Eficacitatea anestezica a meperidinei la dintii cu

pulpita ireversibila simptomatica

Realizarea anesteziei pulpare adecvate la dintii mandibulari este intotdeauna

o provocare. Injectii suplimentare și utilizarea medicamentelor în combinație sunt
unele dintre metodele puse în aplicare pentru a depăși acest obstacol. In acest
studiu clinic aleatoriu, utilizarea meperidinei împreună cu lidocaina in injectarea
intraligamentara nu a reprezentat o îmbunătățire semnificativă a anesteziei.

Cuvinte cheie: ligament periodontal, meperidină, pulpita ireversibila, anestezie

dentară.

Rata de eșec a blocului nervos alveolar inferior (BNAI), în unele studii

experimentale a fost raportata până la 75% . Această lipsă de succes a crescut chiar
și la un maxim de 81% în unele studi recente. Pentru a depăși acest neajuns,
medicii au căutat în mod activ măsuri de îmbunătățire a anesteziei pacienților în
timpul diferitelor proceduri dentare. În afară de variațiile anatomice menționate în
anatomia aplicată a injecțiilor, mai multi autori au încercat să modifice tehnica de
anestezie și altii au comparat diferiti agenti anestezici sau concentratiile lor pentru
a imbunatati eficacitatea acestora.
Activarea receptorilor opioizi periferici în stările inflamatorii a devenit o nouă
tendință în cercetare pentru a gestiona durerea post-operatorie. Sinergia dintre
anestezicele locale și opioide a devenit recent un domeniu interesant de cercetare.
Opioidele sunt adăugate frecvent la anestezice locale într-o varietate de proceduri
chirurgicale, de exemplu, aplicarea intratecal pentru intervenții chirurgicale
minore. Meperidina sau derivați ai acesteia, de exemplu, petidină (clorură
meperidina) sau norpetidina (Petidină Intermediar B) sunt agoniști ai receptorilor
opioizi  μ , care blochează calea semnalelor de durere la nivelul nucleului
trigeminal. Ele activează, de asemenea, receptorii opioizi periferici și blocheaza
canalele de sodiu. În ciuda controverselor în ceea ce privește utilizarea meperidinei
ca anestezic, studii recente au demonstrat beneficiile sale asupra prilocainei în
artroscopie cu anestezie locală, indepartarea de ambalare nazala, etc.
Cu toate acestea, doar câteva studii au investigat eficacitatea anestezicului dentar
a unor astfel de combinații. Efectul adăugării de meperidină la lidocaină în BNAI
pentru managementul durerii la dintii normali și, de asemenea, în dinți cu pulpita
ireversibilă a fost studiată. Scopul studiului nostru a fost de a compara eficacitatea
anestezicelor locale, cu și fără meperidină pentru injectii intraligamentare
suplimentare pentru dinti cu pulpita ireversibila. Ipoteza noastră nulă a declarat că
adăugarea de meperidină la lidocaina standard, cu epinefrină nu îmbunătățește
eficacitatea anesteziei intraligamentare suplimentare, în dinți cu pulpită
simptomatica ireversibilă. Obiectivele specifice au fost de a aloca aleator voluntari
cu anestezie completă a țesuturilor moi ca urmare a unei BNAI, dar având răspuns
pozitiv al pulpei, în 2 grupe, iar apoi compararea eficacitatatii lidocainei cu
epinefrina, plus meperidină cu cea a lidocainei cu epinefrină, plus un volum egal
de apa sterila pentru anestezie ligamentara periodontala suplimentara.

