Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fisa Trauma
Fisa Trauma
Fisa Trauma
Fișa de observație
Chișinău 2020
1. Date generale
2. Numele şi prenumele:
3. Vîrsta : 54 ani
4. Adresa completă: Or. Chișinău, str. Varsovia 3 ap 32
5. Profesia: contabil, ministerul Finantelor
6. Data internării: 30.04.1965
7. Diagnostic de îndreptare: Fractura extremitatii inferioare a radiusului
Diagnostic la internare: Fractura extremitatii inferioare a radiusului
8. Diagnosticul clinic: a) de bază Fractura intraarticulara epimetafizara distala a radiusului pe
dreapta.
1.Inspecţia generală
Starea generală gravitate medie;
Starea de conştiinţă clară;
Poziţia obisnuita;
Expresia feţei sugerinda.
Tip constituţional normostenic
Tegumentele și mucoasele vizibile tegumentele pale, mucoasele vizibile de culoare roza.
Tegumente calde, uscate elastice.
Fanere pilozitate de tip femenin. Părul și unghiile fără modificări patologice.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat putin dezvoltat, fără regiuni de depunere exagerată.
Edeme nu se observă.
Capul proporţional, puncte dureroase nu se determină.
Gîtul proporţional, fără modificări patologice.
Ganglionii limfatici ( occipitali, retroauricuari, auricuari anteriori, submandibulari, cervicali
anteriori, cervicali posteriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali ) nu se palpează.
Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se
determină, cu exceptia extremitatii inferioare a radiusului.
Sistemul articular – in articulatia radio-carpiana sunt dureroase atit miscarile active cit si pasive
sunt limitate. In restul articulatiilor nu s-au depistat deformatii, crepitatii.
Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonus păstrat, forta musculara 5/5, fără modificări
patologice.
2. Sistemul respirator
Acuze nu prezinta
Inspecţia
Regiunea nazo-labială fără modificări patologice.
Vocea neschimbată.
Toracele forma astenică; ambii hemitorace participă uniform în actul de respirație; modificări
patologice nu se determină.
Tipul respirației toracico-abdominal, ritmic, frecvența mișcărilor respiratorii 17 resp/min.
Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor scazuta.
Punctele dureroase lipsesc.
Vibraţiile vocale se transmit uniform cu intensitate egală pe arii simetrice ale cutiei toracice.
Percuţia comparativă
Pe regiuni simetrice ale cutiei toracice se determină sunet de clar pulmonar.
Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 3,5 cm 3,5 cm
b) posterioare 3 cm 3 cm
Înălțimea hilurilor 4 cm 4 cm
Aria cîmpului Krőnig 4 cm 4 cm
2. Limitele pulmonare pe Dreapta Stînga
liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal V
b) medioclaviculară Coasta VI
c) axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
d) axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
e) axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
f) scapulară Coasta X Coasta X
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
3. Mobilitatea pe linia axilară 5 cm 5 cm
medie
Auscultaţia
Pe toată aria pulmonară se determină sunet de murmur vezicular.
Zgomote supraadăugate nu se asculta pe toata aria de ascultare.
3. Sistemul cardio-vascular
Acuze nu prezinta
Inspecţia
Vasele sangvine în regiunea gîtului fără modificări potologice.
Regiunea precordială fără modificări patologice.
Pulsații în alte regiuni nu se observă
Palpaţia
Șocul apexian situat în spaţiul intercostal V pe stînga, pe linia medioclaviculară, cu o lățime de 2
cm, înălţimea medie, putere medie şi rezistent.
Şocul cardiac nu se palpează în epigastru.
Alte senzații în regiunea precordială nu se palpează.
Percuţia
Limita Matitate relativă Matitate absolută
dreaptă Sp IC IV, cu 1 cm lateral de Sp IC V, linia sternală stîngă
linia sternală dreaptă
stîngă Sp IC IV, cu 1 cm medial de Sp IC V, cu 2 cm medial de
linia medioclaviculară stîngă linia medioclaviculară stîngă
superioară Sp IC III din stînga Sp IC III
5. Sistemul uro-genital
Acuze nu prezintă.
Inspecţia
Modificări patologice nu se observă.
Palpaţia
Rinichii nu se palpează.
Punctele ureterale superioare, medii și inferiare indolore.
Regiunea suprapubiană indoloră.
Percuţia
Semnul Giordano negativ bilateral.
Auscultația
Arterele renale suflu nu s-au depistat.
6. Sistemul hematopoietic
Acuze nu prezintă.
Inspecţia modificări patologice nu se observă. Bombarea în regiunea hipocondrului stîng nu se
observă.
Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se palpează.
Splina nu se palpează.
Percuţia
Dimensiunile splinei longitudinal – 8 cm; transversal – 7 cm.
Percuția oaselor indoloră.
Auscultația
Frotația splenică nu se auscultă.
7. Sistemul endocrin
Acuze nu prezintă. Inspecţia modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine nu se
observă. Palpaţia glanda tiroidă nu se determină. Auscultația glanda tiriodă e imposibil de
auscultat.
8. Status localis
La examinarea zonei epimetafizare a radiusului drept se determina: edematiere, cresterea
locala a temperaturii, culoarea rosu violacee a tegumentului, fluctuație, la palpare profunda –
durere, la miscari pasive in articulatia radio-carpiana – mobilitate patologica; limitarea
miscarilor active in articulatia, in special cea de extensie, la mobilizare pasiva miscarile sunt
prezente in volum insuficient, dureroase.
Diagnosticul prezumtiv:
La examinarea clinica a zonei epimetafizare a radiusului antebratului drept edematiere,
cresterea locala a temperaturii, culoarea rosu violacee a tegumentului, fluctuație, la palpare
profunda – durere, la miscari pasive in articulatia radio-carpiana – mobilitate patologica;
limitarea miscarilor active in articulatia, in special cea de extensie, la mobilizare pasiva miscarile
sunt prezente in volum insuficient, dureroase. Astfel se stabileste urmatorul diagnostic
prezumtiv - Fractura intraarticulara epimetafizara distala a radiusului pe dreapta.
Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale:
1. Imobilizarea in esarfa pina la interventia chirurgicala
2. Radiografia regiunii radio-carpiene.
3. Tomografie computerizata in 3D pentru e evalua vasele si nervii in regiunea respectiva
4. Hemoleucograma (pentru a vedea posibile schimbări în formula leucocitară)
5. Grupa sangvina (pentru interventia chirurgicala)
6. Indicii de coagulare a singelui (pentru interventia chirurgicala)
7. Analiza generala a urinei (pentru a evalua funcția renală)
Indicii de coagulare
La pacient La o persoana sanatoasa
Timpul de protrombina 98% Timpul de protrombina > 70%
TKA 55 secunde
Fibrinogen 3,5 g/l Fibrinogen 2-4 g/l
Concluzii: Indicii de coagulare sunt in limitele valorilor normale
Analiza generala a urinei
La pacientă La o persoană sănătoasă
Cantitate 20,0
Culoare galbenă
Densitate relativă 1005-1030
Densitate relativă 1007
Reacție acidă
Reacție acida
Transparentă
Transparentă
Proteine lipsă
Proteine lipsesc
Epiteliu
Epiteliu
Plat 0-3 în c/v
Plat putine in c/v
Leucocite 0-3 în c/v
Leucocite 2 în c/v
Eritrocite
Eritrocite
Nemodificate 0-2 în c/v
Nemodificate lipsesc
Concluzie: Aparatul reno-urinar fara modificari patologice
Tratamentul bolnavului:
Regimul: 1
Regim igieno-dietetic: dieta 15
Protocol operator :20.02.2020 08.40- 09.20
Denumirea interventiei : reducerea deschisa a fracturii de epifiza distala de radius cu fixare
intern
Diagnostic preoperator: Fractura intraarticulara radius distal pe drapta.
Anestezie : Anestezie regionala, nerv al membrului superior.ASA 29
Descrierea interventiei chirurgicale: dupa prelucrarea si izolarea cimpului operator. Cu garou de
protectie la bratul drept prin abord Henry anterior incizia pielii. Deschiderea focarului fracturii,
S-a efectuat reducerea focarului de fractura si sinteza cu placa LCP in „T”. Lavaj si suturarea
plagii pansament aseptic. Drenaj de guma. Rx xontrol.
JURNAL
20.02.2020
Starea generala a pacientului de gravitate medie, corespunde volumului interventiei,
temperatura 36.6 grade C, tegumente roz pale, sistemul respirator FR 17 r pe minut, Sistemul
cardio-vascular : Ps – 72 b\min, TA 120\80 mm\Hg, sistemul digestiv acuze nu prezinta, mictiune
libera, nedureroasa.
Status localis: plaga postoperatorie linistita. Suturile se mentin bine, Edemul tesuturilor moi
scazut in dinamica. Pansament aseptic, dereglari neuro-vasculare la periferie nu sunt.
Recomandarti: Cu scop de ameliorarea durerilor postoperator se indica Sol. Promedol 2% -1 ml
sub controlul TA.