UP-DATE MEDICINA DENTARA

I.DUREREA LA NIVELUL CAVITATII BUCALE

1.Prevenirea durerii prin folosirea unor anestezice locale

Prevenirea durerii în cazul pacientului stomatologic reprezintă unul din cele mai importante deziderate
ale medicului stomatolog. Prevenirea durerii la aceşti pacienţi contribuie la ameliorarea anxietăţii şi la
reducerea considerabilă a stresului în timpul tratamentului stomatologic. Pentru medicul stomatolog,
procedurile dentare pot fi realizate mult mai eficient în situaţia "fără durere", pacient care nu simte
durerea. Alegerea şi folosirea anestezicului local potrivit sunt principiile de bază care asigură atingerea
acestui scop. În cele ce urmează vor fi trecute în revistă principalele anestezice locale folosite de către
medicii de medicină dentară în procedurile stomatologice. Anestezicele locale esteri de tipul procainei
nu mai sunt folosite în prezent sub formă injectabilă. Se cunoaşte deja că aceste anestezice produc
foarte frecvent reacţii alergice datorită acidului para-amino benzoic care rezultă prin metabolizare.
Articaina este un anestezic local ce conţine un lanţ sau grupare ester. Prin metabolizare dă naştere la un
compus non-PABA astfel încât ea acţionează la fel ca un anestezic amidic, cu potenţial alergic scăzut. În
general, anestezicele locale amide comportă un risc aproape neglijabil privind reacţiile alergice. În
încercarea de a evita reacţiile alergice la cei supuşi anesteziei locale în practica medicală dentară s-a
administrat un antihistaminic H1 (difenhidramina) la toţi aceşti pacienţi. În prezent această metodă a fost
abandonată. Vehiculul soluţiei injectabile de difenhidramină produce necroză tisulară.

ANESTEZICELE LOCALE

Articaina, Articaina cu adrenalină

Bupivacaina, Bupivacaina cu adrenalină

Cloroprocaina

Lidocaina, Lidocaina cu adrenalină

Mepivacaina, Mepivacaine Dental Anesthetic, Mepivacaina cu levonordefrin

Prilocaina, Prilocaina cu adrenalină

Ropivacaina

Tetracaina

Alegerea unui vasoconstrictor asociat anestezicului local se face în funcţie de durata procedurii
stomatologice, de starea clinică a pacientului (adrenalina este contraindicată la pacienţii cu
hipertiroidism netratat) şi, totodată, pentru reducerea sângerării. În cele ce urmează sunt prezentate
câteva anestezice locale cu concentraţiile lor şi vasoconstrictorul asociat precum şi durata anesteziei
locale în funcţie de tip (infiltraţie, conducere). Anestezicele locale injectabile amide cu durată lungă de
acţiune precum ropivacaina sunt foarte utile pentru controlul durerilor postoperatorii.

Anestezic local Infiltraţie Bloc alveolar inf.

Articaina HCl 4 % + adrenalină 1: 100 000 60 min circa 60 min

Articaină HCl 4 % + adrenalină 1: 200 000 40 min 50 min

Mepivacaină HCl 2 % + levonordefrin 1: 20 000 (Carbocaine 50 min 60-75 min

HCl 2 % + Neo-Cobefrin 1: 20 000)

Carbocaine Plain 3 % 20 min 40 min

Prilocaină (Citanest Plain 4 %) 20 min 2,5 ore

Prilocaină cu adrenalină (Citanest forte + adrenalină 1: 200 2,25 ore 3 ore

000

Lidocaină HCl 2 % + adrenalină 1: 100 000 60 min 90 min

Bupivacaină + adrenalină (Marcaine HCl 0,5 % + adrenalină 1: 60 min 5-7 ore

200 000; Vivacaine 0,5 % + adrenalină 1: 200 000)

Folosirea articainei 4 % cu adrenalină 1: 100 000 pentru anestezia de conducere (blocajul nervos) a n.
mandibular a fost asociată ocazional cu parestezii. Ameliorarea durerii la pacientul stomatologic
presupune uneori şi administrarea unor anestezice sub formă topică, înaintea anesteziei injectabile
(infiltraţie, blocul nervos). Se atrage atenţia totuşi asupra folosirii acestor anestezice topice (la nivel
cutaneomucos) fără indicaţie medicală. S-au semnalat uneori efecte adverse grave precum aritmii
cardiace, deprimarea respiratorie sau convulsiile după folosirea abuzivă a acestora de către pacienţi
(automedicaţie).

Un alt mijloc de ameliorare şi prevenţie a durerilor în stomatologie este aplicarea unui amestec sub
formă de gel de anestezice locale. Aceste amestec se numeşte EMLA (eutectic mixture of local
anesthetics) care conţine lidocaină 2,5 % + prilocaină 2,5 %. Este un gel aplicat periodontic în procedurile
de curăţare şi/sau şlefuire a rădăcinilor dentare, la pacienţi care de asemenea necesită o anestezie
localizată. Există EMLA şi de uz cutanat; acesta nu este aprobat pentru folosirea orală.

De curând au fost deja finalizate ultimele două faze (II şi III) ale unui studiu clinic privind aprobarea (FDA,
Food & Drug Administration) unui nou medicament denumit OraVerseTM. Acesta este folosit pentru a
contracara efectul anestezic local restant după diverse proceduri stomatologice. Scopul folosirii lui este
acela de a reface sensibilitatea şi funcţionarea normală a ţesuturilor afectate de anestezia locală după
proceduri reconstructive şi de întreţinere la nivel periodontic. OraVerse TM (fentolamină mesilat) este
indicat pentru accelerarea revenirii la normal a ţesuturilor moi (buze, limbă) şi a deficitelor funcţionale
asociate anesteziei locale în stomatologie. Nu este indicat la copii sub 6 ani.

2.Tratamentul durerii

Pacientul cu dureri acute sau cronice la nivelul cavităţii bucale/orale necesită o abordare adecvată din
partea medicului dentist în vederea ameliorării acestor dureri. Medicul dentist trebuie să cunoască şi să
trateze toate posibilele cauze sau surse de durere la nivel oral. Trebuie subliniat că durerea de natură
oral-dentară este foarte frecventă în patologia generală şi nu de puţine ori se poate vorbi de o adevărată
fobie a pacientului de cabinetul/scaunul stomatologic sau faţă de medicul dentist. Printr-o abordare
profesională, acompaniată de cunoştinţe serioase privind fiziologia, fiziopatologia dar şi farmacologia
durerii de natură buco-dentară se pot obţine rezultate remarcabile. Aspectele psihologice ca şi
câştigarea încrederii pacientului contribuie în mod decisiv la succesul terapeutic. Durerea de natură
stomatologică (buco-dentară) poate fi clasificată după intensitate în trei categorii: uşoară, medie şi
severă. Medicul stomatolog trebuie să evalueze foarte atent intensitatea durerii bazându-se pe
patologia de bază dar şi pe procedura pe care acestă patologie o necesită. Nu trebuie uitat că unele
proceduri stomatologice sunt invazive şi de aceea acompaniate de dureri care persistă chiar şi după ce
pacientul părăseşte cabinetul de medicină dentară. Aceste dureri sunt fie de natură inflamatorie fie sunt
datorate proceselor de vindecare/tratament începute în cabinet. De asemenea medicul stomatolog
trebuie să ştie că tratarea sursei sau a cauzei durerii constituie cea mai bună abordare în terapia durerii
oro-dentare. Dacă este prezentă infecţia atunci tratarea acesteia contribuie în mod decisiv la
ameliorarea stării pacientului şi implicit a durerii. Atribuirea uneia sau alteia din cele trei categorii sau
grade de durere (uşoară, medie şi severă) fiecărei proceduri stomatologice este dificilă; cu toate acestea
medicul practician va trebuie să cântărească foarte atent ce medicaţie analgezică prescrie pentru a evita
o supradozare şi implicit o toxicitate farmacologică iatrogenă.

