Cancerul gastric: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru

diagnostic, tratament şi urmărire

A. Okines1, M. Verheij2, W. Allum3, D. Cunningham4 şi A. Cervantes5,

din partea Grupului de lucru pentru Ghidurile ESMO*
1
GI Clinical Trials Unit, Royal Marsden Hospital, Sutton, Marea Britanie; 2Department of Radiation Oncology and Division of Cellular Biochemistry,
The Netherlands Cancer Institute—Antoni van Leeuwenhoek Hospital, Amsterdam, Olanda; 3Department of Surgery, Royal Marsden Hospital,
Londra; 4Department of Medicine,Royal Marsden Hospital, Sutton, Marea Britanie; 5Department of Hematology and Medical Oncology, INCLIVA,
University of Valencia, Valencia, Spania

Incidenţă Factorii de risc includ sexul masculin, fumatul de

Deşi incidenţa cancerului gastric este în scădere, în
Europa, în anul 2006, încă mai existau 159 900 de cazuri noi
şi ~ 118 200 de decese, ceea ce situează această afecţiune
pe locul cinci ca incidenţă şi pe locul patru printre cauzele
de deces asociat cancerului. Incidenţa totală a cancerului
gastric este în scădere; totuşi, a existat o creştere relativă
a incidenţei tumorilor de la nivelul joncţiunii eso-gastrice
(JEG) şi al cardiei. Incidenţa maximă se înregistrează
între 60 şi 70 de ani, iar boala este de aproximativ două
ori mai frecventă la bărbaţi decât la femei. Există o
variabilitate geografică semnificativă, cele mai mari rate
fiind înregistrate în Asia de Est, America de Sud şi Europa
de Est, iar cele mai mici în Statele Unite ale Americii şi
Europa de Vest.
*Adresă de corespondenţă: Grupul de Lucru ESMO pentru intestinal (bine diferenţiat). Aceste recomandări nu se
întocmirea ghidurilor terapeutice,
Sediul Central ESMO, Via L. Taddei 4,
CH-6962 Viganello-Lugano, Elveţia;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de ESMO Guidelines Working Group: august 2003, ultima actualizare
în decembrie 2009. Această publicaţie înlocuieşte versiunea publicată anterior—
Ann Oncol 2009; 20 (Suppl 4): iv34–iv36.
Conflicte de interese: Dr Okines a raportat că a primit în trecut un onorariu
şi achitarea cheltuielilor de călătorie pentru o prezentare din partea Roche;
Profesorul Cunningham a raportat că a primit fonduri pentru cercetare din partea
Roche şi Amgen; Profesorul Verheij, Dr Allum şi Dr Cervantes au raportat că nu
prezintă niciun conflict de interese
ţigarete, infecţia cu Helicobacter pylori, gastrita atrofică,
gastrectomia parţială, boala Menetrier şi factorii genetici,
de exemplu cancerul colorectal non-polipozic ereditar,
polipoza adenomatoasă familială, cancerul gastric ereditar
difuz şi sindromul Peutz–Jeghers. De asemenea, obezitatea
poate fi un factor de risc pentru tumorile joncţiunii eso-
gastrice/ale cardiei.
Diagnostic
Screening-ul pentru cancerul gastric este efectuat de
rutină în Japonia şi în Coreea, unde incidenţa acestuia este
mult mai mare decât în ţările occidentale.
Diagnosticul trebuie să fie stabilit pe baza unei
biopsii gastroscopice sau chirurgicale analizate de un
anatomopatolog experimentat, iar aspectul histologic
trebuie să fie raportat conform criteriilor Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii [IV, C].
90% dintre cancerele gastrice sunt adenocarcinoame,
care sunt clasificate în tipurile difuz (nediferenţiat) şi
aplică în cazul tumorilor maligne gastrice mai rare, care
includ tumorile stromale gastrointestinale, limfoamele şi
tumorile neuroendocrine.
