Echipamente pentru reabilitarea functiei vizuale

Lumina: reflecta si refracta(a trecut in al doilea mediu; nealterat sau alterat daca avem un unghi
pe suprafata respectiva)
Elemente de optica
Index de refractie: raport dintre viteza de deplasare a luminii in aer si viteza de deplasare a
luminii in mediul respectiv. Daca cele 2 medii au acelasi index de refratie, atunci refractia este
minima. Daca indicele de refractie este mare, atunci si refractia este mare. Gradul de refractie
este afectat de indicile de refractie si de unghiul pe care il face lumina la interfata dintre cele 2
medii.
Slide 82
Lentile: convexa, concave; d=grosimea lentilei, f= distanta focala, R1 raza unui cerc care descrie
suprafata lentilei cea mai apropiata de sursa luminii, R2 raza unui cerc care descrie suprafata
lentilei cea mai indepartata de sursa de lumina.
Lentila convexa: Punctul focal este de partea opusa luminii,
Lentila concava: de aceeasi parte cu sursa de lumina. (divergente- fascicului de lumina este
divergent).

Pentru distanta focala f, prin conventie R1>0 daca fasciculul de lumina a trecut de centrul
cercului descris de aceasta, si R1<0 daca trec raze deja refractate.
Formarea imaginii:
convexa:

S1-distanta de la obiectt la centrul lentilei;

S2-locul unde se formeaza imaginea la centrul lentilei.
Imaginea este reala, intoarsa si mai mica ca obiectul (depinde unde se afla obiectul fata de
lentila)
S1>>S2, imaginea va fi un punct format in punctul focal al lentilei;
S1>>f, imaginea se formeaza la S2 ,real, iversata si mai mica decat obiectului.
S1=2f, atunci S2=2f si imaginea este reala, inversata si de aceeasi marime cu obiectul.
S1<f, atunci imag se formeaza –S2 si este virtuala,
neinversata, mult mai mare decat obiectul (efect de lupa).

Dioprii: o unitate de masura adimensionala a puterii de refractie a unui mediu (raport). Puterea
de refractie creste odata cu cresterea dioptriilor.
1 dioptrie: f=1
2 dioptrii: f=0,5
10 dioptrii: f=0,1
Aparat vizual:
Ochiul: corneea (aer-cornee), umoarea apoasa (partea posterioara a corneei si a umoarei apoase)
lentila-cristalin (umoarea apoasasi partea posterioara a cristalinului), umoarea sticloasa (partea
posterioara a cristalinului si umoarea sticloasa), retina, nerv optic.
Indice de refractive pentru fiecare mediu

Dpdv optic, se foloseste ochiul redus cu o singura suprafata refratara, puterea de refractie este
suma algebrica a tuturur puterilor a celor 4 medii. Are o putere de refractie totala de 59 dioptrii.
Mediul care ofera cea mai mare putere de refractie: corneea (raport de indici de refractie cel mai
mare; 2/3 din puterea totala pentru ochiul redus).
Ochiul are abilitatea de a mari puterea de refractie: acomodare (scade cu varsta – cristalinul
poate fi manipulat) prin manipularea cristalinului (capsula cu lichid semitransparent, ovala,
bombata, fixate, de care se ataseaza ligamente care sunt in tensiune cand ochiul se afla in conditii
normale. Forma lui se modifica, daca e nevoie de acomodare, ligamentele sunt relaxate =
cristalul revine la starea lui bombata si puterea de refractire crestev (persoanele tinere au o
acomodare de 14 dioptrii)
Iris: regleaza cat de multa lumina ajunge pe retina (lumina multa, pupila e mica) 1.5-8 mm.
Retina:
1. strat pigmentat (contine melanina – negru, rol: sa absorba lumina si sa nu se reflecte inapoi
(fara melanina, lumina s-ar refracta in toate directiile, excitand toata retina si nu mai vedem
nimic clar) , aici sunt stocate cantitati mari de vitamina A (intervine in procesul de excitare a cell
fotosensibile)
2. celule fotosensibile:

celule tip bastonas

- segmentul extern (mb cell formeaza discuri 1000, aici se afla substantele fotosensibile – 40%
din masa segmentului extern – rodopsina (amestec de scotopsina si 11cis-retinal)
- segmentul intern (toate organitele cell, mitocondrii), nucleu, corpul sinaptic.
Cand lumina ajunge pe segmentul extern pe rodopsina,
incepe sa se descopuna rapid, in metarodopsina 2 (rodopsina
activata), care va fi responsabila de generea a impulsului
electric, se descopune in scotopsina si o parte de ea se poate
depune ca retinol (vitamina A se gaseste ca depozit in stratul
pigmentat si in citoplasma) + 11 cis retinal, se reface
rodopsina.
celule de tip con (contin iodoxina)
Daca e ft multa lumina, cantitatea de rodopsina din celulele
fotosensibile scade si se depune in deposit.
Daca e inturneric, rodopsina se ia din depozit.
Daca nu avem vitamina A (depozite si in ficat), atunci
acuitatea vederii scade.