METODE
Criterii de includere și excludere

60 de pacienti voluntari, cu varsta intre 18-65 de ani, cu pulpită simptomatica

ireversibilă și durere moderată până la severă spontana la molarii mandibulari 1sau
2 au participat la acest studiu dublu-orb, studiu clinic de cercetare randomizat.
Pacienții au fost referiti la Clinica endodontica la Teheran Azad Dental School
pentru tratamentul de canal. Consiliul nostru local de etică de cercetare a examinat
și a aprobat protocolul de studiu. Toți subiecții au semnat în scris consimțământul
în cunoștință de cauză, la primirea unei descrieri detaliate a scopului studiului și
situatiei. Subiecții au fost de altfel sistemic sănătoși, nu luasera nici un medicament
care afecteaza perceptia durerii lor (benzodiazepine sau barbiturice), în timpul
celor 48 de ore anterioare și nu au avut nici un istoric de alergie la orice anestezice
locale sau opioide. De asemenea, li s-a permis să părăsească studiul ori de câte ori
au vrut. Autorii au exclus femei insarcinate sau care alapteaza, pacienții cu pulpe
necrotice, precum si cei cu boli parodontale moderate pana la avansate. Dinții
incluși trebuie să prezinte răspunsuri prelungite la testare la rece, la cald, testare
electrica a pulpei (TEP), și durere la percuție, cu nici o leziune periapicală
radiografica specifică. Potrivit lui Rattan si altora, care au evaluat eficacitatea
administrării periferice de fentanil cu lidocaină în țesuturile dento-alveolare
inflamate, durerea medie la percutie a fost măsurata a fi de 19 +/- 4,37 unități și
15.3 +/- 3,62 unități, respectiv, în grupurile de control și grupurile de fentanil
( a=.05, b=.2). A fost calculat un minim de 19 de pacienți pe grupe și modificat,
bazat pe o pierdere de 30% pentru probabilitatea de urmare, la următoarele: N=27
Apoi am rotunjit la 30 pe grup, care a reprezentat un total de 60 de pacienți incluși.
Pentru randomizare simpla, o masă potrivită a fost utilizata cu numere întregi
aleatorii de la 0 până la 99 de citire de la un anumit loc arbitrar. Pentru alocarea
egală, am luat numere impare pentru a determina tratamentele opioide sau
respectiv non-opioide. Personalul clinic, care nu a fost o parte a proiectului a
efectuat alocarea aleatorie și a codificat 2 soluții pentru a "orbi" atât participanții
cat și anchetatorii. Includerea pacientilor in studiu (inscrierea participantului) a fost
realizata de către autor, care a vizitat și tratat pacienții. Subiecții au primit o injecție
BNAI de 1,8 ml de lidocaină 2% cu 1: 100.000 epinefrina după un răspuns pozitiv
confirmat la testerul pulpei. După 5 minute, în cazul în care anestezia dorita a
buzei nu a fost prezenta, subiecții au primit o altă injecție BNAI. Când anestezia
buzelor nu a fost din nou realizata după încă 5 minute, subiectul a părăsit studiul,
dar a primit un tratament adecvat pe deplin. Autorii au examinat apoi toți subiecții
cu anestezia buzelor (EPT) pentru a înregistra sensibilitatea inițială a dinților.
Având o anestezie pur și simplu de buze este considerat un semn de anestezie a
tesuturilor moi, dar care nu stabileste în mod necesar anestezia pulpara. Subiecții
au specificat apoi percepția durerii pe un Heft-Parker, scala vizuală analogă (HP-
SAV) în cazul în care 0 până la mai puțin de 54 au reprezentat o durere ușoară
(inclusiv slab, slab, și ușoară senzație de durere), 54 pana la mai puțin de 114 au
reprezentat durere moderată, și mai mult de 114 au reprezentat dureri severe
(inclusiv puternice, intense și maxim senzație de durere). Numai pacienții cu durere
moderată până la severă au intrat în studiu. Participarea sa bazat pe o eșantionare
secvențială, până când s-a atins un numar de 60 de pacienți. Nu au existat relații
financiare sau personale cu alte persoane sau organizații care ar putea influența în
mod necorespunzător comportamentul sau rezultatul acestui studiu. Studiul a fost
auto-finantat de autori.

Grupurile de studiu
Grupul de control (lidocaina + apă sterilă). 30 de pacienți au primit injecții
intraligamentare de 0,4 ml lidocaină 2% cu 1: 100.000 epinefrina (Daropaksh) și
0,4 ml de apă distilată sterilă.
Grupul meperidină. 30 de pacienți au primit injecții intraligamentare cu 0,4 ml
lidocaină 2% cu 1: 100.000 epinefrina (Daropaksh) și 0,4 ml de 5% meperidina (20
mg).

Soluții de studiu
Autorii au urmat același protocol pentru prepararea soluțiilor de studiu ca și în
rapoartele precedente. Personalul clinic, care nu a fost o parte a proiectului au
codificat 2 soluții pentru a orbii autorii.