Stadializare
• Stadializarea se face pe baza examenului fizic, a
hemoleucogramei complete cu formulă leucocitară, a
testelor funcţiei hepatice şi renale, a endoscopiei şi a
examinării CT a toracelui, abdomenului şi pelvisului.

© A. Okines 2010. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology.
Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, vă rugăm să trimiteţi email la: journals.permissions@oup.com.
Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014.
Acest articol este o traducere a articolului Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Publicat în Annals of Oncology 21
(Supplement 5): v50–v54, 2010. doi:10.1093/annonc/mdq164
Okines et al. 2

Tabelul 1. Stadializarea TNM a cancerului gastric

Tumora primară (T) Ganglionii limfatici regionali (N) Metastaze la distanţă (M)
TX Tumora primară nu poate fi evaluată NX Ganglionul/ganglionii MX Metastazele la distanţă nu pot fi
limfatici regionali nu pot evaluate
fi evaluaţi
T0 Fără evidenţierea tumorii primare N0 Fără metastaze în ganglionii M0 Fără metastaze la distanţă
limfatici regionalia
Tis Carcinom in situ: N1 Metastaze în 1–6 ganglioni M1 Cu metastaze la distanţă
tumoră intraepitelială fără invadarea limfatici regionali
lamina propria
T1 Tumora invadează lamina N2 Metastaze în 7–15 ganglioni
propria sau submucoasa limfatici regionali
T2 Tumora invadează musculara N3 Metastaze în >15 ganglioni
proprie sau subseroasaa limfatici regionali
T2a Tumora invadează musculara proprie
T2b Tumora invadează subseroasa
T3 Tumora penetrează seroasa
(peritoneul visceral) fără invadarea
structurilor adiacenteb,c
T4 Tumora invadează structurile
adiacenteb,c
a
O tumoră poate penetra musculara proprie cu extensie la nivelul ligamentelor gastrocolic sau gastrohepatic sau al omentului mare sau
mic, fără perforaţia peritoneului visceral care acoperă aceste structuri. În acest caz, tumora este clasificată ca T2. Dacă apare perforaţia
peritoneului visceral care acoperă ligamentele gastrice sau omentul, tumora trebuie să fie clasificată ca T3.
b
Structurile adiacente stomacului includ splina, colonul transvers, ficatul, diafragmul, pancreasul, peretele abdominal, glandele
suprarenale, rinichii, intestinul subţire şi spaţiul retroperitoneal.
c
Extinderea intramurală la nivelul duodenului sau al esofagului este clasificată pe baza profunzimii celei mai mari invazii în oricare
dintre aceste regiuni, inclusiv la nivelul stomacului.

• Examinarea PET, dacă este disponibilă, poate încadra

Tabelul 2. Clasificarea stadială AJCC
pacienţii cu cancer gastric într-un stadiu superior,
Clasificarea Stadiul T Stadiul N Stadiul M însă poate fi negativă, mai ales la pacienţii cu tumori
stadială mucinoase şi difuze [III, B].
Stadiul 0 Tis N0 M0 • Stadiul trebuie să fie formulat conform sistemului TNM
Stadiul IA T1 N0 M0
din anul 2002 şi clasificării stadiale AJCC (Tabelele 1
Stadiul IB T1 N1 M0
şi 2).
T2a/b N0 M0
Stadiul II T1 N2 M0
T2a/b N1 M0
Planificarea tratamentului
T3 N0 M0
Este obligatorie planificarea multidisciplinară a
Stadiul IIIA T2a/b N2 M0
tratamentului, cu implicarea chirurgilor, oncologilor,
T3 N1 M0
T4 N0 M0 radioterapeuţilor, gastroenterologilor, radiologilor şi
Stadiul IIIB T3 N2 M0 anatomopatologilor [IV, C].