Cum se creeaza semnalul electric: Segmentul extern are o conductivitate ft

mare pentru Na. Na este mult mai mult afara, prin seg extern intra Na in
celula (+). In segmentul intern exista pompe de Na care scot Na+ afara. La
echilibrul (nu avem factor excitator) practic celula e in repaus , curentul care
iese si intra = 0, potential de echilibru -40mV. Cand ajunge lumina pe celula,
metarodopsina 3 blocheaza canele Na din segmentul extern, asftel potential
devine mai mic, dpdv electric se hiperpolarizeaza excitarea cell.
Adaptarea la intuneric: stimulul este foarte slab si e
nevoie de o concentratie mai mare de rodopsina din
depozitele de vitamina A.
Graficul: celulele cu con sunt primele cell care se
adapteaza la intuneric in primele 10 min. Cell cu
bastonas au influenta semnificativa a sensibilitatatii,
undeva la 40 min.

3. strat de celule orizontale: transmit informatia doar orizontal; au rol inhibitor (impiedica cumva
raspandirea excitatiei in toata retina; daca avem doar o zona excitata, doar acea zona de retina
lucreaza) ajuta la creearea contrastrului in imagine.
4. celule bipolare: transmit semnalul vertical, se pot lega direct la celule fotosensibile (de la cell
bastonase sau conuri) sau se pot lega la celulele ganglionare prin intermediul celulelor amacrine
(sunt capabile sa transmita semnalulu in 2 directii, vertical - de la cell bipolar la cell ganglionare,
orizontal - intre cell bipolare.
- se depolarizeaza – pot trimite semnale pozitive
- se hiperpolarizeaza- negative
celulel amacrine – 30-50 tipuri, s-a obs ca o parte din ele sunt sensibile, raspund la un stimul
vizual incident continuu, sau la offsetul stimului vizual, altele la flash-uri. Nu se cunosc toate
rolurile acestor celule.
5. celule ganglionare (spre cortex vizual prin nervul optic - aici ajunge lumina, primul strat pe
care lumina il intalneste este stratul ganglionar trece prin celelalte straturi si ajunge la cele
fotosensibile; datorita luminii vor genera un semnal electric care se transmite prin restul
straturilor inapoi la nervul optic) Nu e mereu asa:

- pe retina exista o zona numita macula luteea (pata galbena)

aproape de centrul retinei (5.5mm)
- in centrul maculei e fovea (<1mm) - avem acuitatea si
senzibilitatea cea mai mare din retina,
- in centrul fovei (0.3 mm) – avem doar celule con diferite ca
structura fata regiunile periferice ale retinei (mult mai subtiri).
O cell bipolara catre o singura celula tip con: se transmite doar
o singura informatie (1:1).
- in zona de fovee, lumina ajunge direct pe cell fotosensibile,
sporeste sensibilitatea si acuitatea (HD).
Pentru 3 mil cell tip con sau 100 mil cell bastonas, exista 1,6
mil cell tip ganglion (60 cell bastonas si 2 cell con convergesc catre o singura cell de tip ganglion
- toata info este codata natural a.i. sa se potrivesca in numar mic de cell ganglion.
 Stanga imaginii – zona de retina de la periferie; (se face
o compresie mai semnifivativa de cell),
- avem cell bipolare care conecteaza mai multi
bastonasi sau con. Celule bipolare se vor conecta prin
cell amacrine la cell ganglion.
Dreapta imaginii - parte din fovee,
- in zona centrala avem doar bastonase (mult mai
subtiri decat conuri), nu sunt prezente cell orizontale,
avem doar cell bipolare (conexiune directa cu cell tip
ganglion, sau cell amacrine care fac legatura intre cell
bipolare);
- cell ganglion:cell tip con=1:1= info se trasmite mai rapid si mai multa, acuratete mai mare)
- se fac legaturi directe intre celulele bipolare si se transmite o cantitate mai mare de info.
Circuitul neural prin care trece info si este codata: complexitatea acestui proces se afla la nivelul
acestor cell. Cortex: - in lobul occipital (aparatele nu pot inca sa ajunga in acea parte). Aici
zonele au distributie diferita si ca dimensiune raportat la zona de retina excitata, macula are o
dimensiune foarte mare in cortex.
Cortex vizual primar (de-a lungul fisurii Calcarine) informatia din pata galbena ocupa o portiune
mare aici pt codare; periferia este spre varful fisurii)
Cortex vizual secundar (in jurul cortexului primat; V1-V12) pot exista zone care interprezteaza
formele, pozitia, miscarea.