Unul dintre cele mai cunoscute (şi folosite) analgezice pe plan mondial este paracetamolul
(acetaminofen în SUA). Datorită interferării cu sistemul enzimatic al citocromului P-450, care este
responsabil şi de metabolizarea anticoagulantelor orale (warfarina, acenocumarolul), paracetamolul
poate creşte efectul anticoagulant al acestor medicamente. În aceste cazuri INR (international
normalized ratio) poate creşte cu 1,5-2 ori mai mult decât în cazul folosirii numai a anticoagulantului
singur (trombostop, sintrom). Acest fapt poate contribui la o mai atentă selecţionare a medicaţiei
analgezice/antipiretice la pacientul stomatologic.

Tratamentul durerilor oro-dentare uşoare: aspirina (diferite preparate), paracetamol şi ibuprofen;

ultimul are mai ales proprietăţi antiinflamatoare. Tratamentul durerilor moderate: codeină,
hidrocodona, etodolac. Pentru durerile de intensitate moderat-severă sunt disponibile de asemenea o
serie de medicamente precum combinaţii de dihidrocodonă cu aspirină şi cafeine, hidrocodonă cu
paracetamol.

Recent (2008) a fost introdus un nou medicament analgezic narcotic, extrem de eficace în tratamentul
durerilor oro-dentare moderate spre severe. Acesta este tapentadolul, similar ca acţiune tramadolului.
Tapentadolul se deosebeşte de celelalte analgezice narcotice prin faptul că acţionează agonist asupra
receptorilor opioizi miu (MOR, μ) şi totodată inhibă recaptarea noradrenalinei. Are aproape aceleaşi
proprietăţi ca şi celelalte analgezice opioide, inclusiv riscul de a produce dependenţă. Debutul acţiunii
este rapid fiind indicat în durerilor acute moderat-severe postoperatorii dentare. O singură D de 75 mg
este similară ca eficacitate anlagezică cu 60 mg morfină. Toate prescripţiile de medcamente analgezice
vor fi atent urmărite în ce priveşte eficacitatea; ele vor fi întrerupte în cazul persistenţei durerilor sau în
cazul nevoii de a creşte D acestora.

Una din ultimele combinaţii foarte utile în durerile moderat-severe şi severe este Combunox TM:
oxicodonă 5 mg + ibuprofen 400 mg.

De curând FDA cerut companiilor farmaceutice ca nici un preparat de paracetamol (acetaminofen) să nu

conţină mai mult de 325 mg pe un comprimat/capsulă. Atenţionarea se datorează riscului de
supradozaj, inclusiv prin automedicaţie abuzivă şi implicit al leziunilor hepatice severe. Nu de puţine ori
supradozajul se datorează şi factorilor iatrogeni, prescripţii abuzive. O doză de peste 4000 mg
paracetamol pe 24 ore la un adult poate cauza leziuni hepatice semnificative.
Analgezicele narcotice pot fi folosite însă numai pe durate scurte de tratament şi intermitent, alternând
cu medicaţie non-narcotică (non-opioidă) mai ales în cazul durerilor cronice. Folosirea analgezicelor
opioide va fi foarte atent cântărită, medicul practician fiind cel care decide folosirea acestora. Există
riscul folosirii acestora ca medicaţie de abuz (drug abuse) şi de asemenea riscul de producere a
dependenţei.

I. Durerea uşoară beneficiază de câteva medicamente analgezice şi/sau AINS astfel:

- Paracetamol

- Aspirina

- Diflunisal

- Etodolac

- Ibuprofen

- Ketoprofen

- Naproxen

II. Durerea moderată şi moderată-severă:

- Dihidrocodeina + aspirina + cafeina

- Hidrocodon + paracetamol

- Hidrocodon + ibuprofen

- Paracetamol + tramadol

- Ibuprofen

- Ketorolac

- Oximorfonul

- Trapentadol

Unele AINS precum celecoxib (Celebrex), folosit îndeosebi în tratamentul unor osteoartrite, este indicat şi
în tratamentul durerilor buco-dentare.

Foarte multe analgezice folosite în tratamentul durerilor de natură buco-dentară sunt de fapt
combinaţii, mai ales ale hidrocodonei (analgezic opioid derivat de semisinteză al codeinei) cu
paracetamol (cel mai frecvent), ibuprofen sau aspirină.

Cele mai frecvente recomandări sunt de tipul: a). 1 sau 2 tb ce conţin 2,5 mg hidrocodonă + 500 mg
paracetamol la fiecare 4-6 ore; b). 1 tb ce conţine 5 mg hidrocodonă + 500 mg paracetamol la fiecare 4-6
ore; c). 1 tb ce conţine 7,5 mg hidrocodonă + 650 mg paracetamol la fiecare 4-6 ore; combinaţiile cu
aspirină sau cu ibuprofen sunt de 1-2 tb la fiecare 4-6 ore

Notă: D max. admise pe 24 ore nu vor depăşi 40 mg hidrocodeină şi 4000 mg paracetamol.

III. Durerea severă:

- Hidromorfon

- Meperidina (Petidina)

- Oxicodona

- Oxicodona + paracetamol

- Oxicodona + aspirina

- Oxicodona + ibuprofen

Pentru dureri severe se poate prescrie ibuprofen după următoarea reţetă:

Rp/ Ibuprofen 800 mg tb. Nr. XVI

D.S. int. 1tb. de trei ori pe zi

În cazuri severe D poate fi şi de 4 ori pe zi

II.TRATAMENTUL UNOR INFECTII DE LA NIVELUL CAVITATII BUCALE. APLICATII ALE CHIMIOTERAPIEI

ANTIINFECTIOASE ÎN MEDICINA DENTARĂ

Infecţii le dentare şi buco-dentare sunt o patologie frecventă a pacientului care se adresează medicului
stomatolog. Acestea sunt cel mai adesea infecţii pulpare şi infecţii ale ţesuturilor periodontice. Infecţiile
ţesuturilor moi ca şi afectarea sinusurilor reprezintă deseori o provocare pentru medicii practicieni.
Alegerea medicamentelor folosite în tratamentul acestor infecţii trebuie făcută în funcţie de capacitatea
lor de a realiza concentraţii plasmatice şi tisulare (orale) eficiente în eradicarea germenilor ce produc
aceste infecţii dentare. Penicilina este în continuare un medicament de ales în cazul infecţiilor dentare
ce interesează ţesuturile pulpare. Infecţiile ţesuturilor moi necesită administrarea şi altor antibiotice sau
chimioterapice.

Toate infecţiile sunt cauzate de germeni patogeni. La baza acestor infecţii se află capacitatea acestor
germeni de a se multiplica. Patogen înseamnă capacitatea oricărui microorganism de a produce o boală.
Dacă agentul patogen este de natură bacteriană atunci cel mai adesea terapia potrivită este cea cu
antibiotice (antibioterapia).

Diagnosticul diferenţial ala infecţiilor odontogene

În alegerea terapiei antibiotice potrivite trebuie avute în vedere câtava aspecte. În primul rând trebuie
stabilit care este agentul cauzal. În cazul infecţiilor odontogenice, care implică structurile dentare sau
periodontale, rareori cunoaştem acest agent cauzal. În al doilea rând trebuie cunoscută sensibilitatea
microbiană la antibiotice (dacă acest agent este cunoscut). În al treilea rând mai există şi factori care ţin
de organism, îndeosebi de absorbţia antibioticului şi capaciatea de reacţie din partea organismului. În
momentul în care sunt prezente semne ale infecţiei odontogene precum inflamaţie, edem, durere şi
chiar febră, medicul stomatolog poate alege antibioticul potrivit ce va combate infecţia.