Stadiul IV T4 N1–3 M0
T1–3 N3 M0 Tratamentul bolii localizate
Orice T Orice N M1
Intervenţia chirurgicală
• Ecografia endoscopică (EE) este utilă pentru Rezecţia chirurgicală este singura modalitate potenţial
determinarea gradului de extensie distală şi proximală curativă. Gradul de extensie a rezecţiei este determinat de
a tumorii, precum şi a stadiului T al acesteia, deşi este stadiul preoperator.
mai puţin utilă în tumorile antrale [III, B]. Cancerul gastric incipient, limitat la nivelul mucoasei,
• Laparoscopia cu sau fără lavaj peritoneal pentru este supus din ce în ce mai des rezecţiei endoscopice.
determinarea celulelor maligne este recomandată în toate Criteriile stabilite pentru rezecţia endoscopică a mucoasei
cazurile în care se consideră că tumora este potenţial (REM) sunt reprezentate de cancerele mucoasei cu
rezecabilă, pentru excluderea bolii metastatice [III, B]. dimensiuni ≤2 cm, care sunt diferenţiate histologic şi nu sunt
3 Cancerul gastric: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire
ulcerate [III, B]. Aceste criterii au fost extinse recent pentru
a include tumorile mai mari, ulcerate şi nediferenţiate, însă
acestea sunt evaluate suplimentar deoarece se pot asocia cu
o posibilă afectare ganglionară.
Gastrectomia radicală este indicată pentru boala în
stadiile Ib–III. Dacă poate fi obţinută o limită proximală
macroscopică de 5 cm între tumoră şi JEG, poate fi
efectuată gastrectomie subtotală. În caz contrar, este
indicată gastrectomia totală [III, A].
Gradul extensiei disecţiei ganglionare a fost dezbătut
pe larg. Recomandările clasificării TNM actuale (ediţia a
şasea) includ excizia unui număr minim de 15 ganglioni
limfatici pentru a permite o stadializare corectă.
Experienţa obţinută în Orientul Îndepărtat a demonstrat,
atât în studiile observaţionale, cât şi în cele randomizate, că
disecţia D2 cu excizia ganglionilor limfatici de nivel N1
şi N2 este superioară disecţiei D1 [II, B]. În două studii
a fost evaluată disecţia extinsă a ganglionilor limfatici.
Wu şi colaboratorii au raportat o supravieţuire superioară
în cazul disecţiei D2 plus disecţia ganglionilor para-
aortici (D3) în comparaţie cu D1 [II, B]. Studiu JCOG
9501, de dimensiuni mai mari, a raportat o supravieţuire
echivalentă la comparaţia dintre D2 şi D2 plus disecţia
ganglionilor para-aortici, dar cu morbiditate mai mare în
cazul procedurii mai extensive. În Occident, două studii
randomizate controlate au demonstrat o diferenţă iniţială
mică între limfadenectomia D1 şi D2. Recent, au fost
raportate rezultatele urmăririi pe termen lung în studiul
olandez, care au demonstrat că D2 a asigurat o supravieţuire
mai lungă asociată cancerului. Serii mai mici din centre
specializate au demonstrat rezultate echivalente cu cele din
Orientul Îndepărtat. Astfel, opinia consensuală în Occident
este că disecţia D2 trebuie să reprezinte procedura standard
și trebuie să fie efectuată în centre specializate, cu o
experienţă chirurgicală şi îngrijire postoperatorie adecvată,
în cazul pacienţilor pentru care se consideră că starea fizică
este suficient de bună pentru a tolera această procedură.
Rezecţia splinei şi a pancreasului este indicată doar în
cazul în care există o invazie directă. Splenectomia este
indicată în cazul tumorilor de la nivelul regiunii proximale
a marii curburi şi al fundului gastric, în primul rând pentru
excizia ganglionilor splenici hilari. Rezecţia organelor
adiacente este indicată în cazul în care există invazie
transmurală demonstrată sau suspectată, iar pacientul are o
stare fizică suficient de bună pentru o asemenea intervenţie
chirurgicală radicală [II, B].
Rolul chirurgiei laparoscopice rămâne investigaţional.