Vedere in culori:
-cell con sunt sensibile la diferite lungimi de unda
- mare (l) – Rosu 600-700 nm
- medie (m) – Verde 450-610 nm
- mica (s) – Albastru 250-500 nm
- sensibil la culori: albastru, verde, rosu
- lumina portocalie – cell fotosensibile se excita – se
activeaza un anumit procent (40% cell l, 83% cell m, 0
cell s); se excita in proportii dif unele cell fotosensibile.
Erori de refractie:
Emetropie - normal, direct pe retina
Hipermetropie - se formeaza in spatele retinei, vad bine la distanta (ochiul nu regleaza bine
pozitia imaginii). Cauze: puterea de refractie mica a lentilelor, lungimea ochiului este mai scurta,
retina e mai apropriata de cristalin; adaptare prin relaxarea ligamentelor, sub actiunea unor
muschi si cristalinul devine mai bombat – stres constant asupra ochiului.
Miopie: imaginea se formeaza in fara retinei, Cauze: putere refractie prea mare, lungimea
ochiului mai mare, retina mai departe de cristalin, aici nu exista adaptare naturala a ochiului.
Trebuie sa scadem puterea de refractie si este nevoie de corectie exterioara.
Astigmatism: Cauze: suprafata lentilelor este neregulat (curbura lentilei), o parte din fascicolul
de lumina va fi focusat pe un punct, iar o parte va pica pe un alt punct = lumina va fi focusata pe
un alt punct; ochiul nu poate corecta natural.

Retinitis Pigmentosa (orbire in timp) Cauze:

ereditara, duce treptat la autodistrugerea cell
fotosensibile (distrugrea vascularizarii si nu
mai ajung nutrienti) + sindrom Usher (pierdere
de auz). Odata cu avansarea in varsta, campul
vizual va fi mai restrans (se vede ca printr-un
con). Diagnosticare: simptome (nu vede la
intuneric), prag de adaptare la inturneric sau
electroretinograme: Grafic:-electrod pe cornee-
ochiul este stimulat cu diverse raze gamma si
cu frecvente diferite : cu lumina alba 0.5Hz,
albstrastra 0.5Hz, alba 30Hz.

Partea implatabila
- sistemul de receptie = antena de receptionare
- circuit care pe baza informatiei primite genereaza impulsuri electrice = stimulator cu mai multe
canale.
- electrozi: cate canale, atatia electrozi, astfel matricea de electrozi intra in contact cu partea
neuronala. Daca se simuleaza direct in creier = pierdere in mare parte din ce e inca functional.
Electrozii pot fi plasati in exterior Ag; sau interior : platina (exista o limitaa superioara prin care
se poate stimula pt Platina: 0.4mc/cm^2.
- procesorul: - algoritmi care fac prelucarea de imagine; decid ce trece mai departe
-algoritmii fac o diferentiere = analiza a informatiei si decid ce transmit = informartia
importanta: forme, contur, contrast);
-mapare: pixelul care excita un anumit electrod din matrice; nu este 1:1;
 - coil = antena, spira. Coil poate fi plasat pe globul ocalar;
- in VPU: procesorul; informatia mai multa = dimensiunea mai mare a VPU;
Diagnostic:
- ochiul se adapteaza mult mai greu la inturneric (primul semn)
- se foloseste Electroretinograma cand ochiul este stimulat cu diverse raze gamma si cu frecvente
diferite (grafic - electrod pe cornee)
Echipamente de reabilitare:
Afecțiuni:
Pentru erori de refractie : lentile, interventii chirurgicale; lentile de contact.
Lentilele pot fi rigide, moi, hibride (rigid in partea de sus si moale in partea de jos). Keratoconus:
corneea alungita in afara, astfel lentilele trebuie sa corectze curbura = varful mai dur si restul mai
flexibil.
Proteze: Principalul mod de diferentiere intre proteze: unde conectam matricea de electrozi si ce
vrem sa stimulam.
Proteza vizuala: - fotodioda sau camera video (cu sensor optic) care sa captureze imaginile si
sensibil la lumina;
- parte exterioara (captureaza imaginile, processor - blocul principal- prelucrarea info vizuale,
baterie, sistem de transmitere –antena-)
- parte implantata
Reobaza = amplitudinea, intersectia minima a stimului care genereaza raspuns si teoretic cu
durata infinita;
Cronaxia = durata sistemului a carui intensitate este egala cu dublul reobazei.
Stimularea retinei

