajutorul maqinii de hemodializl).
'
'' pacien{ii cu SN, rezistenla la diuretice este un fenomen frecvent intahit. Deoarece diureticele
i in plasmd legate de albumind, hipoalbuminemia determini o diminuare a transportului
:r-elor la locul lor lor de ac{iune, la nivelul tubilor renali. Legarea crescutd a diuretiielor de
::ri in interiorul lumenului tubular contribuie, de asemenea, la reducerea cantitdlii de agent
:-sponibil, cu50-65%o. in al treilea r6nd, rdspunsul la diuretice la pacienfii cu SN este afectat
:-a scdderii sensibilitd{ii ansei Henle gi a retenfiei crescute de sodiu la nivelul tubului distal.
fu.. in unele cazuri cu SN sever, absorblia digestiv6 a diureticelor poate fi insuficientd, din cauza
mlui peretelui intestinal. Din aceste motive, dozele de diuretic trebuie crescute de 2-3 ori fat6
utilizate in mod obiqnuit la pacienfii fbr6 sN, pentru a obline un efect similar.

sub tratament diuretic, trebuie monitorizate: curba ponderalr, diureza, TA,

serici (Na, K), ureea, creatinina. Pacien{ii trebuie cdntirili zilnic,
ind o scidere in greutate de circa 0,5-l kglzi, chiar qi la cei cu edeme masive.
-iepletizare hidro-salin[ prea brutaln (mai ales la copii gi la v[rstnici) poate
uena hipotensiune arteriali qi poate predispune la insuficienli renalr acuti gi
trombotice.

Trstamentul hiperlipidemiei din SN constd, in primul rdnd, in tratamentul

Fb,gic gi patogenic al nefropatiei.
ce priveqte dieta, nu numai restriclia lipidicd cantitativl, dar gi
t h_ ceea calitativd
ffficarea a gr[similor gi a proteinelor consumate este importantl.
r vegetariand., bazatd pe soia si ulei de peqte poate ameliora dislipidemia qi
r:-nuria. Totuqi, mdsurile dietetice singure nu sunt suficiente pentru controlul
:idemiei, aproape in toate cazurlle fiind necesarr qi administrarea de
hipolipemiante.

-qhibitorii HMG-CoA reductazei (statinele) au o bund eficienli in scdderea atdt

::- -esterolemiei, cat qi a trigliceridemiei, qi sunt bine tolerate. in plus, existd
:zi ci statinele ar putea reduce rata de declin a funcliei renale, dar acest fapt nu
180 NEFROLOGIE - PRINCIPII TEORETICE $I PRACTICE

este clar demonstrat. De asemenea, nu s-a demonstrat pAni in prezent c[ aceste

de Seigneux S.,
medicamente ar ameliora riscul cardiovascular la pacienlii cu SN. Med Wkly2009;
Emst M. E., G<
Derivalii acidului fibric at o eficacitate hipolipemiantS variabild qi risc crescltr disease. J Nephr
de rabdomiolizE, din caluza creqterii fracliei lor plasmatice libere in condilii de Haddad N., Brc
hipoalbuminemie. Johnson R, Fehe
Elsevier, 2007,1
Prevenirea trombozelor cu anticoagulante (heparini S.C. in doze mici sau Hricik D. E., C
antivitamine K) nu se recomand[ decdt deci exist[ hipoalbuminemie severd {<2,U 339(13):888-89!
2,5 gldl) plus alli factori de risc asociafi, precum proteinurie > l0 glzi, obezitate a Hull R. P., Gol&
a Jefferson J. A., I
imobilizare la pat, insuficienlI cardiac[ sever6, interven]ii chirurgicale abdominalc
andmay already
sau ortopedice recente ori trombofilie genetic[. Sub antivitamine K, se urm[repe
Kodner C. Ne1
menfinerea NR intre 2,0 qi 3,0. Tratamentul anticoagulant curativ, pentru un Physician2009;
accident trombotic constituit (trombozi venoas6, tromboembolism pulmonar[ Lacquaniti A.,l
trebuie s[ fie prelungit, p6nd la remisiunea SN. Contraindicaliile anticoagullrii of lipid metabo
sunt: pacienli necooperanti, tulburbri ale hemostazei, hemoragii gastro-intestinalc Kidney Blood P
in antecedente sau leziuni cerebrale cu potenfial hemoragic (tumori, anevrisme). [: a Orth S. R., Ritz
pacienfii cu SN se impune prudenll in tratamentul cu antivitamine K, din cauzr a Pichler R. H., S
cregterii fracliei lor plasmatice libere in condilii de hipoalbuminemie. a Schnaper W. H
glomerulosclert
Prevenirea infecyiilor este necesard la tofi pacienfii cu SN. Se recomandi and urinary trac
vaccinare anti-pneumococicd cu vaccin conjugat heptavalent (7vPCV) gi vaccin Schdnenberger
polizaharidic 23-valent (23vPPV), precum qi vaccinare anuald antigripald- of immunosupp
Touchard G., C
Rdspunsul imun vaccinal nu pare s[ fie afectat de corticoterapia concomitenti. [n
National de Nd'
schimb, administrarea de vaccinuri vii (rujeol1, rubeoli, oreion, varice16, rotavirus)
VinenC. S., Oli'
este contraindicat[ la pacienfii tratali cu imunosupresoare gi trebuie amAnat[ p6ri WilmerW. A.,l
cdnd doza de prednison se reduce < 20 mglzl iar agenlii imunosupresori au fog of glomerular p
oprili timp de minimum 1-3 luni.
La femeile fertile, trebuie avute in vedere riscurile sarcinii. Problemele s,,rr
legate atdt de potenlialul teratogen al unor medicamente (IECA, ARA II- : 7. NEFROPATI
imunosupresoare), mai ales in primul trimestru, cdt qi de riscul fetal (avort, na$texE
prematurd) gi matern (agravarca bolii renale) la pacientele cu NG severe. : r.1. Definitie. E
necontrolate. De asemenea, penku nefrita lupici dxistl risc de recidiv[ atat i!
timpul sarcinii, cdt qi post-partum. .::.',patia cu le,
--'-,;terizatd prin
. . :itelor de Ig
Bibliografie selectivi "i",.tnt nefrotic.
Incidenta NL
Appel G. B. Improved outcomes in nephrotic syndrome. Clev Clin J Med 20r-' .l-0.6 cazuril
73(2):t6t-167. \LM constitu
r Bramham K., Hunt B. J., Goldsmith D. Thrombophilia of nephrotic syndrome ir
adults. Clin Adv Hematol Oncol 2009; 7 (6):3 68-1 2.
-- 50% la adole
.-:--r d€ 2 ani, ial
. Cherchi M. Glomerular pathologies. In Rubin E & Farber JL, Pathology, 3'd ed-
Philadelphia, Lippincott-Raven, I 999. - -:but este in ju