În cazul gastrectomiei distale, un număr mic de studii
randomizate controlate au confirmat siguranţa intervenţiei
şi recuperarea mai rapidă, precum şi o prelevare echivalentă
a ganglionilor. Totuşi, o meta-analiză a demonstrat o durată
mai lungă a intervenţiei chirurgicale şi un grad mai mic
al prelevării ganglionare în cazul chirurgiei laparoscopice
în comparaţie cu chirurgia deschisă [I, A]. Se recomandă
evaluări şi studii atente odată cu acumularea experienţei.
Chimioterapia şi chimioradioterapia
Un studiu randomizat al MRC din Marea Britanie a
demonstrat că un plan de tratament alcătuit din trei cicluri
administrate preoperator şi postoperator cu epirubicină (E)
50 mg/m2, cisplatină (C) 60 mg/m2 şi perfuzie intravenoasă
continuă cu 5-fluorouracil (F) 200 mg/m2/zi (ECF) a
îmbunătăţit semnificativ supravieţuirea la 5 ani de la 23,0%
în cazul utilizării exclusiv a intervenţiei chirurgicale până
la 36,3%. Principalele efecte toxice nonhematologice au
fost reprezentate de alopecie, greaţă şi vărsături.
Aceste rezultate sunt confirmate de un studiu FFCD
raportat în rezumat [I, A]. Această abordare perioperatorie
a fost adoptată ca standard de îngrijire în cea mai mare
parte a Marii Britanii şi în regiuni ale Europei. Datorită
non-inferiorităţii capecitabinei (X) faţă de 5-fluorouracil
(5-FU) în boala în stadiu avansat şi deoarece aceasta
elimină necesitatea implantării unui dispozitiv de acces
venos central, multe centre utilizează ECX în context
perioperator [IV, C].
Un studiu randomizat al North American Intergroup a
demonstrat că cinci cicluri de chimioterapie postoperatorie
cu 5-flurouracil/leucovorin administrate înainte, în timpul
şi după radioterapie (45 Gy în 25 de fracţii pe o perioadă
de 5 săptămâni) au determinat o îmbunătăţire cu ~15% a
supravieţuirii globale (SG) la 5 ani [I, A].
Deşi această abordare terapeutică este considerată
standardul de tratament în SUA, nu a fost acceptată pe scară
largă în Europa din cauza îngrijorărilor privind toxicitatea
(tardivă) a chimioradioterapiei abdominale şi a calităţii
intervenţiei chirurgicale utilizate.
La numai 10% dintre participanţii la studiu a fost
efectuată disecţia D2 prescrisă, în timp ce efectul benefic
al chimioradioterapiei postoperatorii a părut a fi maxim
în cazul pacienţilor care au fost supuşi unei disecţii D1
(36% dintre pacienţi) sau mai mici decât D1 (54% dintre
pacienţi), deşi diferenţa nu a atins pragul de semnificaţie
statistică [II, B]. Deşi această observaţie sugerează
că chimioradioterapia postoperatorie compensează un
grad suboptimal al intervenţiei chirurgicale, un studiu
observaţional, nerandomizat, de mari dimensiuni, sugerează
un beneficiu clinic potenţial al chimioradioterapiei
postoperatorii după disecţia optimă D2 [III, B]. În plus,
tehnicile moderne de radioterapie de înaltă precizie, şi
regimurile de chimioradioterapie mai intensificate pot
îmbunătăţi suplimentar rezultatele chimioradioterapiei
postoperatorii [IV, D].
Meta-analizele au demonstrat un beneficiu mic în
privinţa supravieţuirii în cazul chimioterapiei adjuvante,
iar un beneficiu aparent mai mare a fost observat în cele
cinci studii din Asia [risc relativ 0,74, interval de încredere
(CI) de 95% 0,64–0,85] în comparaţie cu cele 14 studii
efectuate în afara Asiei (risc relativ 0,90, 95% CI 0,85–
0,96) raportate recent [I, A]. Într-un studiu japonez efectuat
Okines et al.