Cauzele infecţiilor odontogene

Majoritatea infecţiilor acute orofaciale sunt de origine odontogene. Cariile dentare, care apar ca urmare
a infecţiilor ţesuturilor pulpare, sunt factori care conduc la apariţia infecţiilor odontogene.

Principalele microorganisme implicate în producerea cariilor dentare sunt tulpini de streptococi virdans
alfa-hemolitici: Streptococcus sobrinus, mutans şi milleri. Odată ce bacteriile pătrund printr-o mică breşă
prin smalţul dentar ele invadează dentina şi în cele din urmă pulpa dentară. Imediat apare o reacţie
inflamatoare în ţesuturile pulpare, necroză locală şi o scădere a capacităţii de oxido-reducere locale. În
acest moment flora microbiană se transformă dintr-una predominant aerobă într-una anaerobă. Dintre
aceşti anaerobi fac parte coci G-pozitivi (Peptostreptococcus) precum şi unele tulpini G-negative
(Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas şi Fusobacterium). De regulă apare un abces dentar la nivelul
apexului dintelui, cu distrugerea matricei osoase. În funcţie de eficacitatea răspunsului ca şi de
rezistenţa organismului gazdă, ca şi de virulenţa germenului patogen, infecţia se poate răspândi spre
ţesuturile interne (măduva) ale dintelui, poate perfora corticala şi să invadeze ţesuturile moi din jur. O
altă cauză de infecţii odontogene este reprezentată de flora bacteriană ce populează structurile
peridentare şi de susţinere ale dinţilor. Cei mai importanţi patogeni anaerobi care provin din aceste
structuri sunt: Actinobacillus, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum şi Ekenella
corrodens. Majoritatea infecţiilor odontogene (circa 70 %) au etiologie mixtă, aerobă şi anaerobă.
Infecţiile strict aerobe sunt mult mai reduse, circa 5 % incidenţă. Restul de 25 % au etiologie anaerobă.
Iniţial infecţiile odontogene sunt caracterizate printr-o proliferare şi diseminare rapidă însă fără
constituirea de abcese. În această fază incipientă infecţia este cauzată de o floră predominant aerobă
precum cocii G-pozitivi, streptococii alfa-hemolitici (S. viridans). Pe măsură ce infecţia evoluează şi
devine mai severă, flora microbiană devine mixtă, aerobă şi anaerobă. În cele din urmă, pe măsură ce
apărarea organismului reuşesc să menţină infecţia sub control, flora microbiană anerobă este pe primul
plan.

Studiile clinice au arătat că infecţiile odontogene apar de obicei ca urmare a unei acţiuni sinergice a unor
tulpini bacteriene precum tulpinio de streptococi asociate cu tulpini G-negative anaerobe.
Ca principii generale de antibioterapie trebuie să reţinem câteva aspecte astfel: dacă pacientul nu este
alergic la penicilină, atunci penicilina V potasică rămâne antibioticul de ales în cazul infecţiilor uşoare sau
aflate la debut (terapia empirică). În cazul alergiei la penicilină clindamicina reprezintă alegerea în cazul
acestor infecţii uşoare la debut. Altă posibilitate de antibioterapie în aceste situaţii este o cefalosporină
de gen.I-a precum cefalexina (Keflex). Aceste cefalosporine pot fi folosite la pacienţii nealergici ca şi cei
alergici la penicilină.

1.PENICILINA V K (POTASICĂ)

Spectrul antibacterian al penicilinei VK acoperă în mare măsură germenii care contribuie la apariţia
infecţiilor odontogene. Penicilina VK este un antibiotic beta-lactamic la fel ca şi alte peniciline şi
cefalosporine. Acţionează bactericid asupra cocilor G-pozitivi ca şi asupra germenilor care produc infecţii
anaerobe mixte. Este un antibiotic relativ lipsit de efecte adverse cu excepţia alergiei. Dintre afectele
asdverse ne-alergice amintim diareea, greaţa şi candidoza orală. Dozele în cazul infecţiilor odontogene la
adulţi şi copii de peste 12 ani sunt de 500 mg la fiecare 6 ore timp de cel puţin 7 zile. La copii sub 12 ani
dozele sunt de 25+50 mg/kg şi pe zi fracţionate la 6-8 ore. Pacientul trebuie instruit cu privire la durata
tratamentului şi că trebuie să ia continuu aceste medicamente.

Spectrul antimicrobian al penicilinei VK

1.Coci Gram-pozitivi: Streptococci, Pneumococci, Stafilococci*

(tulpini sensibile, 5-15 %)

2.Coci Gram-negativi: Neisseria meningitides, Neisseria

gonorrhoeae

3.Bacili Gram-pozitivi: Bacillus, Corynebacterium, Clostridium

4.Germeni anaerobi cu localizare orală: Bacteroides,

Porphyromonas, Prevotella, Peptococci, Peptostreptococci,
Actinomyces, Veillonella, Eubacterium, Eikenella,
Campylobacter, Capnocytophage, Fusobacterium, alţi

*Cele mai multe tulpini de S. aureus şi S. epidermidis sun producătoare de

beta-lactamază şi, deci, rezistente la penicilină

Farmacocinetică. Absorbţia penicilinei după administrarea pe cale orală este bună, conc.plasmatice
maxime se obţin după circa 1 oră. Pentru o bună absorbţie este recomandabilă administrarea fie cu o
oră înainte, fie la două ore după mese. Se distribuie şi pătrunde bine în majoritatea ţesuturilor inclusiv la
nivelul cavităţii bucale. Se excretă în mare măsură prin rinichi, în mare parte sub formă
nemetabolizată,prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară. Penicilina traversează placenta şi ajunge şi
în laptele matern. La fel ca şi alte antibiotice beta-lactamice, penicilina VK acţionează prin inhibiţia
sintezei peretelui bacterian în faza de multiplicare logaritmică a acestora. Efectul se datorează capacităţii
penicilinei de a ajunge şi a se lega de aşa numitele penicillin-binding proteins (PBPs), localizate pe partea
internă a membranei peretelui bacterian. Aceste PBPs aunt enzime precum transpeptidaza,
carboxipeptidaza şi endopeptidaza. Ele participă la asamblarea şi modelarea lanţurilor de polimeri
peptidoglicanici care asigură consistenţa şi soliditatea peretelui microbian. Peniclina şi alte beta-
lactamice inactivează aceste PBPs şi datorită slăbirii peretelui microbian produc moartea
celulară/bacteriană.

Peniclina VK este considerat un antibiotic cu spectru relativ îngust. De asemenea are acţiune slabă
asupra florei saprofite normale şi implicit prezintă un risc mai redus al apariţiei suprainfecţiilor (cu
candida de exemplu).

Efecte adverse. Principalele efecte adverse constau în apariţia alergiilor. Circa 0,7-10 % din pacienţi sunt
alergici la penicilină. Nu există diferenţe clare în ce priveşte frecvenţa sau severitatea alergiei la
penicilină între diverse preparate de administrare orală. Majoritatea (85 %) cazurilor de alergie apar ca o
reacţie întârziată, la circa 2 zile de la administrarea penicilinei. De obicei se manifestă prin erupţii
cutanate, eritem şi uneori erupţii buloase. Acestea sunt forme uşoare şi răspund bine la antihistaminice
H1 de tipul difenhidraminei (Benadryl). Există şi forme severe de alergie la penicilină precum
angioedemul alergic. Se manifestă prin edemul marcat al buzelor, limbii, feţei şi a ţesuturilor
periorbitare şi palpebrale. Pacienţii cu istoric de alergie la penicilină nu trebuie să primească niciodată
penicilină pentru tratamentul infecţiilor. Alternativa antibiotică în caz de alergie la penicilină este
clindamicina. Dacă alergia este de tip întârziat şi nu este vorba de o reacţie anafilactoidă atunci o
cefalosporină de generaţia I-a poate fi de asemenea o alternativă.

