Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ingrijiri Paliative
Ingrijiri Paliative
îngrijirea paliativă
Prof Horaţiu D.Boloşiu
*.Am preferat menţinerea în acest text a denumirii originare din limba engleză pentru a
sublinia diferenţa faţă de cea de asistentă medicală, comună în mare aceleaişi profesii în
cadrul asistenţei medicale curente.
Nursa îşi desfăşoară ativităţile sub îndrumarea medicului, iar în cadrul celor cinci faze ale
procesului de nursing – aprecierea, diagnosticul, planificarea, implementarea şi evaluarea
– pot fi întrevăzute etapele abordării diagnostice şi terapeutice aşa cum le are în vedere
practica medicală. Diferenţa ar fi că medicul face diagnostic şi acordă în principal
tratament iar nursa identifică problema şi acordă mai degrabă îngrijiri.
În nursing omul este văzut mai integrativ, ca o fiinţă biopsihosocială. În această viziune
holistică a conceptului de sănătate, diferitele ipostaze ale funcţionării individului sunt
considerate legate între ele, dependente una de alta şi egale ca importanţă. Simpla
enumerare a modurilor complexe în care omul răspunde în cursul bolii (5) şi care sunt
“ţintele” nursei, convinge cu uşurinţă că persoanele cu astfel de pregătire se recomandă
de la sine ca promotori de seamă a îngrijirilor paliative (tabelul I).
Intervenţiile de nursing pot avea ca ţintă situaţiile de boală, pierdere sau moarte.
În faza a doua, pacientul recunoaşte că este bolnav şi are nevoie de ajutorul medicului şi
al nursei, adaptându-şi atitudinea în consecinţă, fiind dispus să coopereze şi chiar să
devină dependent. Acest comportament regresiv este util dar poate genera dorinţa de a
rămâne definitiv în starea de dependenţă, cum este cazul hospitalismului. Nursing-ul
acestei faze se bazează pe încurajarea bolnavului să-şi verbalizeze trăirile şi pe creearea
unei atmosfere de asumare a responsabilităţilor în procesul de sanogeneză, dacă acesta
este cazul.
Eşecurile parţiale sau totale ale fazei a treia, cea de convalescenţă sau de restituire, aduce
bolnavul în sfera îngrijirilor paliative, când rolul nursei devine încă mai important. Două
situaţii principiale trebuie luate acum în considerare – pierderea sau moartea – ambele
umbrite de durere şi doliu, dar parţial luminate de speranţă.
În termenii acestui eseu, prin durere se înţelege răspunsul emoţional complex faţă de
pierderea actuală sau în perspectivă, a unei personae apropiate (rudă, soţ, prieten) sau a
unui lucru valoros (ex. sănătatea, o parte a corpului, viaţa, serviciul). Doliul, în cazul
decesului unui apropiat, se referă la procesul care rezultă din pierdere şi în cele din urmă
conduce la depăşirea durerii. Ambele procese implică deopotrivă trăiri individuale
complexe (anxietate, disperare, remuşcare, singurătate etc.) şi reacţii sociale care îi
implică şi pe alţii.
Rolul nursei în situaţii de acest fel este de a ajuta persoana implicată şi familia sa pentru a
depăşi momentele dificile de şoc şi de neîncredere pentru a intra cât mai curând în faza de
restituire. Pentru aceasta se cere anticiparea corectă a reacţiei faţă de pierdere, facilitarea
mecanismelor normale de adaptare şi crearea condiţiilor pentru “descărcare” prin
încurajarea exprimării sentimentelor. Condiţiile principale pentru astfel de acţiuni sunt
disponibilitatea nursei şi asigurarea intimităţii. Atunci când intervine pierderea unei părţi
din corp sau a unei funcţii, nursa creează cadrul de îngrijire şi de adaptare a mediului care
să permită subiectului să ducă o viaţă cât mai confortabilă şi să nu piardă propria
imagine. În oricare situaţie, trebuie sesizate dezvoltările maladaptive şi semnalate în
vederea altor intervenţii (ex. psihoterapie).
Tabelul II prezintă planul de nursing pentru cazul unei persoane care se găseşte în starea
de pierdere legată de o fractură de col femural (5).
Tabelul II Îngrijirea unei paciente în stare de durere
_____________________________________________________________
După fixarea operatorie a unei fracturi de col femural, o pacientă care trăia singură începe
să se plângă de regretul de a fi pierdut o parte din funcţia motorie exprimând temeri în
legătură cu independenţa. De asemenea, este îngrijorată de povara pe care o va impune
familiei şi prietenilor.