la 1059 de pacienţi cu cancer gastric în stadiul II/III complet
rezecat (clasificarea japoneză) la care a fost efectuată o
disecţie D2 sau mai amplă, participanţii au fost randomizaţi
pentru a primi pe o perioadă de 12 luni fluoropirimidină
S-1 pe cale orală sau pentru a fi numai observaţi: 27%
nu au încheiat cura de tratament de 12 luni din cauza
evenimentelor adverse. SG la trei ani a fost de 70,1% în
grupul la care s-a efectuat numai intervenţie chirurgicală
şi de 81,1% [hazard ratio (HR) 0,68, 95% CI 0,52–0,87;
P = 0,003] în grupul care a primit terapie adjuvantă. Se
pare că tratamentul a prevenit în principal recăderile de la
nivel ganglionar şi peritoneal [I, A]. Aceste rezultate vor
trebui reproduse într-o populaţie occidentală înainte de a fi
generalizate pentru acest grup.
Deşi chimioradioterapia neoadjuvantă oferă teoretic o
serie de avantaje în comparaţie cu strategiile postoperatorii
(limitarea câmpurilor de iradiere, şanse mai mari de
intervenţie chirurgicală radicală), aceasta rămâne
experimentală, iar valoarea sa nu a fost confirmată în
studiile randomizate comparative [III, C].
Tratamentul bolii inoperabile avansate local
Pacienţii cu cancer gastric inoperabil, avansat local,
trebuie să fie trataţi cu chimioterapie paliativă, iar indicaţia
intervenţiei chirurgicale poate fi reevaluată dacă se obţine
un răspuns favorabil [III, B].
Chimioradioterapia neo-adjuvantă cu cisplatină şi
etoposid după chimioterapia de inducţie cu cisplatină,
5-FU şi leucovorin este fezabilă pentru carcinoamele
avansate local ale joncţiunii eso-gastrice. Totuşi, studiul
a avut o putere scăzută din cauza recrutării deficitare şi
nu s-a demonstrat prelungirea semnificativă statistic a
supravieţuirii [III, B].
Tratamentul bolii metastatice
Chimioterapia paliativă
Pacienţii cu boală în stadiul IV trebuie să fie luaţi
în considerare pentru chimioterapie paliativă, care
îmbunătăţeşte supravieţuirea în comparaţie cu cea mai
bună îngrijire suportivă oferită exclusiv [I, A].
În general, sunt utilizate regimurile combinate care
conţin un agent pe bază de platină şi o fluoropirimidină.
Rămâne controversată necesitatea unui regim triplu. Totuşi,
o meta-analiză a demonstrat un beneficiu semnificativ prin
adăugarea unei antracicline la regimul dublu cu un agent
pe bază de platină şi o fluoropirimidină [I, A], iar ECF
(epirubicină plus cisplatină plus perfuzia îndelungată cu
5-FU) este unul dintre cele mai active şi mai bine tolerate
regimuri.
Docetaxel creşte activitatea regimului cu 5-FU/
cisplatină, însă are şi toxicitate mai mare dacă este utilizat
în cadrul unui regim cu administrare o dată la 3 săptămâni,
4
complicaţii ale neutropeniei fiind raportate la 29% dintre
pacienţi. Un studiu randomizat de Faza II a demonstrat
că utilizarea unei scheme de tratament cu administrare
săptămânală a docetaxel în combinaţie cu cisplatină şi
perfuzie cu 5-FU sau capecitabină permite menţinerea
activităţii şi reducerea toxicităţii. Irinotecan în combinaţie
cu 5-FU/LV are o activitate similară cu cea a 5-FU/
cisplatină şi, astfel, poate fi luat de asemenea în considerare
la pacienţi selecţionaţi [I, A].
Utilizarea capecitabinei (X) în loc de 5-fluorouracil
(F) şi a oxaliplatinei (O) în loc de cisplatină (C) în cadrul
regimului ECF a fost analizată într-un studiu recent al NCRI
din Marea Britanie, care a demonstrat non-inferioritatea
ECF, ECX, EOF şi EOX. Regimul EOX a fost asociat
cu o SG mai îndelungată (11,2 versus 9,9 luni, HR 0,80,
95% CI 0,66–0,97; P = 0,02) în comparaţie cu regimul
ECF de referinţă, iar rata trombembolismului venos a
fost de asemenea redusă semnificativ prin introducerea
oxaliplatinei (7,6% în comparaţie cu 15,1%, P = 0,0003).