2.CLINDAMICINA

Clindamicina reprezintă antibioticul de ales în cazul alergiei la penicilină în cazul infecţiilor uşoare sau
incipiente în patologia orală. Spectrul antibacterian al clindamicinei.

Spectrul antimicrobian al clindamicinei

Coci Gram-pozitivi Anaerobi1

Streptococcus2 Bacili Gram-negativi: Bacteroides inclusiv B.

fragilis, B. melaninogenicus, Fusobacterium

Staphylococcus aureus3, stafilococi penicilinazo- Bacili Gram-pozitivi (nesporulaţi):

secretori şi peniclinazo-nesecretori Propionibacterium, Eubacterium, Actinomyces

Staphylococcus epidermidis Coci Gram-pozitivi: Peptococcus,

Peptostreptococcus, streptoci microaerofili

Pneumococcus
1
Clostridiile sunt mult mai rezistente la clindamicina comparativ cu alti anaerobi. Totuşi majoritatea tulpinilor de Cl. Perfringens
sunt sensibile. 2 Cu excepţia S. faecalis. 3 Unele tulpini de stafilococ, rezistente la eritromicină, devin repede rezistente şi la
clindamicină.

Dozele de clindamicină la un adult în cazul infecţiilor orofaciale de cauză dentară sunt 150-450 mg la
fiecare 6 ore timp de 7-10 zile. La copii D sunt de 8-25 mg-kg şi pe zi, fracţionate în 3-4 doze.

Farmacocinetica. După 150-300 mg pe cale orală şi pe stomacul gol absorbţia clindamicinei se realizează
în proporţie de 90 %. Concentraţia plasmatică maximă se obţine după circa 45-60 min. După circa 6 ore
de la administrarea clindamicinei concentraţiile plasmatice sunt peste CMI (concentraţia minimă
inhibitorie). T 1/2 plasmatic este de circa 2-3 ore. Clindamicina realizează o bună distribuţie tisulară,
inclusiv la nivelul salivei şi a oaselor. Datorită GM mici pătrunde foarte uşor în citoplasma bacteriană şi la
nivelul oaselor. Se metabolizează parţial în ficat. Rezultă metaboliţi activi şi inactivi care se elimină prin
urină, bilă şi materii fecale.

Efecte adverse. Acestea constau în dureri abdominale, greaţă, vomă şi diaree. Reacţiile alergice sunt
rare, erupţii cutanate mai ales. La circa 1 % din cei care primesc clindamicină poate să apară colita
pseudomembranoasă, care se manifestă prin diaree accentuată, crampe abdominale şi scaune cu sânge
şi mucus. Această afecţiune apare ca o consecinţă a dismicrobismului intestinal (colon) provocat de
clindamicină. Consecutiv se produce o proliferarea germenilor Clostridium difficile, care prin eliberarea
de endotoxine favorizează inflamaţia şi leziunile mucoasei intestinale. Simptomele apar de obicei după
2-9 zile de la începerea tratamentului. În cazul apariţiei unei diareei severe clindamicina va fi oprită
imediat.

De obicei infecţiile odontogene sunt de cază polimicrobiană iar germenii anerobi realizează o populaţie
de cirac 4 ori mai mare decât ceilalţi. Iniţial penicilina a fost antibioticul de primă linie pentru aceste
infecţii. Datorită rezistenţei micorbiene (germeni producători de penicilinază) clindamicina a devenit
tratamentul de primă alegere al acestor infecţii ( spectru antibacterian, re zistenţă la beta-lactamază).

3.CEFALOSPORINELE DE GENERAŢIA I-A

Aceste antibiotice sunt alternativă la penicilina VK în tratamentul infecţiilor odontogene, îndeosebi

datorită acţiunii bactericide asupra streptococilor prezenţi în cavitatea bucală. Ele sunt foarte active pe
cocii Gram-pozitivi însă mai puţin pe anaerobi. Cefalosporinele de generaţia I-a sunt indicate în fazele
incipiente ale infecţiilor buco-dentare deoarece exercită un efect bactericid pe germenii aerobi. Spectrul
antimicrobian. Ele sunt active pe streptococi, srafilococi dar nu şi pe enterococi. Sunt active pe bacili
Gram-negativ precum E. coli, Klebsiella, şi Proteus mirabilis. Sunt inactive pe S aureus rezistent la
meticilină şi pe pneumococ rezistent la penicilină. Cocii Gram-negativ aerobi precum Moraxella
catarrhalis prezintă o sensibilitate variabilă.

Cefalexina (Keflex ) este una din cele mai folosite cefalosporine de generaţia I-a în tratamentul
infecţiiilor odontogene. Cefalexina se excretă în proporţie de 90 % sub formă nemetabolizată prin urină.
La circa 1-10 % din pacienţi poate produce diaree. Dozele la un adult sunt de 250-1000 mg la fiecare 6
ore, fără a depăşi D de 4 g pe zi. La copii D sunt de 25-50 mg/kg şi pe zi, fracţionate la 6 ore; în cazuri
severe D poate fi de 50-100 mg/kg/zi, fracţionat la 6 ore. Cefadroxilul este o altă cefalosporină de
generaţia I-a utilă în infecţiile buco-dentare

4.CEFALOSPORINE DE GENERAŢIA A II-A

Cefaclorul (Ceclor) este unul din antibioticele cu acţiune antimicrobiană marcată pe germeni anerobi
precum Bacteroides,, Peptococcus, Peptostreptococcus. Cefaclorul ca şi cefuroxima (zinnat) au fost
folosite mai ales în etapele iniţiale ale infecţiilor. Avantajul lor constă în dozarea mai avantajoasă – doar
două D pe zi. D în cazul cefaclorului sunt de 250-500 mg la fiecare 8 ore (750-1500 mg fracţionate la 12
ore) timp de cel puţin 7 zile. La copii D este 20-40 mg/kg/zi fracţionat la 8-12 ore, maxim 2 g/zi. D de
cefuroximă sunt la un adult de 250-500 mg de două ori pezi. La copii d de cefuroximă este 20 mg/kg/zi,
fracţionat în două prize, maxim 500 mg/zi. Cefalosporinele inhibă sinteza peretlui bacterian prin acţiune
asupra PBPs, în una sau mai multe etape, fapt care conduce la inhibiţia procesului de transpeptidare al
polimerului peptidoglicanic din structura peretelui microbian. În final celula bacteriană moare sub
acţiunea autolitică a unor enzime (autolizine) prezente în peretele bacterian.

REZISTENŢA MICROBIANĂ LA ANTIBIOTICE

Dacă un pacient care prezintă o infecţie buco-dentară la debut nu răspunde după 24-36 ore la
administrarea de penicilină VK atunci poate fi vorba de apariţia rezistenţei microbiene. De obicei
rezistenţa microbiană la penicilină se datorează producţiei de beta-lactamază (peniclininază) de către
germenii bacterieni. În aceste cazuri se recomandă administrarea unui antibiotic rezistent la beta-
lactamază. Dintre acestea fac parte combinaţii de genul Amoxicilină + calvulanat de potasiu
(Augmentin). Clindamicina poate fi de asemenea folosită.

Streptococul viridans era sensibil la antibioticele beta-lactamice în trecut. Totuşi în ultimii ani sa-au
selectat multe tulpini rezistente. Rezistenţa în aceste cazuri se datorează unor modificări ale enzimelor
asupra cărora acţionează beta-lactamicele. Acestea sunt PBPs (penicillin-binding proteins). În aceste
cazuri asocierile dintre antibiotice beta-lactamice şi inhibitori de beta-lactamază precum Augmentin nu
sunt mai eficace decât penicilina VK singură. Clindamicina este antibioticul de ales în aceste cazuri.