Diagnostic de nursing:
În tabelul III este prezentată o strategie de nursing pentru redarea speranţei unei femei
care a fost externată după ce suferise intervenţia chirurgicală pentru fractură a colului
femurului (5) (vezi şi tabelul II).
_____________________________________________________________
Revenită în apartamentul său după externarea din secţia de chirurgie ortopedică, o femeie
urmează programul recuperator în cursul căruia a învăţat să se deplaseze cu ajutorul unui
cadru. Familia o ajută să-şi modifice ambianţa locativă.
Diagnostic de nursing:
o Tulburarea concepţiei despre sine: autoapreciere,
independenţă/dependenţă, rol, performanţe.
o Posibilă lipsă de complianţă la regimul terapeutic
Obiective:
o Ameliorarea concepţiei despre sine
o Reluarea vieţii independente
o Complianţă la tratament
Atunci când boala are prognostic infaust, problemele îngrijirii paliative se diversifică şi
se complică. În societatea modernă, moartea este o experienţă oarecum exotică. Aceasta
are loc mai ales în cadru instituţionalizat (spital, cămin de vârstnici, hospice), mai
degrabă decât la domiciliu. Familia se află de cele mai multe ori în imposibilitatea de a
sta în faţa decesului cu un nivel de reacţie acceptabil şi chiar nursele iau contact cu
moartea abia în anii lor de pregătire clinică. Nursele sunt adânc motivate pentru viaţă şi
sănătate iar bolnavul care moare este o negare a devotamentului acestora. Uneori
personalul de îngrijire, inclusiv cel medical, priveşte decesul pacientului ca un eşec al
aptitudinilor profesionale şi al îngrijirilor acordate, dar cu siguranţă că realitatea este alta
– în ciuda tuturor eforturilor de a-l evita, acest eveniment terminal are loc, iar pacienţii
care mor şi familiile acestora trebuie ajutaţi în perioada finală a vieţii.
De cele mai multe ori, nursa este cea mai importantă legătură cu viaţa a persoanelor care
mor. Acestea trebuie să ştie că muribunzii au nevoie de sprijin emoţional şi fizic pentru a
se adapta condiţiilor cu privire la modificarea imaginii corpului, simptome dezagreabile
care interferează calitatea vieţii, pregătind în acelaşi timp momentul trecerii în nefiinţă.
Este cu singuranţă mult mai uşor să fie promovat confortul fizic ocazional decât marea
durere cauzată de moartea care se apropie. Intervenţiile de nursing în această zonă a
îngrijirii paliative trebuie nuanţate în funcţie de situaţia celor cinci stadii ale procesului de
apropiere a morţii aşteptate, aşa cum le-a descris Kűbler-Ross: negarea, revolta,
negocierea, depresia şi acceptarea (4). Trebuie avut în vedere că acestea nu se succed
întotdeauna în ordinea anunţată, se pot întrepătrunde şi au durată şi intensitate diferită de
la un caz la altul.
Negarea morţii anunţate este o reacţie care permite nădejdea de a supravieţui. Uneori
bolnavii acceptă ideea decesului, în vreme ce familia o respinge. Asistenţa de nursing în
această fază se bazează pe calmarea panicii care îi cuprinde pe aceşti subiecţi şi pe
explicarea necesităţii de a rămâne sub îngrijire medicală, pe care unii o resping.
Explicaţiile detaliate nu sunt dezirabile în faţa unui pacient extrem de anxios, faţă de care
strategia este de a-l încuraja în ideea că totuşi boala (ex. cancerul) este tratabilă în cazuri
printre care s-ar putea număra şi al său. Tendinţa bolnavilor de a se izola în această fază a
bolii poate fi curmată sugerându-le să se concentreze pentru ce are de făcut în prezent în
loc să se lase dominaţi de gânduri funeste. Orientarea spre datoria de a lăsa totul în ordine
întrerupe adesea însingurarea acestor pacienţi.
