PLEUREZIILE

Pleureziile sunt procese inflamatorii ale pleurelor, caracterizate prin aparitia in

cavitatea pleurala a unui lichid cu caracter de exsudat. Dupa natura si aspectul
lichidului se deosebesc:
- pleurezia serofibrinoasa (tuberculoza pulmonara etc);

- pleurezia purulenta (tuberculoza pulmonara, pneumopatii diverse);

- pleurezia hemoragica (infarct pulmonar, cancer sau tuberculoza pulmonara).

PLEUREZIA SEROFIBRINOASA
Definitie:  pleurezia serofibrinoasa este o inflamatie acuta a pleurei, caracterizata prin
prezenta unui exsudat in cavitatea pleurala.
Etiopatogenie:  tuberculoza pulmonara reprezinta inca cea mai frecventa cauza (50 -
55%). Se presupunea, in trecut, ca orice pleurezie serofibrinoasa care nu-si
dovedeste cauza este de natura tuberculoasa. Se intalneste mai frecvent intre 16 - 35
de ani. Raspunsul violent al seroasei pleurale la infectia tuberculoasa se datoreste,
probabil, unui mecanism alergic. Boala este adesea prima manifestare clinica a
tuberculozei, aparand in saptamanile sau lunile care urmeaza primoinfectiei.
Atingerea pleurala se produce pe cale hematogena si in special prin contiguitate de la
un focar pulmonar sau ganglionar. Un rol favorizam il au anotimpul (martie -mai),
frigul, umiditatea si bolile care scad rezistenta organismului. in ultimele decenii,
paralel cu regresia tuberculozei pulmonare si pleurale, a crescut frecventa altor cauze:
in principal, pleurezia canceroasa (25 - 30%); urmeaza pleurezia virala, acardiaca
(revelatoare ale unui infarct pulmonar ignorat), reumatismala, pleureziile decapitate
(secundare unei pneumopatii bacteriene grave, tratata prin antibiotice), pleureziile din
colectiile subdiafragmatice (cu sediul in dreapta), secundare pancreatitelor cronice (in
stanga), cirozelor hepatice, colagenozele (in special lupusul eritematos diseminat).
Anatomie patologica:  pleurezia serofibrinoasa este precedata de obicei de o
pleurita. Pleura este edematiata, eritematoasa si acoperita de depozite de fibrina.
Daca procesul progreseaza, se formeaza exsudatul - un lichid clar, de culoare gal-
bena. Foitele pleurale isi pierd luciul si sunt acoperite de membrane de fibrina, sub
care se gasesc tuberculi miliari. Procesul inflamator se poate vindeca fara sechele.
Uneori, foitele pleurale se unesc, constituindu-se simfize pleurale care pot fi partiale
sau totale (fibrotorax).
Simptomatologie:  debutul este brutal in mai mult de jumatate din cazuri, cu junghi
toracic violent, iradiind uneori in abdomen sau umar, exagerat de mis-carile
respiratorii si calmat de imobilizarea toracelui sau de constituirea lichidului, cu mici
frisoane repetate si febra, care in 2 - 3 zile atinge sau depaseste 39°. Uneori, debutul
este progresiv, cu semne de impregnare bacilara, febra crescand progresiv. Alteori
este latent, exsudatul constituindu-se fara zgomot si fiind descoperit Intamplator. In
perioada de stare, care dureaza de la 5 zile pana la 3 saptamani, febra este
constanta, "in platou" (39 - 40°), mai rar neregulata, iar junghiul toracic, diminuat
sau disparut. Apar dispnee, tuse uscata obositoare, scurta, mai ales cand bolnavul se
asaza in pat, si paloare.
Examenul fizic prezinta semnele sindromului pleuretic: boltire a toracelui afectat, cu
abolirea vibratiilor vocale si a murmurului vezicular, matitate si suflu pleuretic.
Punctia exploratoare precizeaza natura lichidului, care este un exsudat bogat in
albumine, cu reactia Rivalta pozitiva (23), continand numeroase limfocite. Bacilul
Koch se gaseste exceptional, insa inocularea lui la cobai poate provoca o infectie
tuberculoasa. Examenul radiologie (24, fig. 25) precizeaza existenta si volumul
colectiei lichidiene, exsudatul aparand ca o opacitate bazala intensa si omogena, cu
partea superioara imprecis delimitata. V.S.H. este constant accelerata; leucocitoza cu
polinucleoza apare din primele zile.
Forme clinice
Pleurezia serofibrinoasa tuberculoasa  este forma cea mai frecventa si apare la
adolescenti si adulti tineri. Este precedata de o primoinfectie sau de semne de
impregnare bacilara. In ultimele decenii a crescut frecventa cazurilor la populatia de
peste 40 de ani. Debutul este progesiv. Exsudatul este dominat de limfocite, iar
bacilul Koch are o frecventa relativa (40 - 20%) la examenul direct, mult inferioara
culturii pe mediul Lowenstein-Jensen (100%). in cazurile dificile, punctia biopsie