În prezent constatările clinice ne arată că terapia empirică cu penicilina VK reprezintă încă tratamentul
de primă linie în cazul fazelor incipiente ale infecţiilor dentare. Această abordare previne apariţia
rezistenţei microbiene şi la alte clase de antibiotice precum augmentinul sau clindamicina, care tind
uneori să fie folosite abuziv. Folosirea excesivă a clindamicinei este sigur o cauză a apariţiei tulpinilor
rezistente la clindamicină.

În fazele avansate ale infecţiilor odontogene clindamicina reprezintă tratamentul de primă linie. Acesta
deoarece clindamicina are un spectru antimicrobian relativ larg, acţionează electiv pe germenii anaerobi
şi este rezistentă la acţiunea beta-lactamazelor. O altă alternativă de tratament în aceste etape ale
infecţiei este reprezentată de metronidazol (Flagyl). Rezistenţa la metronidazol este foarte rară.Acesta
se asociază peniclinei VK. Mecanism de acţiune. Metronidazolul sub formă neionizată este captat repede
de către celula bacteriană anaerobă. Bacteriile anaerobe transformă metronidazolul într-o formă
redusă, forma activă a acestuia. Proteinele transportoare ale electronilor care sunt necesari acestei
reacţii se agflă doar în aceşti microbi anaerobi. Metronidazolul redus determină distrucţii ale lanţurilor
de ADN bacterian şi consecutiv inhibă sinteza acizilor nucleici bacterieni. Deoarece majoritatea infecţiilor
buco-dentare recunosc o etiologie mixtă, aerobi + anaerobi, metronidazolul se foloseşte în combinaţie
cu penicilina VK. Metronidazolul poate fi folosit şi în combinaţie cu augmentinul (amoxicilină +
clavulanat de potasiu). Rareori este indicat singur. Alte antibiotice beta-lactamice (peniciline) rezistente
la beta-lactamază precum meticilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina şi nafcilina sunt eficace doar
asupra cocilor Gram-pozitivi. Aceste peniciline nu sunt active pe anaerobi şi în consecinţă nu vor fi
indicate în fazele avansate ale infecţiilor odontogene.

Rezistenţa infecţiilor odontogene

De curând a fost semnalată o creştere alarmantă a bacteriilor rezistente în cazul acestor infecţii buco-
dentare. Foarte mulţi germeni anaerobi au devenit rezistenţi la antibiotice beta-lactamice datorită
producţiei de beta-lactamază. Dintre aceştia fac parte specii precum Prevotella, Porphyromonas,
Fusobacterium nucleatum şi Campylobacter gracilus. Infecţiile odontogenice produse de germeni
precum Fusobacterium, în combinaţie cu streptococul viridans, sunt extrem de severe. Acestea sunt de
regulă rezistente la macrolide (eritromicina). Clindamicina reprezintă tratamentul de primă linie în
aceste cazuri.

Infecţiile severe

Pacienţii cu infecţii oro-dentare severe necesită internarea şi tratament pe caleiv. Clindamicina este
antibioticul de ales. Alternativ putem folosi o combinaţie de tipul penuicilină iv + metronidazol iv sau
ampicilină + sulbactam (Unasyn) pe cale iv .În caz de alergie la peniclină putem folosi clindamicină,
cefalosporine sau ciprofloxacină. Ciprofloxacina este foarte eficace pe specii de Eikenella corrodens,
germen condiţionat patogen din cavitatea bucală, de regulă rezistent la clindamicină.

Antibioterapia empirică în cazul infecţiilor odontogene

Infecţia (tipul) Antibioticul de elecţie (de ales)

1.Incipientă (primele 3 zile) 1.Penicilina VK, amoxicilina; 2.Clindamicina; 3.Cefalexina

(sau altă cefalosporină de gen.I-a1)

2.Fără ameliorare (24-36 ore) Antibiotice rezistente la beta-lactamază: clindamicină sau

amoxicilină + clavulanat de potasiu

3.Alergie la penicilină 1.Clindamicină; 2.Cefalexină; Claritromicină 2

4.Avansată (peste 3 zile) 1.Clindamicină; 2.Penicilină-Metronidazole; 3.Amoxicilină-

Metronidazol

5.Alergia la penicilină Clindamicină

1
Pentru o mai bună complianţă a pacientului este recomandabilă o cefalosporină de gen.II-a precum Cefaclor, Cefuroximă
(ambele se dozează în două prize, la 12 ore interval); 2 Este o macrolidă eficace în caz de alergie la penicilină iar dozarea (de
două ori pe zi) este mai avantajoasă;

Dozele şi regimurile terapeutice folosite în tratamentul infecţiilor odontogene (cauzate de cariile

dentare).

Antibiotic Dozaj

Copii Adulţi

1.Penicilina VK ≤ 12 ani: 25-50 mg/kg/zi, > 12 ani: 500 mg la fiecare 6

fracţionate în D egale la fiecare ore, cel puţin 7 zile
6-8 ore, cel puţin 7 zile; D max: 3
g/zi

2.Clindamicina 8-25 mg/kg/zi, fracţionate în 3-4 150-450 mg la fiecare 6 ore, cel

D egale puţin 7 zile; D max: 1,8 g/zi

3.Cefalexina (Keflex) 25-50 mg/kg/zi, fracţionate la 6 250-1000 mg la fiecare 6 ore; D

ore; în infecţiile severe: 50-100 max: 4 g/zi
mg/kg/zi, fracţionate la fiecare 6
ore; D max: 3 g/24ore

4.Amoxicilina < 40 kg: 20-40 mg > 40 kg: 250-500 mg la fiecare 8

(amoxicilină)/kg/zi, fracţionate la ore sau 875 mg la fiecare 12 ore
8 ore; > 40 kg: 250-500 mg la cel puţin 7 zile; D max: 2 g/zi
fiecare 8 ore sau 875 mg la
fiecare 12 ore cel puţin 7 zile; D
max: 2 g/zi

5.Amoxicilină/clavulanat de < 40 kg: 20-40 mg > 40 kg: 250-500 mg la fiecare 8

potasiu (Augmentin) (amoxicilină)/kg/zi, fracţionate la ore sau 875 mg la fiecare 12 ore
8 ore; > 40 kg: 250-500 mg la cel puţin 7 zile; D max: 2 g/zi
fiecare 8 ore sau 875 mg la
fiecare 12 ore cel puţin 7 zile; D
max: 2 g/zi

6.Metronidazol (Flagyl) 500 mg la fiecare 6-8 ore, timp

de 7-10 zile
5.MACROLIDE: ERITROMICINA, CLARITROMICINA, AZITROMICINA

Eritromicina a fost considerată multă vreme o alternativă în tratamentul infecţiilor dentare la pacienţii
cu alergie la penicilină. În prezent eritromicina şi alte macrolide nu mai sunt de primăă alegere în aceste
cazuride infecţii dentare deoarecefoarte multe tulpinide streptococi şi germeni anaerobi cu localizare
orală au devenit rezistenţi. Rezistenţa la macrolide se dezvoltă rapid. Există şi o rezistenţă încrucişata la
eritromicină şi noile macrolide, mai ales în cazul streptococului şi a stafilococului. Spectrul antimicrobian
al eritromicinei este asemănător cu al penicilinei VK. Eritromicina este eficace faţă de streptococ,
stafilococ şi germeni Gram-negativi aerobi precum: H.influenza, M.Catarrhalis, N.gonorrhoeae,
Bordetella pertussis şi Legionella pneumophilia. Eritromicina este considerat ca un antibiotic cu spectru
îngust.