Revolta celor care află că nu mai au mult de trăit se exprimă cel mai frecvent prin
întrebarea “de ce eu?” şi este aproape întotdeauna însoţită de reproşul de a nu fi acordat
suficientă importanţă bolii sale. Intervenţia nursei în acest moment este de a asigura
pacientul că această din urmă reacţie este comună şi nefondată, chiar dacă adevărul este
altul. Adesea bolnavii devin furioşi pe toţi cei care sunt sănătoşi, fie aceştia membri ai
familiei sau personal de îngrijire. Chiar dacă este ţinta unei astfel de atitudini, nursa nu
trebuie să o considere ca un afront ci să-l asigure pe pacient de întreaga compasiune a
anturajului şi în nici un caz să nu-i dea impresia de abandon punitiv ci, dimpotrivă, să
încurajeze discuţia şi confesiunile. În această fază, există posibilitatea unei reacţii
regresive temporare, cu retragere în atitudini infantile şi de dependenţă. Familiei trebuie
să i se explice că aceasta este o modalitate de conservare a energiei emoţionale şi de a
regândi viaţa şi nu un fenomen de respingere.
Pe măsură ce boala fatală evoluează în mod evident, bolnavul intră într-o fază de
descurajare şi de depresie refugiindu-se în somn prelungit, refuzând să-şi vadă rudele şi
prietenii, iar când îi întâlneşte este trist şi plânge. Ajutorul constă acum în ascultarea
pacientului. O problemă pe care nursa trebuie să o aibă în vedere este posibilitatea
sinuciderii, care poate fi dedusă mai degrabă din verbalizarea intenţiei şi exprimarea unui
plan, mai degrabă decât prin declaraţii de tipul “ar fi mai bine dacă aş muri acum”.
Trebuie din nou ascultat bolnavul şi chiar provocat să-şi motiveze intenţia. Dacă aceasta
are ca substrat durerea, sau alt simptom inacceptabil, se impune tratmentul adecvat, dacă
singurătatea este motivul, trebuie făcut efortul de a reimplica familia în îngrijire sau alese
alternative: apelarea la serviciile unui voluntar antrenat în îngrijire paliativă sau
internarea în hospice.
Faza de acceptare este una de relativă împăcare sufletească în care bolnavul îşi
contemplă viaţa şi încearcă să întrevadă viitorul necunoscut. Nursa şi familia trebuie să se
abţină de la a-l contrazice, chiar când este evidentă lipsa de aderenţă la realitate, cum ar fi
cazul unor planuri de viitor fastidioase. De cele mai multe ori însă, pacientul, capabil să-
şi controleze sentimentele şi acceptând inevitabilul, nu doreşte altceva decât să moară
liniştit printre ai săi sau, în cel mai rău caz, asistat de nursă.
Atunci când pacientul care îşi pierde viaţa este un copil, implicaţiile sunt oarecum diferite
şi încă mai mari. Tabelul IV prezintă sintetic implicaţiile nursing-ului de-a lungul celor
cinci faze ale evoluţiei spre deces în cazul copilului bolnav incurabil. (6)
În mod tradițional, îngrijirea paliativă era asociată cu situaţiile în care decesul era
iminent. Astăzi este acceptat faptul că îngrijirea paliativă poate oferi mult în stadii mai
puţin avansate de evoluţie a bolilor progresive. Termenul „paliativ” provine din latinescul
pallium, care înseamnă „mască”, „acoperământ”, indicând de fapt misiunea fundamentală
a acestui tip de îngrijri: mascarea efectelor bolii incurabile, sau asigurarea unui
„acoperamânt” pentru cei cărora medicina curativă nu le mai poate oferi vindecare.
Un exemplu în acest sens este conceptul de „durere totală”, definit chiar de Cecily
Sauders, întemeietoarea sistemului modern de îngrijire de tip hospice. Conform
conceptului, apariţia durerii are o componentă fizică, produsă de boală, dar şi
componente legate de starea psihoemoţională a pacientului, relaţiile sale şi sprijinul social
de care beneficiază sau nu, valorile, aşteptările şi interpretarea dată durerii (Moşoiu,
2007).
De multe ori, dacă durerea este dificil de controlat sau semiresponsivă la tratamentul
medicamentos, medicii au tendinţa de a creşte dozele de antalgice sau de a adăuga la
schema terapeutică alte medicamente. Potrivit principiilor terapiei paliative, când
simptomele sunt dificil de controlat pot exista factori emoţionali, psihici, sociali şi
spirituali care contribuie la apariţia acelui simptom şi care, dacă sunt înlăturaţi, pot
determina atenuarea sau dispariţia simptomului.
Procesul de îngrijire
În loc de concluzie
Pentru a putea furniza servicii medicale de calitate, echipa multidisciplinară a secției este
formată din medic, asistent medical, psiholog, kinetoterapeut, nutriţionist/dietetician,
preot/ pastor.