pleurala permite un raspuns rapid. Chiar in cazurile negative, daca bolnavul este tanar
si pleurezia trenanta, se instituie Tratamentul cu tuberculostatice.
Pleurezia care insoteste sau urmeaza pneumonia bacteriana  apare fie in prima
saptamana de evolutie a procesului pneumonie (pleurezie parapneumonica),  fie in
convalescenta pneumoniei (metapneumonica).  Exsudatul este bogat in
polinucleare, se poate resorbi spontan, dar uneori are tendinta de a evolua spre
empiem.
Pleurezia reumatismala  apare la copil si adolescent; coexista cu puseul de reu-
matism poliarticular acut. Exsudatul este redus si contine multa fibrina, albumina si
celule endoteliale.
Pleurezia neoplazica  apare de obicei la un bolnav peste 50 de ani, evolueaza
afebril, lichidul se reface dupa evacuare si prezinta celule neoplazice. 
Adeseori poate fi hemoragica.                       ,,
Prezentam in continuare doua tabele, primul cu diagnosticul pozitiv al pleure-ziei
serofibrinoase tuberculoase si al doilea cu diagnosticul diferential al pleure-ziei
serofibrinoase tuberculoase. 
Evolutia  depinde de afectiunea cauzala. In forma neoplazica, are evolutia cancerului
bronsic pe care il insoteste. In forma tuberculoasa, evolutia este favorabila, boala
vindecandu-se in patru pana la zece saptamani. Criteriile dupa care se apreciaza
evolutia bolii sunt: curba termica, modificarea V.S.H., examenul radiologie in general,
febra dureaza aproximativ 30 de zile, iar lichidul se resoarbe intr-o perioada mai
lunga (uneori pana la 90 de zile).
Complicatii:  moartea subita (in colectiile abundente sau in cursul unei punctii),
prinderea altor seroase (pleurezie de partea opusa, pericardita, ascita), tuberculoza
pulmonara, simfize pleurale.
Diagnosticul pozitiveste sugerat de aparitia, de obicei brusca, la un bolnav tanar, a
unei stari febrile insotite de dureri toracice si tuse seaca.
Prognosticul  imediat este in general bun pentru pleurezia tuberculoasa, dar cel
indepartat este rezervat, deoarece tuberculoza reapare destul de frecvent, in special
in primii 3 ani dupa boala. Iata de ce Tratamentul trebuie sa fie corect, complet si
indelungat.
Tratamentul profilactic  este reprezentat de toate masurile profilactice antitu-
berculoase.
Tratamentul igieno-dietetic  cuprinde repausul complet la pat in tot timpul
perioadei febrile, cu reluarea activitatii normale dupa cel putin 6 luni de afebrilitate.
Camera trebuie sa fie incalzita potrivit si bine aerisita; regimul alimentar va fi bogat in
calorii si vitamine, la inceput hidro-zaharat si apoi progresiv imbunatatit; se va
asigura igiena bucala, a pielii (la bolnavii care transpira mult).
Tratamentul etiologic:  in pleureziile netuberculoase, Tratamentul este al bolii de
fond (pneumonie bacteriana sau virotica, reumatism poliarticular acut, cancer bronsic
etc). In pleurezia tuberculoasa, Tratamentul consta in administrarea tuber-
culostaticelor, in asociere dubla sau tripla: hidrazida acidului izonicotinic (H.I.N.),
slreptomicina, etambutol, rifampicina. Durata Tratamentului trebuie sa fie de
aproximativ 2 ani (la inceput de atac si apoi Tratament de consolidare).
Tratamentul patogenic  consta in administrarea de corticohormoni, folosindu-se
efectul antiinflamator al cortizonului si al derivatilor sai. Se administreaza prednison
sau Superprednol, cat timp lichidul este prezent (5 - 6 saptamani), in special in
formele zgomotoase. Se incepe cu 25 - 30 mg prednison si se scade 1 comprimat la 5
zile. Regimul desodat, alcalinele si vit. K asigura protectia; corticoterapia nu evita
simfiza pleurala. Kineziterapia este una dintre marile descoperiri ale pneumologiei din
ultimii 15 ani. Gimnastica respiratorie este progresiva (sedinte scurte si repetate).
Tratamentul simptomatic  urmareste combaterea durerii cu analgetice (acid acetil-
salicilic, aminofenazona, Algocalmin, Antidoren), a tusei (codeina) si a dispneei
(oxigen), dar mai ales evacuarea lichidului. Toracocenteza este indicata in revarsatele
abundente, evacuarea, facandu-se precoce, de preferinta in a doua zi dupa instituirea
Tratamentului etiologic.
Tratamentul tonic general  (vit. C, D2, calciu) si gimnastica respiratorie, care se
instituie imediat dupa disparitia exsudatului pleural, completeaza masurile din 6 luni
in primii 2 ani si apoi anual, pentru a surprinde un eventual focar pulmonar.