Cadrul studiului
Dupa inregistrarea HP-VAS a pacienților și gama lor de răspunsuri la puterea
maximă EPT, autorul principal a utilizat o seringă intraligamentara ERGOJECT
(Anthogyr; Consumabile dentare pentru Pearson) pentru a administra soluții prin
intermediul unui calibru 27 3,175 cm (1¼-in) ac scurt standard (Monoject;
Sherwood Services), utilizând corespunzător seringa de 5 ml cu un mâner aspirator
(Becton Dickinson & Co). Acul a penetrat ligamentul parodontal adiacent la
mezio-vestibular și zonele disto-bucale ale fiecărui dinte pentru a furniza 0,2 ml de
soluție în fiecare locație pe parcursul unei perioade de 10 secunde. La un minut
după injectare, un alt practicant a înregistrat răspunsul dinților țintă la randamentul
maxim al EPT (Sybron Endo) la fiecare 4 minute pe o perioadă de 17 minute
(minutele 1, 5, 9, 13 și 17). Succesul injectării intraligamentare a fost definit ca 2
răspunsuri 'nu' consecutive la o ieșire EPT maxima de 80, sau o '' până la o durere
ușoară '' scor pe HP-VAS in timpul tratamentului. Contralateral primul sau al
doilea molar (sau orice alt dinte posterior virgin) a fost selectat drept controlul
neanesteziat pentru a se asigura că testerul pulpei funcționa corespunzător și că
subiectul răspunde în mod adecvat la fiecare experiment.

Statistici
Mijloacele valorilor HP-VAS și timpul de debut al celor 2 grupuri au fost analizate
folosind testul t al studentilor. Pentru compararea ratelor de succes ale celor 2
grupuri, s-a folosit testul McNemar. Pentru compararea lecturilor EPT, am folosit
testul U Mann-Whitney. Nivelul de importanţă a fost stabilit la P <0.5.

Rezultate
Din totalul de 30 de pacienți din grupul de control, cu o vârstă medie de 31,4 +/-
12,2, au existat 13 barbati și 17 femei. Dintre cei 30 de pacienți din grupul
meperidină, cu o vârstă medie de 37,7 +/- 11,2, au existat 18 barbati și 12 femei. In
total, 31 de bărbați și 29 de femei au luat parte la studiu, cu vârste cuprinse între 18
și 65 de ani, cu o vârstă medie de 34,5 +/- 11,6. Toți participanții din fiecare grup
au rămas în acest studiu, au completat tratamentul și au fost inclusi în analiza
statistică.
Toți subiecții înainte de începerea tratamentului au răspuns la testul EPT într-un
interval de 5-6 din producția maximă de 80 ° C și au prezentat anestezie profundă a
buzelor după BNAI. Niciunul dintre subiecți nu au avut nevoie de o a doua injecție
de blocare pentru a realiza amorțeala buzelor. Toți au răspuns testerului de pasta
într-un interval de 7-8 după injectare. Toti acestia au aratat, de asemenea, dureri
severe sau moderate, cu o medie de 121,9 +/- 35,6 pe HP-SAV în timpul preparării
inițiale de acces al cavitatii, și, prin urmare, au nevoie de o injectie
intraligamentara cu anestezic suplimentar. In grupul de control (lidocaine + apă
sterila) înainte de injectarea PDL, 22 de subiecți (61,7%) au răspuns la EPT în
minutul 17, comparativ cu 15 subiecți (50%) din grupul lidocaina, plus meperidina.
Statistic s-au constatat diferențe semnificative între cele 2 grupuri la minutul 17 în
ceea ce privește rata de succes.
 În grupul de control, după injecția PDL, 22 de subiecți a caror anestezie anterioara
nu a reușit au raportat o valoare medie de durere HP-VAS de 120,4 +/- 45,3 la
prepararea accesului cavității și la plasarea acului de canal initial, 7 pacienți nu au
simtit durere deloc.
In grupul meperidină, după injecția PDL, 15 pacienți cu anestezie esuata anterior
au raportat o medie HP-VAS valoarea durerii de 137,9 +/- 34.6 la prepararea
accesului cavității și la plasarea pilei inițiale, 12 subiecți au prezentat durere ușoară
și numai 3 subiecți nu au simtit durere.
Statistic s-au constatat diferențe semnificative între cele 2 grupuri de studiu în ceea
ce privește valorile medii ale durerii HPVAS în timpul preparării cavității de acces
și plasarea acului de canal inițial .
Nu au fost observate efecte adverse sau secundare semnificative datorate
injecțiilor intraligamentare conținând meperidină.

