Primăria_________________

Nr_______/_________

Anchetă socială

Copilul:

1. Nume, prenumele________________________________________________________
2. B.I / C.I. Seria _ _____ Nr. __________________________________________
3. Data şi locul naşterii: Anul _____ luna_________ __jud._________________________
4. Domiciliul copilului _______________________________________________________
5. Locuieşte în ________________________________ Telefon ______________________
6. Religie___________________________ Etnie________________________________
7. Copilul este şcolarizat DA  Şcoala (grădiniţa)_______________ clasa ______________
NU
8. Copilul are antecedente penale? DA  ce fel? ____________________________________
NU 
9. Relaţia actuală dintre părinţii copilului:
Căsătoriţi Separaţi în fapt Divorţaţi Concubinaj Nici o relaţie
    
10. Fraţii şi surorile copilului:
Nume Prenume Data naşterii Domiciliul Clasa, şcoala Ocupaţia

11. Exercitarea drepturilor părinteşti se face de către:

Mama Tata Ruda pînă la gr. IV  Altă persoană _____________________
Mama copilului
11. Statutul în raport cu copilul: Naturală  Adoptivă  Substituivă 
12. Nume, prenume __________________________________________________
13. C.N.P. Seria __ Nr. _________________________
14. Data şi locul naşterii ____________________________________________
15. Domiciliul legal ___str.. ___________________________________________
16. Reşedinţa ____________________________________________________
17. Locuieşte fără forme legale în _________________________________________
18. Studii __ _ Ocupaţia __________________
19. Religie___________________ Etnie_____________________
20. Loc de muncă _____________________________________________________________
21. Venit ___ ______________ Alte surse de venit __________________________________
22. Câţi copii locuiesc cu mama? ________________________________________________
23. Antecedente penale: DA  Ce fel? ____________________
NU 
24. Boli cronice şi psihice: _______________________________
25. Vicii (droguri, alcool, prostituţie, altele)_______________________
26. Locuinţa mamei
Nu există  m.p.  nr. camere chirie  proprietate 
27. Alte observaţii referitoare la mama _________________________________________
Tatăl copilului
27. Statutul în raport cu copilul: Natural  Adoptiv  Substituiv 
28- Nume, prenume ___________________________________________________
29. C. N P. ___________________________C.I___Seria ____nr. ______________
30. Data şi locul naşterii : __________________________________________________
31. Domiciliul legal:,_______________________________________________________
32. Reşedinţa: ___________________________________________________
33. Locuiesc fără forme legale în __________________________________________
34. Studii ___ _____________Ocupaţia ______________________________________
35. Religie____________________________ Etnie__________________________
36. Loc de muncă ________________________________________________________
37. Venit ________________ Alte surse de venit _______________________________
38. Câţi copii locuiesc cu tata_______________________________________________
39. Antecedente penale:
DA  Ce fel? ________________________________________
NU 
40. Boli cronice şi psihice ______________________________________________________
41. Vicii (droguri, alcool, prostituţie, altele)
42. Locuinţa tatălui:
Nu există  m. p.  nr.camere ____ chirie  proprietate
43. Alte observaţii referitoare la tata _________________________________
Alte persoane care locuiesc împreună cu copilul şi familia
44. Nume, prenume _________________________________________
45. Data naşterii ____________________________________________
46. Domiciliul _______________________________________________
47. Ocupaţia ________________________________________________
48. Gradul de rudenie ________________________________________

Data completării anchetei sociale _____________nr.______

Întocmit de: __Asistent social ________________________

Primar
 Factori de mediu - Anexă la ancheta socială
Nr. Cod. Factori de mediu (se specifică sub fiecare denumire Bariere Facilitatori
CIF-CT genetică)
1. Produse sau tehnologii asistive/de sprijin disponibile
a e1151 de uz personal în viaţa cotidiană - +
b e1201 pentru mobilitate şi transport personal în interior şi - +
exterior
c e1251 pentru comunicare - +
d e1301 pentru educaţie - +
e e1351 pentru locul de muncă - +
2 Mediu fizic accesibil
a e150 produse şi tehnologii de proiectare şi construcţie a - +
clădirilor de uz public
b e160 produse şi tehnologii de amenajare a - +
terenurilor
3 Relaţii intrafamiliale funcţionale
a e310 mediul familial imediat ( care locuiesc cu copilul) - +
b e315 familia extinsă - +
c1 ataşament sigur - +
c2 ataşament nesigur/dezorganizat - +
4 Abilităţi parentale în raport cu dizabilitatea copilului
a acoperirea nevoilor de bază ale copiilor - +
b protecţia copilului împotriva violenţei - +
c sprijinirea dezvoltării fizice şi psihice a copilului - +
d reprezentarea intereselor copiilor în comunitate - +
e rezolvarea de probleme/crize - +
f gestionarea propriilor frustrări şi a furiei - +
5 Reţea de sprijin al familiei
a e315 familia extinsă - +
b e320 prieteni - +
c e320 cunoştinţe, colegi, vecini şi membri ai comunităţii - +
d e330 persoane cu funcţii de conducere - +
e e340 însoţitori şi asistenţi personali - +
f e355 profesionişti în domeniul sănătăţii - +
g e360 alţi profesionişti - +
6 Atitudini pozitive faţă de dizabilitate
a e410- individuale ale membrilor familiei - +
e415
b e420- individuale ale prietenilor, cunoştinţelor, colegilor, - +
e425 vecinilor şi
membrilor comunităţii
c e430 individuale ale persoanelor cu funcţii de conducere - +
d e440 individuale ale însoţitorilor asistenţilor personali - +
e e450- individuale ale profesioniştilor domeniul sănătăţii şi din - +
e455 domenii conexe
f e460 ale comunităţii/societăţii - +
7 Servicii disponibile
8 Accesul la servicii