Claritromicina şi azitromicina au fost de asemenea folosite în tratamentul infecţiilor acute odontogene.

Claritromicina este activa faţă de de foarte multe microorganisme Gram-pozitive şi Gram-negative,
aerobe şi anaerobe. Este activă asupra tulpinilor de S.aureus meticilin-sensibile şi pe majoritatea
streptococilor. Tulpinile de S aureus rezistente la eritromicină sunt rezistente şi la claritromicină. Este
activă şi asupra H.influenzae. Are eficacitate similară eritromicinei asupra unor coci Gram-pozitivi
anaerobi precum şi asupra speciilor de bacteroides sp. Dozele de claritromicină sunt de 500 mg la
fiecare 12 ore timp de 7 zile.

Azitromicina este eficace asupra unor stafilococi precum S.aureus şi S.epidermitis ca şi asupra unor
streptococi precum S.pyogenes şi S.pneumoniae. Tulpinile de stafilococ, enterococ şi streptococi
rezistente la eritromicină, ca şi tulpinile de S.aureus meticilino-rezistente, sunt rezistente şi la
azitromicină. Are o acţiune marcată asupra H.influenzae. Azitromicina este mai activă comparativ cu
eritromicina pe germeni anaerobi precum Clostridium perfringens. Acţiunea antibacteriană asupra
Bacteroides fragilis şi a altor specii de bacteroides este similară eritromicinei. Claritromicina şi
azitromicina sunt recomandate în prezent pentru profilaxia endocarditei bacteriene.

6. AMOXICILINA

Unii medici preferă amoxicilina în locul penicilinei VK în tratamentul infecţiilor dentare ca medicaţie de
primă intenţie. Amoxicilina conferă o bună acoperire antimicrobiană asupra tulpinilor de H.influenzae
care determină sinuzite acute şi otite medii acute. Înafara acestui fapt nu prezintă avantaje faţă de
penicilina VK în tratamentul infecţiilor dentare. Amoxicilina este mai puţin activă faţă de cocii Gram-
pozitivi aerobi şi la fel de eficace asupra anaerobilor, comparativ cu penicilina. Deşi amoxicilina asigură şi
o acoperire asupra germenilor Gram-negativi din clasa enteriobacteriaceae, acest fpat nu constituie un
avantaj în tratamentul infecţiilor dentare cu excepţia pacienţilor cu imunitatea deprimată. În aceste
cazuri aceste microorganisme pot fi cauza unor infecţii dentare.

Antibiotice (şi alte medicamente adjuvante) folosite în tratamentul unor infecţii oro-faciale de cauză
dentară (odontogene)

1.Amoxicilina; 2.Amoxicilina + clavulanat de potasiu; 3.Cefalexina; 4.Ceftodoren; 5.Ceftibuten;

6.Clorfeniramina; 7.Clorhexidina; 8.Claritromicina; 9.Clindamicina; 10.Dicloxacilina; 11.Eritromicina;
12.Gatifloxacina; 13.Gemifloxacina; 14.Loratadina şi pseudoefedrina; 15. Metronidazole;
16.Moxifloxacin; 17.Oxzmetayolină; 18.Penicilina V potasică; 19.Tetraciclina; 20.Mouthwash,
antiseptic.

Exemple de prescripţii în cazul unor infecţii bacteriene dentare:

1.Rp / Penicilina V potasică 500 mg

Tb. Nr. XL

D.S. int. de 4 ori câte 1 tb. timp de 7-10 zile

Se poate începe cu o Da de 1 g pentru episodul acut.

2.Rp / Clindamicină 300 mg

Caps.Nr.XL

D.S.int 1 caps de 4 ori pe zi timp de 7-10 zile

Pacientul trebuie să fie atent în cazul în care apare diareea şi să anunţe medicul imediat (chiar şi
după terminarea curei de clindamicină).

3.Rp / Amoxicilină 500 mg

Caps.Nr.XXX

D.S.inte 1 caps de 3 ori pe zi timp de 7-10 zile

AFECŢIUNILE PERIODONTICE. PARODONTOZA. TRATAMENT

Afecţiunile periodontice sunt prezente, după unele statistici, la peste 80 % din populaţia globală.
Aceste afecţiuni sunt caracterizate iniţial prin acumularea plăcilor dentare şi mai apoi printr-o
reacţie a sistemului imun la prezenţa bacteriilor şi a toxinelor la nivelul acestor plăci dentare. În
stadiile avansate ale acestor afecţiuni periodontice sunt prezente mai ales bacteriile anaerobe. Flora
microbiană aerobă este şi ea prezentă în anumite faze de evoluţie ale abolii.

Bolile periodontice sau parodontoza sunt un grup de boli ce afectează ţesuturile de susţinere ale
dinţilor precum gingiile (gingivita) şi ligamentele şi ţesutul osos de susţinere al dinţilor
(periodontita). În esenţă este vorba de o infecţie şi / sau inflamaţie a acestor structuri. Există mai
multe tipuri de afecţiuni periodontice: forma cronică (localizată şi generalizată, la adult mai ales),
forma agresivă, forma cu debut precoce, forma rapid progresivă tec. Există şi o formă necrotizantă,
asociată mai ales cu stări de imunodeficienţă semnificativă precum infecţia cu virusul HIV.

Se ştie de altfel foarte bine că, pentru a preîntîmpina aceste afecţiuni periodontice, cel puţin
curăţarea mecanică a dinţilor şi a ţesuturilor de susţinere a acestora de către pacient reprezintă o
măsură minimală. Dintre acestea fac parte spălatul şi periajul dinţilor precum şi curăţarea spaţiilor
interdentare, preferabil cu ajutorul aţei dentare (sau cu alte mijloace). Pentru a trata sau preveni
aceste boli periodontice folosim deseori unele substanţe chimice, îndeosebi antiseptice aplicate la
nivel buco-dentar. Clorhexidina (Peridex®, PerioGard®) este un compus cu structură cuaternară,
derivat biguanidic. Clorhexidina, aplicat local în diverse concentraţii, s-a dovedit eficace în reducerea
plăcii dentare şi a gingivitei, în cure de scurtă durată. Produce deseori colorarea şi pătarea dinţilor,
reversibile printr-o profilaxie dentară serioasă. Clorhexidina are şi o acţiune reziduală sau un efect
remanent prin faptul că se constată o reducere a formării plăcii dentare chia şi după încetarea
folosirii sale. S-a dovedit eficace şi în forme de gingivită ulcero-necrotică. S-au semnalat unele
tulburări de gust după folosirea clorhexidinei. Clorhexidina este cel mai folosit antiseptic bucal din
clasa biguanidelor.

Unii compuşi fenolici, folosiţi ca ape de gură, sunt de asemenea eficace în tratamentul şi profilaxia
bolilor periodontice. Astfel este Listerine Antiseptic®. Aceste compus este eficace asupra plăcii
dentare şi a gingivitei, simliar cu clorhexidina, în studii de lungă durată. Un alt compus este
Triclosan, care se află şi în compoziţia pastei de dinţi Total®.Triclosanul este eficace în prevenirea
gingivitei. Triclosanul are şi acţiune anti-placă dentară însă în combinaţie cu citrat de zinc. Nu sa-u
semnalat efecte adverse semnificativă după folosirea cestei combinaţii. Sanguinarina este un extract
dintr-o plantă denumită Sanguinaria canadensis. Este un alcaloid cu acţiune împotriva plăcii dentare
dar şi cu proprietăţi antibacteriene, mai ales datorită unei acţiuni enzimatice. Citratul de zinc şi
clorura de zinc sunt incluse deseori în pastele de dinţi alături de enzime precum mucinază, mutanază
şi dextrinază.