Stimularea retinei = puncte luminoase de culori si forme diferite (fosfene = un grad de evaluare a
protezelor vizuale, daca apar inseamna ca proteza genereaza ceva). Fosfenele pot aparea, dar
interpretarea lor de catre sistem, se face in timp; matricea de electrozi care se activeaza, in timp,
sub forma literei E.
Clasificare proteze vizuale:
- epiretinale (matricea deasupra retinei);
- subretinale (sub retina);
- supracoroidale (deasupra coroidei).
- cateva studii cu rez ft limitate: transcoroidale;
- unele cu matricea de electrozi in sclera (la stratul superior a globului ocular).
- la nivelul nervului optic: poate fi ca un manson pe nervul optic, dar nu numai.
- la nivelul cortexului- destul de complicat, pierdem partea de procesare de la cell de la nivelul
retinei si ne e mult mai greu sa codam info vizuala (pana acum rezultatele sunt ft limitate, cel
mai greu de descifrat); abordari la nivelul LGN;

Proteze Epiretinale: le folosim daca:

- retina interna sa fie functionala, celulele ganglion si/sau celulele bipolar sa fie functionale;
- retina interna, celulele ramase nu pot fi activate, nu pot produce fosfene (perceptii luminoase
atunci cand stimulezi artificial)
Retinotopia - pastrata (daca stimulez ca abordare spatiala la 2 electrozi plasati unul langa altul,
ma astept la 2 fosfene alaturate si ca maparea electroziilor sa mi dea un resultat bun)
- nepastrata (la retinitis pigmentosa): la caile neuronale sa se conecteze mai multe
cell bipolar/ganglionare la cele fotosensibile, si se pierde retinotopia.
Argus 1 (2002) – studiul initial pe 6 pacienti pe 33 luni, matrice de 16 electrozi Pl si partea
implantata respecta cumva abordarea de la implantul cohlear, in osul temporal (interventie
chirurgicala), antena externa e conectata in spatele urechii (au magneti).
Rezultate: varietate mare de praguri de stimulare (pragul de stimulare poate varia de la subiect la
subicet, in functie de celulele functionale ramase care intra in contact cu matricea implantata).
Corpul incearca sa izoleze matricea cu un tesut fibros, se afeteaza pragul de stimulare. O parte
din subiecti au reusit sa identifice forme, contrast si obiecte (1 a reusit sa identifice orientarea).
Argus 2 (testat 2006, aprobat 2011-EU, 2013-US) : fata de 1, are antenna plasata pe rama
ochelarilor, are camera plasata intre lentile pe mijloc (este fixa, pacientul trebuie sa si miste
capul, se stimuleaza doar zona asta, astfel campul vizual e mult mai ingust, restul retinei nu este
activata), partea implantata pe globul ocular: antena, partea de circuit de neurostimulare si
matricea de electrozi (60 microelectrozi Pl, diametru= 200microni, distant=575microni mai
apropiati, pe strat flexibil, fixat cu un surub titanium).
Rezultate:

Testele standard nu dau rezultate pentru persoane cu proteze vizuale (pot fi declarati orbi in
continuare).Teste speciale: recunoastere de forme, obiecte 2D si 3D, locarizare de obiecte in
spatiu, detectia miscarii si orientare in spatiu, daca sunt ok atunci proteza vizuala e un succes.
Pentru siguranta (raport 2012): 30% au avut efecte adverse : eroziune conjunctivala,
desprinderea retinei, hipotonie (pierdere a presiune de la nivelul globului ocular), infectii si
desprinderea surubului de sustinere. Majoritatea dintre aceste efecte adverse au aparut in primele
6 sapt, dupa n au mai fost probleme. In 2014, pacientii nu au mai avut efecte adverse.
Pentru functia vizuala: teste de evaluare pentru a vedea:
- retinotopia, se fac cu proteza vizuala pornita si oprita, pentru
ca e posibil sa poata sa si dea seama de forme fara proteza sau
daca proteza e pornita se foloseste proteza in modul bruiaj (ii
prezint obiectul, capteaza obiectul dar transmite random,
pentru a vedea daca sub foloseste proteza in functie de ce
simuleaza proteza sau isi da seama singur).
- forme 2D