ECX rămâne o opţiune care evită în plus necesitatea
implantării unui dispozitiv de acces venos.
De asemenea, şi alte studii demonstrează că oxaliplatina
poate înlocui cisplatina [I, A], iar capecitabina poate înlocui
5-FU în cadrul chimioterapiei cu dublă asociere [I, A], iar
aceste substituţii permit menţinerea eficacităţii şi oferă
unele beneficii în privinţa toxicităţii. O meta-analiză recentă
a demonstrat că, în cadrul regimurilor duble sau triple în
cancerul gastric avansat, SG obţinută după administrarea
capecitabinei este superioară faţă de cea asociată cu 5-FU
în perfuzie [I, A].
Agenţii cu acţiune ţintită
S-a demonstrat că asocierea trastuzumab la
chimioterapia cu cisplatină plus fluoropirimidină în cazul
pacienţilor cu cancer gastric HER2-pozitiv a determinat
o îmbunătăţire clinică şi semnificativă statistic a ratei de
răspuns, a supravieţuirii mediane fără progresia bolii şi a
SG mediane (SG mediană 13,8 versus 11,1 luni, HR 0,74,
95% CI 0,60–0,91; P = 0,0048) [I, B].
Din acest motiv, în cazul pacienţilor cu dovada
supraexpresiei HER2 măsurată prin FISH şi/sau
imunohistochimie, trebuie luat în considerare tratamentul
cu această combinaţie.
Utilizarea cetuximab, panitumumab şi bevacizumab
în combinaţie cu chimioterapia a fost explorată în studii
clinice, însă rămâne experimentală.
Chimioterapia de linia a doua
Irinotecan îmbunătăţeşte supravieţuirea în comparaţie
cu cea mai bună îngrijire suportivă în cazul pacienţilor cu
cancer gastric şi al joncţiunii eso-gastrice în stadiu avansat
care progresează în primele 6 luni după chimioterapia de
linia întâi (supravieţuire mediană 4,0 versus 2,4 luni, HR
0,48, 95% CI 0,25–0,92; P = 0,023) [II, B]. Pacienţii cu
status de performanţă adecvat la momentul progresiei bolii
5 Cancerul gastric: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire
după chimioterapia de linia întâi, pot fi luaţi în considerare
pentru includerea în studii clinice.
Alternativ, în cazul pacienţilor cu recădere la >3 luni de
la chimioterapia de linia întâi, trebuie luată în considerare
reluarea administrării aceluiaşi regim de chimioterapie [IV, C].
Radioterapia şi intervenţia chirurgicală paliativă
Tratamentul pacienţilor cu tumori incomplet rezecate
rămâne paliativ. În cazul pacienţilor cu boală simptomatică
avansată local sau recurentă, radioterapia (hipofracţionată)
este o modalitate eficace şi bine tolerată pentru abordarea
paliativă a hemoragiei, a obstrucţiei sau a durerii [III, B].
Rezecţia paliativă este indicată pentru ameliorarea
complicaţiilor determinate de dezvoltarea cancerului
gastric, printre care obstrucţia, hemoragia şi perforaţia, însă
trebuie luată în considerare în contextul managementului
multidisciplinar şi al istoriei naturale a tumorii pentru
fiecare pacient.
Pacienţii vârstnici
Pacienţii cu vârsta ≥70 de ani sunt reprezentaţi
insuficient în studiile clinice; totuşi, o analiză cumulată a
trei studii randomizate a demonstrat absenţa unor diferenţe
semnificative privind eficacitatea sau tolerabilitatea
chimioterapiei paliative. Vârsta, considerată exclusiv, nu
reprezintă o contraindicaţie pentru chimioterapia paliativă;
totuşi, trebuie să fie luate în considerare comorbidităţile,
funcţiile de organ şi statusul de performanţă [II, B].