Nu de puţine ori recurgem şi la unele antibiotice, însă acestea nu înlocuiesc tratamentele generale
dentare şi peridentare amintite mai sus. Unul din medicamentele folosite ca adjuvant este
doxiciclina (Periostat® şi Atridox TM), sub o formă farmaceutică nouă, folosită în tratamente cronice
sau în cure repetate. Periostat acţionează ca inhibitor al colagenazei şi nu ca antibiotic. Atridox
acţionează ca antibiotic şi nu este recomandat ca terapie de lungă durată ci numai în cure repetate.

Doxiciclina este preferată tetraciclinei. Doxiciclina are un spectru larg de acţiune, fiind foarte eficace
pe o mare diversitate de germeni prezenţi în cazul bolilor periodontice. Minociclina (Arestin) cu
eliberare lentă a fost introdusă recent.

Metronidazolul s-a dovedit de asemeenea eficace în tratamentul acestor boli perodontice. Este
eficace ca medicaţi adjuvantă în gingivite ulcero-necrotice. Metronidazolul este eficace pe diverse
specii de spirochete, bacterii şi unele tulpini de Prphyromonas. Metronidazolul este eficace, singur
sau în combinaţie cu amoxicilină + acod clavulanic, în unele infecţii peridentare acute şi hiperplazie
gingivală. Foarte de curând s-a dovedit (studiile) eficace în combinaţie cu amoxicilina sau cu
augmentinul (amoxicilină + acid clavulani) în tratamentul osteomielitei care apare consecutiv
tratamentului cu bifosfonaţi (pentru osteoporoză).

Clindamicina este eficace în tratamentul leziunilor supurate periodontice. Tratamentul de lungă

durată este asociat cu riscul de colită şi tulburări gastrointestinale.
În cazul inflamaţiilor gingivale severe care nu răspund la tratamentul obişnuit se poate lua în
considerare biopsia gingivală. Este posibilă prezenţa unei gingivite descuamative de cauză
autoimună.

Studiile arată că unele combinaţii de tipul metronidazol + tetracicline sunt eficace în cazul leziunilor
localizate şi agresive ale periodontozei. Metronidazolul asociat cu amoxicilina este eficace în cazul
leziunilor rapid evolutive. Folosirea AINS şi a altor chimioterapice antibacteriane se află în studiu.

În prezent se încearcă folosirea unor noi tehnologii care vizează eliberarea locală, la nivelul leziunilor
periodontice, a medicamentului sau substanţelor chimice. Astfel sunt unele gelatine biodegradabile
aplicat subgingival. Se încearcă astfel eliberarea agentului antimicrobian direct la nivelul leziunilor.
Denumirile comerciale ale acestor sisteme de eliberare sunt Periochip®, Atridox® şi Periostat®.
Aceste noi mijloace nu înlocuiesc tratamentele de curăţare şi de întreţinere a igienei dentare
amintite la începutul acestui capitol.

În timpul tratamentului acestor afecţiuni medicul stomatolog trebuie să ţină cont şi de afecţiunile
preexistente ale acestor bolnavi. Astfel de afecţiuni sunt: diabetul zaharat, bolile cardiovasculare
(insuficienţa cardiacă, angina pectorală, aritmiile cardiace, HTA etc), graviditatea, bolile respiratorii
infecţia cu HIV, chimioterapia anticanceroasă. Este deja unanim recunoscut că diabetul netratat
predispune la apariţia leziunilor periodontice. În prezent este investigat rolul procesului inflamator şi
al reacţiilor imune care acompaniază leziunile periodontice în dezvoltarea leziunilor aterosclerotice
coronariene, dezvoltarea cardiopatiei ischemice precum şi a riscului de IMA (infarct miocardic acut)
sau AVC (accident vascular cerebral). Medicul stomatolog trebuie să asigure o protecţie antibiotică,
profilactică, cu deosebire pacienţilor cu proteză valvulară, mitrală sau aortică (risc de endocardită).
Pacienţilor cu BPOC, cancer sub tratament, infecţie HIV precum şi starea de graviditate, trebuie să li
se acorde o atenţie deosebită.

Exemplu de tratament al unei afecţiuni periodontice.

Periodontita ulcero-necrotică (asociată infecţiei HIV)

I.Tratamentul primar (în cabinetul stomatologic): îndepărtarea şi debridarea blândă a ţesuturilor

necrotice şi aplicarea locală de Betadine® soluţie. Atenţie la alergia la compuşi iodaţi .

II.Tratamentul secundar (acasă): spălarea de 2 ori pe zi cu soluţie Listerine® antiseptic; 20 ml timp de

30 sec de 2 ori pe zi. Spălarea cu soluţie Peridex®. Metronidazol pe cale orală, timp de 7-10 zile.

III.Terapia terţiară: trebuie asigurată o curăţare eficientă a dinţilor, inclusiv detartrajul şi curăţarea
rădăcinilor dinţilor ( se vor repeta atât cât este nevoie); se continuă spălarea cu soluţie Listerine şi
Peridex. Medicamente utile în tratamentul acestor afecţiuni: Amoxicilina, Clorhexidina gluconat,
Ciprofloxacină (sistemic), Clindamicină (sistemic), Doxicclina (formă lichidă cu eliberare lentă locală),
Listerine Antiseptic, Metronidayol, Minociclina, AINS, Tetraciclină, Triclosan, Fluor. (vezio
tratamentul infecţiilor bacteriene dentare).
Tratamentul farmacologic al bolilor periodontice1
 Antibiotic Dozele la adult

1.Azitromicină 500 mg odată/zi, 4-7 zile

2.Ciprofloxacină 500 mg de 2 ori pe zi, 8 zile

3.Clindamicină 300 mg de 3 ori pe zi, 8 zile

4.Doxiciclina sau Minociclina 100-200 mg odată pe zi, 21 zile

5.Metronidazol 500 mg de 3 ori pe zi, 8 zile

6.Metronidazol + Amoxiclină 250 mg de 2 ori pe zi (fiecare), 8 zile

7.metronidazol + Ciprofloxacină 500 mg de 2 ori pe zi (fiecare), 8 zile

1
După American Academy of Periodontology

Profilaxia endocarditei bacteriene la pacientul supus unor proceduri dentare.

 Situaţia clinică Antibiotic Regim/doze

I.Profilaxie standard Amoxicilină Adult: 2 g; copii: 50 mg/kg, pe

cale orală cu 1 h înainte de
procedură

II.Nu poate lua medicaţie pe Ampicilină Adult: 2 g i.m. sau i.v.; copii: 50
cale orală mg/kg i.m. sau i.v. cu 30 min
înainte de procedură

III.Alergia la peniciline 1.Clindamicină sau Adult: 600 mg; copii 20 mg/kg,

pe cale orală, cu 1 h înainte de
procedură

2.Cefalexină sau Cefadroxil sau Adult: 2 g; copii: 50 mg/kg, pe

cale orală, cu 1 h înainte de
procedură

3.Azitromicină sau Adult: 500 mg; copii: 15 mg/kg,

Claritromicină pe cale orală, cu 1 h înaunte de
procedură

IV.Alergie la penicilină şi nu 1.Clindamicină sau Adult; 600 mg; copii: 20 mg/kg

poate lua medicaţie pe cale i.v., cu 30 min înainte de
orală procedură

2.Cefazolină Adult: 1 g; copii: 25 mg/kg i.m.

