Prezentare de caz

Chirurgie
Student: Asavei Stefania Madalina, grupa 30, seria C

1. Datele personale ale pacientului:

Am examinat pacientul M.V., in varsta de 58 de ani,

pensionar, ce se interneaza electiv pe data de 14.05.2019 in
clinica de Chirurgie, acuzand:
 Icter sclero-tegumentar;
 Prurit;
 Dureri abdominale difuze;
 Inapetenta;
 Scadere ponderala.

2. Anamneza:

 Antecedente heredocolaterale: nesemnificative.

 Antecedente personale patologice:
 Ocluzie intestinala operata
(8.04.2018).
 Conditii de viata si de munca: pensionar, mediu rural.
  Comportamente:
 Fost fumator, a fumat 42 de ani,
cate 2 pachete pe zi;
 consumator cronic de etanol.

3. Istoricul bolii:

Pacient in varsta de 58 de ani, provenind din mediul

rural, cu antecedente personale patologice de ocluzie
intestinala operata, se prezinta electiv in vedera consultului
de specialitate si tratamentului chirurgical al unui
neoplasm aflat la nivelul jonctiunii cefalo-corporeale a
pancreasului si a unor determinari secundare prezente in
lobii hepatici, decelate prin examen CT.

4. Examenul clinic general pe aparate si sisteme:

 Stare generala: usor influentata;

 Stare de nutritie: subponderal;
 Stare de constienta: pastrata;
 Facies: simetric;
 Tegumente si mucoase: icterice;
 Fanere: onicomicoza;
 Tesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat;
 Sistem ganglionar: superficial nepalpabil;
 Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic;
 Sistem osteo-articular: contractura Dupuytren palma
stanga;
 Aparat respirator:
 torace de conformatie normala;
 murmur vezicular fiziologic;
 excursii costale bilateral
simetrice;
 absenta ralurilor patologice.

 Aparat cardio-vascular:
 Soc apexian prezent in spatiul V
i.c. stang pe linia
medioclaviculara;
 Zgomote cardiace ritmice, fara
sufluri supraadaugate;
 Puls palpabil la arterele
periferice.
 Aparat digestiv:
 Abdomen suplu, cu cicatrice
supraombilicala postoperatorie,
mobil, participa la miscarile
respiratorii;
 Durere difuza la palpare;
 Tranzit intestinal fiziologic.
 Ficat, cai biliare, splina:
 Ficat la rebordul costal;
 Splina la rebordul costal.
 Aparat uro-genital:
 Loje renale nedureroase spontan;
  Giordano negativ.
 Sistem nervos, endocrin, organe de simt: O.T.S, R.O.T,
sectionare nerv ulnar, degetele 4,5.

5. Investigatii paraclinice:

 Ecografie abdominala:
 Computer tomografie (30.03.2019):

 Analize de sange: Hematolgie

WBC: 12.80*103 µL ↑
RBC: 3.68 * 103 µL ↓
HGB: 11.80 g/dL ↓
HCT: 34.90% ↓
NEUT%: 71.60 %
LYMPH%: 9.70% ↓
MONO%: 15.10% ↑
EO%: 3.1%
BASO%: 0.5%
NEUT: 9.13 * 103 µL ↑
LYMPH: 1.24 * 103 µL
MONO: 1.81 * 103 µL ↑
EO: 0.40 * 103 µL
BASO: 0.06 * 103 µL
VSH:75 mm/1h ↑
Creatinina: 0.75 mg/dL
Coagulare:
TQ: 17.90 s ↑

Biochimie:
Bilirubina totala: 23.79 mg/dl ↑
Fosfataza alcalina: 612.3 U/l ↑
Glicemie: 116.1 mg/dL ↑
Uree: 18.3 mg/dL
TGO: 100 U/L ↑
TGP: 164 U/L ↑