Urmărirea
Nu există dovezi că urmărirea intensivă, regulată,
îmbunătăţeşte rezultatele pacienţilor. În majoritatea
cazurilor se recomandă adaptarea programului de vizite
clinice la simptomatologie [III, B].
Dacă apar simptome de recădere, trebuie efectuate
anamneza pacientului, examen fizic şi analize de laborator
ţintite.
Investigaţiile radiologice trebuie să fie efectuate la
pacienţii care sunt candidaţi pentru chimio- sau radioterapie
paliativă [IV, B].
Notă
În parantezele pătrate sunt prezentate nivelurile de
evidenţă [I–V] şi gradele de recomandare [A–D] utilizate
de American Society of Clinical Oncology. Afirmaţiile fără
grade alocate au fost considerate practica clinică standard
de către experţii şi comitetul ESMO.
Bibliografie
1. Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence and
mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18: 581–592.
2. Forman D, Burley VJ. Gastric cancer: global pattern of the disease and an
overview of environmental risk factors. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2006; 20: 633–649.
3. Kubo A, Corley DA. Body mass index and adenocarcinomas of the
esophagus or gastric cardia: a systematic review and meta-analysis.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 872–878.
4. Crew KD, Neugut AI. Epidemiology of gastric cancer. World J
Gastroenterol 2006; 12: 354–362.
5. Sobin LW. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th Edition
(UICC). 2002.
6. The American Joint Committee on Cancer’s Cancer Staging Handbook.
Springer 2009.
7. Sano T, Kobori O, Muto T. Lymph node metastasis from early gastric
cancer: endoscopic resection of tumour. Br J Surg 1992; 79: 241–244.
8. Wu CW, Hsiung CA, Lo SS et al. Nodal dissection for patients with
gastric cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006; 7:
309–315.
9. Sasako M, Sano T, Yamamoto S et al. D2 lymphadenectomy alone or
with paraaortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med 2008;
359: 453–462.
10. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M et al. Extended lymph-node
dissection for gastric cancer. N Engl J Med 1999; 340: 908–914.
11. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J et al. Postoperative morbidity and
mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary
results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical
Cooperative Group. Lancet 1996; 347: 995–999.
12. Songun IPH, Meershoek-Klein Kranenbarg E, van de Velde CJH. on
behalf of the DGCG. 15-years follow-up results of the randomized
Dutch D1D2 trial: lower cancer-related morbidity after D2. ECCO 15-
ESMO34, Berlin. Eur J Cancer 2009; 20 (Suppl): 46LBA.
13. In International Gastric Cancer Association Consensus meeting 2009.
Krakow: Poland 2009.
14. Memon MA, Khan S, Yunus RM et al. Meta-analysis of laparoscopic
and open distal gastrectomy for gastric carcinoma. Surg Endosc 2008;
22: 1781–1789.
15. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP et al. Perioperative
chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal
cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11–20.
16. Boige V, Pignon J, Saint-Aubert B et al. Final results of a randomized
trial comparing preoperative 5-fluorouracil (F)/cisplatin (P) to surgery
alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus (ASLE):
FNLCC ACCORD07- FFCD 9703 trial (Meeting Abstracts). J Clin
Oncol 2007; 25: 4510.
17. MacDonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al. Chemoradiotherapy after
surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach
or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: 725–730.
18. Kim S, Lim DH, Lee J et al. An observational study suggesting clinical
benefit for adjuvant postoperative chemoradiation in a population
of over 500 cases after gastric resection with D2 nodal dissection for
adenocarcinoma of the stomach. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:
1279–1285.
19. Jansen EP, Boot H, Verheij M, van de Velde CJ. Optimal locoregional
treatment in gastric cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 4509–4517.
20. Liu TS, Wang Y, Chen SY, Sun YH. An updated meta-analysis of
adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer. Eur J
Surg Oncol 2008; 34: 1208–1216.
21. Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T et al. Adjuvant chemotherapy for
gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med 2007;
357: 1810–1820.
