DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

pentru prevenirea si combaterea infectiilor cu CORONAVIRUS

(COVID-19)
Subsemnatul(a) _____________________________________________, domiciliat(a) in /
resedinta actuala in Loc. ____________________________ Str.
__________________________________ Nr._______, Bl._________, Sc._______, Ap._____, Jud. /
Sector ___________, Tara __________________, posesor al actului de identitate Pasaport /CI Seria
_______ Nr. __________________ CNP _________________, in calitate de angajat
al______________________________;
dupa ce am luat la cunostinta ca furnizarea de informatii false si/sau incomplete, poate sa
conduca la urmatoarele consecinte:
 Condamnarea penala a subsemnatului la inchisoare pentru
savarsirea infractiunilor prevazute la art. 326 - privind falsul in declaratii si art. 352 – privind
zadarnicrea combaterii bolilor, sanctionate de Codul Penal al Romaniei, precum si orice alta
infractiune prevazuta de Codul Penal sau legi speciale care ar putea rezulta din declararea
necorespunzatoare a adevarului si / sau din declaratii incomplete;
 Suportarea de catre subsemnatul a tuturor pagubelor si
cheltuielilor cauzate ca urmare a perturbarii activitatii prin masuri de carantina sau orice alte
masuri care se vor impune generate de raspandirea COVID-19;
A. Declar pe proprie raspundere, sub santiunile prevazute de Codul Penal al Romaniei, privind
declaratiile neadevarate, urmatoarele:
 In perioada 25 februarie 2020 - prezent, nu am calatorit in
strainatate;
În ultimele 14 de zile, am calatorit în:
1. tara___________________________________județul _________________, localitatea
___________________, în perioada _________________________
2.tara_________ _____, județul _________________, localitatea ___________________, în perioada
____________________________
3. țara _____________________, județul _________________, localitatea ___________________,
în perioada ____________________________
 Nicio ruda pana la gradul 4 inclusiv (sot, sotie parinti, bunici, frate,

1|Page
sora, unchi, matusa, nepot, var) si nici concubinul/concubina sau orice alta persoana cu care locuiesc
nu au calatorit in strainatate si nu au intrat in contact in perioada 25 februarie 2020 – si pana la
momentul prezent, cu persoane care au calatorit in strainatate.
 Nu am cunostinta sa fii intrat in contact cu persoane care au calatorit in
strainatate.
 Îmi iau angajamentul să informez angajatorul, în cel mai scurt timp, în situația în care
urmează să ma deplasez in afara limitelor Judetului Constanta, urmand ca la revenirea in Judetul
Constanta sa completez o noua declaratie.
 Datele completate in chestionarul atasat prezentei declaratii sunt reale.
B. Alte mentiuni: ______________________________________________________________
C. Subsemnatul/a ma oblig ca in cazul in care, dupa semnarea acestei Declaratii pe proprie
raspundere, voi intra in contact cu persoane despre care cunosc ca au calatorit in
strainatate in zone cu risc declarat sau care sunt declarate pozitive pentru COVID 19 sau
sunt carantinate/izolate sa nu mai intru in contact cu colegi de serviciu, constient fiind de
consecintele ce se pot produce in acest caz, urmand sa interprind si sa respect toate masurile
ce vor fi hotarate de organele abilitate, la acel moment.
Declar totodata ca inteleg pe deplin consecintele declaratiei mele si ca prin semnarea
acesteia sunt de acord si pe deplin constient ca, in cazul in care cele declarate nu corespund
adevarului sau sunt false si/sau incomplete, voi suporta toate consecintele asumate prin prezenta.

Data: _______________ ____________________

(Semnatura)

2|Page
 CHESTIONAR PENTRU EVALUAREA RISCULUI DE ÎMBOLNĂVIRE CU COVID-19
PENTRU ACCESUL PE PLATFORMA ROMPETROL MIDIA NAVODARI

NUME-PRENUME...........................................................CNP...........................................

1. Sunteti cetătean/rezident în tări/zone cu transmitere comunitară extinsă a COVID-19?

DA □ NU □
a. Dacă DA, sunteti în primele 14 de zile de la plecarea din tară/zonă?
DA □ NU □
2. Ati participat în ultimele 14 zile la Conferinte/Întruniri cu participare internatională sau alte
activităţi inclusiv recreative ce au presupus aglomerări de persoane venite din zone afectate?
DA □ NU □
3. Ati intrat în contact în ultimele 14 zile cu pacienti diagnosticati cu COVID-19 sau cu suspiciune
de infectie cu COVID-19?
DA □ (precizaţi numărul de zile scurse de la contact până la momentul prezentării: ……zile)
NU □
4. Ati intrat în contact în ultimele 14 zile cu fluide biologice (Ex: sânge, materii fecale, urină, salivă,
spermă etc.) provenite de la un pacient diagnosticat cu COVID-19 sau cu suspiciune de infectie cu
COVID-19?
DA □ (precizaţi numărul de zile scurse de la contact până la momentul prezentării:
……..zile)
NU □
5. Ati prezentat unul din simptomele de mai jos în primele 14 zile de la plecarea din tara/zona
afectată sau de la participarea la Conferinte/Întruniri Internationale sau alte activităţi inclusiv
recreative ce au presupus aglomerări de persoane venite din zone afectate ?

Tuse DA □ NU □ NU ŞTIU □
Febră DA □ NU □ NU ŞTIU □
Dureri în gât DA □ NU □ NU ŞTIU □
Dificultăţi respiratorii (scurtarea respiraţiei) DA □ NU □ NU ŞTIU □

6. Prezentati in momentul completarii formularului unul din simptomele de mai jos?

Tuse DA □ NU □ NU ŞTIU □
Febră DA □ NU □ NU ŞTIU □
Dureri în gât DA □ NU □ NU ŞTIU □
Dificultăţi respiratorii (scurtarea respiraţiei) DA □ NU □ NU ŞTIU □

Completat de: .................................................

Semnătura......................................................
Data.................................................................

3|Page