DISCUŢIE
Constatările acestui studiu sugerează că adăugarea de 0,4 ml meperidină la
lidocaină 2% cu 1:100.000 epinefrina nu a imbunatatit eficacitatea anestezicului de
injectare intraligamentara pentru dinți cu pulpita ireversibila simptomatica și, prin
urmare, am confirmat ipoteza nulă. Toți subiecții au prezentat anestezia profundă a
buzelor (anestezia țesutului moale, spre deosebire de anestezia pulpei), după ce a
primit inițial BNAI. Valoarea medie initiala HP-VAS a durerii pentru ambele
grupuri a fost 121,9 +/- 35,6, care a corelat la durere moderată severă și a
reprezentat pulpita ireversibila. Dupa cunoștințele noastre, doar 2 studii in intreaga
literatura de specialitate dentara au investigat eficacitatea comparativă a
administrării locale de meperidină. Goodman si altii au comparat gradul de
anestezie pulpară a dinților normali cu și fără adaos de meperidină într-un studiu
prospectiv, randomizat, încrucișat. Toți subiecții au primit fie 1,8 ml de 2% (36
mg) lidocaina cu 1: 100.000 (18 μ g) epinefrină sau 3,6 ml dintr-o combinație de
1% (36 mg) lidocaina cu 1: 100.000 (36 μg) epinefrină și 36 mg de meperidină.
Anestezia pulpara reusita în grupurile de control și meperidină situat între 8 si 58%
și respectiv de la 0 la 17%. Ei au ajuns la concluzia că adăugarea de meperidina
scade semnificativ succesul BNAI. De asemenea, au descoperit că injectarea de
numai meperidină cu adrenalină a dus la rate scazute ale anesteziei buzelor si un
succes semnificativ redus al anesteziei pulpare. Bigby si altii au depozitat exact
aceleași soluții pentru grupurile lor de control și meperidină într-un studiu
controlat, prospectiv, randomizat, clinic pe dinții posteriori mandibulari și a
concluzionat că adăugarea de meperidină la lidocaină administrată în BNAI nu a
îmbunătățit rata de succes a anestezie în cazuri de pulpita ireversibila. Ambele
aceste constatări sunt în acord cu rezultatele noastre. In ciuda acestor descoperiri
recente, aplicarea meperidinei în literatura anilor 1990 a fost foarte sustinuta. Într-
un studiu dublu-orb, clinic, randomizat, Armstrong si altii au demonstrat acțiunea
anestezicului local meperidină pe nervi periferici când posibilitatea de activare cu
opiacee centrale a receptorilor nu a avut loc. Consecvent, Maurette si altii a
constatat, de asemenea, un efect de sinergie atunci când meperidina a fost utilizata
în asociere cu lidocaina pentru anestezia spinală continuă. De asemenea, au
discutat despre faptul că acest efect de sinergie ar putea fi compensat de
instabilitatea hemodinamică inacceptabila ce poate fi cauzata de meperidina
intratecala. Yu si altii au sugerat o eficiență superioară a anestezicului pentru
combinația de bupivacaină și meperidină comparativ cu administrarea numai a
bupivacainei pentru anestezia spinală. Mai multe studii recente au exprimat pe larg
că este nevoie de dovezi mult mai fiabile pentru includerea meperidinei și alte
opioide similare in anestezia locala. De exemplu, în ciuda aplicarii frecvente a
opioidelor aditive la anestezice locale pentru anestezia intratecală, nu există date
suficiente pentru o concluzie decisiva asupra acestei tehnici. Interacțiune sau chiar
antagonism între mai multe site-uri de receptori de anestezic local, eliberarea de
histamină indusă de meperidină, sau pur și simplu diluare ulterioară a lidocainei ar
putea explica incidenta mai mica a eficacitatii anestezice al anestezicelor locale-
meperidină adăugate. Folosind soareci drept modele, Hassan si altii au constatat o
durată redusă (mai puțin de 44%) din blocul inferior nervului orbital când lidocaina
a fost adaugata in meperidina comparativ cu blocul de nerv numai cu meperidină.
Pe de altă parte, celulele mastocitare sunt un loc potențial important pentru
acțiunile dependente de histamină, periferice ale meperidinei. Histamina acționează
ca un vasodilatator, care este așteptat sa ajute la eliminarea agentului din pozitia