22. Ajani JA, Winter K, Okawara GS et al. Phase II trial of preoperative
chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma
(RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic
response. J Clin Oncol 2006; 24: 3953–3958.
23. Stahl M, Walz MK, Stuschke M et al. Phase III comparison of preoperative
chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally
advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol
2009; 27: 851–856.
24. Wagner AD, Unverzagt S, Grothe W, Kleber J, Grothey A, Haerting J et
al. Chemotherapy for advanced gastric cancer. Cochrane Database Syst
Okines et al.
Rev 2010; 3: CD004064.
25. Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S et al. Phase III study of
docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and
fluorouracil as firstline therapy for advanced gastric cancer: a report of
the V325 Study Group. J Clin Oncol 2006; 24: 4991–4997.
26. Tebbutt N, Strickland A, Van Hazel G et al. ATTAX: randomised phase
II study evaluating weekly docetaxel-based chemotherapy combinations
in advanced esophago-gastric cancer, final results of an AGITG trial In
ASCO 2007. ASCO Annual Meeting Proceedings. J Clin Oncol 2007:
4528.
27. Dank M, Zaluski J, Barone C et al. Randomized phase III study
comparing irinotecan combined with 5-fluorouracil and folinic acid to
cisplatin combined with 5-fluorouracil in chemotherapy naive patients
with advanced adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric
junction. Ann Oncol 2008; 19: 1450–1457.
28. Cunningham D, Starling N, Rao S et al. Capecitabine and oxaliplatin
for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med 2008; 358: 36–46.
29. Starling N, Rao S, Cunningham D et al. Thromboembolism in patients
with advanced gastroesophageal cancer treated with anthracycline,
platinum, and fluoropyrimidine combination chemotherapy: a report
from the UK National Cancer Research Institute Upper Gastrointestinal
Clinical Studies Group. J Clin Oncol 2009; 27: 3786–3793.
30. Kang YK, Kang WK, Shin DB et al. Capecitabine/cisplatin versus
5-fluorouracil/ cisplatin as first-line therapy in patients with advanced
gastric cancer: a randomised phase III noninferiority trial. Ann Oncol
2009; 20: 666–673.
31. Al-Batran SE, Hartmann JT, Probst S et al. Phase III trial in metastatic
6
gastroesophageal adenocarcinoma with fluorouracil, leucovorin plus
either oxaliplatin or cisplatin: a study of the Arbeitsgemeinschaft
Internistische Onkologie. J Clin Oncol 2008; 26: 1435–1442.
32. Okines AF, Norman AR, McCloud P et al. Meta-analysis of the REAL-
2 and ML17032 trials: evaluating capecitabine-based combination
chemotherapy and infused 5-fluorouracil-based combination
chemotherapy for the treatment of advanced oesophago-gastric cancer.
Ann Oncol 2009; 20: 1529–1534.
33. Van Cutsem E, Chung H, Shen L. Efficacy results from the ToGA trial:
A phase III stduy of trastuzumab added to standard chemotherapy (CT)
in first-line human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive
advanced gastric cancer (GC) In ASCO Annual Meeting, Orlando, FL,
USA. J Clin Oncol 2009; LBA4509.
34. Thuss-Patience PC, Deist T, Hinke A. Irinotecan versus best supportive
care (BSC) as second-line therapy in gastric cancer: a randomized phase
III study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) In
ASCO Annual Meeting, Orlando, FL, USA. J Clin Oncol 2009; Abstr
4540.
35. Tey J, Back MF, Shakespeare TP et al. The role of palliative radiation
therapy in symptomatic locally advanced gastric cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2007; 67: 385–388.
36. Trumper M, Ross PJ, Cunningham D et al. Efficacy and tolerability
of chemotherapy in elderly patients with advanced oesophago-gastric
cancer: A pooled analysis of three clinical trials. Eur J Cancer 2006; 42:
827–834.
37. Lacueva FJ, Calpena R, Medrano J et al. Follow-up of patients resected
for gastric cancer. J Surg Oncol 1995; 60: 174–179.