sau i.v., cu 30 min înainte de
procedură

Tratamentul infecţiilor micotice (fungice) în medicina dentară

Micozele orale apar ca o consecinţă a dezechilibrului florei orale, imunosupresie sau după unele
afecţiuni sistemice care favorizează dezvoltarea fungilor (microorganisme saprofite şi oportuniste) la
nivelul cavităţii bucale. Dintre aceste afecţiuni fac parte diabetul zaharat, xerostomia îndelungată,
supresia corticosuprarenalei, anemia şi mielosupresia indusă de chimioterapia anticanceroasă.
Tratamentul îndelungat cu antibiotice cum ar fi doripenemul, folosit în infecţii grave, creşte riscul
apariţiei infecţiilor micotice. Creşterea şi înmulţirea fungilor la nivel bucal este favorizată şi de folosirea
glucocorticoizilor inhalatori precum budesonida, fluticasona etc. Formele clinice de infecţii fungice pot
îmbrăca aspecte diferite: pseudomembranoase, eritematoase sau hiperkeratozice. Fungii pot produce
stoamtite dentare, cheilite angulare şi aspectul de limbă geografică (erythema migrans). Nu trebuie uitat
că pacienţii cu infecţii micotice cutanate sau cu localizare orală (cheilita angulară) folosesc antimicotice
topice în care sunt prezenţi şi glucocorticoizi precum triamcinolon.
Nistatina (Mycostatin) este eficace în administrare topică asupra candidozelor cutanate şi mucoase.
Nistatina este foarte bine tolerată, nu pare a determina reacţii alergice însă produce destul de frecvent
tulburări gastrointestinale precum greaţa şi sindromul de reflux gastro-esofagian. Clotrimazolul, sub
formă de tablete de uz local, este de asemenea eficace asupra micozelor buco-dentare. Datorită
conţinututlui crescut de zahăr din compoziţia nistatinei, la cei cu disfuncţie a glandelor salivare este
preferat clotrimazolul. Folosirea clotrimazolului comportă un risc mai redus de producere a cariei
dentare.Clotrimazolul se găseşte şi sub formă de comprimate vaginale sau ovule (OTC, over-the-counter
drug). În cazul pacienţilor cu stomatite buco-dentare produse de Candida albicans protezele dentare ale
acestora este bine să fie păstrate peste noapte într-o suspensie de nistatină, pe lîngă tratamentul
infecţiei micotice orale. Nistatina poate fi folosită şi ca unguent aplicat la nivel dentar, pe parcusul zilei.
Tratamentul antimicotic durează cel puţin 14 zile, după care, pacientul va fi reexaminat din nou. Pentru
o eficacitate crescută este indicat ca aplicarea locală a comprimatelor de uz local să fie efectuatăp chiar
şi de 4-5 ori pe zi. Miconazolul (Oravig) este aprobat de curînd, sub forma unor tablete bioadezive de
unică folosinţă, pentru tratarea infecţiilor micotice orofaringiene. Alte medicamente antifungice folosite
în tratamentul infecţiilor localizate sau sistemice sunt: amfotericina B, Anidulafungin, caspofungin,
ciclopirox olamine, clotrimazolul, fluconazolul, itraconazolul, ketoconazolul, micafunginul, miconazolul,
naftifina clorhidrat, nistatina, oxiconazolul, posaconazolul şi voriconazolul.

În cazul în care pacientul nu răspunde la tratamentul topic atunci sunt indicate antifungice pe cale
sistemică. Acestea sunt fluconazolul (Diflucan) sau ketoconazolul. Acestea sunt medicamente foarte
eficace, bine tolerate, indicate şi în cazurile de candidoză muco-ctanată în care pacienţii nu tolerează
medicaţia topică. Totuşi se va ţine de cont de afectarea toxică a ficatului şi de unele interacţiuni
medicamentoase. La aceşti pacienţi se poate lua în considerare şi folosirea de soluţii de spălare orală
precum Peridex şi Listerine antiseptic, îndeosebi la pacienţii cu imunitatea deprimată.

Exemple de prescripţii medicale în cazul infecţiilor micotice buco-dentare:

1.Tratament pe cale sistemică

Rp/ Diflucan 100 mg tb.Nr. XVI

D.S. int. 2 tb. în prima zi, apoi 1 tb. pe zi pînă la vindecare

Obs. În unele cazuri o cură scurtă de tratament este suficientă. Alteori sunt necesare chiar şi 3 săptămîni
iar uneori este necesară şi o cură suplimentară. Diflucanul conţine fluconazol.

Rp/ Ketoconazol 200 mg, tb. Nr. XIV

D.s. int. 1 tb. pe zi, odată cu masa, timp de 2 săptămîni

Obs. Ketoconazolul poate produce leziuni hepatiice ireversibile; este necesară monitorizarea funcţiei
hepatice (transaminaze) mai ales dacă tratamentul durează peste 21 zile.

2.Tratament local
Rp/ Nistatin 100 000 u./ml , flacon de 300 ml suspensie orală

D.S. local de 4-5 ori pe zi cîte o linguriţă (5 ml) pentru spălare locală

Rp/Mycelex 10 mg tb. Nr. LXX

D.S. 1 tb la nivel bucal de 5 ori pe zi pînă la vindecare; proteza dentară va fi îndepărtată pe timpul
tratamentelor; pe timpul nopţii proteza va fi menţinută într-o soluţie ce conţine nistatină.

Tratamentul cheilitie angulare. Etilogia este mixtă de cele mai multe ori: Candida albicans şi
Staphylococcus aureus. Este o infecţie în care există şi o componentă inflamatorie locală însemnată.
Deseori administrarea de unguente care conţin nistatin şi triamcinolon este suficentă.

Tratamentul unor infecţii virale în medicina dentară

Infecţiile virale orofaringiene sunt cauzate cel mai frecvent de virusul herpex simplex (VHS) şi Coxackie.
Infecţiile localizate în orofaringe şi tractul respirator superior sunt cauzate de virusul Coxackie de grup A.
Infecţiile virale ale ţesuturilor moi ale cavităţii orale sunt cauzate mai ales de VHS. Virusul herpes zoster
sau virusul varicelo-zosterian (VVZ), care este tot un virus din familia virusurilor herpetice, produce
erupţii virale la nivelul mucoasei orale. Manifestările orale ale mononucleozei infecţioase, produse de
virusul Epstein-Barr (VEB), virus tot din familia v.herpetice, nu necesită tratament direct; leziunile se
vindecă odată cu boala.

Diagnosticul infecţiilor acute virale presupune mai întâi eliminarea etiologiei bacteriene. Debutul acut şi
erupţiile veziculare la nivelul ţesuturilor moi ale cavităţii bucale pledează de obicei pentru o infecţie
virală. Dar veziculele nu rămân multă vreme integre la nivelul cavităţii orale; ele se sparg şi lasă locul
unor ulceraţii, care constituie cel mai adesea semnul infecţiei viritice. De obicei ulceraţiile sunt de
dimensiuni mici. Dacă nu sunt tratate ele confluează şi formează ulceraţii mari, cu margini neregulate.
Trebuie diferenţiate ulceraţiile aftoase (leziuni ulceroase orale, atraumatice, recurente) de leziunile
herpetice intraorale deoarece ele reclamă tratamente diferite.

Tratamentul infecţiilor virale orale este unul paliativ şi simptomatic cel mai adesea; totuşi, în prezent
există foarte multe medicamente antivirale care pot contribui la accelerarea vindecării infecţiilor virale
primare sau secundare, localizate la nivelul cavităţii bucale. Virusul Papilloma produce leziuni orale
precum condiloamele acuminate (Condyloma acuminatum) şi verucile vulgare (Verruca vulgaris). În
ultimii ani sa-a arătata că anumite subtipuri de Papilloma virus sunt resposabile de carcinomul de col
uterin. Aceleaşi tulpini sunt suspectate a produce şi anumite forme de cancere cu celule scuamoase la
nivelul cavităţii orale (posterior). Aldara este un medicament aprobat pentru tratamentul unor negi
(leziuni canceroase genitale, carcinomul bazocelular asociat cu keratoză actinică); este în studiu privitor
la leziunile mucoasei orale.