- forme 3D (cu contrast foarte mare)

Majoritatea pacientilor au reusit sa identifice mai bine obicetele cand s-au prezentat doar
contururile.;
- recunoastere de litere Slide 123 si 124
- localizare Slide 125
- directie de miscare/ orientare Slide 126
Proteze Subretinale: fixarea se face de presiunea globului ocular asupra retinei. Matricea de 5000
electrozi, ft ft apropriati, sunt conectati la fotodiode, in locul celulelor fotosesibile natural, ele
genereaza un semnal electric la electrod si electrodul stimuleaza cell bipolare. Le folosim daca:
- toate cell de sub cell fotosensibile sa functioneze. Se stimuleaza doar o zona din retina.

Prima proteza subretinala (2001) cu matrice de 5000 fotodiode si 5000 de electrozi, dar au fost
probleme dupa implantare: electrozii foarte inghesuiti si nu se stimula fosfene, impulsul generat
de fotodiode a fost foarte slab ca sa determine generarea de stimului in electrozi pentru aparitita
de fosfene. S-a folosit amplificare externa pentru fotodiode. Aceeasi strategeie ca implantul
cohlear, se pune antena in spatele urechii la osul mastoid si se transmite intern pentru
amplificarea semnalului.
- Retina Implant Alpha IMS Slide 132 - Rezultate: au fost mult mai slabe decat cele epiretinal.
- Infrared based photovoltaic implant Slide 133 – Rezultate: S-a masurat raspunsul pentru
sobolani si s-a masurat direct rasp celulelor, pentru abordare infrarosu - matrice de fotodiode si
procesor; caracterisitcile img sunt scoase si transmite impulsuri de infrarosu direct spre fotodiode
si se folosesc lentile natural ale ochiului.
Avantaje:
- matricea de electrozi, folosim miscarea ochiului pentru perceptie.
- foloseste sistemul natural de lentile si a straturilor neuronale de la retina
- pragul de stimulare mai mic decat in cazul celor epiretinale
- mai aproape de cell bipolare, este ft bine fixat (contact mai bune intre electrozi si cell bipolar)
Dezavantaje:
- nu avem prelucrare de imagini
- nu tin cont de faptul ca dupa deterioarea celulelor fotoreceptoare, stratul intern al retinei se
reorganizeaza.

Proteze Supracoroidale: matrice plasata extern , deasupra coroidei, intre sclera si coroida; - 33
electrozi si 3 de referinta ; 23 de fire de electrozi de Pl;
Stimulare:
- unipolara: fiecare element din matrice si 1 din cei 3 de ref
- bipolara: intre 2 electrozi
Electrozii de referitna
- 1 la nivelul corneei
- 1 la sclera (in partea posterioara a glubuli ocular),
- 1 la carcasa corectoruului extern.
Firele ajung la un conector plasat in spatele urrechii, pe craniu ;
Rezultate: s-au obtinut fosfene si recunoastre de forme;
Avantaje:
- matricea de electrozi este minim invaziva;
- matricea este fixate;
Dezavantaje:
- pragurile de stimulare foarte mari,
- abordarea nu este eficienta prin nevoia de conector care trebuie scos (infectii),
- impulsuri de putere mare (consum mare), neurostimulatorul este extern.

Proteze la nivelulu nervului optic : daca cell de la nivelul retinei nu mai sunt functionale.

2 abordari:
1. in care electrozii sunt infasurati pe nervul optic, 3 electrozi, avem si
neurostimulator intern;
2. mai invaziva (2000) ;
3. invaziv 2015: Avem 2 moduri: - infasuram nervul optic pe tub avem 4
electrozi de stimulare la unghiuri diferite 0,90,80,270; pe lungimea
nervului optic stimulez unde se coneacteaza nervul optic cu retina. (Fig. 1)

Proteze la nivelul cortexului vizual :

(matrice de electrozi pe creier);
- nu sunt aprobate pentru oameni,

Proteze transcoroidale: - matricea la nivelul coroidei; se fol 1 electrod de referinta pentru

stimulare unipolara care se introduce in umoarea vitroasa. Avantaje: simplitate, Dezavantaje: e
departe de retina, prag de stimulare mare pentru a crea perceptive vizuala.