locala. Concentrația utilizată în studiul de față semăna cu cea mai mare parte a
studiului Atbaei și Mortazavi, care a comparat eficacitatea anestezicului la
administrarea de 0,4 ml de 2 % (8 mg) lidocaină cu 1: 80.000 (5 μg) epinefrina cu
cea de 0,4 ml de 2% (8 mg) piroxicam combinat cu 1: 80.000 (5 μg) epinefrină in
managementul durerii post-operatorii. Doza utilizată în literatura de specialitate nu
a fost standardizat. Kanaa si altii au utilizat 0,18 ml de 2% (3,6 mg), plus 1
lidocaina: 80.000 (2.25 μg) epinefrina, cu o rată de succes de 48% pentru
tratamentul durerii dinților permanenți posteriori mandibulari cu pulpita
ireversibila. Nusstein si altii au aplicat 1,4 ml de 2% (28 mg), plus lidocaina 1:
100.000 (14 μg) epinefrină pentru gestionarea durerii intraligamentare a dinților
posteriori mandibulari cu pulpită ireversibilă și a obținut o rată de succes de 56%.
De asemenea, într-un studiu dublu-orb, randomizat, controlat, Berlin si altii au
comparat eficacitatea anestezicului a depozitiei intraligamentare de 1,4 ml de 2%
(28 mg), lidocaină cu 1: 100.000 (14 μg) epinefrină (rata de succes de 74%), cu de
1,4 ml de 4% (56 mg), plus articaină 1: 100.000 (14 μg) epinefrină (rata de succes
de 86%) la primii molari permanenți mandibulari. Rata de succes cu injectarea
intraligamentara a fost mai mica în studiul de față (10- 23%), comparativ cu altele
din literatura de specialitate. Aceasta poate fi atribuită din motivele menționate mai
sus, precum și faptul că lidocaina în combinație fie cu meperidina sau apă sterilă,
care a fost administrata în studiul de față, conține concentrația cea mai scăzută de
medicament anestezic eficient. De asemenea, studiul prezent a inclus doar cazurile
simptomatice de pultpita ireversibila în cazul în care sunt așteptate cele mai mici
rate de succes. Studii similare au furnizat de asemenea in cea mai mare parte
aceeași doza standard de anestezice, dar s-a redus la jumătate concentrația
anestezicului. Pentru a elimina un astfel de efect de polarizare, vă sugerăm studii
suplimentare în legătură cu aplicarea de anestezice de lungă durată, concentrații
mai mari de anestezic standard și concentrații mai mari ale porțiunii de epinefrina.
Intensitatea durerii imediat după injectare, preparare de acces, și plasarea pilei
inițiale nu a fost diferită statistic între cele 2 grupuri de studiu. Acest lucru a fost în
concordanță cu rezultatele studiului Rattan si altele pentru intensitatea durerii
înainte și imediat după injectare și cu cele ale Brkovic si altii în timpul extracției la
al treilea molar. Aceste constatări, insa, nu îi sprijina pe Elsharrawy și Elbaghdady
pentru intensitatea durerii la prepararea de acces, pulpotomie și pulpectomia, care
ar putea fi din cauza lipsei unui criteriu de includere definitiv, cum ar fi includerea
dinților posteriori maxilar, în studiul lor. In concordanta cu concluziile Brkovic si
ale altora, 2 grupuri de studiu nu au prezentat diferențe semnificative statistice în
ceea ce privește adâncimea anesteziei evaluate de către EPT. Debutul anesteziei nu
a fost diferit, cu adaos de meperidina, comparativ cu injectarea de lidocaină cu un
volum egal de apă, care a fost din nou în concordanță cu constatarea lui Brkovic si
ale altora. Deși acest studiu nu a avut ca scop măsurarea duratei anesteziei ,
aproape toti pacientii nostri au mentinut o anestezie locala profundă până în
minutul 17.

CONCLUZIE
În limitele acestui studiu, se pare că adăugarea meperidinei precum a unui opioid
cu lidocaina 2% cu 1: 100000 epinefrina nu va imbunatati eficacitatea anesteziei
unei injecții a ligamentului parodontal la pacienții cu pulpită ireversibilă căreia îi
este atribuită BNAI a fost ineficient în ciuda amorțelei buzei. In continuare studii
controlate, randomizate privind administrarea locală de opiacee singure sau în
combinație cu alți agenți pentru țesuturi moi și anestezia pulpara sunt foarte
recomandate.